Беленький Марк Соломонович: другие произведения.

История вторая

Журнал "Самиздат": [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь]
Peклaмa:
Литературные конкурсы на Litnet. Переходи и читай!
Конкурсы романов на Author.Today

Создай свою аудиокнигу за 3 000 р и заработай на ней
📕 Книги и стихи Surgebook на Android
Peклaмa
 Ваша оценка:


Четыре Истории Болезни

Вторая история

  
   Больной Иванов, 1935 года рождения, лежал в 7-ой палате. Он поступил в отделение 27 августа 1978 г., за четыре дня до моего выхода из отпуска. Это был тяжёлый астматик. К этому времени облздравотдел запретил поступление к нам чистых астматиков, но Е.Н. КИРНОЗ положил его к нам, так как он у нас уже когда-то лежал. Ничто так не повышает квалификацию, как наблюдение за больными на протяжении ряда лет. Зто чревато такими неожиданностями, как обнаружением собственных ошибок, но пользу от таких ошибок вместе с их ретроспективным анализом трудно переоценить. К сожалению, теперешнее время и многие теперешние профессора таковы, что нежелание столкнуться с собственной ошибкой, боязнь смотреть правде в лицо, боязнь упреков и кляуз начисто перевешивают желание к совершенствованию. "Подписано -- и с плеч долой!".
   Зуд кожи Иванов отметил еще в 1969 г., а через несколько лег у него появились приступы удушья. К врачу он не обращался длительное время, пока в 1975 г. не перенес двустороннюю пневмонию, после чего затрудненное дыхание стало постоянным, а приступы удушья частыми. В последнее время бронхиальная астма стала частым и тяжелым заболеванием, и астматикам от этого стало "легче". Они видят, что их "коллеги" мучаются годами, сами быстро убеждаются, что излечения нет, и привыкают, постепенно приспосабливаясь к своему состоянию. Вот почему меня не удивило, при поступлении к нам в отделение два года назад в сентябре 1976 г., Иванов фактически еще не прибегал к медицине, хотя уже и был основательным астматиком.
   Мы все тогда увлекались методом РДТ (Разгрузочно-Диетической Терапией). Некоторое представление о лечебном голодании у меня было давно: я читал толстый том НИИ психиатрии и статью БАКУЛЕВА и КОЛЕСНИКОВОЙ. Но ассоциация этого метода с собственной деятельностью возникла у меня лишь после прочтения книги НИКОЛАЕВА и НИЛОВА "Голодание ради здоровья" (1973 года выпуска). Вообще, к обжорам и толстякам я испытывал давнюю антипатию, возможно, из-за голодных студенческих лет. Теперь-то я понимаю, что это глупость, но тогда я мыслил на уровне "голодного пролетария". Книга увлекла простотой метода и соответствовала моему давнему желанию помочь многим больным именно безлекарственным способом.
   Выработка психологии человека, и врача в частности, часто находится за пределами нашего понимания. Почему-то мне всегда была неприятна полипрагмазия и лекарственная суета - может потому же, почему при переливании коктейлей меня раздражает наличие нескольких ингредиентов -кажется, что они друг друга инактивируют.
   Теперь есть исследования, подтверждающие такую точку зрения, да и в книгах нередко встречаются точно такие мысли, но у меня-то лечебная психология сформировалась задолго до этого, когда полипрагмазия и всякое нагромождение лекарств считались чуть ли не показателями высокой квалификации, то есть буквально: "чем их больше, тем она выше". Может быть, это желание ощутить действие каждого лекарства сродни моей любви к "прозрачному" супу, где каждый ингредиент сохранил свою форму и четко виден, а если это борщ - то негустой и опять-таки с четкими ингредиентами, без разварки. Я даже добавляю в борщ лишь мизерное количество сметаны, чтобы не разрушить гармонии, а то и вовсе обхожусь без неё. Когда-то в Кривом Роге, я помнится серьезно спорил с одним молодым доктором, который любил "нормальный" борщ -- разваристый, густой, со сметаной. Интересно бы узнать сейчас его отношение к полипрагмазии.
   Простота метода РДТ только кажущаяся. Кроме важности наблюдения за больным и собственной стойкости, необходимо преодолеть огромный психологический барьер со стороны больного и его родственников, медицинского персонала, врачей, администрации. И еще, в восстановительный период -- работников пищеблока, которые не понимают, что чем хуже больной ест, тем лучше. В процессе применения метода РДТ в течение нескольких лет мы преодолели почти все психологические барьеры, но проведение восстановительного периода было всегда организационно мучительным, хотя и всего-то делов: сварить овощи, натереть овощи, немного яблок, немного кефира и т. д.
   Когда спустя 1-2 года разговоры и наблюдение за голодающими стали обыденным явлением, когда эти люди уже не казались окружающим ни сверх-несчастными, ни сверх-героями, уже как-то не верилось, что поначалу бывали взволнованы буквально все: и врачи и сестры, и санитарки, и больные нашего и других отделении -- и рассказывали об этом за пределами больницы с неменьшим эффектом, чем если бы они видели космонавтов.
   Метод РДТ тяжело прививается у нас. Даже его основоположник проф. Ю.С. НИКОЛАЕВ весьма стеснен в своей работе. Ценою огромных усилий ему удалось организовать отделение "диетотерапии неврозов" в НИИ психиатрии РСФСР, но все его действия находились в жестких рамках мелочных препятствий, ограничений и умолчания. До самого последнего времени не то, что нельзя было рассчитывать на его поддержку в организации РДТ у нас, но и сам он нуждался в поддержке с периферии, чтобы его не "загрызли" в центре. Когда Е.Н. был на конференции по лечебному голоданию в Москве (конференция не имела официального статуса и базировалась на инициативных центрах по всей стране) и поблагодарил проф. НИКОЛАЕВА за приглашение, тот ответил: "это Вам спасибо, что приехали и что занимаетесь у себя этим методом!".
   Как бы для острастки нетерпеливых в центральной печати периодически появляются отдельные скептические (а то и просто злобные) фразы в адрес лечения голоданием. Когда-то "Литературка" напечатала большое интервью с министром здравоохранения ПЕТРОВСКИМ, который предупредил об "опасности" лечения методом РДТ и поведал о двух случаях летального исхода. Когда же я посетил проф. НИКОЛАЕВА в его клинике, то услышал, что оба "петровских" случая смерти не имеют никакого отношения к голоданию. В одном случае пациент умер от рака, в другом - от диабетической комы еще до начала лечения методом РДТ, из-за нерасторопности врачей. В общем, мне вполне понятно сдерживание этого метода должностными лицами. К боязни "как бы чего не вышло" примешивается боязнь извращенного восприятия РДТ обывателем ("мол, дефицит лекарств - вот и придумали голодание!"). А хирург ПЕТРОВСКИЙ, вероятно, еще и "приревновал" этот метод из-за возможности перехвата врачами-нехирургами инициативы - столь явными были успехи новой отрасли медицины.
   Ко времени первого поступления Иванова, метод РДТ у нас уже был прочно опробирован. Больной согласился на него с некоторым предубеждением, которое быстро рассеялось, так как лечение оказало довольно быстрый эффект. Уже на 4-5-й день значительно уменьшилась одышка, и Иванов повеселел. Он был художником и я решил реализовать одну свою давнюю мысль -- создать галерею портретов врачей нашей больницы. С 6-го дня голодания по утрам ему в течение часа по очереди позировали наши врачи. Рисование продолжалось ежедневно в течение 30 дней, до последнего дня восстановительного периода, до самой выписки из стационара. Создание галереи портретов было интересным событием и для наших врачей и для самого художника. Кроме врачей он рисовал много больных, подыскивая себе типажи для будущих картин. Кажется, в тот раз он сделал не меньше сотни рисунков.
   Метод РДТ тогда оказал явный эффект - перед началом восстановления у Иванова прекратились хрипы, признаков бронхоспазма не было. Но при восстановлении астматические явления слегка возобновились, хотя общий эффект был все же заметно выражен. Это, пожалуй, самый существенный недостаток РДТ -- возобновление болезненных явлений при восстановлении. А сдерживание широкого внедрения лечебного голодания затрудняет маневрирование по оптимизации метода.
   Мне кажется, что необходимо опробировать дополнительные методы лекарственной и физиотерапии именно в начале восстановительного периода, когда голодание уже сыграло роль оживления реактивности организма, бывшей в заторможенном состоянии пищевыыи шлаками. Голодание не является панацеей, но в комплексе с другими может стать ценнейшим методом, повы-шающим реактивность организма как никакой другой.
   Словом, тогда Иванов выписался в приличном состоянии и больше у нас не появлялся. Теперь он рассказал, что после выписки чувствовал себя вполне удовлетворительно до весны 1977 г., когда его состояние снова ухудшилось, после чего несколько раз находился в различных стационарах (ОКБ им. Калинина, клиника проф. заболеваний, комбинатовской), принял курс лечения иглоукалыванием, но существенного облегчения не наступило. В январе 1978 г. он был признан инвалидом 2-ой группы.
   В последние годы как-то особенно чувствуется рост некоторых заболева-ний. По контингенту больных, сотрудников и просто знакомых особенно заметны бронхиальная астма и рак легкого. Много гриппа и других вирусных респираторных заболеваний, часты осложнения, в том числе бронхит. Рака становится так много, что направленность дифференциальной диагностики рака и туберкулеза круто изменилась. Если раньше боялись пропустить рак в попытке помочь операцией, то теперь так много неоперабельного рака, что теперь следует бояться пропустить туберкулез, чтобы не усугубигь прогноза при излечимой болезни! Невольно на мысль приходит чей-то давний прогноз, что "к 2000 году каждый третий мужчина будет болен раком легкого".
   Бронхиальная астма, как и другие аллергозы, возникает с поводом и без повода. Прямо катится настоящий "снежный ком" удушья. Эта эпидемия астмы рождает огромный процент плохо излечимых форм. Действительно, очень умно придумана адренергическая теория бронхоспазма, связывающая астму с блокадой рецепторов, что легко ассоциируется с вредным воздействием на бронхи различных загрязняющих факторов.
   Мне все время кажется,что с прогрессом человечества всё большую власть приобретают мелкие вредители или "ничтожества", как я их называю. Когда-то главными врагами человека были хишники, люди их перебили, но лучше всех к новой ситуации приспособились крысы. Потом главными врагами стали крупные микроорганизмы -- бактерии. Люди их победили, а на смену им пришли более мелкие "гады" -- вирусы и факторы, которые относятся пока что к категории "реакций и структур" организма -- аллергия и рак. Эти мелкие вредители часто вне пределов нашей досягаемости и представляют смертельную опасность для человечества. "Свято место пусто не бывает". Уничтожение крупных вредителей напоминает уничтожение воробьев в Китае. Предполагалось уменьшить потери зерна от птиц, но расплодились насекомые, которые уничтожали больше зерна, чем птицы. Но в этом действии взаимосвязь осуществилась в пределах 1-2 лет и стала понятна каждому. А в ситуации с микробами-вирусами взаимосвязь осуществляется в течение десятилетий и поэтому затруднительна в оценке.
   С начала 1978 г. Иванов стал настоящим инвалидом, и уже совершенно не мог работать. Последние несколько месяцев вся его жизнь протекала на диване в гостиной. Он задыхался, садился, немного успокаивался -- сам или с помощью ингалятора, ложился отдыхать насколько позволял перерыв, опять задыхался, опять садился и т. д. Заниматься чем-либо систематически он не мог -- читать было трудно, но все же чтение оставалось его единственным занятием. Жена кормила его с ложки, он с трудом ходил в туалет или принимал ванну -- словом, мучился и прозябал.
   Поначалу, когда его состояние становилось особенно тяжелым, жена вызывала скорую помощь. Но после серии стандартных инъекций ему часто становилось еще хуже, так что врачи скорой возились с ним всю ночь, а иногда и увозили в больницу. Как-то постепенно жена осознала, что ухудшения после приезда скорой помощи связаны именно с применяемыми инъекциями. Боясь оставить его без помощи, но инстинктивно ища её у врачей, она некоторое время пыталась объяснять приехавшим врачам скорой, что ему хуже от лекарств, и может быть стоит предпринять что-нибудь другое? Но у врача скорой помощи нет времени для осмысливания этой ситуации. Он каждый раз действует заново. В конце концов, жена созрела до того, что стала ограждать его от всяких лекарств и уже целенаправленно не вызывала скорую помощь, даже при очень тяжелых приступах удушья. Он их кое-как перебарывал сам и ему было значительно легче, чем мученья после лекарств.
   В наших медицинских журналах нередко публикуются статьи о "вреде лекарств" и необходимости соблюдать меру и логику в их применении. Но эти благие пожелания выходят далеко за рамки сугубо медицинской проблемы. Глубокое мышление врача у нас не пользуется уважением. Врач поставлен в такие рамки, когда логичные действия чреваты неприятностями, ибо из-за строгой бюрократической регламентации они будут поставлены ему в вину. Ведь всевозможные инструкции, методические письма, приказы предусматривают именно "пичкание" больного лекарствами, по принципу "интенсивного лечения" -- для быстрейшего возвращения больного на работу.
   Вторая сторона вопроса относится к больным и к населению в широком смысле. В условиях этого "пичкания" лекарствами сложилось обывательское представление об изобилии лекарств, как признаке "хорошего" лечения и "хорошего" доктора. Рядовые, да и не только рядовые, врачи не пользуются достаточным уважением больных, чтобы любое действие врача (в том числе и малое пристрастие к лекарствам) воспринять с уважением. Каждое назначение врача больные интерпретируют через призму своего понимания медицинской помощи. Они уважают не мышление врача, а его возможность и право давать лекарства и больничный лист: "какой же это врач, если он не выписал лекарств?!" А врач ведь не может уверенно действовать, не чувствуя положительного восприятия его действий больным. Он прямо-таки нуждается в их доброжелательном к нему отношении.
   Когда-то (американский) хирург Пол ЭРЛИХ сказал, что ему тяжелее вести двухчасовой амбулаторный приём больных, чем отстоять 4 часа за операционным столом. Сейчас у большинства врачей это вызовет улыбку -- какая мол чушь! Но это не так. Выдающийся врач четко сформулировал, что умственные действия (мышление и психологический контакт) значительно труднее, чем сугубо физический труд хирурга при стандартных операциях. Тем более ценно свидетельство этого выдаюшегося хирурга! А у нас ведь сложилась ситуация, когда "рукодействие" ценится несравненно выше, чем умственное усилие и хирург получает преимущество перед другими врачами. Так и говорят: "это врач, а это - хирург!"
   Конечно же, при таких сложившихся отношениях, среди врачей терапевтического профиля достаточным уважением пользуются лишь крайне маститые -- профессора или около того. Только они еще могут позволить себе "роскошь" умного и квалифицированного решения, не связанного с обилием лекарств или модных манипуляций. Но и среди них уже редко встречаются стойкие доктора, которых не коснулся азарт лекарственной суеты. Ведь, если врач ничего не назначает лекарств, то тогда можно вообще и без врачей обойтись, и уж во всяком случае без этого! Потеря пациентов такому врачу почти гарантирована. Какой же нужно обладать стойкостью, чтобы отрешиться от сложившейся суетной морали во имя здравого смысла и уважения к самому себе! Куда уж до этого уровня простым врачам! Условия их работы, так же как и отношение к ним со стороны больных и населения вообще, исключают даже мысль о такой тактике.
   Взять, например, пневмонию. С одной стороны, ясно что нужно лечить до полного рассасывания. С другой стороны, имеются сведения, что антибиотикотерапию следует продолжать не более 3-5 дней после ликвидации интоксикации и температуры. А полное рассасывание требует 4-6 дней, а то и больше недели. То есть, антибиотикотерапию нужно прекращать за две недели до выписки на работу. А это значит, что больной проведет 2 недели, а то и месяц, на больничном, при этом не принимая никаких лекарств?! Конечно же, чиновники от медицины не позволят этого. И заставят врачей давать больному уйму антибиотиков до самой выписки. А между тем, этот, уже вынужденый, прием антибиотиков, не принося пользы, несет тот самый лекарственный вред, с которого мы и начали разговор.
   "Диванная" эпопея Иванова длилась довольно долго, светлых дней было мало. Не помню уж почему, но в августе 1978 г. ему сделали рентгено-грамму легких и опять направили к нам, в ОблТубДиспансер в связи с неясными изменениями в легких, и Е.Н. его взял к нам в отделение
   В первый же мой рабочий день после отпуска я взял Иванова к себе. Но административная суета сразу схватила меня своими цепкими пальцами, и несколько дней я прямо физически чувствовал нехватку сил, чтобы подумать об Иванове. Тем более, что он уже начал получать какие-то бронхолитики, и "благополучно" пребывал в этом своем тяжелом состоянии. Его регулярно навещали дежурные врачи, помня его по эпопее с рисованием двухлетней давности, и сокрушались его состоянием. (Это выглядело со стороны, как в истории с отцом Фёдорам, когда тот, спасаясь от Остапа БЕНДЕРА, вскарабкался на крутую скалу и уже не мог оттуда слезть. Вскоре его стали показывать экскурсантам, как местную достопримечательность, не предпринимая никаких попыток его спасти, пока он не сошёл с ума.)
   Это только кажется, что административно-организационная суета просто "дополнительная" и не вредная для больных деятельность врача. Я нередко чувствовал, что эта деятельность наносило конкретный вред больным - мысли врача отвлечены от больного, он что-то выпускает из виду, в чем-то запаздывает. А у меня, как у заведующего, голова часто забита уймой немедицинских проблем. Отделение переполнено, выписывать пока некого, а на ренгене скопилось два десятка недообследованных больных. А без движения больных у нас, как в квартире без туалета - просто невозможно жить! Класть некуда даже записанных давно по очереди, а они уже явились и их надо принять, может быть удастся дать заключение амбулаторно, нужно преодолеть смущение от глупости ситуации, коль можно дать заключение сразу сегодня, так почему нельзя этого было сделать в прошлый раз (неделю назад), а завтра приносят сразу два десятка обследованных дел и больных можно выписать. Отделение становится полупустым, начмеду сразу кажется, что мы подводим больницу по "койко-дням", и она начинает усиленно заполнять наше отделение, не понимая, что мы и так заполнимся через несколько дней "по очереди". И вот опять наступает затор...
   Старшая сестра возмущена, что санитарки опаздывают или уходят раньше с работы, опаздывающая санитарка говорит, что она зато работает "как проклятая", не разгибаясь, и Ф.В. подтверждает это, а санитарка уходящая рано ссылается на опаздывающую ("ей можно -- а мне нельзя?!") и я не могу вкатить ей выговор, хоть она и халтурный работник. То нет бланков, то нет клея, то ложки воруют и хотя все это можно купить на выручку за помои, но была недавно санэпидемстанция и обратила сугубое внимание на то, чтобы пищевые остатки заливались хлоркой, имея в виду их инфекционность -- а какая к черту инфекционность в нашем отделении? -- бациллярных почти нет, но с хлоркой все же нужно "делать вид", пока пройдет немного времени. То возникает конфликт раздатчиц с медсестрами, то больные не сдают одежду, а где-то прячут и в комнатах нет порядка, то нет лекарств, то мы кого-то затопили, то нас кто-то залил, то субботник, то никак не допросишься консультанта, или нет машин или ещё что-то, а ещё ряд организационных благоглупостей в связи с кафедрой, кляузниками и облздравом, то взбунтовалась санитарка , потому что ей дали маленькую премию (10 рублей) и не хочет её брать (как в фильме "Премия" -- подоплека прямо противоположная, а всё равно ЧП!). Назад не заберёшь, другим не раздашь, но уговаривать и пообещать на будущее побольше не могу, она и этой десятки не заслуживает, да и поддаваться горлохватам не хочется, нельзя обижать тех, кто действительно заслужил. Больные вдруг отказываются носить вёдра из пищеблока, обижаются на раздатчицу: "что она нами понукает -- мы ей не обязаны!", уговариваешь больных - "ну что вам стоит ребята, не обижайтесь на бабу!", а раздатчицу упрекаешь: "почему ты грубишь?", а она в ответ плачет: "что же я каждый раз перед ними должна ниц падать, что я всё клянчу и клянчу!" -- и она по своему права. Больные иностранцы не слушаются, грубят, ходят злые - нужно объяснять медсестрам, что это все же молодые люди, живущие вдали от родины, плохо владеющие русским языком; заболев туберкулезом, они потрясены, им непонятны некоторые наши требования, а сёстрам малопонятно, почему они должны перед ними заискивать. А тут опягь появляется санстанция со своими новыми "фокусами", вызывая у меня чувство безысходности -- потому что нет чёткого списка их требований и нет никакой уверенности что тебя в чём-нибудь не "уличат"; а через неделю нужно обновить соц. обязательства да поконкретнее, а какая у нас можег быть конкретность, одна болтовня, а все же на самотёк пускать это дело не хочется -- можно потерять премию для отделения, а давать людям премию, может быть, единственное для меня удовольствие среди всей этой суеты. Это только кажется, что можно сконцентрировать внимание на главной проблеме, когда тебя тянут за фалды десятки неглавных и морочат голову до основания.
   Каждый день с утра я собирался сесть и подумать над ситуацией с Ивановым, но после обхода знаменитой "четвёрки", убедившись, что Иванову не хуже, отключался. А вечером после суеты ощущуал сильную умственную усталость -- прямо-таки чувствовал, что "шарики" в мозгу не вертятся и мысли расползаются в стороны.
   В первый же день выхода из отпуска я назначил больному серию: внутривенно соду 3%-50.0, затем эуфиллин и преднизолон (30 мг), затем гипосульфит натрия (10% - 20.0). Больной был в ясном сознании, беседовал на разные общие темы, очень "опасался" преднизолона, относясь к нему с предупреждением. Почти всегда перед ним лежала книга - он много читал. Некоторую инертность с увеличением дозы преднизолона я проявлял ещё из-за неясных изменений в левом легком. Ещё раньше, амбулаторно ему сделали снимок, где можно было заметить выраженое диффузное усиление сосудистого рисунка -- сосуды как "жгуты". И я подумал -- в связи с таким тяжёлым прогрессирующим течением астмы уж не коллагеноз ли это?! Тем более, что в крови был лейкоцитоз 16500 и эозофиллин 5.5% при малом СОЭ (8) - вполне подходящий набор для периартериита. В головке левого корня были изменения, которые внушали определенную тревогу, можно было думать и о раке, и о туберкулёзе, и даже о грибковом поражении. Основания для немедленного увеличения дозы гормонов я не видел, а ситуация в легком для массивной гормонотерапии без прикрытия представлялась опасной. Нужна была томограмма, но не везёт, так не везет -- В.С. ДРОНОВ почему-то заинтересовался прикардиальной зоной правого легкого и наделал ненужных томограмм, а когда я назначил томограммы в зоне процесса слева, то испортился рентгенаппарат на 1-ом этаже, а на 3-й этаж поднимать больного было затруднительно -- не работал лифт.
   На четвёртый день утром, после своего дежурства М.Л. БАРАЦ обстоятельно рассказала что Иванов "плохой", она ему колола адреналин, эфедрин, эуфиллин, но толку мало. Её слова меня насторожили, и усилием воли я отключился от всей остальной деятельности.
   Все эти дни Иванов проводил, сидя поперек кровати с подушкой у стенки, изредка перемещаясь вдоль кровати, спал мало. Одышка была постоянной, выраженный цианоз, и еще головная боль и тремор кистей рук. Ингаляции кислорода он принимал без удовольствия, все норовя освободиться от катетера в носу. Кисти рук были тёплые, пульс - 102, А/Д - 115/65. Стало ясно, что имеет место выраженая гиперкапния: головная боль, тремор, тёплые кисти, уклонение от кислорода (при гиперкапнии с угнетением дыхательного центра роль главного стимулятора дыхания берёт на себя гипоксемия и тогда ингаляции кислорода могут давать отрицательный эффект).
   Иванову произвели кровопускание (250.0), ввели соду, затем эуфиллин и преднизолон. И сразу показательный эффект -- дыхание стало более шумным, больной откашлялся, руки стали несколько холоднее. Ему поставили постоянную систему (более литра в сутки), за сутки 90 мг преднизолона, а кроме того: лазикс, многократно эуфиллин, еще кардиамин, сода, папаверин. Все дни меня смущала отхаркиваемая больным гнойная мокрота. Анализ ничего существенного не давал, а в посеве вообще был обнаружен грамм-положительный непатогенный стафилококк.
   К слову сказать, это еще один пример, когда инструкция затмевает здравый смысл из-за "массовости". Казалось бы, действительно посев и антибиограмма должны прямо указывать на нужный антибиотик. Но дело в том, что истинный возбудитель (микроб) доминирует в мокроте только в начале заболевания, и только тогда его можно высеять. По прошествии же времени, тем более на фоне лечения, его высеять крайне трудно, если вообще возможно - при посеве его "забивает" сапрофитная флора. Поэ-тому поздняя антибиограмма обычно относится именно к этой сапрофитной флоре, а не к истинному возбудителю, и не только бесполезна для подбора антибиотика, но и вредна, так как указывает на чувствительность к определеным антибиотикам не возбудителя, а сапрофитов. Применение же этих антибиотиков ведет к целенаправленному подавлению сапрофитической флоры, что способствует дисбактериозу. Польза от антибиограммы имеется лишь тогда, когда удается высеять истинного виновника болезни. Это может быть патогенный стафилококк (хотя он сейчас живет повсюду в воздухе больниц и в мокроте в качестве сапрофита) или другой необычный микроб, особенно грамм-отрицательный. А такой микроб нужно искать целенаправленно и основательно повозиться, отмывая мокроту. Инструкция же требует посева мокроты при любом бронхолегочном заболевании, в том числе без нагноительного процесса. И эта "массовость" ведет к тому, что данная методика становится бессмысленной -- у большинства она дает антибиограмму сапрофитов, а редкие случаи её возможной полезности ускользают (в суете массовости) неиспользованными. С другой стороны, из-за этой массовости у исполнителей посевов теряется чувство тщательности и конкретного внимания к тем случаям, где тщательность и внимание необходимы. Такого рода "массовость" очень часто, если не всегда, оборачивается халтурой и, как следствие, ошибочным диагнозом.
   Иванов выделял гнойную мокроту уже некоторое время до поступления к нам, она была в поле моего внимания, но я медлил с антибиотиками, не зная какой нужен, тем более, что его еще нужно было достать. К тому же больной уже принимал какие-то антибиотики, и они плохо на него действовали. В общем, я решился на наиболее доступный и безвредный пенициллин (по 4 млн в день).
   На следующее утро к моему удивлению (все же массивная гормонотерапия -- при эозинофилии крови, много эуфиллина, гидратация и мочегонные) стало ясно, что больному легче не стало. Наоборот, повысилась температура до 37.8R и А/Д до 170/80. Я почему-то связал это с пенициллином и заменил его олеоморфоциклином. Буквально через полчаса после введения состояние больного резко ухудшилось, стало прерываться сознание. Кровопускание, сода, эуфиллин, преднизолон, папаверин. Его состояние несколько улучшилось - он пришел в сознание, стал интересоваться ситуацией. Я срочно вызвал реаниматолога из ОКБ им. Калинина и реаниматолог КАСЬЯНЕНКО приехал, к моему удивлению, довольно быстро и составил длинный перечень лекарств -- в числе немедленных был пипельфен.
   У меня это вызвало смутную тревогу, так как при выраженой гиперкапнии нельзя подавлять дыхательную активность, ведь при её снижении выведение углекислоты еще более затрудняется и быстро наступает кома. Тяжелых бронхитиков при такой ситуации рекомендуется будить, не давая им спать, чтобы они дышали и выделяли углекислоту -- пока не исчезнет опасность гиперкапнической комы. В таких ситуациях седативные и наркотики должны быть полностью исключены -- они опасны даже в малых дозах, так как угнетают дыхательный центр. Поэтому я заволновался из-за пипельфена. Вероятно, его назначение астматикам связано с целесообразностью снять с них психическое возбуждение, создающее порочный круг усиления удушья. Тогда седативное действие препарата разрывает круг и благоприятствует снятию бронхоспазма другими мероприятиями.
   К слову сказать, хотя бронхиальная астма и аллергическое заболевание, но антигистаминные препараты не имеют патогенетического обоснования, так как в механизме неатопической астмы гистамин не играет роли, а участвуют другие биологически активные вещества -- медленно реагирующая субстанция, например. Поэтому целесообразность антигистаминных препаратов ограничивается лишь седативным эффектом.
   В данной ситуации сказалось шаблонное мышление. Ведь у Иванова психогенный фактор в данное время не играл особой роли, тогда как опасность гиперкапнии была налицо и стало быть пипольфен был опасен. После введения пипольфена больной стал "отключаться" и быстро потерял сознание. Зрачки узкие, не реагируют на свет. Аускультативно много влажных хрипов, что свидетельствует о снятии бронхоспазма. Мокрота душит больного.
   Я стал говорить о необходимости немедленной интубации и ИВЛ. Срочно позвали наших анестезиологов: ЧЕРНОДЕДОВА и СТРЕГЛ0. Тут началась психологическая дуэль - "на слабака". Реаниматолог недоволен неожиданной задержкой, необходимостью погрязнуть в действиях, которые ему ни к чему, к тому же в своем отделении (ОКБ) у него много работы, врачи в отпуске, часгые дежурства - в общем, "нет никакого житья", ему хочется переложить все это на наших анестезиологов, мол если есть они - зачем вообще я нужен - и льстит и увиливает от ответственности. А наши анестезиологи хитрецы не меньше: что-то вроде бы говорят, но им не хочется ввязываться, они ведь не реаниматологи, может быть, они и опасаются своей недостаточной компетенции, но прямо говорить так гордость не позволяет; они говорят что-то уклончивое, играя на том, что, мол, "есть ведь тут реаниматолог, зачем нужны они?", а инструменты для интубации они пришлют с сестрой, подсознательно они чувствуют, что если ввяжутся, то это надолго, а ЧЕРНОДЕДОВУ завтра в отпуск, они бросают пробный шар - "нельзя ли больного сразу поместить в реанимацию?", но видно, что сейчас нельзя и нужно срочно интубировать. Тогда в попытке к чему-нибудь прицепиться они вдруг начинают предъявлять претензии ко мне -- почему, мол, не вызвал их в начале, а проигнорировал и вызвал реаниматолога?! Вроде бы они обиделись, но это -- смешно, так как сейчас они всячески увиливают и дело явно не в обиде, и совершенно ясно, что они были бы безумно рады, если бы вызванный мной реаниматолог справился сам. Вдруг они предлагают сделать больному лечебную бронхоскопию, мол, дело в том, чтобы отсосать мокроту, а это явная глупость, так как отсосать мокроту через интубационную трубку несравненно безопаснее, чем бронхоскопией, которая при таком состоянии больного может вызвать немедленную смерть (как говорит реаниматолог: "синкопе"). При такой гипоксии нужна основательная инжекция, а не такая слабенькая как у нас, но они игнорируют мои разъяснения, используя принцип "наглого дилетантизма", и я вдруг осознаю, что им важно "спихнуть" этот случай на меня, так как интубация -- это их ответственность, а бронхоскопию они считают моей ответственностью (ибо даже само слово "бронхоскопия" связано с моим именем!), а значит и отвечать придется мне, но слово "инжекция" их несколько приводит в чувство. Но они до сих пор не удосужились посмотреть У СЛУЦКОГО как он её осуществляет, хотя я их сто раз об этом просил, но по принципу "кто меньше знает, с тех меньше спрос", от усвоения навыков с инжекцией увиливали.
   Пока шла эта "психологическая" дуэль, я потихоньку велел принести электроотсос, ларингоскоп, трубки и гармошку. Видя, что всё необходимое уже было здесь и что наши анестезиологи тверды и им этого больного не "сплавить", и понимая, что "крайний" все же он, как реаниматолог, через 3-4 часа такой дуэли непрерывно подталкиваемый мною КАСЬЯНЕНКО интубировал больного. Мокроты, кстати, оказалось не очень много, началась ИВЛ гармошкой. Хорошо, что в нашем отделении лежала Любочка Лимонова (сестра-анестезист), и мы были обеспечены помощником в дальнейшем. Когда трубка уже была вс-тавлена, наши анестезиологи тоже "расшевелились". Встал вопрос о круглосуточном дежурстве анестезиолога. Повезло,что по графику дежурным оказался ЧЕРНОДЕДОВ, хотя это было его последним дежурством -- завтра была суббота и он уходил в отпуск. Тихо-мирно мы перевезли в палату автоматический дыхательный аппарат из бронхологического кабинета. Следующим этапом тихо-мирно вынесли лишние койки из палаты. Ситуация начала принимать вид серьёзной реанимации. Анестезиолог уже был, так сказать, "на службе".
   В воскресенье по графику дежурил СЛУЦКИЙ. Оказалось,что это было его последним дежурством. Он списался с Сашей ХАЕСОМ (нашим хирургом, уехавшим на заработки в Магаданскую область три года назад), уже получил вызов и в понедельник получал полный рассчет. Надо же было случиться такому невероятному нагромождению трудностей в такой чрезвычайной ситуации!
   В субботу утром наш главврач позвонил в свою бывшую больницу в Авдеевку, а там поблизости жил СТРЕГЛО, ему передали просьбу и через пару часов он приехал на дежурство к нашему больному сменить ЧЕРН0ДЕДОВА. Теперь уже СТРЕГЛО велел привезти из операционной самый "главный" в больнице дыхательный аппарат. Затем в палате был создан столик для сестры-анестезиста с полным набором имеющихся в наличии медикаментов. По телефону доцент ТАРНОПОЛЬСКИЙ дал некоторые советы, в том числе про дефицитный альбумин. На станции скорой помощи нужный телефон был неисправен, через другой телефон в конце концов, удалось позвать нужного лаборанта и попросить альбумин. Лаборант созвонилась со своей заведующей -- та разрешила. С трудом нашли шофера. Написали экстренную заявку и привезли альбумин. С медсестрами в отделении было плохо -- отпускная кампания, а нужен был индивидуальный пост, но мы кое-как выкрутились.
   Очень полезную роль играла весь этот период Ф. В. Она ещё раз продемонстрировала исключительное чутье необходимых действий (как будто всю жизнь работала в реаниматологии!), и действовала решительно и спокойно. Именно в этот период она "вкатила" Жанне седуксен внутривенно, по комплексу признаков осознав полезность такого мероприятия. Как бы пользуясь суетой и чувствуя удобный момент, она и опробировала свою мысль и освободила врачей и сестер от отвлечения на Жанну. Все силы нужны были для спасения Иванова.
   В субботу ещё была забота о кислороде. Опять-таки эти дни совпали с его дефицитом, но М.Е. распорядилась, и мы приволокли его к себе изо всех мест, где только он был, баллонов десять. В коридоре баллоны встали рядом с лишними койками и дыхательным аппаратом, окончательно придав отделению жизненно деловой вид. Дело настолько вошло в ритм, что у меня даже появилась возможность для мысли об "экономии кислорода" -- впереди было воскресенье, а потом понедельник, а перспективы на завоз кислорода были, как всегда, точно не известны. СТРЕГЛО произвел какие-то манипуляции с дыхательным аппаратом, позволившие дозировать кислород в смеси с воздухом, поддержав идею "экономии" и стало быть, настраиваясь на длительный деловой лад. Реанимация приняла законченную деловую форму. Как штрих, можно отметить постоянный катетер и фиксацию конечностей больного простынями к кровати, так как он иногда бушевал.
   Воскресенье было обеспечено. А ведь какие моральные, психологические: хозяйственные и организационные неурядицы пришлось преодолевать шаг за шагом, пока всё не наладилось! Без "тренировки" в прошлом это было очень утомительно, прямо таки до истощения.
   Пока шла вся эта суета, забота о больном как-то отошла в сторону -- дышал, сердце билось -- и хорошо. К концу субботы суета спала, больной по-прежнему был без сознания, хоть и слегка порозовел. Тут и пришла мысль - а вдруг вся эта суета совершенно напрасна?
   Зашла поговорить со мной жена Иванова -- маленькая, умная, сдержанная. Хоть и была потрясена, но, вероятно, предвидела возможность такого рода ситуации. Вот тогда она и рассказала мне о плохой переносимости им всяких лекарств и эпопеях приездов скорой помощи. Вот тогда я подумал, что такое катастрофическое ухудшение, возможно, было вызвано начатой мною интенсивной терапией в четверг и, может быть, связано с пенициллином и, очень вероятно, с олеоморфоциклином, и не исключено, что и с эуфиллином, и преднизолоном -- черт знает что выкидывал этот организм! Опять подумалось о чем-то злокачественном: коллагенез, рак? Прогноз представлялся почти безнадежным, жена больного это чувствовала, да и сама наверное в душе уже согласилась с таким исходом.
   Вновь и вновь я возвращался к первым дням и не мог понять -- где же было допущено промедление? Предпринимать энергичные действия сразу с понедельника? Но ведь ему и стало катастрофически хуже, когда начались энергичные действия! Первые дни до постоянной капельницы и обильного преднизолона, ему было конечно же лучше, чем потом. В свете этого прогноз тем более выглядел безнадежным. Это было тем обиднее, что уже все наше отделение, да и полбольницы находились под флагом спасения Иванова. И когда часов в десять в воскресенье СЛУЦКИЙ сказал,что больной пришел в сознание, это выглядело чудом. Все наши поговорки и пословицы не объективны, каждая имеет свою направленность. Есть поговорки и в ту и в другую сторону, и выбор зависит от конкретной мысли в даннвй момент. "Чудес на свете не бывает!" подразумевает, что "объективные законы" природы непреклонны. "Счастье благоприятствует смелым!" предполагает, что нужно пытаться и не отчаиваться, хотя "объективные законы" природы и непреклонны. "В медицине все бывает" намекает, что и чудеса бывают, хотя опять же "объективные законы" природы непреклонны.
   В понедельник СЛУЦКИЙ уволился. Остался один СТРЕГЛ0 -- на три операционных, один бронхологический кабинет и одного ИВАНОВА. Здесь сработала организационная необходимость. Мы вызвали доцента ТАРНОП0ЛЬСКОГО из отделения реанимации, и он велел сделать снимок. Теперь уже рентгенкабинет на 1-ом этаже работал, ИВАНОВ был в сознании, и можно было на мгновение отключить аппарат. Действительно, в проекции головки левого корня была полость - наверное, абсцесс. Прогрессирование вероятно было связано с преднизолоном. Но было не до этого. ТАРНОПОЛЬСКИЙ дал разрешение транспортировать больного в отделение реанимации. Мы вызвали специализированную бригаду скорой помощи, которая, как оказалось, не была приспособлена для необходимой нам транспортировки. Но до больницы им. КАЛИНИНА было недалеко, и в машине его сопровождал еще наш СТРЕГЛО с гармошкой. Словом, довезли. Это произошло 7 сентября.
   Мы звонили в реанимацию каждый день. Иванову на следующий день поставили трахеостому, так как интубационная трубка могла вызвать пролежни. Он все время был в сознании, но спонтанное дыхание было очень слабым, вероятно дыхательный центр еще не оправился от длительной гиперкапнии, да и дыхательные мышцы были сильно утомлены и еще не восстановились.
   Стоп! Гиперкапния конечно, была у него и при поступлении к нам, может быть нужно было сразу переводить его на вспомогательное дыхание. Но ведь он сам дышал прилично, был в ясном сознании -- разве реаниматологи пошли бы тогда на интубацию? Ни за что на свете! Но, в то же время, если и была у нас какая то возможность где-то что-то предпринять более действенное, то никак не отойдешь от мысли о вспомогательном дыхании. Отвечали реаниматологи мне грубо -- у них якобы была "запарка" и было не до разговоров. Но скорее они злились, что им подсунули "трудный" случай, тем более, что теперь, когда больной был в сознании, на первый план уже вышла борьба с абсцессом, а с антибиотиками у нас всегда трудно. А Иванову нужен был какой-то дефицитный антибиотик.
   Чередуясь со мной, звонил в ОКБ и СТРЕГЛО. Он даже ездил туда навестить Иванова. У нас в больнице нашлось немного левомицетина для инъекций - он и отвез. Вот она -- сила инерции! В самом начале, когда нужно было срочно интубировать и спасать, с какой ленивой изобрета-тельностью анестезиологи "увиливали" от этого. Больной был для них чужой, его спасать должен был я, и они не собирались делать чужую работу. Но когда пришлось втянуться, когда дело спасения больного стало уже и их делом, сонливость и безразличие ушли в сторону. СТРЕГЛО уже демонстрировал искреннюю и активную заинтересованность. Примерно на 7-10-й день была извлечена интубационная трубка, а на второй неделе ИВАНОВ в беседе со СТРЕГЛО сказал, что он совершенно не помнит перевода из нашей больницы в ОКБ, хотя последние сутки у нас он глядел вполне осмысленно и выполнял указания, моргая глазами в знак понимания.
   Что же получается? На всех этапах пребывания больного у нас в отде-лении не видно момента и способа, чтобы ему можно было определенно помочь. Активная бронхолитическая терапия не облегчила, а усугубила состояние. Именно энергичная терапия была каплей, "переполнившей сосуд" и приведшей к коме. Этот факт, как нельзя более, перекликается с эпизодами вызова скорой помощи, о которых рассказывала жена. Значит, для того, чтобы почувствовать облегчение, организм Иванова должен был созреть, дойдя до "чистилища" -- нарастание симптоматики вплоть до комы. Нахождение организма на краю жизни оказалось необходимым условием мобилизации всех резервов для возможности выжить. Он прошел свой катарсис - "очищение".
   У нас как-то лечился один больной с хроническим бронхитом, перенесший в прошлом большой туберкулезный процесс и торакопластику. У него была постоянная тяжелая одышка и цианоз -- легочная недостаточность 3-й степени и легочное сердце. Он поступил в отделение с бронхопневмонией, которая часто является заключительным аккордом у таких больных. Состояние выглядело безнадежным, он был без сознания (с редкими проблесками), исчерна-синий в гиперкапнической коме. До ИВЛ тогда еще наши думы не доходили, да и поступил он вечером, часов в 18.00. Я дежурил и мне как-то сразу удалось наладить хороший ритм лечения. Была поставлена система и удачно, прямо патогенетически, сложилось чередование соды (в чистом виде), морфоциклина (в чистом виде) и преднизолона с корглюконом и лазиксом. Эти составы мы с медсестрой чередовали понемногу (по 50 мл), каждый раз промывая трубку физраствором из системы. Так мы "играли" на инструменте механизмов патогенеза всю ночь, и к утру больной пришел в сознание. После чего он удивительно быстро пошел на поправку и недели через две с опаской, чтобы не "сглазить", сказал, что чувствует себя "очень хорошо". Так хорошо он себя не чувствовал уже много лет, даже не помнит когда. После выписки он чувствовал себя прилично длительное время, с год, что тоже было необычно.
   Тогда мы думали, что дело в мощном антителогенезе, обусловившем подавление пассивной бронхо-легочной флоры, поддерживавшей перманентное воспаление с механизмами гипоксии и гиперкапнии. Но дело, конечно, было не только в этом механизме "резистентности". Вероятно, участвовали и другие механизмы, в том числе чрезвычайные, связанные с редчайшей патологией, которые у человека обычно не включаются. Может быть, это гиперкапния -- гипоксия с невероятными биохимическими сдвигами (сдвигами обмена веществ), и прямо-таки переворотом в центрах висцерального мозга, в коре, гормональной системе -- с эффектом, не свойственным обычной человеческой природе, который в эволюции совершенно не предусмотрен. (Вода, например, не предусмотрена как источник ядерной энергии в природе и необходимы огромные и прямо-таки неестественные мощности, чтобы из воды добыть такую энергию. В этом есть что-то неестественное, непредусмотренное эволюцией.)
   И еще. Иногда патологический процесс в своём развитии столь неудержим, что прервать его не удается. Лишь при полном своем развитии он становится доступным для купирования. Припоминаю больного с инфильтративным туберкулезом легких, которому проводилось лечение тремя препаратами 1-го ряда. Как раз во время курса лечения преднизолоном у него развился экссудативный плеврит. Помню своё ощущение растерянности -- как же так, ведь или химиотерапия или преднизолон должны были остановить плеврит?! А оказывается -- нет. Плеврит развился, невзирая ни на что. Тогда я отменил преднизолон (вторая неделя - 15мг), полагая, что если лекарство не приносит пользу, то оно приносит вред. Потом была плевральная пункция, внесшая перелом, когда все время нароставшая интоксикация уменьшилась. Вот тогда присоединение 10 мг преднизолона оказалось явно на пользу, способствуя быстрому и довольно полному обратному развитию плевральной реакции. Плеврит пробился сквозь химиотерапию и кортикостероиды, как трава или дерево иногда пробиваются сквозь асфальт или бетон.

 Ваша оценка:

Популярное на LitNet.com Т.Мух "Падальщик 2. Сотрясая Основы"(Боевая фантастика) А.Куст "Поварёшка"(Боевик) А.Завгородняя "Невеста Напрокат"(Любовное фэнтези) А.Гришин "Вторая дорога. Путь офицера."(Боевое фэнтези) А.Гришин "Вторая дорога. Решение офицера."(Боевое фэнтези) А.Ефремов "История Бессмертного-4. Конец эпохи"(ЛитРПГ) В.Лесневская "Жена Командира. Непокорная"(Постапокалипсис) А.Вильде "Джеральдина"(Киберпанк) К.Федоров "Имперское наследство. Вольный стрелок"(Боевая фантастика) А.Найт "Наперегонки со смертью"(Боевик)
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
Э.Бланк "Колечко для наследницы", Т.Пикулина, С.Пикулина "Семь миров.Импульс", С.Лысак "Наследник Барбароссы"

Как попасть в этoт список
Сайт - "Художники" .. || .. Доска об'явлений "Книги"