В разделе II действующего Уголовного кодекса Украины количество статей, которые могут быть применены к медицинским работникам в связи с их профессиональной деятельностью, возросло, и, достигло, по крайней мере, 20. Одним из преступлений, за которое по ст. 145 УК Украины предусмотрена уголовная ответственность является "Незаконное разглашение врачебной тайны".
Закон указывает, что объектом преступления по ст. 145 УК Украины является порядок сохранения врачебной тайны. Предметом преступления по указанной статье является врачебная тайна.
Врачебная тайна - определенным образом задокументированная информация о болезни, медицинском обследовании, осмотре и их результатах, интимной и семейной сторонах жизни гражданина. Врачебную тайну (информацию о пациенте) следует отличать от медицинской тайны (информация для пациента). Медицинская тайна предусматривает сведения о состоянии здоровья человека, истории его болезни, а также сведения о цели предложенных исследований и лечебных мероприятий, прогнозе возможного развития заболевания, которые врач обязан представить по требованию пациента, членов его семьи или законных представителей, за исключением случаев, когда полная информация может нанести вред здоровью пациента.
Исторически сложилось так, что врачебная тайна - это не только юридическое, но и этически-нравственное и философское понятие. Это - древняя, но не стареющая тема, отражающая мораль и мировоззрение общества на отношения врача с пациентом. По сути, врачебная тайна появилась одновременно с профессией врача, и, хотя отношение общества к ней в различные эпохи изменялось, практически все великие врачеватели, гуманисты и философы считали ее соблюдение одним из непреложных принципом лечебной деятельности (Л.М. Бедрин и соавт., 1988, Б.Г. Юдин, 1998).
Почему же в уголовном кодексе Украины понадобилось особо выделять статью, предусматривающую ответственность за незаконное разглашение врачебной тайны? Теоретически, сформированные на протяжении многих веков этические нормы общества, казалось бы, уже изначально предполагают, что каждый порядочный человек должен сохранять тайну, доверенную ему другим. Но не все так просто. Ветхий Завет наставлял - "Открывающий тайны потерял доверие и не найдет друга по душе своей" (Сирах), но уже в Новом Завете указано - "Нет ничего тайного, что не сделалось бы явным, и ничего не бывает потаенного, что не вышло бы наружу" (Евангелие от Марка).
Как известно, практика есть критерий истины, а практика показала то, что должно считаться этической аксиомой - совсем не является законом для человека. "То, что скрываешь от врага, не сообщай и другу, ибо нет гарантии, что дружба будет длиться вечно" (Абу-ль-Фарадж). Поэтому совершим краткий исторический экскурс.
Считают, что понятие "врачебная тайна" зародилось в Древней Индии. Доверительные отношения лекаря и пациента отражены в индийском афоризме: "Можно страшиться брата, матери, друга, но врача - никогда!".
Моральный кодекс врачебной этики нашел отражение и в клятве Гиппократа, который обещал - "Чтобы при лечении - а также и без лечения - я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной".
Затем наступил период, когда отношение общества к "врачебной тайне" изменилось. В клятве европейских врачей, которая известна с VI в. н.э. о ней нет никаких упоминаний. Так продолжалось до XVI в., когда в разных странах Европы (Италии, Швейцарии, Германии, Франции) были опубликованы труды Гиппократа ("Корпус Гиппократа"). Это стало триумфом отца медицины. Его авторитет среди европейских врачей достиг такой высоты, что этот период вошел в историю, как "второе пришествие" Гиппократа. В то время врачи, получавшие степень доктора медицины на парижском медицинском факультете, обязаны были давать "Факультетское обещание", созданное на основе "Канона" перед бюстом Гиппократа. Известно, что когда Ф. Рабле получал диплом доктора медицины в Монпелье, ему, по обычаю того времени, не только вручили золотое кольцо, тисненый золотом пояс, плащ из черного драпа и малиновую шапочку, но и книжку сочинений Гиппократа, начинавшуюся "Клятвой".
По аналогии с "Клятвой Гиппократа" в начале XX в. была составлена и сестринская "Клятва Лоренс Найтингейл" (получившая имя основательницы сестринской профессии, открывшей в 1861 г. в Англии первую в мире школу сестринского дела), где также указывалось на необходимость соблюдения в тайне подробностей из жизни больного.
В ХХ веке для регламентации отношений между пациентом и врачом были приняты ряд международных соглашений. Одним из первых документов стал "Международный кодекс медицинской этики". Он был принят Третьей Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации (Лондон, Великобритания, октябрь 1949 года), дополнен 22-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей (Сидней, Австралия, август 1968 года) и 35-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей (Венеция, Италия, октябрь 1983 года). В "Кодексе", в частности, провозглашалось, что - "Врач должен хранить врачебную тайну даже после смерти своего пациента".
Соблюдение "врачебной тайны" гарантировала и "Лиссабонская декларация о правах пациента", принятая 34-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей (Лиссабон, Португалия, сентябрь/октябрь 1981года). Пункт d. этой декларации гласит, что - "Пациент имеет право рассчитывать на то, что врач будет относится ко всей медицинской и личной информации, доверенной ему, как к конфиденциальной".
Россия, как всегда шла своим путем. Специфика отношения к проблеме "врачебной тайны" заключалась в том, что в России всегда существовали, да и поныне продолжают существовать традиции приоритета государственного интереса над интересами личности. Даже Русская Православная Церковь в результате реформ Петра I (который, в частности, настаивал на том, чтобы священники раскрывали властям тайну исповеди) превратилась в часть государственного аппарата и не была в силах противостоять вторжению государства в частную жизнь граждан.
Только с середины ХIХ века выпускники всех медицинских факультетов России, также как и их европейские коллеги, стали торжественно давать "Факультетское обещание", в тексте которое говорилось - "Обещаю...свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия". Великий гуманист терапевт М.Я. Мудров в "Слове о способе учить и учиться медицине практической..." писал: "...Хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках... Язык твой, сей малый, но дерзкий уд, обуздай на глаголы неподобные и на словеса лукавствия".
На рубеже ХIХ и ХХ веков благодаря усилиям эпигонствующих "интеллектуалов", заигрывавших с деклассированными люмпенами, неоднократно поднимались дискуссии о взаимоотношениях человека с обществом, в том числе и о целесообразности сохранения "врачебной тайны". Воинствующие популисты считали ее пережитком, который сродни "тайне исповеди" и призывали к открытости и прозрачности взаимоотношений врача и больного.
Наиболее радикальную позицию занимал А.Ф. Кони. Он считал, что в случаях серьезной угрозы общественным интересам запрет на разглашение врачебной тайны перестает действовать, т. е. "врач может считать себя нравственно и юридически свободным от сохранения обнаруженной им или сообщенной ему тайны пациента". Выступая в 1893 г. перед Обществом сифилидологов и дерматологов, он говорил, что если больной сифилисом не поддается уговорам не вступать в брак, "из-под оболочки врача должен выступить гражданин".
Его непримиримым оппонентом был ученик С.П. Боткина В.А. Манассеин, который в течение 20 лет возглавлял кафедру частной терапии в Петербургской медико-хирургической академии. Он с 1880 года и до конца жизни издавал еженедельную газету "Врач", известную неординарными острыми публикациями, за что В.А. Манассеин снискал себе звание "рыцаря врачебной этики", "совести врачебного сословия", причем не только в медицинской среде, но и в обществе в целом.
Отношение В.А. Манассеина к "врачебной тайне" заслуживает особого разговора, т.к. его позиция во многом противоречила общественной морали. По свидетельству В.В. Вересаева - "Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех обстоятельствах...". Для подтверждения этого тезиса Вересаев проанализировал несколько примеров. К глазному врачу обратился за помощью железнодорожный машинист. Исследуя его, врач установил, что больной страдает дальтонизмом... Врач сообщил ему о болезни и посоветовал отказаться от работы машиниста. Больной ответил, что он никакой другой работы не знает и от службы отказаться не может. Что должен был сделать врач? В.А. Манассеин отвечал - "Молчать... врач не имеет права выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, это предательство по отношению к больному..."
Другим примером, характеризующим позицию В.А. Манассеина было отношение его к больным сифилисом. Он считал, что - "Как ни ужасно молчание в подобном случае, но мы лично все-таки стояли бы за сохранение тайны больного в интересах общества; стоит только разгласить тайну во имя самого высокого дела, и десятки, и сотни сифилитиков побоятся лечиться и тем самым сделаются рассадниками сифилиса в самых обширных размерах...". Налицо конфликт интересов общества, члены которого могут пострадать из-за дальтонизма машиниста или распространения сифилиса и интересов пациента, который может лишиться работы в случае разглашения врачом тайны его заболевания или негативного отношения и изоляции от общества, страдающего сифилисом.
В защиту "врачебной тайны" выступал и В.В. Вересаев, который особо подчеркнул, что "...вопрос о правах человека... неизбежно становится коренным, центральным вопросом врачебной этики". Он не остался одиноким. Многие авторитетные врачи, особенно земские, поддерживали его. На время нападки на институт "врачебной тайны" прекратились. В медицинском мире воцарилось спокойствие, однако не на долго. Свершилась революция, и то, что в начале XX века было нравственным уродством отдельных врачей, после 1917 года стало безнравственной государственной политикой. Государство стремилось к максимальному контролю над всеми аспектами жизни своих граждан, включая и вопросы, связанные со здоровьем людей. О каких же нормах общечеловеческих ценностей можно говорить, если Ленин - главный идеолог того времени заявил, что - "...для нас нравственность, взятая вне человеческого общества, не существует, это обман. Для нас нравственность подчинена интересам классовой борьбы пролетариата".
В 1925 г. нарком здравоохранения Н.А. Семашко объявил "врачебную тайну" пережитком старой "кастовой" врачебной практики из-за боязни потерять пациента и старых глупых предрассудков - "стыда за свою болезнь". Он провозгласил, что - "...советское здравоохранение держит твердый курс на уничтожение "врачебной тайны", как пережитка буржуазной медицины, который должен отмереть по мере строительства социализма".
Кажется удивительным, что выступая с этим разрушительной для медицинской этики лозунгом, Н.А. Семашко не встретил возражений со стороны врачей. На диспуте в январе 1928 года в Москве даже профессор А.И. Абрикосов полностью поддержал его. Сегодня это уже не удивляет, когда из ставших доступными архивов стало известно, какими способами правительство добивалось нужного решения любого диспута. Лишь В.В. Вересаев, со своим мировым авторитетом, смог возразить наркому. В предисловии к 12-му изданию "Записок врача" (1928) он подверг его уничижительной критике. "Точка зрения, энергично выдвигаемая Н.А. Семашко, на практике, в рядовой массе врачей, ведет к ужасающему легкомыслию и к возмутительнейшему пренебрежению к самым законным правам больного". Но кого тогда волновали права "винтика государства".
Такое положение сохранилось до конца 60-х годов, когда под давлением мировой общественности правительство СССР было вынуждено вспомнить о правах человека. Однако и здесь был найден "нестандартный" идеологически выдержанный подход. Выпускники медицинских институтов стали принимать присягу врача Советского Союза, кстати не имевшую ничего общего с "Клятвой Гиппократа".
Интересен и тот факт, что во времена Советского Союза официальную присягу принимали только две категории граждан СССР - военнослужащие и врачи. В соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 26 марта 1971 года, в дипломе делалась отметка о принятии присяги врача Советского Союза.
Среди прочего, врач торжественно клялся - "...хранить врачебную тайну". Однако вследствие полной зависимости медицинской профессии от партийно - государственного контроля понятие "врачебная тайна" так и оставалось декларативным. Для представителей органов власти не существовало препятствий в доступе к историям болезни и другим источникам информации о любом гражданине СССР.
Такое положение вызывало некоторое непонимание у медицинской общественности стран Запада (В.В. Власов, 2002). Так, то, что "Присяга врача" была государственным актом, утвержденным Президиумом ВС СССР вступало в противоречие с принятым на Западе представлением о саморегуляции врачебного сообщества с его собственной профессиональной этикой. Не понятен на Западе был и акцент на социальные обязательства врача перед государством, а также посвящение самой личности врача коммунистической морали, что делало советского врача полностью зависимым от идеологии.
В Конституции Украины, принятой на пятой сессии ВерховноЏ Ради (28 июня 1996 года) Статья 3 декларировала исходные принципы государственной политики по отношению к личности, человеку, гражданину. Человек, его жизнь и здоровье, честь и достоинство, неприкосновенность и безопасность объявлены наивысшей ценностью в обществе. Статья 32 Конституции Украины дает гарантии на невмешательство в личную жизнь, но одновременно каждый гражданин Украины имеет право знакомиться с информацией о себе и членах своей семьи, находящейся в государственных и негосударственных учреждениях и организациях.
В конце 90-х годов в странах, возникших на территории СНГ, возрос интерес к соблюдению прав человека. Это не могло не коснуться и "врачебной тайны".
В ноябре 1994 года на 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России был утвержден "Этический кодекс российского врача". В статье 13 "Врач и право пациента на соблюдение врачебной тайны" указано, что - "Пациент вправе рассчитывать на то, что врач сохранит в тайне всю медицинскую и доверенную ему личную информацию. Врач не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения, включая и сам факт обращения за медицинской помощью. Врач должен принять меры, препятствующие разглашению медицинской тайны. Смерть пациента не освобождает от обязанности хранить медицинскую тайну.
Вместе с тем, требования к сохранению тайны не абсолютны. В "Кодексе" указаны ситуации, когда предоставление или передача медицинской информации не являются случаями разглашения медицинской тайны. Это допускается:
- с целью профессиональных консультаций.
- с целью проведения научных исследований, оценок эффективности лечебно-оздоровительных программ, экспертизы качества медицинской помощи и учебного процесса.
- когда у врача нет иной возможности предотвратить причинение серьезного ущерба самому пациенту или окружающим лицам.
- по решению суда.
- Если действующее законодательство предусматривает необходимость разглашения медицинской тайны в иных случаях, то врач может быть освобожден от этической ответственности.
Во всех перечисленных случаях врач должен информировать пациента о неизбежности раскрытия информации и, по возможности, получить на это его согласие".
Из приведенной цитаты видно, что статья 13 "Этического кодекса российского врача", в отличие от законодательства Украины, не дифференцировала понятия "врачебная тайна" и "медицинская тайна".
Этот недостаток был устранен после того, как группой авторитетных ученых России был разработан проект "Кодекса врачебной этики", который обсуждался делегатами XVIII Всероссийского Пироговского Съезда Врачей (Москва, 5-7 июня 1997 г.). Пункт 3 этого проекта был посвящен "врачебной тайне". В нем, в частности, было указано, что:
1. Врач обязан сохранять "врачебную тайну". Тайна распространяется на все сведения о пациенте и его окружении, полученные врачом в связи с выполняемой профессиональной работой. Смерть больного не освобождает от обязанности соблюдения "врачебной тайны".
2. Передача информации о состоянии здоровья другому врачу, если это необходимо для последующего лечения или постановки диагноза, не является нарушением "врачебной тайны".
3. Освобождение от "врачебной тайны" может иметь место: • если пациент даст на это согласие; • если сохранение тайны существенным образом угрожает здоровью или жизни пациента или других лиц; • если к этому обязывают положения законодательства.
4. Не считается нарушением "врачебной тайны", если после проведения врачебного обследования по запросу уполномоченного законом органа результат обследования был передан запрашивающему лицу; однако обязательным условием является то, чтобы врач до начала обследования проинформировал об этом обследуемого. Всякая информация, которая необходима для обоснования результатов, вытекающих из обследования, должна и в дальнейшем составлять врачебную тайну.
5. Врач должен следить за тем, чтобы лица, ассистирующие или помогающие ему в работе, также соблюдали профессиональную тайну. Они могут быть приобщены к тайне только в том объеме, необходимом для правильного выполнения ими своих профессиональных обязанностей. Врачебная документация должна содержать только информацию, необходимую в процессе лечения.
6. Врач и сотрудничающие с ним лица обязаны обеспечить конфиденциальность информации, содержащейся и хранимой в пробах ДНК, взятых у пациентов и их родственников.
7. В процессе научных исследований или передачи опыта в процессе обучения и усовершенствования врачей врач должен соблюдать "врачебную тайну" в отношении анонимности пациентов.
В итоге врачи в России зашли в тупик. По закону "каждый гражданин имеет право... получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проводимого лечения. Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья". И в то же время: "Информация, содержащаяся в медицинских документах, составляет врачебную тайну...".
К сожалению в Украине подобного Кодекса просто нет. Хорошо это или плохо? Хорошо в том, что при его разработке будет возможно учтен опыт соседей, а плохо - потому что УК Украины уже предусмотрел ответственность, причем не только за "Незаконное разглашение врачебной тайны", но и за иные виды разглашения информации о больном.
Так, незаконное разглашение сведений о проведении медицинского осмотра с целью выявления заражения ВИЧ-инфекцией или другой неизлечимой инфекционной болезни и его результатов влечет ответственность по ст. 132 УК "Разглашение сведений о проведении медицинского обследования на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека либо иной неизлечимой инфекционной болезни". Разглашение врачебной тайны, если она в то же время является тайной следствия, может быть квалифицировано по совокупности ст. 145 УК и ст. 387 УК "Разглашение данных досудебного следствия или дознания".
Для квалификации преступления по ст. 145 УК необходима объективная сторона преступления, которая характеризуется деянием в виде "разглашения" врачебной тайны, его "тяжкими последствиями", а также причинной связью между этими деяниями и последствиями.
Понятие "разглашение" означает устный или письменный рассказ посторонним лицам о содержании документов, содержащих врачебную тайну, соответствующие публикации в печати и иное предание гласности определенных сведений.
"Тяжкими последствиями" разглашения врачебной тайны могут быть признаны самоубийство или самокалечение потерпевшего, серьезное обострение его болезни, переживания и т.п.
Субъект преступления по ст. 145 УК - специальный. Им являются медицинские работники и другие лица, в том числе и должностные, которым соответствующая информация стала известна в связи с исполнением профессиональных или служебных обязанностей. Для квалификации преступления не имеет значения, была такая информация доверена лицу или стала известна при других обстоятельствах (даже и случайно), но в связи с исполнением профессиональных или служебных обязанностей - обязанностей врача, адвоката, нотариуса, воспитателя и т.п.
С субъективной стороны это преступление характеризуется смешанной формой вины - "умыслом" по отношению к деянию и "неосторожностью" по отношению к его последствиям.
В соответствии со ст. 145 УК - умышленное разглашение врачебной тайны лицом, которому она стала известна в связи с исполнением профессиональных или служебных обязанностей, если такое деяние повлекло тяжкие последствия, - наказывается штрафом до пятидесяти не облагаемых налогом минимумов доходов граждан или общественными работами на срок до двухсот сорока часов, или лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет, или исправительными работами на срок до двух лет.
Вместо эпикриза.
Психология больного человека - это психология человека голого, он так же не защищен перед врачом, болезнью и судьбой. И задача врача - сделать так, чтобы больной не испытывал ужаса. Это прекрасно понимал еще Гиппократ, проповедуя: "Окружи больного любовью и разумным убеждением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает".
Поэтому, наверное, врачебная тайна останется тайной навсегда, особенно единственно настоящая врачебная тайна - тайна врачебного искусства. Большинство врачей и пациентов понятия не имеют о действующем законе. Может, это и к лучшему и остается только тихо радоваться подобному незнанию?