Недавно была опубликована статья под заглавием "Чудесный доктор", где речь шла о Николае Ивановиче Пирогове. Чудесный доктор - это рассказ Куприна, принадлежащий к серии рассказов о чудесах. Впервые был он напечатан в журнале "Мост над бесконечностью" N1 за 1897 г. в разделе святочных рассказов, вместе с рассказами Диккенса, Толстова и Лескова, кои все хеппи энд обязательно иметь должны были. Вполне возможно, что в жизни Пирогова факт такой был действительно, но он ли и составляет все заслуги его перед медициной и хирургией?. Заслуги же сии велики есть и даже огромны.
Были предшественники, создатели медицины научной.: "отец медицины" и, кстати, большой философ Гиппократ, далеко живший в - У-1У веке до нашей эры на о. Кос, относящийся к Греции. В начале нашей эры жили римские врачи Гален и Цельс, были врачи средневековья Гарвей - открывший систему кровообращения; знаменитый Авиценна ( Абу-Али ибн Сина), труд свой "Каноны медицины" в 20-ти томах написавший; был ещё француз Амбруаз Паре, выходец из цирюльников, прославившейся не только лечением раненых на поле боя, но тем так же, что имел мужество ответить королю Карлу на вопрос, после того как тот сделал его своим лейб-медиком, " Надеюсь, ты будешь лечить меня лучше своих бедняков?" - Ваше величество, это невозможно, бедняков я лечу также тщательно, как и королей.
Пирогов как ученый
Что касается хирургии (дословный перевод - рукодействие), то она и была с одной стороны, а с другой её вроде бы и не было. Низкое это дело, не врачебное совсем: кости сопоставлять, в гною ран купаться, ибо ни одна рана без нагноения не заживала, ежели же и заживала, то только чрез гнойный процесс. Ни один уважающий себя врач этим не занимался, ибо считал ниже своего достоинства. Занимались цирюльники - брадобреи но отнюдь, заметьте не парикмахеры. Опыт свой по наследству получали и в буднях своей работы приумножали и увеличивали. Скажите, ну на что вообще мог быть способен брадобрей безграмотный? о каких таких операциях вообще могла речь идти? Прежде всего необходимо было, чтобы хирургия разряд знахарства покинула и стала медицинской наукой, хотя и сама медицина от науки очень и очень далека была. Она научной только-только становилась в смысле понимания сущности болезни, как таковой, благодаря созданию клеточной патологии Вирховым, открытию существования микробов Пастером и обоснованию микробной природы инфекционных заболеваний Кохом и рядом других исследователей, работам заложившим основы патологической физиологии. Это были его великие современники. Что касается хирургии, то основы научной хирургии были созданы Пироговым, либо под эгидой Пирогова. Это и есть его фундаментальная заслуга перед мировой медициной. У него не было современников, равных ему по значимости за рубежом, в России тем более. Крупнейшие Европейские хирурги следующего поколения считали себя его учениками.
Из современных Пирогову хирургов история фактически донесла да нас только имя проф.Иноземцева, постоянного его конкурента, а временами и недоброжелателя. Был он высокий, вальяжный, барственный, на таком фоне Пирогов, маленький, рыженький с уже формирующейся лысиной совсем не смотрелся. Однако у врачей уже и поговорку вошло: если хотите больному показать профессора - приглашайте Иноземцева, ежели же больного необходимо показать профессору - нужен Пирогов.
С чего начать? Начинать нужно было с анатомии. Сейчас это звучит как анекдот, тона нехорошего, но хирурги того времени анатомии не знали и знать не хотели. Бичом хирургии были кровотечения, от которого погибали больные и раненые. Для остановки кровотечения по тем временам проще всего было перевязать соответствующую артерию, а для того нужно знать совершенно точно, что это за артерия, где расположена и как подойти к ней и где оную вообще искать. Начал он с перевязки основного сосуда - аорты, разумеется в эксперименте, что для хирургии было совершенно ново. Новым было привлечение эксперимента для решения проблем клинических. Пострадали при том овечки и хрюшки. Несмотря на отрицательный результат, а результаты отрицательные подчас бывают так же важны, как и положительные, был это целенаправленный эксперимент, выполнивший и теоретическую и практическую задачи. Работа под названием: "Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?"выполнена была 22-летним Пироговым и стала его докторской диссертацией, а так же первой опубликованной научной работой. Выполнена она в Дерпте на кафедре проф. Мойера - человека поразительно-удивительного.Позже, когда Пирогов возвращался после стажировки из Германии и должен был занять кафедру в Московском Университете, но по дороге заболел тяжело и полежал в постели около 2 месяцев, в результате чего кафедру отдали Иноземцеву а он остался ни с чем, Мойер уступил ему свою кафедру Найдите сейчас такого профессора, который добровольно по собственной инициативе уступил бы кафедру ученику своему, более способному, более талантливому. Где их взять, таких профессоров? И не потому ли еще так страдает наша медицина?
Следующая его работа уже носит характер фундаментальный и принесла ему заслуженную известность в Европе- это знаменитая "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций", 1837 г. Хирург, изучивший эту работу, теперь мог быстро и точно определить во время операции местонахождение артерии и перевязать её, дабы смертельное кровотечение остановить. Не забудьте, что все сие происходило без всякого обезболивания. Можете такое представить? - кровь, вопли и стенания бьющегося от боли пациента; хирург, обычно в сюртуке с засученными рукавами и руки тоже в крови по локоть, на мясника похож более, чем на доктора. Я представляю, но с трудом.
Пирогову 27 лет и он едет учиться в Европу. Однако же учиться ему уже нечему, отныне Европа у него учиться будет. Он подтвердил сие, издав в 1843-45 г.г. "Полный курс прикладной анатомии человеческого тела".Первым в мире "приложил" он анатомию к хирургии, чем и создан был фундамент хирургии научной.
Есть книга, о которой не могу я писать без трепета душевного. Для краткости называем мы её "Анналы хирургии". Это есть нелицеприятный честный и объективный отчет о работе руководимой им хирургической клиники в Дерпте. Все там собрано, и ошибки все, то же, и на суд общественности вынесено. Кто из наших корифеев медицины на такое мог бы решиться? и реноме пропадет совершенно, а то еще и дело уголовное возьмут и заведут Так и остались в истории единственные по своей честности "Анналы", пример, нигде и никогда больше не нашедший себе подражания
В 1846 г.было сделано открытие не только медицинского . но и общечеловеческого масштаба - был открыт эфирный наркоз..Химик Джексон, человек немолодой, желчный, угрюмый и считавший себя по жизни неудачником, предложил идею, им из прочитанной литературы взятую, очень молодому в то время зубному врачу Мортону. 16 октября 1846 маститый хирург проф. Уоррен удалил небольшую поверхностную опухоль. Операция была первой в мире, когда больной боли не чувствовал. Опытный хирург был потрясен.
Мортон немедленно запатентовал свой препарат под названием "латеон".Далее у них: Джексона и Мортона была бесконечная цепь судов за приоритет, поскольку секрет латеона был тут же раскрыт, патент ликвидирован. Разбирали дело даже Верховный суд Англии, затем суд международный. На какие-либо научные исследования времени у них не было. Дело кончилось плачевно весьма: Мортон относительно молодым человеком умер, вероятно, от инфаркта прямо в карете наемной, по дороге во дворец на аудиенцию, которую от королевы получил, дабы права свои отстоять. Джексону судиться стало не с кем. Последние 7 лет долгой своей жизни провел он в психиатрической больнице.
В свои 36 лет Николай Иванович уже был настоящим ученым и честным хирургом и не мог применить нечто неизвестное у больного. Много позже такую ошибку совершил молодой, талантливый проф. Коломнин, который провел первую в стране операцию под местным обезболиванием Анестетиком был только что открытый кокаин. Дозу раствора взял из немецкой литературы. Молодая пациентка умерла от отравления кокаином. Коломнин застрелился через 5 дней. Медицина потеряла крайне талантливого ученого и хирурга. Недаром у Пруткова сказано: не верь написанному.
Пирогов тут же взялся за эксперимент, провел его быстро и с блеском Результат: важнейший теоретический вывод о механизмах наркоза - сущность наркоза заключается в поэтапном выключении нервной системы: кора - подкорка - спинной мозг - продолговатый мозг, вывод который абсолютно верен и сейчас, через 1.5 века; сформулированы идеи относительно принципиальной возможности наркоза эндотрахеального (ингаляция анестетика прямо в трахею), прямокишечного и внутривенного. Наконец, вывод практический, само собой разумеющийся - наркоз безопасен ( в определенных пределах как от анестетика применяемого, так и от лица его проводящего зависящих,- сие должен я обязательно добавить)
Что дальше? - проверка действия эфира на человеке, на ком? - на себе. И результат- 14 февраля 1847 г операция под эфирным наркозом - удалил Николай Иванович опухоль на "правой титьке" и впечатление у него осталось таково, что наркоз эфирный перевернет хирургию. С самых древних времен наиболее частой была необходимость ампутации. "Оттирание конечности пилой - дело страховитие страха" записал русский летописец в Х1 в. Так кого же будем считать основоположником обезболивания вообще и эфирного наркоза в частности? Мортона и Джексона с их взаимными судами бесконечными? Или может быть нашего же Иноземцева, которому всё же удалось провести первый в России наркоз эфирный на неделю раньше - 7 февраля, но который и палец о палец не ударил для того, чтобы познать новое и изучить? Судите сами.
Пирогов получил в свои руки мощный инструмент для хирургических вмешательств. В июле того же 1847 г. он едет на Кавказ, имея личный опыт 50 эфирных наркозов. Здесь при осаде аула Салты он сделал 110 операций без боли. Не могу удержаться от описания условий: операционная - шалаш из ветвей, где стоять невозможно и хирург- Пирогов оперировал стоя на коленях(!)Но это были первые в мире операции с применением наркоза на поле боя. " Россия, опередив Европу, нашими действиями при осаде Салтов показывает всему миру не только возможность, но благодеятельное действие эфирования над ранеными на поле боя". Попутно заменил он лубок на туго накрахмаленную повязку. Лубок - кора дерева (березы) применялась во всем мире для создания неподвижности костных отломков при переломах. Через 7 лет он наложил первую в мире "алебастровую" (гипсовую) повязку в осажденном Севастополе.
Огромный опыт, накопленный в оказании медицинской помощи при обороне Севастополя обобщен в капитальном труде: "Начала общей военно-полевой хирургии".
Военно-полевая хирургия, как наука, создана Пироговым.
И здесь два постулата сформированы, принципиально важнейшие:
1. Война есть травматическая эпидемия
2. на войне важнейшее значение имеет не хирургия, но администрация
Нельзя в краткой весьма статье перечислить все достижения и заслуги Пирогова научные, как невозможно объять необъятное. Из наиболее важных упомяну только общие идеи превращения хирургии "ампутационной" в хирургию восстановительную, иными словами пластическую путем разработки на практике знаменитой костно-пластической ампутации, носящей его имя.
Н.И.Пирогов как хирург.
Что оперировал и что мог оперировать Пирогов в его время и почему? Пирогов не знал и не мог знать, что такое аппендицит, в связи с тем, что определение понятия и термин были введены патологом Рокитанским в 1881 г - в год смерти Николая Ивановича и в том же году было выполнено первое в мире удаление отростка - аппендэктомия. (с неудачным исходом) знаменитым впоследствии Кронлейном. Но это уже следующее поколение. Однажды в жизни удалил Пирогов во Владикавказе зоб у молодой женщины. "Операция была кровавой и потребовала наложения большого количества лигатур". Рана, естественно, не зашивалась. К моменту отъезда Пирогова рана активно гранулировала, другими словами закончилось все благополучно. Это была первая в мире операция такого рода. Ни кто из хирургов не мог решиться на такое, только Пирогов с его техникой хирургической и знанием топографической анатомии шеи. Не пришло тогда еще время для вмешательств подобного рода, а сам Пирогов такого уже тоже не повторил.
Кишку поврежденную и из раны наружу выпавшую мог зашить, обмыть, в живот вправить и повязку наложить. О переломе открытом писал прямо: ежели из раны кость торчит, то не знаю, что посоветовать молодому хирургу, вправлять ли кость или так и оставить и в том и в другом случае раненый погибает.
Дал не превзойденное по своей точности описание клинической картины травматического шока (форма и стиль описания изумительны до художественности ), разделив его на шок угнетения (торпидный) и шок возбуждения (эректильный). Жаль очень, что места процитировать нет
Операцией высшей степени сложности была ампутация конечности. В руках Пирогова выполнение её заниамало2 - 2,5 минуты, в то время, как доктор, опыта не имеющий мог провозится и минут 30, что для раненого всегда смерти подобно было.У Пирогова был своя методика, которую он ни от кого не скрывал и описал: трех моментная конусо- круговая ( мы сейчас добавляем, когда её производим) ампутация по Пирогову. Рана сама не зашивалась, оставлялась открытой. Накладывался на неё единственный имеющийся тогда перевязочный материал - корпия- нитяная масса, из ветоши хлопковой выщипанная. Вспомните Толстого, все светские дамы в 12 году только и заняты тем были, что для армии корпию выщипывали.
Из 10 тыс ампутаций произведенных в Севастополе им лично погибли 9 тыс, жить только 1 тысяче довелось. Совершенно дикая по нашим понятиям 90% летальность (смертность)-результат "раневой горячки" с последующим раневым истощением. У самого Пирогова первая жена, любимая, после вторых родов через 20 дней от родильной горячки умерла. От того же умерла и жена его учителя проф. Мойера, в девичестве Машенька Протасова, единственная на всю жизнь любовь Жуковского, второго поэта России, учителя, старшего друга и верного опекуна Пушкина. Сейчас понятно, что есть сие сепсис, грозная общая инфекция, в тех или иных проявлениях. Гениальной была наблюдательность и твердое убеждение, что " прилипчивая зараза" передается от раненого к раненому через руки, инструменты, матрасы и главным образом через корпию; более того, существуют возбудители, их нужно было как -то назвать. Назвал их трудно переводимым словом миазмы- то, что живет в тканях. Позже после открытий Пастера, когда стали говорить о микробах и бактериях он упорно продолжал пользоваться понятием миазмов. Когда Листер в 1867 г. четко сформулировал правила антисептики, Пирогов её не признал. Это есть один из парадоксов научных: предтеча антисептики, коим Пирогов совершенно заслуженно является, саму антисептику для себя не признал и в своей практике никогда не применял. Более того, огромный авторитет Пирогова, несомненно, задержал развитие антисептики в России.
Исходя из своей теории прилипчивой заразы, миазмами вызываемой, Николай Иванович: 1. Впервые в мире разработал и ввел в практику военно-полевой хирургии медицинскую сортировку 2.Отказался от больших госпиталей с их огромным сосредоточением раненых и распределил их небольшими группами по отдельным помещениям 3. Разработал свой метод лечения, основанный на "сберегательном" отношении. Основываясь на своих принципах, он вылечил рану Гарибальди, над которой безуспешно бились европейские светила того времени бились безуспешно и тем самым нос им утер основательно: они уже и ампутацию предлагать стали.
Пирогов был так же первым, кто взял на себя ответственность применить на войне женский труд. В Петербурге создал и обучил он кресто-воздвиженскую общину сестер милосердия и забрал их с собой в Севастополь. Плохая им досталась доля. 17 молодых женщин назад не вернулись
Пирогов как воспитатель и общественный деятель
Эта сторона деятельности мало известна. В 1856 г. была опубликована статья его " Вопросы жизни", которая буквально всколыхнула общественность России и вызвала многочисленные отклики, в том числе Чернышевского и Добролюбова. Вот мнение последнего:" ..."Вопросы жизни" г. Пирогова...поразили всех - и светлостью взгляда, и благородным направлением мысли автора, и пламенный живой диалектикой, и художественным представлением затронутого вопроса.....Он указывает зло в воспитании и доказывает свои положения с беспощадной, неотразимой логической силой" Эта большая работа имеет подзаголовок:" мысли по поводу "Вопросов жизни" г. Пирогова."
Так что имел Николай Иванович все основания быть назначенным попечителем вначале Одесского, а затем Киевского учебного округа, после того как хлопнул дверью в военно-медицинской академии, где 15 лет проработал и где создал первую в мире кафедру хирургии госпитальной с базой клинической в 1 тыс. коек, и студентов обучал непосредственно в госпитале, а не в классной комнате, как это все делали тогда, да и сейчас делают.
Пирогов как человек
.Гений есть человек необычный и никаким измерениям в рамках посредственности не поддается и поддаваться на должен. Не можем мы осуждать веселую беззаботность Моцарта, любвеобильность Гете, Пушкина, Байрона, склонность к алкоголю Бетховена, Мусоргского, Серова, Есенина, желчное раздражение в душе Лермонтова, которое обуславливало его неприятное для окружающих поведение.
Характер у Николая Ивановича был мягко говоря тяжелый и по отношению к вышестоящим неуживчивый, ибо цену себе он знал хорошо. В оценках был он прям и резок и позиций своих не сдавал. В разговоре с молодым императором Александром 11 так от отозвался о деятельности всех уровней снабжения армии и лично князя Меньшикова, как командующего, что Государь, на общеизвестную свою сентиментальность и слезливость не смотря, должен был его отодвинуть в сторону, т.е. милостей особых Пирогов не сыскал. Орденов у него также, сколько по разным очеркам биографическим не искал, не нашел.Правда, когда состояние наследника престола, которого к этой миссии готовили усиленно, туберкулезом больной, резко ухудшилось, позвали Пирогова все-таки. Дагноз он поставил правильный, да смертельный, что так и оказалось. Престол же достался впоследствии Александру 111, реакционеру махровому и алкоголику, который все то прогрессивное, что отец его для России сделал, уничтожил, после чего и сам умер в состоянии запоя глубокого. Такова, видно, несть судьба России, которую сын его "хозяин земли Русской" бездарный довел до 3-х революций. Одной ему явно недостаточно было, чтобы хоть какие-нибудь выводы реальные сделать.
Не ужился Пирогов и с губернатором Одессы и с кем-то там еще в Киеве.В конце-концев все бросил и в своем имении Вишня, вблизи от Винницы осел и прожил там 20 последних лет своей жизни.
Не было бы счастья, как в народе говорится, да несчастье помогло, ибо эти 20 лет тишины и спокойствия позволили ему оформить окончательно, написать и издать то, основополагающее, без чего не стал бы он тем великим Пироговым, которого мы сейчас знаем , а именно "Начала общей военно-полевой хирургии" и иллюстрированные атласы топографической анатомии человеческого тела. Честь ему и слава
Заключение сентиментальное
Весной 1980 г. случилось мне полететь в Винницу для консультации областной больнице по линии санитарной авиации Министерства здравоохранения. Возможно по законам гостеприимства, а может быть и в результате лояльной записи моей в истории болезни консультируемого. Повез меня областной хирург в Вишню пироговскую, ключ где-то достал о открыл мне подвал церкви, из красного кирпича сложенной. На невысоком постаменте стоял гроб Пирогова. Лежал он в черном мундире, расшитом золотом. Только тогда и вспомнил, что имел ведь он чин тайного советника, по табелю о рангах сверху третий. Ибо выше был только действительный тайный советник и канцлер России. Чин же Николая Ивановича был генеральский и не просто, а в армии генерал-лейтенанту соответствовал и обращаться к нему следовало: Ваше высокопревосходительство. Около получаса оставался один на один с Пироговым и мыслей при том никаких не было. Мысли потом появились, когда мы с пилотом уже домой в Киев летели. Например:
"В бытность мою заграницей я достаточно убедился, что научная истина далеко не есть главная цель знаменитых клиницистов и хирургов. Я убедился достаточно, что нередко принимались меры в знаменитых клинических заведениях не для открытия, а для затемнения научной истины. ...товар худой и недоброкачественный продавался за хороший и кому? Молодежи неопытной, незнакомой с делом" и от себя добавлю преподавателю-учителю в рот смотрящей и каждому слову его безоговорочно верящей.
Цитата взята мной из "Дневника старого врача ..." последнего, что он писал. Спешил очень. Но закончить так не успел. Если попадется к вам в руки, прочитайте обязательно.