Что есть ошибка и можно ли без оной обойтись? Вопрос неумный весьма и поставлен не корректно, скажут.
Тем не менее существуют 2 постулата, без которых обойтись нельзя никак:
. Не ошибается тот, кто не работает, ничего не делает
- Не ошибающихся людей в природе не существует.
Другое дело- цена ошибки. Цена ошибки шахматиста - проигранная партия. Ценой врачебной ошибки может быть жизнь больного, но только одна, в то время, как ошибка полководца ведет за собой смерть тысяч здоровых молодых солдат.
В медицине принято тыкать носом в клятву Гиппократа. Делает сие и начальство большое не медицинское и начальство медицинское, и братия пишущая память "отца медицины" никак не обойдет, сейчас уже и просто обыватели обязательно должны ее в упрек поставить. Читал ли кто клятву сию? Почитать бы нужно сначала, потом уже понятием оперировать. Почитайте, господа, и над собой посмейтесь. Очень неплохо бывает, время от времени над самим собой посмеяться, некоторое даже очищение души получить можно.
Вопрос и в том еще, кого и как за медицинскую ошибку наказывать следует. Боюсь только, что при постановке вопроса такой, в ближайшем будущем врачей вообще не останется и придется больным самим себя лечить, либо перевести медицину на уровень знахарства, либо экстрасенсам ее отдать, а того лучше к пещерам и методам пещерным вернуться.
С другой стороны признать нужно, что есть у врачей склонность ошибки свои не афишировать, коллеги их относятся к тому с пониманием, ибо сегодня ты, а завтра -я.
Гиппократ: "Жизнь коротка. Путь искусства долог. Удачный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Людские нужды заставляют нас решать и действовать. Но, если мы будем требовательны к себе, то не только удача, но и ошибка послужат источником знания"
Мало кому изречение Великого Мудреца известно, а жаль(!?)
Ван Тульп, современник Рембрандта, который увековечил образ его в картине: "Урок анатомии доктора Тульпа", представил жизнь врача и деятельность его наглядно в виде свечи горящей: "светя другим - сам сгораю."
Известнейший в свое время хирург, выходец из сословия цирюльников, как в то время и должно было, Амбруаз Паре, которого король Франции сделал своим лейб-медиком (ХУ век) на фразу Короля: надеюсь, что меня ты будешь лечить лучше своих бедняков, ответил не задумываясь: "Сир, это невозможно - бедняков я лечу также тщательно, как королей".
Вставать и шляпу снимать положено при этом имени.
С ошибками дело обстояло просто: закончив операцию, кланялись хирурги больному: "Господин больной, мы свое дело сделали, да поможет Вам Бог"
Первым, кто решился все свои ошибки собрать и опубликовать, что бы другие их не повторяли!,- был врач из честных честнейший - Пирогов. Без прочтения его "Анналов хирургии" в 1847 г. опубликованных, врач, как медик, совершен быть не может, ибо и есть сие история наша, которую знать надобно.
Проф. Джанелидзе, главный хирург военно-морского флота Союза, дал однажды задание своим сотрудникам- подсчитать кто больше всех у него в клинике ошибки диагностические совершает. Оказалось, что больше всех и чаще всех ошибался... он сам, после него - два его старших помощника- в ранге доцентов.. На всех остальных пришлось 2 ошибки. Ответ прост: ему приходилось решать самые сложные и запутанные вопросы.
Теперь, собственно, об ошибках медицинских.
26 августа 1812г. при Бородине во время знаменитой контратаки Багратион, извстный полководец, самого Суворова ученик, получил осколочное ранение голени. История не сохранила имена хирургов, которые сапог разрезали и увидели небольшое входное отверстие. Две ошибки грубейших, даже по тем временам совершено было:
- не распознан тяжелый перелом костей голени
- не наложена иммобилизация
112 км по тряской дороге, когда отломки костные друг о друга терлись и боль невыносимая и непереносимая, никто от него ни стона, ни жалобы не слышал.
Какой духом матерый человечище! князь Грузинский, прославленный в боях за Россию, генерал, 47 лет от роду. Смерть была теперь неотвратима.
ШАРКО, знаменитый врач французский, коего при жизни именовали королем врачей и врачом королей, не сумел правильно диагноз поставить нашему Тургеневу: лечил его от стенокардии, которая в то время грудной жабой именовалась. В действительности же имели место метастазы злокачественной опухоли в позвоночник с болевым синдромом, который и принял маститый врач за грудную жабу. Не смутила даже сила болей, от которых бедный Тургенев кричал так, что по собственному его выражению, глаза из орбит вылезали(!)
Ошибка, вроде, не страшная, ибо не могла повлиять на конечный исход болезни, однако боли могли бы сниматься более эффективно
Существуют диагностические ошибки, могущие повлиять на конечный исход болезни. Таковая числится и за Шарко. Он ответственен за смерть Гамбетты, министра иностранных дел, затем премьер-министра Франции, смерть от аппендицита. Признаки болезни появились 1. 12 1882 г. Больного лечил консилиум из 5 врачей под председательством Шарко. Поражает, читая историю сию, тонкость и точность данных при помощи одних только органов чувств своих полученных, но удивляет полное отсутствие интерпретации логической. Один только хирург Ланнелонг постоянно предлагал операцию, дважды даже готовил операционную, но консилиум сним не соглашался: ежели сам великий Шарко говорил "нет", значит нет. 31 декабря Гамбетта умер.
Перед вскрытием Ланнелонг нарисовал месторасположение перфорированного червеобразного отростка, рисунок совпал с полученными данными. Шарко прожил еще 10 лет после смерти своего высокопоставленного пациента, а корона даже не пошевелилась на его голове.
Можно в упрек поставить корифею нашему Боткину (б-нь Боткина носит его имя), который упрямо не хотел признать злокачественность опухоли, прощупываемой у Некрасова. Потребовалось вмешательство самого Бильрота (15 тыс. марок), после операции которого поэт прожил почти год.
Существует группа ошибок? не впоне понятных. У прекрасного писателя американского О.Хейли ("Отель", "Аэропорт") есть небольшая повесть "Окончательный диагноз": у молодой девушки опухоль кости обнаружена, но злокачественна ли она? - не понятно. Для верификации биоптаты (кусочек ткани для исследования взятый) послали двум лучшим специалистам по костным опухолям. Ответы получили: один написал, что опухоль носит характер доброкачественный, а второй - злокачественный.
Два ведущих патологоанатома Украины проф. Чайка и проф. Даль, один и тот же препарат рассматривая, никогда одинаковых ответа не давали. Проф. Киселева светлой памяти (земля ей пухом) была "зациклена" почему-то на "карциноидах" - опухолях достаточно редких.
Наш Богомолец. ученый с мировым именем, безусловно был "зациклен" на роли физиологической системы соединительной ткани; Селье - канадец франкоязычный и лауреат Нобелевский - на на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых отношениях , вызывающих стресс; великий Павлов - на коре головного мозга и т.д. и т.п.
Диагноз гистологический, т.е. диагноз, основанный на особенностях морфологии клетки, сложен чрезвычайно. Акад. Крымов, чье имя носит клиника на бульв. Шевченко, когда кто-то ему доказывать о чрезвычайно продолжительности жизни после раковой операции пытался, говорил: "Значит это был не рак"
Акад.Стражеско непревзойденным был диагностом, заболеваний сердца, в особенности. В свое время талантливого студента заметил и отличил сам Образцов, клиницист N 1. (Корифей будущий как раз на дочке его женился: для дороги наверх путь один из самых надежных). После окончания университета не пустил своего ученика Образцов к больным: сначала его в Петербург к самому Павлову отправил, где оный диссертацию защитил по функции тонкой кишки. После сего уже в ранге доктора наук был, наконец , к больным допущен, при условии , что изучит аускультацию (выслушивание) сердца в совершенстве, на что ни много, ни мало 10 лет упорного труда потребовалось.
На сверх ответственном консилиуме, когда мнения расходились, будучи председателем и невозмутимо чаек попивая, когда вокруг страсти кипели, мог он себе позволить, в усы хмыкнув, заявить, что такой именно "бархатный" тон бывает только при дифтерии и оказался прав.
Рассказывали, как у больного совершенно никому не понятного, поставил он исключительно тонкий по тем временам диагноз острого тромбоза правой ветви селезеночной вены.
Дочь свою лечил от заболевания сердца и ошибся жестоко, ибо у нее была начальная стадия туберкулеза. В ясный, теплый летний день не устоял перед ее просьбами и разрешил с друзьями на лодке по Днепру покататься. На следующий день - вспышка туберкулеза в самой беспощадной его форме, от которой спасения в то время не было.
Обойдемся без комментариев.
Академик двух академий Иванов поставил умершему больному, не видя его - только на основании чтения истории болезни диагноз исключительно тонкий: гранулема продолговатого мозга.
Это ли не озарение?
Дело в том только, что вся диагностика "озарительная" подтверждаться неизбежно на вскрытиях должна была. Пациент мог умереть без диагноза вообще, теперь он умер на научно обоснованной почве. Практическая же ценность весьма к нулю близка.
Нельзя не восхищаться в принципе, ибо диагностика полностью основана только на привлечении собственных ГПУ (глаз, палец. ухо), которые любой врач имел, но не каждый умел использовать с такой точностью, ибо к тому еще и голова приложена быть должна, да и опыт немалый.
Образцов, один из лучших диагностов, осматривает больную на дому, находит воспалительный процесс в желчном пузыре:"но оперировать не будем" Выходит из комнаты: "Гм,гм,- может и придется оперировать" Далее идет в прихожую, ему шубу подают, оборачивается и говорит:"Оперируйте немедленно" Думается, достаточно яркий пример клинического мышления, основанного на анализе и синтезе полученных данных.
Медицина всегда была сочетанием искусства и науки Было время, когда искусства гораздо больше было, чем науки, при том и то и другое характер имело чисто эмпирический. Длинный и трудный путь пройти пришлось, прежде чем можно стало наукой ее называть. Много на этом пути ошибок допущено было.
Эра кровопусканий. Любой доктор у постели больного почитал необходимым прежде всего кровь ему отворить, ибо так "наука" медицинская требовала. Умирающему от кровопотери Пушкину на живот 25 пиявок поставили, которые спокойно из него еще до 0,5 л крови высосали. Сам Пирогов перед зашиванием раны головы с обширным кровотечением 1-2 фунта крови выпускал. Много лет пройти должно было (до середины 2-й половины Х1Хв.), чтобы сие осмыслено было.
Когда Паре. будучи молодым хирургом -цирюльником сопровождал французскую армию в походах, доктрина требовала рану обязательно заливать кипящим бальзамом. В одном из боев кровопролитных Паре к ужасу обнаружил, что бальзам закончился, а раненые поступать продолжали. Всю ночь не спал, едва рассвет забрезжил, бросился к своему перевязочному пункту. Что он увидел? Те. кому кипящее масло-бальзам залито было, лихорадили, скрипели зубами в полубессознательном состоянии, тряс их озноб. Те, кому просто повязки наложены были, чувствовали себя вполне хорошо.
На том закончилась благодаря Амбруазу Паре целая эпоха в лечении ран.
И еще лигатура, которую он воскресил через 1300 после Цельса. Лигатура есть нитка . её можно просто взять и кровоточащий сосуд перевязать, вместо того, чтобы культю после ампутации погружать в кипящую смолу, простую рану - каленым железом прижигать. Этого достаточно. чтобы стал Паре отцом (все-таки сказать лучше - пращуром) современной хирургии.
Нечто подобное произошло почти через 400 лет в середине ХХ в. В то время для первичной обработки ожоговой раны узаконен был и использовался повсеместно метод Вильбушевич: последняя протиралась двумя щетками и пеной мыльной в течение 10 мин - до появления "росы" кровавой. Методику иначе как варварской, не назовешь. Конец положил пожар в Бостоне в 1949 г. У хирургов не было ни времени, ни сил обработать всех пострадавших по Вильбушевич, часть ожогов просто была закрыта мазевыми повязками. Что же? - последние зажили быстрее и лучше, чем те, которые был обработаны по "науке"
Бывает и так..
Роберт Кох, крупнейший микробиолог, после того, как открыл возбудителя туберкулеза -палочку кислотоустойчивую, имя его носящую, предложил вытяжкой- туберкулином ,больных лечить. Многим больным жизни стояла туберкулинотерапия, пока разобрались.
Сейчас мы твердо знаем, что в комплексном лечении рака молочной железы могут применяться только мужские половые гормоны. В 40-х годах группе женщин были применены гормоны женские -эстрогены. Они все погибли, в связи с тем, что рак стал развиваться бурно и неукротимо.
Кто за ошибки и как заплатил?
В 1886 г. проф. Коломнин, еще молодой хирург исключительного таланта, решился опробовать с целью внедрения в русскую медицину , местное обезболивание. С целью этой использовался кокаин - штука весьма токсичная. Больная, молодая женщина, которой он удалил опухоль молочной железы, умерла на операционном столе от передозировки. Допустимые дозы были взяты из статьи в немецком медицинском журнале. Застрелился он на третий день
"Возмездие" совершилось? Кровь за кровь, глаз за глаз.
Кому легче стало
- женщину уже не вернешь
- расценивать приходиться как ошибку трагическую, но не преступление
- нарушены сразу несколько принципов основополагающих, изложенных в проповеди нагорной Христа, которая есть основа религии христианской
Существует в медицине и мода преходящая, как мода всякая. С ней можно мириться ежели:
вреда не наносит
не начинают на ней "руки греть" нечестные люди
Препарат "акулин"- вытяжка из жабер молодого катрана - акулы черноморской. Слух среди больных прошел, что рак излечить можно. Производили подпольные продавали его весьма недешево. Все, несомненно, миллионерами стали: больной, который почувствовал черного крыла взмах над собою, готов все отдать на свете, чтобы прикосновение его отдалить.
Помнится ажиотаж, который был с препаратами, только появившимися: сначала был это платифиллин, потом взялись за АТФ и кокарбоксилазу, даже на аллахол и викалин. Мода есть мода.
В настоящее время возможность ошибок диагностических практически на нет сведена, Главным образом благодаря внедрению в медицину достижений смежных наук, таких как волокнистая оптика и, главным образом, компьютерная техника. включая исследования лабораторные, биохимические иммунологические т.д.Важно, что кадры молодые, этими методиками владеющие воспитываются и даже уже воспитаны.
"Ошибки"? Есть они и будут, увы; просто, чем новей и сложней метод, тем труднее будет их доказать. А нужно ли?
Ошибка медицинская должна быть наказана, если в ней элементы преступления в наличие имеются. Для преступления же сознательного, как известно, мотив должен быть. Какой мотив может найти Фемида непредубежденная у врача по отношению к больному?
Есть еще группы проблем тактических.
Привозят больную (-го) с тяжелым кровотечением. Точно установлено: причиной и источником последнего является язва желудка (либо 12-типерстной кишки). Настоящее состояние крайне тяжелое: сознание спутанное, гемодинамика очень нехороша: пульс слабый, частит, под пальцами периодически исчезает, давление определяется с трудом, уровень гемоглобина ниже всяких допустимых норм.
В чем трудность? Разумеется, операция крайне тяжела для больного: большая вероятность того, что умереть может. Если не оперировать, а повториться кровотечение, даже небольшое, умрет обязательно. Это по существу. Решайте.
Не по существу: если больной поправиться и далее здоровым будет - может уйти и не попрощаться даже - он же в полубессознательном состоянии не понимал и сейчас не понимает, что с ним происходило; если же умрет, то родственники всегда могут в суд подать: в первом случае за то, что "зарезали" ни за что, либо за то, что операция произведена неправильно, во втором - за неоказание помощи в полном объеме. Решайте.
Отвлекусь от темы, что бы дать совет молодым, хирургам особенно:
спрячьте ваши амбиции и гонор подальше, заприте их покрепче, не берите решения на себя - посмотрите вокруг себя внимательно: вон не так уж и далеко стоит ответственный доцент - 40 лет с небольшим, уже седой весь, чуть дальше - профессор старше немного, зато как лунь белый - пусть они решают; не торопитесь - и ваше время придет, и вы решать будете.
Если же нет под рукой ни того, ни другого - что ж, пишете ваше заключение внимательно и убедительно достаточно и подпишитесь - втроем лучше, чем вдвоем и не вздумайте потом ничего исправлять - ни буквы, ни строчки, тем более дописывать еще что-то.
Много. даже слишком есть сейчас в медицине, того, что и обсуждать и осуждать и искоренять надлежит: грязь, нищета, повальная грубость и с больными и с родственниками и в своем коллективе, погоня за денежным эквивалентом.
Не знаю я рецептов и не предлагаю, но знаю хорошо одно, а именно: