Юрьева Людмила Николаевна. Историогенез шизофрении: от классической эпохи к эпохе постмодернизма

Юрьева Л.Н.

Историогенез шизофрении:

от классической эпохи к эпохе постмодернизма

"...шизофрения перестает быть объектом исследований специалистов и превращается в один из элементов нашей современной культуры".

Ж. Гаррабе (2000)

Рассматривая вопросы историогенеза психических расстройств, нельзя не коснуться проблемы психиатрической диагностики, которая базируется, по сути, лишь на одном - на отграничении нормативного поведения от ненормативного, проявление которых в свою очередь детерминированы культуральными характеристиками общества и историческим периодом его развития.

Исторический анализ психиатрической науки показал, что в периоды социокультуральных преобразований вопрос отграничения психической нормы от патологии является наиболее дискутабельным. Согласно современному определения ВОЗ, норма - это этический стандарт, модель поведения или модель, которая рассматривается как желательная, приемлемая или типичная для той или иной культуры. Многие исследователи говорят о принципиальной невозможности дать определение "нормальному поведению", так как в разных культурах и при различных исторических ситуациях критерии психической нормы различны.

Анализ диагностики шизофрении в историко-культуральном дискурсе убедительно иллюстрирует этот тезис [5]. "XX век с точки зрения культурной истории умопомешательства - это век шизофрении, - констатировал французский психиатрии Жан Гаррабе. Рожденная вместе с ним под именем "деменция прекокс", она достигнет своего взлета, когда Евгений Блейлер придумает для обозначения ее этот неологизм, вызывающий представление о грозной, ужасной тайне, которая постепенно станет синонимом безумия".

Еще в конце XIX века была четкая и устойчивая грань между психической нормой и патологией. И только в начале XX века в связи с распространением идей психоанализа она начинает размываться. В 1913 году Карл Ясперс опубликовал свою знаменитую "Общую психопатологию", в которой впервые использовал феноменологический подход к психическим заболеваниям. Он рассматривал психиатрию не как научную дисциплину, а как своеобразное мистическое искусство, опирающееся на субъективное искусство врача. "С нашей точки зрения, - писал он, - психическая жизнь - это бесконечное целое, совершенно не поддающееся систематизации. Ее можно сравнить с морем: независимо от того, плывем ли мы вдоль берега или уходим в открытое море, мы лишь скользим по поверхности".

Первая мировая война послужила толчком для возникновения нового подхода к душевным болезням - экзистенциального. В его основе лежит такой подход к человеку, согласно которому его внутренний мир уникален, а его бытие-в-мире индивидуально и изолировано от общества. По мнению Л. Кинга, психическая болезнь - это условное обозначение иного "способа существования" и поведения человека, и болезнь принципиально не отличается от здоровья. Неврозы трактуются как "индивидуальное существование в иных пространственно-временных отношениях", психозы - как иное мировоззрение, отражающее уникальный субъективный мир человека. Шизофренический процесс рассматривается как реакция больной личности на стрессовую ситуацию, "специальная стратегия поведения", "способ жизни", "позиция личности", которая помогает человеку выжить в кризисных ситуациях. Диагноз "шизофрения" с точки зрения экзистенциальной психиатрии рассматривается как "политический ярлык".

После второй мировой войны в психиатрии сложилась ситуация, которую на 2-ом Международном конгрессе психиатров в Цюрихе (1957г.), посвященном проблеме шизофрении, Манфред Блейлер охарактеризовал следующим образом: "Два психиатра разных стран и школ, разговаривая о генезе шизофрении, понимают друг друга не больше, чем если бы они говорили на разных языках".

В 60-е годы ХХ века в психиатрии началась эпоха постмодернизма. В Англии, Франции, США и других западных странах на высоте бурных социально-политических протестов и манифестаций возникло антипсихиатрическое движение. Лидеры этого движения Рональд Лэнг (Великобритания) и Томас Шац (США) утверждали, что психические болезни - это "миф", они считали фикцией как нозологические формы, так и психопатологические синдромы. Ученые отстаивали точку зрения, согласно которой психиатрия осуществляет социальные, репрессивные функции.

Согласно их взглядам, психиатрические больницы и применяемые лечебные методы (электрошоковая терапия, лоботомия, транквилизаторы, нейролептики) являются воплощением дегуманизирующего начала в обществе, где "каста" врачей осуществляет насилие над "кастой" больных и изолирует неугодных обществу лиц. Английский психиатр Рональд Лэнг организовал одну из первых в мире альтернативных клиник для лиц с психическими расстройствами. В своей книге "Расколотое "Я" он описывает внутренний мир больных шизофренией и призывает "учиться у шизофреников", которые являются "проводниками" в другие состояния сознания, недоступные для "человека повседневности".

Французский философ и психолог Мишель Фуко также считал психически больного невинно страдающей жертвой социальной системы. В книге "История безумия в классическую эпоху" (1961) он обосновывает тезис о том, что современная психиатрия не только по-новому стала изучать психические болезни в XIX веке, но и создала их.
М. Фуко убедительно показывает, что безумие является производным истории, и формы его проявления обусловлены этапами исторического процесса.

В эпоху постмодернизма, когда "все есть интерпретация и все точки зрения на какой-то предмет относительны и, следовательно, имеют равное право на существование", психиатрический диагноз становится не только клинической и социальной реальностью, он также становится феноменом современной культуры [3]. И "шизофрения" уже давно рассматривается не только в клиническом дискурсе, но и в культуральном контексте, характеризуя не только психическое расстройство, но и современный историческо-культурный ландшафт с "шизоанализом", "культурной шизофренией", "машиной желаний" и "телом без органов".

В данной статье проведен анализ динамики диагностики "шизофрении" в отечественной психиатрии в эпоху постмодернизма.

Среди советских психиатров, также как и среди их зарубежных коллег, отсутствовало единство в понимании границ шизофрении. Статистические данные годовых отчетов различных психиатрических больниц СССР конца 50-х - начала 60-х годов убедительно демонстрировали отсутствие единых подходов к пониманию границ шизофрении. В психиатрии сложилась парадоксальная ситуация, когда процент больных шизофренией к общему числу поступивших на стационарное лечение больных в различных регионах страны колебался от 2,5% до 52,3%.

Диагностика шизофрении во многом определялась взглядами, научной школой и личным опытом ведущих профессоров и специалистов регионов. Более того, в одном городе, но в разных административных районах, удельный вес больных шизофренией значительно колебался. Например, удельный вес больных с первичным диагнозом "шизофрения" поступивших в 1957 году в психиатрические больницы Москвы составил 32,7%, Ленинграда - 11%, Днепропетровска - 2,5%, Куйбышева - 40,4%.

Противоречия достигли апогея, когда советскую психиатрию стали обвинять в расширительной диагностике шизофрении и в злоупотреблении этим диагнозом в политических целях. Проблема шизофрении приобрела не только клинический и социокультуральный, но и политический характер.

Психиатрия является одной из немногих отраслей медицины, в которой принадлежность врача к той или иной научной школе, его мировоззрение, вероисповедание, морально-этические принципы и личностные особенности во многом определяют его подходы к диагностике, лечению и реабилитации больных с психическими и поведенческими расстройствами.

Оценка психиатрического диагноза, назначаемого лечения и прогностические оценки клинических случаев являются идеальным материалом для анализа психиатрической диагностики в культурно-историческом контексте. В отличие от диагнозов, выставляемых интернистами (терапевты, невропатологи и т.д.), предметом которых является патология конкретных органов и систем, психиатрическая диагностика включает в себя оценку отражения внешнего мира и событий в нем происходящих. То есть психиатрический диагноз является оценкой картины мира пациента и врача с позиций концепций и критериев диагностики в данный исторический период развития общества и науки.

И если предлагаемое лечение во многом определяется существующей в данной медицинской культуре терапевтической парадигмой, экономическим состоянием общества и ресурсами пациента и его семьи, то диагностика клинического случая и оценка его прогноза может быть индикатором культуральных различий. Причем, не только в психиатрической субкультуре.

Для культурно-исторического анализа динамики психиатрической диагностики в различные историко-культуральные периоды, были проанализированы материалы диагностических семинаров по психиатрии 1967 года и международного проекта 2007 года, в котором автор этой статьи принимала участие в качестве эксперта от Украины.

Особый интерес представляет тот факт, что и в 1967, и в 2007 годах проводилась заочная экспертиза случаев, то есть эксперты не видели больного, а анализировали только истории болезни. То есть, каждый эксперт интерпретировал только текст, что подразумевает множественность смыслов, ограниченных только специальными знаниями психиатрии и ментальностью эксперта.

Этот 40-летний период включает в себя не только революционные преобразования в обществе, радикальную смену политического, экономического, социального, ментального устройства. Именно в этот период окончательно завершился переход к обществу постмодернизма и обществу, основанному на знаниях. То есть к постиндустриальному обществу.

В медицинском сообществе за этот период также произошли значительные преобразования. И наиболее показательны они в психиатрической субкультуре постсоветских стран.

В последние десятилетия психиатрия стала "открытой" областью медицины, аккумулировавшей в себя все стандарты диагностики и лечения западной психиатрии. Многие психиатры участвовали в мировых конгрессах, принимали участие в проектах, стажировались и работали в западных странах. Интернет сделал доступной любую информацию не только для специалистов, но и для пациентов и их родственников. Провозглашена дестигматизация психических расстройств.

В 1967 году семинар проводился в Ленинграде с участием ведущих профессоров-психиатров практически из всех республик СССР, которым перед семинаром были разосланы 11 историй болезни, полученных из Скандинавских стран (без указания диагноза). Эксперты должны были в диагностических листах указать выставленный ими диагноз и его обоснование. Затем были проведены дискуссии [1].

Ни в одном случае диагностические суждения всех экспертов не совпали не только при заочной экспертизе случаев (т.е. интерпретации текстов), но и при клиническом разборе других пациентов, представленных врачами психиатрами после завершения заочной экспертизы.

Например, одному и тому же больному выставлялись диагнозы: шизофрения, органическое заболевание мозга с психическими нарушениями, психопатия, невроз. Другому - шизофрения, затянувшаяся психогенная реакция, патологическое развитие, органическое поражение головного мозга, диагноз не установлен. Одна и та же особенность клинической картины и психопатологические феномены одними экспертами трактовалась, как подтверждение диагноза "шизофрения", другими - как затянувшейся психогенной реакции, третьими - как патологического развития личности. Показателен следующий пример диагностического разномыслия, когда 26 профессоров одному и тому же больному выставили 6 диагнозов в континууме "шизофрения - невроз - соматогенная астения - психопатия - психически здоров".

Анализ экспертных заключений засвидетельствовал, что расхождения в выставленных диагнозах велики. Причем, речь не идет о диагностических расхождениях в рамках психических расстройств. Речь идет о различных представлениях в отношении границ нозологических форм, относящихся к психиатрии и о диагностическом значении психопатологических и нейросоматических признаков заболевания. Более того, речь идет о границах нормы и патологии.

В 2007 году к экспертизе историй болезни были привлечены психиатры из стран СНГ. Целью проекта было определение различий в том, как психиатры разных стран ставят диагнозы, прогнозируют течение психических расстройств и назначают лечение [2].

Для реализации этой цели были подготовлены 20 историй болезни психиатрами, работающими в странах Центральной Азии (Кыргызстане, Казахстане, Узбекистане и Таджикистане). Это были истории реальных пациентов, отобранные с учетом основных разделов международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

В качестве экспертов, оценивающих истории болезни, были отобраны пять опытных клинических психиатров из стран Восточной Европы (Грузия, Беларусь, Украина и Россия). В другой группе экспертов было девять психиатров из стран Западной Европы (Германия, Швейцария, Италия, Дания и Объединенное Королевство).

Сначала эксперты получали только первую часть истории болезни без указания диагноза, ведения и лечения пациента, предложенные лечащим врачом. После того, как эксперты фиксировали собственные предположения о диагнозе, лечении и прогнозе пациента, они получали вторую часть истории с мнением врача. После этого, эксперты могли изменить (или не изменить) свое мнение.

Если эксперт испытывал некоторые сомнения в каком-либо основном диагнозе и хотел описать расстройство пациента иначе, он имел право выставлять альтернативный/вспомогательный диагноз.

В отличие от принципиальных диагностических разногласий экспертов в 1967 году, в 2007 году при диагностике расстройств шизофренического спектра (шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств) выявлен высокий уровень диагностического согласия экспертов.

Однако некоторые диагностические разногласия были. Но они касались незначительных диагностических расхождений в рамках рубрификации психопатологических феноменов в синдромологических кластерах. Однако, при анализе альтернативных и вспомогательных диагнозов, выставленных экспертами, диагностическое согласие было достигнуто. Хотя и были выявлены культуральные предпочтения экспертов. Например, при рассмотрении истории болезни с первоначальным диагнозом лечащего врача постшизофреническая депрессия, высокий уровень согласия был среди центрально-азиатских и восточноевропейских экспертов. Из восьми западноевропейских экспертов только четыре разделили мнение лечащего врача. Диагностические суждения остальных четверых были следующими: параноидная шизофрения, умеренный депрессивный эпизод, тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами и рекуррентное депрессивное расстройство с психотической симптоматикой. Но анализ альтернативных диагнозов, выставленных экспертами, показал несогласованность в акцентах, а не в наличии или отсутствии депрессивных и шизофренических симптомов.

Оценка прогноза

Наибольшие культурологические различия среди экспертов наблюдались в отношении прогноза расстройств шизофренического спектра, представленного в таблице1.

Таблица1. Сводная таблица прогностических оценок расстройств шизофренического спектра

	Количество оценок
	Центральная Азия (n)	Восточная Европа (n)	Западня Европа (n)
Без выздоровления	1	2	0
Частичное выздоровление	10	15	15
Полное выздоровление	1	3	21
Без оценки	0	0	0
Всего	12	20	36

Ни один западноевропейский эксперт не оценил прогноз как неблагоприятный. Более того, 58,3% экспертов Запада прогнозировали полное выздоровление пациентов с расстройствами шизофренического спектра!

Противоположная картина при прогнозировании наблюдалась среди экспертов Восточной Европы и Средней Азии. По их оценкам неблагоприятный прогноз составил 8,3%-10%. Полное выздоровление предвидело лишь 3 эксперта из Восточной Европы и 1 из Центральной Азии. Подавляющее большинство экспертов этих стран прогнозировало частичное выздоровление пациентов.

Из данных таблицы N1 четко видно, что психиатры-эксперты из Центральной Азии и Восточной Европы (а это представители или ученики советской школы психиатров) близки в своих прогностических оценках будущего пациентов.

В чем причина такого прогностического диссонанса? Ведь оценка текстов историй болезни была проведена экспертами в 2005-2006 годах, то есть в период, когда лечение пациентов осуществлялось с применением новых медикаментозных и немедикаментозных технологий. В это время уже были опубликованы современные катамнестические данные пациентов, страдающих шизофренией.

Например, в исследованиях ВОЗ 1992 года прогноз шизофрении рассматривался с позиций социального, профессионального и семейного функционирования. При анализе социального функционирования было выявлено, что более 1/3 пациентов не проявили никаких признаков социальной несостоятельности, остальные перенесли более или менее серьезные ухудшения в течение 2 лет.

Российские ученые в 2003 году констатировали, что около 25% пациентов "выздоравливают" за первые 5 лет болезни, 45% - становятся нетрудоспособными, более 1/3 больных нуждаются в психиатрической помощи в течение всей жизни [4].

О чем могут говорить эти данные? Почему профессиональный и социальный опыт экспертов разных стран разительно отличаются друг от друга? Только ли в экономической плоскости лежит прогностический пессимизм постсоветских психиатров-экспертов и оптимистическое видение будущего психически больных западными экспертами?

Автор этой статьи, будучи в этом проекте экспертом от Украины, тоже не решилась на слишком оптимистический прогноз...

Проведенный анализ показал, что за сорокалетний период (1967-2007гг.) диагностическая картина мира специалистов в области психиатрии претерпела существенные изменения, пройдя путь от выраженного диагностического разномыслия (1967г.) к диагностическому консенсусу (2007г.). Однако, прогностический диссонанс среди современных экспертов-психиатров разных стран вскрывает выраженные различия не только в психиатрической субкультуре, но и в отношении общества и государства к психически больным людям и их судьбе.

Список литературы

1. Материалы диагностического семинара по психиатрии. - Ленинград, 1968. - 107 с.

2. Проявления психических заболеваний в странах Центральной Азии: клинические описания с комментариями / Под редакцией Дж.Э.Купера, Н. Сарториуса, Н. Никсона, К. Соложенкиной - К.: Сфера, 2008. - 264 с.

3. Руднев В.П. Словарь культуры ХХ века. - М., 1997. - С. 220 - 225.

4. Юрьева Л.Н. Шизофрения: Клиническое руководство для врачей [Текст]/ Л.Н.Юрьева. - Д.: Из-во "Новая идеология", 2010. - 244.

5. Юрьева Л.Н. История. Культура. Психические и поведенческие расстройства [Текст]/ Л.Н.Юрьева. - К.: Сфера, 2002. - 314с.

6. Гаррабе Ж. "История шизофрении" / Пер с фр. М. М. Кабанова, Ю. В. Попова. - Москва - Санкт-Петербург. 2000.

7. Е. Блейлер "Dementia praecox, или группа шизофрений". - 1911. (Bleuler, E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien // Handbuch der Psychiatrie. -- Erstdruck. -- Leipzig und Wien: F. Deuticke, 1911).

8. Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. Л.О. Акопяна. -- Москва: Практика, 1997. -- 1056 с.

9. Лэйнг Р. Расколотое "Я". -- СПб., 1995.

10. Фуко М. История безумия в классическую эпоху. - М.: АСТ, 2010.

Статья опубликована в научно-культурологическом журнале РЕЛГА www.relga.ru

http://www.relga.ru/Environ/WebObjects/tgu-www.woa/wa/Main?textid=3429&level1=main&level2=articles

__________________________________________

No Юрьева Людмила Николаевна

Книги по истории шизофрении на OZON.RU

Оставить комментарий © Copyright Юрьева Людмила Николаевна Размещен: 09/08/2015, изменен: 09/08/2015. 25k. Статистика. Статья: Естествознание Скачать FB2		Ваша оценка:
Аннотация: В статье показано, что постановка диагноза в психиатрии принципиально зависит от историко-культурного контекста: от понимания культурной нормы, от принятых в обществе ценностей и стереотипов поведения, от политической атмосферы, от места и времени. Выводы обоснованы результатами двух исследований, проведённых в 1967 и 2007 годах.

Юрьева Людмила Николаевна : другие произведения.

Историогенез шизофрении: от классической эпохи к эпохе постмодернизма