Уважаемые посетители! Щёлкните, пожалуйста, по ссылочке на сайт - Вам не затруднительно, а мне приятно.
Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания нервной системы
Заболевания, одним из основных проявлений которых является разрушение миелина, - одна из наиболее актуальных проблем клинической медицины, преимущественно неврологии. В последние годы наблюдается отчетливое увеличение числа случаев заболеваний, сопровождающихся повреждением миелина.
Миелин - особый вид клеточной мембраны, окружающей отростки нервных клеток, в основном аксоны, в центральной (ЦНС) и периферической нервной системе (ПНС). Основные функции миелина: питание аксона, изоляция и ускорение проведения нервного импульса, а также опорная и барьерная функции.
По химическому составу миелин - это липопротеидная мембрана, состоящая из биомолекулярного липидного слоя, расположенного между мономолекулярными слоями белков, спирально закрученная вокруг интернодального сегмента нервного волокна.
Снимки, сделанные с помощью электронной микроскопии, позволили уточнить структуру миелина. Он состоит из сплошных концентрически расположенных темных линий, отделенных друг от друга светлыми промежутками. Двойная мембрана клетки спирально многократно закручивается вокруг аксона. Темная линия образуется при слиянии внутренних листов клеточной мембраны, а светлая - наружных. Внутренние листы состоят в основном из липидов, а наружные - из белков.
Липиды миелина представлены фосфолипидами, гликолипидами и стероидами. Все эти липиды построены по единому плану и обязательно имеют гидрофобный компонент ("хвост") и гидрофильную группу ("головку").
Белки составляют до 20% сухой массы миелина. Они бывают двух видов: белки, расположенные на поверхности, и белки, погруженные в липидные слои или пронизывающие мембрану насквозь. Всего описано более 29 белков миелина. Основной белок миелина (ОБМ), протеолипидный белок (ПЛП), миелин-ассоциированный гликопротин (МАГ) составляют до 80% массы белка. Они выполняют структурную, стабилизирующую, транспортную функции, обладают выраженными иммуногенными и энцефалитогенными свойствами. Среди мелких белков миелина особое внимание заслуживает миелин-олигодендроцитарный гликопротеин (МОГ) и ферменты миелина, имеющие большое значение в поддержании структурно-функциональных взаимоотношений в миелине.
Миелины ЦНС и ПНС отличаются по своему химическому составу. В ПНС миелин синтезируется шванновскими клетками, причем несколько клеток синтезируют миелин для одного аксона. Одна шванновская клетка образует миелин только для одного сегмента между участками без миелина (перехватами Ранвье). Миелин ПНС заметно толще, чем в ЦНС. Такой миелин имеют все периферические и черепные нервы, только короткие проксимальные сегменты черепных нервов и спинно-мозговых корешков содержат миелин ЦНС. Зрительный и обонятельный нервы содержат преимущественно центральный миелин. В ЦНС миелин синтезируется олигодендроцитами, причем одна клетка принимает участие в миелинизации нескольких волокон.
Разрушение миелина является универсальным механизмом реакции нервной ткани на повреждение. Болезни миелина подразделяются на две основные группы - миелинопатии и миелинокластии. Миелинопатии связаны с биохимическим дефектом строения миелина, как правило, генетически обусловленным. В основе миелинокластических (или демиелинизирующих) заболеваний лежит разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием различных воздействий, как внешних, так и внутренних. Подразделение на эти две группы весьма условно, так как первые клинические проявления миелинопатий могут быть связаны с воздействием различных внешних факторов, а миелинокластии вероятнее всего развиваются у предрасположенных лиц.
Этиопатогенетически данные заболевания можно подразделить на несколько групп.
I. Заболевания приобретенного характера, преимущественно связанные с демиелинизацией (миелинокластии).
постинфекционного и поствакцинального происхождения (острый рассеянный энцефаломиелит, острый геморрагический лейкоэнцефалит и др.).
Б. Заболевания, связанные с прямой вирусной инфекцией (подострый склерозирующий панэнцефалит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).
В. Заболевания с метаболической демиелинизацией (центральный понтинный миелинолиз, болезнь Маркиафавы-Биньями, В12-дефицитное состояние и др.).
Г. Заболевания с ишемической и постаноксической демиелинизацией (болезнь Бинсвангера, постаноксическая энцефалопатия).
II. Заболевания наследственного характера, преимущественно связанные с дисмиелинизацией (миелинопатии).
А. Лейкодистрофии.
Б. Болезнь Канавана.
В. Болезнь Александера и др.
Г. Аминоацидурии (фенилкетонурия и др.)
Заболевания, представленные в пункте IA , имеют отличительную особенность - вероятную аутоиммунную этиологию. Все остальные - четко установленный и уникальный этиологический фактор.
Демиелинизирующие заболевания могут иметь прогрессирующее, острое монофазное или ремитирующее течение. Демиелинизация ЦНС бывает монофокальной (при наличии одного очага), мультифокальной или диффузной. В МКБ-10 данные заболевания кодируются в разных рубриках. Так, заболевания из пункта IБ рассматриваются как медленные вирусные инфекции ЦНС и кодируются в соответствующей рубрике (А81), а заболевания из пункта II - в разделе "Нарушения обмена веществ" (Е70-Е90).
МКБ-10 Диагнозы.
Класс: Болезни нервной системы
Блок: Демиелинизирующие болезни центральной нервной системы
Рассеянный склероз
Другая форма острой диссеминированной демиелинизации
Оптиконевромиелит [болезнь Девика]
Острый и подострый геморрагический лейкоэнцефалит [болезнь Харста]
Другая уточненная форма острой диссеминированной демиелинизации
Другие демиелинизирующие болезни центральной нервной системы
Диффузный склероз
Центральная демиелинизация мозолистого тела
Центральный понтийный миелиноз
Острый поперечный миелит при демиелинизирующей болезни центральной нервной системы
Подострый некротизирующий миелит
Концентрический склероз [Бало]
Другие уточненные демиелинизирующие болезни центральной нервной системы
Демиелинизирующая болезнь центральной нервной системы неуточненная.
Наиболее распространенное заболевание из всей группы болезней миелина - рассеянный склероз. Именно с этим заболеванием приходится наиболее часто проводить дифференциальную диагностику.
Рассеянный склероз (РС) - хроническое, прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, патоморфологическую основу которого составляют процессы демиелинизации нервных проводников (распад миелиновой оболочки) в головном и спинном мозге. Клинически РС характеризуется рассеянной неврологической симптоматикой, слагающейся из преимущественного поражения оптической, пирамидной и мозжечковой систем головного и спинного мозга. В большинстве случаев, особенно на начальной стадии, течение заболевания ремитирующее с последующим переходом в медленно-прогредиентное. Дебютирует РС в молодом возрасте (20-40 лет), однако не исключается возникновение заболевания у детей и лиц старше 50 лет.
Рассеянный склероз (РС) представляет собой генетически детерминированное заболевание нервной системы с невыясненной этиологией и недостаточно изученным патогенезом.
В настоящее время в возникновении РС придается значение ряду эндогенных и экзогенных факторов. Эндогенные факторы патогенеза представлены:
б) неадекватностью клеточного и гуморального иммунного ответа,
в) нарушением синтеза миелина вследствие определенных географических условий и влияния биологически активных веществ.
Среди экзогенных факторов основное место занимают:
а) вирусная инфекция, предположительно из группы "медленных вирусов",
б) географические, средовые и климатические условия,
в) некоторые традиционные для регионов с повышенным риском продукты питания.
По современным представлениям, заболевание возникает у лиц с генетической предрасположенностью к РС, наличием "дефектного кода" иммунной системы. Внедрение в организм пускового фактора (возможно вируса) активирует Т-лимфоциты, способные атаковать аутоантигены с их проникновением через гематоэнцефалический барьер (возможно нарушенный) в поисках аутоантигенов-мишеней. Антиген представляющие клетки поглощают антиген-мишень, расщепляют его на фрагменты и соединяются с HLA-молекулами, которые содержат код белков для узнавания собственных клеток. Когда содержание антигена, антиген представляющих клеток и Т-лимфоцитов достигает определенного уровня, развивается воспалительная реакция при участии цитокинов, (медиаторов, секретируемых иммунокомпетентными клетками - лимфоцитами и макрофагами). Макрофаги фагоцитируют миелин и оказывают разрушающее действие на олигодендроциты. Участие в патологическом процессе антител, В-лимфоцитов и комплемента приводит к дальнейшему разрушению миелина. Представленная иммунопатологическая модель отражает фазу экзацербации и неуклонно прогрессирующее течение РС, но не может объяснить механизм возникновения ремиссии, для которой характерны: затухание воспалительной реакции, ремиелинизация, образование глиозного рубца (по данным МРТ).
РС может быть отнесен к медленным инфекциям у лиц с генетически обусловленной недостаточностью иммунной системы при нарушении метаболизма в определенных средовых, климатических и географических условиях.
Диагностика рассеянного склероза. Установление диагноза "РС" является наиболее ответственным моментом, так как коренным образом меняет качество жизни пациента и окружающих его лиц, ставит перед ними ряд жизненных глобальных проблем.
Тот факт, что РС является хроническим и в большинстве случаев прогрессирующим заболеванием нервной системы с постоянно меняющейся, трудно предсказуемой клинической картиной, означает, что лечение этого заболевания представляет собой длительный постоянно изменяющийся процесс. Более того, поскольку РС поражает лиц молодого возраста, которые часто являются кормильцами молодых семей и только начинают свою карьеру, этот хронический процесс, сопровождающийся потерей трудоспособности, имеет важные социальные последствия. Поэтому ответственность медицинских работников в создавшейся ситуации резко возрастает.
В неврологической практике для установления диагноза РС используются клинические критерии, рекомендованные комиссией Шумахера и утвержденные IFMSS:
--
обязательное выявление признаков органического поражения головного и спинного мозга;
--
обязательное выявление поражения двух и более отделов ЦНС (подтверждение многоочагового характера патологического процесса);
--
в течение болезни должно быть отмечено два или более эпизода ухудшения;
--
начало заболевания в возрасте от 10 до 40-50 лет.
Выявление указанных признаков у пациента подтверждает наличие РС в развернутой стадии заболевания. Однако, у значительного количества (60-70%) мало приемлемо для диагностики РС в начальном периоде развития, так как для первичной манифестации РС, особенно в наших зонах, более характерен моносимптомный дебют.
Специфических лабораторных тестов, подтверждающих РС, не существует. Предлагаемые в качестве дополнительных диагностические тесты (повышение содержания гамма-глобулина в СМЖ; наличие в ликворе олигоклонального иммуноглобулина G; замедление ответных реакций, вызванных соматосенсорными, зрительными, слуховыми или вестибулярными раздражителями) только подтверждают характер органической патологии нервной системы, но не являются параклиническими диагностическими критериями РС.
Во всех случаях установления диагноза РС приоритет принадлежит клинике (тщательно собранному анамнезу и исследованию неврологического статуса с учетом возраста пациента - 10-40 лет при первичной манифестации заболевания). Параклинические методы исследования дополняют клиническую картину и делают диагноз РС более достоверным.
Лабораторные и инструментальные способы диагностики РС в начальной стадии развития. Комплексное лабораторно-инструментальной обследование целесообразно проводить всем лицам в возрасте от 20 до 40 лет с возникновением моносимптома органического поражения центральной нервной системы. Различают три группы инструментально-лабораторных тестов, используемых для диагностики РС:
А. Методы визуализации очагов или бляшек, а также свежих очагов демиелинизации в центральной нервной системе, к которым относятся:
--
магниторезонансная томография (МРТ) является наиболее информативным способом подтверждения многоочагового поражения мозга (Т1 - Т2 взвешенные изображения). Исследование выявляет очаги повышенной плотности (бляшки), указывающие на старый процесс в определенных зонах головного и спинного мозга (преимущественно перивентрикулярно и верхне-шейном отделе спинного мозга). При негативной картине МРТ, особенно в начальной стадии РС, показано проведение контрастирования веществами, производными гадолиния (Gd-DTPA), что позволяет выявлять свежие (активные) очаги демиелинизации;
--
компьютерная томография (КТ). Возможности КТ в диагностике начальных форм РС, при моносимптомной, одноочаговой манифестации заболевания, а также для установления стадии активности патологического процесса ограничены. Одной из причин, сужающей диагностические возможности КТ при РС, является малая величина очагов демиелинизации (0.2-1.5 см), что затрудняет визуализацию по техническим характеристикам метода.
Для преодоления указанных затруднений в схему критериев диагностики РС были введены результаты электрофизиологических и лабораторных исследований. Существенный прогресс в диагностике РС был достигнут с внедрением в практику КТ и ЯМР-томографии. Однако, несмотря на огромное количество данных (более 400 работ в год) не существует тестов, которые бы безошибочно подтверждали наличие у больных РС.
1.Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография в диагностике РС. Внедрение в клиническую практику метода КТ (G.Hounsfield, 1971-1972 г.) ознаменовало собой начало принципиально нового этапа прижизненного изучения структуры и функции мозга. Уже в первой половине 80-х годов можно было вывести параметры диагностической информативности и возможностей использования КТ при РС. Для КТ при РС. Для РС характерно наличие на томограммах множественных небольших зон снижения плотности мозгового вещества, расположенных преимущественно перивентрикулярно, а также внутренней и наружной атрофии мозга.
Выявляемые при КТ очаги пониженной плотности нервной ткани характерны только для этапа.....
ПРОДОЛЖЕНИЕ РЕФЕРАТА ПО АДРЕСУ http://mos73.narod2.ru/stati/