Анализ Результатов За 1 Год Работы Проекта Медико- Психологической Поддержки Семей С Детьми Раннего Возраста С Отягощенным Анамнезом В Перинатальном Периоде "растём Вместе"
Аннотация: Описание работы и требований к оборудованию и специалистам, работающим в сфере выхаживания детей до года...
Сборник докладов на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Дети и общество: социальная реальность и новации" (23-24 октября 2014 года): http://www.ssa-rss.ru/files/File/PublikaciiROS/Deti%20i%20Obschestvo.pdf
Е.С.Масленникова, И.В. Кубылькина "АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЗА 1 ГОД РАБО-ТЫ ПРОЕКТА МЕДИКО- ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ
СЕМЕЙ С ДЕТЬМИ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ОТЯГОЩЕННЫМ АНАМНЕЗОМ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
"РАСТЁМ ВМЕСТЕ"
Е.С. Масленникова, И.В. Кубылькина
Управление здравоохранения
Администрации Клинского муниципального района.
МУЗ "Детская городская больница" г. Клин, РФ
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЗА 1 ГОД РАБОТЫ ПРОЕКТА МЕДИКО- ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ
СЕМЕЙ С ДЕТЬМИ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ОТЯГОЩЕННЫМ АНАМНЕЗОМ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
"РАСТЁМ ВМЕСТЕ"
Ключевые слова: профилактика инвалидизации, недоношенные дети, инди-видуальный маршрут реабилитации, работа с семьей.
Цель проекта: Оказание комплексной помощи и снижение уровня инвали-дизации детей младенческого и раннего возраста с отягощенным перина-тальным анамнезом.
Актуальность проекта: В 1977 г. ВОЗ приняла решение расширить грани-цы массы тела ребенка при рождении и срока беременности, сдвинув нижний предел живорожденности до 500 граммов и 22 недель вместо принятых ранее 1000 граммов и 28 недель, что естественно повысило удельный вес детей с очень низкой массой тела при рождении, родившихся живыми, в общей структуре рождаемости.
В 1992 году в России регламентирован переход на критерии живорож-денности, рекомендованные ВОЗ. После принятия критериев, рекомендован-ных ВОЗ, количество детей, родившихся с массой тела до 1000 граммов в России увеличилось в 1,5 раза.
С недоношенностью связан высокий риск перинатальных повреждений ЦНС (внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаля-ция и др.), ведущих к тяжелым неврологическим последствиям, риск патоло-гии легких, не только в перинатальном периоде, но и в последующие годы жизни (бронхолегочиая дисплазия), риск нарушений зрения и слуха (ретино-патии недоношенных; тугоухость), причем величина риска тем выше, чем меньше масса тела при рождении и чем короче срок беременности.
Выхаживание недоношенных детей является не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой. Среди недоношенных около 80% состав-ляют дети, родившиеся при сроке беременности 32-37 недель. Большинство детей, рождающихся при сроке беременности менее 32 недель, имеют очень низкую массу тела при рождении, и частота рождения таких детей в боль-шинстве стран не превышает 2%.
Еще сравнительно недавно, в конце прошлого, начале нашего века, на не-доношенных детей смотрели как на неполноценных, считая их нежизнеспо-собными. Эти взгляды основывались на очень высокой смертности, которая отмечалась в те годы среди недоношенных детей. Однако жизнь опровергла эти утверждения. Изучение анатомо-физиологических особенностей недо-ношенных детей и внедрение на основании этих данных специальных методов выхаживания способствовали резкому снижению смертности не только среди недоношенных вообще, но и среди детей с наиболее низким весом. В настоящее время описаны случаи выживания детей, родившихся с весом около 600-700 г. Выхаживание же детей с весом 900-1000 г стало обыч-ным явлением.
Какова же дальнейшая судьба недоношенных детей? Могут ли они по сво-ему умственному развитию занять достойное место в жизни нашего общест-ва? Большинство авторов, которые изучали катамнез недоношенных детей, указывают, что у них по сравнению с доношенными чаще отмечается сниже-ние умственных способностей и различные поражения центральной нервной системы. Так, Р. А. Малышева, обследуя 255 недоношенных детей в возрасте 3-4 лет, у 32 из них (12,5%) отметила тяжелые органические поражения центральной нервной системы.С. С. Мнухин, изучая анамнез 900 детей с ор-ганическими поражениями центральной нервной системы, у 74 из них (8%) нашел указание на недоношенность. Еще более частые поражения централь-ной нервной системы отмечают А. Янус-Кукульска и С. Лис: при исследова-нии катамнеза детей, родившихся глубоко недоношенными, в возрасте 3-12 лет. Обследуя 67 детей с весом при рождении меньше 1250 г (из них у 27, или 40%, детей вес был ниже 1000 г), они в25% случаев обнаружили различные расстройства нервной системы.
Вместе с тем эти и другие авторы указывают, что у большинства детей с поражениями центральной нервной системы в анамнезе имелись указания на отягощенный внутриутробный период или перенесенную внутричерепную родовую травму. Так, в приведенной выше работе С. С. Мнухина из 74 недоношенных детей с поражениями нервной системы только у 6 причиной поражения нервной системы можно считать недоношенность. У остальных детей имелись указания на патологию внутриутробного периода или перене-сенную внутричерепную родовую травму.
Многие авторы, наблюдая бывших глубоко недоношенных детей в школьном возрасте, отмечали у них хорошее психическое развитие. В сооб-щении А. Янус-Кукульской и С. Лис из 42 детей, родившихся с весом до 1250 г и обследованных в школьном возрасте, 33 посещали нормальную школу и 16 из них учились на хорошо и отлично. Мы также неоднократно наблюдали детей школьного возраста, родившихся с весом от 900 до 1000 г, которые по своему интеллекту ни в чем не уступали доношенным сверстникам.
Анализируя данные литературы и свои собственные наблюдения, можно отметить следующее:
1. У недоношенных детей по сравнению с доношенными чаще отмечаются различные поражения центральной нервной системы.
2. Ведущая роль в органических поражениях центральной нервной сис-темы у недоношенных детей принадлежит гипоксии и различной патологии внутриутробного периода.3. Сама недоношенность - как причина поражения центральной нервной системы - может играть роль только у очень недоношенных детей, родившихся на сроке беременности 25-26 недель и меньше.4. Большинство глубоко недоношенных детей вырастает полноценными людьми.
Иновационность проекта:
1. Проект охватывает ту категорию детей, которым инвалидность еще не может быть установлена, т.к. у ребенка от рождения до года не сформи-рованы ограничения в жизнедеятельности и он еще по возрасту нужда-ется в постороннем уходе. Также в связи с пластичностью мозговых структур, больших адаптационных и резервных возможностей детского организма достаточно сложно прогнозировать результаты абилитации.
2. Социальные службы в Клину сформированы хорошо, но они работают с детьми старше 3-х лет и с уже сформированным дефектом или наруше-нием жизнедеятельности. Нами поставлена задача на максимально ран-них сроках, начиная со второй половины беременности, вести разъясни-тельную и профилактическую работу по гармонизации отношений в се-мье, предупреждению развития гестозов, преждевременных родов. Это основные причины осложнений беременности и рождения детей с отя-гощенным анамнезом, впоследствии приводящим к формированию раз-личных заболеваний у детей раннего возраста и их дальнейшей инвали-дизации.
3. После рождения больного ребенка семья особенно нуждается в под-держке, так, как статистически известно, что до 50% семей распадаются по этой причине
4. Разработанный, в рамках проекта, индивидуальный маршрут реабилита-ции семьи и абилитации ребенка с риском инвалидизации может быть максимально эффективно и экономически выгодно реализован именно на первом году жизни. Мама находится в отпуске по уходу за ребенком и может уделить достаточно времени для выполнения программы аби-литации, посещения дневного стационара, сеансов массажа, физиотера-пии и т.д. Вместе с тем наиболее эффективные методы абилитации в этом возрасте: массаж, лечебная физкультура, кинезотерапия по методу Войта, Бобата, не требуют больших экономических затрат лишь знания, умения и желание заниматься.
5. Впервые подобный проект осуществляется в условиях детской поликли-ники, что дает возможность использовать инструментально - лаборатор-ные методы обследования, консультации специалистов, возможности физиотерапии и т.д. в условиях шаговой доступности, в привычной среде и в полном объеме. Ни один социальный реабилитационный центр не сможет себе этого позволить. Исключая большие областные и федераль-ные центры для госпитализации в которые мать с ребенком уезжает из семьи надолго, что в свою очередь не способствует улучшению микро-климата в семье.
6. Постоянный эмоциональный контакт семьи с исполнителями проекта: врачом-реабилитологом, психологом младенческого и раннего возраста и семейным психологом укрепляет в родителях уверенность в собственных силах, побуждает к реализации составленного маршрута абилитации, помогает разобраться в медицинской документации и обилии ин-формации о методах лечения, коррекции и реабилитации. Каждая встреча сотрудников фиксируется на видео с целью отследить динамику психомоторного развития ребенка и дать возможность родителям дома повторить занятия, рекомендованные врачом-реабилитологом и меди-цинским психологом.
Краткое описание применяемых в рамках Проекта методик и техноло-гий.
• Работа с семьей в детской поликлинике г. Клина по программе "Разум-ное родительство", индивидуальные и семейные консультации.
• Психологическое сопровождение семьи в родильном доме и на первом и втором этапе стационарного выхаживания ребенка. Работа с мамой по программе "10 шагов успешного грудного вскармливания" ВОЗ.
• Работа с медицинским персоналом над реализацией программы "Боль-ница, доброжелательная к ребенку".
• Организация медико- психологического сопровождения семьи и ребен-ка с отягощенным анамнезом на третьем этапе выхаживания в детской поликлинике.
• Максимально раннее выявление и диагностика особых образовательных потребностей ребенка и его семьи.
• Минимизация времени между моментом определения первичного на-рушения в развитии ребенка и началом коррекционной работы с ним.
• Оказание помощи в условиях дневного стационара, организация обсле-дования специалистами в течении 1 дня в обход общих очередей.
• Индивидуальное ведение каждого ребенка и семьи на протяжении 3-х лет (до года каждые 2-3 недели консультация педиатра-реабилитолога, медицинского психолога; от 1 до 3 лет - 1 раз в мес.)
• Комплексная психолого-педагогическая и медико-социальная помощь с использованием специальных реабилитационных и коррекционно - развивающих программ и оборудования по развитию когнитивных, аффективных и сенсомоторных навыков детей.
• Включение родителей в коррекционно-развивающий процесс.
Особо хочется обратить внимание на особенности психологических пере-живаний в семье. Одни мамы склонны обвинять врачей, испытывая биполяр-ные чувства, такие как недоверие и в тоже время ожидая помощи. Многие семьи вытесняют всю серьёзность положения, не слушают, закрываются от проблемы и думают, что все наладится само собой, включаясь только к году, когда малыш уже серьёзно начинает отставать в своем развитии от сверстни-ков. Другие рады полностью ответственность за восстановление малыша пе-реложить на специалистов. Многие мамы отчаиваются, ещё не попытавшись что - то сделать для реабилитации. Есть семьи, которые просто нуждаются в словах поддержки, в четких рекомендациях и сами многое предпринимают для восстановления своего ребенка. Из этого следует, что только совместны-ми конструктивными усилиями со стороны родителей и специалистов можно многого достичь.
Исследования в области медицины, психологии и специальной педаго-гики показали, что правильная организация медико-социальной и психолого-педагогической помощи с первых дней жизни ребенка снижает процент ин-валидизации и повышает возможности адаптации ребенка с отягощенным перинатальным анамнезом к окружающему миру. Как показали совместные исследования Центра перинатальной психологии МГППУ и отделения ка-тамнеза Центра планирования семьи и репродукции г. Москвы, проведенные в 2010-2012 г.г. чем раньше осуществляются согласованные коррекционные мероприятия врачами, с одной стороны, и психологами и педагогами с дру-гой, тем больше шансов на приближение к норме развития ребенка к моменту поступления в образовательное учреждение.
Этаны реализации программы:
Первый этап.
1. Обучение специалистов методам Войта и Бобат в Чехии санаторий "Новый", центр "Галилео" Москва. Так как именно эти методики явля-ются безопасными и наиболее эффективными в реабилитации детей до года.
2. Приобретение оборудования Устройство "Хивамат" и т.д.
3. Заключение договоров о сотрудничестве с организацией " Профессор-ская клиника" г. Тверь
4. Разработка алгоритмов работы и документации.
Второй этап.
• Консультирование родителей
• Составление маршрута реабилитации
• Совместный выезд на консультации к специалистам, для поддержки и синхронизации реабилитационных мероприятий (по необходимости).
• Отслеживание особенностей развития и своевременная коррекция воз-никающих отклонений.
Третий этап.
• Оценка эффективности проводимых мероприятий.
• Проведение семинаров
По результатам работы уже за 4 месяца, по программе "Растем вместе" консультации получили 32 семьи. Среди выявленной патологии у детей пре-обладает Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 1-2 степени (20), по-ражения сердца и легких, морфо-функциональная незрелость (18). Количест-во мальчиков и девочек в данной группе оказалось одинаково по 16 детей, 3 двойни, в двух по две девочки, в одной мальчик и девочка.
Основными причинами повреждения центральной нервной системы (ЦНС) наиболее часто являются - гипоксия, кислородное голодание различной природы и внутричерепная родовая травма, реже -внутриутробные ин-фекции, гемолитическая болезнь новорожденных, пороки развития головного и спинного мозга, наследственно обусловленные нарушения обмена веществ, хромосомная патология.
Гипоксия плода и новорожденного - это сложный патологический про-цесс, при котором уменьшается или совсем прекращается доступ кислорода в организм ребенка (асфиксия). Асфиксия может быть однократной или повто-ряться, различной по продолжительности, в результате чего в организме на-капливается углекислота и другие недоокисленные продукты обмена, повре-ждающие в первую очередь центральную нервную систему.
При кратковременной гипоксии в нервной системе плода и новорожден-ного возникают лишь небольшие нарушения мозгового кровообращения с развитием функциональных, обратимых расстройств. Длительно и неодно-кратно возникающие гипоксические состояния могут приводить к резким на-рушениям мозгового кровообращения и даже к гибели нервных клеток.
Такое повреждение нервной системы новорожденного подтверждается не только клинически, но и с помощью ультразвукового допплерографического исследования мозгового кровотока (УЗДГ), ультразвукового исследования головного мозга нейросонографип (НСГ), компьютерной томографии и ядер-но-магнитного резонанса (ЯМР).
При рождении младенца с поражением ЦНС состояние может быть тяже-лым. Это острый период болезни (до 1 месяца), затем следует ранний восста-новительный (до 4 месяцев) и далее - поздний восстановительный период.
По срокам гестации на момент родов данные распределились следующим образом: доношенных детей- 12, причем девочек оказалось больше- 8, чем мальчиков -4, недоношенных 20, причем минимальный срок родов в 26 не-дель (1 ребенок), максимально 37 нед. (1 ребенок), 30-32 недели - 3 ребенка, 35 нед .- 3 ребенка, переношенных двое детей, рожденных в 42 недели бере-менности.
Детей рожденных с низкой массой тела 2 (1450 г. и 1505г.). В основном вес при рождении у детей от 1990 г. до 2950.
Семьи приходят после выписки ребенка из отделения патологии новорож-денных недоношенных, по направлению педиатров, неврологов, ортопедов. Мы проводим беседу с родителями, знакомимся с выписками и стационара, заключениями специалистов и данными инструментальных исследований (НСГ, ЭХО-КГ, УЗИ ОБП, тазобедренных суставов), осматриваем ребенка. По результатам обследования разрабатываем пакет рекомендаций для каждо-го ребенка и назначаем дату следующей консультации, с родителями обме-ниваемся сотовыми телефонами, чтобы была возможность оперативно решать возникающие вопросы.
Детей, которых мы впервые осмотрели, в возрасте 1 месяца было - 13. Все они после выписки из отделения патологии новорожденных недоношенных, с гипоксически - ишемическим поражением ЦНС 1-2 ст., выраженной мы-шечной дистонией. 3 были направлены на дневной стационар при детской поликлинике. 6 прошли курсы массажа. Все родители обучены проведению массажа, приемам лечебной физкультуры, чтобы выполнять их в домашних условиях
При повторном осмотре в 3, 4, 6 мес. Выявлены, 4 ребенка с задержкой психо-моторного развития на 2-3 эпикризных срока. 5 детей с задержкой на 1-2 эпикризных срока.
К 6 мес. Беременности головной мозг плода морфологически почти сформирован, а вот более тонкая дифференцировка нервной ткани продолжа-ется до конца 1 года жизни, ни для кого не секрет, что нервные клетки очень чувствительны к гипоксии, особенно в сложный период дифференцировки. (Как люди в сложной жизненной ситуации, когда необходимо сделать пра-вильный выбор, а тут перекрывают кислород и уже не до сложной организа-ции, а главное выжить.) При гипоксии идет перераспределение кровотока к жизненно важным центрам, а кора головного мозга страдает. Поэтому, так необходимо, после 6 месяцев беременности следить за плацентарным крово-током, чтобы своевременно компенсировать фетоплацентарную недостаточ-ность, т.е. снижение притока артериальной крови к плоду, что приводит к внутриутробной гипоксии плода. К этому же приводит курение, гиподинамия. длительное нахождение в душных помещения .
Таким образом, мы видим необходимость проведения профилактических мер по предотвращению и оздоровлению детского населения г. Клина. Нами выделены основные позиции, по решению которых мы достигнем наилучшего ожидаемого результата:
1. Необходимо начиная с занятий в школах со старшеклассниками прово-дить профилактические беседы о ценностях материнства.
2. Выходить на сотрудничество с загсами г. Клина с 3-мя лекциями по семейной психологии, сексологии, детской психологии.
3. Выявлять женщин с осложненной беременностью, работая с врачами женской консультации.
4. Работать с семьей и принятием ребенка в диаде "мать - дитя".
5. Работать над профилактикой профессионального выгорания медицин-ских работников.
6. Мультидисциплинарный подход и комплексная медико - психологиче-ская помощь с использованием специальных реабилитационных и кор-рекционных - развивающих программ и оборудования по развитию когнитивных, аффективных и сенсомоторных навыков новорожденных и детей раннего возраста.
Проект активно функционирует 1год, можно с уверенностью сказать о том, что это работа необходима. Помимо доброжелательного микроклимата в семье, чувство поддержки, уверенности в своих силах, а главное своевремен-но начатая коррекция возникающих отклонений уже помогли нашим малень-ким пациентам к 5 месяцам догнать своих сверстников в психо- моторном развитии.
Так же активно разрабатывается научное направление данной работы:
1.В сентябре 2013 г. на V международном конгрессе "Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально - психологического здоровья" отдельным пунктом меморандума правительству было внесено наше пред-ложение о создании таких служб во всех регионах, где работают и открыва-ются перинатальные центры, для сопровождения детей рожденных с малым весом.
2. Выступление с докладом и издание статьи Масленниковой Е.С. "Реабили-тация родителей детей, рождённых маловесными" на I Международной на-учно -практической конференции "Психическая депривация детей в трудной жизненной ситуации: образовательные технологии профилактики, реабили-тации, сопровождения".
3. Доклад : "Проект медико - психологической поддержки семей с детьми раннего возраста с отягощенным анамнезом в перинатальном периоде "РАС-ТЕМ ВМЕСТЕ".Кубылькина И.В., Масленникова Е.С. на Международной Научно - практической конференции "АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИ-ХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗ-МОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ"
3. В марте 2014, в Доме Правительства Московской области выступление на I Форуме врачей Подмосковья "Здравоохранение Подмосковья. Путь к лидер-ству" с докладами: Ланцбург М.Е, Масленникова Е.С."Этические вопросы деятельности врачей. Проблемы эмоционального выгорания врачей и его профилактика". Стебловская О.П. Главный врач Детской городской больницы г. Клин с докладом: "Партнёрство медицинских работников и родителей в рамках функционирования Школы разумного родительства "Растём вместе!".
Для государства экономически выгодным является предоставление комплексной помощи в первые 3 года жизни ребенка, так как это позволяет снижать процент инвалидизации, а, следовательно, и количе-ство затрат на выплату субсидий по инвалидности. По оценке лауреата Нобелевской премии в области экономики Джеймса Хекмана, вложения в ранний возраст являются наиболее экономически выгодными за счет предотвращения регресса развития детей, который наступает в случае неоказания им своевременной комплексной помощи.