Аннотация: Это необходимо знать при психологической поддержки семьи с новорожденным, который родился раньше срока.
Масленникова Е.С. Реабилитация родителей детей, рождённых маловесными // Статья публикованна в сборнике материалов I Международной научной - практической конференции "Психологическая депривация детей в трудной жизненной ситуации: образовательные технологии профилактики, реабилитации, сопровождения., Москва МГППУ 2013 г.
Реабилитация родителей детей, рождённых маловесными.
Россия 1 января 1993 года присоединилась к странам, выполняющим рекомендации Всемирной организации здравоохранения: считать младенцев жизнеспособными, если они появились на свет не ранее 22-й полной недели и масса их тела достигла 500 г. За прошедшие с этого времени годы, выработаны технологии, накоплен большой опыт и практические знания по реабилитации таких детей. К 22 неделе гестации, основные системы жизнедеятельности уже заложены и могут функционировать, но все органы малыша ещё нуждаются в дополнительном времени для подготовки к внеутробному существованию. Сегодня при своевременной и полноценной реабилитации появилась возможность прогнозировать благоприятный путь восстановления и дальнейшего развития. Существует три этапа выхаживания таких детей: детская реанимация, здесь дети находятся в специальных кувезах - инкубаторах, где поддерживается постоянная температура и влажность воздуха, регулируется питание и дыхание. Когда ребенок сможет самостоятельно дышать, начинается второй этап выхаживания, который обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных в специализированных детских стационарах, где малыш будет находиться до тех пор, пока не начнёт самостоятельно поддерживать температуру тела и сможет обходиться без дополнительной подачи кислорода. После стабилизации состояния малыша выписывают под наблюдение участковых специалистов в поликлинике. В процессе реабилитации осуществляется мультидисциплинарный принцип оказания помощи семье и ребёнку, важны такие специалисты как: педиатр, кардиолог, офтальмолог, хирург - ортопед, нейропсихолог, невропатолог, психолог. В отличии от хорошо отработанного медицинского сопровождения такого малыша, психологическая помощь ему и родителям находится на этапе формирования основных принципов и подходов.
Цель данной статьи состоит в том, чтобы рассмотреть различные методы психологической помощи семьям с детьми, рожденными маловесными. Актуальность данного направления исследования неоспорима: семья выступает как необходимое условие гармоничного психического и личностного развития ребенка, поэтому необходимо реабилитацию вести по трём основным направлениям. Первое: постоянное медицинское сопровождение малыша, необходимо активизировать развитие всех высших психических функций. Второе направление: психологическая поддержка семьи - формирование надёжных связей: мама, папа, малыш, бабушки и дедушки, используя все ресурсы семьи в процессе реабилитации. Третье очень важное направление работы - это профилактика выгорания медицинского персонала при работе с такими семьями и малышами. Важно выяснить, что специфично для каждого периода реабилитации и какие условия позволят увеличить "+" и уменьшить"-" по всем трем направлениям, в сложившихся условиях.
В Клину по данным статистики рождается порядка 1 400 малышей в год, из них:
• Незрелых - 45 за 2011 г., 51 за 2012 г., (вес от 500 гр.)
• Недоношенных - 25 за 2011, 31 за 2012 г., (вес менее 2 500 гр.)
Мы видим, что цифры растут и возможности выхаживания таких детей, в современном мире, постоянно увеличиваются. В женской консультации Клинской городской больницы, возможно, пройти необходимые обследования до наступления беременности, проконсультироваться с психологом на семейной консультации. Дальше работа с беременными начинается уже сразу после постановки на учёт, назначается полное обследование, УЗИ, выясняются возможные зоны риска беременности. С первых дней беременности семья сопровождается психологом на индивидуальных консультациях или на "Школе будущих мам и пап". В России беременность сохраняется на всех неделях, в Клину работают стационары: в поликлинике женской консультации - дневной стационар, и роддоме - стационарное лечение в гинекологическом отделении до 22 недели беременности и в дородовом отделении, где находятся на сохранении женщины после 22 недели беременности. Партнерские роды приветствуются и бесплатны. Такая семья обязательно проходит совместную подготовку к родам у психолога, в результате выясняются условия максимально благоприятные для нахождения мужа во время родов: на всех ли стадиях, только ли на схватках, или в специальной комнате, когда его пригласят уже после того как малыш родится. Данный подход сближает и поддерживает естественное желание семьи быть рядом друг с другом и малышом, запускается естественное материнство и отцовство по механизму импринтинга (физиологической синхронизации по сердцебиению и дыханию с малышом). В результате такой планомерной и высококвалифицированной работы, малыши, рождаясь в нашем перинатальном центре, хорошо восстанавливаются.
Ещё в роддоме, а потом и в стационаре ведётся психологическая поддержка мам и семьи в целом, когда рождается малыш с малым весом. Врачи раскрывают особенности состояния такого малыша, осуществляется тщательный уход. Как правило, на данном этапе семья находится в стадии шока. Каждый из членов семьи решает для себя задачу по принятию сложившейся ситуации. Если такой малыш рождается у пары, которые легко переносили беременность, и ничего не предвещало осложнений, то рождение такого малыша для них серьёзное испытание, когда утрачивается иллюзия ожидаемого безоблачного будущего. Человек, проходит через 4 основных этапа:
• Шок, рассеянное внимание, эмоциональные срывы или внешнее безразличие; по длительности от нескольких часов, до нескольких недель,
• Протест, поиск причин и виновных, бесцельные метания, паника, нетерпеливость; по длительности от первых недель до трех месяцев. Именно поэтому у медицинского персонала, который сопровождает таких мам и малышей очень быстро может наступать профессиональное выгорание, часто именно врачей обвиняют в случившемся, хотя все в сложившейся ситуации переживают за малыша и маму и стараются помочь. Важна профилактика выгорания специалистов, работающих в сфере реабилитации семьи и детей, рожденных маловесными. В первую очередь психологам необходимо обратить внимание на индивидуальную работу по жизненно важным проблемам врачей, среднего медицинского персонала. Следует как можно лучше и эффективней наладить поддержку, на пятиминутках рассказывать о способах работы над собой, со своими состояниями.
• Дезорганизация, отсутствие цели, низкая самооценка, болезненное страдание и зависть к другим, апатия; по длительности от трех до шести месяцев.
• Перестройка и восстановление, обретение нового смысла жизни, стабилизация эмоционального состояния, поиск конструктивного решения при сложившейся ситуации; продолжительность данного этапа от трех месяцев до двух лет. [6]
Специалистам необходимо помочь семье пройти все 4 этапа в сжатые сроки, чтобы уже конструктивно, вместе решать задачи по восстановлению малыша.
Рассмотрим третий этап работы с малышами, рожденными маловесными, сопровождение семьи и малыша в поликлинике с момента выписки и до трёх лет. Такой малыш требует внимательного сопровождения со стороны специалистов. Исключительное значение для дальнейшего развития детей имеет установление надёжных, принимаемых отношение в диаде "Мама + малыш". А уж потом в контакте с мамой создаются условия по формированию пространственного образа "Я" ребёнка в границах своего тела. Для этого в "Школе мам и пап - развитие детей от рождения до трех лет" проводятся индивидуальные и групповые занятия для таких семей. В основу положен нейропсихологический подход.[5] Тактильно- кинестетические, образно - жестовые игры помогают малышам пережить опыт собственных движений, телесного равновесия и тактильных ощущений. В свою очередь это способствует гармоничному развитию всех психических функций: внимания, восприятия, памяти, речи, мышления, воображения. [7]
Работа построена следующим образом:
1. Первая консультация мам в стационаре.
2. После выписки выезд на дом педиатра и психолога, рекомендации по уходу и развитию таких малышей.
3. Сопровождение в "Центре здоровья" в поликлинике, раз в две недели развивающие - коррекционные занятия с педиатром и нейропсихологом, обследования необходимых специалистов.
Более подробно разберем психологическое сопровождение семьи в данный период. Рождение ребенка это всегда кризис отношений, который связан с реорганизацией семьи для выполнения новых задач: согласование личных и семейных целей, принятие женщиной материнства и мужчиной отцовства, отношение к ребенку внутри себя, отношение к окружающему миру.
Рассмотрим 4 сферы жизни человека, по Носсарату Пезешкиану создателю позитивной психотерапии: здоровье (тело), духовность (мудрость), деятельность (работа), контакты (друзья, семья). Если распределить 100% обыкновенной занятости гармоничного, здорового человека, то получим по 25% в каждой из этих сфер. Во время ожидания малыша, при нормальном формировании материнства у женщины и отцовства у мужчины все эти сферы рассматриваются в интересах будущего изменения в семье и появления малыша. У женщины, хотя эмоции при оптимальном типе материнства биполярны, но доля тревоги невелика, женщина относится к своей беременности ответственно: карьера отходит на второй план, забота о своем здоровье как о месте "где растет мой малыш", отношения с мужем становятся более нежными, в сознании идет переориентировка на роль матери. [8] У мужчин происходит так же перестройка ценностей. Такая семья, при рождении маловесного малыша на раннем сроке, помощь со стороны медперсонала, психолога воспринимает адекватно, дальнейшая реабилитация проходит продуктивней и легче со всех сторон.
Рассмотрим основные мишени психологической помощи в работе с папами и мамами, у которых недостаточно ресурсов для совладания со сложившейся ситуацией:
• Личностный ресурс (личностная незрелость, отцовство и материнство занимают низкие позиции в иерархии ценностей, деструктивные мотивы рождения ребенка, отсутствие личностных качеств - таких как открытость и эмпатия);
• Эмоциональный (нет контроля над своими эмоциями, лабильность, неприемлемость всего диапазона эмоциональных реакций, запрет на страх, гнев и т.д., неадекватность мимики);
• Когнитивный (низкие интеллектуальные способности и нет готовности учиться, отсутствие знаний об уходе за ребенком, его развитии);
• Операциональный (нет сформированных навыков по уходу за детьми);
• Психофизиологический (низкая стрессоустойчивость, особенности нездоровья организма матери или отца, астенизация, переутомление)[2]
В результате выявленных особенностей следует составить план по психологическому сопровождению семьи, в том числе с привлечением всех ресурсов семьи, по возможности подключая бабушек и дедушек и поиск конструктивных способов поддержки и взаимодействия.
По результатам двухлетней работы с семейными парами можно говорить о параметрах гармоничной семейной системы[3], когда реабилитация проходит продуктивно и легко, включающей:
1. ОН=ОНА В основе всего лежит взаимопонимание и поддержка.
2. ДОМ - пространство любви, всё в доме организуется для создания безопасной развивающей среды малыша и удобства мамы и папы.
3. ДЕТИ - когда пара разобралась с собственными чувствами, устроила жизнь и захотела детей, как правило, дети рождаются во время, психологически и физически здоровы, так как у них крепкий тыл. Если же родился малыш до срока, то его реабилитация успешна. Важно любить и учитывать интересы всех детей в семье.
4. РОДИТЕЛИ - его и её находятся на равном приближении и удалении от семьи. Родители (бабушки и дедушки) одинаково любимы и нужны. Задача пары принимать решения самостоятельно и стараться договариваться с родителями и не позволять влиять деструктивно на свою семью и детей. При гармоничном развитии семьи, родители являются первыми помощниками, имея знания, опыт они могут помочь в любой сложный период для семьи.
5. РАБОТА - работа нужна и важна именно в 5 очередь, так как материальные блага по законам жизни нужны для поддержания семьи, детей, счастливой старости их родителей, тогда и работать можно по12 часов в сутки, но при этом строго соблюдая расстановку приоритетов.
На сегодняшний день, очень много семей разрушается в погоне за большими деньгами, родители забывают о детях, о внуках тем самым упуская важные моменты взросления и закладки всех ценностей и мотивов, которые будут руководить их детьми, внуками.
И наконец, буфером, который воспринимает и амортизирует силу воздействия на человека и его семью со стороны различных жизненных потрясений является:
6 - ХОББИ:
• домашние животные, часто бывает, что любимое животное является важнее или наравне с детьми, что не приемлемо. В результате животным позволено соперничать с детьми;
• декор - многие женщины, занимаются дизайном, маникюром и т.д., в ущерб семье.
• друзья - у каждого нашего друга есть своя жизнь полностью наполненная переживаниями.
• Спорт, рыбалка, баня всё это приятно и необходимо, если налажен быт, в семье всё хорошо, не замещая одно другим.
Такая ситуация как рождение маловесного ребенка уже является своего рода испытанием для любой семьи, а если приоритеты нарушены, то становится очень тяжело наладить грамотную реабилитацию малыша. В этой ситуации необходимо работать с семьей и если возможно, привлекать конструктивную помощь бабушек и дедушек с обеих сторон.
Существует много подходов в психологии для решения поставленной задачи. В связи с реабилитацией детей рожденных маловесными интересен подход клинической психологии. Рассмотрим возрастное онтогенетическое психическое развитие детей период от рождения до трех лет. Важно в комплексе учитывать все основные линии развития: сенсорное, психомоторное, речевое, эмоциональное, когнитивное, психосексуальное, личностное развитие. Так же необходимо помнить: что существуют этапы развития и переход с этапа на этап проходит через кризис, а так же и то, что часто идет несовпадение во времени развития отдельных психических процессов[1]. Рассмотрим периодизацию профессора кафедры клинической психологии МГППУ Вострокнутова Николая Васильевича.
Возрастное психическое развитие - младенческий период, сенсорная стадия, интенциональная фаза (0-3 мес.)
• Симбиотическая связь: "мать-дитя"
• Ведущее отношение: "Я - окружающий мир";
Ведущее восприятие - внешнее (зрение, слух, обоняние, собственное тело с выделением "Я" из окружающего пространства); активное освоение внешнего пространства через взаимодействие с окружающим миром через органы чувств и моторную активность
• Основная психобиологическая задача - интеграция сенсорного, вегетативного, моторного компонентов в целостное реагирование организма, установление цикличности (день-ночь)
• Основное чувство и орган его "канализации": чувство тепла, покоя, защищенности; основной орган - кожа, телесные ощущения; основной конфликт - первичное доверие против первичного недоверия (Э. Эриксон), коммуникативная функция - дыхание;
• Ведущее нарушение: отсутствие покоя, защищенности, эмоциональная, сенсорная депривация с ограничением телесных контактов
• Закладывающиеся основные нарушения: шизоидная структура реагирования (невротическая, акцентуированная личность);
1.Младенческий период (0-3 мес.) - шизоидная структура реагирования
• Причины возможных нарушений:
• Тяжелая болезнь, смерть матери ("потеря объекта");
• Враждебное отношение, неприятие ребенка со стороны матери;
• Частая смена места пребывания, длительное пребывание в больнице, детских учреждениях;
• Шизоидная структура реагирования: первичное недоверие; cильная потребность в независимости, стремление к самоудовлетворению; утверждение собственного мнения; обидчивость при несогласии; дистанцированность, холодность в отношениях; способность к наблюдению, отстраненной объективности; отсутствие чувствительности, сентиментальности; недостаток интимности, страх перед сближением;
Возрастное психическое развитие: период раннего детства (оральная фаза)
(3 мес.-1.0-1,5 года)
• Ключевая связь - симбиотическая:
"мать-дитя" + другие эмоционально-значимые взрослые
• Ведущее отношение: "Я-ТЫ - мир матери";
ведущие процессы развития - сенсорно-моторные с формированием активных, произвольных движений - выделение "Я" из окружающего пространства путем активного психомоторного освоения пространства;
• Основное чувство и орган его "канализации": коммуникативная функция - прием пищи; ребенок чувствует, что его принимают, ощущает удовлетворение, если получает достаточно пищи; основной орган - рот, движение - кусание, хватание, схватывание;
• Основной конфликт - близость против разлуки (Э.Эриксон);
- психосоматическое реагирование - нарушения глотания, гастрит, язва, неспецифический колит и суставные расстройства (артриты, артралгии); разрешение конфликтов через пищевое поведение (анорексия -булимия)
2. Период раннего детства (от 3-х мес. до 1.0 -1.5 лет) - зависимая, депрессивная структура реагирования
Причины нарушений:
• Воспитание (установка на чистоту) дается слишком рано или строго
• Фрустрация матери, выполняющей свои обязанности из чувства долга;
• Неприятие ребенка со стороны матери;
• Возложение на ребенка ответственности
Депрессивная структура реагирования: ограниченность влечений, окрашивание восприятия в серые тона, стремление к уединению, компенсаторные формы фантазирования; преданность как самоотдача, страх лишиться любви объекта, привязанность в эмоциональных отношениях; альтруистические установки, готовность к проявлению заботы, умение терпеливо ждать.
Возрастное психическое развитие:
период раннего детства
(1.0-1,5 г. - 2,5 - 3 года)
• Ключевая связь - преодоление симбиоза с матерью,
социальная система: "Я - Мать - Отец - другие эмоционально значимые взрослые - прародители - Семья"
• Ведущее отношение: "Я - Сам" (выделение себя из окружающего мира как "Я" личное)
Ведущие процессы развития: речевые с формированием произвольного поведения; выделение "Я" из окружающего пространства путем активного психомоторного освоения пространства, формирование эмоционально-личностного отношения;
• Основное чувство и орган его "канализации": коммуникативная функция - речь и значимое действие; основной психосоциальный вектор - формирование "Я" - движение и достижение успеха,
овладение предметом - речь как слово; окружающие предметы - ложка, одежда, игрушка с освоением и использованием их социального значения;
овладение телом - сфинктеры и овладение функцией удержания;
• Ведущие модели поведения:
- отдавать/дарить - отказывать/удерживать
- давать волю - владеть собой (первичные реакции активного - пассивного протеста 2,5-3-х лет)
- формирование навыков опрятности - энурез, энкопрез
• Основной конфликт - автономия, самостоятельность против неуверенности, отказа, сомнений, стыда (Э.Эриксон)
- психосоматическое реагирование - желудочно-кишечные расстройства - запор, диарея, язвенный колит; вагинизм, психогенная импотенция; нарушения опорно-двигательного аппарата
3. Период раннего детства (от 1.0 -1.5 лет до 3-х лет) -
обсессивно-компульсивная структура реагирования
• Причины нарушений:
• Воспитание (установка на чистоту) дается слишком рано или строго
• Фрустрация матери, выполняющей свои обязанности из чувства долга;
• Неприятие ребенка со стороны матери; возложение на ребенка ответственности
• Обсессивная структура реагирования: изоляция, привязанность к конкретному; отсутствие спонтанности; потребность в причинном объяснении, эмоциональное оскудение, страх перед переменами, перед отдачей, недоверчивость; склонность к обеспечению собственной безопасности, установка на стабильность, обязательность, обдуманность действий; игнорирование всего живого, спонтанного; склонность к абсолютному, постоянно значимому, приверженность ритуалам.
• Защитные механизмы: рационализация, отмена сделанного, формирование реакций, смещение на малозначительное.
Выше изложенные данные необходимо учитывать при работе с семьей, вести просветительские занятия по данной теме.
Таким образом, на практике хорошо видна проблема психологической неготовности родителей сразу конструктивно и с пониманием особенностей малыша включаться в реабилитацию. Очень много деструктивных эмоций: самообвинения, выяснений отношений, поиск виноватого, неверное представление об особенностях таких детей. Благоприятное время упускается и в результате только к году семья начинает серьёзно понимать проблемы ребёнка, хотя ещё до года возможно разрешить многие ситуации со здоровьем. Часто семья видит выход из сложившегося положения - это рождение ещё одного уже здорового малыша, когда все силы и эмоции членов семьи уходят к нему, а ребенок со сложностями в развитии попадает в условия депривации, недостаточные для его полной реабилитации. Или наоборот старший, здоровый ребенок, воспринимается семьёй как взрослый, благополучный и полностью привлекается к заботе о малыше, и его интересы отходят на второй план. Поэтому, мы видим как необходимы и актуальны, рассмотренные направления психологической работы с родителями детей, рождённых маловесными на самых ранних этапах реабилитации.
Список литературы:
1. Вострокнутов Н.В. Лекции по клинической психологии. - М,2010 г
2. Ланцбург М.Е. Роль психологической подготовки и поддержки в реализации родительских функций.//Психологическая наука и образование.2011, Љ1,