Миронин Сигизмунд Сигизмундович : другие произведения.

Cтрахование здоровья и особенности национальных систем медицинского страхования

Самиздат: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь|Техвопросы]
Ссылки:
 Ваша оценка:
  • Аннотация:
    В книге подробно освещены все аспекты медицинского страхования, проанализировано то, как на практике осуществляется медицинское страхование в отечественной и в зарубежных системах здравоохранения. Это единственное в мире руководство, в котором предельно четко и доступно объяснено, как работают деньги в медицинском страховании ведущих западных стран и Российской Федерации. Представленный материал может служить путеводителем по зарубежным моделям финансирования здравоохранения. Особенностью изложения является чрезвычайно простой язык без избыточного использования профессиональных терминов. Книга предназначена для студентов медицинских вузов, студентов-экономистов, юристов, специалистов в области страхования, врачей, организаторов здравоохранения, а также для политиков и всех, кто интересуется охраной здоровья. Она может быть полезна при обучении студентов, специализирующихся в области страхования, студентов-медиков, в рам- ках курсов страноведения (соответствующие курсы читаются для студентов экономических, исторических и филологических специальностей), а также при подготовке аспирантов. Книга также может быть использована также в качестве справочника: специалисты страховых компаний найдут в ней много информации, которая пригодится им для создания современных продуктов медицинского страхования и управления ими. Наконец, книгу просто обязаны прочитать врачи, оказывающие платные услуги.

   Cтрахование здоровья и особенности национальных систем медицинского страхования. А. М. Таранов, А. А. Миронов. -- М., "Практика", 2017. -- 512 с.
   ББК 65.271 + 51.1
   Т19
   Научныи? редактор к. б. н. Н. В. Первухова Художник А. Б. Башкова
Техническии? редактор В. Ю. Кознов Корректоры Л. В. Халатова, Н. Б. Вторушина
   Издательскии? дом "Практика"
119048, Москва, а/я 421. Тел. (495) 921-22-04
Электронная почта: practica@practica.ru. Саи?т: www.practica.ru Подписано в печать 06.03.2017. Формат 70 ? 100/16
Тираж 1000 экз. Заказ No
   Отпечатано в ОАО "Можаи?скии? полиграфическии? комбинат" 143200, г. Можаи?ск, ул. Мира, 93
  
www.oaompk.ru, www.оаомпк.рф Тел. (495) 745-84-28, (49638) 20-685
   В книге подробно освещены все аспекты медицинского страхования, проанализировано то, как на практике осуществляется медицинское страхование в отечественнои? и в зарубежных системах здравоохранения. Это единственное в мире руководство, в котором предельно четко и доступно объяснено, как работают деньги в медицинском страховании ведущих западных стран и России?скои? Федерации. Представленныи? материал может служить путеводителем по зарубежным моделям финансирования здравоохранения. Особенностью изложения является чрезвычаи?но простои? язык без избыточного использования профессиональных терминов. Книга предназначена для студентов медицинских вузов, студентов-экономистов, юристов, специалистов в области страхования, врачеи?, организаторов здравоохранения, а также для политиков и всех, кто интересуется охранои? здоровья. Она может быть полезна при обучении студентов, специализирующихся в области страхования, студентов-медиков, в рам- ках курсов страноведения (соответствующие курсы читаются для студентов экономических, исторических и филологических специальностеи?), а также при подготовке аспирантов. Книга также может быть использована также в качестве справочника: специалисты страховых компании? наи?дут в неи? много информации, которая пригодится им для создания современных продуктов медицинского страхования и управления ими. Наконец, книгу просто обязаны прочитать врачи, оказывающие платные услуги.
   ISBN 978-5-89816-159-0 No Таранов А. М., 2017
No Издательскии? дом "Практика", 2017, оформление
   Книга в PDF формате доступна для скачивания здесь:
   http://sigizmund-mironin.bibliowiki.ru/nauchnye_knigi/1-ctrahovanie-zdorovja-i-osobennosti-nacionalnyh-sistem-medicinskogo-strahovanija.html
  
  
   Содержание
  
  
   Авторы
   Список сокращении?
   Список таблиц
   Аннотация
   Введение
  
   Часть 1 Общие вопросы страхования здоровья
  
   Глава 1 История страхования здоровья, здоровье и финансирование здравоохранения
   История
   Расходы на здравоохранение
   Влияние уровня финансирования на качество медицинской? помощи
   Рейтинги национальных систем здравоохранения
   Определения
  
   Глава 2 Здоровье как товар
   Введение
   Что такое медицинские услуги?
   Спрос на медицинские услуги
   Степень эластичности спроса на медицинские услуги
   Рынок медицинских услуг
   Особенности медицинских услуг
   Классификация медицинских услуг
   Монополизм производителей? медицинских услуг
   Медицинская помощь
   Профилактика
   Управление здравоохранением
   Системы покупки медицинских услуг
  
   Глава 3 Частная медицина
   Введение
   Медицинский? туризм
   Преимущества и недостатки частной? медицины
  
   Глава 4 Медицинское страхование
   Введение
   Особенности страхования здоровья
   Добровольное медицинское страхование (ДМС)
   Структура ДМС
   Виды ДМС
   Другие параметры классификации ДМС
   Распространение ДМС
   Национальные особенности ДМС
   Финансирование ДМС
   Страховые компании в ДМС
   Программы ДМС
   Договор страхования при ДМС
   Цены на полисы ДМС и выгоды страхующихся
   Государственное регулирование страхования здоровья
   Преимущества и недостатки ДМС
  
   Глава 5 Расчет взносов ДМС
   Введение
   Актуарные расчеты
   Страховые платежи
   Формы оплаты страховых случаев в ДМС
   Маркетинг в сфере медицинского страхования
  
   Глава 6 Модель Бисмарка (система ОМС)
   Введение
   Варианты модели Бисмарка
   ОМС -- это не страхование
   Распространенность модели Бисмарка
   Финансирование ОМС
   Страховые фонды
   Программы ОМС (страховое покрытие)
   Выбор врача и медицинской? организации в системе
   Преимущества и недостатки модели Бисмарка
  
   Глава 7 Бюджетная система оплаты медицинских услуг (система Бевериджа)
   Введение
   Преимущества модели Бевериджа
   Недостатки
  
   Глава 8 Система Семашко--Каминского
   Введение
   Преимущества и недостатки
   Справедливость и страхование здоровья
  
   Глава 9 Качество медицинской? помощи
   Введение
   Что такое качество услуг?
   Качество медицинской? помощи
   Технические вопросы
   Врачебные ошибки
   Врачебные ошибки неизбежны
   Контроль качества медицинской? помощи
   Обеспечение качества медицинской? помощи в системе ДМС
   История болезни и оценка качества медицинской? помощи
  
   Глава 10 Стандартизация медицины
   Введение
   Стандарты и врачи
   Что может заменить стандарты?
   Персонализированная медицина
   Доказательная медицина
  
   Глава 11 Тарифы на медицинские услуги
   Введение
  
   Глава 12 Деятельность больниц при различных способах оплаты медицинских
   услуг
   Введение
   Управление больницей?
   Методы привлечения специалистов
   Конкуренция между больницами
   Финансирование больниц
   Цены на больничные услуги
   Оплата услуг
   Система клинико-статистических групп
   История системы КСГ
   Расчет стоимости лечения
   Преимущества и недостатки КСГ
  
   Глава 13 Работа врача в рамках различных систем медицинского страхования
   Введение
   Заработная плата врачей?
   Формы оплаты труда врачей?
   Оказание амбулаторной? помощи
   Организация первичного приема
   Вызовы врача на дом
   Конкуренция между врачами первичного приема
   Общественные организации врачей?
   Страхование врачебных ошибок
   Пациенты
   Права пациентов
  
   Глава 14 Медицинское страхование и лекарственные средства
   Введение
   Оригинальные лекарственные препараты
   Дженерики
   Цены на лекарственные препараты
   Страхование лекарственной? помощи
   Расходные средства и оборудование
  
   Глава 15 Проблема роста расходов на здравоохранение
   Введение
   Борьба с ростом расходов на здравоохранение
   Ограничения в доступе к медицинской? помощи
   Роль семейного врача в доступе к специализированной? помощи
   Очереди
   Франшиза
   Отсроченный? возврат средств
   Регулирование расходов на лекарственные средства
   Принудительное лицензирование лекарственных средств
   Списки лекарственных препаратов
   Консультации по телефону
   Регулируемая конкуренция
   Избыточное потребление медицинских услуг в системе ДМС
   помощи
  
   Часть 2 Страхование здоровья в разных странах мира
  
   Введение
  
   Глава 16 Великобритания
   История
   Структура здравоохранения
   Финансирование
   Страховые программы (страховое покрытие)
   Медицинский? туризм
   Стоматологическая помощь
   Добровольное медицинское страхование
   Страховые компании
   Врачи
   Заработная плата медицинских работников
   Страхование врачебной? деятельности
   Семейные врачи
   Прием у врача
   Больницы
   Скорая помощь
   Лекарственные препараты
   Профилактика и диспансеризация
   Регулируемая конкуренция
   Качество медицинской? помощи
   Особенности и проблемы здравоохранения Великобритании
  
   Глава 17 Германия
   История
   Структура здравоохранения
   Финансирование
   Охват страхованием
   Больничные кассы
   Корзина медицинских услуг (страховое покрытие)
   Добровольное медицинское страхование
   Цены на медицинские услуги
   Врачи
   Страхование врачебной? деятельности (ответственности врача)
   Ассоциации врачей?
   Больницы
   Лекарственные препараты
   Борьба с избыточным потреблением медицинских услуг
   Франшиза
   Качество медицинской? помощи
  
   Глава 18 Израиль
   Введение
   Финансирование
   Больничные кассы и структура здравоохранения
   Особенности медицинского страхования репатриантов
   Корзина медицинских услуг
   Добровольное медицинское страхование
   Врачи
   Больницы
   Скорая медицинская помощь
   Пациенты
  
   Глава 19 Италия
   Введение
   Структура здравоохранения
   Финансирование
   Система ОМС
   Возможность выбора врача
   Программа ОМС (страховое покрытие)
   Система ДМС
   Страховые компании
   Врачи
   Семейный? врач
   Диспансеризация
   Заработная плата врачей?
   Больницы
   Скорая помощь
   Лекарственные препараты
   Очереди
   Франшиза
   Проблемы
  
   Глава 20 Нидерланды
   История
   Система здравоохранения
   Финансирование
   Сочетание ДМС и ОМС
   Управляемая конкуренция
   Страховые компании
   Страховые программы (страховое покрытие)
   Борьба с практикой? "снятия сливок"
   Врачи
   Больницы
   Лекарственные препараты
   Права пациентов
   Проблемы
  
   Глава 21. Сингапур
  
   Глава 22. США
   Введение
   Реформа Обамы
   Показатели здоровья
   Финансирование
   Государственное медицинское страхование
   Программа"Медикэр"
   Программа"Медикэи?д"
   Незастрахованное население
   Добровольное медицинское страхование
   Страховые организации
   Страховые покрытия
   Врачи
   Социальныи? статус врача
   Ассоциации врачеи?
   Амбулаторная помощь
   Скорая помощь
   Больницы
   Стандарты лечения
   Цены на медицинские услуги
   Лекарственные препараты
   Проблемы
  
   Глава 23. Франция
   История
   Структура здравоохранения
   Финансирование
   Обязательное медицинское страхование
   Страховые медицинские организации
   Добровольное медицинское страхование
   Врачи
   Больницы
   Лекарственные препараты
   Франшиза
   Очереди
  
   Глава 24. Швеи?цария
   Введение
   История
   Структура здравоохранения
   Финансирование
   Добровольное медицинское страхование
   Страховые компании
   Страховые программы
   Тарифы
   Больницы
   Врачи
  
   Глава 25. Швеция.
   Введение
   Финансирование
   Обязательное медицинское страхование
   Страховые программы (страховое покрытие)
   Добровольное медицинское страхование.
   Франшиза
   Лекарственные препараты
   Стоматологическая помощь
   Врачи
   Больницы
   Оплата стационарнои? помощи
   Медицинское обслуживание иностранцев
   Проблемы
  
   Глава 26 Япония
   История
   Показатели здоровья населения
   Финансирование здравоохранения
   Системы страхования
   Страховые медицинские организации
   Страховое покрытие
   Больницы
   Врачи
   Тарифы на медицинские услуги
   Лекарственные препараты
   Проблемы
  
   Часть 3 Страхование здоровья в России
  
   Глава 27 История страхования здоровья в России
   Российская империя
   Советская Россия
   Советский? Союз
   Переход к системе Каминского
   Постсоветская Россия
   Показатели здоровья населения в постсоветской? России
   Проблемы здравоохранения
  
   Глава 28 Финансирование здравоохранения
   Источники и объемы
   Проблемы, связанные с увеличением финансирования здравоохранения
   Сравнение финансирования здравоохранения в России с другими странами
   Неравномерность финансирования по регионам
   Нерациональное расходование средств
   Бюджет фондов ОМС
  
   Глава 29 Особенности системы ОМС в России
   Введение
   Выбор врача, поликлиники и СМО
   Программа государственных гарантии?
   Высокотехнологичная медицинская помощь
   Что покрывается ВМП?
   ВМП и квоты
   Тарифы на оказание ВМП
   Как получить ВМП?
   Способы оплаты медицинской? помощи
  
   Глава 30 Страховые медицинские организации и ОМС
   Введение
   Функции СМО в ОМС
   Проблемы СМО и фондов ОМС
   Недостатки и нарушения в деятельности СМО
  
   Глава 31 Качество медицинской? помощи
   Законодательство РФ и качество медицинской?
   Безопасность медицинской? деятельности
   Нормативная база по качеству медицинской? помощи
   Критерии качества
   Порядок контроля за качеством медицинской? помощи
   Внутренний? контроль качества медицинской? помощи
   Лицензирование
   Лицензирование и частная медицина
   Эксперты
   Примеры низкого качества работы экспертов
  
   Глава 32 Стандарты и стандартизация здравоохранения
   Введение
   Роль и значение стандартов
   Кто разрабатывал стандарты и как они применяются на практике?
   Протоколы
   Невыполнимость стандартов
   Недостатки стандартов
   Стандарты и качество медицинской? помощи
   Стандарты и врачи
   Стандарты и диспансеризация
  
   Глава 33 Экспертиза качества медицинской? помощи
   Введение
   Практическое положение дел
   Очная экспертиза
   Результаты экспертизы
   Уголовная и гражданская ответственность врача
   Оформление медицинской? документации
   Кому принадлежит амбулаторная карта?
   Жалобы пациентов
   Врачебные ошибки
   Штрафы
   Объем и размеры штрафов
   Договор о штрафах
   Можно ли штрафовать врача?
   Нужен ли план при контроле качества медицинской? помощи?
   Как вести себя врачу в условиях несовершенной? системы контроля качества медицинской? помощи
   Резюме
  
   Глава 34. Тарифы на медицинскую помощь и способы ее оплаты в системе ОМС РФ
  
   Глава 35. Добровольное медицинское страхование
   Введение
   Особенности ДМС в России
   Финансирование системы ДМС
   Страховщики и программы ДМС
   ДМС и иностранный? туризм
   ДМС и поставщики медицинских услуг
   Основные проблемы ДМС
   Платные услуги и ДМС
  
   Глава 36 Деятельность больниц и медицинское страхование
   Введение
   Численность стационаров
   Следует ли сокращать коечный? фонд без создания альтернативных структур?
   Проблемы центральных районных больниц
   Как оценивать работу больниц при системе ОМС?
   Скорая помощь и ОМС
   Оплата стационарной? помощи по КСГ
   Преимущества и недостатки оплаты о КСГ
   Проблема оплаты внеплановых больных
  
   Глава 37 Врачи и медицинское страхование
   Введение
   Дефицит кадров
   Медицинские специалисты на селе
   Нормативы труда
   Зарплаты врачей?
   Проблемы, связанные с оплатой? труда медицинских работников
   Эксплуатация врачей?
   Совмещение и замещение
   Врачи и информатизация медицинских учреждении?
   Качество подготовки врачей?
   Переподготовка врачей?
   Проблемы, связанные с лицензированием, аккредитацией? и сертификацией?
   Семейный? врач
   Страхование профессиональной? ответственности врачей?
  
   Глава 38 Лекарственные средства и медицинское оборудование в условиях медицинского страхования
   Введение
   Современное состояние дел
   Зависимость от импорта
   Проблемы качества дженериков
   Фальсификация лекарственных средств
   Положительные тенденции
   Ситуация с медицинским оборудованием и инструментами
  
   Глава 39 Недостатки действующей? системы здравоохранения и страхования
   Ситуация в здравоохранении на настоящий? момент
   Недостатки модели медицинского страхования в России
   Бюрократизация
   Конфликт интересов
   Затраты фондов ОМС и СМО на себя
   Проблема коррупции в здравоохранении
   Взятки
   Где и за что благодарят?
   Что показывают и говорят опросы
   Принуждение к взятке
   Приписки в здравоохранении и в системе ОМС
   Избыточное потребление медицинских услуг
   Медицина не для всех
   Засилье псевдо-медицины
   Сверхвысокие зарплаты руководителей? здравоохранения
   Права пациентов
   Востребовано ли сегодня продолжение реформ в здравоохранении и медицинском страховании?
  
   Глава 40 Что делать?
   Введение
   Направления реформ
   Внедрение системы Бевериджа
   Сохранить систему ОМС и усовершенствовать ее
   Без финансирования нет реформ
   Права работодателей? и страхователей?
   Борьба с бюрократизацией?
   Что делать со СМО в системе ОМС
   Можно ли обуздать коррупцию и как бороться с мздоимством?
   Больницы
   Что делать с "медициной? не для всех"
   Лекарственное обеспечение
   Деятельность врачей?
   Вызовы на дом
   Зарплата
   Амбулаторная помощь
   Семейный? врач
   Как организовать переподготовку врачей?
   Диспансеризация
   А как с диспансеризацией? на Западе?
   Как остановить развитие эпидемии ВИЧ-инфекции
   Приписки
   Предложения по оценке качества медицинской? помощи
   Развитие ДМС
   Франшиза (доплата или совместные платежи со стороны населения)
   Существует ли бесплатная медицина на Западе?
   Отмена всеобщей? бесплатности
   Доплата за качество
   Сколько доплачивать и за что?
   Приобретение новых технологии?
   Добавки
   Заключение
   Использованная литература
  
   Авторы
   Андреи? Михаи?лович Таранов -- доктор медицинских наук, профессор, родился в 1955 г. в г. Кинешма Ивановскои? области. Окончил Ивановскии? государственныи? медицинскии? институт и клиническую ординатуру, работал практическим врачом в учреждениях Чет- вертого Главного управления при Министерстве здравоохранения СССР. Был лечащим врачом ряда членов Политбюро ЦК КПСС. Участник ликвидации последствии? аварии на Чернобыльскои? АЭС в 1986 г. С 1991 г. -- начальник отдела лечебно-профилактическои? помощи Главного медицинского управления АН СССР и РАН. С 1994 г. -- заместитель генерального директора страховои? компании "МАКС". В 1998--2006 гг. -- директор Федерального фонда ОМС.
   А. М. Таранов постоянно совмещал практическую работу с научно-педагогическои? де- ятельностью. С 1997 г. -- профессор кафедры инновационных технологии? Государственнои? академии профессиональнои? переподготовки и повышения квалификации руководящих работников инвестиционнои? сферы, с 2000 г. -- профессор кафедры экономики и социологии здравоохранения ММА им. И. М. Сеченова, с 2004 г. -- заведующии? кафедрои? медицинского страхования тои? же академии. В 2015--2016 гг. -- главныи? научныи? сотрудник ФНКЦ оториноларингологии. Имеет свыше 100 научных работ, автор 4 монографии?. Под его руководством защищено три докторских и семь кандидатских диссертации?. Неоднократно выступал с докладами по проблемным вопросам организации здра- воохранения и системы ОМС на россии?ских и международных конференциях, конгрессах и симпозиумах.
   Являлся главным редактором журнала "Вестник ОМС", заместителем главного редактора журнала "Проблемы управления здравоохранением", членом редколлегии журнала "Экономика здравоохранения". На протяжении восьми лет был членом коллегии Мини- стерства здравоохранения России. С 2000 г. -- заместитель председателя Межведомст- веннои? комиссии Совета безопасности РФ по охране здоровья населения. Имеет государственные награды и почетное звание "Заслуженныи? врач России".
   Александр Александрович Миронов -- доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Академии медико-технических наук. Родился в 1950 г. в г. Вичуга Ивановскои? области. В 1978 г. защитил кандидатскую, а в 1985 г. -- докторскую диссертацию. Занимал должности профессора нормальнои? анатомии и декана лечебного факультета в Ивановскои? государственнои? медицинскои? академии. До 1993 г. занимался практическим медицинским страхованием в г. Иваново.
   С 1994 г. работает в Италии, в настоящее время заведует лабораториеи? в Институте молекулярнои? онкологии (Милан). Автор более 350 научных работ, в том числе 160 статеи? в рецензируемых научных журналах, 8 монографии? (включая одну на англии?ском языке) и 8 публицистических книг, публикуемых под псевдонимом С. Миронин.
   В рамках международнои? базы данных Web of Science научные статьи А. А. Миронова процитированы более 3200 раз. Общии? индекс цитирования превышает 5500. В рамках базы данных Web of Science индекс Хирша равен 36 (при этом активныи? индекс Хирша, включающии? только работы первым или последним автором, равен 22), а в рамках базы данных Google Scholar индекс Хирша равен 46.
   Более 30 раз выступал приглашенным докладчиком на международных конференциях. Подготовил 27 кандидатов и 3 докторов наук. В последние годы работает над решением проблем внутриклеточного транспорта и онкологии.
   Александр Андреевич Чеи?да -- доктор медицинских наук, профессор, академик Лазернои? академии наук РФ. Родился 11 сентября 1955 г. в г. Вичуга Ивановскои? области. В 1986 г. защитил кандидатскую, а в 2002 г. -- докторскую диссертацию. Работал хирургом в Ива- новскои? областнои? клиническои? больнице, заведующим курсом лазернои? медицины и с 1991 г. -- заведующим кафедрои? физическои? медицины Ивановскои? государственнои? ме- дицинскои? академии. С 2008 г. -- профессор кафедры медицинскои? реабилитологии ФДППО. До 2015 г. занимался практическим медицинским страхованием в Иванове и в Москве. Автор более 160 научных работ, в том числе 24 статеи? в журналах, рекомендован- ных ВАК РФ, журналах объединения SPIE (Society of Photo-Optical Instrumentation Engi- neers, США), автор трех унифицированных программ по лазернои? медицине, утвержден- ных Министерством здравоохранения СССР и Министерством здравоохранения РФ, семи научных монографии?. Автор 13 изобретении?, защищенных авторским свидетельством СССР и патентами РФ. Более 20 раз выступал на международных конференциях. Подготовил шесть кандидатов и одного доктора наук. В 2003 г. награжден национальнои? премиеи? имени А. Л. Чижевского за изучение механизмов деи?ствия лазерного излучения при заболеваниях внутренних органов. Является разработчиком серии полупроводниковых лазерных аппаратов.
   Татьяна Юрьевна Стрельцина -- заместитель генерального директора консультационно- диагностического центра "Трастмед", доктор медицины. В 1990 г. закончила Ивановскии? государственныи? медицинскии? институт, в 1993 г. прошла интернатуру по специальности "Клиническая онкология и химиотерапия" и специализацию по онкологии в Санкт-Пе- тербурге. В 2003 г. прослушала курс медицины и юриспруденции в Университете Тель-Авива. Участвовала в семинаре андераи?теров Frankona Re., Лондон (2003 г.). В 1990--1993 гг. работала врачом онкологом-химиотерапевтом в Ивановском област- ном онкологическом диспансере. В 2002--2008 гг. -- начальник отдела андераи?тинга в департаменте страхования жизни и здоровья, Менора Мивтахим Битуах ЛТД (Израиль). В 2008--2010 гг. -- начальник отдела урегулирования убытков в компании "Клаль Бриют" концерна "Клаль Битуах" (Израиль), а в 2010--2012 гг. -- начальник международного отдела в медицинском центре Герцлия Медикал (Израиль).
   Список сокращений
   БК больничная касса
ВВП валовыи? внутреннии? продукт
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВКК врачебно-консультационная комиссия
ВМП высокотехнологичная медицинская помощь
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ВТО Всемирная торговая организация
ВТЭК врачебно-трудовая экспертная комиссия
ВЦИК Всероссии?скии? центральныи? исполнительныи? комитет ВЦИОМ Всероссии?скии? центр изучения общественного мнения ВЦСПС Всесоюзныи? центральныи? совет профессиональных союзов ДМС добровольное медицинское страхование
ЕС Европеи?скии? союз
ЖКТ желудочно-кишечныи? тракт
ЗППП заболевания, передающиеся половым путем
КСГ клинико-статистические группы
КТ компьютерная томография
ЛФК лечебная физкультура
МКБ международная классификация болезнеи?
МРТ магнитно-резонансная томография
МЭС медико-экономические стандарты
НПВС нестероидные противовоспалительные средства
ОМС обязательное медицинское страхование
ООН Организация Объединенных Нации?
ОЭСР Организация экономического сотрудничества и развития РФ России?ская Федерация
СК страховая компания
СМО страховая медицинская организация
СНК Совет Народных Комиссаров
ТФОМС территориальныи? фонд ОМС
УЗИ ультразвуковое исследование
ФЗ федеральныи? закон
ФОМС федеральныи? фонд ОМС
ЭКГ электрокардиография
   Список таблиц
   Таблица 1 Ожидаемая продолжительность жизни в России?скои? Федерации по данным Росстата
   Таблица 2 Смертность в России?скои? Федерации по данным Росстата
   Таблица 3 Динамика среднеи? зарплаты в России?скои? Федерации в 1999--2015 гг.
   Таблица 4 Расходы на здравоохранение в некоторых регионах России в 2006 г.
   Таблица 5 Динамика численности медицинских учреждении? России?скои? Федерации по данным Росстата
   Таблица 6 Динамика числа медицинских учреждении? России?скои? Федерации по данным ЕМИСС
   Таблица 7 Показатели уровня госпитализации в странах Европы (2002 г.)
   Таблица 8 Доля стационарнои? помощи в общем объеме расходов на здравоохранение в странах Европы (2002 г.)
   Таблица 9 Число случаев госпитализации в России?скои? Федерации
  
   Аннотация
   Данная книга -- новыи? труд, которыи? не является переработкои? руководства по медицинскому страхованию, написанного нами в 1994 г. и вышедшего в издательстве "Наука" России?скои? Академии наук. Причинои? появления этои? монографии стало то, что за прошедшие годы в медицинском страховании -- как в нашеи? стране, так и за рубежом -- измени- лось очень многое; кроме того, авторы накопили большои? собственныи? опыт, которым хотят поделиться. В книге подробно освещены все аспекты медицинского страхования, проанализировано то, как на практике осуществляется медицинское страхование в зарубежных системах здравоохранения. Представленныи? материал может служить путеводителем по зарубежным моделям финансирования здравоохранения.
   Это единственное в мире руководство, в котором предельно четко и доступно объяснено, как работают деньги в медицинском страховании ведущих западных стран и России?скои? Федерации. Особенностью изложения является чрезвычаи?но простои? язык без использования так любимых экономистами и врачами профессиональных терминов. Книга предназначена для студентов медицинских вузов, студентов-экономистов, юристов, специалистов в области страхования, врачеи?, организаторов здравоохранения, а также для политиков и всех, кто интересуется охранои? здоровья. Книга может быть полезна при обучении студентов, специализирующихся в области страхования, в медицине (в рамках курсов по организации здравоохранения и принципам медицинского страхования), в страноведении (соответствующие курсы читаются для студентов экономических, исторических и филологических специальностеи?), а также при подготовке аспирантов. Ее можно использовать при изучении смежных со страхованием вопросов; она полезна также для всех, кто интересуется страхованием и организациеи? общественного здравоохранения. Книга также может быть использована также в качестве справочника: специалисты страховых компании? наи?дут в неи? много информации, которая пригодится им для создания современных продуктов медицинского страхования и управления ими. Наконец, книгу просто обязаны прочитать врачи, оказывающие платные услуги.
  
  
  
   Введение
  
   Мы никогда не доверяли предисловиям и введениям, поскольку они нередко казались нам неинтересными, но сегодня хотим переступить через свои предубеждения и объяснить основные причины, побудившие нас написать эту книгу. Современныи? этап обществен- но-экономического развития характеризуется тем, что для любого государства однои? из наиболее важных, если не важнеи?шеи?, функциеи? становится обеспечение граждан достои?нои? медицинскои? помощью. Развитие здравоохранения становится приоритетнои? задачеи? государства, и это касается не только развитых, но и развивающихся стран. В подавляющем большинстве стран мира внедрено медицинское страхование, а следовательно, его принципы необходимо знать каждому медицинскому работнику.
  
   Между тем знакомство с институтскими учебниками по организации здравоохранения, которые используются при подготовке врачеи?, показало, что они пронизаны старыми, нерыночными подходами в освещении вопросов финансирования здравоохранения. В типичном учебнике по организации здравоохранения страхованию, в том числе медицинскому, посвящено всего несколько строк. Ничего не говорится о деньгах, о том, как происходит движение денег, о расчетах тарифов и т. д., поэтому сеи?час врачи плохо разбираются в медицинском страховании. В современных же книгах по медицинскому страхованию слишком много общих слов и практически нет разъяснения основных понятии? и механизмов. Большинство пособии? по медицинскому страхованию описывают медицинские аспекты системы, а финансовым вопросам уделяется мало внимания. Имеющиеся на русском языке монографии о медицинском страховании не раскрывают полностью понятия "страхование" и не объясняют его роли в организации медицинского обслуживания.
  
   Основная масса книг по организации здравоохранения посвящена не медицинскому страхованию, а описанию организации медицинскои? помощи; при этом читателю остается непонятным, что такое страхование, каковы его механизмы, как деньги влияют на здоровье. В последние годы защищено множество диссертации?, посвященных медицинскому страхованию, в которых рассматривается его развитие в России. Однако все эти работы носят разрозненныи? характер и не создают целостного представления о системе медицинского страхования в РФ. В связи с этим сегодня возникла острая необходимость в фундаментальном издании, которое обобщало бы опыт медицинского страхования в России и других странах, с научным анализом процессов и тенденции? в этои? сфере.
  
   Такая книга должна помочь усовершенствовать работу врача, медицинских организации? и страховых компании? (СК), занимающихся медицинским страхованием.
   В последние два-три десятилетия резко вырос зарубежныи?, в том числе медицинскии?, туризм. Бурное его развитие делает необходимым медицинское страхование россиян; в этои? связи всем выезжающим за рубеж может оказаться полезным знакомство с различными системами медицинского страхования. Туристам, направляющимся в другие страны, очень важно знать, как там организованы медицинское обслуживание и медицинское страхование, иначе у них могут возникнуть трудно разрешимые проблемы, независимо от того, доверились они туристическои? компании или путешествуют самостоятельно.
  
   Наконец, существующие пособия и монографии по медицинскому страхованию в основном рассчитаны на врачеи?, но при этом написаны очень сложно, с использованием значительного количества профессиональных терминов. Большинство врачеи? не знают, как функционирует рынок страхования, что такое страхование как финансовыи? институт, как работают фармацевтические компании, тратящие огромные средства на разработку новых лекарственных препаратов, и т. д. Понимая это, мы в нашеи? книге освещаем названные вопросы просто и доступно.
  
   Прошло почти 30 лет со времени выхода нашеи? первои? книги, посвященнои? вопросам медицинского страхования, однако она до сих пор занимает в Интернете первые места в реи?тингах статеи? и книг о медицинском страховании (первое место среди запросов по даннои? теме в поисковои? системе Google). Это означает, что наша работа актуальна и сегодня и по-прежнему вызывает большои? интерес.
  
   В начале 1990-х гг., полные оптимизма и больших надежд, мы ожидали быстрых позитивных перемен с внедрением в экономику рыночных механизмов, полагая, что это будет способствовать формированию в России передовои?, справедливои? и совершеннои? медицины. В реальнои? жизни на пути к этому оказалось много сложностеи?, вопросов и проблем, которые хорошо знакомы нашим врачам.
  
   За годы, прошедшие с момента выхода нашеи? первои? книги, подходы к медицинскому страхованию во многих странах существенно изменились. В любои? стране система организации здравоохранения не может стоять на месте: под воздеи?ствием происходящих изменении? совершенствуются старые методики, разрабатываются новые подходы и решения. В бывших странах социалистического содружества накоплен опыт перехода здравоохранения от бюджетнои? модели к другим системам финансирования, включая медицинское страхование. В Западнои? Европе также произошли изменения в финансировании здравоохранения, и практически везде существует обязательное медицинское страхование (ОМС). Опыт этих стран требует анализа положительных и отрицательных примеров для выбора оптимальных моделеи? страхования здоровья. Многое изменилось и в РФ, где также введена система ОМС.
  
   Мы стояли у истоков научно-теоретического обоснования и практического внедрения медицинского страхования в России. Мы работали с первыми в России СК в 1991-- 1993 гг., потому изнутри знаем работу субъектов страхования (страхователеи?, страховщиков и т. д.). А. Таранов на протяжении четырех лет был одним из руководителеи? крупнеи?шеи? страховои? медицинскои? организации России и в течение восьми лет возглавлял ФОМС. Помимо собственного опыта в основу наших суждении? об ОМС в России поло- жены интервью с врачами, в том числе главными врачами медицинских учреждении?, ди- ректорами территориальных фондов ОМС (ТФОМС) и их заместителями и т. д.
  
   А.A. Миронов жил в разных странах мира, работал в Италии и США. Он изучил и критически проанализировал системы медицинского страхования разных стран; у него есть также практическии? опыт взаимодеи?ствия с ними в качестве застрахованного лица. Мы беседовали со специалистами по организации медицинского страхования в США, Италии, Израиле, Нидерландах, Германии, Великобритании.
  
   Таким образом, за четверть века мы накопили колоссальныи? теоретическии? и практическии? опыт, касающии?ся создания, функционирования и совершенствования системы медицинского страхования в России, изучили системы страхования здоровья за рубежом и по-новому осмыслили этот опыт. Мы поставили перед собои? задачу максимально доступно осветить устрои?ство системы страхования здоровья, а также, говоря упрощенно, описать покупку и продажу медицинских услуг и все процессы, связанные с этим. Среди задач книги -- не только показать влияние новых веянии? на организацию здравоохранения, но и проследить, как эти веяния влияют на другие аспекты медицины, в частности на медицинскую науку; описать различные системы медицинского страхования, существующие в мире; сравнить их с системои?, деи?ствующеи? в РФ; сформулировать пути ее дальнеи?шего развития. Данная книга -- результат длительных дискуссии? и размышлении?.
  
   Естественно, что мы физически не можем описать в деталях организацию медицинского страхования во всех странах мира (их более 190), поэтому остановились лишь на самых интересных с нашеи? точки зрения моделях: медицинское страхование в США, Канаде, Японии, Израиле и ряде западноевропеи?ских стран. Мы подробно рассматриваем мировои? опыт применения медицинского страхования на примере развитых стран, стремясь выявить оптимальную модель его работы.
  
   В первои? части книги рассматриваются общие вопросы страхования здоровья, в частности связь между уровнем финансирования и показателями здоровья, расшифровано понятие здоровья как товара, описаны принципы работы частнои? медицины, принципы добровольного медицинского страхования (ДМС) и методы расчета страховых взносов, описаны модели Бисмарка, Бевериджа, Семашко--Каминского, проанализированы вопросы качества медицинскои? помощи и стандартизации медицины, приведены обоснования тарифов на медицинские услуги, показано, как работают в условиях медицинского страхования больницы и отдельные врачи, как работает система лекарственного страхования, названы причины роста расходов на здравоохранение и методы борьбы с этим.
  
   Во второи? части описаны системы медицинского страхования в ряде стран мира. Мы приводим простые аналогии, помогающие понять механизмы различных систем оплаты медицинских услуг, сравниваем преимущества и недостатки разных систем и показываем возможность их применения в России. Создание системы государственного медицинского страхования, доступного всем гражданам, является необходимым условием долгосрочного стабильного экономического развития общества.
  
   В третьеи? части проанализирована система медицинского страхования в РФ в настоящее время, включая системы ОМС и ДМС. Показаны имеющиеся недостатки, обоснована необходимость серьезного пересмотра организации ОМС. Мы не только указываем на проблемы, которыми страдает система медицинского страхования в России, но и предлагаем пути их решения. В книге даны также рекомендации врачам при взаимодеи?ствии с экспертами СМО и главными врачами, направленные на защиту их интересов, справедливую оплату их труда при замещении, а также при совместительстве и переработках. Даны определения терминов "здоровье", "медицина", "здравоохранение" и других важных понятии?, связанных со страхованием здоровья.
  
   Поскольку использованная нами информация многократно повторяется в различных источниках, мы сочли возможным привести список литературы в конце книги, а не в конце каждои? главы. В книге не цитируются законы, читатель может легко наи?ти их на соответствующих саи?тах. В работе использованы материалы проверок, проведенных Счетнои? палатои? РФ, и ответы Минздрава (http://audit.gov.ru/press_center/news/18265).
  
   В настоящее время издается огромное количество литературы, особенно журналов, по- священных медицинскому страхованию. В нашеи? книге мы ссылаемся только на статьи и книги, появившиеся после 1994 г., уделяя основное внимание западным монографиям и статьям. Любои? факт и любая цифра, приводимые в нашеи? книге, могут быть проверены нашим читателем через Интернет.
  
   Нередко интересующие нас данные в официальных источниках и научных статьях отсутствовали либо публиковались с большои? задержкои? (через 2--3 года). Нам приходи- лось ориентироваться на газеты и Интернет, на выступления официальных лиц, где час- то наблюдается большои? разброс в приводимых показателях. Расхождения и разночтения можно наи?ти даже в данных, приводимых разными чиновниками Министерства здравоохранения, поэтому мы не можем гарантировать абсолютную точность всех приведенных данных (хотя мы постоянно выявляли, отслеживали и сопоставляли тенденции).
   Наконец, система медицинского страхования в мире прошлая испытание КОВИДом.
  
   Часть 1. Общие вопросы страхования здоровья
  
   Глава 1. История страхования здоровья, здоровье и финансирование здравоохранения
  
   История
  
   В большинстве западноевропеи?ских стран частные и государственные системы медицинского страхования возникли вследствие потребности общества облегчить для отдельных людеи? финансовое бремя в случае заболевания, возложив его на общество в целом. Первые попытки страховать здоровье относятся к средним векам, и появились они в Голландии, где крепла и развивалась промышленность. Стремясь обеспечить себя и свою семью в случае утраты трудоспособности по болезни или инвалидности, рабочие создавали общества взаимопомощи ("братства") и другие ассоциации, в которые сами производили страховые отчисления. В Европе в XVIII--XIX вв. получили распространение организации страхования ремесленников и наемных рабочих -- "больничные кассы". В таком виде социальная защита рабочих в странах Европы существовала до начала XX в., а в Германии, например, профессиональные страховые фонды сохранились до сих пор.
  
   Небольшие фонды в каждом городе сливались в более крупные и устои?чивые. Некоторые из них на свои деньги содержали центры здоровья, нанимали врачеи?, но чаще возмещали расходы пациента после визита врача со стороны. Однако такие добровольные организации постоянно испытывали дефицит средств. Кроме того, задача медицинского страхования решалась профсоюзами и кассами взаимопомощи, вплоть до начала XX в. оставаясь почти исключительно в ведении частного сектора. Затем государство начало играть все более заметную роль в организации и финансировании здравоохранения. Страховые взносы в странах континентальнои? Европы собирались через почтовые ведомства путем покупки специальных марок.
  
   К началу XX в. во многих европеи?ских странах были приняты законы о страховании работающих на случаи? болезни, инвалидности, старости, безработицы. Согласно этим законам, в формировании страховых фондов помимо самих работников стали участвовать предприниматели, владельцы фабрик и мануфактур, выплачивавшие от 25 до 40% страховых взносов. Позднее в страховые фонды стали поступать также субсидии и дотации от государства. Пик развития систем социальнои? защиты приходится на 1960-- 1970-е гг., когда многие государства приняли на себя высокие обязательства по социальнои? защите населения. Этому способствовали ускоренные темпы экономического роста, усиление роли государства в социально-экономических процессах, научное оформление теории "социального государства".
  
   Как пишут Liaropoulos and Goranitis (2015), современная система страхования здоровья в полнои? мере оформилась в Европе после 1950 г. До 1970 г. основная проблема состояла в том, чтобы получить 7% от ВВП на страхование здоровья, собирая эти средства через налоги и отчисления работающих и работодателеи?. Чем больше государство вносило средств (дотации?) в систему обязательного страхования здоровья, тем сильнее оно контролировало этот процесс. Стремление создать регулируемую систему страхования здоровья стало однои? из главных предпосылок формирования государственного (бюджетного) здравоохранения в таких странах, как Великобритания, Швеция, Дания, Ирландия, и других ("бевериджская" модель). В Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, Швеи?царии и других странах Центральнои? и Восточнои? Европы получила распространение так называемая "бисмаркская" модель (см. ниже). Более подробно история медицинского страхования будет освещена в главах, посвященных отдельным странам.
  
   Расходы на здравоохранение
  
   Системы здравоохранения в странах ЕС характеризуются высоким уровнем государственных расходов. В 1998 г. расходы государства в большинстве стран (за исключением Австрии, Греции, Италии и Португалии) составляли не менее трех четвертеи? всех расходов в этои? области, а в Бельгии, Великобритании, Дании, Люксембурге и Швеции -- более 80% от всех расходов на здравоохранение.
  
   Как отмечают Liaropoulos and Goranitis (2015), созданные в 1950-е гг. системы медицинского страхования были рассчитаны на то, что люди доживают до 65--70 лет, а на пенсию выходят в 60--65 лет. В XXI веке средняя продолжительность жизни выросла до 80 лет, а среднии? возраст выхода на пенсию остался практически прежним -- 65 лет. Пенсионеры же потребляют значительно больше медицинских услуг, чем работающие.
  
   Рост расходов на медицинское обслуживание в больницах, как отмечает Pauwels et al. (2015), в основном связан с ростом цен на лекарственные средства, оборудование и расходные материалы, а также с увеличением заработнои? платы персонала. За период с 2000 по 2008 г. в 40 странах наблюдался рост доли социального страхования в государственных расходах на здравоохранение и в 77 странах -- рост доли частного медицинского страхования в покрытии расходов на эти цели.
  
   За последние 30 лет в большинстве стран, обладающих системами медицинского страхования, отмечен почти двукратный рост расходов на медицинские услуги, причем этот рост превышал аналогичные показатели в системах бюджетного (национального) здраво- охранения. Самое интересное, как пишут Sanmartin et al. (2014), что в период между 1997 и 2009 гг. больше всего выросли расходы на здравоохранение в бедных семьях. Однако экономическии? кризис привел к снижению расходов государства на здравоохранение. Например, по данным Liaropoulos and Goranitis (2015), с 2009 по 2012 г. расходы на социальное страхование в Греции упали на 29,3%.
  
   Влияние финансирования на качество медицинской помощи
  
   Увеличение финансирования не всегда приводит к улучшению здоровья. Швеция добилась лучших результатов, нежели Франция и Германия, израсходовав на здравоохранение в 2001 г. лишь 8,7% своего ВВП (по сравнению с 9,5% и 10,7%, соответственно). ВОЗ на основе оценки систем здравоохранения опровергла мнение о том, что здоровье нации находится в прямои? зависимости от уровня экономического развития страны. США -- с самым высоким уровнем дохода на душу населения -- находится на 35-м месте, а Куба с ее куда менее развитои? экономикои? занимает 37-е место.
  
   Прямои? корреляции между расходами на здравоохранение и показателями здоровья граждан нет. Точно так же нет связи между среднеи? продолжительностью жизни и уровнем развития здравоохранения. Например, больше всего денег на медицину тратится в США -- согласно последним оценкам, на медицинскую помощь в США расходуется около 18% ВВП. Однако не они лидируют по показателям здоровья. Как пишут Дзядзько с соавт. (2014), если сравнивать государственные (общественные) расходы на здравоохранение в пересчете на душу населения, то в США они в 1,4 раза выше, чем в "старых" странах ЕС, в 1,7 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР, и в 4 раза выше, чем в "новых" странах ЕС. Таким образом, в здравоохранение США вливаются огромные средства, и оно является самым дорогим в мире. Однако безудержныи? рост расходов на здравоохранение в США не сопровождается улучшением здоровья населения (72-е место в мире) или ростом качества медицинскои? помощи (37-е место). В США самыи? высокии? уровень младенческои? смертности среди развитых стран, и они занимают только 45-е место по ожидаемои? продолжительности жизни (она всего на 2 года больше, чем в довольно бедной Грузии).
  
   Рейтинги национальных систем здравоохранения
  
   Всемирная организация здравоохранения после тщательного анализа национальных сис- тем медицинского обслуживания в 2000 г. отдала "лавровыи? венок" победителя Франции. Второе место заняла Италия, замыкает трои?ку лидеров Сан-Марино -- крошечное государство, расположенное внутри Италии. На седьмом месте Испания, на девятом -- Австрия, Швеи?цария -- на 20-м, США -- на 37-м месте. В числе показателеи?, по которым оценивались страны, -- ожидаемая продолжительность жизни, младенческая смертность, причины смерти, смертность по трем возрастным группам (до 14 лет, от 15 до 64 лет, 65 лет и старше).
  
   Из государств бывшего СССР к наиболее благополучным относятся Казахстан (64-е место), Белоруссия (72-е) и Литва (73-е). Украина замыкает восьмои? десяток (79-е мес- то), Россия находится на 130-м месте, опередив ставшии? уже притчеи? во языцех Гондурас (131-е место). По данным ВОЗ, система медицинского обслуживания в республиках бывшего СССР пока отстает от уровня некоторых латиноамериканских стран. Детская смертность продолжает снижаться, но характерны высокая смертность среди взрослого населения и низкая продолжительность жизни.
   ВОЗ оценивала также уровень развития медицинскои? науки. Учитывались результаты, достигнутые в борьбе с болезнями. Здесь уверенно лидирует Япония, второе и третье мес- та занимают соответственно Швеи?цария и Норвегия.
  
   Определены страны мира, население которых отличается хорошим здоровьем (данные были предоставлены ООН, Всемирным банком и ВОЗ). При оценке уровня здоровья первое место в реи?тинге заняли жители Сингапура -- уровень их здоровья был оценен в 89,45 баллов. В первую десятку вошли также итальянцы (89,07 баллов), австралии?цы (88,33), швеи?царцы (88,29), японцы (86,8), израильтяне (85,97), испанцы (84,36), голландцы (84,09), шведы (83,90) и немцы (83,58). Французы расположились на 13-м месте, англичане -- на 21-м, американцы -- на 33-м; россияне с 26,44 баллами заняли всего лишь 97-ю позицию. В самом низу таблицы оказались жители африканского государства Свазиленд (0,26). Интересно, что согласно независимои? оценке эффективности системы здравоохранения десяти ведущих стран мира, США занимают последнее, десятое, место (самую высокую оценку получила Австралия).
   Несмотря на многообразие форм организации медицинскои? помощи, в настоящее время, по-видимому, нет ни однои? страны, которая была бы полностью удовлетворена собственным здравоохранением.
  
   Определения
  
   В нашеи? книге мы будем касаться различных вопросов, связанных со здоровьем и его страхованием. Для того чтобы избежать неясностеи?, мы приводим определения используемых нами общеупотребительных терминов. Прежде всего следует четко определить понятия "здоровье", "медицина", "здравоохранение", "страхование здоровья" (в России чаще называется "медицинским страхованием"), а также такие понятия, как "медицинские услуги", "медицинская помощь" и "медицинские организации".
  
   Здоровье -- это состояние живого организма, при котором он в целом и все его органы способны в полном объеме осуществлять свои функции; отсутствие болезни.
   Медицина -- это система и совокупность научных и обыденных знании?, а также практических мер, направленных на распознавание, лечение и предупреждение болезнеи?, со- хранение и укрепление здоровья и трудоспособности людеи?, продление жизни. Раздел медицины, изучающии? влияние социальных факторов на здоровье населения, которыи? является теоретическои? основои? здравоохранения, называется "общественное здоровье".
  
   Здравоохранение -- это отрасль деятельности государства, целью которои? являются организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения, сохранение и укрепление его здоровья. Это совокупность мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического и культурного характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетнеи? активнои? жизни, оказание ему медицинскои? помощи в случае ухудшения здоровья. Здравоохранение -- это сложная структура с большим числом уровнеи?, на каждом из которых решаются свои, строго определенные задачи. Говоря вкратце, здравоохранение -- это система мер по охране здоровья, предупреждению и лечению болезнеи?, а также продлению жизни человека.
  
   Страхование здоровья (англ. health insurance) на Западе считают (справедливо, на наш взгляд) отдельным видом страхования, а именно страхованием от заболевания.
   Медицинское страхование (англ. medical insurance) -- более узкое понятие: это инструмент для покрытия расходов на медицинские услуги и медицинскую помощь путем их покупки, основаннои? на принципах страхования.
  
   Медицинские услуги -- это деи?ствия, выполняемые медицинским персоналом с целью профилактики, диагностики и лечения заболевании? (или улучшения состояния пациента). Их, в свою очередь, можно разделить на врачебные, фельдшерские и сестринские услуги, услуги младшего медицинского персонала, фармацевтические услуги.
   Вспомогательные средства и услуги -- это объекты и услуги, которые не обязательны для оказания медицинскои? помощи, но продаются СМО в ходе ее оказания. Сюда входят, например, бытовые (сервисные, гостиничные) услуги -- они включают в себя обеспечиваемые в процессе лечения питание (хотя во многих случаях питание относится к медицинским услугам), проживание, информационные и развлекательные услуги, предоставление повышенного комфорта. Другои? пример -- опекунское обслуживание, которое осуществляется человеком без диплома о медицинском образовании и направлено на удовлетворение различных нужд пациента (принятие ванны, прогулка, одевание, кормление).
  
   Медицинская помощь -- совокупность медицинских услуг, направленных на лечение заболевания. Медицинская помощь не включает в себя вспомогательные средства и услуги и плату за них. Кроме непосредственнои? оплаты медицинских услуг, как уже говори- лось выше, возможна их покупка, основанная на принципах страхования.
  
   Медицинская организация -- юридическое лицо (независимо от организационно-правовои? формы), осуществляющее в качестве основного уставного вида деятельности оказание медицинских услуг на основании лицензии, выданнои? в установленном законом порядке (Кадыров, 2014а).
  
   Глава 2 Здоровье как товар
  
   Введение
  
   В 1960-е гг. ученые стали активно интересоваться вопросом, как связаны между собои? здоровье общества и устрои?ство системы медицинскои? помощи. Оказалось, что зависимость очень сильная. Например, показатели здоровья и удовлетворенность граждан медицинским обслуживанием высоки в странах, где хорошо развит институт первичнои? медицинскои? помощи, и значительно ниже там, где он развит недостаточно. При этом расходы на здравоохранение на душу населения в странах, относящихся к первои? группе (Великобритания, Финляндия), как правило, много меньше, чем в странах второи? группы (США, Германия).
   Исследование, проведенное в разных штатах США, показало, что там, где врачи первичнои? помощи более доступны, ниже показатели общеи? и младенческои? смертности (в отношении врачеи?-специалистов такая зависимость не прослеживается). Для десяти ведущих стран мира (США, Канада, Австралия и семь европеи?ских стран) выявлена пря- мая зависимость между качеством первичнои? медицинскои? помощи и общим состоянием здоровья населения, а также таким показателем, как удовлетворенность граждан медицинским обслуживанием, отнесенная к затратам на душу населения (Cotlear et al., 2015).
  
   Вместе с тем многие считают, что здоровье человека больше чем наполовину зависит от образа жизни (питания, наличия или отсутствия вредных привычек и стрессов). На 20% здоровье определяется наследственностью, с которои? почти ничего нельзя сделать, и еще на 20% -- состоянием окружающеи? среды. Тем не менее, хотя вклад здравоохранения в продление жизни составляет всего 10--20%, есть четкая корреляция между расходами на здравоохранение и снижением смертности.
  
   Следует четко осознавать, что разговоры о бесплатности медицинского обслуживания -- не более чем миф. Поскольку медицинские услуги не возникают из воздуха, то они должны оплачиваться. Оплата может идти напрямую: воспользовался -- заплатил. Медицинская помощь может выглядеть бесплатнои?, но на самом деле основываться на налогах, которые собирает государство, отчисляя потом часть из них на медицинское обслуживание населения. Наконец, может использоваться страховая модель оплаты, но в данном случае пострадавшии? получает не деньги для покрытия страхового случая, а медицинские услуги.
  
   Оценить здоровье человека в качестве товара очень трудно. Тем не менее эта оценка неявным образом присутствует, например, в расчетах, связанных с безопасностью жизнедеятельности, в военнои? медицине (при определении приоритетов в оказании медицинскои? помощи). Сеи?час в качестве товара предлагается рассматривать медицинские услуги, а систему здравоохранения определить как организованную деятельность, в ходе которои? осуществляется производство медицинских услуг.
  
   Мировои? рынок здравоохранения подразделяется на несколько сегментов: 1) товарныи? сегмент, состоящии?, в свою очередь, из рынка лекарственных средств и рынка медицинскои? техники; 2) сегмент медицинских и образовательных услуг; 3) сегмент инновации? (т. е. результатов научных исследовании?, патентов, патентных лицензии?, новых методов, программных продуктов, учебных программ). При этом рынок медицинских услуг мож- но разделить на три части: а) оказание скорои? и неотложнои? помощи; б) лечение заболевании?, в том числе ведение больных с хроническими состояниями и инвалидностью; в) профилактика.
  
   По мнению Филатова (2006), на долю медицинских услуг приходится около 82% мирового рынка здравоохранения, на лекарственные средства -- 10%, на инновации -- 5%, на медицинскую технику -- 2,3%, на образовательные услуги -- 0,6%. По данным ВОЗ, рост затрат на медицинскую технику в период с 2000 по 2005 г. составил 96 млрд долларов США. Несомненным лидером на этом рынке являются США (свыше 40% продаж), которые производят и поставляют практически все виды медицинскои? техники. Второе место по объемам продаж занимают страны Западнои? Европы (25%), третье -- азиатские страны (21%, в том числе Япония -- 15%).
   В процесс глобализации рынков здравоохранения сильнее всего вовлечены быстро развивающиеся фармацевтические рынки, так как фармацевтическая промышленность является одним из важнеи?ших секторов экономики развитых стран (общии? объем продаж фармацевтическои? продукции составляет около 400 млрд долларов в год). Фармацевтические компании используют новеи?шие достижения биологии, химии, меж-дисциплинарных исследовании?, постоянно создают и развивают новые направления в разных областях; на это расходуется до 25% средств от общего оборота отрасли.
  
   Что такое медицинские услуги?
  
   Сначала об определениях. Столяров (2005) определяет медицинскую услугу как "какое-либо профессиональное деи?ствие, направленное на изменение или сохранение физического или психического здоровья, с целью получения пользы ее потребителем (пациентом) в тои? или инои? фор- ме". В учебнике по экономике здравоохранения под редакциеи? Решетникова (2010) медицинская услуга определяется как "профессиональное деи?ствие, направленное на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья индивидуума".
  
   По нашему, медицинские услуги -- это деи?ствия, выполняемые медицинским персоналом с целью профилактики, диагностики и лечения заболевании?. Другими словами, это труд, которыи? не сопровождается созданием физического продукта труда (забор спермы, крови и т.д. являются исключениями), а также текста, компьютерных программ или музыки в цифровом или ином варианте, которыи? непосредственно связан с охранои? здоровья и без которого невозможно поставить диагноз, назначить или провести лечение. Обычно медицинская услуга связана с получением новои? информации о здоровье или его изменениях, основаннои? на измерениях, наблюдениях и сравнении полученных данных с параметрами классификации заболевании? или даннои? нозологии. Медицинские услуги можно подразделить на врачебные, фельдшерские и сестринские услуги, услуги младшего медицинского персонала, фармацевтические услуги.
  
   Понятие "медицинское обслуживание" означает, что кто-то (обычно врач, имеющии? право заниматься врачебнои? практикои?) предоставляет пациенту медицинскую услугу в виде сове- та, какие лекарственные средства принимать и в каком виде, какую операцию провести и в каком объеме. При этом врач использует различные устрои?ства, методы, вещества, которые позволяют ему поставить диагноз, на основе диагноза разработать правильное лечение и сформулировать его принципы в виде совета (обычно рекомендации или рецепта на лекарственные средства). Все эти деи?ствия, устрои?ства, методы и вещества требуют оплаты.
  
   Оплата может осуществляться потребителем напрямую. Медицинские услуги могут быть бесплатными на вид, а на самом деле основываться на изначальнои? недоплате заработнои? платы (как это было в СССР), на налогах, часть которых государство потом отчисляет на организацию медицинского обслуживания, либо на целевом налоге на медицинское обслуживание. Наконец, может использоваться страховая модель оплаты.
  
   В рыночнои? модели медицинские услуги рассматриваются как любои? другои? товар, которыи? может быть куплен или продан в соответствии с классическими законами рынка (т. е. с минимальным учетом его социальнои? специфики). Сфера здравоохранения в этом случае представлена развитои? системои? частных медицинских учреждении? и коммерческим медицинским страхованием; врачи являются продавцами медицинских услуг, а пациенты -- их покупателями. Такая модель наиболее приближена к свободному рынку и обладает всеми его достоинствами и недостатками.
  
   Спрос на медицинские услуги
  
   На медицинские услуги имеется устои?чивыи? спрос. Как пишет Столяров (2005), спрос можно определить как платежеспособную потребность. Главное свои?ство спроса заключается в следующем: при прочих равных условиях снижение цены приводит к соответствующему росту спроса, и наоборот (т. е. чем выше цена, тем меньше медицинских услуг и то- варов будет куплено потребителями). Это и есть так называемыи? закон спроса.
  
   Спрос эластичен, если небольшие изменения в цене приводят к значительным изменениям в объеме продаж. Например, если снижение цены медицинскои? услуги на 2% вызовет рост спроса на 4%, то это спрос эластичныи?. Снижение цены хотя и приведет к уменьшению общеи? выручки, но прирост продаж не только компенсирует вызванные этим потери, но и увеличит доходность. Таким образом, изменение цены вызывает изменение общеи? выручки в противоположном направлении.
  
   Спрос неэластичен, если существенное изменение в цене ведет лишь к небольшим из- менениям в объеме продаж. Например, если снижение цены медицинскои? услуги на 3% вызовет рост спроса на 1%, то это спрос неэластичныи?. При этом уменьшение цены при- ведет к уменьшению общеи? выручки, а прирост продаж будет недостаточным, чтобы это компенсировать; в результате доходность уменьшится. Примером неэластичного спроса в области медицинских товаров может служить спрос больных сахарным диабетом на инсулин. Практически весь высококачественныи? инсулин производится за рубежом, и вследствие инфляции цена на него постоянно растет, но спрос не падает, так как без это- го препарата жизнь больных всегда находится под угрозои?.
   Спрос с единичнои? эластичностью -- это ситуация, при которои? изменение цены и по- следующее изменение объема продаж равны по величине. Спрос с единичнои? эластичностью занимает промежуточное положение между эластичным и неэластичным спросом; в этом случае увеличение цены, например, вдвое приводит к снижению количества покупаемого товара также вдвое. Общая выручка от реализации товара в результате не меняется.
  
   На рынке медицинских услуг особенно большое значение имеет эффект нового покупателя -- он возникает тогда, когда человек ранее не мог купить товар из-за его дороговизны, а при снижении цены -- покупает. Обычно по низкои? цене люди берут больше продукта, чем по высокои?. Похожии? эффект наблюдается при общем повышении доходов. Если производство медицинских услуг не может быть сразу увеличено, возникают их дефицит и очередь. Если производство медицинских услуг остается на том же уровне, а цена искусственно удерживается пониженнои?, возникают очередь или листы ожидания. Возьмем Грузию и Крым. Ранее в Грузии было в среднем 2,5 визита к врачу за год. Если там снизить цены на медицинские услуги, то появятся новые люди, которые хотят пои?ти к врачу, -- именно так произошло в присоединенном к России Крыму.
  
   Например, если в условиях частного здравоохранения без медицинского страхования единственныи? в раи?оне семеи?ныи? врач повысит стоимость своих услуг, то больше выиграет на повышении цен, чем потеряет на сокращении спроса. Однако если в раи?оне появится еще ряд семеи?ных врачеи?, то неэластичныи? характер спроса на медицинские услуги может быть нежелательным, поскольку увеличение предложения может привести к резкому падению стоимости услуг и сокращению общеи? выручки.
  
   Степень эластичности спроса на медицинские услуги
  
   Как отмечает Столяров (2005), спрос на медицинские услуги зависит от времени года, от днеи? недели. Для многих заболевании? характерны сезонные колебания заболеваемости. Веснои? и осенью возрастает число случаев желудочно-кишечных инфекции?, осенью и зимои? -- острых респираторных заболевании?, а после периода отпусков -- венерических заболевании?. Поэтому существует проблема содержания "лишнего" штата медицинских работников. Это один вид риска, связанного с медицинскими услугами. Другим видом риска является вероятность судебного преследования медицинских работников: пациент, недовольныи? качеством лечения, обращается в суд с целью получения компенсации за причинение ему вреда. Во многих случаях присутствует также финансовыи? риск (будут ли компенсированы затраты врача или медицинскои? организации на оказание помощи).
  
   Обычно производственные мощности производителеи? медицинских услуг рассчитываются по максимальному, а не по среднему уровню спроса. Создать "запас" медицинских услуг в период низкого спроса для их использования в период пикового спроса невозможно. Эффективность работы производителеи? медицинских услуг с трудом поддается измерению, поскольку их низкая производительность может быть обусловлена отсутствием спроса, а не плохои? работои?, а ошибки -- необычностью клинических случаев и особенностями организма пациента.
  
   Один из способов управления уровнем спроса -- введение системы предварительных заказов на услуги, например, системы самостоятельнои? записи на прием к врачу. Для обслуживания дополнительного потока клиентов медицинскии? персонал можно обучить совмещению функции?: например, медицинскую сестру физиотерапевтического кабинета обучить работе в кабинете ЭКГ. Другои? вариант -- в периоды пикового спроса нанимать, если это возможно, временных сотрудников.
  
   Любои? избыток товара на рынке снижает цену товара, а его дефицит повышает ее. В конечном счете установится равновесная цена. Но это в теории. На практике все иначе. Так, экономисты в области здравоохранения во многих странах мира пытались определить, как влияет рост численности врачеи? на равновесную цену их услуг, и обнаружили следующее.
   Согласно классическои? модели спроса и предложения, увеличение предложения лю- бои? услуги должно снизить равновесную цену и повысить равновесное количество этои? услуги. За последние два десятилетия число врачеи? значительно увеличилось. При про- чих равных условиях рост предложения услуг должен привести к сокращению доходов врачеи? и росту количества медицинских услуг. Но "прочие условия" тоже не оставались неизменными. Уровень личных доходов людеи? неуклонно повышался, продолжительность жизни увеличивалась, возросло число людеи?, которые получают медицинские услуги в рамках различных медицинских программ. Каждыи? из этих факторов вел к повышению спроса на медицинские услуги. Кроме того, врачи способны повысить спрос на свои услуги посредством своих диагнозов и рекомендации?.
  
   Потребитель не может определить качество медицинских услуг. Но этого не может сделать никто. Даже врачи-специалисты не располагают полнои? информациеи? во многих случаях, касающихся качества медицинскои? помощи. Можно вернуть бракованныи? телевизор, но вернуть плохую диагностику или неправильно проведенное лечение практически невозможно. Краи?не сложно сравнивать конкурирующие медицинские учреждения, которые предлагают идентичные на первыи? взгляд услуги: сравнение можно провести, только получив услугу во всех имеющихся на рынке учреждениях. Никто не знает, будет ли более успешнои? операция, если у хирурга есть сертификат на право заниматься операционнои? деятельностью; улучшится ли здоровье ребенка, если ему удалят миндалины; принесет ли пользу то или иное лабораторное исследование. Однако вероятность благополучного исхода у дипломированного и опытного хирурга статистически выше, чем у новичка. Такие особенности медицинских услуг, как отсутствие владения, неосязаемость, неоднородность, неспособность к хранению и неразрывность взаимосвязи между производством и потреблением, усиливают риск при получении услуг.
  
   Если медицинская услуга оказывается редко, то собственныи? опыт пациента или того ограниченного круга людеи?, с которыми он общается, даст ему мало информации. И получить достаточно информации он не может, не пои?дя на весьма ощутимые расходы. Насколько наблюдаемая в настоящее время неосведомленность потребителеи? характерна для этого вида услуг и насколько она обусловлена существующим набором договоренностеи? -- неизвестно.
  
   Медицинские услуги могут быть такими технически сложными или специализированными, что потребитель из-за отсутствия опыта или специальных знании? не в силах их оценить. Обычно он доверяет конкретному врачу. Недобросовестные фирмы, продающие всякие "эликсиры" ("антистарины, вечноживины") и услуги "целителеи?", "гипнотизеров" и других не имеющих лицензии шарлатанов, успешно пользуются тем, что клиенту сложно оценить риск и ущерб, связанные с некачественным оказанием медицинских услуг, риск потери здоровья, денег, имиджа.
  
   Таким образом, типичная для потребителя проблема: "Как я узнаю, что он выполнит работу хорошо?" -- решается только на основании репутации врача, наличия лицензии и документов о его квалификации.
  
   Рынок медицинских услуг
  
   По мнению Столярова (2005), рынок медицинских услуг обладает следующими основными характеристиками: риск заболевания и неопределенность этого риска, внешние эффекты, асимметрия информации между продавцом и покупателем, наличие системы по- средников, государственное вмешательство.
  
   1. Риск заболевания и неопределенность этого риска связаны с тем, что потребность в медицинских услугах обычно возникает внезапно: никто не может быть уверен, что с ним не случится какая-либо неприятность. Поэтому человек либо должен иметь деньги, чтобы рассчитаться с врачом за оказанные услуги, либо рассчитывать, что за оказанную ему медицинскую помощь за него кто-нибудь заплатит (государство или какои?-либо спонсор).
  
   2. Внешние эффекты являются существеннои? характеристикои? рынка медицинских услуг. Так, своевременная вакцинация определенных групп населения (например, против гриппа) означает, что вакцинированные не заболеют и не заразят других людеи?, которые, в свою очередь, не заболеют и не станут новым источником инфекции.
  
   3. Асимметрия информации между врачом и пациентом проявляется в уникальнои? для врачеи? возможности оказывать влияние на спрос на медицинские услуги. В связи с этим возникает вопрос: всегда ли врачи деи?ствуют исключительно в интересах пациентов? Теоретически врач должен дать пациенту всю информацию, чтобы тот мог сам принять решение, а затем выполнить это решение пациента. Фактически же врачи зачастую руководствуются собственными экономическими мотивами, особенно при гонорарнои? (обычно оплата врачу) системе оплаты, и часто назначают не всегда нужные обследования и лечение. Это явление называется "спрос, стимулируемыи? производителями".
  
   4. Потребитель медицинских услуг очень плохо осведомлен об услугах, которые покупает, -- возможно, меньше, чем о любых других приобретаемых услугах. В большинстве случаев решение о выборе конкретнои? медицинскои? услуги принимают врачи: диагностика, лечение, прием лекарств, госпитализация, периодичность повторных посещении? врача -- все это в значительнои? мере происходит под контролем врача. Потребитель может принимать участие в регулировании рынка, но его участие гораздо более ограничено, чем практически в любои? другои? области финансово-хозяи?ственнои? деятельности. Поэтому в большинстве случаев медицинские услуги в интересах пациентов приобретают квалифицированные посредники -- страховщики (а в некоторых системах здравоохранения -- государство).
  
   5. Государственное вмешательство обусловлено тем, что при полностью частном характере
   рынка медицинских услуг возникает много проблем для населения. В разных странах государственное вмешательство имеет разные формы; различается также степень этого вмешательства. Так, в США -- стране с преимущественно частнои? системои? медицинского страхования -- 40% средств на здравоохранение поступает через государственные программы "Медикэр" и "Медикэи?д".
  
   Все страны периодически изменяют степень правительственного вмешательства -- усиливают там, где оно слабо, и ослабляют там, где оно слишком сильно. Например, Россия, страны бывшего СССР и страны Восточнои? Европы в большинстве своем пере- шли от жесткои? системы государственного здравоохранения к конкурентнои? модели ОМС, к которои? не были готовы. Это не принесло ни врачам, ни пациентам ожидаемых результатов в виде увеличения благосостояния, с однои? стороны, и повышения качества лечения -- с другои?.
   Считается, что конкурирующие страховщики и частные медицинские организации лучше, чем государство, но это далеко не так, поскольку у них имеются собственные интересы, а конкуренция ограничена монополизмом. При этом государство может регулировать деятельность частных страховых и медицинских организации?, обеспечивать ее не- коммерческии? характер и экономичность. Вмешательство государства заключается также в установлении особых "правил игры", направленных на защиту пациентов и проявляющихся в обязательном лицензировании и аккредитации тех, кто оказывает медицинские услуги, с тем чтобы их знания и материально-техническое оснащение соответствовали профессиональным стандартам.
  
   Особенности медицинских услуг
  
   Столяров (2005) выделяет следующие характеристики медицинских услуг: 1) качество окружающеи? среды (место, где оказывается услуга); 2) качество информационного обеспечения (знание технологии и обеспеченность ею); 3) качество персонала (оказывающего услуги). Медицинские услуги имеют следующие особенности: 1) значительная неопределенность со стороны потребителеи?; 2) риск, связанныи? со случаи?ным характером наступления заболевания; 3) частое отсутствие в поведении поставщиков медицинских услуг стремления получить прибыль.
  
   Медицинские услуги -- это услуги особого рода. Одна их часть предназначается для индивидуального потребления, другая удовлетворяет общественные потребности. Медицинским услугам присущи следующие особенности, которые, по мнению Столярова (2005), необходимо учитывать при разработке маркетинговых программ.
  
   1. Неосязаемость. Медицинские услуги невозможно увидеть, попробовать на вкус или по- нюхать. Их покупатель вынужден просто верить продавцу на слово. По Столярову (2005), неосязаемость, неуловимость или нематериальныи? характер медицинских услуг (например, обследования) означает, что их невозможно транспортировать, хранить и упаковывать, а увидеть, попробовать или изучать нельзя до их получения. Оценить медицинские услуги тоже можно только после получения, да и то с тру- дом. Неосязаемость медицинских услуг вызывает проблемы и у их продавцов, и у покупателеи?. Потенциальные потребители не могут увидеть или потрогать многие медицинские услуги до их покупки или использования. Типичныи? вопрос, которыи? они могут себе при этом задать: "На что это может походить?"
   Пациенту трудно разобраться и оценить, что он покупает, до приобретения услуги, а иногда даже и после этого. Он вынужден верить продавцу услуг на слово. Например, пациент, обратившии?ся в медицинское учреждение, не может не только увидеть процесс диагностики и лечения, но и оценить, что именно было сделано и правильно ли. Поэтому со стороны потребителеи? медицинских услуг обязательно присутствует элемент надежды и доверия к продавцу.
  
   Одновременно неосязаемость усложняет деятельность продавца. У организации?, оказывающих медицинские услуги, возникают следующие проблемы: 1) сложно показать пациентам свои? товар; 2) еще сложнее объяснить им, за что они платят деньги. Организация может лишь описать преимущества, которые появляются в результате оказания даннои? услуги, а саму услугу пациент может оценить только после оказания (и то не всегда).
  
   Для укрепления доверия со стороны клиентов учреждение, оказывающее медицинские услуги, может принять ряд мер: 1) по возможности повысить осязаемость услуги; 2) подчеркнуть ее значимость; 3) заострить внимание на выгодах от услуги; 4) привлечь к пропаганде услуги какую-нибудь знаменитость. Сделать услугу более осязаемои? поможет присутствие в неи?, в самои? разнои? форме, элемента товара. Это может быть, напри- мер, моделирование будущеи? внешности пациента на компьютере перед пластическои? операциеи?, предоставление клиентам информации об опыте и квалификации сотрудников учреждения.
  
   Повысить осязаемость медицинских услуг и уменьшить неопределенность могут репутация сотрудников и наличие документов, подтверждающих их квалификацию (дипломов, удостоверении? о прохождении специализации и повышении квалификации, лицензии?, сертификатов). Репутация основана на рекомендациях специалистов, отзывах пациентов, уже имевших дело с медицинскои? организациеи? или сотрудником, личном опыте. Для оценки репутации пациенты стараются связаться с известными специалистами, получить рекомендации от клиентов и от других специалистов, советуются с людьми, которым доверяют. В западных странах в кабинете врача на стенах обязательно висят дипломы и свидетельства, говорящие о его квалификации. Зачастую клиент стремится работать с одним и тем же врачом ("продавцом услуг"). Эта инерция работает на последнего. В этих случаях покупатели склонны прощать замеченные ими незначительные нарушения.
  
   Одним из способов снижения неопределенности, связаннои? с медицинскими услуга- ми, является усиление участия потребителеи? в их производстве. Предлагая потребителю самому оказать себе какую-то часть услуги, медицинское учреждение изменяет саму ее природу. Примерами такои? деятельности в здравоохранении могут служить выпуск медицинских справочников для населения, организация курсов по оказанию первои? по- мощи, обучение само-массажу, занятия ЛФК, использование различных тренажеров, а также включение некоторых видов физиотерапевтических процедур в процесс лечения и реабилитации, когда пациент сам проводит их по рекомендации и под контролем врача.
  
   2. Неотделимость от источника и неразрывность производства и потребления. Производство и потребление медицинских услуг тесно взаимосвязаны и не могут быть разорваны во времени. Например, при ремонте автомобиля обычно нет нужды в присутствии заказчика, но оказание медицинских услуг невозможно без того, кому их оказывают, а лечение в больнице невозможно без медицинского персонала. Нужно отметить, что при продаже медицинских услуг возможны исключения, когда наблюдается разрыв во времени между продажеи? и потреблением услуги. Так, путевка в санатории? продается обычно раньше, чем человек получит медицинские услуги, но неразрывность производства и потребления сохраняется.
  
   Медицинская услуга будет уже инои?, если будет оказана другои? страховои? компаниеи? или больницеи?. Поэтому число возможных покупателеи? услуги ограничено. Чтобы пре- одолеть данное ограничение, поставщик услуги может научиться работать с более многочисленными группами клиентов, по-новому организовав свои? труд (к примеру, сис- тема операции? "Ромашка" в Центре микрохирургии глаза, когда ведущии? микрохирург выполняет только самыи? ответственныи? этап операции) или работая быстрее и принимая большее число пациентов. Организация может подготовить больше поставщиков услуг и тем самым укрепить доверие к себе со стороны клиентов.
  
   3. Непостоянство качества. Качество услуг колеблется в широких пределах в зависимости от их поставщиков, времени и места оказания. Бывает, что врач ставит правильныи? диагноз сразу, но если он расстроен, это может сказаться на его деятельности. Чтобы обеспечить качество услуг, организация старается привлечь и обучить по-настоящему хороших специалистов, постоянно следить за степенью удовлетворенности клиентуры с помощью системы жалоб и предложении?, опросов и проведения сравнительных покупок для выявления случаев неудовлетворительного обслуживания и исправления ситуации. Изменчивость медицинских услуг можно уменьшить, разработав стандарты обслуживания и представляя доказательства качества услуг до, во время и после их оказания.
  
   4. Несохраняемость медицинских услуг. Специфика медицинских услуг заключается в том, что, в отличие от товаров, их нельзя произвести впрок и хранить. Оказать услугу можно только когда поступает заказ или появляется клиент. Незанятые больничные кои?ки или комнаты в санатории так и останутся незанятыми. Если спрос на услуги начинает превышать предложение, это нельзя исправить, как при продаже лекарственных средств, взяв товар со склада. Аналогично, если количество услуг превосходит спрос на них, то теряется доход и (или) стоимость услуг. Поэтому многие частнопрактикующие врачи берут плату и с пациентов, которые не явились на прием. В условиях постоянства спроса несохраняемость услуги не является проблемои?. Если же спрос колеблется, то возникают проблемы: например, в связи с потребностью в больничных кои?ках во время эпидемии? гриппа инфекционным больницам приходится иметь их в избытке.
  
   5. Изменчивость качества или неоднородность медицинских услуг. Неизбежным следствием неразрывности производства и потребления медицинскои? услуги является изменчивость ее исполнения. Один из важнеи?ших показателеи? медицинских услуг -- их качество. Принято выделять три составляющих качества медицинскои? помощи: качество структуры, технологии и результата. Как пишет Столяров (2005), при покупке товара потребитель одновременно получает информацию об определенных стандартах его качества. Совсем иное дело -- медицинские услуги. Иногда даже высококвалифицированныи? врач может допустить грубеи?шую ошибку. Выражения типа "Моя жизнь в ваших руках" очень хорошо описывают эту ситуацию.
   Изменчивость медицинских услуг может быть связана также с чертами характера медицинского работника, которые очень трудно выявить на стадии отбора персонала. Еще один важныи? источник изменчивости медицинских услуг -- это, конечно, сам человек, его уникальность, что объясняет высокую степень индивидуализации услуги в соответствии с требованиями потребителя и делает невозможным их массовое производство. Например, нетипично расположенныи? аппендикс может доставить хирургу массу проблем при удалении аппендикса (аппендэктомии). Одновременно это порождает проблему управления поведением потребителеи? или, по краи?неи? мере, учета поведенческих факторов при работе с клиентами.
  
   6. Отсутствие владения медицинскими услугами. Если человек приобрел какои?-то материальныи? товар, он становится его владельцем, чего нельзя сказать об услуге. Медицинские услуги люди вынуждены приобретать на протяжении всеи? жизни. Потребляя услугу, человек имеет к неи? доступ на протяжении ограниченного промежутка времени. Так, имея страховои? полис, его владелец может обращаться к врачу только в течение определенного оплаченного им периода времени.
  
   Классификация медицинских услуг
  
   Столяров (2005) предлагает классифицировать медицинские услуги по такому признаку, как частота обращения к ним потребителя.
  
   Группа 1. Услуги, сравнительно часто приобретаемые большинством людеи?. Сюда от- носятся, например, педиатрическая помощь, акушерская помощь при нормальных родах (особенно после первого ребенка), стандартное лечение и профилактика кариеса, выдача рецептов на лекарственные средства для лечения самых распространенных, а также хронических заболевании?, покупка большинства безрецептурных лекарственных препаратов, стандартное лечение больных хроническими заболеваниями.
  
   Группа 2. Услуги, довольно часто предлагаемые типичным производителем услуг, но сравнительно редко (возможно, один раз в жизни) приобретаемые обычным потребителем. Это, например, такие хирургические вмешательства, как аппендэктомия или гистерэктомия, госпитализация в связи с острым нарушением функции? ЖКТ или пневмониеи? и многими другими заболеваниями.
  
   Группа 3. Услуги, которые типичныи? производитель предлагает сравнительно редко, а типичныи? потребитель нечасто приобретает: сюда относятся экспериментальные манипуляции, мероприятия, проводимые в серьезных случаях, требующих экстренного вмешательства.
  
   Мы же, со своеи? стороны, считаем, что все медицинские услуги можно разбить на следующие категории.
  
   1. Медицинские услуги, необходимые для лечения социально опасных заболевании?, которые угрожают здоровью всего общества (сифилис, СПИД, туберкулез и другие). Лечение их включает минимум дополнительных услуг и оплачивается из бюджета. Дополнительно в большинстве случаев могут оплачиваться только бытовые услуги -- питание и условия проживания. Эти медицинские услуги должны быть всегда бесплатны, поскольку соответствующие заболевания опасны для общества.
   2. Медицинские услуги, цель которых -- лечение заболевании? и состоянии?, угрожающих жизни. Основная часть таких медицинских услуг входит в стандарты качества медицинского обслуживания, составляющие базовую программу ОМС. Применение ДМС воз- можно там, где речь идет о гарантиях качества лечения (например, выбор пациентом врача, медсестры, больницы), применении новых, дорогостоящих методов лечения и лекарственных средств, которые еще не вошли в стандарты качества, а также о бытовых услугах.
  
   3. Медицинские услуги, связанные с лечением заболевании?, включенных в программу ОМС и не угрожающих жизни пациента.
  
   4. Медицинские услуги по лечению заболевании?, не включенных в базовую программу ОМС. Как медицинские, так и бытовые услуги при лечении таких заболевании? оплачиваются через ДМС.
  
   С другои? стороны, с точки зрения финансирования здравоохранения все заболевания можно разделить на: 1) социально опасные -- лечение оплачивает государство; 2) угрожающие жизни (скорая помощь, экстренная госпитализация) -- оплачиваются через ОМС; 3) требующие стационарного лечения -- оплачиваются через ОМС и соплатежи (франшиза) населения (можно разделить на кратковременное стационарное лечение -- до 20--30 суток госпитализации, и долговременное -- более 20--30 суток); 4) хронические, не угрожающие жизни, -- требуют долговременного лечения и охватываются особыми видами страхования; 5) не требующие стационарного лечения -- оплачиваются через ОМС; 6) не являющиеся необходимыми (пластика молочнои? железы, аборт, если он проводит- ся не по жизненным показаниям, и т. д.) -- оплачиваются пациентом (напрямую или через ДМС).
  
   Монополизм производителеи? медицинских услуг
  
   Основная специфика рынка медицинских услуг заключается в том, что на его формирование основное влияние оказывают не потребители, а производители услуг. Поэтому объем рынка медицинских услуг сильнее растет в странах с "гонорарным" принципом оплаты (США, Франция), медленнее -- в странах с "подушевым" принципом оплаты (Великобритания).
  
   Спрос на медицинские услуги может быть практически неограниченным; кроме того, для них характерен монополизм продавца, так как врачам свои?ственна корпоративная солидарность, и через профессиональные ассоциации они пресекают попытки врачеи?-иммигрантов снизить цены на услуги. Именно с недостаточным учетом специфики медицинских услуг как товара (неограниченность спроса и монополизм продавца) связаны такие негативные моменты, как: 1) чрезмерныи? рост затрат на медицину; 2) невозможность государственного контроля и, следовательно, трудности с выбором приоритетов между здравоохранением и другими отраслями экономики; 3) возможность кризисов перепроизводства медицинских услуг и стимулирование неоправданного их оказания; 4) предпосылки для недобросовестнои? конкуренции; 5) чрезмерное влияние моды и рек- ламы и, самое главное, 6) неравныи? доступ к медицинскои? помощи.
  
   Согласно Воронину (2011), в здравоохранении, в отличие от обычных рынков, решающая роль в определении объемов потребления принадлежит производителям, а не потребителям (информационная асимметрия). Врачи, как главные поставщики услуг, оценивают состояние пациентов, определяют их потребности и назначают необходимое лечение. Но у врачеи? есть экономические интересы, что создает стимулы для оказания чрезмерного объема услуг. В такои? ситуации страховая компания выступает как квалифицированныи? покупатель медицинских услуг для застрахованных, поскольку следит за качеством и обоснованностью услуг.
  
   Между тем если социальная специфика учитывается как один из основных параметров медицинских услуг, то их покупка будет означать опосредованную покупку национального здоровья. В таком случае при организации системы здравоохранения во главу угла будет поставлен принцип равнои? доступности медицинских услуг. При таком подходе общество старается оплачивать именно здоровье нации через оплату медицинских услуг, целью которых является его поддержание. При этом гораздо легче соотнести приоритеты здоровья нации с другими приоритетами национальнои? экономики. Данная модель организации системы здравоохранения тяготеет к централизованнои?, планово-распределительнои? экономике и имеет соответствующие достоинства и недостатки.
  
   Заболевания можно разделить на: 1) те, лечение которых практически полностью входит в стандарты базовои? программы, а дополнительно оплачиваться могут только питание и условия проживания; 2) те, оплата лечения которых состоит из двух частеи?: оплаты через ОМС и оплаты через дополнительное страхование (дополнительно оплачиваются высокии? профессионализм врача, новые методы диагностики и лечения, новое оборудование); 3) те, лечение которых оплачивается через ДМС, например, стоматологические. В свою очередь, эти градации могут меняться в зависимости от стоимости базовои? про- граммы, стоимости медицинских услуг в отдельных регионах и т. д.
  
   Некоторые медицинские услуги можно назвать "информационно-диагностическими". Они характеризуются тем, что состоят главным образом в предоставлении информации, однако эта информация является специфичнои?, предназначеннои? для конкретных больных. Пациент обычно платит не за информацию о том, какие симптомы и результаты анализов связаны с тем или иным недугом, а за оценку этих симптомов и результатов с предварительным заключением о том, чем бы данная картина могла быть вызвана.
  
   Другои? вид медицинских услуг можно было бы назвать "информационно-предписывающими". Они представляют собои? общие замечания о результатах, которые можно получить в результате того или иного курса лечения конкретного заболевания. В этом случае предметом покупки тоже является информация, но несколько более общего характера, чем в первом случае. Степень конкретности этои? информации зависит от того, является ли заболевание распространенным или редким.
  
   Третии? вид медицинских услуг можно назвать "активно-терапевтическими". Они включают какие-либо деи?ствия медицинского учреждения или отдельного врача, требующие определенных затрат времени: инъекции, хирургические манипуляции, акушерская помощь во время нормальных родов. При посещении больным медицинского учреждения или конкретного врача чаще всего оказываются все три перечисленных вида медицинских услуг.
  
   Медицинские услуги можно разложить на следующие элементы: 1) совет врача, как пользоваться остальными элементами, перечисленными ниже; 2) интерпретация врачом результатов анализов; 3) врачебное обследование; 4) хирургическое вмешательство; 5) использование врачом или медицинскои? сестрои? медицинского устрои?ства согласно совету врача; 6) совет медицинскои? сестры; 7) вещество; 8) метод; 9) устрои?ство.
  
   Медицинская помощь
  
   Работа систем здравоохранения описывается в учебниках по организации здравоохранения. В целом системы здравоохранения практически одинаковы во всех странах мира. В их составе имеются участковые или другие раи?онные врачи -- они могут иметь отдельные небольшие кабинеты на участке, где живут обслуживаемые ими пациенты, или же работать в более крупных поликлиниках. Имеются системы амбулаторнои? помощи, оказываемои? врачами-специалистами, работающими в поликлиниках вместе с раи?онными врачами либо в специальных амбулаторных отделениях больниц. Имеются разного типа больницы: мелкие, крупные, специализированные, многопрофильные, дневные стационары.
  
   Bakx et al. (2015) выделяют следующие направления медицинскои? помощи: 1) профилактика (на Западе ею сеи?час практически не занимаются, так как вложения приносят прибыль не сразу, и профилактика отдана общественным организациям); 2) первичная медицинская помощь (включает скорую медицинскую помощь и услуги семеи?ного врача); 3) вторичная или специализированная медицинская помощь (оказывается в больницах, дневных стационарах или крупных поликлиниках); 4) долговременная медицинская помощь (длительное лечение хронических больных).
  
   В развитых странах мира независимо от характера финансирования и деталеи? организации здравоохранения существуют три типа управления здравоохранением: региональное, централизованное и смешанное. Региональныи? тип управления характеризуется полнои? автономиеи? местных властеи? в вопросах обеспечения населения медицинскои? помощью; существованием местных налогов, обеспечивающих финансирование здраво- охранения; наличием местных нормативов лечебно-профилактическои? помощи населению; строго территориальными рамками обеспечения населения медицинскои? помощью. Для централизованного типа управления характерны наличие государственного регулирования медицинскои? помощи, свободныи? выбор населением способа ее получения, гарантированная доля участия частного предпринимательства в здравоохранении и контроль государства за деятельностью медицинских организации?. Смешанныи? тип управления отличается наличием государственных органов, выполняющих координирующую функцию; сочетанием государственного и частного капитала в здравоохранении; платным характером основных медицинских услуг; наличием общенациональных принципов организации медицинскои? помощи; контролем государства за оказанием медицинскои? помощи (не всегда).
  
   В зависимости от того, кто владеет основными фондами, здравоохранение можно разделить на государственное и частное. В первом случае основная масса больниц и амбулаторных пунктов приема являются государственными. Во втором случае большая часть их принадлежит частным лицам. Однако принципы организации собственности медицинских организации? и принципы оплаты медицинских услуг могут быть мало связаны между собои?.
  
   При этом, несмотря на многообразие форм организации медицинскои? помощи, структуры и финансовых механизмов, несмотря на уровень развития медицинскои? науки, сегодня, по-видимому, нет ни однои? страны, которая была бы полностью удовлетворена собственным здравоохранением. Это связано со свои?ствами медицинских услуг, качество которых можно улучшать неограниченно и которые не имеют предела потребления.
  
   Профилактика
  
   Профилактика в большинстве случаев не покрывается страхованием. На Западе считают, что она экономит средства лишь в долгосрочнои? перспективе. К увеличению затрат на профилактику заболевании? как к методу сокращения затрат на здравоохранение часто из популистских соображении? призывают политики в развивающихся странах. Однако западные исследователи утверждают, что в большинстве случаев профилактика не ведет к экономии средств, поскольку, как правило, проводится среди людеи?, которые редко боле- ют. Люди сами должны заботиться о своем здоровье: это рынок. Но есть и исключения, например, вакцина от вируса папилломы человека, с которым связаны 100% случаев рака шеи?ки матки. Регулярные профилактические осмотры позволяют ликвидировать этот вид злокачественных опухолеи? почти полностью, а вакцинирование резко снижает вероятность заболевания. Это может заинтересовать страховые компании при ДМС. Профилактика и страхование должны оставаться вне политики и руководствоваться лишь научно доказанными результатами, гарантирующими экономическии? эффект.
  
   Управление здравоохранением
  
   В основе управления здравоохранением могут лежать три главные модели: бюрократическая, профессиональная и индустриальная.
   Бюрократическая модель опирается на документы, которые выпускаются с целью решения насущных задач. Это приказы, инструкции и методические письма. При этом приказы в существующеи? системе здравоохранения давно не работают.
  
   Вершина развития профессиональнои? модели и одновременно ее тупик -- клинические рекомендации, транслирующие следующие положения: 1) мы -- профессионалы, мы рекомендуем, мы знаем, как надо; 2) вопросы ресурсов, финансов и образования не обсуждаются; 3) сможете ли вы следовать рекомендациям, нас не касается, -- нужно делать так, и все тут! С профессиональнои? моделью связаны следующие проблемы: мы уме- ем диагностировать и лечить, но не можем передать наши умения, поскольку: а) нет технологии? их распространения; б) нет бизнес-плана вложения средств.
  
   Индустриальная модель управления может быть проиллюстрирована следующими лозунгами: 1) здравоохранение -- это индустрия здоровья, "завод по производству здоровья"; 2) все равны -- справедливость в распределении медицинскои? помощи, одинаковые требования к качеству; 3) все решения учитывают взаимные связи и влияния, место в системе здравоохранения; 4) на всех этапах "производства здоровья" требуются правила; 5) на всех этапах "производства здоровья" требуются критерии качества и стандартные технологии, которыми могут пользоваться врач-неспециалист и медицинская сестра.
  
   На современном этапе, с приходом информационных технологии?, формируется новая модель управления здравоохранением -- информационно-коммуникативная, в основе которои? лежит концепция персонифицированного здравоохранения, включающая в себя создание регистров пациентов, планирование на основе их персональных потребностеи?, оценку эффективности лечения для каждого пациента.
  
   Системы покупки медицинских услуг
  
   Итак, заболевшии? человек нуждается в медицинских услугах, за которые надо платить. Даже при системах, основанных на принципе "общего котла", деньги либо негласно забираются из экономики государством, либо государство делает это открыто, пуская часть на- логов в здравоохранение, либо работодателеи? или самих работающих обязывают выплачивать целевые взносы.
  
   Единои? классификации моделеи? финансирования здравоохранения не существует. Как пишут Беляев и Черненко (2012), есть много подходов к классификации способов оплаты медицинских услуг. Наиболее полная классификация медицинского страхования (Ромашко, 2012) включает 14 признаков, в том числе "форму страхового обеспечения", "территорию страхового покрытия", "возможность возврата страховых взносов", "наличие накопительного элемента". Приоритетное значение имеет "форма организации медицинского страхования".
  
   Чаще всего системы здравоохранения классифицируют по имени их создателеи?: 1) государственное здравоохранение, или система Семашко (государство собирает деньги до заработнои? платы, и цен в медицине нет); 2) система Бевериджа, или бюджетное здраво- охранение (деньги собираются после заработнои? платы через общии? налог); 3) система Бисмарка, или так называемое обязательное медицинское страхование (ОМС; деньги собираются после заработнои? платы через специальныи? налог); 4) система добровольного медицинского страхования (ДМС; деньги из заработнои? платы добровольно отчисляются до лечения); 5) система частного здравоохранения, или частная медицина (деньги выплачиваются из заработнои? платы после лечения; в наибольшеи? степени этому соответствует система здравоохранения США). Иногда добавочно выделяют следующие модели: 6) "южная модель" (Испания, Португалия, Греция и частично Италия); 7) институциональная, или социал-демократическая "скандинавская модель"; 8) либеральная (остаточного социального обеспечения); 9) консервативная корпоративная (Япония); 10) латино-американская; 11) системы здравоохранения индустриальных государств Восточнои? Азии; 12) системы здравоохранения стран с переходнои? экономикои?.
  
   Есть и другие классификации, например такая: 1) государственная, так называемая система "одного плательщика", которая с успехом реализована во Франции и с определенными оговорками в Великобритании; 2) модель "управляемои? конкуренции" в Швеи?царии, максимально реализующая рыночные механизмы и софинансирование со стороны застрахованных граждан; 3) модель полностью частнои? страховои? медицины, наглядным примером которои? являются США. В другои? классификации предлагается различать три основных типа систем здравоохранения: утилитарную, коммунитарную и либеральную. С точки зрения социально-политическои? структуры общества условно выделяют пять типов систем здравоохранения: 1) классическая (неупорядоченная); 2) плюралистическая; 3) страховая; 4) национальная; 5) социалистическая (система Ка- минского).
  
   Есть три основных типа систем здравоохранения, основанных на принципах страхования здоровья: 1) социальное страхование Бисмарка (Япония, Германия, Франция); 2) страхование здоровья на основе выделения доли из общих налогов (Великобритания и Швеция); 3) страхование здоровья на основе ДМС с вкраплением системы Бевериджа (США).
  
   Практически ни в однои? из достаточно развитых стран указанные системы не пред- ставлены в чистом виде. Более того, в ряде стран получает преимущественное развитие то одна, то другая система. В любом государстве исторически складываются свои способы привлечения финансовых ресурсов для оказания медицинскои? помощи. Экономические и политические отношения, особенности национальных условии? и исторического развития страны определяют количество и структуру выделяемых средств и эффективность их использования в сфере здравоохранения.
  
   Несмотря на многообразие конкретных форм организации системы здравоохранения и специфику экономических отношении? в этои? сфере, все же можно выделить ряд общих параметров, присущих системам здравоохранения разных стран. К числу таких параметров, выражающих основные черты системы здравоохранения, ее главные экономические характеристики, можно отнести: 1) отношения собственности; 2) способы финансирования (получения ресурсов); 3) механизмы стимулирования медицинских работников (производителеи?) и населения (потребителеи?); 4) формы и методы контроля объема и качества медицинскои? помощи. Медицинские услуги могут финансироваться из общего фонда (часть общего налога) или через специализированныи? налог на здравоохранение. Они могут также оплачиваться самими пациентами через ДМС или напрямую. В случае специализированного налога контроль может быть единичным (семеи?ныи? врач) либо групповым (СМО).
  
   Средства производства в здравоохранении могут быть частными или государственны- ми. В регрессивнои? системе финансирования здравоохранения бедные тратят на медицинскую помощь более значительную, по сравнению с богатыми, долю своего дохода; в пропорциональнои? системе финансирования все тратят пропорционально равные части своего дохода; в прогрессивнои? системе финансирования богатые платят более значительную, по сравнению с бедными, долю своего дохода.
  
   При этом медицинские услуги считаются доступными, если выполнены следующие условия: 1) отсутствуют финансовые барьеры, например, высокие цены на медицинскую помощь и лекарственные средства; 2) уровень страховых отчислении? в систему ОМС и в другие виды социального страхования соответствует финансовым возможностям семьи застрахованного; 3) предел экстренных медицинских расходов (например, на срочные операции) установлен на уровне не выше 40% от общих семеи?ных прожиточных расходов; 4) отсутствует риск обнищания работников с низкими доходами при ухудшении здоровья.
  
   Выбор характера и формы медицинского страхования в каждои? стране зависит от конкретных экономических и культурно-исторических условии?, от демографических и социальных показателеи?, от уровня заболеваемости и других факторов, характеризующих общее состояние здоровья и уровень медицинского обслуживания в стране. При этом в каждои? стране на основе сложнои? системы экономических, политических, нравственно-этических и иных отношении?, исторически в неи? сложившихся, развивается свои? способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинскои? помощи.
  
   Мы считаем, что наиболее важны следующие классификационные признаки.
   1. Источник финансирования: 1) доход пациентов в виде: а) прямои? оплаты или б) сис- темы ДМС; 2) безналоговая система; 3) бюджет; 4) специальныи? налог. 2. Налог собирает государство или же пациенты сами платят деньги в СМО. 3. Кто распоряжается деньга- ми: 1) семеи?ныи? врач (Великобритания, Канада); 2) бесприбыльные или прибыльные СМО. 4. Есть ли доплата за полис и медицинские услуги.
  
   На основе этих признаков можно выделить шесть основных моделеи? организации здравоохранения, в том числе покупки медицинских услуг.
  
   1. Государственное финансирование здравоохранения (система Каминского). При неи? средства из государственного бюджета отчисляются министерству здравоохранения, которое и обеспечивает охрану здоровья граждан. Медицинские услуги не имеют цены. Нет движения денег, вся медицинская помощь оказывается по нормам. На Западе сис- тему советского здравоохранения, построенную по этому принципу, называют системои? Семашко. Это неверно: Семашко ушел из министерства здравоохранения (причем РСФСР, а не СССР) в 1930 г., когда только что закончилась эпоха нэпа, а реформы, позволившие создать советскую государственную систему охраны здоровья, были проведены в 1933 (передача медицинских организации? в ведение профсоюзов) и 1937 гг. (передача медицинских учреждении? из ведения профсоюзов в ведение государства), когда министром здравоохранения СССР был Г. Н. Каминскии?. Окончательныи? вид система приняла 23 марта 1937 г. В этот день профсоюзы внесли в государственныи? бюджет СССР существенную часть средств социального страхования для финансирования бес- платнои? медицинскои? помощи всему населению страны. Поэтому систему здравоохранения СССР правильнее называть системои? Каминского или хотя бы системои? Семашко--Каминского. В рамках даннои? модели эффективна профилактика.
  
   2. Бюджетное финансирование здравоохранения (система Бевериджa). При неи? собирает- ся общии? налог, часть которого затем отчисляется на охрану здоровья; имеется общая организация, в которои? работают семеи?ные врачи. Больные записываются к ним на прием; за это врач получает деньги, которые вычисляются как сумма, выделенная на здравоохранение, деленная на число больных (с определенными вычетами). Семеи?ныи? врач покупает медицинские услуги для своих пациентов у специалистов (система Бевериджа; Великобритания). Здравоохранение финансируется через структуру, получающую деньги из единого налога, примером ее может служить Государственная служба здравоохранения Великобритании (National Health Service), похожие организации есть также в некоторых скандинавских странах.
   Покупка медицинских услуг на деньги, выделяемые из бюджета, по ценам, которые устанавливает государство, -- это псевдо-рынок.
  
   3. Общественное финансирование здравоохранения (чаще -- система ОМС, или система Бисмарка). При этом собирается специальныи? налог на здравоохранение, которыи? перечисляется в особую государственную организацию. Имеется семеи?ныи? врач, которыи? работает как фильтр на пути избыточного потребления медицинских услуг, но сам финансово ни за что не отвечает. В системе Бисмарка предусматривается много публичных фондов страхования, финансируемых работающими и работодателями, независимо от системы здравоохранения (Италия, Бельгия, Франция, Германия). Систему Бисмарка иногда определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Покупка медицинских услуг проводится на деньги, собираемые со всех без исключения с помощью отдельного налога на ОМС и через страховые фонды.
  
   4. Регулируемая конкуренция (Нидерланды, Швеи?цария). При этом также собирается специальныи? налог на здравоохранение, а кроме того, сами пациенты платят за страховои? полис определенную сумму. Имеются СМО, которые нанимают семеи?ных врачеи?, работающих в качестве фильтра на пути избыточного потребления медицинских услуг. СМО стремятся сбить цены на медицинские услуги, устанавливаемые больницами, снижают цену на доплату за полис и страховую премию, привлекая таким образом к се- бе клиентов. Так работает система медицинского страхования в Нидерландах. В Швеи?царии пациенты обязаны иметь медицинскии? страховои? полис, которыи? они покупают у СМО. Особои? формои? системы регулируемои? конкуренции является система государственнои? медицинскои? помощи в США: пациенты сами по желанию покупают медицинские полисы у страховых компании?, которые подписывают контракты с больница- ми и семеи?ными врачами. Семеи?ныи? врач служит фильтром на пути избыточного потребления медицинских услуг. Часть малоимущих пациентов получает страховые субсидии через специальные фонды "Медикэр" и "Медикэи?д".
  
   5. Частная медицина -- это полная, без элементов страхования, оплата медицинских услуг самим потребителем или тем, кто деи?ствует от его имени, как это де-факто наблюдается в Армении.
  
   6. Смешанная, или эклектическая, система ОМС в РФ: собирается специальныи? налог на здравоохранение, которыи? идет в региональные страховые фонды и СМО. Тарифы совершенно не покрывают цену медицинских услуг. Семеи?ного врача как такового нет. Кроме того, государство выделяет часть бюджетных средств для поддержки министерства здравоохранения и -- более того -- выделяет квоты на дорогостоящие операции, распределяя их по регионам.
   Именно сочетание и переплетение различных финансовых механизмов и разныи? уровень централизации системы здравоохранения дают богатыи? спектр вариантов организации охраны здоровья, существующии? в мире. В зависимости от того, какие параметры преобладают, та или иная модель страхования здоровья может быть ближе либо к государственнои?, либо к рыночнои?. Например, системы здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственнои? моделью, а система здравоохранения Франции близка к рыночнои?. Каждая из моделеи? обладает своими достоинствами и недостатками (см. ниже).
  
   Системы, основанные на принципе "общего котла" (социальные системы здравоохранения), могут быть реализованы в виде трех моделеи?: 1) полностью государственное финансирование здравоохранения (система Каминского), как ранее в социалистических странах; 2) бюджетное финансирование здравоохранения (система Бевериджа), как в Великобритании, где фильтром на пути избыточного потребления медицинских услуг является семеи?ныи? врач; 3) система так называемого обязательного страхования здоровья (будем ее называть, как принято в России, ОМС), или система Бисмарка, которая функционирует в большинстве развитых стран мира и во многих развивающихся странах. Основная цель моделеи? Бисмарка, Бевериджа и Каминского -- гарантировать максимальному числу граждан при возникновении страхового случая получение медицинскои? помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Не следует забывать, что при ОМС медицинские услуги тоже оказываются за деньги пациента, только эти деньги заранее удерживаются у всех государством и затем на всех же тратятся.
  
   Эффективность различных национальных систем здравоохранения постоянно сравнивается (Pauly et al., 2011; Paccagnella et al., 2013; Carinci et al., 2015). Стран с совершенными системами здравоохранения, разумеется, не так уж и много. По мнению Matusitz (2014), наиболее совершенными являются системы страхования здоровья Швеи?царии и Нидерландов.
   При этом очень важно представлять особенности работы медицинских учреждении? и персонала в разных системах здравоохранения и на разных уровнях. В последующих главах мы попытаемся осветить, как все это работает.
  
   Глава 3 Частная медицина
  
   Введение
  
   Как показывает мировая практика, какой бы совершенной ни была государственная сеть лечебно-профилактических учреждений или медицинских организаций, все равно будет существовать спрос на медицинские услуги, оказываемые коммерческими структурами. Причинами могут быть более высокий уровень сервиса, возможность обращения к врачу без очереди. Даже в СССР с его бесплатным здравоохранением существовали хозрасчетные поликлиники, где пациент мог попасть на прием к профессору.
  
   Покупка медицинских услуг у производителя путем непосредственной оплаты, без элементов страхования и без помощи государства является сутью частной медицины. Частная медицина основана на платном медицинском обслуживании пациентов частно- практикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности (Vilcu and Mathauer, 2016).
  
   Принцип, лежащий в основе частной медицины, прост. Пациент за оказанную ему медицинскую услугу платит производителям этой услуги (частному врачу или медицинской организации) непосредственно, без применения страховых схем. Нередко оплата проводится через аффилированные с производителями финансовые организации. Другие члены общества никакого участия в охране здоровья пациента не принимают. Следовательно, основой взаимоотношений здесь является частная сделка. В таком случае и врачи, и медицинские организации не работают в государственных структурах. В некоторых случаях частная медицина может быть реализована в форме прямой оплаты врачу, частной или государственной больнице либо другому учреждению здравоохранения.
  
   При этой модели медицинская помощь оказывается почти исключительно на платной основе, а единая система государственного медицинского страхования отсутствует. Потребность в медицинских услугах удовлетворяется главным образом на рыночной основе. Обеспечение медицинскими услугами той части потребителей, которая не может быть удовлетворена рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные), берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко это представлено в здравоохранении США, основанном на частном рынке медицинских услуг, который дополняется программами медицинского обслуживания бедных ("Медикэйд") и пенсионеров ("Медикэр"). Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда -- системой частного страхования. В виде платы за лечение больницами могут приниматься не только деньги, но залоговые документы на недвижимость (дом или квартиру). Далее их у больницы вы- купает банк, предоставивший кредит на оплату лечения.
  
   Частная медицина в той или иной мере присутствует в финансировании здравоохранения любой страны. В одних случаях неофициальные платежи и подарки являются частью принятой в данном обществе культуры, в других они обусловлены недостатком средств на оплату труда медицинских работников и обеспечение лекарственными средствами и основным медицинским оборудованием; наконец, их распространенность может быть вызвана слабостью государственного управления. В худшем случае неофициальные платежи выступают как форма коррупции, подрывают официальные платежные системы и ограничивают доступ населения к медицинским услугам.
  
   Неофициальные платежи могут принимать разную форму, от подарков, вручаемых после оказания услуги, до предварительных денежных подношений. Возможна также оплата медицинских услуг посредством взятия кредитов на лечение. Однако даже в условиях частной медицины часть денег все равно перераспределяется через государство, а часть идет через благотворительность.
  
   Данные по ряду стран Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР свидетельствуют о том, что неофициальные платежи широко распространены как в амбулаторном, так и в больничном секторах этих стран. Опыт неевропейских стран с низким и средним уровнем жизни показывает, что формализация платежей и введение систем предвари- тельной оплаты (или страхования) сталкиваются с огромными техническими и административными трудностями и требуют значительных ресурсов. Неофициальные платежи существуют и в Западной Европе, где они, впрочем, все еще слабо изучены. В странах Латинской Америки и Африки медицина полностью платная.
  
   В Армении, Азербайджане, Грузии и Таджикистане, где системы страхования и предварительной оплаты медицинских услуг почти полностью развалились, здравоохранение финансируется преимущественно путем прямых платежей из кармана потребителя. В РФ, Молдавии и Киргизии прямые платежи покрывают свыше 40% всех расходов на здравоохранение. В Армении полностью частная медицина. Стоматологические услуги практически везде оплачиваются в рамках частной медицины: их медицинское страхование -- довольно редкое явление.
  
   К частной медицине с рядом оговорок можно отнести и ведомственную медицину, особенно широко распространенную в России.
  
   Однако частная медицина в чистом виде сейчас практически не встречается, поскольку отношения между врачом и пациентом все равно в какой-то мере регулируются государством: лицензирование медицинской деятельности, аккредитация (предъявление определенных требований к качеству медицинского обслуживания), протекционистские законы, навязываемые ассоциациями врачей, и т. д. Частная медицина может быть встроена и в систему ОМС, и в систему ДМС, может функционировать и без страхования. Нередко границы между государственным и частным секторами размыты, особенно если пропускные возможности медицинских учреждений ограничены, а сотрудники получают заработную плату и от государства, и в частном секторе.
  
   В европейских странах с государственно-бюджетным здравоохранением на долю част- ной медицины приходится от 4--5% до 10% всего объема медицинской помощи. Европейское бюро ВОЗ в 2012 г. рекомендовало странам Европы постепенно сокращать прямые платежи пациентов до полного их исчезновения.
  
   Медицинскии? туризм
  
   К области частной медицины (прямая покупка медицинских услуг) относится и медицинский туризм. Как пишут Mattoo и Rathindran (2006), медицинский туризм как новая форма покупки медицинских услуг возник сравнительно недавно. Медицинский туризм -- это термин, описывающий практику оказания медицинских услуг за пределами страны проживания, совмещение отдыха за рубежом с получением высококвалифицированной медицинской помощи. Так, в 2003 г. 50 000 жителей Великобритании выехали в Таиланд, Южную Африку, Индию и на Кубу для разнообразного лечения.
  
   Медицинский туризм следует отличать от страховых случаев, возникающих за рубежом у тех, кто имеет медицинскую страховку, покрывающую подобные страховые случаи.
  
   По мнению Mattoo и Rathindran (2006), среди причин быстрого развития медицинского туризма следует отметить следующие: 1) очень высокие цены на медицинские услуги в развитых странах. Например, цена операции на коленном суставе в США составляет 10 000 долларов, а в Венгрии и Индии -- 2000 долларов, включая цену на билеты и проживание в гостинице. Операция по иссечению грыжи стоит в США 5000 долларов, а в Венгрии -- только 1300 долларов плюс 600 долларов на билеты; 2) рост квалификации врачей в развивающихся странах и появление у них доступа к самым современным медицинским технологиям. Огромное количество врачей в развивающихся странах получило образование в развитых странах; 3) преодоление мифов, касающихся некоторых аспектов здравоохранения: что больной не может путешествовать и что качество лечения за рубежом хуже, чем в родной стране.
  
   Что касается РФ, то в последние годы доверие к российским врачам оказалось серьез- но подорванным. Нередки случаи взяточничества, а также заведомого утяжеления диагноза с целью последующего вымогания денег. Поэтому пациенты, особенно те, кто имеет достаточно денег, все чаще обращаются за лечением к зарубежным врачам.
  
   В условиях глобальной экономической конкуренции феномен медицинского туризма заставляет медицину быстро развиваться за счет внедрения современных технологий и улучшения обслуживания пациентов. На сегодня уже сформировался общемировой рынок медицинских услуг со своей инфраструктурой (управляющими структурами, органа- ми аккредитации, агентствами и туроператорами в сфере медицинского туризма). Медицинский туризм продолжает развиваться даже в условиях финансового кризиса, оказывая все большее влияние на национальные системы здравоохранения и деятельность страховых компаний, которые все чаще предпочитают оплачивать лечение клиентов в зарубежных клиниках.
  
   Согласно статистике, приведенной на Международном конгрессе по медицинскому туризму (Global Wellness Tourism Congress), в этой отрасли наблюдается стремительный рост. С 2004 г. доходы от медицинского туризма выросли с 40 млрд долларов до 500 млрд долларов, что соответствует 14% от общего объема доходов от туризма (3,2 триллиона долларов). Уже в 2012 г. данный вид туризма занимал 1,8% от мирового ВВП.
  
   В настоящее время много людей выбирают лечение за границей, поскольку потеряли доверие к медицине в своей стране.
   Медицинский туризм дает возможность пациентам получать высококачественное лечение в лучших клиниках по всему миру. Проходя лечение или обследование за рубежом, клиенты полностью уверены в качестве обслуживания, в том, что время на обследование или лечение потрачено не зря, в цене на услуги. В ряде случаев лечение за рубежом -- это единственная возможность получить качественную медицинскую помощь. Это относит- ся, например, к лечению редких заболеваний. Бесспорное лидерство в сфере медицинского туризма принадлежит Германии и Израилю, но с каждым годом набирают популярность такие страны, как Турция, Франция, Сингапур, Швейцария, Польша, Чехия и многие другие.
  
   Медицинский туризм пользуется большой популярностью среди жителей США, Канады и Западной Европы. Жители Канады и Великобритании имеют государственную медицинскую страховку, но чтобы попасть к специалисту, нужно ждать несколько месяцев, а ждать операции можно до двух лет. Поэтому канадцы и британцы тоже зачастую едут за медицинской помощью в страны, где можно получить нужное лечение без долгого ожидания.
  
   В США число людей, страховка которых не покрывает лечение тяжелых хронических заболеваний, приближается к 110 млн. Поэтому многие американцы предпочитают лечиться за рубежом, так как стоимость лечения сердечно-сосудистых заболеваний, ортопедических операций и других в Индии или Таиланде, например, составляет четверть, а иногда и десятую часть от стоимости аналогичного лечения в США. В последние годы значительную активность на рынке медицинского туризма проявляют страны Азии. Так, клиники Южной Кореи при мощной поддержке правительства завоевали доверие пациентов на Дальнем Востоке России. Процветает медицинский туризм для россиян в Таиланде. В Малайзии интенсивно развивается медицинский туризм, ориентированный на обеспеченных россиян. На рынок медицинского туризма вышла также Япония, которая значительно упростила порядок получения медицинской визы, а также учредила под эгидой Министерства экономики, торговли и промышленности консорциум Medical Excellence JAPAN для облегчения пребывания пациентов в этой стране. Визы пока что остаются проблемой.
  
   Интересен пример Израиля. До кризиса 2014 г. клиники Израиля пользовались значительной популярностью в России. Для больных из РФ Израиль имеет определенные пре- имущества. Так, например, в Европу медицинских туристов с болезнью Паркинсона могут не пустить -- для получения шенгенской визы россиянам необходимо оформить страховку с покрытием не менее 30 000 евро; в Израиль пустят, поскольку виза не требуется. Отсутствует языковая проблема, так как существенная часть израильских врачей -- это выходцы из СССР и стран СНГ. По этой же причине многие израильские врачи знакомы с методами и лекарственными средствами, применяемыми в России, что помогает им поставить верный диагноз и назначить правильное лечение.
  
   Здравоохранение Израиля находится на высоком уровне: там высококвалифицированные врачи, использующие в своей практике последние достижения медицинской науки, а также современные медицинские клиники, оснащенные новейшим оборудованием. Например, по уровню лечения гинекологических заболеваний Израиль занимает одно из первых мест во всем мире. Тщательная и точная диагностика в совокупности с высочайшей квалификацией персонала, прошедшего специализацию в лучших клиниках США, Канады, Европы и самого Израиля, высокие технологии с использованием наиболее щадящих методов вмешательства в большинстве случаев гарантируют полное выздоровление, улучшение качества жизни, а в тяжелых -- дают наибольшие шансы на излечение. Помимо качества лечения следует учитывать также стоимость перелета (авиабилет в Таиланд дороже), проживания в гостинице, питания и медицинского обслуживания. Лечение в Израиле при его высоком качестве гораздо дешевле, чем в Западной Европе и США (в среднем в 3--5 раз), однако и там цены постепенно растут.
  
   Очень скоро, возможно, начнется приток медицинских туристов в РФ. Причиной это- му -- уровень цен. Так, МРТ головы в больнице Сан-Рафаэло в Милане стоит 1600 евро, а в РФ цена на ту же услугу составляет 50--150 евро. Поэтому медицинский туризм в Россию или, допустим, в Венгрию является выгодным.
  
   В большинстве стран для лечения за границей требуется предварительно получить разрешение.
  
   В Европе, несмотря на тенденции к объединению, государства, входящие в ЕС, склонны отказывать в разрешении на лечение в другом государстве, если такое лечение может быть предоставлено в стране постоянного проживания. На пути получения медицинской помощи за рубежом существуют препятствия и менее искусственного характера: языковой барьер, расстояния, нехватка информации о поставщиках медицинских услуг, незнание особенностей системы здравоохранения в другой стране, нежелание местных врачей направлять пациентов в другую страну, затраты времени, организационные сложности, транспортные расходы.
   Отметим, что одной из опасностей медицинского туризма является риск инфекций, специфичных для страны, в которой проходит лечение.
  
   Преимущества и недостатки частнои? медицины
  
   У частной медицины есть ряд преимуществ: 1) врач заинтересован в пациенте; 2) конкуренция врачей приводит к снижению стоимости услуг; 3) врачи нацелены на высокое качество медицинского обслуживания, на постоянное освоение новых услуг и новых рынков услуг; 4) пациент полностью свободен в выборе врача; 5) у пациента есть неограниченные возможности оспорить действия врача в судебном порядке.
  
   Вместе с тем очевидны также и недостатки частной медицины: 1) из-за стремления врачей и медицинских учреждений к монополии цены на медицинские услуги постоянно растут; 2) у пациента может не хватить денег на сложные виды лечения; 3) многие виды медицинских услуг недоступны для широких масс. Более того, как показала практика развивающихся стран, если доля платной медицинской помощи неуправляемо растет, возрастает нагрузка на государственный бюджет. Это связано с тем, что решение граждан обратиться к врачу все больше определяется вопросами платежеспособности. Люди про- сто вовремя не лечатся. При этом возрастает доля запущенных заболеваний, требующих дорогого стационарного лечения.
  
   Рыночная модель организации системы здравоохранения -- одна из наиболее качественных, но в то же время и одна из наиболее дорогих. Например, чисто экономический вклад здоровья как одного из важнейших параметров труда в экономику США оценивается на уровне 10% от ВВП, т. е. в сотни миллиардов долларов, но затраты на здравоохранение еще выше и составляют 18% от ВВП.
  
   Таким образом, с экономической точки зрения эта модель является неэффективной, сопряженной с перерасходом денежных средств. Кроме того, в системе здравоохранения, основанной на рыночных принципах, не обеспечиваются социальные гарантии населения в получении медицинских услуг. При рыночной модели медицинские услуги не являются доступными для всех граждан. Наблюдается также крайняя неравномерность в потреблении этих услуг, что тесно коррелирует с уровнем доходов.
  
   Почему-то считается, что острая конкуренция создает условия для роста качества, поиска новых продуктов и технологий, жесткой выбраковки экономически неэффективных стратегий и участников рынка. Это будто бы определяет положительные стороны рыночной модели здравоохранения. Но на деле для реализации всего этого необходим избыток предложения над спросом. А взяться ему неоткуда. Владелец не будет нанимать слишком много врачей и заводить лишние палаты в больницах. Ушедшие к другому специалисту пациенты -- это косвенно недополученная им прибыль, а пустые места в больнице и не- занятые врачи -- прямой убыток. Второе, как легко догадаться, куда неприятнее для владельца, чем первое. Поэтому конкуренция реально будет у пациентов за место, а не у фирм за пациентов.
  
   Однако нацеленность на получение прибыли приводит к тому, что качественно лечить как раз невыгодно. Вылечить больного -- все равно что убить курицу, несущую золотые яйца. Поэтому платной медицине выгодно создавать видимость качественного лечения, но ни в коем случае не вылечивать или даже вообще лечить от болезни, которой у пациента нет. Больной должен ходить к врачу постоянно. Поэтому же выгодно лечить как можно дольше -- ведь пациент платит за каждый визит ко врачу и каждый день, проведенный в больнице.
  
   Второй аспект -- снижение цен на лечение. О снижении цен в рыночных условиях пишут все учебники, вещают пропагандисты и вообще все знают. Но цены почему-то не снижаются ни на что, кроме электроники (да и там они снижаются вовсе не из-за конкуренции, а потому, что только так можно продавать компьютеры и пылесосы тем, у кого они уже есть и нормально работают). В других же областях цены упорно растут. И это закономерно: выгоднее продавать меньше, но задорого, а не бороться за клиента снижением цен. Все так и делают. Себе в убыток владелец поликлиники ее содержать не будет. Качество лечения может вырасти, а цена может снизиться только по двум причинам: не- рыночный контроль над медициной и привитие соответствующего воспитания. Поддельными лекарствами выгодно торговать даже при постоянном контроле отрасли со стороны государства.
  
   Утверждается, что пациент сам выберет хорошую больницу, и это сделает невозможным существование плохих. Стоит задать вопрос: а чего бы покупателю самому не вы- брать хорошую водку вместо поддельной? Проблема в том, что поддельность заметна только когда бутылка будет открыта, да и то не всегда. Ни один человек не в состоянии быть специалистом во всех областях. Мало кто сумеет вовремя понять, что его лечат плохо. Миф о большей эффективности частника -- это именно миф. Если имеется обратная связь на уровне организации, то в государственных структурах все работает ничуть не хуже; даже наоборот, поскольку административные расходы в государственных структурах намного меньше, и их эффективность в таком случае оказывается выше. Нередко частная система здравоохранения паразитирует на недостатках государственной.
  
   Итак, частное здравоохранение имеет как преимущества, так и недостатки. Главным недостатком является недоступность медицинской помощи для бедных людей.
  
   Глава 5 Расчет взносов ДМС
  
   Введение
  
   Добровольное медицинское страхование с премиями, размер которых рассчитывается исходя из индивидуальных рисков, носит весьма регрессивный характер. Групповые премии менее регрессивны, а в рамках одной страховой компании -- пропорциональны. Премии территориального медицинского страхования пропорциональны внутри данного географического региона. Сборы с пользователей весьма регрессивны, однако их регрессивность может быть снижена благодаря скидкам для лиц с низкими доходами.
  
   Прежде чем определить, какую сумму каждому из страхователей надлежит внести в общий страховой фонд, необходимо установить объем финансовых обязательств страховщика или размеры предстоящих оплат по договорам страхования. Страховщик должен знать цены на медицинские и дополнительные услуги, располагать сведениями о том, сколько лиц из числа застрахованных может заболеть в течение срока страхования и сколько из них выздоровеет, какое время займет лечение, сколько будет осложнений и т. д. Зная страховые суммы, можно вычислить объем предстоящих выплат (Четыркин, 2007).
  
   На основе статистических наблюдений над заболеваемостью населения исчисляются вероятности возникновения тех или иных заболеваний для разных возрастов и строятся таблицы заболеваемости. Эти таблицы используются для расчета тарифных ставок. При этом посредством долгосрочных финансовых расчетов ставки занижаются на сумму того дохода, который будет получен в виде ссудного процента на средства страховщика, используемые в качестве кредитных ресурсов. Помимо тарифных ставок вычисляется необходимый резерв взносов по каждому договору страхования, а также совокупный резерв взносов всей страховой организации.
  
   Основная задача при установлении страховых тарифов связана с определением вероятной суммы ущерба (плата за лечение), приходящейся на каждого застрахованного или на единицу страховой суммы. Если тарифная ставка достаточно достоверно отражает вероятный ущерб, то обеспечивается необходимая раскладка ущерба между страхователями. Устанавливая страховые тарифы, надо учитывать также, что работа по организации страхования (заключение договоров, исчисление платежей) должна быть по возможности упрощена. Поэтому дифференциация целесообразна только при существенных различиях в среднем уровне страховых выплат. Кроме того, страховые тарифы должны быть доступными для основной массы страхователей. При доступных тарифах достигается более высокая эффективность страхования. Тарифы должны быть также стабильными. В благоприятные годы фактическая экономия нетто-ставок должна направляться на формирование запасного фонда.
  
   Возврат страховых взносов может быть одним из условий долгосрочного договора страхования. Такой возврат может быть полным или частичным. Подобное условие частично реализовано в Сингапуре.
  
   Чтобы оценить вероятность наступления страхового случая, страховая компания предлагает потенциальным клиентам заполнить анкету, содержащую вопросы о состоянии здоровья, обращениях к врачу и госпитализациях. Иногда компания просит представить заключение врача общей практики о состоянии здоровья претендентов. Эти процедуры призваны исключить серьезное заболевание, требующее больших затрат. Это, однако, не означает, что человек, страдающий каким-то заболеванием, вообще не подлежит страхованию. Он может приобрести страховку, дающую ему право на покрытие расходов по лечению всех прочих заболеваний, кроме имеющихся на момент страхования.
  
   Если застрахованный берет на себя обязательство доплачивать определенную сумму в момент госпитализации, то он получает значительную скидку с размера страхового взноса.
  
   Актуарные расчеты
  
   Для нормальной работы страховщика первостепенную роль играет рациональная тарифная политика. Для успешного, безубыточного страхования нетто-ставки должны максимально соответствовать вероятности ущерба, а тарифы -- быть доступными для широкого круга клиентов и как можно более стабильными; страховая ответственность должна быть максимальной при данном уровне премий и обеспечивать самоокупаемость страховых операций.
  
   При страховых тарифах в 10% и более степень уменьшения прибыли страхователей становится чрезмерной. Наиболее распространена ставка 5--6%.
  
   При расчете страховых тарифов важно соблюдать ряд принципов, часть из которых уже упоминалась выше. 1. Эквивалентность страховых отношений: нетто-ставка должна максимально соответствовать вероятности ущерба. Тарифные ставки обычно устанавливаются в среднем за период 5 или 10 лет.
  
   2. Доступность страховых тарифов для широкого круга страхователей.
  
   3. Стабильность тарифов на протяжении длительного времени укрепляет уверенность страхователей. Повышение тарифных ставок возможно лишь при неуклонном росте убыточности страховой суммы.
  
   4. Расширение объема страховой ответственности, если действующие тарифные ставки позволяют это сделать.
  
   5. Обеспечение самоокупаемости и рентабельности страховых операций, которые должны покрывать расходы страховщика и даже обеспечивать некоторое превышение доходов над расходами (прибыль страховщика). Прибыль может в плановом порядке закладываться в нагрузку к тарифной ставке. Если фактическая убыточность страховой суммы в благоприятном году окажется ниже действующей нетто-ставки, образующаяся экономия может быть распределена по двум направлениям: частично в запасный фонд страховщика и частично на пополнение его прибыли. 6. Дифференциация тарифов, учитывающая различия в убыточности страховой суммы (например, между сельской местностью и городской). Существует также дифференциация тарифов по категориям страхователей, по степени риска и т. д. Ставки страхования должны различаться в зависимости от состояния здоровья застрахованных. Риск должен быть чуть меньше, чем взнос. Обычно взносы составляют 12--18% от фонда заработной платы. Если деньги отдать работнику, а потом у него взять, то будет трудно лечить часто болеющих.
  
   Актуарные расчеты представляют собой специфический род деятельности, предметом которой являются финансовые схемы, порождающие те или иные обязательства неопределенного будущего объема. В частности, это страховые и пенсионные обязательства. Необходимость в актуарных расчетах возникает в связи с риском невыполнения этих обязательств. Для накопительных пенсионных схем основными целями актуарных расчетов являются прежде всего определение резервов, оценка инвестиционных схем, норм отчислений от заработной платы, тестирование денежных потоков. Актуарные расчеты определяют, какую сумму пациент должен платить за страховой полис, чтобы в случайной комбинации страховых случаев страховая компания не прогорела.
  
   Актуарным базисом называют совокупность исходных данных, принимаемых для выполнения актуарных расчетов. При его построении делаются предположения о величинах будущих статистических показателей, необходимых для расчета пенсий (например, о смертности, заработной плате), а также предположения о будущей отдаче от инвестирования активов. Задачи актуарных расчетов связаны с оценкой частот случайных событий и поэтому основываются на математических моделях теории вероятностей и статистики.
  
   Вопросы, связанные с актуарными расчетами, в ходе которых определяются необходимые на страхование данного объекта расходы, а также выбор поставщиков услуг и планирование деятельности выходят в сфере ДМС на первый план. При формировании стоимости полиса учитываются расходы, которые клиент возмещает компании на ведение дела. Также в стоимость полиса может быть заложена прибыль страховщика. Актуарные расчеты не следует путать с расчетами цен на медицинские услуги.
  
   Из вероятности наступления страхового события и его ожидаемой средней стоимости складывается страховой тариф, т. е. цена, которую будет предложено заплатить тому, кто захочет застраховаться от данного риска. Оговоримся сразу, что страховая компания в стоимость страхового тарифа закладывает административные расходы на ведение деятельности и норму прибыли.
  
   Второй, не менее важной задачей актуарных расчетов является оценка того, правильно ли рассчитан страховой тариф после того, как полис (т. е. договор между страхователем и застрахованным) поступил в продажу. В частности, необходимо понять, насколько правильно были рассчитаны вероятность наступления страхового события и его стоимость (а вдруг угонов автомобилей было в 3 раза больше, чем предполагалось?), а также определить, являются ли наблюдаемые отклонения просто статистической погрешностью, не требующей пересмотра тарифа, или же долгосрочной тенденцией.
  
   Если говорить о расчете нетто-премии (та часть страхового взноса, которая идет на покрытие страховых обязательств), то подход к этому можно считать устоявшимся. В литературе представлен достаточно широкий спектр моделей, которые применимы в ДМС и хорошо зарекомендовали себя на практике.
  
   Финансовая устойчивость страховых операций -- это страховая деятельность, при которой постоянно имеется положительный баланс или превышение доходов над расходами по страховому фонду в целом. Это возможно при оптимальных размерах тарифных ставок и концентрации средств страхового фонда по территориальной и временной раскладке ущерба. Более оптимальная концентрация средств страхового фонда достигается при неуклонном росте числа страхователей и застрахованных.
  
   Как уж говорилось, страховой тариф (ставка) -- это ежегодная денежная плата, соответствующая определенному размеру страховой суммы. С помощью страховых тарифов исчисляются уплачиваемые страхователями страховые взносы (платежи, премии), представляющие собой произведение страхового тарифа и общей страховой суммы, деленной на сто. Групповой страховой взнос вносится страхователем при страховании группы лиц, работающих по найму. За счет страховых платежей формируется фонд для выплат страхового возмещения, а также оплаты накладных расходов страховщика.
  
   Иными словами, страховая премия -- это сумма, которую потребитель медицинских услуг (застрахованный) или страхователь платит страховой компании в обмен на гарантию того, что при возникновении страхового случая (заболевания) он получит компенсацию (лечение) в оговоренных размерах. Суть в том, что сумма, которую страхователь платит компании, обычно значительно меньше той, что он получит в качестве компенсации. Так как при этом рискуют оба: компания -- если счет за лечение превысит страховой взнос, и страхователь -- если застрахованные не заболеют вообще, то в тарифной ставке компания должна учесть возможный риск. Тарифная ставка тесно связана с объемом страховой ответственности, и в тарифных ставках отражается установление расширенного и ограниченного объема страховой ответственности.
  
   В основе расчетов страхового фонда лежит теория вероятностей. Взнос за каждого застрахованного соответствует вероятности наступления предусмотренных договором страховых событий. Факт заболевания относится к категории случайных величин. При расчете нетто-ставки принято исходить из равенства: платеж = возмещение. Так, если определенное заболевание возникает у 120 человек на каждые 10 000, то вероятность заболевания равна 0,012; следовательно, при страховом портфеле, равном 10 000 застрахованных, придется оплачивать лечение 120 человек. Если стоимость лечения составляет 100 000 рублей, страховой фонд должен составлять 12 млн рублей (120 ? 100 000). Зная, что из 100 000 застрахованных, вероятно, заболеют 1200 человек, вычислим тарифную ставку на 1000 рублей страховой суммы. Она будет равна 12 ? [(1000 ? 200): 100 000] рублей.
  
   Тариф представляет собой математическое ожидание выплаты. Он показывает, что с каждого застрахованного следует взимать за лечение не 100 000 рублей, а 1200 рублей, и не возвращать деньги тем, кто не заболел. Это и есть нетто-ставка. В состав страховой премии входит рисковая надбавка, необходимая для создания запасного фонда. Это обусловлено тем, что вероятность заболевания является средней величиной. На практике число заболевших обязательно будет колебаться (например, на протяжении пяти лет могут заболевать: 125, 121, 115, 119, 120 человек). Если в первый год будет 125 заболевших, то у страховщика хватит денег только на 120 из них. Чтобы этого не произошло, за счет рисковой надбавки и создается запасной фонд.
  
   При разработке страховых тарифов широко используется понятие страхового риска, который выражается в процентах. Так, уровень риска, равный 5%, в медицинском страховании означает, что если из 100 застрахованных 5 человек предъявят счет на максимальную сумму, то оставшиеся 95 застрахованных вообще ни разу не обратятся за медицинской помощью. При этом максимальная разовая годовая величина страховой выплаты равна страховому взносу, умноженному на фактор риска.
  
   Полная тарифная ставка, по которой заключается договор страхования, называется брутто-ставкой. Она состоит из нетто-ставки, выражающей цену страхового риска, нагрузки, которая компенсирует расходы на организацию и проведение страхового дела (хозяйственные расходы, фонд оплаты труда со страховыми надбавками, расходы на маркетинг, отчисления в фонды стабилизации), и прибыли. При определенных заболеваниях стоимость лечения высока, и прибыль в нее может не включаться, чтобы не отпугнуть клиента. Фактические затраты на соответствующий вид страхования рассчитываются по данным действующей бухгалтерской и статистической отчетности, а затем определяется их удельный вес (в процентах) от совокупной суммы поступивших за тот же период страховых платежей.
  
   Нагрузка к нетто-ставке рассчитывается на основании фактических затрат на содержание страховой компании при том или ином виде страхования, как правило, за последние 1--2 года, поскольку удельный вес нагрузки в брутто-ставке имеет тенденцию к снижению. Например, указанные затраты по обязательному страхованию состоят из: 1) расходов на оплату труда работников страховой компании; 2) административно-управленческих расходов; 3) отчислений от страховых платежей на профилактику; 4) отчислений в запасные фонды; 5) расходов на подготовку банковской документации, массово-разъяснительную работу, предоставление льгот, обучение персонала. Важной статьей расходов в ДМС является процентное вознаграждение страховым агентам и бухгалтерам предприятий, где проводится безналичная уплата страховых взносов.
  
   Чем больше застрахованных и чем выше размер средней тарифной ставки, тем меньше может быть показатель дефицитности средств, т. е. степень вариации, и соответственно выше финансовая устойчивость страховых операций.
  
   Следовательно, необходима достаточная концентрация средств в постоянных запасных фондах, помогающая в неблагоприятные годы возмещать чрезвычайный ущерб и тем самым обеспечивать раскладку ущерба во времени. Более подробные сведения о том, как рассчитываются риски, читатель может найти в соответствующих монографиях. Мы их не приводим по причине ограниченности объема книги.
  
   Для актуарных расчетов можно использовать не только экспертную, но и смешанную методику расчета страховых тарифов. В ее основе лежат статистические данные о заболеваемости населения, с учетом пола и возраста (эти данные имеются в любой районной поликлинике), и результаты экспертных опросов о содержании курсов лечения наиболее часто встречающихся заболеваний. А чтобы балльная оценка стоимости лечения различных заболеваний была лучше привязана к конкретному пациенту, можно ввести поправочные коэффициенты (которые, в свою очередь, также должны быть проверены либо выведены на основе экспертной балльной оценки).
  
   Частота страховых случаев меняется из года в год, меняется и сам клиент (или, по крайней мере, сведения страховщика о нем); кроме того, в любой стране имеется пусть и минимальная, но инфляция (а для России это особенно актуально). Все это заставляет страховщиков корректировать свои актуарные расчеты и изменять расценки.
   Методология актуарных расчетов зависит от отрасли страхования (страхование жизни, рисковые виды страхования), а также от наличия статистических данных для расчета. Страховая статистика является базой для расчета страховой премии, поэтому следует всемерно приветствовать ее накопление. Если статистики нет, то проще сокращать выплаты по страховым случаям (заболеваниям).
  
   Страховые платежи
  
   Существуют две формы страховых платежей: 1) страховые взносы; 2) страховые налоги. Страховые взносы (премии) вносятся клиентом непосредственно в страховой фонд (кассу, компанию) в обмен на гарантийный документ (полис). Взнос обычно предполагает право клиента на выбор СМО. Страховые налоги -- это установленные государством обязательные целевые сборы, которые удерживаются из заработной платы или вносятся согласно декларации о доходах. Разные страны используют разные формы страховых платежей. К примеру, Швейцария и Германия обеспечивают ОМС за счет сбора страховых взносов, величина и порядок уплаты которых достаточно жестко регламентируются государством.
  
  
   Платежи могут быть одинаковыми по размеру или дифференцированными. В последнем случае на размер индивидуального страхового взноса влияют меры государственного регулирования, конкурентная борьба за клиента на страховом рынке, борьба отдельных групп населения за свои интересы. Так, некоторые профсоюзы добиваются от парламентов права на уменьшение величины страховых платежей без уменьшения объема предоставляемых услуг за счет субсидий и налоговых льгот.
  
   Существует несколько подходов к установлению индивидуального страхового взноса (налога): 1) равное распределение издержек страховой организации между ее клиентами; 2) корреляция страховых платежей с уровнем дохода; 3) корреляция страховых платежей со стоимостью потребленных медицинских услуг.
  
   Первый способ применяется рядом некоммерческих организаций в Европе и США, устанавливающих усредненный региональный уровень платежей для всех клиентов. Это ведет к переплатам со стороны тех групп населения, у которых риск заболеть низок (например, молодежь) и отпугивает таких клиентов. Поэтому многие СМО, стремясь привлечь молодых, в конце концов вводят взносы, дифференцированные по возрасту.
  
   При втором способе может использоваться прогрессивная шкала исчисления платежей (рост налоговой ставки с ростом доходов), пропорциональная (налоговая ставка стабильна) и регрессивная (налоговая ставка уменьшается с ростом доходов) (последний вариант применяется, например, во Франции). Одним из принципов регрессивности может быть потолок доходов, при превышении которого абсолютная величина страхового платежа не растет совсем.
  
   Возмещение может осуществляться посредством выплат наличными или в натуральной форме (предоставление медицинских услуг). Страхователи оплачивают медицинские услуги сами, а страховая компания впоследствии компенсирует их расходы. Так работают медицинские страховые компании в Бельгии, Дании, Германии и Нидерландах.
   Объем получаемой медицинской помощи зависит от суммы страхового взноса. На Западе страховые полисы добровольного страхования стоят дорого и в 5--7 раз превышают нормативы государственных ассигнований, выделяемых на одного жителя по ОМС.
  
   При частном финансировании здравоохранения медицинская помощь оплачивается из доходов граждан и средств работодателей. Можно выделить следующие виды платежей: платежи из кармана потребителя; официальные или неофициальные платежи; совместные платежи, сострахование или франшиза. В некоторых странах имеются схемы освобождения от платежей; нередко установлен ежегодный лимит на их размер. В настоящее время США -- единственная страна, где медицинское обслуживание предоставляется почти полностью на платной основе, т. е. основой американской модели финансирования здравоохранения является частное или добровольное медицинское страхование.
  
   Работодатель покупает страховку для всех своих работников у конкурирующих друг с другом страховых компаний. Эти компании могут быть некоммерческими или коммерческими. Условия страховки определяются тем, сколько работодатель согласен заплатить за своих работников. Страховые компании сами устанавливают тарифы, хотя для некоммерческих организаций законодательные органы штата могут установить особые правила тарифной политики (например, чтобы со всех жителей данного региона бралась одинаковая страховая премия -- это позволяет более адекватно распределять риски между более здоровыми и менее здоровыми гражданами).
  
   Планирование возможных расходов ложится на страховые компании, которые оговаривают тарифы с лечебными учреждениями и врачами или же просто оплачивают счета за лечение застрахованных. При такой системе пациент имеет право выбора врача, врачи конкурируют друг с другом, и это, по мысли некоторых экономистов, приводит к установлению равновесной цены за медицинские услуги. Сами страховые компании используют для расчета возможных потребностей в медицинской помощи актуарный метод.
  
   Страховые премии, как правило, исчисляются с учетом рисков конкретного застрахованного, а также совокупного риска всех работников предприятия (групповой принцип) или всех жителей определенной местности (территориальный принцип). Метод уравнивания рисков между страховщиками может использоваться для предотвращения практики отбора лиц с низким уровнем рисков ("снятия сливок").
  
   Формы оплаты страховых случаев в ДМС
  
   Для оплаты медицинских услуг страховые компании используют следующие формы: гонорарная, отсроченная, предварительная. В первом случае медицинские услуги (диагностика и лечение) клиент оплачивает на месте (гонорар врачу). Эта система характерна больше для частной медицины.
  
   Часто используются договорные цены -- результат прямых договоров между исполнителем и заказчиком. В российских условиях предпочтительнее нанимать исполнителей работ на договорных условиях. Договорные цены на медицинские услуги являются прообразом "равновесных цен", которые определяются соотношением спроса и предложения.
  
   В системе ДМС используются две формы страхового возмещения -- денежная и натуральная. Денежная форма страхового возмещения -- это выплата страховщиками застрахованным суммы, определяемой условиями договора ДМС, которая компенсирует затраты этих лиц на оплату медицинских услуг. При этом финансовые отношения между страховщиками и медицинскими учреждениями, оказывающими медицинские услуги застрахованным по договору ДМС, отсутствуют. Натуральная форма страхового возмещения -- это получение застрахованными медицинских услуг, за которые страховщики платят оказавшим эти услуги медицинским учреждениям. Финансовые отношения между страховщиками и медицинскими учреждениями в этом случае обязательны (Мозалев, 2012).
  
   Маркетинг в сфере медицинского страхования
  
   Медицинская страховая компания должна успешно и безубыточно развиваться. Разработка, установление, уточнение и упорядочение страховых тарифов -- основа ее прибыльности. С одной стороны, чем больше плата за полис и чем меньше плата за страховой случай, тем успешнее финансовые дела у страховой компании. Но если цена полиса растет, а страховые выплаты уменьшаются, СК теряет клиентов. Страховые компании должны, что называется, "идти по лезвию ножа". Поэтому во многих случаях часто и длительно болеющих стараются исключать из страхования или заставляют больше платить за полис.
  
   Страховая компания, работающая в области ДМС, как и любая другая, может улучшить свое финансовое состояние (увеличить прибыль или сократить долги) с помощью следующих способов.
  
   1. Увеличить страховую премию (годовой взнос по полису).
  
   2. Уменьшить выплаты по страховым случаям -- уменьшить их число либо уменьшить среднюю сумму выплаты. При этом следует учитывать, что стоимость медицинских услуг постоянно растет, поскольку появляются новые технологии, оборудование и лекарственные средства, а в их себестоимости должны отражаться затраты на их разработку. Строятся также новые здания учреждений здравоохранения. Рост стоимости медицинских услуг является проблемой для любой системы медицинского страхования. Кроме того, увеличиваются качество и продолжительность жизни, что ведет к росту числа пожилых и больных людей, а значит, к увеличению числа страховых случаев, иными словами, оказанных застрахованным медицинских услуг. Наконец, существует инфляция. Снизить затраты на медицинские услуги можно за счет повышения квалификации семейных врачей, но они тоже имеют право требовать повышения заработной платы, поскольку увеличивается производительность их труда.
  
   3. Уменьшить затраты на заработную плату сотрудников. Для этого можно либо сократить их число, сохранив тот же объем работ (рост производительности труда за счет увеличения интенсивности труда и внедрения новых технологий), либо сохранить число сотрудников, но уменьшить их заработную плату. Можно также сократить оклады руководителей компании (как правило, очень высокие) и уменьшить административные расходы (дорогая офисная мебель, дорогие служебные машины, дорогое оборудование и т.д.).
  
   4. Уменьшить или вообще прекратить выплаты по дивидендам (часть прибыли, распределяемая между акционерами в соответствии с количеством и видом акций, находящихся в их владении), если речь идет о частной страховой компании, имеющей капитал в виде акций.
  
   5. Увеличить число застрахованных при той же цене полиса и величине ежегодной премии и при том же числе сотрудников (при этом либо увеличивается интенсивность работы, если рост числа застрахованных не сопровождается ростом числа сотрудников, либо рост числа сотрудников меньше требуемого согласно имевшейся ранее производительности труда).
  
   Развитие рынка медицинских услуг и медицинского страхования привело к осознанию роли маркетинга в деятельности как страховых компаний, так и медицинских работников и учреждений. В настоящее время в крупных СК и больницах обычно имеется управляющий по маркетингу. И это важно, так как, например, высокий уровень безработицы означает, что доля официально занятого населения незначительна, а следовательно, доходная база социального медицинского страхования весьма скудна.
  
   Маркетинг в области медицинского страхования включает в себя ряд этапов: 1) изучение и анализ структуры потребностей в медицинских услугах, лекарственных средствах, оборудовании, удовлетворяемых СК; 2) выявление основных тенденций спроса на медицинские услуги (текущих и долговременных); 3) разработка стратегии, позволяющей страховым компаниям поддерживать спрос на услуги и стимулировать производителей услуг удерживать за собой определенную часть рынка; 4) разработка тактики действий в конкретной санитарно-демографической ситуации в зависимости от спроса, конъюнктуры рынка медицинских услуг, реальных возможностей лечебно-профилактических учреждений; 5) непосредственное проведение текущих и долговременных (лечебно-оздоровительных, санитарно-экологических) мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей клиентов (пациентов) и их интереса к услугам; 6) повышение эффективности и качества медицинской помощи путем тесного контакта с потребителями страховых услуг, осмысления их запросов, отклика на их нужды, привлечения новых клиентов. Важнейшим направлением маркетинга в современных условиях является определение степени необходимого расширения сферы страховых медицинских услуг. Страховые компании следят также за качеством медицинских услуг.
  
   Маркетинг в области медицинского страхования должен учитывать характеристики предлагаемых к продаже услуг. Во-первых, насколько при оказании услуги задействовано оборудование? Так, психиатр в нем практически не нуждается, а офтальмолог без него почти ничего не может сделать. Если источником услуги являются люди, то это могут быть профессионалы высшей квалификации, например врачи (сложные врачебные манипуляции), а может быть малоквалифицированный персонал (например, раздача пищи). Если при оказании услуги большую роль играет аппаратура, она может быть полностью автоматизирована, управляться операторами низкой квалификации, но требовать участия высококвалифицированных специалистов.
  
   Во-вторых, необходимо ли присутствие пациента? Большинство медицинских услуг требуют обязательного присутствия пациентов, а потому следует учитывать их запросы. В-третьих, каковы мотивы приобретения услуги пациентом? Врачи взимают разную плату за прием тех, кто приходит частным порядком, и работников предприятия, с которым заключено соглашение о централизованном обслуживании с централизованной оплатой. В-четвертых, каковы мотивы поставщика услуг (нацелен ли он на получение прибыли)? Очевидно, что маркетинговые программы частной коммерческой больницы, частной благотворительной больницы и госпиталя для ветеранов войны будут отличаться друг от друга.
  
   Потребности населения, предприятий и организаций в страховых услугах непосредственно связаны с общими экономическими интересами. Потребности в страховании можно рассматривать в известной мере как вторичные, производные от основных жизненных потребностей населения. Сначала люди стремятся достичь определенного уровня материального благосостояния, и уже затем возникает потребность в его защите от возможных неблагоприятных последствий. Чем выше уровень благосостояния, тем разнообразнее становятся потребности в его защите путем страхования.
  
   Поэтому для оценки спроса на страховые услуги надо исследовать общие закономерности формирования потребностей, обусловленные развитием экономики, изменениями в социальном укладе жизни, демографическими, национальными и другими факторами.
  
   Глава 6 Модель Бисмарка (система ОМС)
  
   Введение
  
   Согласно Thomson and Mossialos (2010), в модели Бисмарка (обычно ее называют ОМС) заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций. Данная модель основана на страховании посредством отдельного налога на медицинское страхование, который взимается с: 1) населения; 2) бюджетных структур, которые содержат часть населения; 3) работодателей. Характерны также полный охват населения страхованием, трехстороннее участие наемных работников, предпринимателей и государства в финансировании страховых фондов, контроль за деятельностью СМО, согласование тарифов на медицинские услуги и контроль качества медицинской помощи.
  
   В предельно упрощенном виде работу системы ОМС можно представить следующим образом. В случае заболевания, если оно входит в базовую программу ОМС, застрахованные поступают в медицинское учреждение, где им оказывается помощь. После лечения медицинское учреждение или врач выставляют счет СМО, которая его оплачивает. У страховой компании имеется штат экспертов, которые следят за тем, чтобы пациенты не получали медицинские услуги без наличия на то оснований. С другой стороны, поскольку медицинское учреждение может стремиться завысить стоимость своих услуг, СМО с помощью экспертов борется и против необоснованного роста их стоимости (Таранов, 2003).
  
   Системы Бисмарка и Бевериджа во многом похожи. Общим для них является то, что и в системе ОМС, и в системе бюджетного здравоохранения нет прямой связи между величиной платежей (налогов) и объемом предоставляемой медицинской помощи -- все должны платить и все должны иметь равный доступ к медицинской помощи. Эти системы основаны на общественной солидарности, предполагающей перераспределение дохода между платежеспособным и неплатежеспособным населением. При ОМС объем получаемой медицинской помощи, как правило, не зависит от размера страхового взноса, уровня платежеспособности застрахованного и состояния его здоровья. Иными словами, богатые платят за бедных, а здоровые -- за больных.
  
   На практике доступу к медицинской помощи могут препятствовать обстоятельства, не связанные с финансовой стороной (например, длинные очереди на лечение или большие расстояния). ОМС как форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья представляет собой гарантию оказания медицинских услуг при потере здоровья по любой причине, в том числе из-за болезни или травмы. ОМС предусматривает наличие базовой программы -- перечня заболеваний, которые, как правило, угрожают жизни человека или здоровью общества в целом и излечение от которых гарантируется государством (Эдлинский, 2010).
  
   К основным чертам модели Бисмарка относятся: 1) связь размера взносов с размером доходов согласно варьирующим или единообразным ставкам; 2) обязательность страхования для всех или для большинства населения; 3) разделение обязанностей по оплате взноса между нанимателем и работником (или другим агентом); 4) наличие единого страхового фонда или нескольких фондов; 5) наличие верхнего и нижнего порогов доходов для плательщиков. Доля заработной платы, вычитаемая в качестве налога на охрану здоровья в разных странах, колеблется от 7 до 16%. В большинстве стран, где имеется система ОМС, она охватывает почти все слои населения (обычно от 80 до 99,8% населения.) Медицинское страхование в данной модели, как правило, является обязательным для всех работающих по найму.
  
   В большинстве стран ЕС практически все население охвачено системой ОМС: так, например, в Австрии и Люксембурге незастрахованными остаются только 1--3% населения -- в основном это богатые жители Люксембурга. В Германии обязательность медицинского страхования даже предписана законом, хотя соблюдается не в полной мере. Установлен предел уровня заработной платы, превышение которого делает невозможным участие в программах ОМС (в этом случае возможно только ДМС). В системе Бисмарка существенную роль играет финансовое участие предпринимателей, выплачивающих обязательные взносы в установленные законом страховые фонды.
  
   Варианты модели Бисмарка
  
   Исторически сложилось так, что система ОМС имеет несколько вариантов: 1) централизованное страхование; 2) децентрализованное территориальное страхование; 3) децентрализованное территориально-ведомственное страхование; 4) смешанное централизованно-территориальное страхование; 5) либерально-конкурентное страхование. В большинстве стран существуют две формы организации ОМС: прямая и косвенная. В первом случае страховые органы имеют собственные учреждения медицинской помощи, а врачи получают фиксированные оклады (Швеция, Япония). При косвенной форме организации застрахованные получают медицинскую помощь на основании договора между органами медицинского страхования и медицинскими учреждениями (Германия, Франция, Бельгия, Австрия, Нидерланды, Финляндия и др.).
  
   Под ОМС часто понимают достаточно разные системы. Сюда включают как голландскую и швейцарскую системы с частными страховщиками, так и итальянскую и французскую системы, где нет СМО, а есть единая система министерства здравоохранения. В большинстве развивающихся стран основой медицинской помощи является амбулаторная помощь. В некоторых из них пациенты имеют возможность выбора врача (Фурман, 2014).
  
   При централизованной системе ОМС центральная страховая организация берет на себя ответственность за страхование всех граждан страны, имеющих на это право. Наиболее характерный пример -- система Франции. В ряде развивающихся стран всеми функциями медицинского страхования также ведает центральная организация, но при этом создается сеть филиалов с разной степенью автономии. Преимущество такой системы состоит в относительной простоте управления и малых административных расходах; очевидный недостаток -- ограниченные возможности для привлечения местных ресурсов, недостаточно оперативная реакция на потребности населения.
  
   Децентрализованные системы ОМС (территориальные или отраслевые) открывают более широкие возможности для привлечения дополнительных средств, поскольку страховые фонды приближаются к тем, кто оплачивает медицинскую помощь (предпринимателям и самим застрахованным). Их легче убедить в том, что необходимо повысить ставку страхового взноса. В децентрализованных системах право выбора не универсально, а страховые организации поставлены в достаточно жесткие рамки государственного регулирования и коллективной саморегуляции. Они ограничены в сфере установления величины страховых взносов и особенно в ценообразовании. Цены на медицинскую помощь устанавливаются путем переговоров между представителями медицинских ассоциаций и являются ориентиром для всех страховых организаций.
  
   При наличии децентрализованного медицинского страхования, основанного на территориальных СМО, они действуют вне единой централизованной системы, что заставляет их ориентироваться в основном на местные нужды и учитывать социально-демографическую и эпидемиологическую ситуацию. Такая система позволяет лучше контролировать качество медицинской помощи и эффективность использования ресурсов, при ней значительно шире возможности привлечения дополнительных средств.
  
   При децентрализованном медицинском страховании, основанном на сочетании территориальных и ведомственных СМО, каждая отрасль или группа предприятий создает собственные страховые организации. При этом основные условия формирования профессиональных фондов и содержание страховых программ определяются общенациональным законодательством. Как правило, рано или поздно профессиональные организации медицинского страхования включаются в систему, регулируемую общенациональными правовыми нормами, но при этом сохраняют все права, связанные с обслуживанием специфических потребностей определенных групп населения и обеспечивают ряд дополнительных медицинских услуг помимо диктуемых сверху согласно условиям страхования. Остается неясным, как обеспечить страхование здоровья беженцам (Sun et al., 2015).
  
   Ведомственные страховые организации совместно контролируются работодателями и профсоюзами. Значительно реже в попечительских советах этих организаций представлены органы управления здравоохранением, медицинские ассоциации, союзы пациентов и т. п. В целом ведомственные страховые организации находятся под контролем крупных предприятий, территориальных или отраслевых хозяйственных ассоциаций. Это обеспечивает стыковку их интересов с интересами медицинских работников. При органичном включении профессиональных страховых организаций в систему медицинского страхования они могут быть более эффективными, чем территориальные страховые фонды. Однако если законодательство предусматривает прямое прикрепление граждан к определенным страховым организациям, то конкурентных отношений не возникает.
  
   При медицинском страховании, основанном на сочетании центрального страхового фонда с сетью местных независимых МСО, средства аккумулируются в центральном фонде, не имеющем прямых административных функций, и затем распределяются между страховыми организациями на основе законодательно утвержденной формулы платежей (система доверительных фондов). Пока эта система действует только в США (в части программ "Медикэр" и "Медикэйд") и в Нидерландах, но интерес к ней растет во всем мире.
  
   Либерально-конкурентная модель ОМС основана на сосуществовании нескольких частных и государственных конкурирующих между собой медицинских страховых фондов. Одновременно с этим имеется множество конкурирующих частных или государственных медицинских учреждений и врачей. В этом случае государство как бы сбрасывает со своих ног гирю бюджетного финансирования медицины. Компании начинают вести конкурентную борьбу за пациента, что сдерживает рост стоимости медицинских услуг. Однако стоит компаниям договориться, как стоимость медицинских услуг резко возрастает. Если же государство (например, Чили, где медицинское и социальное страхование, несмотря на то что являются государственными, признаны мировым сообществом в качестве образца) ведет антимонопольную борьбу и не позволяет страховым компаниям сговариваться между собой, то рост стоимости медицинских услуг остается небольшим.
  
   В результате происходящих в здравоохранении разных стран изменений грань между системами Бисмарка и Бевериджа постепенно стирается.
  
   ОМС -- это не страхование
  
   ОМС почему-то принято называть страхованием, словно государство выполняет функцию всеобщего страховщика. Эту систему называют обязательным страхованием здоровья (или обязательным медицинским страхованием) большинство стран мира. Причина в том, что из страхования взяты некоторые внешние элементы, формально имеющие отношение к страхованию: 1) учет денежных средств; 2) договор (который никому не нужен, так как клиент не платит денег); 3) страховой полис (также ненужный, по тем же причинам); 4) наличие отдельного налога; 5) наличие отдельных, обычно негосударственных посредников по продаже услуг, которые чаще всего действуют на так называемой бесприбыльной основе. Например, по мнению Бутковского (2005), в системе ОМС страховой риск -- это необходимость получения медицинских услуг, предоставляемых в рамках соответствующей программы ОМС, а страховой случай -- это обращение застрахованного в медицинскую организацию с целью получения медицинской помощи, предоставляемой в рамках соответствующей программы ОМС.
  
   Однако это неверно. ОМС трудно отнести к классическому страхованию здоровья: при ОМС отсутствуют главные элементы страхования. Практически нет финансовой связи между страховщиком, застрахованным и врачом (или медицинской организацией). Компании, которые названы "страховыми медицинскими организациями", не несут никакого страхового риска: они не участвуют в страховании своими деньгами. ОМС -- это псевдострахование, так как отсутствует сама покупка, метод, цель которого -- снизить риск убытков. По сути, это оплата государством медицинских услуг для всех. ОМС соответствует системам "общего котла". Поскольку чудес в экономике не бывает, за льготное получение страховки или медицинской услуги кем-то одним заплатит кто-то другой.
  
   Деятельность страховых медицинских организаций в системе ОМС не является подлинно страховой деятельностью. Страхование основано на ожидании редкого, но дорогостоящего страхового события -- тогда страхование рисков оправдано, если же речь идет о множестве мелких случаев, то нет. Обязательному страхованию подлежат частные жилища и автомобили, но даже в этом случае страхующиеся платят из своего кармана. В ОМС отсутствует товарообмен. Более того, деятельность СМО в системе ОМС является некоммерческой -- в сущности, СМО в системе ОМС работают просто как расчетно-кассовые центры.
  
   Реальное страхование -- это страхование рисков, страхователь при этом вносит статистически рассчитанный страховой платеж, а страховщик в зависимости от тарифа предоставляет различные программы покрытий (корзины услуг) -- от простой организации амбулаторного лечения до обслуживания на дому семейным врачом, от лечения в местной больнице до лечения в зарубежной клинике. При этом -- в отличие от СМО в системе ОМС -- страховщик рискует своими деньгами.
  
   Распространенность модели Бисмарка
  
   Модель Бисмарка распространена во многих странах мира. Считается, что эта система сохраняется сегодня в здравоохранении таких стран, как Австрия, Бельгия, Германия, Нидерланды, Франция, Швейцария, Япония. В этих странах общественные фонды здравоохранения формируются главным образом за счет взносов трудящихся и предпринимателей при минимальном финансовом участии государства.
  
   Система ОМС успешно действует не только во многих странах с развитой рыночной экономикой; ее выбрали все бывшие социалистические страны Европы, ввели или собираются ввести почти все страны СНГ. На ОМС перешло подавляющее число стран мира. Считается, что принцип ОМС преобладает в Австрии, Израиле, Франции, Канаде, Германии, Нидерландах, Италии, Швеции, Бельгии и других странах. В последние 10--20 лет ОМС широко применяется в странах Латинской Америки, Северной Африки и Юго-Восточной Азии, к нему пришли большинство стран Центральной и Восточной Европы, включая Россию. Опыт развивающихся стран доказывает популярность идеи всеобщего ОМС как системы, обеспечивающей доступную, в основном бесплатную, квалифицированную медицинскую помощь всем гражданам, независимо от уровня их доходов.
  
   Финансирование ОМС
  
   В системе ОМС предусматривается существование страховых фондов, которые управляются на паритетных началах наемными работниками и предпринимателями. Они накапливают отчисления с заработной платы, из которых и осуществляются страховые выплаты. Финансирование таких систем производится, как правило, не из государственного бюджета -- принцип бюджетной универсальности противоположен этой модели социального обеспечения. Однако сегодня в странах Европы с их обширной сетью социальных государственных программ модель Бисмарка не всегда основывается только на этом принципе: для малообеспеченных членов общества, не имеющих возможности приобрести медицинские услуги, национальная солидарность реализуется через системы социальной помощи.
  
   Размер взносов социального медицинского страхования не связан с риском. Эти взносы отделены от других обязательных налогов или сборов. Обычно они взимаются официальным (назначенным) сторонним плательщиком, сохраняющим определенную независимость от правительственных органов. Взносы чаще всего рассчитываются как доля от суммы доходов. Теоретически ставки взносов могут различаться в зависимости от доходов, однако на практике этого не происходит. В одних странах (например, в Нидерландах) принята единообразная ставка, в других (например, в Германии) у разных фондов ставки могут быть разными. В Австрии ставки взносов зависят от типа занятости.
  
   В одних странах членство в фондах определяется родом занятий и/или местожительством (Австрия), в других -- жители обладают правом свободного выбора фонда (Бельгия, Чехия, Германия, Нидерланды). При наличии конкурентной борьбы между фондами обычно существует механизм, обеспечивающий объединение рисков (в России принят термин пул) -- либо путем централизованного распределения средств (Нидерланды), либо путем их перераспределения между фондами (Германия). Право на участие в системе социального медицинского страхования основывается, как правило, на статусе взноса.
  
   При ОМС страховые организации чаще всего ведут дело на бесприбыльной основе. В разных странах ЕС страховые фонды организуются по различному принципу: профессиональному, территориальному, религиозному и даже политическому. Управляются они в большинстве стран однотипно, представителями застрахованных и страховщиками. ОМС, при котором налоги на медицинское страхование обязательны, но отчисляются в отдельный фонд и не зависят от поступления других налогов, и государственное медицинское страхование через отчисления из общих налогов во многом похожи, но при ОМС есть независимые от государства посредники, организующие страхование здоровья. Они могут быть как частными (при этом работая на прибыльной или бесприбыльной основе), так и государственными.
  
   Величина страховых взносов рассчитывается исходя из заработной платы и доходов. Оплата страховых взносов работниками и работодателями в разных странах осуществляется в разных пропорциях. Так, если для Германии это соотношение одинаково для работников и для работодателей, то во Франции значительную часть финансирования страховых фондов берет на себя работодатель. В ряде случаев финансирование здравоохранения дополняется из бюджетных средств. Однако в модели страхового здравоохранения Бисмарка, в отличие от национальных систем здравоохранения, такая практика применяется лишь в редких случаях дефицита страховых фондов. Таким образом, в отличие от бюджетных систем, финансирование данной модели осуществляется на трехсторонней основе, а соотношение размеров финансового участия в формировании фондов медицинского страхования зачастую зависит от экономической конъюнктуры и налоговой политики государства.
  
   Можно выделить следующие виды государственных субсидий: 1) субсидии страховым фондам, помогающие обеспечить их финансовую устойчивость при страховании "невыгодных" групп населения; 2) субсидии для медицинских организаций на капитальное строительство, переоснащение и текущие расходы; 3) субсидии на страхование малообеспеченных граждан, которые не могут платить взносы. Субсидии выплачиваются гражданам или напрямую страховым компаниям. Их получают лишь неприбыльные организации.
  
   Государственное регулирование ОМС не только выполняет фискальные функции. Ему свойственны определенные положительные моменты. Так, создание государством бюджетной программы помощи бедным и старикам позволяет существенно расширить базу налогообложения для медицинского страхования, поэтому финансовая нагрузка по обеспечению страхования здоровья равномернее распределяется между группами отраслей (трудоемкой и капиталоемкой). С другой стороны, увеличивается число потребителей медицинских услуг, формируются новые рынки их сбыта, что ведет к росту прибылей СМО.
  
   Страхователями работающего населения выступают сами работающие или их работодатели. Государство обязывает их отчислять взносы на ОМС (обычно в виде фиксированного процента от фонда оплаты труда), а страхование неработающих граждан может производиться двумя способами: либо вместе с работающими страхуются неработающие члены их семей, т. е. суммы, уплачиваемые работниками или работодателями, являются страховыми взносами за работающих и за членов их семей, либо страховые взносы за неработающее население выплачиваются из государственного бюджета или внебюджетных фондов.
  
   В мировой практике пока доминирует модель "одного покупателя", в роли которого выступает либо государственный, либо частный страховщик. Эта модель проще, но и потенциал роста эффективности в такой модели меньше.
  
   Виды и объем медицинской помощи, гарантированной для застрахованных в системе ОМС, определяются государством в национальной программе ОМС. Размеры страховых взносов обычно устанавливаются законодательно. В ОМС они не связаны напрямую с оценкой индивидуального риска заболеваемости и с объемом медицинской помощи, на которую имеет право застрахованный. Размеры страховых взносов увязываются с величиной прогнозируемых расходов в общегосударственном масштабе -- в расчете на все категории застрахованных.
  
   Финансирование здравоохранения в страховой модели имеет четко закрепленные источники и поэтому меньше зависит от политической конъюнктуры. В ОМС гарантии медицинского обслуживания застрахованных точнее увязаны с размером финансовых поступлений. Однако в определенных случаях это может быть недостатком. Поскольку ОМС основывается на страховых взносах, зависящих от фонда оплаты труда наемных работников, есть риск сокращения размеров собираемых взносов, в результате чего в системе ОМС будет накапливаться недостаточно средств на оплату медицинской помощи, гарантируемой программой ОМС. А повышение тарифов страховых взносов или сокращение программы ОМС может быть политически неприемлемо. Разрешить эту проблему можно с помощью государственных субсидий или же путем рационирования медицинских услуг, что ограничит их доступность.
  
   По условиям ОМС работодатели должны отчислять определенную долю своих доходов, из которой формируется страховой фонд. Из этих фондов возмещается необходимый минимальный уровень затрат на лечение застрахованных работников в случае их нетрудоспособности. Программы ОМС определяют объемы и условия оказания медицинских услуг, гарантированных каждому гражданину, который имеет право ими пользоваться. ОМС охватывает практически все население и удовлетворяет основные первоочередные проблемы, но не может покрыть весь объем рисков. Неудовлетворенный страховой интерес реализуется через систему ДМС.
  
   При ОМС каждое медицинское учреждение (особенно в переходный период) может получать от центральных или муниципальных органов власти социальный заказ по числу и структуре пролеченных больных. Он устанавливается в соответствии с приоритетами развития отрасли и реальными финансовыми ресурсами системы ОМС.
  
   Та часть налогов, которая идет на здравоохранение, может быть частью общего налога с перераспределением внутри налоговых органов, а может собираться отдельно. Несмотря на разные названия и разную организацию финансирования, суть одна: создается некий фонд, из которого независимо от формы и величины платежей будущих клиентов тратятся средства на лечение больных; эти средства не зависят от их дохода, величины взноса в данный фонд, возраста и т. д. ОМС основано на принципе страховой солидарности: это солидарная система, или система круговой поруки. Поэтому, чтобы отличить принципы действительного страхования от принципов солидарности, мы назовем эту систему псевдострахованием.
  
   В странах ЕС часть взноса уплачивается работодателем, а часть -- работником. Накопление собранных средств осуществляется неправительственными бесприбыльными фондами, которые выполняют роль посредника между застрахованными и поставщиками медицинских услуг. Характерными чертами страховой медицины являются: совместное участие в формировании страховых фондов работников (отчисления из заработной платы), предпринимателей (отчисления от доходов) и государства (бюджетные средства); государственное управление этими фондами; распределение средств независимо от заработка получателей льгот, а также от размера их взносов.
  
   В большинстве стран существуют две формы организации медицинского страхования: прямая и косвенная. В первом случае страховые органы владеют собственными медицинскими учреждениями, а врачи получают фиксированные оклады (Швеция, Япония). При косвенной форме застрахованные получают медицинскую помощь на основании договора между страховыми органами и медицинскими учреждениями (Германия, Франция, Бельгия, Австрия, Нидерланды, Финляндия и др.).
  
   При косвенной форме медицинского страхования компенсация расходов на лечение, как правило, осуществляется двумя способами. При первом из них страховые фонды оплачивают расходы, связанные с оказанием медицинской помощи застрахованным, непосредственно врачам или медицинским учреждениям. Второй способ предусматривает денежные выплаты самим застрахованным. Такой способ распространен во Франции, где по существующему порядку застрахованный сам оплачивает услуги врача или больницы согласно действующему тарифу, а затем эти расходы ему частично или полностью возмещаются больничной кассой (страховой организацией).
  
   Уже отмечалось, что страховые фонды при ОМС обычно формируются на трехсторонней основе: за счет целевых взносов работодателей и работников, а также за счет бюджетных субсидий. Как правило, это происходит следующим образом. Муниципальные или центральные органы власти устанавливают налог на здравоохранение (обычно 6--11% от фонда заработной платы, в России в настоящее время -- 3,6%), который в основном поступает в местную казну. Для работников бюджетных организаций и неработающих государство выделяет дотацию, которая является частью либо подоходного налога, либо пенсионного налога, либо налога на социальное страхование. Средства поступают в СМО в зависимости от числа застрахованных ею. Следовательно, при ОМС каждое предприятие автоматически участвует в формировании фондов здравоохранения. Поскольку целевые взносы работодателей на медицинское страхование включаются в себестоимость продукции, увеличивается ее цена. Такое же положение складывается и при коллективном ДМС. При отчислениях из заработной платы на страховые взносы личный доход граждан уменьшается, но уменьшается и себестоимость продукции.
  
   Система отчисления взносов может быть прогрессивной (чем богаче человек, тем более высокую долю своего дохода он отчисляет), пропорциональной (все отчисляют одну и ту же долю своего дохода, независимо от его размера) или регрессивной (чем богаче человек, тем ниже отчисляемая им доля дохода).
  
   При наличии обусловленной размером доходов возможности выбора между социальным медицинским страхованием и другими формами медицинского страхования (как в Германии и Нидерландах) финансирование становится более регрессивным.
  
   Ставки взносов могут устанавливаться государством (например, во Франции и Нидерландах), ассоциацией страховых фондов (в Люксембурге) или отдельными фондами (в Германии).
  
   Сбором взносов социального медицинского страхования могут заниматься отдельные фонды (Германия), ассоциация фондов (Люксембург), центральный фонд (Нидерланды), местные филиалы (Франция). В одних странах функционирует единый национальный фонд, в других -- несколько фондов.
  
   Обычно фонды ОМС находятся под контролем государства и являются частью государственных финансов. Однако роль государства в такой системе ограничена. Оно определяет перечень основных услуг, которые должны оказываться застрахованным, устанавливает группы населения, которые должны быть застрахованы, регулирует величину страхового взноса, разрешает спорные вопросы и определяет основные правила игры.
  
   Внутри систем социального медицинского страхования обычно существуют налоговые трансферты. В четырех западноевропейских странах здравоохранение финансируется главным образом из взносов социального или обязательного страхования: это Франция, Германия, Люксембург и Нидерланды. Бельгию и Швейцарию обычно относят к странам с системами социального медицинского страхования, а Грецию -- к странам, где здравоохранение финансируется из налоговых поступлений, однако на самом деле во всех трех странах действует сочетание социального медицинского страхования и финансирования из налогов.
  
   В Греции, Италии, Португалии и Швейцарии не менее 30% всех расходов на здравоохранение финансируется из частных источников (преимущественно путем платежей из кармана потребителя). В девяти странах здравоохранение финансируется преимущественно из налоговых поступлений. Это Дания, Финляндия, Ирландия, Италия, Норвегия, Португалия, Испания, Швеция, Великобритания. В шести странах Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР здравоохранение также финансируется преимущественно из налоговых поступлений. Это Албания, Казахстан, Латвия, Молдавия, Польша и Румыния. В шести странах Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР (Чехия, Хорватия, Эстония, Венгрия, Словакия, Словения) основным источником финансирования здравоохранения являются взносы социального медицинского страхования.
  
   В западноевропейской модели медицинского страхования деятельность систем ОМС и ДМС разделена: первое, как правило, сосредоточено в руках некоммерческих структур, второе -- в коммерческих страховых компаниях. При этом некоммерческие структуры чаще всего не могут заниматься ДМС, поскольку возможен сдвиг приоритетов в его сторону. В Германии и Нидерландах подобное совмещение разрешено, но в строгих рамках и при жестко определенных обязательствах по социальному страхованию. По данным van Ginneken and Rice (2015), введение в Германии и Нидерландах законов, которые предписывали, чтобы пациенты покупали медицинскую страховку у частных СМО, автоматически привело к росту числа незастрахованных, впрочем, этот рост был временным.
  
   Страховые фонды
  
   Накопление средств осуществляется неправительственными бесприбыльными фондами, выполняющими роль посредника между застрахованными и поставщиками медицинских услуг, которые могут быть организованы по различному принципу. Если распределение застрахованных между фондами неравномерно (одним достается более выгодный контингент, другим -- менее выгодный), это неравенство обычно устраняется государством с помощью субсидий или законодательных требований по перераспределению средств (например, "План Деккера" в Нидерландах). В странах ЕС частные СК не имеют права повышать цены. Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг лиц, поэтому страховая медицина тоже становится адресной и целевой.
  
   Из стран с ОМС больше всего СМО (фондов, больничных касс) насчитывается в Германии (350), а также в Швейцарии и Бельгии (около 100) с тенденцией к сокращению их числа. Все СМО -- частные некоммерческие организации, и только в Нидерландах и Швейцарии в ОМС принимают участие коммерческие СМО. При этом застраховано должно быть 100% населения, за исключением Германии и Нидерландов, где государственные служащие и лица с месячным доходом в 3500 евро и 3000 евро соответственно обязаны страховаться по системе ДМС, выплачивая все налоги и обязательные взносы.
  
   В Германии полисы от частных страховых компаний имеет 11% населения (van Ginneken and Rice, 2015).
  
   Деятельность СМО в системе ОМС, собственно, не является страховой деятельностью. Более того, деятельность коммерческих СМО в системе ОМС является некоммерческой. Однако использование в рамках ОМС кредитования СМО частными банками ведет к необходимости получения прибыли не для СМО, а для этих банков. В ряде стран страховые компании, осуществляющие ОМС, не имеют права отбирать более здоровых и более молодых клиентов (правительства постоянно с этим борются).
  
   СМО, занимающиеся обязательным ОМС, часто получают дотации от центральных или местных органов власти. По существу, такие страховые компании убыточны, поскольку стоимость медицинских услуг растет быстрее, чем доходы населения и инфляция. Чтобы получить голоса избирателей, политики выделяют дотации или разрабатывают специальные социальные программы, направленные на снижение финансового бремени медицинских услуг для населения.
  
   Если доля малообеспеченных клиентов в СК велика и бюджет страхового фонда оказывается дефицитным, для покрытия дефицита применяются два способа: 1) государственные и муниципальные гранты и субсидии; 2) перераспределение фондов между страховыми компаниями. Грант -- это целевая сумма, выделенная для решения какой-то конкретной задачи, обычно поискового характера. Субсидия -- безвозвратное пособие в денежной или натуральной форме, выделяемое государством из бюджета или специальных фондов юридическим или физическим лицам, местным органам власти, другим государствам. Если малоимущие полностью освобождены от уплаты страховых взносов, их обслуживание оплачивается специальной государственной программой.
  
   Политика правительственных субсидий принимает различные формы. Во Франции, Нидерландах и США (программа "Медикэр") субсидии предоставляются страховым компаниям для покрытия разницы между страховыми взносами и стоимостью медицинских услуг для безработных и малоимущих. В Бельгии правительство субсидирует бесприбыльные страховые компании. В Швейцарии центральное правительство вместо обычных страховых налогов на предпринимателей предоставляет всем больничным фондам прямые гранты (выделение средств) на застрахованных в зависимости от пола и возраста. Примером субсидирования капитального строительства больниц может служить Германия, текущих больничных расходов -- Бельгия и Швейцария. Дания покрывает расходы на здравоохранение за счет центрального бюджета более чем наполовину, остальные государства покрывают из этого источника около трети расходов на здравоохранение.
  
   Шире всего распространена практика доплат из бюджета и внебюджетных средств тем страховым фондам, в которых велика доля пенсионеров. Эти доплаты могут быть персональными (взнос за каждого застрахованного пенсионера) и суммарными (субсидии фонду в размере, пропорциональном общему числу застрахованных пенсионеров, или в размере, необходимом для покрытия дефицита бюджета). Есть и другие способы определения размера субсидий.
  
   Субсидии больничным фондам возможны в виде трансфертов (переноса, перераспределения целевых выплат) для оплаты медицинских услуг клиентов, которые не в состоянии платить взносы. Эти средства фондам перечисляют региональные и муниципальные органы власти. Без субсидий система страхования здоровья обычно испытывает дефицит средств и не может гарантировать всем слоям населения достаточный охват медицинской помощью. В Швейцарии, например, субсидии больше выделяются больничным фондам, чем пенсионным, а в Германии наоборот. Кроме того, в Швейцарии субсидии предоставляются конкретным лицам для уплаты взноса в выбранную ими страховую компанию. Во Франции страховые фонды покрывают лишь текущие расходы, а бюджетные средства идут на новое строительство. В США до 80% расходов на здравоохранение приходится на пожилых -- по сути, население страны страхуется частными компаниями как популяция, из которой изъяты группы наиболее высокого риска: малоимущие и пожилые (а это около 30% жителей).
  
   Помимо финансовой поддержки страховых компаний посредством субсидий государство может настоять, чтобы компании перераспределяли средства между собой с учетом реальной потребности. Многие страны пользуются перераспределением средств в борьбе с финансовым дефицитом. Страховые выплаты за отдельные группы населения (пенсионеров, малоимущих и т. д.) осуществляются социальными фондами и программами, которые финансируются главным образом из бюджетных средств, что жестко регулируется государством.
  
   Программы ОМС (страховое покрытие)
  
   В основе ОМС лежит принцип стандартного набора нормативно определенных медицинских услуг, исходя из которого определяется фиксированный размер налога на страхование здоровья. Чаще всего страховые фонды ОМС оплачивают следующие медицинские услуги: лечение у врачей общей практики и в стационаре; реабилитацию больных; обеспечение лекарственными средствами; обеспечение средствами по уходу и приспособлениями; оказание врачебной и сестринской помощи на дому; медицинские консультации в связи с беременностью, планированием семьи; профилактические вакцинации; профилактические гинекологические осмотры; осмотры детей до шести лет. Иными словами, в ОМС включаются практически все основные виды медицинских услуг, но, как правило, это не обслуживание высшего качества.
  
   ОМС обеспечивает гражданам лишь определенный минимум медицинских услуг. Во многих случаях обязательное страхование охватывает лишь ограниченное число заболеваний -- чаще всего те, что прямо угрожают жизни больного или здоровью общества в целом. Остальные заболевания оплачиваются в рамках системы ДМС.
  
   В странах, где предусмотрено всеобщее покрытие расходов на здравоохранение (как во Франции и многих странах Восточной Европы), право на участие в системе социального медицинского страхования может основываться на факте проживания в данной стране и/или наличия гражданства. Страховое покрытие неработающих и иждивенцев обеспечивают их работающие супруги, родители или опекуны. Взносы за неработающих может делать государство (путем налоговых трансфертов) или другие органы, в том числе пенсионные фонды и фонды страхования по безработице. Для тех, у кого нет права на участие в системе социального медицинского страхования (например, в Германии), могут быть предусмотрены другие механизмы покрытия расходов на здравоохранение -- например, параллельная система финансирования из налоговых поступлений или социальной помощи либо покупка услуг ДМС.
  
   Выбор врача и медицинскои? организации в системе
  
   Во многих странах, где имеется система ОМС, врача общей практики можно свободно выбирать. Самое интересное, что в большинстве вариантов системы Бисмарка право на выбор врача только декларируется, а на практике не существует. Возможность выбрать врача ограничивается максимальным допустимым числом прикрепленных к нему пациентов. Например, в Италии право сменить врача формально есть, однако к одному семейному врачу может быть приписано не более 2000 человек. Если пациент хочет сменить врача, он обращается в СМО, и врача меняют в том случае, если у того врача, к которому пациент хочет перейти, есть "свободные места". Если хорошие врачи все "заняты", то клиенту придется перейти к менее квалифицированному специалисту. Часто свободный выбор семейного врача возможен только в пределах своего административного района.
  
   Так, в Швеции лишь в 1991 г. после предварительного эксперимента было принято решение предоставить всем шведам право свободно выбирать медицинское учреждение или врача на всей территории страны. Подобное решение принято также в Дании. А вот в Финляндии пациент может выбрать любого врача общей практики или специалиста только в определенном медицинском центре или больнице.
  
   Преимущества и недостатки модели Бисмарка
  
   С точки зрения равенства доступа и рентабельности системы государственного финансирования имеют явные преимущества (бесплатное оказание медицинской помощи, объединение рисков на широкой основе, почти всеобщее страховое покрытие, контроль над расходами). В системе ОМС административные расходы значительно меньше, чем при ДМС: 3--5% в большинстве стран (а, например, в Дании и Италии еще меньше).
   Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины. Целевое финансирование обеспечивает плательщикам твердую гарантию того, что эти взносы идут не в бюджет в целом, а непосредственно на нужды охраны здоровья. Целевой характер финансирования позволяет оперативно реагировать на расширение потребностей в медицинской помощи. Плюсом является и то, что значительная часть страховых поступлений, как правило, остается на местах и, в отличие от бюджетных систем, в которых средства перераспределяются в порядке территориального выравнивания, служит источником финансирования местных программ здравоохранения.
  
   По сравнению с системой Бевериджа, как указывает Hisao (2007), преимущество модели Бисмарка в том, что система здравоохранения финансируется за счет взносов, которые правительство, как правило, не может использовать для других целей. Финансирование здравоохранения меньше зависит от бюджетных приоритетов. Отсутствие казначейского исполнения дает руководителям больше свободы в расходовании средств.
  
   Согласно Saltman с соавт. (2004), модель Бисмарка имеет преимущество перед ДМС в том, что богатые платят за бедных, а здоровые -- за больных. Объем медицинских услуг не зависит от доходов и размеров взносов в страховые фонды.
  
   Большое достоинство систем страхования -- возможность контролировать расходование средств и качество медицинской помощи; застрахованным, кроме того, предоставляется возможность выбирать врача и медицинское учреждение, а работники и работодатели могут выбирать страховые фонды, что усиливает конкуренцию между различными страховыми компаниями.
  
   Если сравнивать с системой Семашко--Каминского, при ОМС медицинским учреждениям платят не за размеры коечного фонда и численность персонала, а за реальные объемы и качество оказанной медицинской помощи; оплата обеспечивается по принципу "деньги следуют за пациентом"; в систему здравоохранения включены информированные посредники между врачом и пациентом -- страховые фонды или страховые компании, которые должны быть заинтересованы в том, чтобы врач качественно лечил, а не вытягивал из пациента деньги.
  
   Так как модель Бисмарка является адресной, целевой, страхователю легче проследить, на что истрачены его деньги. Целевой налог, особенно на повышение качества охраны здоровья, поднять легче, чем общий. Страховой компании легче принять решение об увеличении страховых взносов, чем правительству (в случае модели Бевериджа) -- о повышении налогов. Важно, что местные власти, как правило, вправе самостоятельно определять условия финансирования и размеры льгот. В то же время центральные власти с помощью целевых программ и субсидий могут активно влиять на решения местных органов.
  
   Свобода выбора страховых фондов для работников и работодателей способствует конкуренции между страховыми компаниями. Наличие нескольких конкурирующих СМО, да и само создание акционерной страховой компании позволяют привлечь дополнительные средства в здравоохранение в виде уставных фондов. Чем больше создается СМО, тем больше средств привлекается в медицину. С другой стороны, учредители СМО стараются добиться того, чтобы компания приносила прибыль.
  
   К преимуществам ОМС можно отнести следующие: 1) пациент знает, сколько стоят медицинские услуги, сколько он платит через центральные налоги и через отчисления работодателя; 2) имеется организация, которая пытается снизить стоимость услуг, поскольку заинтересована в увеличении прибыли; 3) имеется организация, которая заинтересована в оздоровлении окружающей среды и снижении заболеваемости, посредством исков влияя на предпринимателей и государство, чтобы заставить их прилагать усилия к оздоровлению условий труда и самих работающих; 4) сохраняется относительно равная доступность услуг в пределах, ограниченных суммой обязательного страхования, -- при этом стоимость услуг, оказанных конкретному пациенту, может быть в несколько раз выше, чем размер взноса, поскольку используются средства других застрахованных; 5) снижается стоимость высоко специализированной медицинской помощи для конкретного пациента, поскольку используются средства других застрахованных (при добровольном страховании); 6) упрощаются (хотя и не всегда) взаимные расчеты. Модель Бисмарка дороже, чем модель Бевериджа, но более справедлива.
  
   ОМС имеет преимущество перед ведомственной, т. е., по сути, частной медициной. Во-первых, страховые программы открыты для всех заинтересованных предприятий, в том числе и тех, которые не могут иметь собственных медицинских учреждений, что позволяет привлекать дополнительные ресурсы и более эффективно использовать уже имеющиеся. Во-вторых, эти программы не ущемляют интересы незастрахованных. В-третьих, страховые программы обеспечивают возможность проводить единую политику охраны здоровья на местах, создают условия для реализации региональных медицинских программ, что исключает ведомственная медицина.
  
   К недостаткам ОМС следует отнести ее ограниченные возможности в сфере охраны общественного здоровья и санитарного просвещения, а также в сфере профилактики. Причина этого -- недостаточные финансовые возможности страховых фондов. В системах "общего котла" (Бевериджа или Семашко--Каминского) источники финансирования здравоохранения замыкаются на государственный бюджет, размер финансирования зависит от других статей государственных расходов и конкурирует с ними. Как правило, правительство не располагает возможностью расширения фондов здравоохранения.
  
   Огромным недостатком ОМС являются чрезмерные бюрократические расходы, которые совершенно не нужны, как показывает опыт Великобритании. Посредники, если их не ограничивать, резко увеличивают административные расходы, вплоть до покупки сверхдорогих автомобилей и служебных квартир для руководящих сотрудников. Отсутствие жесткого государственного контроля дает руководителям больше свободы в расходовании средств на себя.
  
   Слабостью страхового финансирования здравоохранения, связанной с децентрализованным характером организации, является также сложность управления здравоохранением. Чтобы повысить качество медицинской помощи по системе ОМС при ограниченном бюджете, многие пациенты за свой счет оплачивают отдельные услуги -- легально либо теневым способом (дачей взятки). Известно, что если услуга или товар продается по цене ниже рыночной, то она потребляется полностью и обходится дешевле, но возникает очередь. При наличии рыночной ценовой конкуренции услуга будет стоить дороже, а потребление будет неполным. Если имеется так называемая неценовая конкуренция, когда цены фиксирует государство, то можно ожидать очередей и неполного использования оборудования.
  
  
   Наконец, наиболее существенным недостатком модели Бисмарка можно считать априорную угрозу ее финансовой жизнеспособности, которая может быть вызвана экономическими и демографическими изменениями. В частности, демографические изменения в структуре населения развитых европейских стран -- старение населения и падение рождаемости -- становятся основными причинами кризиса современных систем медицинского страхования.
  
   Глава 7 Бюджетная система оплаты медицинских услуг (система Бевериджа)
  
   Введение
  
   Бюджетная модель финансирования здравоохранения, которая впервые была применена в Великобритании, называется системой Бевериджа по имени английского экономиста У. Бевериджа, который в 1942 г. представил правительству страны доклад о ней. В настоящее время системы, в которых основным источником оплаты медицинских услуг является государственный бюджет, называются национальными, государственными или, чаще, бевериджскими.
  
   Для них характерны финансирование за счет общего налогообложения, контроль со стороны парламента, государственное управление, равная доступность медицинской помощи для всех граждан, всеобщий охват населения медицинским обслуживанием. При этом часть собранных в бюджет налогов выделяют на медицинское обслуживание всего населения. Четко определенная часть общих налогов собирается в едином фонде страхования и используется для лечения всех больных. Сначала средства собираются централизованно, а затем перераспределяются между регионами по решению центральных органов власти с учетом установленных нормативов и обычно с участием квазистраховщиков.
  
   Система Бевериджа создавалась с учетом опыта СССР. Модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства, поскольку финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из государственного бюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением некоторых медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинских услуг, удовлетворяя значительную часть потребности общества в них. Рынку здесь отведена второстепенная роль, и, как правило, под контролем государства.
  
   В рамках этой модели возможны два варианта финансирования здравоохранения: путем создания государственных фондов, средства которых в дальнейшем используются для финансирования медицинских учреждений, либо с помощью прямого финансирования медицинских учреждений. В качестве единственного "страховщика" в таких системах выступает, как правило, государство.
  
   В первом случае средства из бюджета перечисляются в систему государственных страховых (доверительных) фондов и программ и распределяются сверху вниз по управленческой вертикали. В бюджетных или национальных системах здравоохранения функции центрального правительства и органов управления на местах, как правило, четко разграничены. Приоритеты и направления развития здравоохранения находятся в компетенции центральных органов, а организация и планирование деятельности медицинских учреждений на местах осуществляются местными органами власти (Alexander, 2014).
   В Великобритании эта система была внедрена в 1948 г., но она существует и в других странах: Финляндии, Ирландии (с 1971 г.), Дании (с 1973 г.), Португалии (с 1979 г.); частично это справедливо также для Италии (с 1980 г.), Греции (с 1983 г.) и Испании (с 1986 г.). В некоторых из этих стран система напоминает ОМС, так как имеется независимый от государства страховщик (один или несколько).
  
   В Великобритании, Канаде, Австралии нет отдельного налога на здравоохранение. В Италии система финансирования здравоохранения внешне похожа, но там имеются особый налог на ОМС и централизованная больничная касса с финансово независимыми региональными отделениями. Подобные программы нередко действуют как страховые компании, зачисляя базовый страховой взнос, переведенный из бюджета, на счет каждого гражданина страны и ведя подушевой учет расходов своих клиентов на медицинскую помощь. Однако чаще всего государственные программы медицинского страхования финансируются из специальных налогов или отчислений, которые могут составлять определенную долю личного дохода или же не зависеть от него.
  
   Основная часть фондов (50--90%) формируется государством. В Великобритании, Ирландии, Дании действуют государственные системы здравоохранения, финансируемые из общих бюджетных поступлений. В Италии, Швеции и Финляндии медицинское страхование построено преимущественно по принципу социального страхования. Оно финансируется за счет целевых взносов на трехсторонней основе, но преобладают государственные субсидии. Во Франции, Австрии и Люксембурге застрахованные не имеют права самостоятельного выбора страховщика, а прикрепляются к больничной кассе в зависимости от рода деятельности. В Бельгии, Германии и Израиле, напротив, каждый гражданин имеет право свободно выбирать страховой фонд. Существуют также различия в свободе выбора медицинского учреждения и врача. Как и в других системах здравоохранения, здесь не решена проблема медицинского страхования беженцев (Alexander, 2014).
  
   В большинстве стран с национальными системами здравоохранения разработка общей политики и ответственность за фактическое обеспечение медицинской помощью являются задачей министерства здравоохранения, при этом существует четкое разграничение функций центрального правительства и органов управления на местах.
  
   Преимущества модели Бевериджа
  
   Система Бевериджа имеет преимущество перед системой Бисмарка вследствие того, что налоги собираются централизованно. В этой модели меньше административные расходы. Имеется ориентация на профилактику заболеваний. Так как в конце концов оплачивается здоровье, то врач объективно заинтересован в снижении заболеваемости и объема медицинского обслуживания, в то время как на свободном рынке он объективно заинтересован в обратном. Опыт Великобритании свидетельствует о высокой эффективности модели и о доступности медицинской помощи при относительно низких затратах на нее.
  
   Проведенный Кравченко с соавт. (2013) сравнительный анализ стран с государственно-бюджетным финансированием здравоохранения и стран с системой медицинского страхования показал, что в первой группе стран расходы на здравоохранение намного меньше при существенно лучших результатах деятельности. Авторы сравнивали 18 стран, разделенных на группы методом "копия--пара" исходя из общности культуры, сходства демографических показателей (возрастно-половая структура и средний возраст, уровень урбанизации, показатели рождаемости и смертности), управляемых показателей здоровья населения и дополнительных признаков, например, ВВП на душу населения. В результате оказалось, что по соотношению затраты/управляемые показатели здоровья Италия превосходит Францию (а по рейтингу агентства Блумберг, составленному на основании данных ВОЗ, ООН и Всемирного банка, они находятся соответственно на 2-м и 13-м месте).
  
   Шведская модель эффективнее, чем системы Австрии и Германии (меньшие затраты и лучшие результаты); Дания при гораздо меньших затратах имеет результаты ненамного хуже Швейцарии; государственно-бюджетная модель Великобритании, Канады и Австралии гораздо эффективнее страховой модели США; Куба при затратах в 2,5--3 раза меньше имеет почти одинаковые результаты с Чили и Коста-Рикой; довоенная Сирия, тратя на здравоохранение в расчете на душу населения в 6 раз меньше Турции, опережала ее в рейтинге агентства Блумберг. Беларусь, которая тратит на здравоохранение меньше средств на душу населения, чем Россия, имеет близкие с ней показатели здоровья.
  
   Из всего изложенного следует, что национальные системы здравоохранения в странах, использующих бюджетную модель, демонстрируют более высокую эффективность по сравнению со странами со "страховой" моделью. Это не зависит от географического положения, культуры, численности населения и развития экономики страны.
  
   Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости медицинской помощи. Кроме того, у государства в этом отношении больше возможностей. Бюджетные ограничители заставляют медицинских работников экономить, снижают вероятность навязывания пациентам ненужных процедур и лекарственных средств. Государственное регулирование заработной платы руководителей снижает вероятность злоупотреблений.
  
   Однако Ромашко (2012), сопоставив уровень и динамику государственных и совокупных расходов на здравоохранение в странах с бюджетной и страховой моделями в период 2000--2008 гг., не согласился с мнением о более высокой стоимости страховой модели для общества (на что ссылаются как на ее основной недостаток). Более высокие административные издержки, свойственные страховой модели, компенсируются более рациональным расходованием ресурсов.
  
   Matusitz (2014) также показал, что бюджетные системы здравоохранения в Канаде, Франции, Испании не дешевы; иногда способствуют созданию государственного бюджетного дефицита; как правило, значительно ограничивают доступ к частным медицинским услугам; не покрывают многие медицинские услуги; нередко создается конфликт страховых планов, если предлагаются разные варианты лечения.
  
   Недостатки
  
   Значительным недостатком бюджетных систем (Бевериджа и Семашко--Каминского) является их монополизм. Его следствием становятся: 1) снижение качества медицинских услуг из-за невозможности контроля за деятельностью медицинских учреждений со стороны потребителей; 2) возникновение затратного механизма в расходовании средств без улучшения здоровья населения; 3) усиление дефицита медицинских услуг, что приводит к длительным очередям в ожидании медицинской помощи. Бюджетная система отличается безадресностью. Распоряжение налогами передается на усмотрение властей, им делегируется право распределять средства по статьям бюджетов разных уровней.
  
   Модель Бевериджа сопряжена с медленным ростом качества медицинской помощи, длительным существованием неэффективных стратегий, использованием старых медицинских технологий. Ее недостатком является также то, что финансирование сильно зависит от меняющихся политических приоритетов. Размеры бюджетных ассигнований на здравоохранение определяются в борьбе с другими статьями бюджетных расходов. Это отчетливо видно на примере Великобритании, где расходы на здравоохранение за последние 20 лет неоднократно менялись под воздействием политической конъюнктуры. Централизованное финансирование приводит к увеличению неудовлетворенного спроса и росту сроков ожидания медицинской помощи.
  
   Существенными недостатками при бюджетной организации здравоохранения считаются склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов, отсутствие возможности выбора врача и медицинского учреждения. Однако стоит отметить, что в Великобритании качество медицинских услуг не отличается от качества медицинских услуг в Нидерландах или Франции.
  
   Преобладание общественной собственности в сфере здравоохранения приводит к ограничению свободного рынка медицинских услуг и контролю за инвестициями. Централизованное финансирование сдерживает технический прогресс в отрасли. Для модели Бевериджа характерен недостаточный учет потребностей пациента. Поскольку здравоохранением управляют государство и профессиональные работники здравоохранения, имеющие статус государственных служащих, бюджетная модель отличается излишней бюрократизацией и авторитарностью управления.
  
   Еще один недостаток этой системы -- территориальное неравенство в распределении медицинской помощи: ресурсы здравоохранения концентрируются в крупных городах. Во всех бюджетных системах существует постоянное давление (особенно со стороны поставщиков медицинских услуг) в пользу увеличения частного финансирования и повышения доли сборов с пользователей независимо от наличия частного страхования. Врачи, практикующие в государственном и частном секторах, могут манипулировать сроками ожидания, чтобы вынудить пациентов платить им из своего кармана.
  
   Кроме того, среди недостатков бюджетного финансирования здравоохранения можно назвать следующие: 1) пациент, как правило, не знает, сколько он платит за лечение, какова стоимость услуг, как тратятся его деньги, и сам не может влиять на их движение; 2) преимущество имеют не социально значимые пациенты, а те, кто первыми стоит в очереди на услугу и не работают; 3) возникает проблема неоправданных предпочтений одних пациентов другим ("блата"), скрытых форм оплаты (взяток) и воровства услуг; 4) формируется очередь на лечение, которая объективно возникает из-за "бесплатности", ведущей к неограниченному потреблению медицинских услуг.
  
   Более того, считается, что увеличение налогов ведет к снижению фактической заработной платы. На самом деле при всех моделях финансирования здравоохранения деньги из воздуха не возникают. Они либо негласно забираются из экономики государством, как при системе Каминского, либо государство делает это открыто, пуская часть налогов на здравоохранение, либо работодателей или работников заставляют выплачивать целевые взносы. Поэтому данные рассуждения не имеют практического смысла.
  
   Итак, модель Бевериджа является адаптацией модели Каминского к рыночной экономике. Суть ее -- в выделении денег на здравоохранение из общей суммы поступающих в бюджет налогов. Эта модель эффективна, рентабельна, хотя и не лишена недостатков.
  
   Глава 8 Система Семашко--Каминского
  
   Введение
  
   До начала 1990-х гг. в СССР и странах Восточной Европы существовала схема государственного финансирования здравоохранения (на Западе ее называют модель Н. А. Семашко, хотя на самом деле это система Каминского, см. выше). Модель Семашко--Каминского характеризуется всеобъемлющей ролью государства в организации здравоохранения и жесткой централизацией управления: медицинские работники и учреждения, как правило, не имеют права сами организовывать свою деятельность, а население никак не может повлиять на систему.
  
   Система медицинского обслуживания, которая возникла в СССР после революции, была настолько непохожа на все существовавшие ранее, что для нее в международной классификации была выделена самостоятельная рубрика.
  
   В СССР налоги собирались до начисления заработной платы. После получения совокупного общественного продукта труда государство забирало необходимые для воспроизводства населения и улучшения его жизни средства и только потом делило остаток среди работников. Подоходный налог имел крайне низкое значение, а государство бесплатно лечило всех в рамках возможностей бюджета.
  
   Кроме того, в СССР существовала двухконтурная система обращения денег. Население имело дело с наличными деньгами, а государственные структуры -- с безналичными, и эти две системы были практически не связаны друг с другом. За инфраструктуру, оборудование, расходные материалы государство платило безналичными деньгами, а зарплата медицинским работникам выдавалась наличными. Поскольку системы не пересекались, оценить реальный уровень цен было невозможно.
  
   Государственный фонд средств только частично формировался за счет налогов. Основная масса средств накапливалась в фонде за счет деятельности государственных структур, в которых государство выступало хозяином. Из этого общего фонда часть денег передавалась в министерство здравоохранения, отвечавшее за охрану здоровья населения. Иногда министерству здравоохранения помогали местные власти, направляя в него часть денег из местных фондов.
  
   При системе Каминского государство собирает скрытые налоги, недоплачивая заработную плату. Полученные деньги (без контроля со стороны пациентов) направляются в министерство здравоохранения, перераспределяющее их по местным органам здравоохранения, которые выделяют средства медицинским организациям, а те тратят их на лечение больных независимо от их платежеспособности. Таким образом, государство напрямую закупает услуги системы здравоохранения с их последующим бесплатным распределением. Государство в неявной форме выступает в качестве единственного страховщика всего населения, что создает государственную монополию.
  
   При этом цены на медицинские услуги в большинстве случаев не подсчитываются либо не учитываются при тратах и являются условными и резко заниженными. Принципы социалистического здравоохранения во многом совпадают с принципами системы Бевериджа. Однако есть существенное отличие: в системе Бевериджа имеются четкая ценовая политика и учет цен. "Условные цены" на медицинские услуги в системе Каминского также определяет государство, которое является их единственным покупателем. Такая ситуация на рынке медицинских услуг (монопсония) приводит к их продаже по цене меньше себестоимости и к постепенному обнищанию работников здравоохранения, которые в попытках выйти из бедственного положения начинают формировать новые каналы для получения средств (взятки, различные формы благодарностей и т. п.). Поскольку у пациента создается впечатление бесплатности медицинских услуг, то, естественно, возникают дефицит и очереди. О механизмах функционирования эгалитарной бюджетной медицины читатель может узнать из любого учебника по организации здравоохранения.
  
   Здравоохранение в рамках системы Каминского считалось бесплатным, но на самом деле медицинские услуги не берутся из воздуха -- их оплачивало государство. СССР и бывшие социалистические страны наряду с государственной системой всегда имели частный сектор медицинских услуг, пусть и небольшой (например, хозрасчетные поликлиники), однако его роль в системе была очень незначительна. Для социалистического здравоохранения были характерны всеобъемлющая роль государства в организации здравоохранения, сверхцентрализация управления, преимущественно государственное финансирование.
  
   К числу особенностей модели Каминского можно отнести следующие: нет тарифов, деньги выделяются и тратятся без учета, без обратной связи. Больницы в СССР финансировали по числу коек и ругали, когда койка пустовала. О качестве медицинского обслуживания судили по числу жалоб и специально разработанным статистическим показателям. Хотя в СССР было больше всего в мире врачей на душу населения, врачей не хватало, потому что медицинские услуги были бесплатными.
  
   Согласно Боброву (2008), главной жалобой жителей СССР в отношении медицинского обслуживания были большие очереди к врачу, существовавшие несмотря на систему предварительной записи. Эта проблема существует сегодня и в Европе, в том же объеме и в тех же формах. На ожидание в приемной врача люди тратят больше времени, чем на ожидание в других приемных, об этом говорит статистика всех стабильных периодов европейской истории в последние полтораста лет.
  
   В 1980-е гг. время ожидания в советских поликлиниках превышало время ожидания в приемных немецких частных врачей почти в два раза, но и количество посещений врача на душу населения в СССР превышало европейские показатели в два с половиной раза, а количество посещений врачом больных на дому -- в пять раз. Это было связано не с болезнью как таковой, а с необходимостью получить листок временной нетрудоспособности, поскольку никаких ограничений по длительности болезни по месту работы не было: можно было болеть сколько угодно, и государство оплачивало пропущенные дни, причем обычно в полном объеме. Кроме того, число посещений и вызовов на дом увеличивалось благодаря старым людям, из-за их мнительности и просто желания пообщаться с живым человеком.
  
   В советских больницах площадь помещений, приходившаяся на одного больного, была недостаточной, палаты -- многоместные с минимумом удобств (зачастую один туалет на этаже), а высокотехнологичного оборудования было в десять раз меньше, чем в западных больницах. При этом количество мест в больницах на душу населения почти в полтора раза превышало тот же показатель в Европе. По числу больничных коек и врачей СССР оставил далеко позади другие страны (в США количество коек в 1985 г. было в 4 раза меньше, чем в СССР).
  
   В начале 1980-х гг. ежегодные расходы на здравоохранение в СССР составляли 14--15 млрд рублей из государственного бюджета и еще 5--6 млрд рублей из других источников, т. е. в целом порядка 20 млрд рублей. Покупательная способность бюджетного рубля в этот период разными экспертами оценивается в 1,9--3,1 доллара США: иными словами, даже если брать максимальный курс доллара к рублю, расходы на здравоохранение в СССР не превышали 60 млрд долларов США, или 220 долларов на душу населения в год. В США и развитых европейских странах в те же годы эти расходы составляли от 1800 до 2200 долларов на душу населения. Таким образом, советская система при финансировании в десять раз меньшем, чем в развитых странах, обеспечивала вдвое меньшую общую стоимость услуг. Экономическая эффективность системы Семашко-- Каминского превышала эффективность западной системы в пять раз.
  
   Из сказанного следует, что для того чтобы довести систему здравоохранения в СССР по общему объему и качеству медицинских услуг до уровня лучших мировых систем здравоохранения, достаточно было бы увеличить финансирование вдвое -- до 37--40 млрд рублей в год. Это действительно так, и это подтверждено практикой: именно так сделал на Кубе Фидель Кастро -- довел объем расходов на здравоохранение до 400 долларов на душу населения. В результате кубинская система здравоохранения, основанная на принципах системы Семашко--Каминского, заняла первое в мире место по объему медицинских услуг на душу населения.
  
   Преимущества и недостатки
  
   Наибольший уровень социальной защиты населения при сопоставимых затратах достигается в тех странах, где все элементы социальных гарантий (пенсионное обеспечение, социальное страхование и медицинское обслуживание) носят государственный характер. При этом преимущество имеют малооплачиваемые категории трудящихся.
  
   По сравнению со страховыми системами модели Бевериджа и Семашко--Каминского, как правило, обходятся обществу значительно дешевле. Система Каминского экономична: при ней не тратятся средства на переводы денег, расчеты и т. д.; низок уровень административных издержек. Иногда проще и дешевле не считать деньги: специалисты по экономике давно показали, что при малых массовых платежах дешевле не контролировать, чем добиваться оплаты услуг всеми клиентами.
  
   Как отмечают Кравченко с соавт. (2013), система Каминского была предельно специализированной. Своевременность, доступность, поэтапность и преемственность медицинской помощи в СССР обеспечивалась единой, построенной по иерархическому принципу и централизованно управлявшейся общенациональной сетью лечебно-профилактических учреждений.
   У системы Семашко--Каминского есть и ряд отрицательных сторон: 1) отсутствие реальных стимулов к профессиональному росту врачей и внедрению новых методов лечения; 2) недостаточная ответственность медицинских работников за профессиональные ошибки; 3) очень низкая оплата труда медицинских работников; 4) отсутствие заинтересованности в труде среднего и особенно младшего медицинского персонала; 5) наличие множества инструкций, связывающих врача. Отсутствует конкуренция, необходимая для улучшения и удешевления медицинского обслуживания: финансирование и организация медицинского обслуживания целого региона, а также контроль за этим (проверка оптимального расходования средств, разбор конфликтных ситуаций, борьба с монополизацией в области сложных, специализированных видов лечения) ложатся на одни плечи.
  
   Система Каминского отличается излишней бюрократизацией и авторитарностью управления. Для нее характерен монополизм производителей медицинских услуг, что ведет к снижению качества обслуживания (потребители не могут контролировать деятельность медицинских учреждений), затратному механизму расходования средств без улучшения здоровья населения, росту дефицита медицинских услуг (и, следовательно, очередям). Бесплатность медицинских услуг ведет к их избыточному потреблению, что тоже вызывает их дефицит. Поэтому система Каминского требует постоянного расширения мощностей. Это и привело в тому, что число врачей на душу населения в СССР стало самым большим в мире.
  
   Для модели Семашко--Каминского характерны недостаточный учет потребностей пациента и неравенство в распределении медицинской помощи между различными административными территориями (ресурсы здравоохранения концентрируются в крупных городах). Возникает проблема неоправданных предпочтений ("блата"), скрытых форм оплаты (взяточничества). Для СССР был характерен разрыв между первичной и специализированной помощью.
  
   Есть много предложений по усовершенствованию системы Каминского. Например, Бобров (2008) выделяет шесть основных направлений. 1. Значительные капиталовложения как в строительство новых больниц (относительно небольшие средства), так и -- главным образом -- в их техническое переоснащение. 2. Увеличение численности среднего и младшего медперсонала -- минимум на 40%. 3. Создание системы независимого контроля за действиями врачей, современной системы отчетности, системы разрешения конфликтов, связанных с медицинским обслуживанием. 4. Введение франшизы (небольшой платы за обращение к врачу и за вызов его на дом) -- это привело бы к снижению числа обращений к врачу до европейского уровня. 5. Повышение заработной платы медицинских работников хотя бы на 50%. 6. Создание частной VIP-медицины и вообще условий свободной конкуренции для врачей, желающих иметь частную практику (что не выполнено даже и сегодня).
  
   Таким образом, система Семашко--Каминского, основанная на всеобщем и бесплатном медицинском обслуживании, часто эффективнее других систем здравоохранения. Кроме того, она гораздо дешевле и хорошо приспособлена к социалистической экономике с двухконтурными системами денежного обращения. Однако с рыночной экономикой она плохо совместима. Кроме того, у нее имеется ряд других недостатков.
  
   Справедливость и страхование здоровья
  
   Один из важнейших вопросов при оценке систем медицинского страхования --справедливость. Между тем это одно из наиболее трудно определяемых понятий, поскольку представления о справедливости у разных людей разные. Мы не будем здесь подробно разбирать теоретические вопросы, связанные со справедливостью, а коснемся лишь тех ее аспектов, которые связаны с медицинским страхованием.
  
   Так что же такое справедливость? Согласно теории справедливости Джона Ролса, все люди заинтересованы в такой организации общества, которая дает не максимальные шансы немногим, а минимальные шансы всем, поскольку никто из нас не может выбрать -- родиться богачом или нищим, здоровым или инвалидом. А потому все должны предоставить равные шансы слабейшим. Ролс считает несправедливым даже "принцип равных возможностей", согласно которому в рыночной системе люди с одинаковыми талантами и волей в идеале имеют равные шансы на успех. Ролс утверждает, что эта "природная лотерея" несправедлива, и для ее коррекции нужно введение неравенства, приносящего пользу наиболее обделенным. С другой стороны, подобная система не должна поощрять иждивенчество.
  
   Справедливость есть состояние, когда никто никому не завидует, или, точнее, состояние, при котором общество не испытывает социальной напряженности. Еще точнее -- это состояние, изменения которого никто не требует для улучшения своего положения: иными словами, все, за исключением небольших маргинальных групп, согласны с существующим порядком распределения прав и обязанностей.
  
   Обычно в понятие справедливости включается понятие честность. Однако есть и другие виды справедливости, которые выходят за рамки этого понятия. Например, справедливость как равенство перед законом; справедливость как возможность участвовать в решении судеб своей страны на всех уровнях власти; справедливость, предполагающая, что родители не должны повышать свое благосостояние за счет снижения благосостояния детей; справедливость возможностей, международная справедливость, справедливость по отношению к предкам, справедливость по отношению к природе, гендерная справедливость (как и вообще отсутствие дискриминации по половому, расовому или этническому признакам). Все эти аспекты с трудом вписываются или вообще не вписываются в концепцию справедливости как честности. В любом случае, понятие "справедливость" связано с равновесием между правами и обязанностями.
  
   В сфере медицинского обслуживания важно разграничить два аспекта справедливости: справедливость с точки зрения финансирования и справедливость с точки зрения доступности.
  
   Под справедливостью в горизонтальной плоскости подразумевается ситуация, когда люди с одним и тем же уровнем доходов платят одинаково. Наряду с прогрессивностью этот аспект дает представление о том, насколько справедливым является финансирование здравоохранения в целом. Любой метод сбора доходов может по тем или иным причинам привести к снижению "горизонтальной" справедливости: при налогообложении уровень справедливости снижается из-за различий в уровне местных налогов или из-за дифференцированного отношения к налогам на доходы и расходы; в системе социального медицинского страхования он снижается из-за различий в ставках взносов в разные фонды; в системе ДМС уровень справедливости снижается, если размер индивидуальных премий зависит от уровня рисков (например, от обстоятельств истории семьи), размер групповых премий -- от работодателя (например, от числа работников), а размер премий территориального медицинского страхования -- от уровня рисков населения данной территории; при сборах с пользователей уровень справедливости снижается при отсутствии скидок для уязвимых групп населения (беременных, пенсионеров, людей с хроническими заболеваниями).
  
   Проблема справедливого доступа к медицинскому страхованию и к медицинским услугам может рассматриваться с двух точек зрения: у кого есть такой доступ (это определяется критериями предоставления членства в системе) и какие выгоды он приносит (это определяется установленным набором льгот). О справедливом доступе можно говорить, если доступность услуг не зависит от способности тут же заплатить за них. Покрытие расходов из налоговых поступлений обычно гарантировано гражданством или проживанием в данной стране, а потому носит всеобщий характер. Покрытие расходов из фондов социального медицинского страхования, как правило, определяется статусом страховых взносов и потому носит частичный характер.
  
   Вместе с тем в Европе сфера социального медицинского страхования непрерывно расширяется; в настоящее время за ее пределами остаются только отдельные небольшие группы населения. В некоторых странах членство в системе социального медицинского страхования тоже гарантируется гражданством или фактом проживания, что до известной степени затрудняет справедливый доступ. Некоторым из тех, кто не имеет права на членство в системе социального медицинского страхования, трудно приобрести частный страховой полис (но, например, в Нидерландах эта проблема снимается благодаря гарантированному субсидированию полисов частного страхования).
  
   Определенные нарушения справедливости возникают при некоторых сочетаниях государственного страхования с частным и с прямыми платежами из кармана потребителя. В системе ДМС и при сборах с пользователей доступ зависит от платежеспособности больного. Практика сборов с пользователей создает финансовые барьеры, серьезно влияющие на положение бедных, пожилых и людей с хроническими заболеваниями. Чтобы добиться справедливости в отношении этих групп населения, необходимы адекватные схемы полного или частичного освобождения от платежей.
  
   При большинстве видов страхования те, у кого выше риск наступления страхового случая, платят больше. Так, при автостраховании больше платят те, кто чаще попадает в аварии. Не следует ли применять подобный подход и в медицинском страховании? Должны ли здоровые оплачивать из своих денег лечение больных? Должна ли прибыль, полученная государством, тратиться в основном на больных в случае бесплатного медицинского страхования?
  
   Приведем такой пример: один человек занимается спортом, правильно питается; другой переедает, курит, малоподвижен -- словом, ведет нездоровый образ жизни. При этом платят за ОМС они одинаково, хотя второй обращается к врачам в два раза чаще.
  
   Какие-то заболевания от поведения человека никак не зависят; однако если зависят, то логичным было бы заставить человека это оплачивать. Например, если переедать, в особенности есть много сладкого, то с высокой вероятностью разовьется сахарный диабет. Возникает вопрос: как оплачивать лечение такому больному, если его предупреждали об опасности. Другой пример -- употребление наркотиков. Реабилитация при наркомании стоит дорого -- кто должен ее оплачивать?
   Еще один пример, взятый из жизни (дело происходило в Бразилии). В соседних квартирах жили женщина, ассистент кафедры анатомии, и рабочий. Рабочий купил для семьи самую дешевую медицинскую страховку, а на сэкономленные деньги приобрел дорогой телевизор и престижную машину. У самой женщины был гораздо более дешевый телевизор, но дорогая медицинская страховка. Когда члены семьи рабочего заболели, он стал жаловаться на несправедливость медицинского страхования (ему отказали в каком-то дорогостоящем лечении). Прав ли он в данном случае? Думается, что нет, -- это был его выбор.
  
   Нам кажется, что следует позволить конкуренции сыграть свою магическую роль. Пусть те, кто ведет нездоровый образ жизни, поймут, что должны по возможности его изменить. Если же это невозможно, надо сохранить за ними субсидии, благодаря которым их расходы на медицинские услуги не будут превышать 8--10% от облагаемого налогом дохода. Возврат к практике "ранжирования рисков", хотя бы частичный, может обеспечить эффективность системы здравоохранения в долгосрочной перспективе.
  
   В большинстве стран мира многие жители недовольны своими системами здравоохранения (Nikoloski and Mossialos, 2013), и вопросы равенства доступа к медицинской помощи играют в этом далеко не последнюю роль. Справедливо ли то, что нельзя лечиться у частных врачей в Канаде или рожать в частном родильном доме в Италии (как во времена премьерства Проди)? Почему у депутатов и государственных служащих есть преимущество? Все богатым и ничего бедным? Всем поровну по потреблению или по равному труду, как в русских артелях? Лишать человека права выбора или свободы?
  
   Выбор при наличии денег чаще всего есть: например, в Канаде пациент может уехать в США и лечиться там в частной клинике. Как же решать вопросы справедливости в целом? Они должны быть решены сначала обществом и уже потом медицинскими работниками и страховщиками.
  
   принципе, при оказании медицинской помощи совсем избежать неравенства нельзя, да и не нужно, так как полное равенство еще более несправедливо с социальной точки зрения. Тем не менее, общество считает, что, в отличие от невозможности купить автомобиль или дачный участок, отсутствие доступа к базовой медицинской помощи -- это несправедливо, и рассматривает охрану здоровья как "привилегию" или "право" человека, не желая, чтобы это полностью зависело от его доходов или от цены услуг.
  
   Как видим, понятие справедливости настолько разнообразно, что его сложно использовать для оценки систем здравоохранения и тем более применять как один из параметров при реформах здравоохранения. Очень многое зависит от традиций страны.
  
   Глава 9 Качество медицинскои? помощи
  
   Введение
  
   Считается, что введение практически бесплатной для всех системы ОМС требует мер по обеспечению качества медицинского обслуживания, поскольку деньги медицинским работникам и медицинским учреждениям должны выплачиваться только за качественно оказанную медицинскую помощь. Согласно Н. Мелянченко (http:// www.eurolab.ua/encyclopedia/565/43722), стандартизация услуг здравоохранения требует стандартизации основных формулировок. С развитием медицинского страхования и платных услуг в медицинской и юридической практике все активнее используется понятие "качество медицинской помощи". Но что это такое? Несмотря на кажущуюся очевидность понятия, до сих пор нет общепринятого определения этого термина, а разнообразие существующих формулировок лишь затрудняет взаимодействие судебных органов и экспертных служб с учреждениями здравоохранения. Если мы примем, что медицинская помощь состоит из совокупности медицинских услуг, то остается определить только понятие "качество". Между тем это не так просто.
  
   Что такое качество услуг?
  
   Начнем с того, что даже в области немедицинских услуг вопросы, связанные с понятием качества, еще не решены. Пока не решена задача разработки целостной, единой методологии оценки качества в сфере услуг, и нет единого мнения в этом отношении. Есть несколько методов оценки качества услуг, которые основаны на опросах потребителей.
  
   Согласно экономической науке, качество -- это совокупность свойств продукции, которая придает ей способность удовлетворять конкретные потребности людей. Международный стандарт ISO 8402 от 1994 г. определяет качество как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.
  
   В руководящем документе Госстандарта СССР "Методические указания по оценке технического уровня и качества промышленной продукции РД 50-149-79" первыми из слагаемых конкурентоспособности товара названы его технический уровень и качество его изготовления, характеризующие степень использования при разработке и изготовлении последних мировых научно-технических достижений.
  
   Японская концепция оценки качества и управления им предполагает четыре уровня качества. Первый уровень -- это соответствие свойств товара стандартам. Соответствие фактических показателей качества нормативным определяют с помощью статистических методов контроля качества, чему способствует также эффективная организация производства. Второй уровень -- это соответствие условиям использования (т. е. продукция удовлетворяет не только стандартам, но и эксплуатационным требованиям). Только при сочетании этих условий товар будет пользоваться спросом.
  
   Третий уровень качества -- это соответствие продукции фактическим требованиям рынка. Как правило, достижение этого уровня означает высокое качество продукции при достаточно низких ценах. Главным условием сочетания низкой цены и высокого качества является бездефектное производство. Четвертый уровень качества -- это соответствие скрытым нуждам потребителя. В этом случае преимущество будут иметь товары, которые отвечают тем нуждам, о которых потребитель может и не догадываться.
  
   Разработаны индексы качества, которые рассчитываются путем анкетирования клиентов. Клиенты, как правило, не заинтересованы в результатах исследований и достаточно неохотно раскрывают данные, позволяющие определить репрезентативность выборки (социальный статус, уровень дохода, профессия), а неоднозначность некоторых вопросов, с их точки зрения, невозможность получить при этом разъяснения и сложность оценки предлагаемых параметров еще больше затрудняют проведение анкетирования. Более того, в случае медицинских услуг такое анкетирование вряд ли возможно, поскольку пациент не может оценить работу врача.
  
   Качество услуги обязательно включает ее цену. Обычно чем дороже услуга, тем она качественнее, но при очень высокой цене никто не будет ее приобретать. Если цена нормальная и на услугу есть спрос, то ее будут покупать. Следовательно, цена является неотъемлемым компонентом любой услуги.
  
   Можно, слегка перефразируя Пономареву и Супрягину (2005), сказать, что качество продукции или услуги -- это совокупность объективно присущих ей свойств, которые придаются продукции при ее создании с целью дать ей возможность удовлетворять имеющиеся или предвидимые нужды потребителей.
  
   Из приведенного определения видно, что в понятие качества применительно и к продуктам, и к услугам входит такой параметр, как "удовлетворение требований потребителя". Между тем в экономике уже есть понятие, которое означает способность товара или услуги соответствовать предъявляемым требованиям: полезность (полезность = качество + удовлетворение потребностей). Предельно упростим: полезно то, что покупается, т. е. то, что конкурентоспособно.
  
   В рыночных условиях никакие инвестиции не спасут предприятие, если оно не сможет обеспечить конкурентоспособность своей продукции, что включает в себя цену и качество, отвечающие запросам потребителей, а также ряд других параметров (соответствие требованиям по безопасности и охране окружающей среды, сроки поставок и гарантий, техническое обслуживание, авторитет изготовителя, стоимость эксплуатации).
  
   Согласно формальной логике, из таких определений следует: если качество -- это степень соответствия характеристик требованиям, то продукция, которая не соответствует нашим требованиям, не обладает качеством. Но в природе нет вещей без качества -- без каких-либо свойств и характеристик. Один и тот же предмет в одно и то же время может обладать качеством или не иметь его вовсе: все зависит от запросов потребителей. Таким образом, качество становится абсолютно неопределенным понятием (Мишутин, 2007).
   Ничего нельзя измерить и доказать не только в экономике, но и, скажем, во многих видах спорта (например, фигурное катание, спортивная и художественная гимнастика). Для объективизации там вводятся различные коэффициенты сложности. Но в основе все равно лежит судейская оценка, которая определяется субъективными мнениями судей и из которой посредством различных формул выводится среднее.
  
   Качество медицинскои? помощи
  
   Когда говорят о целях здравоохранения, то в качестве основной обычно называют укрепление здоровья населения и максимально полное удовлетворение его потребностей в квалифицированной и качественной медицинской помощи. Обратите внимание, что речь идет о населении, а не об отдельных людях. Именно из этого следует исходить, определяя, что такое качество медицинской помощи.
  
   Малознакомые с экономикой специалисты в области медицины активно пытаются дать определение качества медицинской помощи. Таких определений множество. Разные авторы называют самые разные характеристики медицинской помощи и системы здравоохранения в целом. Однако сразу возникает вопрос, как именно оценивать качество медицинской помощи и кто будет его оценивать.
  
   Согласно определению ВОЗ, оптимальная медицинская помощь -- это должное проведение (согласно стандартам) всех безопасных и приемлемых по затратам мероприятий, которые приняты в данной системе здравоохранения.
  
   А вот еще одно определение: качество медицинской помощи -- это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной помощи потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню науки и технологии.
  
   В 1992 г. Европейское информационное бюро ВОЗ опубликовало согласованное определение качества медицинской помощи: "Качественной считается медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациентов". Возникает противоречие: если пациент хочет обследоваться, но осмотр семейным врачом показывает, что в этом нет необходимости, то пациент удовлетворен не будет, но врач будет прав.
  
   ВОЗ выделяет три основных компонента качества медицинской помощи: адекватность, экономичность, научно-технический уровень. Уровнем качества принято считать результат сравнения показателей товара с соответствующими значениями базовых показателей -- относительную характеристику качества товара. Уровень качества -- показатель, объединяющий в себе технический уровень товара, качество его изготовления и эффективность использования.
  
   Donabedian (1990а) выделяет семь атрибутов качественной медицинской помощи: действенность, эффективность, продуктивность, оптимальность, приемлемость, законность, справедливость. С точки зрения Vuory (1982) такими атрибутами являются эффективность, экономичность, адекватность, высокий научно-технический уровень. В перечень характеристик качественной медицинской помощи включаются также профессиональная компетентность тех, кто ее оказывает, доступность, межличностные связи, непрерывность, безопасность, удобство, удовлетворенность потребителя, стабильность процесса и результата, развитие (как совершенствование процесса и улучшение результата), обоснованность действий.
  
   Согласно нашему раннему определению (Таранов и соавт., 2000), качество медицинской помощи -- это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие медицинских услуг имеющимся потребностям (с учетом современного уровня медицинской науки и технологии) и ожиданиям пациента (населения, отдельных групп).
  
   Сегодня мы считаем, что следует отклонить те подходы, в том числе с использованием компьютерных программ, при которых оценка деятельности врачей для принятия решений по ее улучшению, включая экономические санкции, проводится на основе неких количественных показателей, которые не имеют достаточного обоснования и не отражают реального содержания врачебного процесса.
  
   Мелянченко (2010) дает следующее определение качества медицинской помощи: это "характеристика соответствия последствий внешнего целенаправленного воздействия на живой организм, нуждающийся в коррекции физиологического состояния, типовому стандарту, основанному на статистически достоверном прогнозе результата, ожидаемого в подобных случаях". В упрощенном виде формулировка Мелянченко гласит: "Качество медицинской помощи -- это характеристика соответствия конкретного результата лечения обоснованному прогнозу, ожидаемому в подобных случаях". Для того чтобы гарантировать качество медицинской помощи, необходим врач, имеющий лицензию на медицинскую деятельность.
  
   В общих европейских стандартах ИСО 9000 качество медицинской помощи определено как "совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям (состоянию пациента), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии". Медицинская помощь определяется там же как "деятельность по ремонту биологических систем человеческого организма". Здесь также подразумевается наличие у врача (медицинской организации) лицензии на право деятельности.
  
   Институт медицины США в отчете по программе "Медикэр" за 1990 г. предлагает следующее разъяснение понятия качества медицинской помощи: "Под качеством медицинской помощи следует понимать степень, до которой предпринятые медицинские действия повышают вероятность достижения желаемых результатов и соответствуют уровню современных профессиональных знаний".
  
   Все эти определения, как и большинство трактовок термина "качество медицинской помощи", представленных выше, опираются на критерии, допускающие возможность двусмысленного или субъективного толкования.
  
   Как видим, единого определения качества медицинской помощи нет. Есть набор характеристик, которые в совокупности определяют его: 1) соответствие современному уровню развития науки (решается лицензированием врачей и медицинских организаций); 2) оптимальное использование ресурсов (также решается лицензированием врачей); 3) соответствие достигнутого результата ожидаемому (полностью не достижимо, так как даже лучший врач и лучшее учреждение не смогут лечить всех желающих); 4) удовлетворение потребностей и ожиданий пациентов (полностью не достижимо по тем же причинам); 5) соответствие установленным требованиям, стандартам (важная, но не единственная характеристика качества, кроме того, играет роль уровень самих стандартов).
  
   Со своей стороны, после всестороннего анализа мы предлагаем такое определение качества медицинской помощи: качество медицинской помощи -- это правильный набор качественных медицинских услуг. При этом правильным является набор медицинских услуг, который не навредил пациенту, а в идеале привел к его выздоровлению; качественными называются медицинские услуги, оказанные врачом, у которого есть лицензия на право медицинской деятельности.
  
   Технические вопросы
  
   Качество медицинской помощи обеспечивается квалификацией персонала, наличием соответствующего оборудования, хорошим состоянием зданий и помещений, достаточным обеспечением лекарственными средствами, достаточным финансированием и т. п. От качества медицинских технологий во многом зависит, насколько оптимальными будут лечебно-диагностические мероприятия, направленные на данного пациента. Этот параметр во многом зависит от финансирования. Качество результата -- это отношение фактически достигнутых результатов к реально достижимым. На одном больном это оценить принципиально невозможно. Качество услуги довольно сильно зависит от того, кто ее обеспечивает, а также от того, где и когда она предоставляется. В одной больнице лечение и сервис высококачественные, в другой, расположенной рядом, -- более низкого качества. В одной больнице врачи оказывают услуги разного качества; даже один и тот же врач в течение дня может оказывать услуги по-разному. Чаще всего качество медицинских услуг можно оценить только описательно, причем потребитель может это сделать лишь после оказания услуги и только если врач допустил ошибку, а экспертизу по поводу этой ошибки должна проводить комиссия из видных специалистов.
  
   При этом выводы обычно неоднозначны. Так, к летальному исходу можно подойти с двух точек зрения. Со стороны медицинских работников могли быть предприняты все усилия, но больной умер из-за характера заболевания и особенностей его организма; врач при этом может считать, что сделал все от него зависящее. Родственники же больного могут выдвинуть обвинения (иногда вполне оправданные), что врач не все сделал для адекватного лечения.
  
   Обычно в понятие "качество медицинской помощи" включают понятия "техническое качество" (компоненты которого -- адекватность, рентабельность, научно-технический уровень -- поддаются оценке и анализу) и "субъективное качество" (качество работы медицинского персонала). Например, адекватность можно выразить конечной пользой от данной конкретной процедуры с точки зрения ее влияния на качество последующей жизни.
  
   С другой стороны, считается, что эффективность медицинской помощи зависит прежде всего от правильного выбора врачом медицинской технологии (совокупности и порядка проведения различных мероприятий, необходимых для достижения конкретных результатов) и от степени ее соблюдения, что, в свою очередь, зависит от профессионализма работников (квалификации, добросовестности, соблюдения этики и деонтологии).
  
   Считается, что каждому полностью и вовремя должна быть оказана медицинская помощь, в которой он нуждается. Однако квалификация у врачей разная, и один, даже самый лучший врач, не может лечить всех, поэтому пациенту предоставляют врача с приемлемой квалификацией; кроме того, у медицинской организации может не быть всех необходимых ресурсов. Это еще одна причина недостаточного качества медицинской помощи.
  
   Оценивая качество медицинской помощи, следует учитывать четыре его элемента: 1) квалификацию работника; 2) наличие ресурсов и оптимальность их использования; 3) риск для пациента (риск следует обосновать в истории болезни); 4) удовлетворенность пациента от взаимодействия с врачом и медицинской организацией (пациенту нельзя грубить). В то же время врачу не следует идти на поводу у пациента, делая все, что он хочет. Услуги, оказываемые без необходимости (а необходимость определяет врач) или только по желанию самого пациента, могут быть квалифицированы не как медицинская помощь, а, в зависимости от намерений врача и пациента, как несанкционированное медицинское вмешательство или как дополнительное обслуживание медицинского или немедицинского характера.
  
   Важнейшими характеристиками качества медицинской помощи являются: 1) с точки зрения пациентов -- заинтересованность и вежливость персонала, облегчение симптомов заболевания, функциональное улучшение; 2) с точки зрения врачей -- соответствие оказываемой помощи современному состоянию медицины, свобода действий в интересах пациента; 3) с точки зрения финансирующих организаций -- эффективное использование имеющихся фондов и медицинских ресурсов, максимальный вклад в снижение нетрудоспособности.
  
   Доверив свое здоровье и жизнь медицинским работникам, пациент (или лицо, выступающее от его имени) обязан информировать персонал медицинского учреждения о состоянии своего здоровья, соблюдать все врачебные предписания и оплачивать медицинские услуги (при их получении на коммерческой основе) согласно действующему в медицинском учреждении порядку.
  
   Персонал учреждения, в свою очередь, обязуется предоставить пациенту качественную медицинскую помощь. Это означает соответствие следующим требованиям: 1) своевременность; 2) должное использование всех ресурсов); 3) полное соблюдение технологии лечения данного заболевания; 4) достижение желаемого результата в отношении состояния здоровья пациента или, по крайней мере, отсутствие ухудшения; 5) удовлетворенность действиями медицинского персонала.
  
   Для пациента самым важным будет то, насколько результаты лечения оправдали его надежды и ожидания, для врача -- в какой мере фактический итог его работы соответствует тому состоянию пациента, на которое он (врач) рассчитывал, планируя схему лечения.
  
   Именно поэтому нормативные требования, призванные обеспечивать преимущественно предварительный контроль качества, включают требования к квалификации медицинских работников (системы образования, аттестации, сертификации и лицензирования), к минимально необходимому инструментальному и лекарственному обеспечению, к санитарным правилам устройства и эксплуатации лечебно-профилактических учреждений. Существуют также нормативные документы, регламентирующие обязательный минимальный объем оснащенности медицинских организаций, необходимый для оказания тех или иных видов медицинской помощи.
  
   Один из методов внутреннего контроля за качеством медицинской помощи -- постоянное наблюдение за степенью удовлетворенности пациентов с помощью системы жалоб и предложений, а также опросы клиентов для выявления случаев неудовлетворительного обслуживания.
  
   Для повышения качества медицинского обслуживания проводится аттестация медицинских работников с выдачей сертификата. Лицензирование -- это предоставление права на выполнение того или иного вида деятельности, оно обязательно для всех структур. Главная цель лицензирования -- защита пациента от некомпетентного вмешательства неквалифицированных специалистов и медицинских организаций. Аккредитация -- это официальное признание наличия в медицинском учреждении условий для оказания медицинской помощи на высоком уровне, что позволяет ему быть отнесенным к определенной категории по оплате.
  
   Врачебные ошибки
  
   Что такое врачебные ошибки? Эксперты обычно относят к ним только те неправильные действия (или отсутствие действий) врача, последствия которых можно было предотвратить, т. е. они не были следствием объективных причин (отсутствие необходимых лечебно-диагностических возможностей, тяжесть заболевания, его атипичное течение, кратковременность контакта между врачом и пациентом). Ошибки, обусловленные объективными причинами, не зависят от врача. Большинство же врачебных ошибок делается по незнанию или по халатности. Никто не совершает их специально.
  
   Даже самый опытный врач может сделать ошибку -- это отнюдь не уникальное явление. Согласно данным комиссии ЕС, от врачебных ошибок ежегодно умирает больше людей, чем погибает в дорожных авариях, т. е. более 1,5 млн человек (Галанина, 2014). От действий врачей умирает в 33 000 раз больше людей, чем в авиакатастрофах. В каждом десятом случае при обращении за медицинской помощью ставится неправильный диагноз и назначается неправильное лечение. В Германии от врачебных ошибок ежегодно умирает около 25 000 человек, отмечается до 100 000 случаев неверной постановки диагноза, неправильного назначения лекарственных средств и недочетов во время хирургических вмешательств. Число пострадавших от врачебных ошибок в Германии составляет 23% больных, в Великобритании -- 22%, в Канаде -- 30%. В Италии от врачебных ошибок ежегодно страдает 90 000 человек.
  
   Анализ ряда публикаций о частоте ошибок при оказании медицинской помощи в ведущих странах Запада выявил, что в 1984--2006 гг. частота осложнений и ошибок в мире составляла в среднем 8--10% (Старченко, 2013в).
  
   Галанина (2014) отмечает, что в 1990-х гг. считалось: чем больше врачей, тем жестче конкуренция и, значит, меньше ошибок, поскольку врачи стараются повысить свою квалификацию. Однако оказалось, что количество брака растет пропорционально числу профессионалов.
  
   Как указывают Дьяченко с соавт. (2012) на основании материалов итальянских исследователей, около 40% лабораторных ошибок совершается на преданалитическом этапе при проведении плановых исследований и около 60% -- при срочных анализах.
  
   Врачебные ошибки неизбежны
  
   Согласно Галаниной (2014), за 85% проблем в области качества несет ответственность система, а за остальные 15% -- исполнители. У экономиста Демина был еще более жесткий взгляд: он возлагал на систему ответственность за 96% ошибок, считая, что исполнитель виноват лишь в 4%.
  
   Как пишет хирург С. Акопян, "винить врача за ошибку в решении, принимаемом огромной ценой, -- значит совсем убить профессию". Медицина -- это философия, это система взглядов на заболевания. Течение заболеваний нельзя описать графиками и формулами, как в физике или химии, нельзя представить в виде математической модели и просчитать даже на самом мощном компьютере. Любой третьекурсник медицинского института знает, что инфаркт может по симптомам походить на пневмонию, аппендицит -- на грипп, грипп -- на аппендицит, а гастрит -- на инфаркт и что все эти заболевания могут протекать со стертой клинической картиной или вообще без проявлений.
  
   Заболевания нелегко загнать в рамки компьютерных программ и клинических протоколов. Медицина -- область знаний, в которой закономерности течения заболевания смазываются нетипичными симптомами, а исходы часто непредсказуемы. В медицине принято считать факт статистически достоверным и доказанным при пятипроцентной частоте ошибки. Что это значит? Это значит, что даже самые серьезные научные доказательства обеспечивают лишь 95% вероятности верного диагноза и успешного лечения, а точным на 100% диагноз и прогноз быть не могут никогда (Власов, 2001).
  
   Даже в нашем современном мире, даже если человеку под силу автоматизировать и подчинить технологиям и алгоритмам всю свою жизнь -- диагноз ему пока что все равно будет ставить живой человек. И этот диагноз будет иметь в лучшем случае 95%-ную точность.
  
   Итак, диагноз, как и 200 лет назад, ставит врач. Ни один врач в мире не заинтересован в осложнениях или смерти своего пациента -- это можно принять за аксиому. В 95% случаев заболевания имеют типичное течение: симптомы известны, тактика отработана и предписана протоколами. Результат лечения предсказуем, но опять-таки лишь на 95%.
  
   В большинстве случаев врач лечит с уверенностью в результате. Но остаются те самые 5%: стертая клиническая картина, атипичное течение заболевания, редкая реакция на препарат, сочетание нескольких заболеваний. Именно в таких ситуациях стандартные протоколы не работают, а врач принимает решение практически в одиночку. Во многих таких случаях риск вмешательства бывает практически равен риску невмешательства. Иногда на принятие решения есть несколько дней, а иногда -- лишь несколько секунд.
  
   Как ни поразительно, но все размышления, сравнения и просчеты прогнозов, все решения о выборе "или--или" в таких случаях чаще всего основываются на совершенно эфемерной субстанции: на интуиции и опыте врача. И если, принимая решения, врач "вытягивает неверную карту" -- это и называется врачебной ошибкой. Именно в этой точке, на перекрестке, врач берет на себя ответственность за решение.
  
   Вывод из всего сказанного следующий: винить врача за ошибку в решении, принимаемом такой ценой, -- значит совсем убить профессию и сделать бессмысленным весь накопленный медициной опыт.
  
   Контроль качества медицинскои? помощи
  
   Есть два уровня, на которых можно следить за качеством обслуживания, -- статистический и экспертный. Например, если в какой-то больнице очень часто или очень редко выявляется определенное заболевание, при этом данные в соседних учреждениях статистически сильно отличаются (статистический уровень, который сам по себе не может быть использован для оценки качества медицинской помощи), -- это вызывает вопросы. Больницу должен посетить эксперт, который определит, с чем связана подобная картина: объективна ли она либо объясняется низкой квалификацией врачей, навязыванием избыточных услуг пациентам или чем-либо еще (экспертный уровень).
  
   В подавляющем большинстве стран мира проверка качества медицинского обслуживания проводится, если одна из заинтересованных сторон (врач, пациент, платежная организация) высказывает недовольство. Это может быть жалоба врача-посредника, сигнал о нарушении установленного в соглашениях порядка оказания помощи, нарушения в выписке счетов и т. п. Возникшая ситуация либо расследуется дисциплинарным комитетом профессионального объединения (например, финансовой комиссией, комитетом по этике медицинской ассоциации), либо передается на аудиторскую проверку.
  
   Национальные программы по обеспечению качества медицинской помощи существуют во многих странах мира. Это обусловлено быстрым ростом расходов на здравоохранение. Чтобы сдержать рост стоимости медицинской помощи, необходимо либо пожертвовать ее качеством, либо создать систему, гарантирующую минимально достаточный, но максимально эффективный путь ведения больного. По мнению специалистов компании "Hospital Management Systems", это должно включать в себя: 1) сокращение используемых ресурсов; 2) снижение длительности госпитализаций; 3) унификацию процесса оказания помощи путем большей стандартизации медицинских технологий; 4) стремление к автоматизации процессов оказания помощи.
  
   В странах с системой ОМС текущий контроль качества обычно не ведется -- постоянная оценка качества медицинской помощи представляет собой сугубо российский опыт. На Западе этим обычно занимаются СМО, возмещающие пациенту средства, которые он отдал семейному врачу или медицинской организации. СМО проверяют также, в достаточном ли объеме была оказана данному больному медицинская помощь; если найдены нарушения, то следует судебное разбирательство (а не автоматическое наложение штрафа). При этом только в РФ управление качеством медицинской помощи может сводиться к проверке почерка врача в истории болезни.
  
   Организация контроля качества (даже скорее не качества, а отклюнений от инструкций) в разных странах строится по-разному: национальные контрольные комитеты (Франция), специальные страховые организации, выявляющие врачей, которые превысили среднюю стоимость лечения или допустили фальсификации (Германия), национальные компьютерные базы данных, позволяющие следить за динамикой здоровья всего населения страны и учитывать все затраты (Нидерланды). Контроль за деятельностью врачей и обоснованностью лечения может осуществляться каждой страховой компанией в отдельности, а также самими застрахованными и организациями потребителей (США). Обычно СМО бесконтрольно оплачивают основную массу счетов от амбулаторных врачей, не интересуясь качеством лечения: ведь выявленный нарушитель несет огромные убытки по судебным искам.
  
   На уровне медицинских организаций качество медицинской помощи контролируется с помощью лицензирования и аккредитации, а также контрольных проверок. Лицензирование -- это государственный контроль, а аккредитация -- профессиональный. При их длительном взаимодействии аккредитация, как, например, в некоторых штатах США, становится условием получения лицензии на право быть членом национальной системы здравоохранения, что служит гарантией предоставления населению качественной медицинской помощи.
  
   Государство, контролируя качество подготовки специалистов (диплом), не позволяет заниматься медициной непрофессионалам и обеспечивает определенный уровень оказания медицинской помощи. Во многих государствах не признаются врачебные дипломы, полученные в других странах, и требуется их подтверждение (в США подтверждение требуется даже на уровне штатов).
  
   Обеспечение качества медицинскои? помощи в системе ДМС
  
   В системе ДМС несколько иной подход к качеству медицинской помощи: важно не качество само по себе, а отсутствие избыточности и излишней дороговизны. Иными словами, оценивается не качество медицинской помощи вообще, а удельное качество. В частном секторе за качеством следит сам потребитель, который оплачивает медицинские услуги.
  
   Грамотная экспертная оценка позволяет не только проанализировать затраты на лечение, но и выявить различные нарушения лечебно-диагностического процесса вследствие как объективных, так и субъективных причин и устранить их. На практике контроль, как правило, осуществляют СМО. Алгоритм статистической оценки обслуживания и соответствующих затрат (после выбраковки случаев с неприемлемым качеством помощи) можно использовать при анализе качества медицинской помощи в той или иной больнице.
  
   Для этого из всей массы счетов, поступающих из больницы, сначала отбирают те, в которых стоимость лечения и сроки госпитализации выходят за рамки величин, определенных стандартом диагностически-родственных групп. Затем определяют долю таких счетов в общем количестве счетов из больницы. Если эта доля превышает допустимую величину, возможно, в данной больнице есть отклонения от принятых технологий лечения. На практике, как подчеркивалось выше, за рубежом контролирующая деятельность страховых компаний обычно ограничивается сферой их экономических интересов и не распространяется на другие аспекты качества, которые в первую очередь волнуют потребителей (доступность, результативность и т. п.).
  
   Если врачи увлекаются сложными операциями в ущерб экономичности лечения, то эксперты страховых медицинских компаний могут отказать в оплате представленного медицинской организацией счета.
  
   Однако на практике страховые компании могут провести лишь тщательную проверку счетов, да и то не всегда. Повод к проверке появляется при возникновении подозрений на неадекватность услуг, а в особенности на недобросовестность персонала или завышенный объем медицинской помощи. Право на такую проверку должно быть оговорено в соглашениях между страховыми компаниями и медицинскими организациями. При проверке счетов основное внимание уделяется особо дорогим процедурам. Выявить врачей, переусердствовавших в назначении, помогают специальные компьютерные программы, которые, однако, не всесильны.
  
   История болезни и оценка качества медицинскои? помощи
  
   Качество в медицине обычно оценивают по документам. В большинстве стран основным медицинским документом при оказании амбулаторной и стационарной помощи является медицинская карта. Как правило, стандарты требуют, чтобы на каждого пациента была заведена история болезни. Она выполняет множество функций: 1) служит основой для планирования помощи больному и способствует непрерывности в диагностике и лечении; 2) обеспечивает документальное доказательство диагностики, лечения и изменений в состоянии больного; 3) документирует взаимодействие лечащего врача с другими специалистами, принимающими участие в лечении; 4) обеспечивает защиту законных прав больного; 5) используется в программах совершенствования методов лечения и в научных исследованиях.
  
   Содержание истории болезни должно обеспечить: лечащему врачу -- возможность оказать больному нужную помощь, оценить эффективность диагностических и терапевтических процедур, а также реакцию больного на лечение; эксперту -- возможность ознакомиться с течением заболевания и изложить свои выводы; другим врачам -- возможность в любое время ознакомиться с лечением пациента; всем заинтересованным лицам, имеющим на это право, -- доступ к информации, необходимой для оценки качества лечения и других услуг. Поэтому должна существовать единая система и форма записей.
  
   Глава 10 Стандартизация медицины
   Введение
  
   Внедрение принципов страхования здоровья, основанных на общественной солидарности, ведет к необходимости разработать стандарты медицинского обслуживания. Эта проблема становится еще более актуальной при введении системы ОМС, т. е. гарантированной медицинской помощи. На Западе стандарты медицинской помощи стали появляться с разработкой бесплатных программ типа "Медикэр" и "Медикэйд". Пока медицинские услуги были платными, стандарты не были нужны. Отметим, что когда государство ограничивает цены, возникает соблазн снизить качество.
  
   Можно выделить три основных укрупненных объекта стандартизации и три группы стандартов: стандарты обеспечения здравоохранения ресурсами (кадровыми, материальными, финансовыми, информационными); стандарты технологий в здравоохранении, включая административные; стандарты результата. Основные направления стандартизации в здравоохранении включают: стандартизацию медицинских услуг; стандартизацию лекарственного обеспечения; регламентацию требований к условиям оказания медицинской помощи; стандартизацию профессиональной деятельности; стандартизацию информационного обеспечения.
  
   При отсутствии стандартов медицинские организации и страховые компании получают реальную возможность быстро сократить гарантированный минимум медицинской помощи, который обычно заложен в базовой программе. Чтобы этого не случилось, необходимы четкий перечень и описание процедур, гарантированных больному при том или ином заболевании.
  
   По обязательности выполнения различают рекомендательные и законодательные стандарты, а по уровню в общей иерархии -- местные, региональные, национальные и международные. Существует концепция медицинской необходимости: необходимыми считаются те меры воздействия, основанные на существующих стандартах, которые требуются для профилактики, диагностики и лечения заболевания, травмы или симптома.
  
   Стандарт медицинской помощи -- это комплекс обязательных для исполнения правил по обслуживанию больных, которые должны гарантировать определенный уровень качества действий. Стандарт медицинской помощи устанавливает формальные критерии оценки качества обслуживания, а также требования к оснащенности медицинской организации и квалификации персонала. Соответствие стандартам требует обучения и систематических тренировок персонала. Помимо этого медицинский персонал должен знать правила оплаты медицинских услуг и систему работы с жалобами.
  
   Медицинские стандарты могут быть: 1) структурно-организационными (стандарты объема медицинской помощи, основанные на МКБ, единых классификаторах лечебно-диагностических и функциональных исследований, государственном реестре лекарственных средств); 2) технологическими; 3) результативными (для оценки конечных результатов лечения) (Столяров, 2005). Стандарты дают возможность оценить, можно ли выдавать лицензию на деятельность в данной области медицины данному медицинскому учреждению. Стандарты позволяют установить правильность выбора тактики лечения с учетом формы и тяжести заболевания; нормативы оснащения медицинской техникой и оборудованием; стоимость медицинских услуг. Стандарт закрепляет права пациента на необходимый ему объем помощи.
  
   Технологические стандарты регламентируют процесс оказания медицинской помощи. В ряде случаев несоблюдение технологического стандарта преследуется по закону. Это касается в первую очередь стандартов, связанных с травмирующими методами обследования и лечения, с методиками, характеризующимися относительно высоким риском побочных эффектов, а также с лечением определенных групп пациентов. При диагностике помогают схемы, построенные по принципу алгоритмов, а не в виде перечней диагностических процедур. Для решения же задач по организации и планированию, для сдерживания расходов на здравоохранение и анализа эффективности использования ресурсов больше подходят программы, построенные в форме перечней.
  
   В технологические стандарты, как правило, включается описание процедуры, которое позволяет выявить грубые отклонения от стандарта. Технологические стандарты чрезвычайно широко используются в высокотехнологичных областях медицины (специализированная больничная помощь) и гораздо реже -- в сферах первичной медицинской помощи и длительного ухода -- в этих областях мало используются сложные медицинские технологии.
  
   Стандарты программ медицинской помощи регламентируют комплексы медицинских мероприятий в отношении определенных групп пациентов, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу, профессии, условиям труда и т. п. Например, существует программа лечения больных со стафилококковой пневмонией, план ведения беременности у "старых" первородящих, программа диспансеризации тех, кто прибыл из эндемичных по малярии регионов. Этим стандартам редко придается статус законов. В европейской практике их часто называют модельными программами медицинского обслуживания, программами лечения и т. п. Они содержат рекомендации в отношении действий медицинских работников разных категорий, направленных на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию при определенных заболеваниях.
  
   В некоторых странах профессиональные организации медицинских работников разрабатывают протоколы ведения пациентов, в других странах подобные протоколы разрабатываются регулирующими организациями в области здравоохранения. Лучшими в мире сейчас считаются клинические стандарты Великобритании. В скандинавских странах ведущую роль в разработке стандартов играют органы здравоохранения. В Нидерландах окончательное решение принимают врачи. Стандарты устроены по-разному и приспособлены для страны, в которой созданы, поэтому их нельзя просто слепо переносить из одной страны в другую.
  
   Во многих развитых странах диагностика и лечение практически всех заболеваний ведутся в соответствии с так называемыми клиническими протоколами (или клиническими рекомендациями -- это более подходящий для обозначения подобных документов термин). В США клинические руководства по каждому заболеванию представляют собой солидные документы, в которых могут разобраться только профессионалы, но в них есть специальные разделы, адресованные не только врачу, но и обществу в целом: эта часть написана максимально доступно для непрофессионала и должна быть представлена во всех рекомендациях, иначе возможны финансовые санкции и даже судебное разбирательство.
  
   При разработке государственных медико-экономических стандартов качества медицинского обслуживания наиболее простой путь -- статистическая обработка реальных случаев лечения и соответствующих затрат (после предварительной выбраковки случаев с неприемлемым качеством лечения).
  
   При таком подходе нужно ответить на следующие вопросы.
   1. Необходима ли данная диагностическая процедура для постановки диагноза заболевания и какую точность диагностики она обеспечивает? 2. Какие диагностические процедуры направлены на выявление причины заболевания? 3. Какие диагностические процедуры направлены на выявление возможных осложнений заболевания? 4. Какие исследования необходимы для разработки плана лечения? 5. Какие исследования включены в программу потому, что врач ожидает перевода больного в другое, более престижное лечебное учреждение? 6. Сколько исследований включено в связи с необходимостью "защищать" врача от прокурора и в суде? 7. Какие исследования проводятся с учебными и научными целями? Ответы на эти вопросы позволяют выявить те диагностические процедуры, которые служат не обеспечению качества, а иным целям, и отсеять их при создании государственных стандартов.
  
   Комплексные стандарты -- это набор структурно-организационных и технологических стандартов, а также конкретных программ, регламентирующих определенную медицинскую деятельность, например, поточно-конвейерную технологию в микрохирургии глаза. Стандарт качества включает набор показателей и параметров, характеризующих желаемое состояние здоровья пациента либо на момент окончания лечения, либо в конце периода (квартала, года), а также стандартный набор мер, оптимальных при данном заболевании (лабораторных и функциональных исследований, лечебных и реабилитационных манипуляций и процедур).
  
   В систему медико-экономических стандартов должны входить следующие составляющие: унифицированный перечень медицинских услуг; единый справочник цен на медицинские услуги; стандарты диагностики, лечения, реабилитации и профилактики в медицинских учреждениях; тарифный справочник; стандарты отдельных составляющих медицинского процесса (квалификация персонала, техническое оснащение и т. д.).
  
   Для того чтобы оценить соответствие медицинской помощи существующим стандартам, разработан ряд показателей. Приведем лишь некоторые из них: 1) коэффициент медицинской эффективности -- отношение числа случаев, в которых были достигнуты намеченные результаты, к общему числу случаев лечения (если намеченный результат достигнут у 45 из 50 больных, получавших лечение, коэффициент медицинской эффективности равен 0,9); 2) коэффициент социальной эффективности -- отношение числа случаев, после которых потребитель удовлетворен результатом, к общему числу случаев оказания медицинской помощи (оценивается путем анкетирования); 3) коэффициент качества -- отношение числа случаев, когда были полностью соблюдены профессиональные стандарты, к общему числу случаев лечения; 4) показатели, характеризующие частоту и причины выбора различных технологий; 5) коэффициент соотношения затрат -- отношение нормативных затрат к фактическим при оказании медицинской помощи.
  
   Требования к результатам лечения представляют собой перечень обобщенных критериев, характеризующих положительные итоги лечения.
   В качестве гибких, "плавающих" нормативов при оказании медицинской помощи часто используются модели и стандарты в виде клинико-статистических групп (КСГ; подробнее см. в главе 12).
  
   Внедрение системы клинико-статистических показателей для контроля качества лечения обычно проходит в три этапа: 1) разработка нормативов и регламентов; 2) переход к оценке деятельности медицинских учреждений по разработанным критериям; 3) усовершенствование системы финансирования и оплаты. При этом делается все, чтобы максимально формализовать процесс медицинского обслуживания.
  
   Пациент должен знать о том, что гарантировано ему государством. Пусть даже не каждый поймет содержание стандарта во всех деталях, но наиболее важные услуги должны быть абсолютно прозрачными и доступными для пациента.
  
   Во многих странах имеются особые службы, которые разрабатывают критерии излечения или выздоровления. Оценка исхода включает оценку работы врача и соблюдения стандарта. Экспертная оценка может содержать показатели, касающиеся полноты обследования (в процентах или в баллах по пятибалльной шкале), качества диагностики (в баллах по пятибалльной шкале) и лечения (в баллах).
  
   На основе первичных показателей оценивается качество помощи, оказанной данному больному. Качество работы врача может определяться как среднее арифметическое показателей качества лечения его больных. Этот показатель обычно оценивается экспертами страховой компании и служит основанием для корректировки выплат за лечение или даже для подачи судебных исков.
  
   В каждом страховом случае врач действует по схеме, утвержденной страховой компанией. Протоколы диагностики и лечения включают назначения, которые являются наиболее необходимыми и действенными. Правильно поставленный диагноз и соответствующее лечение -- тот результат, к которому стремится медицинская страховая компания.
  
   Стандарты и врачи
  
   Следует понимать, что стандарт -- это статистический показатель, неприменимый к отдельному пациенту. Лечение -- это всегда индивидуальная ситуация. В медицине есть жесткое правило: надо лечить не болезнь, а больного. Если на прием к врачу общей практики приходит "нетипичный" пациент, то врач обычно направляет его к специалисту.
  
   Если подходить к делу формально, то нужны стандарты на все сочетания особенностей пациентов и форм заболеваний, что невозможно на практике. Обычно стандарты применяются полностью лишь в 40% случаев. В США давно поняли, что стандарты -- это необходимое условие работы с судами для защиты в них медицинского персонала.
  
   Возникает двойственная ситуация: с одной стороны, необходимо теснее увязать параметры реструктуризации здравоохранения с требованиями "доказательной медицины". В наше время, чтобы быть хорошим врачом, владеть сегодняшними, а не вчерашними знаниями, нужно систематически следить за новыми научными достижениями. Это означает, что надо следить за медицинской литературой. С другой стороны, стандарты губят клиническое мышление врача, делают его просто исполнителем инструкций.
  
   Согласно МКБ, общее число нозологических форм превышает 32 000. Это не значит, что все они подлежат стандартизации. Стандарты лечения разрабатываются для тех заболеваний, при которых требуется наибольшая с финансовой точки зрения унификация подходов. По мнению Старченко (2014б), для каждой нозологии следует различать стандарт медицинской помощи, порядок оказания медицинской помощи и клинические рекомендации (протоколы лечения).
  
   Разработка клинических протоколов необходима для того, чтобы обеспечить управление качеством медицинской помощи в медицинской организации. Для тех, кто разрабатывает алгоритмы контроля, одним из важнейших вопросов (помимо показателей результативности у конкретного больного) является также то, насколько тот или иной технологический стандарт результатов отражает реальные особенности состояния пациента и пригоден для экспертных сравнений.
  
   Что может заменить стандарты?
  
   Еще в 1972 г. британский эпидемиолог А. Кокран (A. Cochrane) обратил внимание на то, что "общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Досадно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением таких обзоров". Он предложил создавать научные медицинские обзоры на основе систематизированного сбора и анализа данных, а затем регулярно обновлять их.
  
   Для этих целей в 1992 г. в Оксфорде был открыт центр, получивший название Кокрановского, и в том же году Дж. Чалмером было организовано Кокрановское сотрудничество, в настоящее время насчитывающее более 3000 участников. Оно представляет собой сеть центров в разных странах мира и занимается подготовкой систематических обзоров на основании исчерпывающего регистра рандомизированных клинических испытаний.
  
   Всемирное кокрановское сотрудничество формирует реферативную базу данных, включающую рефераты публикаций о контролируемых рандомизированных клинических испытаниях, отвечающих современным стандартам качества, результаты которых, следовательно, являются научно обоснованными. В России пока нет соответствующего русскоязычного аналога, однако требования времени неумолимы, и до создания всеобъемлющей отечественной базы данных по доказательной медицине осталось ждать совсем недолго.
  
   Персонализированная медицина
  
   Мир сегодня встает на путь так называемой персонализированной медицины, когда для профилактики и лечения используют индивидуальную генетическую информацию. В США персонализированная медицина определяется как использование индивидуального генетического профиля для принятия решений о профилактике, диагностике и лечении (Caulfield and Zarzeczny, 2014). Персонализированная медицина должна повысить точность при подборе лечения. Генетический профиль может помочь при выборе лекарственных средств, в том числе при определении тех препаратов, которые противопоказаны больному.
  
   У персонализированной медицины есть и недостатки. Например, знание того, что у данного человека имеется мутация, которая может вызвать заболевание, ведет к тому, что страховые компании увеличивают цену его страховки. Некоторые работодатели не хотят принимать на работу людей, страдающих теми или иными заболеваниями, и потому хотели бы располагать информацией о состоянии здоровья будущего работника.
  
   С одной стороны, надежды на персонализированную медицину пока не оправдались. К генетическому тестированию для целей медицинского страхования, видимо, станут прибегать в будущем. С другой стороны, концепция персонализированной медицины вступает в противоречие с идеей всеобщих стандартов медицинской помощи, поскольку утвердить миллионы стандартов нереально.
  
   Доказательная медицина
  
   В развитых странах стандарты диагностики и лечения основаны на последних достижениях так называемой доказательной медицины. Концепция "доказательной медицины" была сформулирована в 1980-х гг. Доказательная медицина -- это разновидность медицинской практики, при которой в ходе лечения применяются только те вмешательства, польза которых доказана в строгих научных исследованиях. Нужны именно научные доказательства, т. е. результаты качественных клинических исследований.
  
   Самым качественным видом клинических исследований являются контролируемые, при которых результат применения изучаемого метода сравнивают с результатом в контрольной группе. Если группы отличаются друг от друга только тем, как их лечили, есть все основания считать, что различие в исходах связано с лечением. Это надежное доказательство преимуществ или недостатков нового метода. Такими доказательствами и оперирует доказательная медицина.
  
   Одновременно в медицине всегда существовал и другой подход, эмпирический (прагматический): лучше тот метод лечения, который лучше помогает пациентам. При этом не важно, знаем мы, как он действует, или нет. Например, точно не известно, почему однократная инъекция дексаметазона женщине, у которой начались преждевременные роды, значительно снижает риск смерти новорожденного и осложнений у матери. Но известно, что это вмешательство действенно. Доказательная медицина определяет, дает ли эффект новое медицинское вмешательство и, следовательно, будет ли оно включено в страховую корзину медицинских услуг.
  
   Итак, стандартизация медицины нужна, но не является абсолютно необходимой. При этом не следует забывать о персонализированной медицине и о доказательной медицине.
  
   Глава 11 Тарифы на медицинские услуги
  
   Введение
  
   Здоровье (а тем более жизнь) -- это бесценный товар. За него можно запросить любую цену (например, при тяжелом заболевании ребенка). При болезни спрос на медицинские услуги становится неограниченным. Это ведет к их удорожанию.
  
   В медицинском страховании цена (тариф) -- это денежная сумма, взимаемая за конкретную медицинскую услугу или продукт (усредненное лечение определенного заболевания). Нередко выделяют непрямую и прямую форму оплаты медицинских услуг. При непрямой оплате пациент оплачивает представленный врачом счет, после чего обращается за компенсацией своих затрат к страховой компании. Он играет контролирующую роль, поскольку заинтересован в том, чтобы в выписанном счете были правильно указаны полученные им услуги. В случае прямой оплаты страховая компания непосредственно оплачивает счета, направленные ей производителями медицинских услуг.
  
   Наконец, в последние годы все большую популярность завоевывает метод оплаты стационарных услуг за законченный случай лечения (госпитализацию) по КСГ (клинико-статистическим группам) и МЭС (медико-экономическим стандартам) (см. ниже, в гл. 12). Снизить непомерные темпы роста стоимости лечения пока не удалось, и воздействие новой системы на качество лечения не было определено.
  
   Тарифы в страховании здоровья рассчитываются исходя из цен на медицинские услуги и при ОМС и ДМС устанавливаются по-разному. В СССР ни врачей, ни больных не волновала реальная цена медицинских услуг, сейчас же этот вопрос стал одним из наиболее актуальных. В большинстве стран мира государство строго контролирует цены на медицинские услуги. Так, в Италии, Франции, Нидерландах, Германии любое изменение тарифов должно быть разрешено государством (Моссиалос с соавт., 2008).
  
   Тарифы на лечение в расчете на одного застрахованного устанавливаются при системе ОМС органами государственного или местного управления по согласованию с соответствующими органами здравоохранения, при системе ДМС -- страховщиками по согласованию с медицинскими учреждениями.
  
   Существует несколько методик, позволяющих определить цену на медицинскую услугу в зависимости от типа медицинского учреждения. Для определения цен могут использоваться следующие методы: 1) расчет тарифов на основе принципа безубыточности -- ценообразование исходя из издержек на производство, маркетинг и распределение услуг с учетом получения желаемой прибыли; 2) расчет тарифов по методу "непрямые издержки плюс прибыль" -- начисление стандартной наценки на себестоимость услуги; 3) установление тарифов на основе ощущаемой ценности услуги -- ценообразование, основанное на восприятии ценности услуги потребителем, а не на основе издержек продавца; 4) установление тарифов на основе уровня текущих цен -- использование в качестве основы для расчетов в основном цен конкурентов, а не собственных издержек; 5) условные цены на основе закрытых торгов -- расчет цены исходя из ожидаемых деловых предложений конкурентов, а не на основе показателей издержек или спроса (применяется в случае борьбы за подряд в процессе торгов); 6) биржевые цены на основе состоявшихся торгов -- определение цены в условиях реального взаимодействия спроса и предложения.
  
   Ключ к разработке адекватных тарифов -- расклад затрат на стандартизованное лечение и медицинские манипуляции по различным организационным структурам здравоохранения. Прямые расходы на медицинскую помощь включают все затраты, непосредственно связанные с процессом лечения. Сюда относят стоимость лечебных и реабилитационных процедур, лекарственных средств, койки, оплату труда персонала и т. п.
  
   Прямые индивидуальные расходы включают затраты на предоставление медицинских услуг вне медицинского учреждения, в том числе на дому. При разработке тарифов учитывается статистика местных органов здравоохранения, в том числе по заболеваемости и по квалификации медицинских работников.
  
   Важно оценить интенсивность работы персонала. Так, в США сестринский уход разбит на несколько уровней по интенсивности: за единицу берутся одни сутки сестринского ухода определенной интенсивности. Услуги операционной и блока интенсивной терапии оплачиваются по времени пребывания в них. За рубежом дополнительное питание в больнице чаще всего оплачивают сами пациенты. Поскольку диагностика, консервативное и хирургическое лечение могут иметь разную интенсивность, используется коэффициент интенсивности в баллах, отражающий сложность и стоимость диагностических и лечебных процедур, для чего может использоваться экспертная оценка (см. ниже). Итоговая стоимость диагностики и лечения для конкретного больного будет учитывать все эти показатели.
  
   Сложности обычно возникают при внедрении новых медицинских технологий, которые часто отличаются от старых и по цене, и по эффективности. В этом случае большое значение имеет концепция экономически благоприятных затрат, которая позволяет при фиксированных ресурсах выбрать наиболее рентабельную технологию. Необходимым условием для полноценного экономического анализа затрат, связанных с медицинскими технологиями, является достоверная информационная база, основанная на официальных источниках; кроме того, требуются хорошее знание клинического процесса и понимание клинической эффективности технологий.
  
   Главными структурными элементами тарифов являются себестоимость и прибыль. Себестоимость служит основой для формирования тарифов. В ней должны быть учтены все необходимые затраты учреждений здравоохранения, связанные с оказанием медицинских услуг. Структуру себестоимости можно представить в следующем виде:
   1. Расходы на оплату труда.
   2. Отчисления на государственное социальное страхование.
   3. Отчисления на ОМС.
   4. Канцелярские и хозяйственные расходы.
   5. Расходы на командировки и служебные разъезды.
   6. Расходы на учебу, производственную практику учащихся, научно-исследовательские
   работы и приобретение книг для библиотек.
   7. Расходы на питание пациентов.
   8. Расходы на специальное питание медицинского персонала, связанное с опасными
   для здоровья и особо тяжелыми условиями труда.
   9. Расходы на лекарственные средства и перевязочный материал.
   10. Сумма ежегодного износа мягкого инвентаря и обмундирования.
   11. Амортизация основных фондов (оборудования, инвентаря, зданий и сооружений). 12. Затраты на проведение всех видов ремонта (зданий и сооружений, оборудования,
   транспортных средств, находящихся на балансе учреждения). 13. Прочие расходы.
  
   Расходы на оплату труда рассчитываются исходя из штатного расписания учреждения на текущий год (в пределах предусмотренных ассигнований на зарплату) с учетом принятых систем премирования, оплаты основных и дополнительных отпусков и других выплат, предусмотренных законодательством. Отчисления в пенсионный фонд, на социальное страхование и ОМС рассчитываются в соответствии с утвержденными нормами.
  
   Канцелярские и хозяйственные расходы, расходы на командировки и служебные разъезды, расходы на учебу и производственную практику, научно-исследовательские работы и приобретение книг для библиотек устанавливаются исходя из плана на текущий год. Расходы на питание пациентов определяются исходя из действующих норм на человека в день, планируемого числа пациентов в год с учетом длительности их госпитализации. Расходы на специальное питание медицинского персонала рассчитываются исходя из действующих норм на человека и числа работников согласно штатному расписанию, которые работают в опасных для здоровья условиях (в соответствии с перечнем таких работ в учреждениях здравоохранения).
  
   Расходы на лекарственные и перевязочные средства для амбулаторно-поликлинических учреждений рассчитываются по данным бухгалтерского учета за предыдущие годы и на основе действующих норм их расхода на одного пациента, планируемого числа пациентов на текущий год, а для стационарных учреждений учитывается также длительность госпитализации.
   При расчете тарифов на данную медицинскую услугу принимаются во внимание следующие параметры: общее время на услугу, затраченное медицинскими работниками; основная заработная плата медицинских работников, принимающих участие в оказании услуги. При этом учитывается время участия каждого специалиста в отдельности.
  
   В зарплате специалиста должны быть отражены надбавки (за категорию, вредность и др.). Среднемесячная норма затраченного времени может корректироваться. Если услуга оказывается во внерабочее время, вводится коэффициент премиальной оплаты (например, 1,5), который также может изменяться.
  
   Процент дополнительной заработной платы рассчитывается для каждого медицинского учреждения отдельно. При этом учитывается доплата за выходные и праздничные дни, за ночную работу, за подмену ушедших в отпуск и нештатный фонд. Все расчеты ведутся по фактическим данным за расчетный период. Процент дополнительной заработной платы может быть изменен. Совокупные затраты на заработную плату включают не только сумму основной и дополнительной заработной платы, но и отчисления на социальное и медицинское страхование, в пенсионный фонд, налоги на заработную плату.
  
   Стоимость лекарственных средств и применяемых при оказании услуги расходных материалов (например, рентгеновская пленка, лабораторные реактивы, перчатки, шприцы, бинты, марля и т. д.) полностью включается в стоимость услуги. Годовая сумма износа мягкого инвентаря (халаты, медицинские костюмы, матрацы, постельное белье и т. д.) рассчитывается исходя из его стоимости и сроков эксплуатации -- эта информация берется из прейскуранта стоимости.
  
   Амортизация оборудования рассчитывается исходя из его балансовой стоимости и процента амортизационных отчислений, который берется из специального справочника.
  
   При расчете издержек следует исходить из фактических расходов. Однако если учитывать только фактические расходы, то инфляция приведет к быстрому "проеданию" основных фондов и уходу специалистов. Поэтому используется такой показатель, как вмененные издержки; при этом учитываются инфляция, состояние рынка рабочей силы (зарплата должна удерживать специалистов, иначе они уйдут на другую работу), движение фондового рынка и т. д. Вмененные издержки -- это денежные доходы, которые владелец ресурсов теряет при отказе от наиболее выгодного способа их использования. Разница между фактическими расходами и вмененными издержками у некоммерческих организаций может покрываться за счет небольшой прибыли, которая не должна распределяться среди собственников.
  
   Расчеты тарифов на медицинские продукты (но не услуги) могут осуществляться с помощью экспертной оценки. Экспертные методы -- это количественные методы оценки экспертами явлений и процессов, не поддающихся непосредственному измерению либо трудно измеряемых. Экспертные методы оценки ресурсных затрат очень перспективны. В отличие от статистического метода, они не требуют больших затрат и не столь длительны. При этом эксперт рассматривается как своего рода измерительный прибор. Экспертная оценка тарифов может проводиться с помощью заведующих отделениями или главных врачей. К сожалению, врачи редко обладают специальной подготовкой в области экспертной оценки.
  
   При правильном подходе нормативы возмещения затрат позволяют обеспечивать ресурсами собственно лечебно-диагностический процесс, а не его искаженное отражение в применяемых ныне измерителях (таких как число пациенто-дней, а тем более больничных коек). Однако, по данным Nakata с соавт. (2015), даже в Японии со скрупулезностью ее жителей тарифы на хирургические операции, которые после длительного и тщательного изучения были изменены в 2014 г., до сих пор не отражают истинные затраты на эти операции.
  
   В идеале лечение больных с одинаковыми заболеваниями в рамках территориальной программы ОМС должно оплачиваться одинаково, независимо от места лечения. Методика расчета тарифов на медицинские услуги должна быть единой для всех лечебно-профилактических учреждений. В большинстве развитых стран государство жестко контролирует цены на медицинские услуги, которые устанавливаются в результате длительных переговоров с производителями услуг.
  
   При бюджетном финансировании здравоохранения действуют достаточно жесткие, но не всегда понятные правила установки цен, поскольку очень часто в их основе лежат бюджетные оценки, совершенно непригодные для купли-продажи медицинских услуг, так как они, по существу, воспроизводят нормативы действующего финансирования и не дают возможности расширять материально-техническую базу, вводить новые ресурсы и т. д.
  
   Цены на медицинские услуги могут быть едиными по всей стране (например, программа "Медикэр" в США), едиными на уровне регионов или договорными (индивидуальными) -- в этом случае они устанавливаются путем переговоров между медицинским учреждением и муниципальными властями, страховыми компаниями, общественными и потребительскими организациями. Единые официально утвержденные тарифы на амбулаторные услуги упрощают взаимодействие между заинтересованными сторонами и используются во многих странах (Rudoler et al., 2015).
  
   Глава 12 Деятельность больниц при различных способах оплаты медицинских
   услуг (Глава написана с участием А. А. Чейды)
  
   Введение
  
   Стационарная помощь населению может оказываться в государственных, муниципальных, университетских и частных больницах, а также в госпиталях для военнослужащих и ветеранов. Университетские больницы, где лечение больных сочетается с обучением студентов, как правило, оснащаются самым современным медицинским оборудованием, и в них работают наиболее квалифицированные врачи, а также практиканты и интерны под контролем опытных специалистов.
  
   Медицинские учреждения выступают на рынке продажи страховых услуг как самостоятельно хозяйствующие субъекты, несущие "предпринимательский риск" в конкурентной борьбе за право заключения договоров со страховыми компаниями, которые располагают средствами застрахованного населения.
  
   Большинство систем медицинского страхования предусматривают выделение производителей высоко специализированных медицинских услуг в самостоятельные юридические лица, владеющие собственностью и являющиеся субъектами права, оказывающие свои услуги на коммерческой или некоммерческой основе. Страховые медицинские компании заключают с ними договоры на обслуживание застрахованных.
  
   Главная роль в оказании стационарной помощи в большинстве стран принадлежит муниципальным больницам, имеющим статус частных "неприбыльных" организаций. Общее управление ими осуществляет выборный совет попечителей, действующий на общественных началах. Он назначает администрацию, определяет приоритеты развития, несет ответственность за финансовые активы больницы. Получив первоначальные средства от учредителей, далее больница развивается на основе принципов самоокупаемости за счет заработанных средств, не завися от государственного бюджета. Статус больницы означает особый характер распределения прибыли.
  
   Доля чисто коммерческих больниц невелика. Государственные больницы представлены шире, но их меньше, чем частных бесприбыльных больниц. Существуют также центры охраны здоровья, диагностические центры и сходные учреждения, осуществляющие, как правило, консультативную и профилактическую деятельность (по типу организации они напоминают наши поликлиники, но укомплектованы преимущественно сестринским персоналом).
  
   Если здравоохранение финансируется через системы ОМС или ДМС, больницы сохраняют свою координирующую, контролирующую и организационную роль в масштабах региона, но их внутренняя структура существенно меняется. В рамках системы ОМС больницы работают на бесприбыльной основе, и для сдерживания цен на медицинские услуги необходимы субсидии из государственного бюджета (дотации, льготные кредиты). Однако в системе ДМС больницы оказывают услуги на коммерческой основе, т. е. возникает коммерческий риск. В то же время, как уже говорилось выше, в этом случае между больницей и пациентами появляется посредник -- СМО, которая, с одной стороны, в определенных ситуациях берет на себя риск неплатежеспособности больницы, а с другой -- гарантирует ей необходимый для ее деятельности уровень финансирования.
  
   Как уже говорилось, за рубежом многие компании имеют собственные (или ориентированные преимущественно на эту компанию) больницы, где медицинское обслуживание ведется на особенно высоком уровне. Такие больницы являются как бы визитной карточкой компании. Страховые компании различными способами (финансовая поддержка, закупка оборудования или лекарственных средств) привлекают престижные больницы к сотрудничеству. Государственные органы управления (как правило, местные) или страховые организации заключают с больницами контракты, в которых устанавливаются объем оказания медицинской помощи и нормативы возмещения затрат.
  
   Размер больниц может быть самым разным. Как правило, у крупных больниц выше клинико-экономическая эффективность. Предварительная запись на госпитализацию осуществляется по телефону, через Интернет или на месте, и обычно после того как необходимость в госпитализации подтвердил врач-специалист.
  
   Управление больницеи?
  
   Если больница представляет собой акционерное общество, то для управления ею учредители, как правило, создают специальный совет (совет попечителей, правление и т. п.). Совет разрабатывает устав больницы, где четко оговариваются принципы и правила ее деятельности; ежегодно рассматривает и утверждает бюджет; контролирует качество лечения; заключает контракт с руководителем больницы (администратором), который отвечает за выполнение политики совета. При этом совет не имеет права вмешиваться в сам процесс управления.
  
   Всю практическую работу ведут профессиональные менеджеры. Администратор формирует наиболее эффективную структуру управления больницей, задает обязанности подразделений и сотрудников и контролирует их выполнение, распределяет персонал по подразделениям. Правила и обязанности обычно пересматриваются раз в год. Администратор занимается ведением личных дел сотрудников, их аттестацией, создает единую систему отчетности и внутреннего контроля, следит за эффективностью использования больничных ресурсов. Для наиболее эффективного использования ресурсов анализируются данные по срокам госпитализации, применяемым схемам диагностики и лечения, случаям внутрибольничной инфекции, применению лекарственных средств, использованию оборудования. Особое внимание уделяется избыточному или недостаточному использованию ресурсов.
  
   Администратор должен быть знаком с экономикой и юриспруденцией, должен уметь работать с прессой. В РФ главные врачи больниц стремятся получить ученую степень кандидата или доктора медицинских наук. Сходная картина в Израиле; кроме того, там претенденты на место главного врача сдают сложные экзамены.
  
   В западных странах врачи в больницах обладают определенной автономией и несут полную ответственность за все аспекты своей деятельности. Даже на уровне больницы врачи, как правило, организованы в профессиональные общества со своим уставом, которые управляются выборными председателями. В профессиональных обществах могут состоять только те, у кого есть лицензия. Общество контролирует и оценивает работу каждого врача, обсуждает результаты с администратором больницы, разрабатывает программы повышения квалификации врачей.
  
   Подбор персонала чрезвычайно важен. В большинстве стран мира высокий профессионализм врачей и наличие современного оборудования сами по себе уже не в состоянии гарантировать больницам должный уровень процветания. Для привлечения новых пациентов больницам приходится прилагать все более активные усилия, и немалую роль здесь играет работа с кадрами. "Кадры решают все" -- этот лозунг часто звучал в нашей стране, но наиболее полно он реализован на практике в странах Запада, где работа по подготовке, подбору и расстановке персонала поставлена на профессиональную основу.
  
   Врач с его квалификацией и знаниями является товаром, в приобретении которого заинтересована больница. Каждая из сторон (больница и врач) обладает определенным набором параметров, знание которых необходимо для принятия решения о "покупке" (найме) или отказе от предложения о заключении контракта. Наличие хороших специалистов позволяет больницам привлекать больше клиентов и тем самым увеличивать свои доходы. Увеличение прибыли, в свою очередь, влечет за собой возможность расширить спектр услуг и повысить их качество, благодаря чему число пациентов еще больше возрастает. При недовольстве же больных существующим уровнем обслуживания прибыль больницы сокращается.
  
   Подписывая контракт с врачами, больница стремится, во-первых, привлечь новых врачей в штат, а во-вторых, установить более тесное сотрудничество с местными врачами (в том числе из отдаленных районов), которые не состоят в штате, но в обмен на свои услуги получают от больницы ряд привилегий. Кроме того, больницы широко используют методы морального и материального стимулирования врачей: так, вводятся поощрения для врачей, которые берут на себя дополнительные обязанности по обслуживанию пациентов. Все это помогает больницам приспосабливаться к постоянно меняющимся условиям рынка, максимально использовать уже имеющиеся ресурсы, развивать новые перспективные направления своей деятельности, что в конечном счете ведет к росту известности больницы и увеличению ее доходов.
  
   Информация о персонале больницы держится в строгой тайне от конкурентов, которым она многое может сказать о сильных и слабых сторонах данной больницы и о направлениях ее дальнейшего развития. С другой стороны, изучение местных условий, например, доступности тех или иных медицинских услуг в конкретном районе, позволяет выделить наиболее перспективные направления развития и избежать ненужного дублирования уже существующих услуг. Больницы (например, в США) внимательно изучают общественное мнение о качестве оказываемой ими медицинской помощи.
  
   Этические и религиозные нормы, уровень образования, возраст пациентов оказывают колоссальное влияние на то, в каком направлении идет развитие медицинских учреждений в каждой конкретной местности. Например, там, где много детей и молодежи, потребность в специалистах-педиатрах и акушерах значительно выше, чем в кардиологах или урологах, а там, где много пожилых людей, все наоборот. Постоянные изменения в составе населения влияют на спектр требуемых медицинских услуг. Новые специалисты необходимы также в том случае, когда прежние уволились из больницы, либо при открытии новых отделений, для которых нужен персонал.
  
   При наличии подробных данных о составе населения и его потребностях в медицинской помощи можно рассчитать число необходимых врачей (как общей практики, так и узких специалистов) для различных групп населения по возрасту и полу. Например, в США на каждого жителя приходится в среднем по 2,6 посещений семейного врача в год. Если численность населения района составляет 20 000, то за год первичная медицинская помощь будет оказана в среднем 52 000 раз. Если семейный врач обслуживает 25 пациентов в день, работая 5 дней в неделю и 48 недель в год, производительность его труда составит 6000 посещений пациентов в год. Следовательно, для обслуживания населения в данном районе требуется 8,6 семейных врачей. Часто статистических данных бывает недостаточно для прогнозирования, поэтому проводятся дополнительные социологические исследования с изучением мнения врачей и населения по различным вопросам.
  
   Методы привлечения специалистов
  
   Хорошие специалисты очень ценны, поэтому больницы буквально охотятся за ними, предлагая различные льготы. Например, врачи, подписав контракт с больницей, часто не обязаны работать только там: они могут не прерывать частную практику, а в затруднительных случаях направлять пациентов в больницу, с которой подписан контракт. Многие больницы идут на такую форму сотрудничества, не оказывая при этом никакой финансовой поддержки врачам. Однако чаще администраторы все же считают нужным дополнительно платить врачам, включая эти расходы в специальную статью бюджета. Эта тенденция -- результат возросшей конкуренции между больницами за наиболее квалифицированных врачей.
  
   Обычно приемом врачей занимается специальный "контрактный" комитет. В качестве источников информации о кандидатах используются данные, предоставляемые медицинскими учебными заведениями, материалы конференций и т. п. Часто объявления о вакансиях и предложения ищущих работу медицинских работников размещаются в профессиональных журналах и бюллетенях различных медицинских обществ, а также в немедицинской прессе. Штатный персонал и другие работающие с больницей врачи могут сами предлагать кандидатуры своих знакомых, заинтересованных в получении работы.
  
   Каждый кандидат проходит строгую процедуру отбора. Специальный мандатный комитет больницы рассматривает данные о его высшем и последипломном образовании, повышении квалификации, предыдущей работе, об участии в научной деятельности и преподавании, состоянии здоровья. В отдельных случаях администрация больницы проводит собеседование с кандидатом; администрация не может взять на работу врача, не согласовав это с врачебным коллективом.
  
   После беседы и обсуждения деталей будущей работы с выбранными врачами заключается контракт. Существует общая схема, по которой составляются контракты, которая обязательна для всех и регламентируется законодательными актами, чтобы свести к минимуму возможность взяток или подлога. Если контракт не соответствует правовым нормам, он считается недействительным. Так, к числу незаконных относятся положения, обязывающие врача направлять пациентов исключительно в больницу, с которой заключен контракт, давать направление в больницу только определенному числу или определенным группам пациентов, лечить строго определенное число пациентов в год и т. д. За тем, чтобы содержание и формулировки контракта соответствовали действующему законодательству, следит юрист больницы. Принятого на работу врача информируют о характере предстоящей работы, а также о вспомогательном медицинском персонале (особенно о медицинских сестрах), с которым ему предстоит работать.
  
   Подбирая персонал, больницы в США широко используют услуги контрактных фирм. Такие фирмы могут заниматься отбором и проверкой кандидатов по телефону, а затем знакомить со своим заключением представителей больничной администрации, что позволяет больнице сузить число претендентов. Однако они могут и более тесно сотрудничать с больницами: консультанты из таких фирм не только подбирают квалифицированных врачей требуемой специальности, но и принимают участие в собеседовании с ними. При выборе контрактных фирм учитываются опыт их деятельности в области здравоохранения, знание особенностей организации медицинской помощи применительно к каждому конкретному району, методы работы, стоимость услуг и т. п.
  
   Финансовые стимулы в США приобрели исключительное значение, так как у американских врачей есть помимо частной практики несколько вариантов карьеры, позволяющих избежать трудностей на первых этапах. К числу таких вариантов относится работа в системе скорой помощи или в определенных видах страховых медицинских организаций (Health Maintenance Organizations). Более того, больница, нанимающая врача, часто заинтересована в том, чтобы он продолжал частную практику, поэтому оказывает ему финансовую помощь, предоставляет необходимое оборудование и лекарственные средства, нередко заботится о поддержании должного уровня жизни врача, оплачивает обучение и т. п.
  
   Финансовая помощь может выражаться в содействии при аренде помещений под офис, в профессиональной поддержке, в обеспечении гарантированного дохода. Решение о предоставлении и размерах финансовой помощи принимается в ходе предварительного обсуждения, хотя в окончательную формулировку даже после подписания контракта могут вноситься изменения. Для аренды под офис больница может предложить одно из своих помещений, площадь какого-либо своего представительства или даже выделить средства для аренды не принадлежащего ей здания. Профессиональная поддержка может выражаться в том, что больница нанимает или обучает персонал для работы в офисе врача. Сотрудники больницы помогают врачу составить график работы так, чтобы это приносило наибольший доход, контактировать с другими медицинскими учреждениями, например лабораториями.
  
   Конкуренция между больницами
  
   В условиях настоящей рыночной экономики, если больница частная, она должна давать доход, иначе акции не будут приносить прибыль. Частная больница должна развиваться и подавлять конкурентов.
  
   В недалеком прошлом больницы, как в России, так и за рубежом, не испытывали недостатка и не нуждались в маркетинге. Более того, до 1970 г. даже в США, где медицина всегда опиралась на рыночные принципы, больницы страдали от избытка пациентов. Но в начале 70-х гг. ситуация на Западе в корне изменилась -- больных стало поступать меньше, сократился коечный фонд. При наличии больших постоянных издержек и растущей стоимости рабочей силы сокращение числа больных могло означать только одно: переход от рентабельности к убыточности.
  
   Поэтому больницы были вынуждены искать способы привлечения пациентов. Поскольку пациенты обычно госпитализировались в ту больницу, с которой работал их лечащий врач, основной целью больниц стало взаимодействие с частными врачами. Кроме того, огромное значение имели слухи о великих врачах, вершивших чудеса в лечении. Поняв значение подобной "рекламы", администраторы больниц начали привлекать в свой штат как можно больше врачей высокого класса. Это, в свою очередь, заставило их изучить вопрос о том, чем можно привлечь врачей: новейшее оборудование, окружение квалифицированных коллег и медицинских сестер, связь с больницей, имеющей высокий престиж.
  
   Исследование рынков сбыта привело к необходимости анализировать местные потребности в области здравоохранения, изучать деятельность конкурирующих больниц, представления пациентов о больничном обслуживании и т. п. Больницы начали понимать, что они больше не в состоянии предлагать все виды медицинской помощи сразу, поскольку это ведет к дорогостоящему дублированию услуг и неполному использованию имеющихся возможностей, и стали сознательно специализироваться на определенном виде помощи (например, кардиология, педиатрия, психиатрия, ожоговая терапия).
  
   Больницы начали применять систему бонусов для тех пациентов, которые лечатся у них. Так, больница "Санрайз" в Лас-Вегасе опубликовала большое объявление о том, что для того чтобы выиграть путевку в "неповторимый круиз для выздоравливающих по Средиземному морю на два лица", достаточно просто лечь в больницу в любую пятницу или субботу. Больница Святого Луки в Финиксе стала каждый вечер устраивать для всех своих пациентов (кроме кардиологических) игру в бинго, что вызвало у пациентов огромный интерес и обеспечило больнице годовой доход в 600 000 долларов. В Филадельфии одна больница начала устраивать для родителей новорожденных обеды при свечах с бифштексами из вырезки и шампанским -- лишь бы привлечь пациентов.
  
   Привлечь пациентов помогает также снижение тарифов. Один из способов этого достичь -- переход на аутсорсинг в таких областях, как стирка белья, уборка помещений, питание, поскольку частная фирма может делать все это лучше и дешевле, чем штатные сотрудники больницы.
  
   Финансирование больниц
  
   Больницы финансируются из таких источников, как страховые выплаты, государственные дотации, кредиты (что зависит от того, частная это больница или общественная). За счет страховых выплат в большинстве европейских стран оплачивается и больничная, и амбулаторная медицинская помощь. Интересно, что англоговорящие страны делают это раздельно: Великобритания и Канада -- через разные статьи государственного бюджета, а США -- через раздельные страховые счета и даже различные страховые компании. Государственные дотации больницам выделяются чаще всего на крупные расходы: строительство, приобретение нового оборудования. В Швейцарии кантоны автоматически субсидируют больницы в случае возникновения у них бюджетного дефицита. В условиях медицинского страхования производители медицинских услуг часто существуют за счет кредитов, полученных от независимых банков. Взяв кредит, больницы вынуждены закладывать в стоимость больничных услуг суммы, необходимые для его возврата, что резко увеличивает цены на них.
  
   Если медицинское учреждение работает на основе вмененных издержек (простое воспроизводство), то оно является некоммерческим и не может самостоятельно развиваться -- ему нужны инвестиции из других источников. При системе ДМС больницы могут быть заинтересованы в получении прибыли. Частные больницы включают амортизационные расходы и плату за кредит в свои цены и зарабатывают сами. Работа амбулаторной больничной службы в большинстве западноевропейских стран финансируется из общих доходов больницы.
  
   Во многих странах (например, во Франции, в Нидерландах, ряде штатов США) работники СМО имеют право контролировать отчетность больниц. В некоторых странах больницы обязаны представлять свои перспективные бюджеты как в местные страховые фонды, так и в государственные организации. В ряде случаев страховая компания может опротестовать бюджет больницы, если считает его завышенным. Однако если цены установлены нейтральным экспертом или путем двусторонних переговоров, страховые фонды должны полностью оплачивать больничные счета. В частном страховании США соглашение о ценах на больничные услуги страховая компания подписывает не с больницей, а с клиентом. В некоторых странах больница вправе выписать счет в соответствии со своими реальными затратами, которые могут быть больше или меньше договорной суммы. При этом полный счет целиком выставляется больному или частично -- больному, а частично -- страховой компании. Такой сложный способ расчетов приводит к росту административных расходов и доли неучтенных счетов.
  
   В Финляндии оплата деятельности больниц осуществляется по индивидуальным ставкам. Любой финансовый дефицит возмещается муниципальными властями, которые являются одновременно и покупателями, и поставщиками стационарных услуг, но это сопровождается почти абсолютной прозрачностью финансовых потоков для всех категорий проверяющих.
  
   Цены на больничные услуги
  
   Стандартным методом согласования расценок на больничные услуги и оплату медицинского персонала являются переговоры между страховыми компаниями и больничными ассоциациями; результат часто больше зависит от влиятельного лобби договаривающихся сторон, чем от собственно стоимости услуг. Больницы нередко относятся к переговорам агрессивно, пытаясь фальсифицировать свои бюджеты и не позволяя страховым компаниям знакомиться с больничной документацией. Следует учитывать, что каждая больница уникальна, а возможности страховых компаний по определению истинных расходов и рациональных уровней заработной платы ее сотрудников довольно ограничены.
  
   В странах с регулируемым медицинским страхованием имеются специальные соглашения о порядке финансовых переговоров с больницами. Поэтому особое значение приобретает контроль за больничным бюджетом с помощью аудиторских проверок, осуществляемых правительственными чиновниками, имеющими право в сомнительных случаях знакомиться с финансовой отчетностью сторон.
  
   Для согласования тарифов и услуг, входящих в базовую программу страхования, страховые компании и медицинские ассоциации создают переговорные комитеты, которые собираются несколько раз в году. Тарифы и базовый набор услуг пересматриваются не реже одного раза в год. Возможно создание объединенного тарифного комитета медицинской ассоциации и страховых фондов. Медицинские ассоциации в таких комитетах представлены специалистами тех областей, по которым готовится тарифная шкала, а страховые компании -- статистиками и экономистами.
  
   В большинстве стран с регулируемым медицинским страхованием отклонения от согласованных тарифов в пределах 20--30%, как правило, не предъявляются к оплате застрахованному, а покрываются из других источников. Как отмечают Nakata et al. (2015), даже в Японии, где тарифы на хирургические операции были изменены после длительного анализа и обсуждения лишь в 2014 г. и до сих пор не отражают истинные затраты, не требуют возмещения затрат гражданами.
  
   Из-за появления новых, дорогих лекарственных препаратов расходы больниц растут быстрее, чем их бюджет: например, в Нидерландах с 1996 по 2000 г. затраты больниц ежегодно увеличивались на 8%. Этот резкий рост был обусловлен в основном несколькими дорогими лекарственными средствами, большей частью для лечения онкологических больных. Доля больничного бюджета, который тратился на эти средства, возросла с 6,2% в 1996 г. до 11,7% в 2002 г. Как пишут Niezen et al. (2006), больницы не могут угнаться за подобным ростом и вынуждены нарушать провозглашаемый властями принцип равной доступности лечения для всех.
  
   Для снижения затрат больница может: 1) использовать только высокоэффективные методы лечения; 2) уменьшить число диагностических и лечебных процедур; 3) сократить число коек; 4) ликвидировать некоторые отделения; 5) сократить персонал; 6) уменьшить зарплаты менеджерам высшего звена (хотя подобный шаг практически никогда не рассматривается), врачам, медицинским сестрам, уменьшить траты на расходные материалы, канцелярские товары, мебель, обслуживание помещений.
  
   Оплата услуг
  
   Существует несколько методов оплаты больничных услуг: 1) оплата за койко-день; 2) компенсация издержек больницы на основе сметы расходов за базовый период (метод глобального бюджета); 3) оплата за случай лечения; 4) оплата за набор оказанных больницей услуг (в том числе гостиничных).
  
   Если применяется оплата за койко-день, то больницам выгодно долго держать у себя пациентов. Этот метод оплаты ведет к удорожанию лечения, так как каждый последующий день пребывания пациента в больнице обходится дешевле предыдущего, а оплачивается чаще всего по одним и тем же ставкам.
  
   Чтобы убрать стимулы для больниц дольше держать у себя пациентов, в ряде стран отказались от оплаты за койко-день в пользу метода глобального бюджета или оплаты за случай лечения (по системе КСГ, МЭС; см. ниже).
  
   Например, во Франции и в Нидерландах в начале каждого года местное отделение страховой компании рассматривает планируемый бюджет больницы, знакомится с планами по госпитализации и длительности лечения и ведет переговоры с больницей. Если обнаружены излишества в бюджете, слишком длительные госпитализации и т. п., страховая компания вправе обратиться к правительственному инспектору, который, в свою очередь, может заставить больницу пересмотреть свои решения.
  
   В системах ОМС при централизованной форме организации бюджет больницы утверждается после совместного изучения страховым фондом и местными властями прошлогодней сметы расходов с учетом темпов инфляции и предложений по развитию этой сметы. Страховой компании известны число пациентов, лечившихся в больнице в истекшем году, а также примерный объем и стоимость полученных ими медицинских услуг. Больница может иметь твердый бюджет (как во Франции), или же устанавливаются лимиты дневных издержек (Германия, Нидерланды, Бельгия). Если эксперты считают возможным сократить расходы больницы, бюджет урезается.
  
   При поступлении пациента в больницу врач заполняет утвержденную медицинскую документацию, указывая при этом СМО, номер договора ОМС и срок окончания его действия. После оказания медицинской помощи врач составляет на каждого пациента статистическую карту выбывшего из стационара и выписку из медицинской карты. От качественного заполнения статистической карты зависит правильное определение стоимости лечения. На основании медико-экономических стандартов и статистической карты выбывшего из стационара составляется сводный счет для проведения взаиморасчетов со СМО.
  
   Частные страховые компании обычно гарантируют больницам только оплату по страховым случаям, оговоренным в полисе, -- за остальные услуги пациент расплачивается сам. Государственные больницы получают субсидии, за счет которых оказывают услуги бесплатно или же по льготным ценам. Администрация частных больниц стремится к получению прибыли. Однако если величина страховых взносов утверждается государством, это сильно ограничивает доходы больниц. Следовательно, в системе ОМС получение больницами высоких прибылей сомнительно.
  
   В условиях, когда медицинские организации могут заключать договоры с разными страховщиками, важно обеспечить эффективность финансовых расчетов, чтобы исключить излишние административные расходы. В Нидерландах у страховщиков для этого есть специальные посредники (функция которых во многом напоминает функции брокеров), ведущие расчеты от имени нескольких организаций. Каждое медицинское учреждение имеет дело только с одним страховщиком, берущим на себя расчетные и контрольные функции. Это существенно облегчает управление финансовыми потоками.
  
   Финансовые расчеты с больницами страховые компании ведут обычно либо на основе фактических затрат, либо с помощью оплаты за совокупность услуг. В первом случае страховая компания может учитывать каждую оказанную медицинскую услугу, включая посещения амбулаторных учреждений, лечение в стационаре, реабилитацию и санаторно-курортное лечение, с оплатой согласно выставленным счетам. В Европе за специализированные процедуры страховые компании платят только тогда, когда эти процедуры выполняются высококвалифицированными специалистами или входят в базовый перечень обязательных услуг. Существенный недостаток этого метода -- растущие накладные расходы: с ростом числа клиентов и видов услуг растет численность персонала, а также затраты на транспорт и сопутствующие услуги.
  
   В настоящее время оплата за случай стационарного лечения чаще всего производится на основе метода КСГ или МЭС. Оплата за набор оказанных услуг чаще используется в частном медицинском страховании. При этом стационары часто завышают объемы лечебно-диагностических процедур, что хорошо видно на примере США.
  
   Оплата за совокупность услуг по методу КСГ получила название системы предварительной оплаты медицинских услуг, поскольку расценки на лечение определены заранее и после установления диагноза больница не имеет права менять сумму выставленного к оплате счета. КСГ содержит десятки медико-экономических стандартов, устанавливающих, с одной стороны, перечень лечебно-диагностических процедур для каждого диагноза, с другой -- цены на них.
  
   Однако эта система поставила больницы перед финансовым риском вследствие разницы между реальной себестоимостью лечения и суммой, выплачиваемой по системе КСГ. Страх разориться побуждает больницы искать возможности снизить затраты, сократить длительность госпитализации, повысить эффективность лечения. В то же время эта система стимулирует гипердиагностику заболеваний или осложнений. С другой стороны, в США, например, для противодействия этим проблемам больницы расширили свои услуги, и общие показатели госпитализации с 1983 г. выросли на 11,7%. Впрочем, чистый доход от внедрения программ КСГ оказался минимальным.
  
   Система клинико-статистических групп
  
   Клинико-статистическая группа (КСГ) -- группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по методам лечения, а также средней стоимости, структуре затрат и набору используемых ресурсов. Другими словами, при разработке КСГ учитывают два момента: 1) клинически состоятельная группа; 2) нозологии (названия заболеваний) объединены в клинико-статистические группы по принципу единства технологии и продолжительности лечения. В соответствии с этим проведено единое кодирование групп нозологий.
  
   Суть системы КСГ -- отнесение большого числа случаев лечения, каждый из которых уникален, к одной из немногочисленных групп на основе ряда характеристик. КСГ используются как система нормативов для составления дифференцированных шкал возмещения расходов (в пересчете на законченный случай лечения).
  
   В системе КСГ объединяются диагнозы, однородные как с медицинской, так и с экономической точки зрения. Средняя стоимость одного случая лечения определяется на основании статистики, собранной за длительное время (в отличие от системы, основанной на МЭС). В системе КСГ имеются различные поправочные коэффициенты (они могут отражать, например, уровень организации стационарной помощи, географические параметры, особенности, специфичные для конкретного случая, -- очень длительное пребывание в стационаре, использование дорогостоящих лекарственных средств и т. д.). По мере накопления статистики и появления новых методов лечения система КСГ постоянно обновляется, а количество КСГ растет. Однако для нормальной работы системы собираемая на местах статистика должна быть достоверной; кроме того, статистические данные должны быть обширными (т. е. требуется большое количество застрахованных).
  
   История системы КСГ
  
   История создания системы КСГ совпала с внедрением в США программ "Медикэр" и "Медикэйд", когда возникли проблемы с оплатой медицинских услуг. Американские ученые предложили при взаиморасчетах страховых компаний и медицинских учреждений использовать теорию клинико-статистических групп (другое название -- диагностическиродственные группы, ДРГ), которые представляют собой группы стандартизированных технологий диагностики и лечения в условиях больницы, сформированные по диагнозам в соответствии с МКБ. По существу, это классы заболеваний, близкие по стоимости лечения и его продолжительности.
  
   Впервые КСГ были разработаны в Йельском университете в конце 1970-х гг. для расчета объемов потребления ресурсов по каждому случаю госпитализации (Гиуффрида с соавт., 2013). В это же время группа исследователей из Гарвардского университета разработала новую систему оценки стоимости медицинских услуг (как в стационаре, так и в амбулаторных условиях), основанную на шкале относительных ценностей с учетом ресурсных затрат, -- систему предварительного возмещения издержек на основе медикоэкономических затрат по укрупненным показателям. На практике победила система КСГ.
  
   Основой для выделения КСГ явился компьютерный анализ миллионов историй болезни. Это позволило создать системно-органный классификатор КСГ, включающий 26 категорий заболеваний. Для каждой из групп заболеваний на основании анализа статистических данных были рассчитаны доверительные границы, в которых в большинстве случаев колеблется стоимость лечения.
  
   В 1983 г. система КСГ была выбрана для определения стоимости лечения пациентов в рамках программы "Медикэр". В настоящее время для этих целей используется МКБ. В 1992 г. в США насчитывалось 477 клинико-статистических групп, охватывающих около 10 000 диагнозов. Внутри каждой группы все случаи объединяются по анатомическому принципу, по типу операции или другой процедуры, с учетом возраста, наличия сопутствующих заболеваний, исхода, а также сроков лечения и его стоимости. Созданы стандартизированные системы учета затрат, изданы национальные справочники по учету затрат.
  
   Сейчас КСГ все шире используются по всему миру. Большинство стран при разработке национальных систем КСГ используют МКБ. Многие страны просто импортировали систему КСГ (Италия, Ирландия, Португалия, Испания), но использовали свои поправочные коэффициенты. В системе КСГ Нидерландов насчитывается около 30 000 клинико-статистических групп (для сравнения: в США в системах "Медикэр" и "Медикэйд" -- примерно 490 групп).
  
   Расчет стоимости лечения
  
   Сначала для определения стоимости лечения стали применяться расчеты на основе шкалы относительных ценностей: при этом каждая процедура оценивается условным количеством баллов ("вес процедуры"). Например, "средний" хирургический пациент имеет весовой индекс 1,000, а остальные группы сравниваются с ним. Так, неосложненное грыжесечение имеет индекс 0,5793; радикальное удаление молочной железы -- 0,96984; неосложненная холецистэктомия -- 1,1400; гастрэктомия -- 1,7906; пересадка почки -- 4,6273; операция на митральном клапане -- 6,3400. Ежегодно определяется стоимость единицы весового индекса. Стоимость лечения вычисляется путем умножения стоимости единицы весового индекса на величину весового индекса конкретной группы, что позволяет исключить влияние инфляции. Шкала относительных ценностей включала коэффициенты, учитывающие местоположение больницы, ее специализацию, число бедных больных в этом районе и другие факторы.
  
   В системе КСГ имеются поправочные коэффициенты, учитывающие возраст, пол, основание для выписки, сложность заболевания. Введение коэффициентов повышает экономическую однородность групп, но одновременно открывает возможность для манипуляций. В настоящее время в России, к примеру, стоимость лечения пациента рассчитывается следующим образом: сначала по коду МКБ-10 и выписному медико-экономическому стандарту (МЭС) определяют КСГ (или же по коду операции -- хирургическую группу) и коэффициент относительной емкости затрат (случаи длительного пребывания в больнице, например на гемодиализе, требуют особых коэффициентов).
  
   Затем по справочникам определяются а) коэффициент относительной затратоемкости по КСГ (базовая ставка финансового обеспечения); б) управленческий коэффициент (используется с целью мотивации медицинской организации к повышению или снижению частоты госпитализаций по данной КСГ); в) коэффициент уровня оказания стационарной помощи, позволяющий учесть различия в финансировании в зависимости от медицинской организации; г) коэффициент сложности лечения (например, дети младше 4 лет, люди старше 75 лет, летальность в первые сутки).
  
   В РФ при формировании КСГ дополнительно учитывают следующее: 1) код терапевтического диагноза (при основном критерии -- код операции), например коронарография; 2) код номенклатуры (при основном критерии группировки -- код диагноза), например химиотерапия; 3) пол; 4) возраст. Базовая ставка (средняя стоимость лечения в рамках данной КСГ) умножается на выбранные коэффициенты. Иногда для отдельных больниц устанавливаются индивидуальные поправочные коэффициенты, которые защищают их от катастрофических потерь в случае сокращения бюджета. В Германии такие индивидуальные коэффициенты использовались в течение пяти лет, пока страна готовилась к введению единой базовой ставки.
  
   При использовании системы КСГ длительность лечения не нормируется. Если в рамках одного случая лечения было проведено несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по КСГ с более высоким коэффициентом затратности. В случае если затратоемкость хирургической КСГ меньше затратоемкости терапевтической КСГ, оплата осуществляется по терапевтической группе. Незаконченные случаи лечения (средняя длительность лечения -- до трех суток включительно, перевод в другую медицинскую организацию, самовольный уход) расцениваются как диагностические, в этих случаях оплачивается половина стоимости (для терапевтических групп). Все случаи смерти в первые сутки по хирургическим КСГ оплачиваются полностью, по терапевтическим -- оплачивается половина стоимости.
  
   Преимущества и недостатки КСГ
  
   Считается, что предварительная оплата по нозологическим группам стимулирует снижение затрат. Согласно Железняковой (2014), преимущества финансирования посредством КСГ заключаются в следующем: 1) не нужно контролировать длительность лечения, главное -- его успешность; 2) не требуется оказывать все указанные в стандарте медицинские услуги; главное, чтобы были проведены основная операция или диагностическое исследование, требующие наибольших затрат и определяющие стоимость.
  
   Среди других преимуществ КСГ -- малое число тарифов, что упрощает и ускоряет взаиморасчеты между страховыми компаниями и медицинскими организациями, и реальное (а не просто исходящее из длительности госпитализации) соотношение затратоемкости случаев, т. е. справедливое распределение ограниченных ресурсов. Выгоду получают те, кто лечит дешевле, но с сохранением качества. Внедрение КСГ ведет к таким четко выраженным эффектам, как сокращение очередей или листов ожидания, появление рейтинга больниц.
  
   Система КСГ позволяет получить более прозрачную картину предоставляемых в стационаре услуг. Она стимулирует снижение себестоимости услуг и увеличение прибыли в пересчете на один случай лечения, а также рост числа случаев лечения; побуждает больницы конкурировать друг с другом и тормозит дорогостоящие инновации.
  
   Система КСГ позволяет наметить следующие пути уменьшения себестоимости: 1) сокращение длительности госпитализации; 2) исключение повтора диагностических процедур; 3) замена дорогостоящих методов диагностики и лечения более дешевыми. Действительно, там, где введена система КСГ, длительность госпитализаций практически везде сократилась, а число пациентов, получивших лечение, увеличилось. Система КСГ ведет к сокращению общих расходов больницы и снижению удельных затрат.
  
   Однако система КСГ не всегда дает только положительные результаты. Например, согласно Or (2014), во Франции внедрение КСГ сопровождалось рядом проблем. В Европе, где системы КСГ обычно включают множество поправочных коэффициентов, существует стимул к увеличению числа оказываемых медицинских услуг. Кроме того, система КСГ требует обширной статистики. Введение системы КСГ может быть связано со злоупотреблениями. Стационары экономят на качестве, исключая ненужные, по их мнению, услуги, сокращая персонал, рано выписывая пациентов и т. д. Наблюдаются такие явления, как разделение одного эпизода медицинской помощи на несколько случаев госпитализации и необоснованные госпитализации для оказания излишних медицинских услуг.
  
   В США после внедрения системы КСГ произошла переориентация здравоохранения на амбулаторную помощь, что на первых порах повысило эффективность использования ресурсов больницами. Однако одновременно с этим возникло много проблем. Во-первых, чтобы уложиться в нормативы затрат по нозологиям, многие больницы стали преждевременно выписывать пациентов и повторно госпитализировать их через несколько дней. Во-вторых, увеличилась нагрузка на учреждения для выздоравливающих, которым отчасти приходилось брать на себя функции больниц, что отрицательно влияло на эффективность работы обоих типов учреждений. В конечном счете это вело к снижению качества медицинского обслуживания и росту затрат на амбулаторное лечение. Кроме того, сами нормативы давали широкие возможности для манипулирования, выгодные больницам (нечеткие формулировки диагнозов, регулирование состава пациентов и т. д.).
  
   Как пишет Дамашкан (2015), в Молдове до введения системы ОМС государство гарантировало минимальный набор медицинских услуг, а все остальные услуги предоставлялись платно. Это привело к серьезному сокращению инфраструктуры здравоохранения и снижению доступности медицинских услуг. При введении системы ОМС с целью улучшения ситуации был предложен одновременный переход на финансирование стационарной помощи "за пролеченный случай по профилю". В результате было достигнуто значительное увеличение производительности больниц: уровень госпитализации для застрахованных возрос с 138 до 249%, удельный вес использования койки -- с 75,4 до 87,7%. По мнению 71,2% руководителей больниц, рост производительности был связан с влиянием нового метода финансирования.
  
   Однако со временем выявились и недостатки метода. Наиболее важным из них была существенная разница стоимости случаев в рамках профиля. Чтобы решить эту проблему, в Молдове перешли на систему КСГ. Чтобы определить, насколько обоснован переход на этот метод оплаты, были изучены логика группировки случаев в рамках этой системы, а также число групп, в которые попадали пациенты, и диапазон стоимости случаев лечения в районных больницах. Для оценки того, как оплата по КСГ влияет на деятельность больниц, были оценены количество и индекс сложности случаев лечения, количество вмешательств, зарегистрированных как главное хирургическое вмешательство и как дополнительные процедуры, а также ряд других показателей. Введение системы КСГ в Молдове привело к увеличению числа случаев лечения на 5%, индекса сложности случаев -- на 11,9%, а также к сокращению средней продолжительности госпитализации на 7,4%.
  
   Глава 13 Работа врача в рамках различных систем медицинского страхования
  
   Введение
  
   Введение системы страхования здоровья существенно меняет принципы организации работы врачей. Медицинское страхование предъявляет к врачам особые требования. Для семейных врачей -- это необходимость разбираться в подавляющем большинстве заболеваний и быть осведомленными в вопросах финансирования здравоохранения. Мы не будем говорить об основных организационных сторонах работы врача -- это тема для книг по организации здравоохранения, осветим лишь особенности работы врачей в условиях страховой медицины.
  
   Особые требования медицинское страхование предъявляет к врачам на руководящих должностях. Условием назначения на такую должность обычно является удостоверение о прохождении специальной подготовки, включающей системный анализ в здравоохранении, методы моделирования, основы экономики здравоохранения, опыт разработки и внедрения автоматизированных систем управления, умение пользоваться персональным компьютером. В меньшей степени особые требования касаются врачей-специалистов.
  
   Семейные врачи (врачи общей практики) могут быть частнопрактикующими, как в Великобритании, могут наниматься местными органами власти, как в Италии, или быть государственными служащими, как в РФ. Они могут также заключать контракты со СМО. Врачи, работающие в больницах, могут состоять в штате больницы (частной или государственной), а могут быть частнопрактикующими врачами, заключившими с больницей контракт, -- в этом случае они вызываются в больницу для консультаций по запросу медицинских сестер (как, например, в Великобритании).
  
   В странах ЕС среднее количество врачей на 100 000 жителей в 2013 г. составляло около 350, а медицинских сестер -- 846. Среднее количество стоматологов на 100 000 жителей в 2006 г. составляло около 60, больше всего их было в Бельгии -- 84, а меньше всего -- в Великобритании. В России этот показатель равен 39, а на Украине -- 24.
  
   Заработная плата врачеи?
  
   Зарплата семейного врача обычно зависит от числа обслуживаемых им пациентов. Он вправе нанимать себе помощников. Как правило, в течение большей части суток семейный врач может быть вызван к пациенту по имеющемуся у него телефону. У страховой компании обычно имеется круглосуточный телефон, по которому застрахованный может немедленно получить консультацию своего семейного врача или другого опытного медицинского работника.
  
   Хотя заработная плата врачей, как правило, достаточно высока, в разных странах она существенно различается. В Канаде средний годовой заработок врача составляет около 40 000 долларов, в США -- 100 000 долларов и более. Раньше уровень доходов врачей в США более чем в 7 раз превышал средний показатель по стране. Сейчас в США заработок врача превышает средний по стране показатель в 4 с лишним раза. В Германии заработок врача выше среднего по стране более чем в 2,5 раза. В Новой Зеландии начинающий врач получает около 160 000 долларов в год, а опытный -- около 300 000 долларов. Такие показатели объясняются не только высоким уровнем экономики страны, но и ужесточением критериев требований к медикам. Напротив, в Швеции врачи получают лишь в 1,5 раза больше среднего по стране. Следует, однако, учитывать, что за рубежом врач и работает по 9--10 часов в день.
  
   Существенно отличаются доходы врачей разных специальностей. Например, в США зарплата кардиохирургов почти в 2 раза превысила зарплату врачей общей практики и составила более 130 000 долларов. Многие посчитали это несправедливым. Была предпринята попытка с помощью опросов оценить основные виды услуг, оказываемых врачами каждой специальности, с точки зрения затрат времени и интенсивности работы. Оценка сравнивалась с услугой, избранной в каждой специальности в качестве базовой и оцененной в 100 баллов. Затем с помощью экспертов процедуры, проводимые врачами разных специальностей, были сопоставлены друг с другом. Это позволило предложить новую шкалу гонораров (где оплата труда офтальмологов и хирургов была несколько снижена), которую Конгресс США ввел с 1992 г. для оплаты услуг в программе "Медикэр".
  
   Как правило, ограничений на размер практики семейных врачей не существует, и врач ориентируется на свои возможности. Средний размер практики составляет 1800 человек в год. Чем больше у врача пациентов, тем выше его доходы. Однако слишком большой размер практики сразу же отражается на качестве медицинской помощи. На уровень доходов врачей сильно влияют накладные расходы и затраты на последипломное обучение, которые в США, например, составляют более 20% от доходов психиатров и почти 60% от доходов ортопедов. Если заработки врачей невысоки, то развивается система взяток (например, это зафиксировано в Греции).
  
   Формы оплаты труда врачеи?
  
   В Древнем Египте гонорар врача определялся весьма специфическим образом: больной оплачивал серебром вес своих волос после болезни. Если болезнь была длительной, то волосы отрастали сильнее. Таким образом, врач был экономически заинтересован в продолжительном лечении. В Древнем Китае, напротив, врачи, обслуживающие элиту, получали жалованье, пока пациенты были здоровы, т. е. фактически оплачивалось собственно состояние здоровья. В этом случае врач был экономически заинтересован в здоровье пациента.
  
   В условиях рынка доходы работников здравоохранения зависят от того, насколько удовлетворен клиент и обратится ли он по тому же адресу в следующий раз, когда ему понадобится медицинская помощь. Как уже говорилось, имеет значение не только какое лечение получил пациент, но и как с ним обращались.
   Выделяют следующие формы оплаты труда врачей: 1) вознаграждение за основные виды оказанных услуг; 2) оплата по численности обслуживаемых пациентов (подушная оплата); 3) оклад; 4) дифференцированная оплата за случай по тарифу; 5) смешанные системы.
  
   Гонорарный принцип оплаты за услуги предполагает поэлементную оплату каждой услуги, процедуры, операции и т. д. по существующим расценкам. Оплата за услуги распространена в странах с частным страхованием и в некоторых странах с общественным страхованием (например, во Франции). Доход врача равен произведению стоимости услуг на их число.
  
   При подушевой оплате врач общей практики получает фиксированную сумму за каждого приписанного к нему застрахованного независимо от объема предоставляемой помощи. Это стимулирует врача увеличивать число пациентов, поэтому устанавливается предельное число застрахованных, которых может обслуживать один врач. В контракте, заключаемом с врачом, оговаривается минимальное, среднее и максимальное число клиентов.
  
   При работе на окладе (повременная оплата) главным стимулом является регулярное перезаключение контрактов. В больницах США, например, контракты перезаключаются каждые два года. При этом специальная комиссия оценивает работу врача за предыдущий период и рекомендует менеджеру больницы условия контракта.
  
   Один из путей снижения издержек -- групповая врачебная практика с предварительной оплатой. В этом случае группа врачей берет на себя обязательство обслуживать определенную группу населения, а страховые компании на предварительной основе ежемесячно выплачивают им определенный взнос. Таким образом, врачи получают фиксированный доход независимо от объема оказанной помощи, поэтому им выгоднее заниматься профилактикой, чем лечением, особенно в стационаре. В результате усилия, направленные на профилактику заболеваний, значительно возрастают. Эта система близка к подушевой системе оплаты.
  
   При оплате за случай лечения выплаты за оказание помощи пациенту проводятся согласно классификатору диагнозов, что напоминает систему КСГ. Эта система оплаты применяется редко в связи со сложностями в разработке стандартов оказания амбулаторной помощи.
  
   При смешанной системе (например, в США, в страховых организациях системы Health Maintenance Organizations) группе врачей деньги выплачиваются на основе "подушевой" системы, а внутри группы средства распределяются в зависимости от объема оказанных услуг.
  
   Разработаны административные и экономические меры контроля в отношении нагрузки врачей. Например, в Нидерландах каждый пациент сверх установленного размера практики обслуживается по более низким тарифам; во Франции и Бельгии вводятся лимиты ставок гонораров. Это повышает интерес врачей к профилактике заболеваний. Принимая меры по предупреждению заболеваний, врач освобождается от чрезмерной нагрузки. Кроме того, у врачей возникает стремление повысить свой профессиональный уровень. На размер оплаты влияют квалификация врача, его стаж, место работы и целый ряд других факторов.
  
   В развитых странах каждый практикующий врач имеет право самостоятельно вести переговоры с клиентом об оплате своих услуг. Однако если клиент оплачивает эти услуги через посредника (страховую компанию), ни врач, ни пациент не могут игнорировать правила страхования, ведя переговоры о цене. Попав на прием к врачу, пациент может отказаться от процедуры, не включенной в обязательный перечень, или оплатить ее из своего кармана либо за счет дополнительной страховки (Ikenwilo and Skеtun, 2014).
  
   Врач вправе выставить пациенту счет исходя из более высоких тарифов, нежели согласованные со страховыми компаниями. Пациент может согласиться оплатить разницу по дополнительному счету или отказаться от услуг врача. Все это в несрочных амбулаторных ситуациях решается в ходе переговоров между пациентом и врачом и является их частным делом. Однако медицинская этика не допускает вымогательства, основанного на использовании затруднительного положения пациента при остром заболевании или при необходимости неотложной помощи. Ограничение чрезмерного завышения цен поддерживается регулярной публикацией тарифов и другой финансовой информации для врача и пациента.
  
   Помимо участников страховых программ врачи принимают и частных пациентов, оплачивающих медицинскую помощь по нерегулируемым тарифам. Однако эти цены тоже не могут повышаться беспредельно. Существует понятие "разумных", общепринятых цен. Соображения профессиональной этики мешают врачу выставлять слишком большие счета за лечение.
  
   Согласно Mossialos et al. (2002), если пациенты привыкли прямо платить врачу или больнице и дополнительно оплачивать их услуги неофициально, передача денег третьей стороне (страховой компании) может рассматриваться как нечто, мешающее воздействию на качество услуг. В Западной Европе, например, практики "денег в конвертах" практически нет. В постсоветских странах Восточной Европы это практикуют примерно 10% пациентов. В РФ, где эта практика распространена, врачи кладут полученные деньги себе в карман. В западных странах дополнительные ресурсы привлекаются в систему другим путем -- клиента побуждают купить полис ДМС или платные медицинские услуги.
  
   При прямой форме оплаты страховая компания платит непосредственно врачу или медицинской организации (предоплата, авансирование, депозитные суммы и др.). Врач не выдает счет на руки пациенту, а отсылает его в страховую компанию. В этом случае пациент длительное время не видит счета и в известной мере отстранен от подсчетов страховых компенсаций. Это повышает вероятность недобросовестных действий врачей, выставления фиктивных счетов, приписок (когда в счете указываются услуги, которые оказаны не были) и т. п. В Бельгии масштабы приписок были настолько велики, что правительству пришлось в 1986 г. полностью пересмотреть систему прямой оплаты счетов.
  
   В странах с системой ОМС все врачи обычно зарегистрированы в СМО, из фондов которых оплачиваются их услуги. Региональные ассоциации врачей получают на текущий квартал заранее оговоренную сумму, которая затем делится между отдельными врачами в соответствии с объемом оказанных услуг на основе разработанной совместно с государственными органами шкалы расценок.
   Если число пациентов, приписанных к врачу, меньше заданного минимального числа, на место этого врача объявляется конкурс. Если число приписанных находится между минимальной и средней величинами, врач получает фиксированный оклад. При превышении средней величины за каждого пациента доплачивается определенная сумма. Превышать максимальное число обслуживаемых пациентов запрещено. Подушевая оплата обычно сочетается с надбавками за квалификацию или за отдаленность местности, где практикует врач.
   Подушевой принцип оплаты является разумным компромиссом между системой должностных окладов и гонорарной системой. Он создает материальный стимул к расширению объема медицинской помощи и в то же время ограничивает действие затратного механизма.
   Такая система оплаты первичной медицинской помощи наиболее четко представлена в Великобритании и Нидерландах. Деятельность семейных врачей, работающих по контракту с национальной системой здравоохранения, оплачивается по числу приписанных пациентов. Дополнительно оплачиваются каждые принятые роды, услуги по планированию семьи и ряд других строго оговоренных услуг. Отдельно оплачиваются ночные визиты. Начисляются надбавки за работу в районах с недостаточной численностью врачей, за участие в групповой практике.
  
   Другой способ оплаты -- оплата по числу посещений приписанных к врачу пациентов за последние три месяца (Shmueli et al., 2015). Учитываются все пациенты, которые хотя бы один раз посетили врача. Повторные посещения в период этих 3 месяцев не учитываются. Существуют также различные доплаты за количество и качество медицинских услуг.
   Еще одна система основана на баллах, которые присваиваются за каждую врачебную сессию (трех-четырехчасовой прием пациентов). За количество и особенности оказанных медицинских услуг также присваивают баллы.
   Есть страны, где гонорары выплачиваются на основе установленного тарифа (Люксембург и Франция) или референтных цен (Португалия); в других странах медицинским организациям разрешено взимать более высокую плату, чем установлено тарифом (некоторые врачи во Франции, Германии, Нидерландах и Швеции).
  
   Оказание амбулаторнои? помощи
  
   Несмотря на то что медицинское страхование в развитых странах Запада имеет давнюю историю, там до сих пор существует множество проблем, особенно в организации амбулаторной медицинской помощи. С амбулаторной помощью для медицинского страхования связаны следующие проблемы: 1) как обеспечить право пациента свободно выбирать врача и одновременно добиться оптимального потребления амбулаторных услуг; 2) как контролировать уровень цен в условиях, когда многие врачи независимы и имеют право сами назначать цены (в большинстве стран лицензированные врачи имеют право лечить любых застрахованных пациентов, а пациенты -- выбирать любого врача, что ведет к росту цен на медицинские услуги); 3) как надежно проконтролировать качество оказания помощи; 4) как оплачивать работу врачей, ведущих амбулаторный прием, чтобы создать эффективные финансовые стимулы. Согласно Macinko и Guanais (2015), консультации одного врача зачастую оказывается недостаточно.
  
   Во Франции и в Великобритании существует система "больничных", оформляемых врачами, но на дом врачи не приходят. В США больничных как таковых нет, достаточно предупредить работодателя; при этом в контракте предусматривается возможность пропустить по болезни лишь определенное число дней в году. В Швеции для того чтобы пропустить работу по болезни, нужна справка от врача (врач здесь также не приходит на дом), после чего нужно обращаться в страховую кассу. Для нашей страны это крайне непривычно, но на Западе многие вопросы между врачом и пациентом решаются по телефону: пациент сообщает, что заболел, при необходимости получает какие-то рекомендации, записывается на прием и в назначенный день приходит. Далее врач назначает те обследования, какие считает нужным, и просить его назначить, например, УЗИ или МРТ бесполезно. В острых случаях человек может самостоятельно обратиться в больницу, где, чтобы дождаться приема, иногда приходится несколько часов просидеть в очереди.
  
   Специализированная амбулаторная помощь чаще всего оказывается врачами, состоящими в штате больниц или специализированных диагностических центров. Частнопрактикующих специалистов меньше (исключением являются венерологи, сексопатологи, психологи и врачи некоторых других специальностей). Они арендуют в больницах и специализированных центрах койки, оборудование, время в операционных. Возможен и другой вариант: основную работу специалист ведет в штате, а вечером занимается частной практикой.
  
   Организация первичного приема
  
   Практически везде, кроме Японии, к врачам-специалистам пациента направляет врач общей практики (семейный врач). Можно выделить две основные формы организации первичного приема больных: индивидуальным семейным врачом и группой врачей (групповая практика, когда несколько независимых врачей объединяются для совместного содержания амбулатории и найма среднего медицинского персонала). Часто семейный врач арендует место для работы в больнице.
  
   В большинстве стран мира семейный врач работает один. В некоторых странах у него есть регистратура или секретарь, помощник (медицинская сестра), но нет врачей-специалистов. Семейный врач может снимать квартиру в жилом доме, переделанную во врачебный кабинет с комнатами ожидания (например, так принято в Италии). Иногда, чтобы снизить арендную плату, квартиру совместно снимает группа врачей. Нередко в одной связке работают врач общего профиля (терапевт), гинеколог и педиатр, объединяясь в группы первичного приема (микроучастки) под эгидой семейного врача. Объединение может дать более 15% экономии средств.
  
   Выбор конкретного семейного врача чаще всего осуществляется по желанию пациента и регулируется официальной процедурой прикрепления. Вначале СК и работодатель ведут переговоры и приходят к соглашению. После этого работающие заполняют заявление на прикрепление и получают список, в который включены все основные врачи системы, с которыми у МСК заключен договор. Например, в Берлингстоне (США) в 1992 г. имелось 30 таких врачей. Застрахованный выбирает семейного врача, и эта информация закладывается в компьютер компании. Имя врача компьютер проставляет на карточку идентификации. Естественно, на запись к хорошим врачам может создаваться очередь. Они не могут принять на учет всех желающих, и часто у них есть списки семей-очередников на будущее.
  
   На основе собственного опыта и описаний в Интернете мы можем представить прием у семейного врача примерно так: "Вы приходите в назначенное время, но вынуждены подождать еще 30--45 минут; вот вы наконец попали к терапевту и рассказываете о своих жалобах... и вас отсылают домой, порекомендовав парацетамол, ибупрофен и сон. Вам дадут совет не нервничать и побольше отдыхать. Вам не сделают никакой диагностики, даже общего анализа крови. Допустим, случилось что-то посерьезней, например, тело покрылось непонятной корочкой: терапевт пощупает корочку, при этом он не вымоет руки ни до, ни после (хорошо, если перчатки наденет, но это происходит не всегда), выпишет то же, что и обычно (парацетамол, ибупрофен и сон), заверит, что сыпь через пару дней пройдет, посоветует обезопасить домашних питомцев и младенцев и отправит домой. Предупредит, что если корочка сама не отвалится, то следует прийти через две недели, и он вам выпишет антибиотики. Если проблема будет вас мучить до полугода, возможно, врач все-таки выпишет вам направление на анализы и только после этого -- направление к специалисту в больницу".
  
   Если случай действительно серьезен, никто пациенту умереть не даст. Пациенты могут получить информацию о своем здоровье из уст врача, которого они выбрали.
  
   Время, выделенное на осмотр семейным врачом, как правило, фиксировано нормативами: на прием одного пациента отводится 10--15 мин, и у терапевта есть четкий алгоритм действий на каждый случай. Основная функция семейных врачей -- не столько лечение, сколько фильтрование с целью экономии средств: по сути, это "вахтеры", отбирающие пациентов с серьезными заболеваниями, угрожающими жизни. Через семейного врача проходит допуск к любому врачу-специалисту, он же назначает предварительные анализы.
  
   Вызовы врача на дом
  
   В подавляющем большинстве стран мира вызовы врача на дом не входят в минимальный набор услуг и обычно не практикуются на бесплатной основе: есть дежурные врачи в поликлиниках, есть скорая помощь, есть такси. Однако в некоторых странах, главным образом в странах бывшего СССР, такая практика существует. Например, в Эстонии семейный врач и работающие вместе с ним медицинские работники в необходимых случаях приходят на дом в пределах своего района обслуживания. Всем семейным врачам выплачиваются средства, включающие в себя и расходы на посещения пациентов на дому, которые составляют 175 евро в месяц. Всего больничная касса выделяет семейным врачам 9,5 млн евро в год. Таким образом, рабочее время семейного врача в целом и посещение пациентов на дому оплачиваются из так называемых поголовных денег, объем которых равен подушевому тарифу, умноженному на число приписанных к врачу пациентов.
  
   Конкуренция между врачами первичного приема
  
   Частнопрактикующие врачи и независимые группы врачей первичного приема сталкиваются с жесткой конкуренцией. В мире накоплен определенный опыт по привлечению врачом пациентов. Если число пациентов уменьшается, используются следующие способы привлечения пациентов: 1) ввести для новых пациентов льготные условия лечения (например, бесплатная первая консультация или медицинское обследование); 2) организовать сотрудничество с коллегами, специализирующимися в той или иной области (в США онкологи создали несколько центров по лечению рака молочной железы, что позволило централизовать помощь таким больным); 3) предоставлять пациентам самую полную информацию об интересующих их методиках лечения, применяемых врачом (можно использовать для этой цели средства массовой информации); 4) в затруднительных случаях предлагать помощь коллегам, отвечать взаимностью на оказываемые ими услуги; 5) следить за тем, чтобы визиты к врачу не были слишком обременительны для пациентов (при необходимости можно посещать их на дому, не заставлять пожилых людей добираться до врача -- если есть возможность, то лучше использовать для их доставки свою машину; 6) открыть отделения своего офиса в разных частях города и его окрестностях; 7) сделать часы работы удобными для пациентов; 8) предлагать услуги, которые не могут быть оказаны другими врачами данного района (в США большим успехом пользуются создаваемые многими гинекологами специализированные женские клиники; хирурги-ортопеды в лечении молодых пациентов активно используют элементы спортивной медицины); 9) предлагать профилактические меры по поддержанию здоровья: помощь в борьбе с курением и в снижении массы тела, разработку индивидуального комплекса физических упражнений и т. д.; 10) сотрудничать с домом сестринского ухода или иными медицинскими учреждениями города.
  
   Общественные организации врачеи?
  
   Самоуправление медицинских работников означает, что они сами определяют квалификационные требования, оценивают уровень профессионализма своих коллег, устанавливают стандарты. Поэтому в системе организации здравоохранения органам самоуправления медицинских работников и прежде всего ассоциациям врачей отводится важная роль.
  
   Основные задачи таких ассоциаций -- поддержать высокую профессиональную репутацию врачей и обеспечить им благоприятные экономические условия. Это одна из немногих профессиональных организаций, которая на равных правах с органами управления и страховыми компаниями определяет условия работы своих членов, в том числе размер финансирования, ставки гонораров, меры контроля. Весьма значительное влияние ассоциации врачей оказывают на процесс планирования в здравоохранении.
  
   Это объясняется тем, что внедрение рыночных отношений и конкуренции между врачами ведет к необходимости координации их деятельности, защиты чести и достоинства профессии, своих личных прав и интересов. Поэтому врачи создают различные общественные и профессиональные объединения, а также входят в состав региональных медицинских ассоциаций, проводят конференции, избирают постоянно действующие президиумы и т. п.
  
   Таким образом, профессиональные медицинские ассоциации являются необходимой частью системы медицинского страхования. В США, например, существуют две независимые ассоциации: врачей (Американская медицинская ассоциация) и деятелей здравоохранения (санитарных врачей и гигиенистов). Они борются между собой за бюджет, следят за работой друг друга. Профессиональная медицинская ассоциация может быть и единой. Кроме объединений врачей могут существовать объединения среднего медицинского персонала, ассоциации менеджеров (главных врачей) и т. д.
  
   Врачи, руководствуясь корпоративными интересами, устанавливают правила, по которым должны работать те, кто трудится в сфере здравоохранения. Национальные медицинские ассоциации формируют имидж врача в обществе и ревностно отстаивают достоинство медицинских работников, представляя интересы врачей на всех уровнях.
  
   Ассоциации врачей участвуют в обсуждении того, куда вкладывать средства, выделяемые на расходы по определенной медицинской специальности. Вместе с органами управления здравоохранением они участвуют в аттестации врачей, в работе лицензионных и аккредитационных комиссий. Региональные отделения ассоциации врачей, как правило, обладают хорошими медицинскими библиотеками.
  
   Под давлением ассоциаций врачей, которые боятся конкуренции со стороны врачей из стран с более низким уровнем жизни (которые поэтому готовы на более низкий заработок), правительства в развитых странах принимают все более жесткие законы по контролю за качеством профессиональной подготовки врачей. Так, в США недавно принят закон, запрещающий иностранцам (за исключением граждан некоторых развитых стран) сдавать выпускные экзамены на степень доктора медицины за весь курс обучения экстерном. С фактами прямого лоббирования в странах Юго-Восточной Азии столкнулся профессор С. Н. Федоров при попытке внедрить там свои методы микрохирургии глаза. Это свидетельствует о монополизации в сфере медицинской помощи на уровне профессиональных объединений медицинских работников.
  
   Страхование врачебных ошибок
  
   В зарубежных странах правовой базой медицинского страхования служит комплекс законодательных актов и поправок к ним, где отражены все конкретные вопросы: формирование страховых фондов, содержание программ ОМС, формы расчетов с медицинскими учреждениями, хозяйственно-правовой статус страховых организаций, функции органов государственного управления, органов медицинского страхования и т. д.
  
   Широкое распространение в мировой практике получили регрессные иски к виновникам ухудшения здоровья или некачественного лечения и связанное с этим страхование гражданской ответственности. Правовая оценка случаев возмещения ущерба, возникшего при оказании медицинской помощи, относится к нормам гражданского права. Практика регрессных исков заставляет тех, кто в своей деятельности часто рискует нанести ущерб третьим лицам (врачей, водителей и др.), застраховаться на этот случай, что приводит к росту стоимости их услуг. Например, по данным акушеров США, расходы врачей на страхование гражданской ответственности выше, чем оплата родов по программе "Медикэйд".
  
   Гражданско-правовая ответственность состоит в возмещении вреда, восстановлении до прежнего состояния (реституция), сатисфакции. Ущерб возмещается, если нанесший вред был профессионально неопытен, неосторожен либо нарушил профессиональные правила. Сюда относится ущерб здоровью или внешнему виду, причиненный пациенту в медицинском учреждении, куда он обратился добровольно и с доверием.
  
   В медицинском страховании понятие ответственности предполагает возмещение убытков, связанных с заболеванием и с усложнением социальной жизни пациента, возмещение убытков, связанных с утратой дохода, возмещение вреда, причиненного имуществу; при наступлении смерти -- возмещение расходов на содержание лиц, которые находились на иждивении умершего либо получали от него содержание, если эти расходы не покрываются пенсиями и пособиями.
  
   Кроме того, в законах большинства стран содержится норма, согласно которой медицинская организация отвечает также за вред, причиненный оборудованием или приспособлением, использовавшимся при оказании услуг. В случае осложнения после операции врач несет ответственность, только если действовал не по правилам, т. е. не использовал профессиональные знания и мастерство. Он освобождается от ответственности лишь если докажет, что вред нельзя было предотвратить, даже приложив все возможные усилия.
  
   При оказании медицинской помощи неизбежно используются инструменты и препараты, применение которых связано с определенным риском. Медицинская наука оправдывает такой риск, и если медицина признает рискованный способ лечения социально значимым, то именно общество, а не индивид, будет отвечать за причиненный вред. При оказании медицинской помощи органы здравоохранения должны учитывать социальную приемлемость риска, за который они берут на себя ответственность, решая, какому методу лечения отдать предпочтение. Сделав выбор, они отвечают за последствия этого выбора.
  
   У каждого метода своя статистическая вероятность благоприятного исхода, однако вероятность неблагоприятного исхода (вплоть до смерти пациента) не исключается даже при проведении такой простой операции, как аппендэктомия. Поэтому врач обязательно должен письменно проинформировать пациента о возможной неудаче. Если этого не сделать, последствия могут быть достаточно неприятными для врача. Желательно отметить в истории болезни, что больному даны разъяснения о возможной неудаче, и дать подписать пациенту. Обычно врач привлекается к ответственности, если он пренебрег несогласием пациента или не потребовал его согласия на лечение, в результате которого здоровью пациента был причинен ущерб.
  
   Если врач причинил ущерб здоровью пациента, применив непроверенный или недостаточно проверенный метод лечения, хотя не имел на это права, считается, что он совершил преступление. В этом случае для привлечения врача к ответственности не имеет значения, дал пациент согласие или нет. Но если врач действует без согласия пациента, это признается отягчающим обстоятельством, потому что врач злоупотребил своим положением и зависимостью пациента от него.
  
   В большинстве стран судебные органы принимают иски по поводу врачебной халатности и некомпетентности. Существуют юридические организации, помогающие пациентам добиваться удовлетворения исков. Врачи вынуждены страховаться на случай удовлетворения исков. Так, в Великобритании врач в среднем отчисляет более 2% своего дохода на взносы по страхованию гражданской ответственности. Первое место по расходам на страхование гражданской ответственности занимают акушеры-гинекологи и анестезиологи (в США -- около 10% годового дохода), на последнем месте находятся патологоанатомы и психиатры.
  
   Кроме того, в ответ на угрозу судебного преследования врачи создали институт "защитной медицины", вызвавший резкое увеличение объема медицинской помощи в сомнительных случаях и рост стоимости медицинских услуг почти на 15%. "Защитная медицина" включает в себя: 1) страхование гражданской ответственности врачей; 2) повышенную осторожность в применении рискованных методов обследования и лечения; 3) увеличение объема медицинской помощи в сомнительных случаях (дополнительные диагностические процедуры, более подробное объяснение пациенту целей лечения, оформление более подробных документов); 4) лоббирование государственных органов (борьба за снижение штрафов и компенсаций); 5) усиление деятельности служб внешнего арбитража и экспертизы.
  
   Медицинские страховые компании обычно помогают врачам в страховании гражданской ответственности, однако многие компании отказываются страховать врачей на случай медицинских ошибок, поскольку это обязывает компанию выплачивать крупные денежные компенсации в случае невыгодного для врача судебного решения.
  
   Пациент, который считает, что его лечили неправильно, обращается в правоохранительные органы, к администрации медицинского учреждения и в органы руководства здравоохранением. Эти организации должны установить, являлось ли лечение неправильным. Однако практика показывает, что добиться объективного заключения экспертов сложно. Причина кроется в корпоративной этике: руководители здравоохранения тоже начинали рядовыми врачами и постоянно встречаются на различных мероприятиях со своими коллегами.
  
   Казалось бы, беспристрастной проверки можно ожидать от правоохранительных органов. Но это, к сожалению, не так. Следователи не являются специалистами в области медицины, поэтому в силу закона проводится судебно-медицинское исследование в бюро судебно-медицинских экспертиз. Однако бюро судебно-медицинских экспертиз подведомственны региональным органам здравоохранения. Фактически получается, что правоохранительные органы заказывают экспертизу у тех же медицинских работников, которые также поддерживают пресловутую корпоративную этику и отвечают за качество медицинских услуг в своем регионе.
  
   На практике пациента обычно лечат несколько врачей. В большинстве случаев и сами врачи не могут дать ответ, кто в конкретном случае виноват. Более того, страхование врачебных ошибок и медицинских услуг ведет к росту цен на медицинские услуги, росту ВВП страны, но не увеличивает количества медицинских услуг и не улучшает их качество.
  
   Пациенты
  
   В 2004 г. ВОЗ приняла резолюцию, провозгласившую одной из своих приоритетных задач радикальное повышение безопасности лечения. Согласно этому документу, пациент должен знать все о своем заболевании, методах его лечения и необходимости получения информированного согласия на лечение. Следует учитывать, что информированное согласие предполагает разъяснение пациенту различий между патентованными лекарственными средствами и их аналогами-дженериками, однако только 60% врачей обнаруживают знакомство с такой постановкой вопроса.
  
   В подавляющем большинстве стран мира в системе медицинского страхования четко определены права пациентов и права и обязанности застрахованного. При системе обслуживания семейными врачами застрахованный имеет право: 1) выбирать врача (обычно один раз в год в форме прикрепления к определенному врачу или группе первичного приема); 2) знать все, что касается его здоровья; 3) просматривать свою медицинскую карту. Застрахованный обязан: 1) ознакомиться с программой страхования (покрытием своего полиса) и следовать инструкциям; 2) консультироваться с семейным врачом перед началом любого лечения; 3) следовать советам своего врача; 4) информировать страховую компанию обо всех изменениях, влияющих на величину страхового покрытия. Так, он должен как можно быстрее (обычно в течение 30 дней) сообщить о любых изменениях в своей семье (рождение ребенка, изменение в статусе детей, женитьба, развод, смерть, усыновление или официальная опека, изменение адреса), а также об изменениях на работе (изменения служебного положения, стажа и т. д.), поскольку это влияет на программу медицинского страхования: страховое покрытие каких-то услуг может заканчиваться, привилегии застрахованного могут меняться. Застрахованный должен узнавать у работодателя об изменениях в страховом медицинском покрытии.
  
   Права пациентов
  
   Права пациента, сформулированные в "Основах концепции прав пациента в Европе", используются в экономически развитых странах при разработке законов и других нормативных документов, регулирующих отношения в системе здравоохранения.
  
   Согласно этому документу, пациенты имеют право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, включая данные о возможном риске и преимуществах предлагаемых методов лечения, сведения о возможных последствиях отказа от лечения, информацию о диагнозе, прогнозе и плане лечебных мероприятий. Информацию следует сообщать в доступной для пациента форме, стараясь обойтись без незнакомых ему терминов. Если пациент не говорит на языке страны, в которой лечится, необходимо обеспечить ту или иную форму перевода. Пациенты имеют право доступа к своей истории болезни, а также ко всем материалам, имеющим отношение к диагнозу и лечению. Пациент имеет право потребовать коррекции, дополнения, уточнения и/или исключения данных личного и медицинского характера, если они неточны, неполны или не имеют отношения к диагнозу и лечению.
  
   Информация может быть скрыта от пациента лишь тогда, когда есть веские основания полагать, что ее раскрытие не только не принесет пользы, но причинит пациенту серьезный вред. Пациент имеет право отказаться от информации. При поступлении в медицинское учреждение пациент должен узнать имена и профессиональный статус всех, кто будет оказывать ему медицинские услуги, а также правила внутреннего распорядка учреждения. При выписке пациент имеет право потребовать и получить выдержку из истории болезни с указанием диагноза и проведенного лечения.
  
   Осознанное согласие пациента является предварительным условием любого медицинского вмешательства. Пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства или приостановить его проведение. Последствия подобного отказа пациенту нужно подробно разъяснить. Если пациент не в состоянии выразить свою волю, а медицинское вмешательство необходимо по неотложным показаниям, следует предполагать, что согласие на такое вмешательство есть; исключением может являться случай, когда пациент ранее письменно или в присутствии свидетеля заявил, что не согласится на медицинское вмешательство в подобной ситуации.
   Необходимо согласие пациента на его участие в клинических исследованиях и в процессе обучения медицинских работников. В исключительных случаях недееспособные пациенты могут вовлекаться в обсервационные исследования, которые не приведут к прямому улучшению их здоровья, при условии, что они не возражают против участия в исследовании, угроза их здоровью минимальна, исследование имеет важное значение и нет других возможностей его провести.
   Если пациент не дал согласие на ее раскрытие, вся информация о состоянии его здоровья, диагнозе, прогнозе и лечении, а также любая другая информация личного характера должна храниться в тайне даже после смерти пациента.
   Каждый человек имеет право на получение необходимой ему медицинской помощи, включая лечение и профилактику. Оказание медицинской помощи должно соответствовать финансовым, человеческим и материальным ресурсам общества -- так, чтобы помощь была доступна всем в равной мере, без какой-либо дискриминации.
   В ситуациях, когда медицинская помощь необходима сразу нескольким пациентам, медицинский работник определяет, в каком порядке она будет оказываться, основываясь исключительно на медицинских критериях. Пациент имеет право на достойное обращение в процессе диагностики, лечения и ухода, уважительное отношение к своим культурным и личностным ценностям.
   В процессе оказания помощи пациент может быть подвергнут лишь таким ограничениям, которые согласуются с законодательством его страны. Каждому пациенту должна быть предоставлена информация о его правах. Если пациент считает, что его права нарушены, он может подать жалобу. Пациенты имеют право на внимательное, справедливое, эффективное и незамедлительное рассмотрение их жалоб, а также на информацию о результатах их рассмотрения.
   Больные тяжелыми хроническими заболеваниями часто объединяются в организации, которые защищают их права.
  
   Глава 14 Медицинское страхование и лекарственные средства
  
   Введение
  
   Одной из важнейших составляющих медицинской помощи являются лекарственные средства, на которые приходится весомая часть стоимости лечения (Wang et al., 2015). Во всех обзорах и монографиях, посвященных медицинскому страхованию, обязательно есть раздел про лекарственное страхование. При этом лекарственные препараты становятся все сложнее и дороже, а потребляется их все больше и больше (Niezen et al., 2006; Bae et al., 2015). Появляется все больше препаратов, которые необходимо принимать всю жизнь, что также связано со значительными расходами.
  
   В развитых странах расходы на лекарственные средства составляют в среднем 16,7% от всех расходов на здравоохранение (Wang et al., 2015). Самый высокий уровень потребления лекарственных средств на душу населения зафиксирован в Японии (здесь же выше всего продолжительность жизни). Второе место занимает Канада (Tang et al., 2014; Stanbrook, 2015). В США на одного человека ежегодно потребляется на 1000 долларов лекарственных средств. Наименьший показатель потребления лекарственных средств -- в Бангладеш (1,25 долларов на человека в год). В Европе лекарственных средств ежегодно потребляется в среднем на сумму 50--55 долларов на человека.
  
   Фармацевтика в сегодняшнем мире -- одна из самых затратных и одновременно самых наукоемких и быстрорастущих отраслей экономики; там сосредоточено более 65% инновационных разработок. Западные фармацевтические концерны тратят на научные разработки до 30% своей прибыли. Фармацевтический бизнес во всем мире приносит высокий доход. Например, на один вложенный доллар фармацевтические компании получают от 6 до 10 долларов прибыли. Главными производителями и экспортерами лекарственных средств являются Германия, Швейцария, США и Великобритания.
  
   Одно из самых перспективных направлений -- рынок молекулярной диагностики в онкологии, который за последние 10 лет вырос в 20 раз, достиг величины 1 млрд долларов и продолжает расти ежегодно в среднем на 6%. На начало 2014 г. объем выручки на рынке диагностики составил в целом 47,3 млрд долларов. При этом сегмент диагностики онкологических заболеваний в Западной Европе оценивается в 976,4 млн долларов, а к 2019 г., согласно прогнозам, достигнет показателя 1,519 млрд долларов США.
  
   Таким образом, по мере развития медицинской науки значение медикаментозного лечения постоянно возрастает. Естественно, что разработчики систем страхования здоровья не могут не принимать во внимание эту область рынка медицинских услуг. Поэтому, например, в США, где созданы единые банки данных о свойствах лекарственных препаратов. широкое распространение получили автоматизированные системы медикаментозного лечения, а крупные больницы нанимают в свой штат фармацевтов (Pauwels et al., 2014).
  
   Оригинальные лекарственные препараты
  
   Для разработки новых лекарственных препаратов требуются огромные средства. Фармацевтические компании инвестируют значительную часть своей прибыли, интеллектуальных и трудовых ресурсов в создание новых лекарственных средств. Процесс создания нового препарата очень долог и дорогостоящ. Сначала получают определенную молекулу, потом ее испытывают in vitro (на клетках и тканях), затем на животных. После этого следуют три этапа клинических исследований на здоровых добровольцах и пациентах. Для того чтобы испытать лекарственное средство в Европе, нужно 5--7 лет; в США, чтобы довести лекарственный препарат до выпуска на рынок, уходит не меньше 15 лет, а обычно около 20 лет. Исследования эффективности и безопасности составляют 80% затрат на разработку нового лекарственного средства, и только 20% -- это затраты на синтез нового вещества (Панюшин, 2003).
  
   Затраты на разработку нового лекарственного препарата иногда превышают несколько миллиардов долларов, но в среднем лишь один из трех препаратов, выпущенных на рынок, приносит прибыль. Вероятность же получить хит (или как его называют сами фармацевты, блокбастер -- вещество, имеющее шанс стать лекарственным средством) и вовсе невелика. Более того, обычно только одно из 5000 веществ, являющихся хитами, выпускается на рынок в виде лекарственного средства. Прибыльными являются только 1--2% из вновь созданных и разрешенных к применению лекарственных препаратов. Тому, кто желает понять, как работает фармацевтическая компания, мы рекомендуем прочитать роман А. Хейли "Сильнодействующее лекарство".
  
   В 2000 г. на долю Канады с США, Европы и Японии пришлось около 80% мировых продаж лекарственных средств. Это так называемая "Большая Фарма".
  
   После завершения клинических исследований лекарственное средство проходит регистрацию. Исследования лекарственного препарата продолжаются и после этого: с соблюдением правил клинической практики проводятся так называемые пострегистрационные исследования. После регистрации препарата компания получает патент на него. Оригинальные препараты обязательно имеют международное непатентованное название, которое отражает их химическую структуру, но продаются в аптеках только под патентованными названиями.
  
   Впервые синтезированное лекарственное средство, прошедшее полный цикл доклинических и клинических исследований согласно правилам, называют оригинальным препаратом (в англоязычной литературе -- "brand"). Оригинальный лекарственный препарат защищен патентом на срок до 20 лет. Патент обеспечивает компании, создавшей препарат, право на его эксклюзивное распространение без какой-либо конкуренции со стороны других производителей, компенсацию расходов на разработку, получение прибыли. Полученные от продаж средства позволяют продолжать деятельность компании, в том числе и по созданию новых препаратов.
  
   Патент дает гарантию, что государство будет преследовать тех, кто продает данное лекарственное средство без разрешения. В США если кто-то начинает производить "копии" лекарственных средств, владельцы патента вправе подать иск. В суде определят, заимствован состав препарата или нет. Если да, то патентообладатели могут потребовать запретить производство и продажу данного препарата на территории всей страны и возместить им материальный ущерб.
  
   Цена за право владения патентом после его получения постоянно растет, и наконец компании становится невыгодно его держать. После окончания срока действия патента на лекарственный препарат он становится "международным достоянием" -- т. е. действующее вещество и содержащие его лекарственные формы могут быть на совершенно законных основаниях воспроизведены другими компаниями.
  
   Дженерики
  
   После истечения срока действия патента (или если фармацевтическая компания перестала за него платить) синтезировать и продавать данный препарат имеет право любая фармацевтическая компания (Верткин и Талибов, 2004). Копии оригинальных препаратов называют воспроизведенными препаратами -- генериками/дженериками (от английского generic). Под термином "дженерик" в медицине и фармакологии понимают химическое название препарата, в отличие от коммерческого. Однако дженерики могут быть зарегистрированы как под фирменным, так и под международным названием. Сегодня дженерики часто имеют собственные названия, что не позволяет различать дженерики и оригинал (Белоусов, 2003).
  
   Основными характеристиками дженерика являются: 1) отсутствие патентной защиты; 2) сравнительно низкая цена; 3) продажа под международным непатентованным названием; 4) практически полное соответствие по составу оригинальному продукту (могут отличаться вспомогательные вещества); 5) соответствие требованиям фармакопеи; 6) производство в условиях надлежащей производственной практики. Согласно международному определению, дженерик -- это лекарственный продукт с доказанной фармацевтической, биологической и терапевтической эквивалентностью оригиналу. Фармацевтическая эквивалентность предполагает содержание одних и тех же действующих веществ в одинаковом количестве и в одинаковой форме и соответствие требованиям одних и тех же или сходных стандартов (Мешковский, 2003).
  
   Главным преимуществом дженериков является их сравнительно невысокая стоимость при высоком качестве и хорошем терапевтическом эффекте -- очень близком, а иногда и идентичном оригинальному препарату. Как правило, цена дженерика примерно вдвое ниже, чем оригинального препарата, хотя чаще всего при несколько более низкой терапевтической эффективности. Низкая цена обусловлена тем, что разработка и регистрация дженерика не требуют таких колоссальных затрат, как оригинальный препарат. Отсутствуют три этапа клинических исследований, перед регистрацией проводится только исследование биоэквивалентности дженерика исходному препарату. В структуре себестоимости обычно 50% составляет стоимость действующего вещества.
  
   Чтобы производить дженерики, соответствующие международным стандартам, необходимы развитая технология и современное оборудование. Предприятия, производящие дженерики в экономически развитых странах Европы с давними традициями и устоявшимся опытом высокотехнологичного химического производства (Германия, Франция, Швейцария, Венгрия), а также в США, соответствуют этим международным стандартам. В странах "третьего мира" и в России далеко не все предприятия соответствуют стандартам развитых стран.
  
   Дженерик обязательно должен быть эквивалентен оригинальному препарату по своему терапевтическому действию (терапевтическая эквивалентность). Дженерик терапевтически эквивалентен другому препарату, если содержит то же действующее вещество и, согласно результатам клинических исследований, обладает такой же эффективностью и безопасностью, как и препарат сравнения с доказанной эффективностью и безопасностью. Лекарственные препараты могут считаться терапевтически эквивалентными, только если они эквивалентны фармацевтически.
  
   Исследования биоэквивалентности проводятся по определенным правилам (правила надлежащей клинической практики): они должны быть независимыми, многоцентровыми, рандомизированными, контролируемыми, длительными (сообразно средней продолжительности приема препарата), с четко определенными критериями эффективности (например, смерть, инфаркт, инсульт).
  
   Вышеперечисленные условия будут соблюдаться производителем, если страна, разрешающая торговлю препаратом на своей территории, жестко контролирует их. Качественные дженерики производятся в развитых странах, где они при регистрации проходят тщательный контроль (Западная Европа, США, Япония, Канада, Австралия, Сингапур).
  
   В США дженерики разделены на две группы -- "A" и "B". Код "A" присваивается дженерикам, прошедшим клинические исследования на терапевтическую эквивалентность и отличающимся по биоэквивалентности от оригинального препарата не более чем на 3--4%. Дженериками с кодом "A" можно по финансовым соображениям заменять оригинальный препарат. Код "B" присваивается дженерикам, не исследовавшимся на терапевтическую эквивалентность. Дженерик с кодом "B" не может быть автоматической заменой оригинальному препарату или другому дженерику с кодом "A".
  
   Преимуществами оригинальных препаратов являются их доказанная эффективность и безопасность, воспроизводимость эффекта и жесткий контроль качества при их разработке. Эффективность и безопасность доказываются не только перед регистрацией препарата, но и в крупных многоцентровых исследованиях, проводящихся после нее.
  
   Чтобы снизить стоимость производства дженерика, фармацевтические компании либо изменяют метод его синтеза, либо ищут возможность приобрести более дешевое действующее вещество. В целом закупка действующего вещества у компании, специализирующейся на его производстве, -- общепринятая практика. При этом действующее вещество зачастую приобретается в странах, мало доступных для контроля: Китай, Индия, Вьетнам. Поставки происходят через большое число посредников, сведения о месте производства обычно не публикуются, а готовый продукт рекламируется как изготовленный в высокоразвитой стране.
  
   Качество вспомогательных веществ в лекарственной форме тоже имеет большое значение: любое изменение в их составе может повлиять на качество препарата в целом, изменить биодоступность действующего вещества, вызвать токсичность или аллергическую реакцию. В том, что дженерики отличаются от оригинальных препаратов по составу вспомогательных веществ, можно легко убедиться, изучив данные фармацевтических справочников. Часто сырье для препарата закупается в развивающихся странах, где условия транспортировки и упаковки не всегда соответствуют мировым стандартам. Количество примесей в дженериках может быть просто громадным. В выборочных исследованиях примеси в некоторых из них составляли до 32% от количества действующего вещества.
  
   Поскольку дженерики часто делаются из другого сырья, по другим технологиям и содержат другие вспомогательные вещества, они заведомо хуже оригинальных препаратов. Например, дешевые непатентованные аналоги противоопухолевых средств неэффективны либо дают больше побочных эффектов (Pauwels et al., 2015). Низкокачественные дженерики антибиотиков могут приводить к хронизации заболеваний, устойчивости возбудителей к антимикробным препаратам.
  
   Как решается проблема дженериков в развитых странах? Прежде всего с помощью жесткого контроля на каждом этапе пути лекарственного средства от производителя к пациенту. Кроме того, в развитых странах отрицательно относятся к биоэквивалентности как к единственному способу сравнения препаратов. Для того чтобы считать дженерик качественным, необходима оценка терапевтической эквивалентности. Очень важно, чтобы у врача была информация о том, какие препараты являются оригинальными, а какие -- дженериками, а также о качестве дженериков.
  
   Цены на лекарственные препараты
  
   Цены на оригинальные препараты в разных странах могут быть разными -- одно и то же лекарство на Кубе стоит 5 центов, а в США больше 100 долларов. Оригинальные препараты во всех странах, особенно пока не истек срок патентной защиты, стоят достаточно дорого. Поскольку фармацевтические компании платят за разработку препарата и за защиту патента, повлиять на цену препарата практически невозможно. Стоимость лекарственного средства складывается из цены, назначенной фармацевтической компанией, и надбавки (накладные расходы + прибыль). Эта надбавка согласовывается во время переговоров между ассоциациями страховых компаний и фармацевтами. Фармацевты во многих странах объединяются в ассоциации, чтобы отстаивать при переговорах свои интересы.
  
   Страхование лекарственнои? помощи
  
   Большую часть готовых лекарственных форм фармацевт просто продает по рецепту, который выписан пациенту врачом. В аптеке провизор может отпустить больному препарат только с тем торговым названием, которое указал врач. Однако во многих странах нет четкого разделения между так называемыми бытовыми лекарственными средствами, которые можно купить в любом магазине, и собственно фармакопейными препаратами, продающимися только в аптеках. Лекарственные средства, приобретенные самостоятельно (без рецепта врача), пациент, как правило, оплачивает сам, их стоимость ему не возмещается. Иногда семейные врачи бесплатно выдают некоторые лекарственные препараты, в чем заинтересованы фармацевтические компании.
  
   Стоимость медикаментозного лечения в стационаре включается в счет за больничные услуги. При амбулаторном лечении расходы на лекарственные средства обычно не входят в стоимость посещения врача. Часто стоимость лекарственных препаратов напрямую возмещается аптекам страховыми компаниями.
  
   Основные источники финансирования лекарственной помощи -- те же, что и для других видов медицинской помощи: 1) государственный и местные бюджеты; 2) система ОМС; 3) система ДМС; 4) прямая оплата потребителем (личные средства пациентов).
  
   На сферу лекарственной помощи распространяются все принципы страхования. Страхование лекарственной помощи может быть обязательным и дополнительным. В ряде стран лекарственная помощь включена в программы ОМС. Страхование лекарственной помощи помогает бедным слоям населения.
  
   В развитых странах лекарственная помощь -- это, как правило, бесплатное или на льготных условиях обеспечение лекарственными средствами. Широко используются дотации на лекарственную помощь из государственного и местных бюджетов. Однако во многих странах, например в РФ, страховой лекарственной помощи не существует.
  
   Правовое регулирование лекарственной помощи -- довольно сложный вопрос. Например, в Германии юридическая ответственность может возникать только в связи с недоброкачественностью лекарственного препарата, т. е. фармацевтическое предприятие обязано возместить вред лишь в том случае, если в случае применения по показаниям побочное действие препарата превышает предельно допустимую норму с точки зрения медицины вследствие ошибки при разработке или изготовлении препарата.
  
   В сфере страхования лекарственной помощи широко распространена франшиза, которая позволяет оптимизировать потребление лекарственных средств. Доля участия в совместных платежах за лекарственные средства может быть разной -- от значительного возмещения при расширенном ДМС в Дании до незначительной в Нидерландах и совсем отсутствующей в Испании. На примере Канады Wang et al. (2015) показали, что ОМС существенно увеличивает потребление лекарственных средств, главным образом в сфере амбулаторной помощи (в стационарах уровень потребления не меняется). Если у человека есть страховка, покрывающая обеспечение лекарственными средствами, он начинает потреблять больше лекарственных препаратов.
  
   Наконец, страховые компании пытаются влиять на структуру потребления лекарственных средств, рекламируя определенные препараты (например, государством интенсивно рекламируется дешевый, но эффективный препарат).
  
   Расходные средства и оборудование
  
   Новое лечебное и диагностическое оборудование улучшает качество медицинских услуг, но и делает их дороже. Обеспеченность медицинского учреждения оборудованием значительно влияет на цену страхового полиса и на доступность современных методов диагностики и лечения в системе ОМС. Покупая оборудование, медицинские организации компенсируют компаниям-разработчикам затраты на его разработку и изготовление.
  
   Децентрализация среди страховых организаций приводит к появлению небольших закупочных организаций, недостаточно платежеспособных с точки зрения поставщиков. При наличии множества страховых фондов покупка оборудования и расходных материалов принимает более диффузный характер, а цены на них растут. Наличие единого фонда медицинского страхования не только консолидирует средства для закупки оборудования, но и создает покупателю преимущества, обычные при централизованных закупках (скидки, льготы и т. д.), что ведет к снижению цен на единицу оборудования. При ОМС покупатель все чаще использует положение монопсониста (единственного покупателя) и преимущества централизованных закупок.
  
   Глава 15 Проблема роста расходов на здравоохранение
  
   Введение
  
   За последнее время во всем мире значительно вырос спрос на медицинские услуги (Столяров, 2005). Скорость роста расходов на здравоохранение в начале XXI века в развитых странах превышала скорость роста государственных расходов в целом на 20%: в Италии почти в 10 раз, в США в 7 раз, в Великобритании в 5 раз, во Франции более чем в 2 раза. В 2011 г. средний уровень затрат на здравоохранение в развитых странах составил 9,3%. В Японии в 2010 г. он достиг 9,6%.
  
   По мнению Столярова, на это повлияли следующие факторы.
  
   1. Объем потребляемых медицинских услуг сравнительно мало зависит от роста цен. Считается, что спрос на медицинские услуги относительно неэластичен (показатель эластичности спроса составляет около 0,2). Так, увеличение цены на 10% может привести к уменьшению спроса на услугу только на 2%. Такая относительная нечувствительность расходов на здравоохранение к изменению цен связана с рядом факторов: а) люди считают, что медицинские услуги -- это не роскошь, а необходимость, а их эффективных заменителей практически нет; б) медицинские услуги часто оказываются при травмах, когда соображения по поводу цены не учитываются; в) большинство пациентов предпочитают долгосрочные отношения с врачами и редко меняют врача при росте цен; г) большинство потребителей медицинских услуг имеют страховку, и их не особенно интересует цена на медицинские услуги.
  
   Практически все страны Европы прошли стадию полной бесплатности медицинских услуг с сопутствующими этому очередями в медицинские учреждения. Даже в США, где деньги умеют считать, была видна четкая разница в уровне потребления медицинских услуг. В системах "Медикэр" и "Медикэйд" (см. ниже), где отсутствовала франшиза, этот уровень был крайне высок, и больницы были переполнены клиентами данных страховых фондов (один из нас наблюдал это воочию), однако больницы регулярно получали деньги. Именно из-за опасений больниц лишиться этого источника доходов в США были против введения ОМС для всего населения, так как это сопровождалось бы введением франшизы и частичной платностью медицинских услуг.
  
   В системах медицинского страхования (как государственного, так и частного) существует проблема избыточного потребления медицинских услуг (Столяров, 2005). Это неизбежная черта медицинского страхового рынка, известная как "эгоизм", который может быть двух типов -- эгоизм пациента (потребителя) и эгоизм врача (производителя). Эгоизм потребителя связан в основном с двумя факторами. Во-первых, человек, застраховавшись, меньше думает о здоровом образе жизни, в результате чего у него могут развиться заболевания и вырасти потребление медицинских услуг. Во-вторых, застрахованный получает медицинские услуги бесплатно или с небольшой доплатой. Таким образом исчезают ценовые сигналы, действующие на рынке, и происходит избыточное потребление "бесплатных" медицинских услуг (пациент обращается за медицинской помощью и тогда, когда мог бы без нее обойтись, затягивает лечение и т. д.).
  
   Более того, можно утверждать, что потребление медицинских услуг практически невозможно ограничить. Возьмем такой пример: человек страдает головными болями. Это может быть обусловлено опухолью, например менингиомой, а может быть просто мигренью неясной этиологии. Человек выполняет МРТ. Через год у него развивается некая парестезия, и он снова готов сделать МРТ. Он стал чихать и готов сделать исследование на антитела к аллергенам в крови. А ведь все это очень дорогие процедуры.
  
   Экономическая доступность медицинской помощи оборачивается избыточным потреблением медицинских услуг. Когда все платят одинаково, независимо от риска наступления страхового случая, то стараются получить услугу даже в тех случаях, когда ее необходимость вызывает сомнения. Опыт Швейцарии показывает, что когда все бесплатно, то все потребляют в полном объеме все положенные по стандарту медицинские услуги. Поэтому и нужен семейный врач, который как-то регулировал бы потребление медицинских услуг.
  
   2. Обычно рост национальных доходов приводит к росту спроса на услуги здравоохранения. Никто не жалуется на избыток медицинских услуг, если цена их соответствует цене спроса. Услуги здравоохранения -- это нормальный товар, поэтому коэффициент эластичности по доходу для них составляет около единицы. Это значит, что расходы на услуги здравоохранения на душу населения растут примерно пропорционально увеличению дохода на душу населения, т. е. рост доходов на 3% должен приводить к увеличению медицинских расходов на те же 3%.
  
   3. Старение населения. Например, в США люди в возрасте 65 лет и старше в 1960 г. составляли 9% всего населения, но уже в 1994 г. -- около 13%. По некоторым прогнозам, к 2030 г. эта доля достигнет 21%. Пожилые люди болеют чаще и дольше. В частности, люди старше 65 лет потребляют в 3,5 раза больше медицинских услуг, чем люди в возрасте от 19 до 64 лет, а люди старше 84 лет -- в 2,5 раза больше медицинских услуг, чем люди в возрасте от 65 до 69 лет. Расходы на медицину в последний год жизни выше всего.
  
   4. Нездоровый образ жизни. Злоупотребление алкоголем, прием наркотиков, курение наносят большой ущерб здоровью человека и вносят значительный вклад в рост спроса на медицинские услуги.
  
   5. Поставщики медицинских услуг экономически заинтересованы в более высоких расходах на здравоохранение. Исследования, проведенные в США, показали, что если у врача есть собственная рентгеновская или ультразвуковая установка, то он проводит в 4--4,5 раза больше соответствующих обследований. До трети обследований и процедур не являются необходимыми при имеющемся заболевании, либо их ценность весьма сомнительна.
  
   6. Каждый пациент, который обращается за медицинской помощью, теоретически может в будущем начать судебное разбирательство с врачом. В результате врачи рекомендуют больше исследований и процедур, чем необходимо, чтобы снизить вероятность судебного дела и иметь возможность защититься.
  
   7. Медицинская этика, согласно которой врач обязан выбрать лучший способ лечения, что часто влечет за собой применение дорогих процедур. Кроме того, в обществе существует мнение, что человеческую жизнь следует поддерживать так долго, как это возможно. Таким образом, на вопрос, может ли общество платить по 5000 долларов в день за лечение пациента в коматозном состоянии, скорее всего, неизлечимого, большинство людей отвечает положительно, что также увеличивает спрос на медицинские услуги.
  
   8. Врачи способствуют росту спроса на услуги здравоохранения. Одной из причин является асимметричность информации (врач обладает информацией, которую пациент понимает не полностью). Именно врач решает, какие медицинские услуги и в каком количестве необходимы пациенту. Пациенты, как правило, передают принятие большей части решений врачу, что приводит к возникновению "спроса, стимулируемого врачом". Там, где работа врачей оплачивается по гонорарному принципу, у них появляется стимул рекомендовать пациенту необязательные или даже ненужные исследования и процедуры, стимулируя тем самым спрос на медицинские услуги и вызывая их избыточное потребление.
  
   9. Налоговые льготы при оплате медицинских услуг, предоставляемые государством, также способны поддерживать спрос на них.
  
   Медицинское обслуживание требует все больше и больше средств. Согласно Kaplan and Baron-Epel (2015), рост стоимости медицинских услуг начался с 1980-х гг. вследствие быстрого развития медицинской технологии. Причем цены на них растут постоянно, и этот рост, как правило, опережает инфляционные процессы. Для этого имеется целый ряд объективных и субъективных причин: 1) высокие заработки врачей -- в большинстве стран мира (хотя не в России) они превышают заработки банковских работников и работников нефтяной промышленности; 2) появление новых, дорогостоящих методов диагностики и лечения (например, катетеризация сосудов, КТ, МРТ, ударная литотрипсия); 3) разработка новых дорогостоящих лекарственных препаратов; 4) более широкое применение традиционных методов диагностики (например, ЭКГ, биохимический анализ крови); 5) общий рост цен на товары и услуги, что затрагивает и производство материально-технических ресурсов для здравоохранения; 6) старение населения, приводящее к росту уровня хронических заболеваний и к увеличению потребности в медико-социальных услугах; 7) изменения в структуре затрат на здравоохранение, состоящие в росте доли затрат на содержание больниц (до 42% в США и до 62% в России); 8) увеличение расходов на научные исследования.
  
   Новые медицинские технологии значительно расширяют возможности диагностики и лечения, но одновременно ведут к увеличению расходов на здравоохранение. Согласно Niezen and Mathijssen (2014), расходы на лекарственные препараты постоянно растут, значительно опережая рост финансирования больниц. Такой стремительный рост обусловлен в основном применением дорогих препаратов, в первую очередь противоопухолевых средств. Казалось бы, рост затрат должен стимулировать внедрение более эффективных и технологичных видов медицинской помощи, однако возможностей увеличивать технологическую эффективность становится все меньше, что затрудняет реализацию принципа равного доступа к лечению.
  
   Кроме того, рост расходов на здравоохранение связан с широким применением неэффективных лекарственных средств, а также дорогих препаратов для лечения редких заболеваний (так называемые орфанные препараты, от английского orphan drug). Все больше средств сегодня уходит на длительное лечение тех, кто болен неизлечимыми хроническими заболеваниями, в том числе в хосписах, а также уход за очень пожилыми людьми в домах престарелых (Morgan et al., 2015; Rocchi et al., 2015).
  
   В развитых странах среднее число людей старше 65 лет выросло с 9% в 1960 г. до 15% в 2010 г. Ожидается, что к 2050 г. оно вырастет до 27%.
  
   Учреждения по длительному уходу и лечению, как правило, страдают от нехватки средств. Не все они способны обеспечить своих пациентов даже полноценным питанием. Оплата долговременной помощи в доме сестринского ухода часто осуществляется либо за счет самого клиента, либо за счет заблаговременно оформленного коммерческого страхового полиса (например, в Германии). За неимущих в некоторых странах вносят средства местные власти (из финансируемых на муниципальном уровне программ социальной помощи) или благотворительные организации.
  
   В Японии пожилые пациенты, основные физиологические показатели которых удаленно передаются в больницу, при той же средней продолжительности жизни требуют меньше средств на их медицинское обслуживание, чем те, кто лежит в больницах. По данным Bakx et al. (2015), в систему длительного лечения и ухода в ряде стран (например, в Швейцарии и Бельгии) все шире внедряются элементы регулируемой конкуренции. При организации и финансировании такой долговременной медицинской помощи могут тесно взаимодействовать пенсионная система и программы ОМС (например, во Франции).
  
   Для системы ДМС рост цен на медицинские услуги при наличии конкуренции среди врачей и медицинских учреждений представляет меньшую проблему. Увеличение конкуренции между врачами может сдерживать рост их заработков, хотя медицинские ассоциации стараются, как могут, уменьшить действие этого фактора. В США ассоциация врачей успешно борется с допуском на рынок семейных врачей выпускников медицинских вузов из других стран, установив крайне жесткие критерии для сдачи экзаменов. Вводятся очень высокие требования к квалификации иммигрантов, что препятствует притоку конкурентов.
  
   С другой стороны, если не принять соответствующих мер, пациенту грозит избыточное назначение лечебных и диагностических услуг. Монопсония на рынке медицинских услуг и структура цен создают стимулы для нерационального использования ресурсов -- например, больницы вместо амбулаторного лечения госпитализируют пациентов. В США ежегодно делается 600 000 ненужных операций. Там, где это возможно, необходима ликвидация локальной монополии. Избыточное потребление медицинских услуг должно быть сокращено.
  
   Именно поэтому финансовый контроль больниц со стороны страховых компаний объясняется не столько заботой о пациентах, сколько стремлением избежать излишних затрат. Поэтому страховые компании ведут борьбу в первую очередь с неоправданными госпитализациями и их необоснованным удлинением. Так, было обнаружено, что у застрахованных в программе "Мэдикэр" 20% случаев имплантации кардиостимуляторов, 17% случаев каротидной ангиографии, 34% случаев каротидной эндартерэктомии и 17% случаев эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки выполнялись без достаточных показаний к этому. Холецистэктомий в США выполняется в 6 раз больше, чем в странах Западной Европы, однако по данным гистологических исследований разница в частоте холецистита значительно меньше. В Швеции доля жителей старше 65 лет выше, чем в США, но операции по удалению катаракты в США выполняются в 2,5--3 раза чаще. Все это указывает на усиленное навязывание населению избыточных услуг в больницах. В последние годы частные страховые компании в США тоже усилили борьбу с неоправданными госпитализациями.
  
   Борьба с ростом расходов на здравоохранение
  
   Поскольку в большинстве развитых стран расходы на здравоохранение растут гораздо быстрее, чем общий уровень цен и доходов, государство и частные предприниматели вынуждены искать баланс между растущими ценами и находящимися в их распоряжении ограниченными ресурсами, а также использовать новые методы управления.
  
   В целом можно выделить четыре основных способа сократить финансовый дефицит в здравоохранении: 1) увеличение сборов (в сочетании с модификацией структуры финансирования); 2) сокращение расходов; 3) сокращение уровня возмещения затрат на медицинское обслуживание; 4) реорганизация системы здравоохранения в целом.
  
   Согласно Махалину (2013), возможны следующие подходы к снижению расходов на здравоохранение: 1) принцип "нормирования" медицинских услуг, который заключается в том, что государство или страховая компания обязуются сразу же покрывать лишь самые необходимые расходы, а все остальное застрахованный оплачивает сам либо оплачивает страховая компания, но позднее; 2) принцип "софинансирования", т. е. оплата медицинских услуг с наличием безусловной франшизы (страховая компания или государственный страховой фонд оплачивают определенную долю медицинских расходов, а оставшуюся часть застрахованный оплачивает сам). При этом действует принцип "чем дороже страховка -- тем меньше франшиза", и наоборот.
  
   Разработаны способы компенсации избыточного потребления медицинских услуг, направленные как на пациентов, так и на врачей. Их можно разбить на две категории: ценовые и неценовые. Ценовые регуляторы широко применяются в системах ОМС и частного медицинского страхования, а неценовые -- в государственных системах здравоохранения. По сути, все эти способы различным образом ограничивают потребление медицинских услуг. Ограничения могут быть внешними (ограничение в выборе пациентом производителей медицинских услуг; доступ к специалистам и диагностическим процедурам только через семейного врача; листы ожидания для некоторых видов диагностики и лечения) и внутренними (использование совместных платежей в момент оказания медицинских услуг; отсроченный возврат средств (непрямая франшиза); неполное возмещение расходов).
  
   Среди способов компенсации избыточного потребления услуг, направленных на врачей: 1) жесткие ставки заработной платы врачей; 2) подушевое финансирование; 3) оплата законченных случаев по системе КСГ; 4) финансирование по методу глобального бюджета; 5) использование схем фондодержания, когда врачи первичного звена покупают нужные услуги для пациентов; 6) контроль за деятельностью производителей медицинских услуг; 7) премирование за достижение требуемых результатов по экономии; 8) ограничение перечня назначаемых (бесплатных) лекарственных средств со штрафами при нарушении.
  
   Ограничения в доступе к медицинскои? помощи
  
   Существует ряд мер, направленных на то, чтобы ограничить доступ к специализированной медицинской помощи: доступ к специалистам только через семейного врача; врачебные консультации по телефону; ограничения на время пребывания в стационаре; развитие системы дневных стационаров.
   В общем плане все эти меры можно разделить на три группы.
   1. Ограничение доступа к медицинским услугам, которое не связано с прямой опасностью для жизни: замена одних медицинских услуг другими (замена больницы дневным стационаром, замена врача-специалиста семейным врачом, замена оригинальных препаратов дженериками, использование более дешевых методов диагностики и лечения, предоставление субсидий в натуральной, а не денежной форме, ограничение свободы выбора пациентом медицинской организации или врача); ограничение финансирования (считается, что централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения; можно резко сократить расходы на оплату персонала, но тогда развивается нехватка персонала, так как медицинские работники начинают уходить в другие отрасли); сокращение корзины услуг ОМС.
  
   2. Введение франшизы (ограничения на возмещение средств; сокращение перечня бесплатных или частично оплачиваемых медицинских услуг).
  
   3. Различные формы давления на производителей медицинских услуг с целью снижения ими своих тарифов.
  
   Роль семеи?ного врача в доступе к специализированнои? помощи
  
   Развитие медицины и стремительный рост цен на медицинские услуги вызвали к жизни потребность в специалистах высокой квалификации, работающих в области первичной медицинской помощи. В настоящее время медицинские страховые компании во многих странах основывают свою деятельность на концепции семейного врача (врач общей практики, врач первичного звена медицинской помощи). Особенно большой опыт в этой области имеют Бельгия, Нидерланды, Канада, Швейцария.
  
   На Западе семейный врач сегодня -- центральное звено системы здравоохранения. Жители круглосуточно могут обратиться за первичной медицинской помощью, которую оказывает семейный врач; на уровне семейного врача, без применения специализированных, дорогих и сложных методов диагностики и лечения, решается 80--90% медицинских проблем. Система первичной медицинской помощи является, по определению ВОЗ, зоной первого контакта с пациентом.
  
   Многие страны из-за нехватки средств отказываются от "врачей общего профиля" в пользу врачей, "осуществляющих постоянное лечение", которые, в отличие от первых, не обязаны заниматься профилактикой. Сейчас на Западе система ОМС почти всегда основана на институте семейного врача, который выступает в качестве ограничителя избыточного потребления медицинских услуг. Вложения в укрепление первичной помощи окупаются снижением потребности в стационарной и скорой медицинской помощи. Так, в Эстонии увеличение числа обращений к врачам общей практики по поводу сердечной недостаточности за 2000--2003 гг. на 10% повлекло за собой снижение числа госпитализаций на 15%, а те же показатели в отношении бронхиальной астмы составляют соответственно 13 и 8%.
  
   Врач первичного звена несет ответственность за здоровье пациента, организует лечение, обеспечивает его полноту и преемственность, выступает как координатор действий врачей-специалистов. Есть страны (например, Япония), где пациент может напрямую, без направления семейного врача, попасть к специалисту, но там приходится дорого платить за страховку.
  
   В последние годы медицина настолько усложнилась, что для нормальной работы семейному врачу требуется соответствующее компьютерное информационное обеспечение, в частности: 1) персонифицированная база медико-демографических данных на обслуживаемое население; 2) возможность немедленного получения справочной информации по самым разным вопросам; 3) консультативные экспертные системы по неотложной диагностике в области основных клинических дисциплин, по ранним проявлениям скрыто протекающих хронических заболеваний, по факторам риска ряда заболеваний; 4) справочная информация об адресах, телефонах, графиках работы врачей-специалистов и медицинских учреждений; 5) возможность компьютерного ведения медицинской документации (рецепты, назначения и направления, памятки больным и т. п.).
  
   Как правило, врач общей практики не является наемным служащим. Оборудование в приемной семейного врача обычно является его собственностью. Он также может набирать себе оплачиваемых помощников. Иногда семейные врачи по совместительству работают в больнице.
  
   Все диагностические исследования и консультации специалистов санкционируются семейным врачом, который выдает пациенту специальное направление. Для амбулаторного хирургического лечения и госпитализации также требуется направление семейного врача. В обязанности семейного врача часто входит разрешение на пользование некоторыми видами медицинских услуг.
  
   Так, в США семейный врач одобряет использование протезов, медицинского оборудования на дому, наблюдение медицинской сестры на дому (как альтернатива госпитализации или после госпитализации). Лечение в другом учреждении, не имеющем договора со страховой компанией, не оплачивается, за исключением случаев, когда это санкционировано семейным врачом. Но в этом случае семейный врач должен доказать экспертному совету необходимость этого шага (или же оплачивает лечение сам).
  
   На Западе семейный врач начинает общение с пациентом с того, что улыбается ему и пожимает руку. Он поощряет пациента задавать вопросы, чтобы в конце беседы не осталось чего-то невыясненного. В обязательном порядке врач разъясняет пациенту суть его заболевания и план лечения (ожидаемая продолжительность и стоимость лечения; прогноз, требующий промежуточных корректировок плана лечения; возможные последствия приостановки лечения; вероятность рецидивов и способы их профилактики; возможные побочные эффекты лекарственных средств; необходимость дополнительных консультаций у специалистов). При этом он старается избегать специальных медицинских терминов. Однако если пациент превышает отведенный ему лимит времени, то врач предлагает ему встретиться еще раз (за соответствующую плату), если тот желает продолжить обсуждение интересующего его вопроса.
  
   Семейные врачи, как и врачи больниц, заинтересованы в том, чтобы обратившийся к ним пациент стал постоянным клиентом. Это возможно только тогда, когда пациент чувствует заинтересованность врача в успешном исходе лечения, его доброжелательность, если у него не возникает чувства неудовлетворенности.
  
   В странах с бюджетным финансированием здравоохранения (например, в Швеции) врачи неохотно идут в систему общей практики. Чаще они стремятся избрать узкую специализацию. Это объясняется рядом причин: 1) изолированность семейных врачей, отсутствие профессионального роста, длительный рабочий день; 2) нехватка вспомогательного персонала (в Норвегии половина врачей работает без помощи медицинских сестер); 3) сравнительно невысокая заработная плата и отсутствие пособия по нетрудоспособности в случае болезни; 4) мнение самих врачей, что врач общей практики занимает среди них самое низшее положение (хотя пациенты так не думают); 5) плохая подготовка студентов для работы в области общей практики в медицинских институтах (недостаточно специальных навыков для работы семейным врачом и социальных знаний).
  
   Один из подходов к повышению заработка у врачей общей практики состоит в том, чтобы плата за лечение была ниже среднерыночной -- это помогает значительно увеличить количество пациентов, которые к тому же смогут посещать врача чаще, что увеличит его доходы. Однако при слишком низких ценах у потенциальных клиентов может сложиться впечатление о профессиональной несостоятельности врача (если он так мало просит, не означает ли это слабую подготовку?). Оптимальным считается принцип дифференцированной оплаты: за одни услуги цена на уровне рыночной или ниже ее, за другие -- выше.
  
   На Западе значительную часть своей работы семейный врач осуществляет по телефону. Он постоянно доступен по телефону, особенно в часы приема. Поэтому помимо медицинской сестры семейному врачу нужен еще регистратор на телефоне. Консультацию пациент может получить также по электронной почте. Врачи не очень хотят ехать к пациенту на дом еще и потому, что польза от такого визита зачастую весьма невелика.
  
   При необходимости семейный врач направляет пациента к специалисту, который обслуживает его участок, либо к специалисту, у которого заключен договор со страховой компанией, обслуживающей пациента. Консультации у других специалистов страховая компания без направления семейного врача не оплачивает. Таким образом, первичную акушерско-гинекологическую и педиатрическую помощь оказывает семейный врач, которого выбрал застрахованный, или педиатры, акушеры и гинекологи, работающие вместе с ним. В случае сомнений в правильности лечения у другого врача можно обратиться для проверки к семейному врачу. Если застрахованный меняет семейного врача, то меняет и всех остальных врачей первичного приема. Групповая практика позволяет врачам совместно приобретать дорогое оборудование, более рационально использовать сестринский персонал, поэтому интерес к кооперации врачей постоянно растет. Кооперация возможна и в области лабораторной диагностики.
  
   Одной из наиболее продуманных систем первичной помощи является англо-канадская -- контроль семейного врача. Первичный врач при этом, по существу, становится распорядителем кредитов, получая на свой счет средства из расчета по числу обслуживаемых им пациентов. Врач общей практики работает по контракту с местными органами власти. Желающие записываются к нему в список обслуживания. Заработная плата врача зависит от количества записавшихся. Если оно ниже определенного уровня, то местные власти вправе расторгнуть контракт. Положение врача общей практики зависит от того, насколько он устраивает своих пациентов. Семейный врач обладает финансовой самостоятельностью, участвует в оплате счетов своих пациентов при оказании им помощи в стационарах или специализированных клиниках, отстаивает их интересы.
  
   Полностью внедрило принципы "семейной медицины" здравоохранение Кубы, где используется классическая модель (предусматривается оптимальное число семей на обслуживаемом семейным врачом участке, разработана стройная система подготовки семейных врачей).
   Врач общей практики выступает в качестве посредника между пациентом и специализированной медицинской помощью, регулируя ее потребление. Он действует в условиях ограниченных ресурсов (в данном случае денежных) и поэтому должен стремиться к тому, чтобы с помощью имеющихся у него ресурсов оказать помощь максимальному количеству людей. При этом врач иногда вынужден выбирать -- расходовать средства на небольшое число сложных, дорогостоящих случаев или на большее число легких, поскольку на всех имеющихся средств не хватит. Если средств станет больше, то поведение врача изменится, поскольку он уже не будет стоять перед столь острым выбором. Увеличить объем средств в случае семейного врача можно за счет привлечения средств пациента или перестраховочных фондов. Тогда врач будет чаще направлять пациентов к квалифицированным специалистам и в больницы. А пока средств мало, он старается лечить всех сам.
   Хорошо подготовленный семейный врач помогает пациентам лучше использовать возможности специализированной медицинской помощи. Тем самым он оптимизирует потребление специализированной помощи: предотвращается значительная часть необоснованных обращений к специалистам, быстрее устанавливается диагноз, выбирается наиболее эффективная схема лечения.
  
   На Западе давно поняли, что чем выше доля врачей первичного звена в общей численности врачей (и ниже доля узких специалистов), тем меньше средств требуется для достижения конечных результатов деятельности системы здравоохранения. Например, исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что при обращении к врачу общей практики только в 6% случаев в дальнейшем понадобились консультация специалиста или стационарное лечение. Неудивительно, что семейный врач в настоящее время стал центром системы медицинского страхования.
  
   Большинство семейных врачей широко пользуются консультациями специалистов; лишь некоторые предпочитают сами лечить пациентов, нуждающихся в помощи специалиста (например, в серьезной психотерапии и психотропных средствах, как в США, где помощь психологов, психоаналитиков, психиатров населению довольно специфична). Поэтому семейные врачи, работающие в определенном районе, часто создают справочную сеть, охватывающую местных врачей, пользующихся услугами друг друга.
  
   Во многих странах с развитой системой государственной поддержки медицинского страхования координация между первичной и специализированной помощью, а также между первичной помощью и стационарным лечением недостаточно развита. Кроме того, профилактика и лечение несколько изолированы друг от друга, поскольку первая не приносит выгоды врачам.
  
   В большинстве стран мира врачи, оказывающие амбулаторную помощь, являются самостоятельными субъектами права. Они могут иметь частную практику или работать в штате амбулаторных медицинских учреждений на контрактной основе. Другими словами, медицинские работники, оказывающие амбулаторную помощь, могут иметь независимый статус лиц свободной профессии (при наличии лицензии, с полной ответственностью за качество оказываемой ими медицинской помощи) либо состоять в штате медицинского учреждения (ответственность и самостоятельность при этом ограничиваются). Вторая форма организации амбулаторной помощи больше характерна для бюджетно-эгалитарной системы здравоохранения. Так, во многих странах бывшего социалистического лагеря участковые врачи в основном занимаются формальным учетом проделанной работы, что приводит к их деквалификации.
  
   Конкретные формы организации работы семейных врачей в разных странах разные. В Великобритании и Канаде семейные врачи подписывают контракт на определенный срок с местной администрацией. По мере приобретения опыта сроки контрактов удлиняются вплоть до пожизненного, что повышает авторитет врача. В Норвегии первичная помощь оказывается как частными врачами, так и врачами общей практики, состоящими в штате муниципальных центров здравоохранения (число пациентов в которых неуклонно снижается). В Дании большинство врачей общей практики составляют частнопрактикующие врачи, работающие по контракту. В Швеции, Финляндии и Исландии врачи общей практики состоят на окладе у местной администрации.
  
   Частные врачи (или их группы) могут заключать контракты также со страховыми компаниями и медицинскими учреждениями. В контрактах указываются объем работы, который должны выполнять врачи, права и обязанности сторон.
  
   Важными составными частями системы здравоохранения с участием семейного врача, направленными на борьбу с ростом цен, являются высокая заработная плата врачей и страхование врачебной деятельности. При низких заработках врача система не будет работать. В РФ и семейный врач, и специалист, пользуясь дефицитом медицинских услуг, могут принудить больного к взятке. Если же заработок врача высок, а на случай взяточничества имеются жесткие установки по немедленному увольнению такого врача, то брать взятки становится себе дороже. Между тем при внедрении системы с участием семейного врача врачи-специалисты настаивали на том, что, поскольку дорогостоящие современные медицинские технологии используют в основном они, в их пользу и должны перераспределяться средства.
  
   В западных странах, например, в Великобритании, семейный врач привлекает дополнительные ресурсы в систему, побуждая пациента купить полис ДМС. Это необходимо, чтобы сэкономить государственные средства. Семейный врач рассматривается как наиболее эффективное средство сдерживания расходов на здравоохранение. Считается, что семейный врач обходится дешевле, чем расходы на специализированную медицинскую помощь. Однако посредством математического моделирования доказано, что увеличение числа семейных врачей не обязательно ведет к сокращению потребности в специализированной медицинской помощи.
  
   Семейные врачи достаточно дороги, поэтому ставится вопрос о передаче части функций врача медицинским сестрам (Niezen and Mathijssen, 2014). Исследователи не нашли подтверждения тому, что увеличение затрат на амбулаторное лечение приводит к снижению затрат на госпитализацию, и наоборот.
  
   Очереди
  
   Многие страны стараются сдержать рост цен на медицинские услуги, контролируя затраты. Так, во Франции парламент утверждает глобальный (целевой) бюджет здравоохранения. Однако если ограничить количество медицинских услуг, оказываемых по цене ниже их себестоимости, то возникает очередь. Таким образом, оказывается, что главный способ сдерживания роста государственных расходов на медицинскую помощь -- это очереди или листы ожидания.
  
   Очереди имеются в большинстве стран мира с социальными формами медицинского обслуживания. Например, в Италии в больнице Сан-Рафаэле в Милане очередь на МРТ головы по дешевым квотам в феврале 2016 г. достигла конца 2017 г., а запись на консультацию дерматолога по поводу меланомы с оплатой по франшизе (т. е. не за полную стоимость) в сентябре 2015 г. велась в Милане на март 2016 г.
  
   Везде, где вводится ОМС, особенно без использования франшизы, образуются очереди, поскольку потребление медицинских услуг не лимитировано. Так, в Швейцарии до введения ОМС четыре осмотра семейного врача в год были бесплатными. А раз бесплатно, то все швейцарцы обязательно использовали все четыре осмотра. Даже в США в рамках программ "Медикэйд" и "Медикэр" имеются очереди. Основной рост расходов на здравоохранение в США связан именно с этими программами, по которым почти все бесплатно. Больницы в США почти повсеместно забиты пациентами этих двух программ. При попытках сделать полностью бесплатным все медицинское обслуживание во Франции и в Великобритании там немедленно возникали и начинали расти очереди на медицинские услуги.
  
   На словах западные страны борются с очередями в здравоохранении, однако на самом деле это наиболее действенный способ сдержать государственные расходы на медицинскую помощь. Что бы ни говорили руководители здравоохранения о том, как победить очереди при системе ОМС и в рамках бюджетного финансирования здравоохранения, на самом деле это неотъемлемое свойство системы. Если потребность в товаре или услуге есть, то при цене на нее ниже себестоимости очередь будет возникать неизбежно.
  
   Очереди в здравоохранении возникают потому, что при строго определенном количестве медицинских услуг, которые можно оказать на выделенные из бюджета или полученные из налога на здравоохранение средства, обслужить возможно только определенное количество пациентов. В результате пациенты стоят в очереди к специалистам и в очереди на диагностические процедуры, что растягивается на месяцы, -- а прием у частного врача стоит дорого. Без очереди пациенты обслуживаются только при наличии немедленной угрозы жизни.
  
   Очереди ведут к коррупции. Хотя страны ЕС и заявляют, что уровень коррупции в здравоохранении у них низок, исследования Nikoloski and Mossialos (2013) показывают, что это не так.
  
   Если поднять цены на медицинские услуги до уровня рыночных, то они станут менее доступными для населения. Поэтому обычно вместо поднятия цен вводят франшизу или хотя бы начинают с этого.
  
   Франшиза
  
   Франшиза в страховании -- это часть ущерба, удерживаемая страховой компанией (или государством) при наступлении страхового случая. Другими словами, франшиза -- это сумма, которую застрахованный должен заплатить перед тем, как страховая компания возместит ему убытки. Франшиза позволяет удешевить возмещение ущерба и соответственно снизить тарифные ставки. Следовательно, франшиза подразумевает собственное участие страхователя в компенсации убытков и наличие минимального ущерба, ниже которого страховая компания не берет на себя обязанность по выплате страхового возмещения.
  
   Франшиза может быть установлена в процентах от страховой суммы или в виде фиксированной суммы. Она может быть условной и безусловной. При условной франшизе не возмещается ущерб в пределах суммы средств, составляющих франшизу. Если же сумма ущерба превышает франшизу, то он возмещается полностью.
  
   При безусловной франшизе она вычитается из любой суммы ущерба. К примеру, если размер франшизы составляет 100 долларов, то при сумме ущерба, равной 200 долларов, франшиза вычитается из него, и на руки страхователю выдается 100 долларов. При условной франшизе, равной 100 долларам, в случае суммы ущерба, равной 90 долларам, страховое возмещение не выплачивается. Если же сумма ущерба составляет 200 долларов, то ее выплачивают застрахованному полностью.
  
   Функцию франшизы в медицинском страховании могут выполнять различные доплаты. Чаще применяется принцип "софинансирования", т. е. постоянное применение безусловной франшизы при оплате медицинских услуг: иными словами, страховая компания или государственный фонд медицинского страхования обязуются оплачивать определенную долю расходов, а оставшуюся часть застрахованный оплачивает сам. При этом действует принцип "чем дороже страховка -- тем меньше франшиза" и наоборот.
  
   Участие в оплате издержек выгодно и для страховщика, и для клиента, который соглашается на небольшую по стоимости страховку и на прямую оплату части медицинских услуг. Одновременно у него появляется гарантия того, что страховая компания оплатит дорогие медицинские услуги. Тем самым страховая компания приобретает дополнительных клиентов, решается проблема избыточного и необоснованного потребления медицинских услуг, когда они воспринимаются пациентом как бесплатные.
  
   Франшиза существенно влияет на потребление медицинских услуг. Люди не заинтересованы в том, чтобы лишний раз платить из собственного кармана, поэтому участие самого застрахованного в оплате -- сдерживающий фактор. При росте цены на медицинскую услугу те, у кого высокая франшиза, резко сокращают потребление этой услуги. Сильнее всего это выражено в отношении лекарственных средств и стационарного лечения. Напротив, при небольшой сумме франшизы пациенты не сокращают потребление подорожавших медицинских услуг (за исключением лекарственных средств, потребление которых после увеличения цены падает). Согласно Gerfin et al. (2015), здоровые люди сильнее реагируют на повышение цен на медицинские услуги, чем больные.
  
   В большинстве стран от пациентов требуется, чтобы они покрывали хотя бы часть расходов на свое лечение. Даже в скандинавских странах (Финляндии, Норвегии и Швеции) расходы на медицинскую помощь в значительной степени несет само население. Во Франции первые талоны долевой оплаты (т. е. оплаты части расходов на лечение, возлагаемой на самого пациента) появились во второй половине 1970-х гг. Исследования показывают, что разделение затрат снижает уровень потребления как необходимых, так и ненужных услуг. При этом практика сборов с потребителя непропорционально сильно влияет на уровень потребления услуг относительно бедными людьми, а также уязвимыми группами населения (пожилые, больные хроническими заболеваниями) независимо от уровня их доходов. Следовательно, разделение затрат как средство снижения спроса или получения доходов может быть экономически менее целесообразным, чем другие политические инструменты.
  
   Введение сборов с потребителей обусловлено двумя мотивами: 1) снизить уровень потребления услуг; 2) получить дополнительные доходы. В основе первого мотива -- ценовая эластичность спроса в здравоохранении (повышение цены на услуги приводит к снижению спроса). В основе второго мотива -- ценовая неэластичность спроса (повышение цены не приводит к отказу пользователей от услуг). Однако ввиду избыточного предложения медицинских услуг (так называемый моральный риск со стороны поставщиков) такие сборы повышают интенсивность потребления услуг для каждого пациента. С другой стороны, сборы с потребителей удерживают больных от обращения не только за излишними, но и за необходимыми услугами.
  
   В некоторых случаях платежи наличными покрывают часть стоимости услуг, которые в остальном оплачиваются из фондов государственного или частного страхования. Кроме того, наличными оплачиваются услуги, полностью исключенные из государственного или частного страхования, а также услуги, которые теоретически должны оплачиваться из страховых фондов, но доступ к которым затруднен из-за больших очередей (в таких условиях пациент может предпочесть прямую покупку услуг). На Западе помимо фондов социального страхования применяется также прямая доплата пациентами за медицинское обслуживание. В большинстве стран с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи.
  
   Доплаты дифференцируются в зависимости от заболеваний, видов медицинской помощи, уровня доходов пациентов, состояния их здоровья. Введение доплат создает стимулы для медицинских работников к повышению квалификации, а для пациентов -- к более здоровому образу жизни и самоограничению при обращении за медицинской помощью. С другой стороны, из-за ограниченной доступности первичной медицинской помощи, как правило, увеличиваются частота и длительность госпитализации, а значит, растут затраты.
  
   В среднем пациент оплачивает 20% стоимости лабораторных анализов, 25% стоимости врачебных гонораров, 20% стоимости больничного обслуживания. Даже в странах с развитыми системами социального страхования пациенты сами оплачивают от 12 (в Великобритании) до 28% (во Франции) общей стоимости медицинской помощи. Доля расходов потребителей в общих расходах на здравоохранение варьируется в разных странах от 10 до 30% (в среднем 24%).
  
   В Западной Европе практика сборов с потребителей используется как источник дополнительных доходов там, где граждане не готовы к повышению налогов на здравоохранение или страховых взносов. Считается также, что в отсутствие сборов с потребителей, когда расходы несет сторонний плательщик (государственный или частный страховщик), спрос на медицинские услуги может превзойти разумный уровень и тем самым привести к непомерному росту расходов (проблема так называемого морального риска). Схемы разделения затрат в странах ЕС могут быть весьма сложными, а внедрение таких схем и управление ими может стоить дорого. Поэтому их роль в качестве способа получения дополнительных доходов ограничена. Сказанное касается прежде всего тех случаев, когда в целях социальной справедливости уязвимые группы населения освобождаются от сборов с потребителя.
  
   Схемы, по которым взимаются сборы с потребителя, и ассортимент услуг, за которые они взимаются, в разных странах неодинаковы. Помимо уже описанной выше франшизы может взиматься единообразная ставка за каждую услугу (разделение платежей) и процент от общей стоимости услуги (сострахование). Можно установить ежегодный предел платежей; все расходы ниже этого предела несет пациент, а остальные расходы за данный год покрывает страховщик. Существуют также схемы освобождения от платежей, обеспечивающие равенство доступа к медицинской помощи. Освобождению могут подлежать люди с доходами ниже определенного уровня, больные определенными заболеваниями (например, сахарным диабетом), определенные группы населения (например, пенсионеры); из оплаты могут исключаться определенные лекарственные средства (например, контрацептивы). Для разных услуг ставки сборов могут отличаться, чтобы стимулировать больных к выбору наиболее экономичных услуг (обращение сначала к врачу первичной помощи, а не прямо к специалисту; покупка непатентованного лекарственного препарата).
  
   При оплате лекарственных средств сборы с потребителя могут принимать форму твердой суммы за каждый выписанный рецепт (Великобритания, Нидерланды) или за каждое купленное лекарственное средство независимо от его цены (Германия), форму соучастия в страховании (фиксированный процент от общей стоимости страховки, идущий на оплату лекарственных средств, -- Бельгия, Дания, Италия). В ряде стран страховые компании отдельно платят врачу за выписку рецепта (Германия). Все процедуры, в том числе выписка рецепта, перечисляются в квартальном счете, который врач выставляет компании. Если необходима повторная выписка рецепта, это также учитывается в счете. Плата за выписку рецепта входит в гонорар врача (Франция). В Нидерландах индивидуальных выплат врачам за выписку рецептов нет, врачам общей практики платят согласно "подушевой" системе; однако если врач сам изготовляет лекарственные средства, страховые компании оплачивают ему эту работу. В страховых компаниях "Голубой крест" и "Голубой щит" (США) величина доплат указывается в полисе и влияет на его стоимость (чем выше доплаты, тем ниже стоимость полиса). При этом препараты разбиты на группы: за лекарственные средства "общей группы" доплата ниже, чем за остальные, и это стимулирует покупку более дешевых лекарственных препаратов.
  
   В большинстве стран мира прослеживается стремление освободить от участия в оплате лекарственных средств малоимущих. В Бельгии от участия в оплате лекарственных средств освобождены все, получающие социальное пособие. В Великобритании и Австрии сборы с потребителя исключаются или сокращаются при назначении препаратов, применяемых для лечения тяжелейших заболеваний. Во Франции от долевого участия в оплате лекарственных средств освобождены шахтеры. Ряд стран, например Швеция, компенсируют стоимость только дорогих препаратов.
  
   В Великобритании существуют сборы с потребителей за лекарственные средства, но медицинские услуги бесплатны. В Японии франшиза за лекарственные средства достигает 30% от их стоимости. В Швеции, Германии и Франции помимо доплаты за лекарственные препараты существует доплата за диагностические исследования, а также особые взносы или накопления на длительное лечение или заболевания, лечение которых стоит очень дорого. Однако длительное лечение в этих странах стоит намного меньше, чем в Японии, где медицинская помощь очень дорога (Hashimoto et al., 2011).
  
   Итак, принцип бесплатности медицинских услуг уже нигде в мире не абсолютизируется. Наоборот, в большинстве стран действует принцип участия в издержках: определенная часть помощи в момент ее получения оплачивается самими застрахованными. При этом решается сразу несколько задач: сокращается избыточное потребление медицинских услуг; облегчается доступ клиентов страховых компаний к более дорогим услугам; уменьшаются финансовые проблемы страховых компаний, занимающихся страхованием пенсионеров и бедных слоев населения.
  
   Отсроченныи? возврат средств
  
   Метод отсроченного возврата средств основан на том, что страховые компании возмещают затраты на лечение не сразу. Во многих странах пациент сам оплачивает полученный от врача счет, а затем уже представляет его в свою страховую компанию для возмещения издержек. Заболевший оплачивает обращение к врачу, и лишь после этого к оплате подключается страховая компания, которая возмещает издержки клиентов не автоматически, а после анализа счетов.
  
   Из компенсации, выплачиваемой страховой компанией, могут исключаться услуги, не входящие в программу ОМС, а также суммы, превышающие утвержденные тарифы на стандартизованные услуги. Возмещения приходится ждать довольно долго из-за отсутствия средств в страховых кассах. Цены тем временем растут. В результате полученные суммы по покупательной способности оказываются ниже средств, затраченных на лечение. Необходимость платить врачу, обращение в страховую компанию и беседа со страховым агентом, необходимость заблаговременно проанализировать, сколько будет стоить полученная медицинская помощь, -- все это служит психологическим препятствием для чрезмерно частого обращения к врачу без существенных оснований.
  
   Регулирование расходов на лекарственные средства
  
   Один из способов снизить расходы на здравоохранение -- регулирование цен на лекарственные средства. Можно выделить следующие формы регулирования цен в фармацевтическом секторе: 1) государственный контроль цен; 2) государственные закупки лекарственных препаратов; 3) система рекомендуемых цен; 4) создание посреднических фирм. Степень регулирования цен на лекарственные средства в разных странах разная.
  
   1. В ряде стран оптовые и розничные цены на лекарственные средства жестко контролируются. Так, несмотря на протесты Европейской ассоциации фармацевтической промышленности, в Бельгии удается контролировать цены на многие лекарственные препараты; за ценами следит специальное агентство в составе министерства экономики. В странах с государственным регулированием медицинского страхования больничные фонды обычно не оплачивают счета за лекарственные средства сверх официально установленных цен. Однако во многих странах, например, в США и в Германии, цены на лекарственные средства не контролируются.
  
   2. Цены на лекарственные средства могут регулироваться путем государственных закупок лекарственных препаратов. В этом случае государство может оказывать жесткое давление на фармацевтические компании при определении цены.
  
   3. Система рекомендуемых цен (например, в Германии) действует следующим образом. Страховые компании выбирают наиболее дешевый из всех сходных по действию препаратов; цена на него выбирается в качестве рекомендуемой. Именно эту сумму оплачивает фармацевту страховая компания. Если пациент выбирает более дорогое средство из этой группы, то разницу между действительной и рекомендуемой ценами он оплачивает сам. Чтобы привлечь клиентов, коммерческие страховые компании предлагают оплату разницы между рекомендуемой и действительной ценами на лекарственные средства.
  
   4. При системе посреднических фирм последние заключают соглашения с фармацевтами и продают пакет этих соглашений максимально большому числу страховых компаний. Приобретая пакеты, страховые компании берут на себя обязательства оплачивать фармацевтам лекарственные средства из расчета: оптовая цена + твердая надбавка. Тем самым регулируется степень "накручивания" цены в посреднических структурах. В свою очередь, посреднические фирмы передают страховой компании кредитные пластиковые карты, которые компания распространяет среди своих клиентов. Застрахованный идет в аптеку с рецептом и картой, где указано, куда высылать счет за купленные клиентом лекарственные средства. Фирма-посредник оплачивает счет, а затем снимает деньги со счета страховой компании. Все это в настоящее время производится дистанционно, через телекоммуникационные системы или через Интернет.
  
   Например, посредническая фирма Pharmaceutical Card System в США заключила соглашения более чем с 90% аптек страны. Тем самым создается система сотрудничающих со страховыми компаниями групп фармацевтов, которые за льготы в оплате со стороны страховых компаний стараются отвлечь застрахованного от покупки некоторых особо дорогих средств.
  
   Кроме того, для снижения расходов на лекарственные препараты широко практикуется замена оригинальных препаратов на дженерики с помощью принудительного лицензирования, которое обычно применяется в экстраординарных случаях. Например, определенный препарат включен в государственную программу страхования. Таким образом, у государства появились обязательства перед гражданами -- оно должно обеспечить пациентов этим препаратом. Однако компания-производитель, которая владеет патентом на препарат, по каким-либо причинам отказывается его поставлять. Препарат новый, и аналогов у него нет. В этом случае государство может принять решение о принудительном лицензировании и о производстве этого препарата местными производителями. Принудительное лицензирование снижает цены.
  
   Принудительное лицензирование лекарственных средств
  
   В случае принудительного лицензирования лекарственного препарата государство обычно предлагает патентообладателю компенсацию. Размер компенсации определяется одновременно с принятием решения о принудительном лицензировании. В разных странах размер компенсаций устанавливается по-разному. В одних странах это разовые, в других -- постоянные выплаты с продаж. В одних странах решение о принудительном лицензировании принимает суд, в других -- антимонопольный орган, в третьих -- правительство. Обычно местную фармацевтическую компанию, которая будет производить препарат, выбирают по конкурсу. Государство должно быть уверено, что компания в состоянии произвести препарат нужного качества. Компания-производитель выплачивает компенсацию компании, разработавшей исходный препарат. Как правило, при принудительном лицензировании патентообладатели имеют право на компенсацию в размере не менее 0,5% всего объема продаж соответствующих дженериков.
  
   Принудительное лицензирование в случаях реальной угрозы здоровью населения поддерживает и ВОЗ. Существуют соглашения в рамках ВТО, регулирующие эти вопросы. К примеру, в Декларации министров, подписанной в 2001 г. в Дохе (Катар), говорится: "Каждое государство -- член ВТО имеет право на выдачу принудительной лицензии и свободно в определении оснований, по которым такие лицензии могут быть выданы".
  
   Многие развитые страны, в том числе Канада и США, считают приемлемым механизм принудительного лицензирования и заявляют о готовности его ввести. Когда в США была угроза эпидемии атипичной пневмонии (ТОРС), а граждане получали письма с возбудителем сибирской язвы и эффективного противомикробного препарата не хватало, то США вели переговоры с компаниями о снижении цен. Позднее речь шла и о принудительном лицензировании; решение в итоге принято не было, но в прессу история попала.
  
   Случаи принудительного лицензирования известны в Канаде, Индии, ЮАР, Бразилии и других странах. Например, в 2001 г. в Канаде был принудительно лицензирован антибиотик ципрофлоксацин, разработанный компанией "Байер", имевшей патент на препарат, поскольку правительство сочло, что предлагаемая компанией цена слишком высока. Правительство Канады аргументировало свою позицию тем, что компания "Байер" не могла сама произвести достаточное количество препарата, а национальная безопасность Канады была под угрозой, так как население необходимо было защитить от возможных террористических атак с применением биологического оружия, в частности возбудителя сибирской язвы.
  
   Другой пример: в 2007 г. правительство Бразилии выдало принудительную лицензию, дающую возможность производить дженерик препарата эфавиренз (антиретровирусное средство для лечения СПИДа). До этого Бразилия платила компании "Мерк" за эфавиренз 580 долларов на одного пациента в год. После принудительного лицензирования цена снизилась до 165 долларов.
  
   В 2012 г. правительство Индии выдало индийской компании "Natco Pharma" право на производство противоопухолевого препарата сорафениб, разработанного компанией "Байер". При этом компания была обязана бесплатно поставлять сорафениб для государственных нужд в количестве, необходимом для лечения по меньшей мере 600 пациентов в год. Остальной препарат компания могла продавать по фиксированной предельной цене (около 178 долларов за упаковку из 120 таблеток). Компенсационные отчисления компании "Байер" составили 7%.
  
   Сходным образом в 2006--2007 гг. правительство Таиланда, ссылаясь на необходимость обеспечить доступность важных лекарственных средств для населения, приняло решение о принудительном лицензировании трех препаратов из национального перечня необходимых лекарственных средств (эфавиренз, лопинавир с ритонавиром и клопидогрел; все три -- препараты для лечения СПИДа). Не принимая таких мер, правительство действительно не смогло бы обеспечить больных этими препаратами. В 2007 г. 8000 жителей Таиланда нуждались в препарате лопинавир с ритонавиром, однако правительство смогло выдать препарат лишь 600 пациентам.
  
   Следует подчеркнуть, что несмотря на дороговизну высококачественных современных лекарственных средств, их использование позволяет снизить общую стоимость лечения. Это достигается за счет сокращения времени пребывания пациента в палате интенсивной терапии или в стационаре вообще, улучшения показателей его трудоспособности, снижения числа повторных госпитализаций. Тем самым экономятся средства фонда ОМС или государства.
  
   Еще одним действенным способом сокращения фармацевтических расходов являются ограничительные списки, направленные на снижение потребления лекарственных средств.
  
   Списки лекарственных препаратов
  
   По данным ВОЗ, для лечения 95% заболеваний достаточно 210 лекарственных препаратов. Все более значительную роль при лечении приобретают антибиотики: сегодня они составляют 10% от всех лекарственных средств. Мировой рынок антибиотиков достиг показателя 25 млрд долларов в год. Антибиотики являются жизненно важными препаратами. Например, сегодня мы не считаем пневмонию смертельно опасным заболеванием именно потому, что у нас есть антибиотики. Не будь их -- летальный исход был бы во многих случаях неизбежен.
  
   Во многих странах имеются "ограничительные" списки лекарственных препаратов -- обычно дорогостоящих и имеющих дешевые непатентованные аналоги, -- которые не оплачиваются страховыми компаниями в случае их назначения. Сюда же включаются препараты, применяемые для самостоятельного лечения. Подобные списки обычно касаются только амбулаторного лечения. Больницы могут применять любые препараты, ориентируясь на клинические (эффективность) и экономические (дешевизна) соображения. В крупных больницах часто существуют собственные ограничительные списки.
  
   Нередко создается несколько списков, препараты из которых оплачиваются по-разному. К примеру, в Дании для препаратов из списка N1 предусмотрена доплата в размере 25%, а для препаратов из списка N2 -- в размере 50%. Полностью бесплатны для пациента лекарственные препараты только при оказании неотложной помощи. В других скандинавских странах (Финляндии, Норвегии, Швеции) имеются небольшие списки препаратов, стоимость которых полностью возмещается пациенту, стоимость же большей части лекарственных средств компенсируется страховыми фондами лишь частично.
  
   Часто утверждается официальный перечень хронических заболеваний, при которых пациенты имеют право на получение бесплатных и частично оплачиваемых лекарственных средств. Например, в Финляндии этот перечень содержит 47 заболеваний. В 1985 г. лекарственные средства стоимостью до 15 марок были бесплатными, а на более дорогие препараты пациент получал скидку в 50%. Если по договору медицинского страхования у пациента есть льготы по оплате лекарственных средств, то список бесплатных препаратов для него расширяется. В случае длительного лечения (три месяца и более) предусматриваются специальные льготы вплоть до бесплатного отпуска препаратов. Льготы предоставляются также малоимущим. Новые препараты, перед тем как включить их в список, проходят строгую государственную экспертизу на предмет их эффективности.
  
   Консультации по телефону
  
   Один из самых революционных подходов к первичной медицинской помощи реализован в Мексике. Команда из 20 парамедиков (примерно соответствуют нашим фельдшерам) отвечает на вопросы пациентов по телефону, пользуясь поддержкой компьютерной системы, содержащей рекомендации по лечению различных заболеваний, разработанные на основе опыта лучших больниц страны, и другие сведения. Такие телефонные консультации стоят всего 5 долларов в месяц, оплачиваются посредством мобильного телефона и дают клиентам возможность получить первичную, пусть заочную, помощь в виде советов. Это связано с тем, что в бедных сельских районах Мексики доступ к врачебной помощи ограничен. Таким образом, телефонные консультации представляют собой альтернативу врачам и при этом, по сравнению с их услугами, стоят очень дешево. По телефону разрешаются две трети вопросов клиентов, а это означает, что пациентам не приходится обращаться к врачу (что стоит не менее 30 долларов) и пропустить целый трудовой день. Если телефонный центр рекомендует пациенту посетить врача или сделать анализ крови, то немедленно связывает его с одним из 6000 врачей или 3000 других медицинских работников, аккредитованных в его сети. Эти медицинские работники работают в 233 городах страны. Пациент в этом случае получает при лечении скидку в размере от 5 до 50%. Подобная организация работы медицинских работников начинает распространяться и в других странах Латинской Америки.
  
   Похожая технология развивается в Эстонии, где по определенному телефонному номеру можно круглосуточно получить совет в отношении несложных с медицинской точки зрения ситуаций или указание, куда обратиться, чтобы получить первичную медицинскую помощь. Обслуживание ведется на эстонском и русском языках. При звонке с обычного телефона первые пять минут для звонящего бесплатны, затем стоимость звонка рассчитывается по тарифам местной связи.
  
   Регулируемая конкуренция
  
   На практике при необходимости обеспечить всех медицинскими услугами рыночные механизмы, направленные на снижение цен, не работают. Поэтому многие страны стали искать способы сдержать рост цен на медицинские услуги за счет развития квазирыночных методов на базе новой модели регулируемой конкуренции. Экономическая теория регулируемой конкуренции была разработана А. Энтовеном (Enthoven, 1978; Enthoven, 2008) для системы ДМС в США. Анализ деятельности здравоохранения Калифорнии (Enthoven and Tollen, 2005) показал, что конкуренция между сетями, созданными из медицинских учреждений, способствует повышению качества медицинского обслуживания, в то время как конкуренция на уровне отдельных производителей медицинских услуг, предложенная Porter and Teisberg (2004), ведет к противоположному результату.
  
   В 2005 г. Нидерланды ввели в национальном здравоохранении систему регулируемой конкуренции. Бельгия, Швейцария, а с 2015 г. также и Нидерланды применяют элементы регулируемой конкуренции для сдерживания расходов на долговременную медицинскую помощь (Bakx et al., 2015). Регулируемая конкуренция применяется также в Израиле и Германии (Shmueli et al., 2015). СМО конкурируют за клиента, увеличивая или уменьшая количество покрытий, а также увеличивая или уменьшая величину доплат. В Нидерландах, Германии, Израиле СМО стараются уложиться в норматив, регулируя цену страховой премии или тарифы на медицинские услуги, снижая число направлений к специалистам.
  
   При управляемой или регулируемой конкуренции медицинское обслуживание и медицинское страхование отдается в частные руки, однако в целом здравоохранение действует в рамках жестко регулируемого "искусственного" рынка. При данной модели государственные органы управления продолжают отвечать за состояние здравоохранения, однако при этом не контролируют напрямую объем медицинской помощи и цены. Наличие коммерческого страхователя (в нашем случае страховых компаний), заинтересованного в сохранении доходов, может снизить объем услуг (с помощью экспертной оценки), цену на них (путем торгов) и, следовательно, оплату самой медицинской помощи. Но это действует только при законодательном ограничении цен или ограничении средств, которые страховая компания получает от клиента.
  
   Внедрение регулируемой конкуренции ставило целью увеличить долю заболеваний, которые лечатся амбулаторно, и сократить число случаев, когда пациенты переводятся из одного стационара в другой (Minvielle et al., 2014). По данным Zeytinoglu et al. (2014), все большее значение приобретает лечение на дому. Это характерно как для СМО Нидерландов и Швейцарии, так и для семейных врачей Великобритании, работающих в рамках системы Бевериджа. В этих случаях семейный врач сам принимает решение --лечить пациента на дому на своем участке или направить в стационар.
  
   Регулируемая конкуренция побуждает семейного врача чаще направлять пациентов к специалистам, но одновременно это сокращает фонд выделяемых ему средств, предназначенных для лечения приписанных к нему пациентов. С другой стороны, семейный врач получает больше, если лечит пациентов сам. Однако подобная конкуренция сама по себе мало влияет на цены.
  
   Существует несколько вариантов системы регулируемой конкуренции (Popovich et al., 2011). Первый из них -- конкуренция между СМО за клиентов. Клиент выбирает ту СМО, которая даст ему возможность лечиться в лучшем медицинском учреждении и обеспечит качественное медицинское обслуживание (соответственно, в СМО должна быть развита система контроля качества) за самую низкую цену. Второй вариант -- конкуренция между медицинскими учреждениями (частными или государственными, неважно) за возможность заключить договор со СМО. Медицинские учреждения вместо гарантированного бюджета получают средства по договорам со СМО. Третий вариант регулируемой конкуренции -- между семейными врачами. Пациент в Великобритании выберет того семейного врача, который лучше лечит, а СМО в Нидерландах предпочтет того, что не только лучше лечит, но и меньше тратит. В системах, основанных на регулируемой конкуренции, с семейным врачом, регулирующим доступ к специализированной помощи, важна возможность выбора врача или СМО.
  
   Рассмотрим систему регулируемой конкуренции, предельно ее упрощая. Перед семейным врачом или частной СМО ставится задача сэкономить средства, поступающие с пациентом, который зарегистрировался у данного врача или купил полис СМО. Врач сталкивается с дилеммой: если он будет плохо лечить пациентов, они не будут у него регистрироваться, и средств у него будет мало. Для того чтобы у него было достаточно средств для лечения (и достаточный заработок, составляющий определенный процент от этих средств), у него должно зарегистрироваться много пациентов. Допустим, что это так. Средства, которыми он может распоряжаться, велики, врач хочет лечить хорошо и постоянно посылает пациентов к специалистам и в больницы, что приводит к быстрому расходованию средств. У врача снова ничего не остается для себя, но уже по другой причине. Таким образом, выгоднее всего лечить всех пациентов самому, но качественно, -- тогда будет истрачено сравнительно мало средств, и врачу останется больше. Кроме того, не направляя пациентов в больницы, за исключением действительно необходимых случаев, врач добивается того, что больницы снижают цены, чтобы врачи начали пользоваться их услугами. Возникает давление на специалистов и больницы, чтобы они снижали цены; с другой стороны, у семейного врача появляется стимул повышать квалификацию, чтобы как можно реже посылать пациентов к специалистам.
  
   Несколько иная система в Нидерландах. Здесь перед той же дилеммой стоят СМО, с которыми сотрудничают семейные врачи. В данном случае регулируется стоимость полиса. Снизив стоимость полиса, СМО привлекает клиентов, однако денег на одного клиента становится меньше, и привлекать специалистов труднее. Поэтому и здесь появляются давление на больницы и специалистов, чтобы они снизили цены, и стимул для семейных врачей повышать квалификацию и не посылать пациентов к специалистам. Если семейный врач не справляется, с ним перестают заключать контракты. Кроме того, СМО давит на семейного врача в сторону снижения цены его услуг.
  
   Похожая схема действует в Швейцарии, где имеются частные СМО, но государство регулирует цены на страховые полисы.
  
   Опыт Великобритании, Испании и других стран продемонстрировал положительные результаты системы регулируемой конкуренции -- повысилась эффективность (соотношение затраты--результаты) и сократились очереди на плановую госпитализацию. Если семейные врачи направляли пациентов в больницы, где качество лечения было неудовлетворительным, пациенты реже регистрировались у них; если направлением занимались СМО, клиенты реже покупали их полисы.
  
   Не все проходило гладко: когда в Великобритании право распоряжаться средствами, перечисляемыми на лечение пациентов, передали семейным врачам, они сначала ежегодно заключали договоры с больницами и, не имея административной поддержки, естественно, несли очень высокие трансакционные издержки.
  
   Попытки региональных органов здравоохранения и врачей общей практики в Великобритании добиться оптимального соотношения между ценой и качеством медицинской помощи требовали многомесячных переговоров с больницами и не давали результата из-за отсутствия необходимой информации. Слишком большие затраты на заключение договоров (высокие трансакционные издержки) вели к росту цен и не улучшали качество оказания стационарной помощи. Стремясь предложить более низкую цену, персонал больниц часто жертвовал качеством. Органы управления здравоохранением и врачи общей практики (они же фондодержатели) часто действовали разрозненно, создавая разную мотивацию для больниц. К тому же оставшиеся без договоров больницы, как правило, не закрывались -- правительство было вынуждено их поддерживать в силу политических факторов. Иными словами, отказа от менее эффективных поставщиков услуг не получалось.
  
   В настоящее время ежегодные договоры уступили место соглашениям, заключаемым как минимум на два-три года. Эти соглашения регулируют стратегическую покупку услуг, устанавливая среднесрочные приоритеты и вводя конкретные планы преобразования сети медицинских учреждений. Их особенность -- совместное решение выявленных проблем усилиями заказчика и исполнителя. Логическим следствием новой парадигмы договорных отношений стал отказ от ценовой конкуренции больниц.
  
   Важнейший элемент новой системы финансирования семейных врачей в Великобритании -- формирование единых национальных тарифов. Считалось, что они заставят больничные трасты -- компании, управлявшие деятельностью больниц, -- снизить затраты на оказание медицинской помощи. Чтобы "вписаться" в установленные нормативы, менее эффективные больницы будут вынуждены искать пути оптимизации издержек, кроме того, единые тарифы позволят объединениям врачебных практик при взаимодействии с больницами сосредоточиться на объемах, качестве и доступности медицинской помощи, а не на ценах. Это дало возможность существенно снизить трансакционные издержки и убрать конфликт между ценой и качеством медицинской помощи (более конкурентная цена обеспечивается снижением качества).
  
   Отказавшись от рыночного давления на поставщиков услуг, правительство Великобритании сделало ставку на использование договоров в качестве инструмента, позволяющего добиться качественной медицинской помощи в неконкурентной или слабоконкурентной среде. Требования к конкретным параметрам качества включаются в договоры с больницами. Существенно возросло значение клинических стандартов как основы обеспечения качества и оплаты медицинской помощи. Если в конце 1980-х гг. не менее 160 000 жителей Великобритании стояли в очереди на плановые операции (многие пациенты, особенно пожилые, жаловались, что им приходится подолгу ждать операции; при этом 88% жителей Великобритании были удовлетворены своим здравоохранением), то после введения договорных отношений очереди практически исчезли. Реформа позволила несколько сократить бюрократический аппарат и сэкономить почти 30% бюджета.
  
   Опыт Великобритании показывает, что ценовая конкуренция существенно повышает трансакционные издержки. В ситуации регулируемых цен конкуренция смещается в сторону параметров, характеризующих объем и качество медицинской помощи.
  
   Для контроля за деятельностью врачей в системе амбулаторной помощи успешно используются массовые проверки, например, учет счетов по группам "статистических профилей". Пациенты могут сами участвовать в контроле качества медицинских услуг методом "голосования ногами", если у них есть возможность свободно регистрироваться у любого врача или, наоборот, вычеркивать себя из списка его пациентов (Великобритания) либо возможность отказаться от данного врача.
  
   Кроме того, для снижения затрат делаются попытки стимулировать самоуправление пациентов. Для этого им дают как можно больше информации о том, как работает система. Ожидается, что более информированные пациенты помогут медицинским работникам в организации и проведении лечения.
  
   В настоящее время в Германии, Нидерландах, Швейцарии система регулируемой конкуренции используется при финансировании длительного лечения (больные хроническими заболеваниями, люди с умственной отсталостью, очень пожилые люди, в том числе с деменцией [слабоумием] ) в домах престарелых, хосписах, на дому.
  
   По данным Gaynor (2006), конкурентные механизмы не всегда приводят к положительному результату (высокому качеству медицинской помощи). Твердые цены на медицинские услуги, установленные государством, запрет на управление рисками для страховщиков препятствуют внедрению новых видов медицинской помощи. Более того, у страховщиков имеется экономическая мотивация отбирать более здоровых и молодых людей, чьи расходы на медицинскую помощь ниже. Выравнивание финансовых рисков представляет собой сложную техническую проблему. Идеальную формулу предсказания будущих расходов для отдельных людей и их групп создать практически невозможно. Поэтому, например, в Нидерландах, несмотря на все старания правительства, страховые компании по-прежнему стремятся отбирать более выгодных клиентов.
  
   Во Франции и Германии реформы медицинского страхования преследовали в первую очередь цели финансовой стабилизации и не дали однозначных результатов. Единообразие взносов по регионам даже на швейцарском рынке медицинских услуг оборачивается их перепроизводством для здоровых и дефицитом для больных. Опыт регулируемой конкуренции сейчас интенсивно изучается; по данным Shmueli et al. (2015), серьезные эмпирические доказательства ее эффективности пока отсутствуют. Однако после введения управляемой конкуренции очереди на оказание определенных медицинских услуг сократились.
  
   Тем не менее появляются все новые доказательства того, что рыночная конкуренция, даже в форме "регулируемой конкуренции", может не только не снизить уровень затрат, но и стимулировать их рост. Рыночная конкуренция не способна сдержать рост бюджетных расходов на здравоохранение. Врачи могут компенсировать сокращение размера своих гонораров увеличением объема оказываемых услуг. Во избежание этого были введены ограничения на общий объем затрат. Преградой для реализации этой меры является отсутствие действенной системы контроля. В итоге превышение лимита затрат выявляется только задним числом и может быть скомпенсировано лишь путем сокращения финансирования в следующем году.
  
   Избыточное потребление медицинских услуг в системе ДМС
   помощи
  
   Проблема избыточного потребления и проблема навязывания медицинских услуг существуют и в рамках системы ДМС. Для борьбы с избыточным назначением лекарственных средств, навязыванием ненужных услуг и патернализмом, для снижения стоимости медицинских услуг медицинские страховые компании используют ряд методов: 1) система контрольных сроков; 2) система второго мнения; 3) система судебных исков; 4) контроль со стороны семейных врачей.
  
   1. Система контрольных сроков дает врачам-контролерам из страховых компаний возможность влиять на длительность госпитализаций, но не на их частоту. Во Франции больницы обязаны сообщать страховой компании о каждом случае превышения нормативного срока госпитализации. В Германии врачи-контролеры требуют обосновывать сроки лечения.
  
   2. Система второго мнения (принцип санкционирования решений), введенная многими страховыми компаниями, предполагает, что решение о проведении операции должно быть санкционировано персоналом компании (хирургом-контролером, опытной медицинской сестрой). Однако эта система вызывает серьезные возражения у хирургов, поскольку сильно усложняет рабочий процесс даже в бесспорных случаях. Отдельные страны пошли еще дальше. К примеру, во Франции и Нидерландах решение вопроса о плановой (несрочной) госпитализации зависит от врача-контролера. Но на деле и врач-специалист, и пациент всегда рассматривают госпитализацию как срочную, а потому пациент часто госпитализируется еще до того, как перегруженный делами врач-контролер сможет ознакомиться с его документами. Поэтому во многих случаях система второго мнения не срабатывает.
  
   3. Одним из мощных средств контроля за качеством медицинской помощи является система судебных исков, предъявляемых пациентами врачам по результатам лечения. В США это приняло форму эпидемии и привело из-за необходимости страхования врачей от неумышленного нанесения ущерба к подорожанию медицинской помощи.
  
   4. Борьба с приписками в счетах ведется путем передачи контролирующих функций семейному врачу (а в некоторых странах -- пациенту). В Германии, например, пациент должен ознакомиться со счетом, который выписал ему врач на приеме, и подписать его. Только подписанные счета оплачиваются страховой компанией. При контроле со стороны семейных врачей страховые компании оплачивают счета, поступающие от врачей-специалистов, только если врач общей практики, к которому прикреплен пациент, санкционирует необходимость консультации или обследования. Это приводит к сокращению числа консультаций специалистов в 2--4 раза по сравнению с другими странами. Применяются также увеличение цены полиса для тех, кто длительно и часто болеет, или, наоборот, премия либо скидка для тех, кто не болеет.
  
  
   Часть 2 Страхование здоровья в разных странах мира
  
   Введение
  
   Из-за ограниченного объема книги мы отказались от подробного описания структуры медицинского страхования в разных странах. Она будет представлена очень кратко, с использованием классификационных терминов из первои? части. Мы охарактеризовали системы продажи и покупки медицинских услуг в некоторых, в основном промышленно развитых странах мира и рассмотрели системы медицинского страхования, которые обладают самыми показательными особенностями организации. Были рассмотрены наиболее характерные образцы организации систем здравоохранения: система частного медицинского страхования в США; бюджетная система Бевериджа в Великобритании; система Бисмарка в Германии, стране--основоположнице ОМС; новые направления регулируемои? псевдорыночнои? конкуренции (Нидерланды и Швеи?цария). Мы также осветили организацию здравоохранения в странах, занявших когда-то первое и второе места в реи?тинге ВОЗ (Франция и Италия); деятельность систем ОМС в Швеции, Израиле и Сингапуре, которые разработали свои, в чем-то оригинальные системы медицинского страхования. Наконец, мы описали организацию здравоохранения в Японии, стране, лидирующеи? по показателям здоровья населения. Страны расположены в алфавитном порядке.
   Глава 16 Великобритания
  
   История
  
   В Великобритании первые общества взаимопомощи -- добровольные бесприбыльные объединения для оказания помощи при болезни, помощи семьям в случае смерти кормильца и т. п. -- возникли еще в XVI веке, но их бурныи? рост начался только в XVIII веке. В течение всего XIX века численность обществ взаимопомощи росла. До 1834 г. они находились под контролем мировых судеи?. Затем эта опека была ликвидирована; ввели государственную регистрацию, однако она не была обязательнои?. В 1910 г. в обществах взаимопомощи состояло 6,6 млн человек, в то время как в профсоюзах и в кооперативных организациях -- по 2,5 млн человек. Общества взаимопомощи просуществовали до окончания Второи? мировои? вои?ны (Boyle, 2011).
   В 1911 г. был принят Закон о национальнои? системе социального страхования. В то время страховые взносы в Великобритании собирались через почтовые ведомства путем покупки специальных марок, затем эти средства поступали к страховым комиссарам в страховые комиссии. Последние распределяли полученные суммы между обществами взаимопомощи в зависимости от числа застрахованных за вычетом средств на пополнение резервного фонда и содержание центральных органов страхования. В период с 1911 по 1939 г. роль как государственных, так и частных страховых организации? в здравоохранении значительно выросла, однако общества взаимопомощи продолжали активную деятельность вплоть до начала 50-х гг. С 1913 г. государство стало покрывать из бюджета расходы, связанные со страхованием на случаи? болезни и инвалидности. В 1919 г. было создано Министерство здравоохранения.
   Лежащая в основе нынешнеи? системы охраны здоровья в Великобритании концепция социальнои? защиты была предложена англии?ским экономистом Уильямом Бевериджем в 1944 г. и получила законодательное воплощение в Акте Национального Страхования (1946 г.). В 1948 г. в целях борьбы с монополиеи? профессиональных медицинских ассоциации? и профсоюзов была основана Национальная служба здравоохранения (National Health Service), в рамках которои? медицинская помощь оказывалась за счет государственных средств, а не из средств социального страхования. До 80-х гг. XX века почти все медицинские услуги были бесплатными, однако наблюдалась постоянная нехватка средств.
   С 1 апреля 1991 г. почти все государственные больницы были превращены в самоуправляемые концерны, получающие не бюджетные дотации, а обычные кредиты, погашаемые в процессе продажи медицинских услуг. Основные функции вместе с денежными фондами были переданы на места. Держателями целевых фондов, способных выкупить услуги для населения, стали региональные отделы здравоохранения и семеи?ные врачи.
   В 2000 г. покупка стационарнои? помощи для своих пациентов была передана территориальным объединениям врачеи?-фондодержателеи?, получившим статус трастов врачеи? общеи? практики, которые контролировали около 90% бюджетов больниц. В 2003 г. был реанимирован принцип "деньги следуют за пациентом". Контроль над средствами из ежегодного бюджета здравоохранения, составляющего около 125 млрд долларов, был передан из рук министерских чиновников в руки врачеи? на местах. В 2004 г. семеи?ные врачи стали сами распоряжаться деньгами, которые "приходили" к ним вместе с пациентом.
   Политика в области здравоохранения в Великобритании во многом зависит от того, кто находится у власти. Консерваторы пытаются заставить семеи?ных врачеи? распоряжаться деньгами, леи?бористам более близок общественно-бюрократическии? контроль.
   Структура здравоохранения
  
   Ожидаемая средняя продолжительность жизни в Великобритании в 2013 г. составляла 83,5 года. По данному показателю Великобритания занимала в ЕС пятое место. Детская смертность снизилась с 14,2 на 1000 детеи? в 1976 г. до 4,7 на 1000 детеи? в 2008 г., а перинатальная -- с 17,6 до 7,6 на 1000 рождении? соответственно.
   В Великобритании здравоохранение управляется централизованно Министерством здравоохранения и социального обеспечения. Министр здравоохранения до сих пор официально занимает должность "главного хирурга". Государственная система здравоохранения охватывает все категории населения. Обеспечением населения медицинскими услугами занимается Национальная служба здравоохранения, опирающаяся в первую очередь на семеи?ных врачеи?, объединенных в трасты. Министерство здравоохранения дает трастам право на аутсорсинг: они могут привлекать к работе частные медицинские учреждения с целью более рационального распределения ресурсов. Трасты Национальнои? службы здравоохранения управляют деятельностью большинства больниц и отвечают за специализированную медицинскую помощь, в том числе в области психиатрии. Роль этих организации? заключается в обеспечении высокого качества услуг и контроле рационального расходования бюджетных средств.
   Национальная служба здравоохранения Великобритании является пятым по величине работодателем во всем мире: в неи? примерно 1,7 млн сотрудников. Национальная служба здравоохранения на самом деле объединяет в себе четыре системы здравоохранения Соединенного Королевства, поскольку входящие в него страны (Англия, Уэльс, Шотландия и Северная Ирландия) обладают в этих вопросах полнои? самостоятельностью. Примечательно, что трасты, лидирующие в общенациональном реи?тинге эффективности, имеют возможность выи?ти из-под контроля Национальнои? службы здравоохранения и получить статус самостоятельнои? организации. Это, в свою очередь, означает автономность для всех входящих в данныи? траст больниц (Кудрявцев с соавт., 2003).
   К первичнои? помощи относится стандартная медицинская помощь, которую оказывают в офисах семеи?ных врачеи?, амбулаторных хирургических отделениях больниц, стоматологических и офтальмологических кабинетах. Вторичная помощь -- это специализированные медицинские услуги в больницах, амбулаторных учреждениях, а также услуги, оказываемые психологами и психиатрами.
   Финансирование
  
   В 2013 г. в Великобритании на здравоохранение тратилось 9,1% от ВВП, или 3311 долларов на человека в год (De Pietro et al., 2015). Здравоохранение финансируется из налогов, собираемых по прогрессивнои? шкале. Это своего рода аналог россии?скои? страховои? системы ОСАГО, только в отношении здоровья и без полисов.
   Из общих налоговых поступлении? покрывается 87% расходов Национальнои? службы здравоохранения, 10% -- из средств социального страхования и 3% -- за счет поступлении? от платных услуг населению. Все средства накапливаются в центральном бюджете и распределяются сверху.
   Разные области здравоохранения финансируются очень по-разному. На экстренную помощь и лечение угрожающих жизни заболевании? (например, онкологических) выделяется много средств, в то же время наблюдается жесткая экономия на профилактическои? медицине и многих других областях. К примеру, таких понятии?, как амбулаторная реабилитационная терапия или курортное лечение, в Великобритании просто нет.
   Основную роль в непосредственном распределении финансовых средств играют уже упоминавшиеся трасты первичного звена, отвечающие за оплату услуг семеи?ных врачеи? и соответствующих отделении? больниц. Всего имеется 151 траст первичного звена. Они созданы по территориальному принципу. В среднем на один траст приходится 340 000 жителеи?.
   На местном уровне средства распределяются согласно контракту, установленным тарифам или национальным рекомендациям. В свою очередь, трасты первичного звена распоряжаются бюджетом, предоставленным департаментом здравоохранения в соответствии с количеством населения и местными особенностями. Трасты также управляют работои? большинства больниц и отвечают за оказание специализированнои? помощи, оказывают неотложную помощь, занимаются организациеи? первичнои? и вторичнои? профилактики, следят за местнои? эпидемиологическои? ситуациеи? и проводят вакцинацию. Они имеют право привлекать к работе частные медицинские организации, но только при возникновении неотложнои? потребности или в случае, если такая потребность в данныи? момент не может быть удовлетворена силами государственных учреждении?.
   Страховые программы (страховое покрытие)
  
   Определяющии? принцип системы медицинского страхования в Великобритании -- общедоступность медицинских услуг для всех жителеи? страны. Большая часть медицинских услуг бесплатна, однако некоторые из них не включены в программы страхования здоровья, а некоторые частично оплачиваются по франшизе. Акушерская помощь, дородовое и послеродовое медицинское обслуживание производятся через семеи?ных врачеи?.?За исключением фиксированнои? суммы за выписку рецептов на лекарственные средства, стоматологического и офтальмологического лечения Национальная служба здравоохранения бесплатно обслуживает всех постоянно проживающих в Объединенном Королевстве. Те, кто не относится к постоянным жителям Великобритании, обслуживается бесплатно лишь при несчастных случаях и при необходимости неотложнои? помощи.
   В Великобритании создана специальная комиссия, задача которои? -- разрабатывать механизмы сохранения доступности лечения для всех; однако, как оказалось, возможностеи? у нее недостаточно: несмотря на декларации о том, что в Национальнои? службе здравоохранения медицинские услуги одинаково доступны для всех, исследования показывают, что это не так (Wenzl et al., 2015).
   Медицинскии? туризм
  
   Жителям Великобритании можно лечиться и за рубежом. При этом им возместят затраты по тарифам, принятым в Великобритании. Для этого нужно заявление пациента и направление комиссии Национальнои? службы здравоохранения. В 2010 г. правом лечиться за рубежом воспользовались 1000 жителеи? страны. В Великобритании начали всерьез обсуждать возможность направления пациентов на операции в Индию, поскольку это дешевле. Существует и медицинскии? туризм в обратную сторону. Британские врачи не имеют права отказывать в экстреннои? помощи любым пациентам, в том числе и незарегистрированным. В остальных случаях иностранцы официально должны платить за лечение, но так как отлаженнои? системы оплаты нет до сих пор, то на иностранных больных в год уходят десятки миллионов фунтов. Так, например, многие жительницы Африки и Азии приезжают в Великобританию рожать.
   Финансирование государственных больниц пытаются увеличить за счет введения дополнительного сбора за оказание экстреннои? помощи иностранцам. Им в Великобритании предполагается выставлять счета, если их увезут в больницу на скорои? или будут лечить в отделении экстреннои? медицинскои? помощи. Мигранты и иностранцы уже платят за некоторые медицинские услуги (плановые операции, стационарное лечение, реабилитация). Планируется включить в этот список также диагностические исследования, физиотерапию, услуги стоматологов и офтальмологов, экстренную медицинскую помощь в больницах, услуги скорои? помощи. От сборов освободят лишь беженцев и политэмигрантов.
   Стоматологическая помощь
  
   В целом стоматология в Великобритании платная, бесплатно стоматологическую помощь оказывают только детям и беременным. Расценки на стоматологическое лечение довольно гибкие и зависят от заключения стоматолога о состоянии зубов: обычно 5--20 фунтов в месяц (в среднем 12 фунтов). При этом стоматологические услуги в Лондоне и других крупных городах дороже. Врачи-иммигранты, например, из Польши и прибалтии?ских стран, берут с пациентов меньше. Некоторые услуги, например, изготовление коронок, оплачиваются пациентом дополнительно, частично или полностью.
   Диапазон стоматологических услуг довольно широк: от основных (включающих лишь профилактическии? осмотр и общии? уход) до таких, как установка коронок, обработка корневых каналов и т. д. Некоторые процедуры выполняются под общим наркозом, что в России не практикуется. Национальная служба здравоохранения оплачивает только половину стоимости лечения. Характерно, что бесплатнои? стоматологическои? помощи свои?ственны большие очереди.
   В последнее время количество стоматологических кабинетов Национальнои? службы здравоохранения по различным причинам уменьшается, что приведет к расширению частного сектора. С апреля 2007 г. стоимость услуг стоматологов, работающих на государство, является унифицированнои? и составляет 15,9 фунтов за обследование, 43,6 фунтов за пломбирование кариознои? полости и 194 фунта за более сложные манипуляции (установка коронок, мостов или протезов). Многие стоматологи одновременно работают и в Национальнои? службе здравоохранения, и частным образом, но, согласно правительственным данным, их доходы из обоих источников приблизительно равны.
   Добровольное медицинское страхование
  
   Частныи? сектор здравоохранения в Великобритании значительно меньше Национальнои? службы здравоохранения и не располагает таким разнообразием учреждении?. Системои? ДМС охвачены 13% населения. В Великобритании владельцами полисов ДМС обычно являются граждане, которых не удовлетворяет Национальная служба здравоохранения (Foubister et al., 2006).
   С другои? стороны, вся доступная частная медицинская помощь -- это зеркальное отражение государственных амбулатории?, больниц, кабинетов специалистов, только без очередеи? и ограничении?, связанных с обязательным соответствием национальным клиническим рекомендациям и стратегическим планам Министерства здравоохранения.
   Например, достаточно широко распространены частные кабинеты врачеи? общеи? практики, которые параллельно работают в Национальнои? службе здравоохранения. Все большую популярность в Соединенном Королевстве приобретает негосударственное медицинское страхование: разработано множество видов полисов для всех групп населения. Немало работодателеи? вводят коммерческие страховки в свои? социальныи? пакет или предлагают их как составляющую часть зарплаты (Lichon et al., 2015).
   В Великобритании больше 300 частных больниц. Большинство из них -- чисто коммерческие, однако Национальная служба здравоохранения предоставляет пациентам возможность лечения в частных отделениях общественных больниц. Около четверти операции? выполняется в частном порядке. Все негосударственные клиники должны получить лицензию в местном отделении Национальнои? службы здравоохранения и проходить проверки минимум два раза в год.
   Часто полное возмещение расходов на стационарное лечение заменяется так называемыми планами наличных выплат, а крупнеи?шие страховые общества приняли решение исключить из своих страховых полисов возмещение за лечение в платных отделениях больниц Национальнои? службы здравоохранения. Планы наличных выплат отличаются от традиционных полисов ДМС. Они предназначены для предоставления застрахованному лицу пособии? в виде выплаты наличными сумм, не облагаемых налогом, по многим видам лечения (включая пребывание в стационаре, офтальмологическую и стоматологическую помощь и некоторые виды альтернативного лечения, в частности гомеопатию и иглоукалывание); при этом возмещается фиксированныи? процент стоимости лечения с учетом установленного годового потолка, и пациенты могут использовать эту сумму по своему усмотрению. Выплаты не зависят от того, пользуется ли пациент Национальнои? службои? здравоохранения или частным сектором медицинскои? помощи. В целом эта система обходится гораздо дешевле, чем полисы ДМС.
   В настоящее время 59% полисов ДМС приобретается работодателями. Расширение продажи коллективных полисов в Великобритании обусловлено тем, что они гораздо дешевле индивидуальных.
   Еще один вариант -- частные поликлиники, открытые иммигрантами из стран бывшего СССР и Восточнои? Европы. Там можно сдать большинство анализов, попасть на прием ко многим специалистам, выи?дет тоже довольно дорого, но дешевле, чем в частных клиниках. В последние годы такие клиники стали пользоваться большои? популярностью среди коренных жителеи? Великобритании.
   Страховые компании
  
   Частным медицинским страхованием занимаются различные страховые компании (общего профиля и специализированные). Ведущую роль среди них играет страховая ассоциация BUPA, появившаяся в 1947 г. в результате объединения небольших страховых организации?. Существует также 28 бесприбыльных организации?, носящих название "Hospital contributory schemes" (наиболее адекватныи? перевод -- программы финансирования больниц). Они деи?ствуют на основе тех же правил, что и коммерческие ассоциации.
   Клиенты частных страховых компании? оплачивают медицинские услуги как в рамках частного медицинского страхования, так и за счет Национальнои? службы здравоохранения (поскольку они платят государству общие налоги). Поэтому нередки случаи, когда за какие-то отдельные медицинские услуги клиент платит дважды. Естественно, что эти клиенты могут воспользоваться всеми возможностями, предоставляемыми Национальнои? службои? здравоохранения. Поэтому во многих государственных больницах имеются платные кои?ки для частных пациентов, однако большинство застрахованных в рамках частного медицинского страхования все же предпочитают лечиться в частных больницах.
   Главныи? принцип деятельности частных страховых компании? -- это дополнение государственнои? системы здравоохранения. По договорам частного страхования больному предоставляется отдельная палата с дополнительными удобствами. Выплачивается дополнительное пособие по болезни, обеспечивающее более надежную гарантию дохода в случае заболевания. Весьма значителен набор услуг восстановительного характера. "Договоры страхования от личных несчастных случаев" заключаются на год.
   Имеются страховые программы, покрывающие стоматологические услуги: при этом клиент периодически вносит относительно небольшои? взнос, вместо того чтобы оплачивать большие счета непосредственно за услуги врача.
   Обычно, если человек купил страховку, он все равно сначала должен посетить семеи?ного врача, чтобы получить направление к специалисту. Затем нужно узнать в страховои? компании, входит ли определенныи? врач в список аккредитованных у них специалистов.
   В некоторых случаях специалиста можно посетить без посещения семеи?ного врача. Если услуги врача-специалиста слишком дороги, страховщики не будут оплачивать счет полностью, поэтому оплата тоже согласовывается заранее. Однако хирургические операции оплачиваются полностью. При страховых компаниях часто открывают клиники, в которых предлагается прои?ти полное обследование.
   Врачи
  
   В 2013 г. численность врачеи? в Великобритании составила 2,78 на 1000 жителеи?, медицинских сестер -- 8,70 на 1000 жителеи? (De Pietro et al., 2015). В 2009 г. в Национальнои? службе здравоохранения числилось 140 897 врачеи?. Из них в Англии 37% врачеи? в больницах (36 950) работали в качестве консультантов. Более двух третеи? из них составляли хирурги (18%), врачи специализации "общая медицина" (22%), психиатры (12%) и анестезиологи (15%).
   В Великобритании врачи-специалисты не состоят в штатах больниц, они лишь консультируют на повременнои? основе, когда их вызывает в больницу медицинская сестра. Это экономит деньги. Врачи-специалисты, выступающие в качестве консультантов, составляют от трети до половины врачеи? в больницах (в зависимости от характера больницы). Кроме того, в большинстве больниц работают и другие квалифицированные врачи, деятельность которых оплачивает Национальная служба здравоохранения. Практически весь старшии? и среднии? медицинскии? персонал, работающии? в больницах по наи?му, -- сотрудники Национальнои? службы здравоохранения. Средняя зарплата врачеи?-консультантов в 2005 г. составила 109 974 фунта. Очень важную роль в здравоохранении Великобритании играют медицинские сестры.
   Специалисты в основном ограничиваются консультативным приемом и не наблюдают пациента в динамике. В больнице они обычно работают на контрактнои? основе. Стандартного преи?скуранта на услуги частных специалистов, параллельно работающих в учреждениях Национальнои? службы здравоохранения, не существует, поскольку они не связаны законным образом с частными страхователями. Число ставок таких врачеи? определяет раи?онная служба здравоохранения исходя из местных финансовых возможностеи?.
   Кроме того, в Великобритании имеются так называемые раи?онные медицинские сестры, которые обеспечивают квалифицированныи? уход за пациентами у них на дому.
   Заработная плата медицинских работников
  
   У семеи?ных врачеи? (врачеи? общеи? практики) в Великобритании высокие заработки, часто превышающие заработок университетских профессоров. Однако если они попадутся на взятках, то их лишают права заниматься врачебнои? деятельностью. По данным телеканала ВВС, в 2005--2006 гг. среднии? заработок семеи?ного врача составлял около 100 000 фунтов в год. Именно поэтому в Великобританию уезжают врачи из других европеи?ских стран: на новом месте им предоставляется большая самостоятельность при меньшем бюрократизме и более высокои? оплате труда. На заработную плату врача влияет стаж работы.
   За период с 2002 по 2006 г. заработная плата семеи?ных врачеи? (брутто, до вычета налогов) в Великобритании увеличилась на 58% (с 72 011 до 113 614 фунтов). Эти данные не учитывают доходы, которые врачи получают вне рабочих часов.
   Раньше в рамках системы регулируемои? конкуренции врачу не только не полагалось страховое возмещение на время болезни, но он должен был еще платить своему коллеге, которыи? работал за него. Сеи?час это положение смягчили.
  
   Ежегодныи? доход семеи?ного врача в Лондоне превышает 150 000 фунтов, что больше годовои? заработнои? платы премьера Великобритании, которая составляет 142 500 фунтов. При этом 890 семеи?ных врачеи? получают в год более 200 000 фунтов, а 200 из них -- более 250 000 фунтов. У 10 самых высокооплачиваемых семеи?ных врачеи? ежегодныи? заработок превышает 750 000 фунтов.
  
   Для зарегистрированных медицинских сестер заработная плата в 2010--2011 гг. составила в среднем 21 176 фунтов (от 13 653 до 97 478 фунтов), в зависимости от должности и характера работы.
   Страхование врачебнои? деятельности
  
   Врачи хорошо защищены от судебных преследовании?. Дело в том, что англичане склонны подавать на врача в суд даже при незначительном поводе. Врачи не боятся ответственности за халатность, так как защищены страхованием профессиональнои? ответственности и юридическои? системои? защиты от подобных исков. Кроме того, играют роль "круговая порука" среди врачеи? (очень сложно что-то доказать), дороговизна судебных издержек и другие факторы. Простои? человек нечасто будет судиться, учитывая такие сложности. Поэтому коллективные иски на практике случаются, а индивидуальные если и подаются, то уж совсем в исключительных случаях.
   Семеи?ные врачи
  
   В 2009 г. в Великобритании насчитывалось 40 269 врачеи? общеи? практики, которые работали в 8228 кабинетах. Из общего числа семеи?ных врачеи? 46% -- женщины. На 1000 жителеи? в Великобритании приходится 0,78 семеи?ных врачеи? (для сравнения: в среднем по ЕС -- 1,17, во Франции -- 1,62). В 2008 г. среднее число обращении? к семеи?ному врачу на одного человека равнялось пяти.
   Амбулаторная служба общеи? практики включает в себя семеи?ных врачеи?, стоматологов, офтальмологов и фармацевтов. Амбулаторная помощь оказывается на основе института частнои? медицинскои? практики. В секторе амбулаторнои? помощи главнои? фигурои? традиционно был частныи? врач общеи? практики, работавшии? в Национальнои? службе здравоохранения. Семеи?ныи? врач проводит в среднем более 8000 консультации? в год. Примерно 85% консультации? проводятся на приеме у врача, 10% -- по телефону и лишь в редких случаях -- на дому у пациентов. Расположены кабинеты семеи?ных врачеи? таким образом, что из любого дома можно добраться до врача пешком за 7--10 минут.
   Каждыи? гражданин Великобритании имеет право на регистрацию у семеи?ного врача. Врач может отказаться включить заявителя в свои? список при наличии веских основании? для этого (это не относится к расовои? и этническои? принадлежности заявителя, его полу, возрасту, социальному положению, религиозным воззрениям, сексуальнои? ориентации, внешности или состоянию здоровья). Семеи?ные врачи могут сами распоряжаться выделенными им средствами, чтобы оплатить услуги больниц или других медицинских учреждении?, оказанные пациенту. Все семеи?ные врачи обязаны иметь лицензию на право заниматься врачебнои? деятельностью, которую нужно подтверждать каждые пять лет. Наличие лицензии позволяет врачам быть включенными во врачебныи? регистр.
   В 2009 г. у одного семеи?ного врача было зарегистрировано в среднем 1432 пациента. Это сильно зависит от географического региона: в сельскои? местности среднее количество зарегистрированных составляло 1031 человек, в некоторых частях Большого Лондона -- до 1860 человек.
   Семеи?ные врачи, стоматологи и офтальмологи имеют собственные кабинеты и выполняют заказы государства. Все они могут быть владельцами хирургических либо терапевтических клиник и имеют право нанимать персонал, включая других врачеи?. Обычно координационным центром первичнои? медицинскои? помощи является семеи?ныи? врач или группа работающих вместе врачеи?.
  
   Многие семеи?ные врачи объединяются в групповые практики, при этом один проходит дополнительную специализацию по неврологии, другои? -- по офтальмологии и т. д., что позволяет сэкономить на консультантах со стороны, -- фактически получаются мини-поликлиники. В них может быть до 10 врачеи?, и медицинская сестра может направить пациента к любому из них. Иногда одного и того же пациента в разное время наблюдает не один и тот же врач, а несколько.
  
   Пациент может менять семеи?ного врача без объяснения причин, однако другои? семеи?ныи? врач может отказаться включать его в свои? список. Как правило, чтобы отказаться от врача, нужна веская причина: это будет резким ударом по престижу врача, поэтому так поступать не принято. С другои? стороны, семеи?ные врачи стремятся не портить отношения с пациентами. Обычно люди меняют врача в самых краи?них случаях или если переезжают за пределы региона, которыи? обслуживает данныи? врач. Теоретически можно выбрать любого семеи?ного врача из числа практикующих на территории, где живет пациент. Однако хорошие семеи?ные врачи обычно перегружены. В 2007--2008 гг. всего 1142 человека в Великобритании по своему желанию поменяли семеи?ного врача.
  
   Большинство семеи?ных врачеи? являются независимыми частными подрядчиками. В настоящее время большая часть таких врачеи? (71%) заключили контракт с трастами на оказание медицинских услуг. Кроме того, есть некоторое количество независимых частных врачеи? общеи? практики. Семеи?ныи? врач, работающии? по контракту с Национальнои? службои? здравоохранения, может частным образом принимать пациентов, но не из своего списка, и не имеет права направлять приписанных к нему пациентов к частным врачам.
  
   Семеи?ные врачи направляют пациента к специалистам или в больницу, но значительную часть заболевании? лечат сами. Они проводят также вакцинацию, массовые обследования по выявлению злокачественных опухолеи?, занимаются пропагандои? здорового образа жизни, однако никаких конкретных планов в этих областях у них нет. Национальная служба здравоохранения возмещает им затраты на инфраструктуру, которую они используют для приема.
  
   Семеи?ныи? врач получает определенную сумму за каждого зарегистрированного у него на участке, включая временно проживающих, а также дополнительно за лиц старше 60 лет, за работу во внеурочное время, за работу в отдаленных раи?онах и сельскои? местности. С 1990 по 2008 г. финансирование на одного пациента увеличилось с 62 до 230 фунтов в год.
  
   Семеи?ных врачеи? поощряют за оказание тех услуг, которые раньше предоставлялись в стационаре. Все больше внимания уделяется стимулированию независимости пациентов, пропагандируется самостоятельное лечение при нетяжелых заболеваниях с использованием веб-саи?тов и телефонных консультации?, разработана программа "Пациент -- эксперт" для совершенствования самостоятельного лечения при хронических заболеваниях. Пациентов поощряют активно участвовать в выборе специализированного лечения вместе со своим семеи?ным врачом. Реформирование здравоохранения сопровождается непрерывным давлением на больничных специалистов с целью делегировать часть их дорогих и не всегда рентабельных услуг семеи?ным врачам, включая тех, кто дополнительно прошел обучение по какои?-либо специальности.
  
   Прием у врача
  
   При заболевании или травме можно обратиться к семеи?ному врачу, в местныи? амбулаторныи? центр, в травматологическии? пункт, в местныи? центр скорои? помощи, к местному аптекарю, в кабинет местнои? команды психического здоровья, в отдел скорои? помощи местнои? больницы; можно также вызвать скорую помощь.
  
   Чтобы попасть к специалисту, получить направление на анализы или на стационарное лечение, нужно обращаться к семеи?ному врачу. Записываться на прием нужно заранее, ждать зачастую приходится около недели, при этом по выходным врачи не работают. Далеко не всегда врач после осмотра пациента и беседы с ним дает направление.
  
   На одного пациента отведено 10 минут, обычно на каждыи? случаи? у врача есть четкии? алгоритм деи?ствии?. Для обращения в связи с другим заболеванием нужно вновь записаться на прием. Часто врач ограничивается назначением парацетамола, антибиотиков и постельного режима.
  
   Направление на анализ крови получить очень непросто. Нередки ситуации, когда детям до 13 лет ни разу не делали анализов крови и мочи. Многие женщины в Великобритании по 20 лет не посещали гинеколога, ни разу не делали флюорографию, а анализ крови сдавали 2 раза в жизни.
  
   Вызов семеи?ного врача на дом не практикуется. В Великобритании считают, что у себя на приеме врач способен помочь большему количеству пациентов, чем разъезжая по вызовам.
  
   Педиатр осматривает ребенка только при рождении, в дальнеи?шем к нему записываются так же, как к врачу общеи? практики для взрослых. Гинеколог проводит профилактические осмотры: всем женщинам раз в три года приходит письмо с напоминанием, что нужно прои?ти обследование на рак шеи?ки матки. Семеи?ныи? врач проводит также осмотр на предмет рака яичек или молочнои? железы.
  
   Чтобы разгрузить врачеи? общеи? практики и службу скорои? помощи, созданы особого рода медицинские центры (walk-in centres), в которых прием ведет медицинская сестра, способная оказать первую помощь в легких случаях и имеющая право выписывать рецепты.
  
   Чтобы получить направление, к примеру, на УЗИ, необходимы очень веские причины, например, подозрение на злокачественную опухоль. Большинство лабораторных и инструментальных исследовании? назначают очень редко и лишь тогда, когда проявления заболевания уже очевидны. Если диагноз уже поставлен, врачи будут лечить пациента, экономя средства. На лучшие лекарственные препараты и на слишком частые приемы у врача рассчитывать не следует.
  
   Если врач все-таки направил пациента к специалисту, нужно около двух недель ждать письменного подтверждения из больницы, после чего записаться на прием и около трех недель ждать самого приема. Если прибавить к этому время на ожидание приема у семеи?ного врача, то к специалисту пациент иногда попадает только через два с половинои? месяца. Кроме того, надо учесть, что семеи?ные врачи не работают по выходным.
   Больницы
  
   Великобритания -- практически единственная западная страна, где подавляющая часть (95%) медицинских учреждении? принадлежит государству. Лечение в государственных больницах обычно не хуже, чем в частных (которых мало). Условия в больнице зависят от конкретнои? больницы и ее местонахождения. После того как информацию о результатах лечения в отдельных больницах и реи?тинги больниц начали открыто публиковать, качество их услуг выросло, поскольку повысилось значение репутации медицинских организации? и отдельных врачеи?.
  
   Количество больничных коек на душу населения в Великобритании (в том числе частных) -- одно из самых низких в Европе. При этом оно сократилось с 270 000 в 1989--1990 гг. до 158 000 в 2009--2010 гг. В основном сокращение шло за счет уменьшения числа коек для психических больных. Число коек для лечении? острых заболевании? (не долговременного лечения) сократилось гораздо меньше (с 120 000 до 100 000).
  
   Больницы подлежат лицензированию. При этом обязательно оценивается больничная смертность, которую сравнивают со стандартными показателями (хотя считается, что этот способ оценки не бесспорен).
  
   Оснащенность британских больниц высокотехнологичным оборудованием не очень велика. В 2006 г. в Великобритании было 7,6 аппаратов для КТ и 5,6 аппаратов для МРТ на 1 млн населения (в Италии в 2007 г. их было соответственно 30,5 и 18,5, больше всего в Европе, за исключением Исландии; Великобритания же по этому показателю лишь немного опережает Венгрию).
  
   Обычно по скорои? кладут в больницу (хотя не всегда). Семеи?ные врачи, врачи-специалисты, работающие в амбулаториях, а также врачи других больниц имеют право положить пациента по скорои? в стационар. Больницы общего профиля обычно лечат пациентов, доставленных по скорои? помощи, а также тех, кто госпитализируется в плановом порядке. Обычно в больнице имеется несколько специализированных отделении?. С 2008 г. в Великобритании, при наличии направления от семеи?ного врача, можно выбрать любую больницу Национальнои? службы здравоохранения. В 2009 г. количество госпитализации? на 1000 человек составляло 214.
  
   Все больше частных больниц обслуживают пациентов в рамках системы ДМС. Введена плата за комфортное пребывание в больнице, однако не за лечение. Пациенты в Великобритании имеют право принимать участие в работе комиссии?, решающих судьбу больниц.
  
   Попытки государства регулировать деятельность больниц успеха не приносят, так как менеджеры в больницах легко приспосабливаются к нововведениям. Когда, согласно министерскому плану, требуется сократить количество тех, кто ждет операции, менеджеры приказывают врачам проводить в первую очередь самые простые и легкие операции, которые отнимают меньше времени и ресурсов, а сложные откладывать на потом. Таким образом очередь сокращается, но только формально. Если по плану надо сократить число ожидающих приема пациентов в инвалидных колясках, инвалидные коляски просто-напросто заменяют на кровати, таким образом по бумагам инвалидных колясок проходит меньше, но суть не меняется. Если нужно сократить число пациентов, ожидающих в больничном коридоре, то коридор в отчетности можно как-нибудь переименовать.
  
   Персонал в больницах работает по наи?му. В больничную службу входят врачи-специалисты узкого профиля, которые работают по участковому принципу, ведут амбулаторныи? прием по своеи? специальности и оказывают медицинскую помощь госпитализированным. Выбирать врача в больнице пациент не может, это возможно только при наличии частнои? страховки.
  
   При заболеваниях, не угрожающих жизни, очереди на операцию, даже при наличии сильнои? боли, можно ждать иногда до полугода (с учетом всех предварительных анализов и диагностических исследовании?). Зато они полностью бесплатны. Срочность операции определяет врач. Если случаи? редкии? и сложныи? и лечение таких случаев не поставлено в системе на поток, в операции могут отказать совсем: тогда придется обращаться за помощью в какую-то другую страну и соответственно платить за это самому либо по принятым в Великобритании тарифам в случае получения разрешения на лечение за рубежом.
  
   В Великобритании 65% людеи? умирают в больницах, оказывающих паллиативную помощь, 5% -- в хосписах, 20% -- дома и 10% -- в других местах. В случае злокачественных опухолеи? 52,4% больных умирают в больнице, 25,8% -- дома, 16,4% -- в хосписе.
  
   Все больницы Национальнои? службы здравоохранения должны учитывать клиническиe рекомендации, разработкои? которых занимается Национальныи? институт усовершенствования клиническои? медицины, и основывать на них свои внутренние алгоритмы деятельности. Частные больницы не обязаны это соблюдать, однако многие из них утверждают клинические рекомендации в качестве внутренних стандартов врачебнои? практики.
  
   Наблюдение за выполнением рекомендации? ведет Комиссия по здравоохранению. Она же составляет реи?тинги больниц, используя следующие показатели: 1) время ожидания и списки ожидания; 2) количество отмененных вмешательств; 3) нарушения санитарно-гигиенических норм; 4) показатели смертности; 5) финансовые показатели; 6) количество повторных обращении? в службу скорои? помощи.
   ?В 2003 г. была введена оплата за случаи? лечения по системе КСГ. Оплата для отдельных КСГ рассчитывалась на основе имевшихся ранее тарифов.
  
   Скорая помощь
  
   За услуги скорои? помощи жители Великобритании не платят. В серьезных случаях, например, при автомобильнои? аварии, пострадавшего достаточно оперативно (нередко вертолетом скорои? помощи) доставят в больницу и в большинстве случаев будут лечить совершенно бесплатно. Скорая помощь разделяет пациентов на три категории: заболевание угрожает жизни; тяжелое, но не угрожающее жизни заболевание; легкое несерьезное заболевание.
  
   Если угрозы жизни нет, скорая помощь не приедет, и нужно самому идти в приемное отделение больницы, где огромная очередь и обычно медицинская сестра решает, отправить пациента на прием к врачу или нет.
  
   Если ситуация не очень критическая, а к семеи?ному врачу не попасть, то можно обратиться в центр при больнице, где принимают без записи, а процедура оказания помощи такая же, как и в приемном отделении. Не так давно ввели службу телефоннои? поддержки, но там нередко работают люди без всякого медицинского образования.
  
   Скорая помощь входит в Национальную службу здравоохранения и объединена в 11 трастов. Есть также частные пункты скорои? помощи, но их мало. Телефон для вызова скорои? помощи -- 999. В 2008--2009 гг. было 7,48 млн вызовов скорои? и 6,15 млн случаев выезда бригад скорои? помощи. Недостатками службы скорои? помощи являются долгое ожидание ответа на вызов и долгое ожидание помощи в приемнои? больницы или в пункте скорои? помощи. В 1990 г. нередки были случаи, когда приезда скорои? помощи ждали 24 часа и более. Сеи?час в 98% случаев скорая помощь оказывается в течение четырех часов.
  
   Лекарственные препараты
  
   Все лекарственные препараты можно разделить на три группы: продающиеся свободно (безрецептурные); отпускаемые по рецепту врача; препараты строгои? отчетности. Большинство лекарственных средств в Великобритании отпускается в аптеке строго по рецепту; сами препараты бесплатны, однако за выписку рецепта нужно платить. С апреля 2007 г. независимо от типа лекарственного средства стоимость одного рецепта составляет 7,65 фунта. От оплаты освобождаются люди старше 60 лет и младше 16 лет, малообеспеченные пациенты с определенными заболеваниями (например, онкологическими), беременные, женщины, родившие в течение предшествующих 12 месяцев, люди с низким уровнем дохода. Бесплатно выдаются лекарственные средства безработным и инвалидам. Если нужно повторно выписать рецепт на то же средство, можно приобрести так называемыи? сертификат о предоплате, позволяющии? врачам бесплатно выписывать несколько рецептов.
  
   Профилактика и диспансеризация
  
   Диспансеризацию в Великобритании проходит только часть населения. Никаких общенациональных планов диспансеризации нет, как и планов по диспансеризации для семеи?ных врачеи?. Однако сама диспансеризация (на добровольнои? основе) пропагандируется, а семеи?ные врачи ее обеспечивают. Никто не заставляет людеи? проходить диспансеризацию, в отличие от россии?скои? медицины. Более того, если врач будет на этом настаивать, его могут лишить лицензии.
  
   В то же время в Великобритании есть обширная программа иммунизации. Иммунизацию проводят семеи?ные врачи; услуги по иммунизации предоставляются также по полисам ДМС. Для детеи? предлагается обычныи? набор вакцинации?. Людям старше 65 предлагают вакцинацию от пневмококка. С 2008 г. предлагается также вакцинация против вируса папилломы.
  
   В Великобритании существуют программы раннеи? диагностики рака молочнои? железы (каждые три года для всех женщин в возрасте от 50 до 70 лет) и рака шеи?ки матки (каждые три года для всех женщин в возрасте от 25 до 49 лет), рака толстои? кишки, диабетическои? ретинопатии и ряда других заболевании?. Диагностика бесплатна, но никто не уговаривает ее провести.
   Регулируемая конкуренция
  
   Семеи?ные врачи и их трасты выступают в качестве покупателеи? специализированных медицинских услуг. Трасты заключают контракты на оказание услуг, чтобы удовлетворить потребности пациентов, проживающих на охваченнои? трастом территории. Семеи?ные же врачи имеют право контролировать ход лечения пациентов на других уровнях. Они подписывают счета, поступающие от специалистов, из больниц и т. д., после чего эти счета поступают в фонды для оплаты. Семеи?ным врачам передано право распоряжаться бюджетными средствами. Если семеи?ныи? врач достигает заданных стандартов качества в своеи? деятельности или оказывает дополнительные услуги, ему предоставляются дополнительные выплаты. При этом государство имеет право не перезаключать контракты с теми врачами, которые не удовлетворяют ожиданиям населения.
  
   При перечислении семеи?ному врачу средств за пациентов, которые зарегистрировались у него на участке, имеется множество поправочных коэффициентов, учитывающих их пол, возраст, заболеваемость и смертность. Имеются также поправочные коэффициенты для пациентов, впервые зарегистрировавшихся у врача. Учитываются дополнительные расходы, связанные с проживанием в Лондоне и в раи?онах с высокои? стоимостью жизни, а также затраты, связанные с оказанием медицинских услуг в сельскои? местности. Принимается во внимание даже число пациентов в жилых домах, чтобы нивелировать дополнительные расходы, связанные с перемещением врача.
  
   Система "врач общеи? практики -- фондодержатель" способствовала расширению функции? семеи?ных врачеи?. Они получили новые стимулы для своеи? деятельности и дополнительные рычаги давления на больницы, которым могли диктовать требования к качеству и условиям оказания помощи. Под давлением врачеи? больницы вынуждены были ускорять плановую госпитализацию -- очереди стали короче. Другои? положительныи? результат -- рост качества первичнои? медицинскои? помощи и сокращение частоты направлении? к специалистам.
  
   Качество медицинскои? помощи
  
   В Великобритании есть особые государственные службы, которые инспектируют больницы в целом, но не отдельных врачеи?. Качество подготовки врачеи? проверяется лишь при лицензировании, которое возобновляется через определенныи? период времени. При этом учитываются в основном показатели деятельности.
   В Великобритании помимо клинических стандартов, которые являются одними из лучших в мире и содержат 86 показателеи? по 20 клиническим областям, есть и определенные нормативы обслуживания населения. Согласно им, семеи?ныи? врач обязан принять пациента в течение двух недель после записи на прием. Часы приема врача должны удовлетворять пациентов. С 2004 г., если пациент ждет очереди на госпитализацию более шести месяцев, то может выбрать больницу в другом раи?оне, где очередь короче. В 2004 г. удалось добиться сокращения времени ожидания госпитализации до 18 недель, и теперь это время является максимально допустимым сроком ожидания.
   Все врачи в Великобритании работают четко по инструкции, без самодеятельности. Вся медицинская помощь носит некии? рекомендательныи? характер -- т. е. врач ни на чем не настаивает (если он будет настаивать, его могут даже лишить лицензии).
   В Великобритании имеются комиссии по контролю качества деятельности врачеи?. В основном они работают по жалобам пациентов, число которых составляет около 100 000 в год. Однако комиссии оценивают деи?ствительно важные показатели деятельности врача, а не его почерк и чернила, которыми он пишет, как в России.
   При этом на каждую жалобу в Генеральныи? медицинскии? совет Великобритании (центральная организация) приходится около шести аналогичных обращении? в региональные органы здравоохранения. Например, в 2010 г. из реестра медицинских работников было исключено 92 человека, что составляет рекорд в истории здравоохранения Великобритании. Еще 106 врачеи? были временно отстранены от медицинскои? деятельности. В среднем одному из десяти пациентов, госпитализированных в больницы Национальнои? службы здравоохранения, непреднамеренно причиняют вред. При этом пациенты чаще всего недовольны именно семеи?ными врачами -- на них приходилась почти половина жалоб по поводу профессионализма, а также по поводу грубого отношения к пациентам.
  
   В целом жители Великобритании удовлетворены качеством медицинскои? помощи. В 2009 г. пациенты оценивали деятельность больниц: 44% составляли оценки "отлично", 35% -- "очень хорошо", 13% -- "хорошо", 5% -- "удовлетворительно" и только 2% оценок -- "плохо". Последнии? показатель держится на одном уровне уже более 10 лет.
   Особенности и проблемы здравоохранения Великобритании
  
   Опыт государственнои? системы здравоохранения в Великобритании свидетельствует о ее высокои? эффективности и доступности медицинскои? помощи при относительно низких затратах на нее. Здесь вам не дадут умереть и не возьмут за это денег. Людям не назначают лекарственные средства без веского повода к этому, не стращают осложнениями. В аптеках препараты отпускают строго по рецепту, и они не контрафактные. Люди в большинстве своем не занимаются самолечением и не страдают ипохондриеи?.
   С другои? стороны, в Великобритании все происходит не быстро, и дожидаться записи на прием, а уж тем более плановои? операции можно очень и очень долго. Другими словами, в Великобритании спасут, но без особого комфорта и удобств. Централизованное финансирование, а также очереди позволяют сдерживать рост стоимости лечения, перенаправляя особо нетерпеливых пациентов в систему ДМС.
   В Великобритании налогоплательщики, как правило, не имеют информации о расходовании средств. К числу недостатков британского здравоохранения можно отнести также неспособность мелких врачебных практик эффективно покупать другие виды медицинскои? помощи, планировать потоки пациентов и финансов и выстраивать рациональные формы взаимодеи?ствия с больницами.
   Глава 17 Германия
  
   История
  
   В 60--70-х гг. XIX века на крупных заводах Германии стали создаваться кассы взаимопомощи, куда рабочие отчисляли часть заработнои? платы для помощи заболевшим товарищам. Система ОМС была введена в 1883 г., когда впервые в мире был принят закон об обязательном медицинском страховании на территории всеи? страны (закон Бисмарка).
   С этого времени стали создаваться больничные кассы: фабричные, строительные, общинные, местные и др. Опыт их деятельности показал, что крупные кассы несравненно лучше обеспечивают всеми видами помощи своих членов, чем мелкие. Поэтому с 1885 г. начался процесс объединения и централизации больничных касс, их реорганизация в местные (городские) больничные кассы (Grunow and Nuscheler, 2014).
   В 1911 г. в Германии были приняты сводныи? "Закон о социальном страховании", обобщившии? законы страхования по случаю болезни, несчастного случая, инвалидности и старости, и Правила государственного страхования в германском реи?хе.
   В годы после Первои?, а особенно после Второи? мировои? вои?ны страхование здоровья населения было предоставлено инициативе частных организации?, которые выполняли свои функции, основав эффективные компании (больничные кассы), предлагавшие широкии? выбор страховых полисов.
   В 1970 г. был осуществлен переход к системе государственного страхования здоровья: власти публично заявили о том, что каждому немцу будет гарантировано медицинское обслуживание на мировом уровне. Однако сначала в больницах высокого класса, а затем и в обычных поликлиниках и больницах быстро возникли очереди на лечение (Rupprecht et al., 2000; Shut et al., 2003).
   В конце 80-х гг. Германия постепенно перешла к урезанию расходов, пои?дя на определенные бюджетные ограничения. Были введены фиксированные ассигнования на амбулаторное обслуживание, общии? социальныи? налог, которыи? постепенно вытеснил страховые взносы, выплачиваемые работниками, и расширил налоговую базу за счет обложения доходов с капитала и имущества, так называемое "единое гражданское страхование", финансируемое за счет обложения совокупного дохода всех граждан страны (включая доходы от инвестиции? и сдачи в аренду недвижимости).
   С 1992 г. были введены консолидированные бюджеты (в частности, на лекарственные препараты). С 1993 г. начался период серьезных реформ, направленных в первую очередь на снижение затрат на медицинскую помощь. В 2000 г. был принят Закон о социальном страховании здоровья. С этого времени все больницы Германии обязаны были иметь программы управления качеством и заключать с больничными кассами контракты, гарантирующие определенныи? уровень качества медицинскои? помощи.
   Согласно принятому в 2003 г. Закону о модернизации системы здравоохранения, амбулаторное обслуживание перестало быть бесплатным; был введен специальныи? ежеквартальныи? налог в 10 евро. Был также с 41 400 евро до 45 900 евро поднят порог дохода, позволяющего отказаться от ОМС.
   С 2007 г. в Германии обязательно быть застрахованным либо в государственнои?, либо в частнои? медицинскои? страховои? компании. Ранее, например, предприниматели не обязаны были это делать.
  
   Структура здравоохранения
  
   В 2011 г. стандартизированныи? уровень смертности в Германии составил 5,5 на 1000 жителеи? (по ЕС в целом он составляет 5,2). Ожидаемая продолжительность жизни составила 78,1 года для мужчин и 83,1 года для женщин.
  
   Важныи? принцип организации системы здравоохранения в Германии -- принцип децентрализации. Он заключается в том, что большинство решении? в области здравоохранения принимается не централизованно, а на местах. Строительство и оснащение больниц современным оборудованием возложено на органы местного самоуправления и основывается на принципах самоокупаемости в установленных государством правовых рамках. Многие федеральные функции делегируются непосредственно участникам системы ОМС в регионы (Thomson and Mossialos, 2007; Шеи?ман, 2008). Фактически государство вмешивается только в краи?них случаях, например, тогда, когда объективно необходимо изменить размер взносов в больничные кассы. Тогда он повышается в законодательном порядке. Прямое государственное финансирование минимально: оно включает, к примеру, дотации на поддержку материнства и детства.
   В Германии есть три уровня управления здравоохранением: федеральныи?, на уровне земель и местныи?. Федеральное правительство определяет общую политику охраны здоровья и берет на себя лишь законодательные и контролирующие функции, а исполнителями являются самостоятельные организации -- больничные кассы, ассоциации врачеи?. Системои? ОМС охвачено 90% населения, 8% -- частным страхованием, и лишь за 2% неимущих платит государство (Шеи?ман, 2009; Rhee et al., 2015).
  
   Финансирование
  
   Здравоохранение в Германии в основном финансируется за счет взносов, которые на паритетных началах выплачиваются работающими по наи?му и работодателями в систему государственного медицинского страхования. Взносы в общии? фонд ОМС составляют 14,9% от размера фонда оплаты труда. При этом медицинскои? помощью обеспечивается не только сам работник, но и члены его семьи, независимо от количества. Ни одна семья не остается без медицинскои? помощи в случае болезни.
  
   Система взносов является прогрессивнои?. Все работающие по наи?му с зарплатои? до 48 600 евро, студенты, те, кто получает пенсию или пособие по безработице, обязательно должны быть застрахованы в системе ОМС. За неработающих платят местные власти (50-- 100 евро в год). Размер выплат в фонд ОМС при среднеи? зарплате в Германии, равнои? 46 000 евро в год, составляет 7100 евро в год. В структуре застрахованных в системе ОМС 44% составляют работающие, 27% -- члены их семеи?, 21% -- пенсионеры. Пенсионеры выплачивают треть страхового взноса, а остальные две трети вносит пенсионныи? фонд. Доля государственных расходов на здравоохранение в 2011 г. составляла в Германии 10,8% от ВВП.
  
   Поскольку население в Германии, как и во многих других странах, все больше стареет, в стране введен налог на длительное лечение глубоких стариков. Он составляет 2,05% от зарплаты до налоговых вычетов (половину платят работники, половину -- работодатели). В 1995 г. налог составлял лишь 1%.
  
   Охват страхованием
  
   По закону каждыи? житель Германии обязан иметь полис медицинского страхования. Начиная с 2009 г. проводятся проверки наличия у жителеи? медицинскои? страховки, и штрафы за ее отсутствие могут достигать 10 000 долларов. Поэтому тои? или инои? формои? медицинского страхования охвачены практически все (около 99,7% населения).
  
   В Германии можно выбирать между полисом ОМС или ДМС (Thomson and Mossialos, 2010). При этом 87% граждан застрахованы в государственных больничных кассах, и только 13% заключили договора ДМС. Военнослужащие и работники полиции обеспечиваются бесплатнои? медицинскои? помощью. Около 7% из тех, кто охвачен системои? ОМС, дополнительно имеют полис ДМС. Государственное медицинское страхование не является обязательным для людеи?, чеи? доход выше определенного уровня, величина которого зависит от среднего заработка и ежегодно пересматривается. Высокооплачиваемые работники имеют возможность выи?ти из системы ОМС, хотя мало кто этим пользуется.
  
   Основными чертами страхования здоровья в Германии являются следующие: 1) объем и качество медицинскои? помощи не зависят от размера страховых взносов; 2) работающие страхуют не только себя, но и неработающих членов семьи; 3) системы ОМС и ДМС четко разделены, установлены квоты на право обслуживать частных пациентов; 4) пациенты участвуют в возмещении издержек на здравоохранение, оплачивая из своего заработка 50% взносов, доплачивая за лечение в стационаре и за лекарственные препараты; 5) сектор частнои? амбулаторнои? помощи интегрирован в общественное здравоохранение через договора с больничными кассами; 6) в больничном секторе преобладают государственные больницы; 7) государство делегировало организацию страхования здоровья самоуправляемым независимым организациям -- больничным кассам и ассоциациям врачеи? с обязательным членством.
  
   Качество медицинских услуг жестко контролируется; страховое покрытие одинаково для всех, независимо от уровня дохода и состояния здоровья.
  
   Согласно Лавровои? (2003), основнои? принцип государственного медицинского страхования в Германии можно выразить следующим образом: молодые, здоровые и работающие оплачивают лечение старых, больных и неработающих. При этом они рассчитывают, что, попав во вторую категорию, тоже не останутся без помощи государства.
  
   Больничные кассы
  
   Обязательным медицинским страхованием занимаются некоммерческие страховые организации -- больничные кассы. В 1992 г. в Германии насчитывалось 1200 больничных касс, к 2012 г. их осталось 150, а к 2014 г. -- 132. В 25 больничных кассах число застрахованных составляет менее 10 000, а в 16 -- более 1 млн. В трех крупнеи?ших больничных кассах застраховано соответственно 8, 7 и 6 млн человек (Busse and Blьmel, 2014).
  
   Больничные кассы являются финансово независимыми, самоокупаемыми, полностью самоуправляемыми в определенных законодательством рамках организациями. Самоуправление, предполагающее участие всех заинтересованных лиц (сотрудников касс, врачеи? и пациентов), является основополагающим принципом функционирования больничных касс. Любои? застрахованныи? имеет право участвовать в выборах в органы самоуправления больничных касс, которые проходят раз в несколько лет.
  
   Каждая больничная касса управляется собранием представителеи?, в котором половину составляют работодатели, а половину -- работники. Собрание избирает президента и правление больничнои? кассы. После этого президент назначает управляющего кассои?. Граждане вольны выбирать, в какои? больничнои? кассе застраховаться. Сотрудники больничных касс получают фиксированныи? оклад.
  
   Число больничных касс остается достаточно большим. Вследствие этого выбор кассы часто делается по принципу ее доступности -- предпочтение отдается тои?, офис которои? находится рядом, тем более что особых различии? в спектре предлагаемых медицинских услуг нет, так что практически единственнои? деи?ственнои? приманкои? является сумма ежемесячного взноса.
  
   Структура больничных касс в Германии достаточно проста и не претерпела особых изменении? с момента их основания. Существуют местные больничные кассы, кассы земель (т. е. региональные) и федеральные. Основными кассами являются местные, обеспечивающие пациентов по месту жительства; рабочие, обеспечивающие сотрудников предприятии?; кассы, ориентированные на определенные профессиональные группы, -- например, принадлежащие профсоюзам железнодорожников, шахтеров, летчиков. Все виды больничных касс образуют свои ассоциации на уровне земель.
  
   В последнее время на ведущие позиции вышли небольшие профессиональные больничные кассы. Отказавшись от дорогостоящих в содержании офисов-дворцов из бетона и стекла -- основнои? отличительнои? черты лидеров рынка, и сэкономив на штате сотрудников (содержание больничнои? кассы в среднем обходится каждому застрахованному в неи? примерно в 160 евро в год), кассы решают все вопросы с пациентами напрямую через Интернет. Благодаря этому удалось на 1,5--2% снизить ежемесячные взносы, что при годовом доходе, к примеру, в 40 000--50 000 евро дает 200--300 евро экономии. Немцы все чаще переходят от традиционных (но относительно дорогих) больничных касс к их малоизвестным, но и более экономным интернет-конкурентам.
  
   Корзина медицинских услуг (страховое покрытие)
  
   В настоящее время существует минимальныи? список заболевании? и травм, представляющих опасность для жизни, при котором гарантирована бесплатная или практически бесплатная медицинская помощь. Бесплатные (или с минимальнои? франшизои?) услуги включают в себя скорую медицинскую помощь, операции по жизненным показаниям и флюорографическое обследование; любые другие услуги требуют дополнительнои? оплаты. Существуют специальные каталоги: если медицинская услуга не содержится в каталоге, пациент должен оплачивать ее сам.
  
   Государственным страхованием оплачивается все, что считается необходимым согласно закону. Помимо посещении? врача и лекарственных препаратов, это и лечение на курортах, массаж, лечебная физкультура, помощь по ведению домашнего хозяи?ства в случае болезни и многое другое. Следует помнить, что многие услуги оплачиваются только после того, как врач назначил либо одобрил их. Это касается таких услуг, как курортное лечение, курсы массажа и др. При амбулаторном лечении не оплачиваются расходы на лечение новыми методами, эффективность которых не доказана; однако при лечении в стационаре такие расходы возмещаются (Olberg et al., 2014).
   Если больнои? способен передвигаться, он посещает врача в часы приема; в остальных случаях врача вызывают на дом. В несрочных случаях врача вызывают утром (до 9 часов утра), в срочных -- в любое время. Необоснованные вызовы страховкои? не покрываются. В Германии бесплатными являются 28 посещении? врача в год.
  
   В период стационарного лечения страховое возмещение заработка не производится. Вместо этого выплачиваются суммы на домашнее хозяи?ство (25% от размера пособия по нетрудоспособности). Если заболевшии? является единственным кормильцем иждивенца, то ему выплачивается 66% от пособия по нетрудоспособности. Первые 6 недель болезни работника оплачивает работодатель, затем платит страховая компания.
  
   Работающие женщины имеют право на медицинскую помощь и пособие в связи с беременностью, родами и уходом за детьми. Лечение, наблюдение и акушерская помощь во время беременности и после родов полностью бесплатны. После того как беременность установлена, женщина получает специальныи? сертификат, по которому еи? оказывают всю необходимую помощь.
  
   Ряд анализов, которые выполняются в ходе беременности (например, на антитела к вирусу краснухи, на хламидии), оплачивается государственным медицинским страхованием. С другои? стороны, анализ на токсоплазмоз, которыи? краи?не опасен для плода и довольно широко распространен, не оплачивается -- его выполняют по желанию и за деньги пациентки.
  
   Оплачиваемыи? отпуск по беременности составляет 6 недель до родов и 8 недель после родов. Если беременность завершилась благополучными родами, страховои? фонд продолжает покрывать все расходы в течение еще 10 днеи?. Кроме того, на каждого родившегося ребенка фонд выплачивает разовое вспомоществование, а до возраста ребенка 18 месяцев женщине выплачивается определенная сумма на его содержание.
  
   В Германии больным возмещается лишь незначительная доля затрат на услуги стоматологов. Страховои? полис покрывает лишь лечение у стоматолога, но не покрывает протезирование (оно оплачивается лишь частично). Стоимость стоматологических услуг согласовывается между больничными кассами и ассоциациеи? врачеи?-стоматологов.
  
   В Германии хорошо налажена массовая вакцинация населения. Детеи? прививают от дифтерии, гепатита B, коклюша, полиомиелита, кори, свинки, краснухи, туберкулеза, столбняка, бешенства, клещевого менингоэнцефалита. Профилактические программы, в том числе программы, направленные на формирование здорового образа жизни, входят в программу социального медицинского страхования и являются значимым элементом деятельности органов здравоохранения. На практике существуют специальные каталоги; если медицинская услуга не содержится в каталоге, ее нужно будет оплатить из своего кармана.
  
   Добровольное медицинское страхование
  
   Частное медицинское страхование интегрировано в систему здравоохранения в качестве ее неотъемлемого элемента. Частным страхованием занимаются 52 коммерческие страховые компании. Среди обеспеченных немцев и молодежи растет популярность замещающего ДМС. В 2012 г. система ДМС обеспечивала 11% затрат здравоохранения (Busse and Blumel, 2014).
  
   Система ДМС опирается на индивидуальныи? подход -- для каждого застрахованного рассчитывается степень риска, от которого зависит страховои? взнос. Чем моложе человек и чем лучше его состояние здоровья, тем ниже взнос. В дальнеи?шем размер взноса не меняется. От дохода взносы также не зависят. Как правило, частную страховку покупают молодые здоровые люди с высоким доходом.
  
   ДМС имеет две разновидности: 1) полное, при котором застрахованныи? не имеет права на страхование в системе ОМС; 2) частичное, когда застрахованныи? имеет право на страхование в системе ОМС и дополнительные услуги (например, у государственных служащих).
  
   Застрахованные в системе ДМС в Германии могут рассчитывать на улучшенное обслуживание, в том числе выбирать время плановои? госпитализации, врача или палату (отдельную или двухместную), а также имеют право получить курортное лечение. Таким образом, ДМС дает преимущества только в области качества обслуживания.
  
   Частная медицинская страховка весьма приветствуется немецкими врачами, поскольку врач, принимающии? пациента, прикрепленного к государственнои? больничнои? кассе, получает оплату по строго фиксированным тарифам. Если же у пациента полис ДМС, врач (или медицинская организация) выставляют ему счет; этот счет пациент оплачивает и несет в свою страховую компанию -- если медицинская услуга включена в страховку, деньги возвращаются пациенту.
  
   ДМС строго контролируется государством, чтобы обеспечить высокое качество частного страхования. Компании, занимающиеся добровольным медицинским страхованием, обязаны также информировать держателеи? полисов о возможности сменить тариф в случае увеличения взносов, а страхователям в возрасте 60 лет и старше -- переключиться на стандартныи? тариф или другую категорию, предусматривающую такие же выплаты, но более низкие взносы.
  
   Цены на медицинские услуги
  
   Тарифы на медицинскую помощь в системе ОМС одинаковы для всех (для всех медицинских учреждении? и всех больничных касс), и сократить объем оплачиваемых услуг больничная касса не может.
  
   Страховые фонды устанавливают цены по согласованию с врачами и больницами. Цены на амбулаторное лечение формируются на основе соглашения между медицинскими ассоциациями и страховыми фондами. В соответствии с этими соглашениями оплата производится в индивидуальном порядке, но общая сумма счета, представленного врачом, ограничена. При частном медицинском обслуживании выписанныи? врачом счет должен быть основан на официальнои? шкале тарифов. При этом тарифы разработаны по самому низкому классу. Если необходимы дополнительные медицинские услуги, то эти расходы полностью оплачивает сам больнои?.
  
   Что касается стационарного лечения, больничные кассы ведут с больницами переговоры относительно оплаты определенного числа кои?ко-днеи? и общего бюджета больницы. За основу берутся достигнутые ранее показатели объема оказанных по каждои? специальности услуг (учитываются количество и особенности получивших лечение пациентов, а также средняя длительность госпитализации). Если число кои?ко-днеи? оказывается больше запланированного, превышение оплачивается из расчета четверти норматива для кои?ко-дня.
  
   Органы медицинского страхования совместно с ассоциациями врачеи? и органами управления здравоохранением разрабатывают шкалу гонораров (в очках или баллах) за каждую услугу. Всем услугам, оплачиваемым страховыми компаниями (разрабатывается и утверждается список таких услуг), присваиваются определенное количество баллов и код. Раз в квартал врач сдает в страховую организацию прикрепительные талоны пациентов, где по всем датам посещении? указаны коды услуг. Эти данные вводятся в компьютерную систему. Подсчитывается общее число баллов, заработанных всеми врачами, и определяется цена одного балла в денежном выражении. Квартальныи? доход каждого врача определяется путем умножения "цены" балла на их общее число.
  
   После утверждения тарифов страховые компании заключают с медицинскими ассоциациями соглашения, в которых оговаривается порядок учета и отчетности, и авансом переводят им деньги. Медицинские ассоциации сами организуют учет работы медицинских работников и соответствующих выплат им. Врачи ежеквартально представляют в ассоциацию карточки всех своих пациентов с перечнем оказанных им услуг. На основе автоматизированнои? обработки этих карточек производятся окончательные расчеты по оплате труда, потраченным ресурсам, накладным расходам, амортизации и т. д. Представители медицинских учреждении?, страховых организации? и местных властеи? совместно разрабатывают специальные тарифные справочники, в которых подробно указаны стоимость всех услуг с учетом всех деталеи? (например, в выходные дни стоимость всех услуг возрастает). За соблюдением тарифов следит страховая компания. В Германии неизвестны случаи отбора страховыми компаниями людеи? с низким уровнем риска (Shmueli et al., 2015).
  
   Врачи
  
   В основе здравоохранения в Германии лежит частная практика врачеи?. По немецкому законодательству, чтобы стать врачом, нужны немецкое гражданство (исключение сделано для граждан ЕС), законченное медицинское образование, отсутствие судимостеи? и психических отклонении?.
  
   Число врачеи? в Германии растет. На сегодня оно составляет 121 198 человек (3,82 врача на 1000 жителеи?); из них 46% составляют семеи?ные врачи и 54% -- специалисты (Shmueli et al., 2015). Амбулаторная медицинская помощь оказывается в основном частными врачами общего профиля и специалистами, стационарная -- больницами, которые финансируются государством, благотворительными и частными организациями. Врачи обычно заключают соглашение со СМО, которая компенсирует затраты пациентов на медицинскую помощь.
  
   В Германии имеются центры медицинского обслуживания, где работают врачи разных специальностеи? и другие медицинские работники. В последнее время начали появляться также офисы, где несколько независимых врачеи? совместно используют помещения и оборудование для приема пациентов (в отличие от россии?ских поликлиник, немецкие врачи при этом не являются наемными работниками). Средняя продолжительность приема у врача общеи? практики составляет 13 минут.
  
   На врачеи? общеи? практики приходится 68% всех консультации?, 75% выданных листков нетрудоспособности, 90% посещении? на дому, 65% направлении? в больницу, 90% направлении? к узким специалистам, выписка 75% лекарственных средств. Они несут ответственность за пациента 24 часа в сутки без выходных днеи?.
  
   В 2005 г. Европеи?скии? суд установил для врачеи? в немецких больницах максимальныи? рабочии? день в 12 часов. Замена суточных дежурств более короткими, естественно, привела к увеличению их числа. В 2009 г. число свободных врачебных ставок в немецких больницах возросло почти в четыре раза по сравнению с 2005 г. и составляет, по самым скромным подсчетам, не менее 6000.
  
   Причины дефицита врачеи? в Германии -- это и отток немецких врачеи? за границу, и все большая "феминизация" медицины (а, как известно, женщины реже мужчин работают на полную ставку), и постепенное старение врачеи? (на сегодня каждыи? четвертыи? врач в Германии старше 60 лет). Немецкие врачи получают немалые деньги, но и трудятся при этом очень интенсивно.
  
   Значительную долю дохода врача составляет его переменная часть. Для каждои? из должностеи? имеются значительные вилки заработнои? платы, что позволяет более дифференцированно подходить к оплате труда специалистов. К примеру, если пациент хочет, чтобы его оперировал какои?-то определенныи? врач, то больница увеличивает стоимость операции, которая большеи? частью не покрывается обычнои? страховкои?, и требует доплаты. Этот дополнительныи? доход позволяет больнице повысить заработную плату врачам, которые этот доход обеспечивают. Возможности руководства в поощрении хороших работников довольно значительны. Надбавки и премии выплачиваются несколько раз в год по итогам работы с учетом квалификации, стажа, научнои? степени, объема работы, результатов лечения.
  
   В Германии врачам разрешено выписывать владельцам полисов ДМС счета, в которых стоимость услуг в 1,7--2,3 раза (а иногда даже больше) превышает возмещение, установленное для частных медицинских услуг федеральным Министерством здравоохранения. Гонорар врачеи? в системе ДМС выше, чем в системе ОМС, но доля частных пациентов в медицинских учреждениях не должна превышать 40%.
  
   В Германии деи?ствует особая система оплаты врачеи? амбулаторного сектора, которую осуществляет ассоциация самих врачеи?. Врач, желающии? работать в системе ОМС, обязан вступить в ассоциацию кассовых врачеи?. Это самоуправляемая независимая организация, деи?ствующая на основании соответствующего закона. Она при участии органов управления здравоохранением заключает соглашение с больничными кассами относительно общеи? суммы средств, выделяемых на амбулаторную помощь. В дальнеи?шем ассоциация сама ведет расчеты с врачами.
  
   Компьютерная система позволяет выявить тех врачеи?, которые набрали слишком много баллов в виде оплаты услуг и слишком часто направляли больных на консультацию. Ассоциация имеет право предупредить врача и не заплатить ему полныи? гонорар. Если врач не согласен с решением ассоциации, он может опротестовать его в арбитражном суде, наполовину состоящем из представителеи? ассоциации и наполовину -- из представителеи? больничных касс. В эти же суды могут обращаться и пациенты. Ассоциация кассовых врачеи? занимается также контролем качества (5--10% случаев лечения подлежит проверке).
  
   Особенностью врачебнои? деятельности в Германии можно считать допуск к работе в ряде земель (например, в Баварии) врачеи? из других стран без подтверждения медицинского диплома (достаточно сдать экзамен по немецкому языку). Такои? допуск деи?ствует в течение 5 лет. Сначала этои? ситуациеи? пользовались выходцы из Белоруссии и Украины, которые в Германии стали получать по 3000--3500 евро в месяц. Сеи?час же врачебныи? рынок захватили выходцы из Румынии, воспользовавшись тем, что Румыния является членом ЕС (поэтому врачам не требуется даже сдавать экзамен на знание немецкого языка). Они готовы работать даже за 500 евро в месяц. Мы считаем, что об этом должны знать граждане других государств (в частности, России), приезжающие в Германию в надежде получить высококачественную помощь от "немецких" врачеи?.
  
   Страхование врачебнои? деятельности (ответственности врача)
  
   Согласно Закону об обязательном страховании профессиональнои? ответственности, каждыи? практикующии? врач в Германии обязан страховать свою деятельность. Проблема возмещения ущерба, вызванного неправильным лечением, решается через адвоката и гражданские суды. Обращаться в страховую медицинскую компанию в Германии в таких случаях бессмысленно.
  
   Ассоциации врачеи?
  
   В 30-е гг. XX века частнопрактикующие врачи обязаны были становиться членами ассоциации? врачеи?. Это положение существовало до 2000 г. В Германии есть два вида ассоциации? врачеи?: с обязательным членством и с добровольным членством. К ассоциациям с обязательным членством, деятельность которых регулируется законодательно, относятся: 1) ассоциация врачеи?, в которую входят все врачи Германии, в том числе и неработающие (обычно это региональные, т. е. на уровне земель, ассоциации); 2) ассоциация кассовых врачеи?; 3) ассоциация стоматологов; 4) ассоциация фармацевтов. Они являются независимыми самоуправляемыми организациями и выполняют функции, которые в других странах лежат на органах государственного управления.
  
   Врачи платят взносы в зависимости от дохода. В парламент ассоциации выбирается один представитель от каждых 150 врачеи?. В правление ассоциации обязательно входит представитель Министерства здравоохранения, которыи? имеет право требовать любые документы и выдавать ассоциации предписания, обязательные для выполнения. Однако на практике государственные органы редко вмешиваются в дела ассоциации.
  
   Других добровольных ассоциации? насчитываются сотни. Среди наиболее известных -- Гартман-Союз, объединяющии? 35 000 врачеи?, которыи? борется за их права. Марбургскии? союз объединяет около 45 000 врачеи?, работающих по наи?му. Практически он превратился в профессиональныи? союз, которыи? заключает тарифные соглашения с работодателями. У каждои? врачебнои? специальности есть по два профессиональных союза, один занимается научными проблемами, другои? защищает экономические интересы врачеи?. На земельном и федеральном уровнях деи?ствует союз главных врачеи?. Правительство активно консультируется с профессиональными союзами.
  
   Больницы
  
   В 2012 г. в Германии было 2017 больниц, общее количество коек в которых составляло 501 475 (т. е. 6,2 кои?ки на 1000 жителеи?, самыи? высокии? уровень в ЕС) (Busse and Blьmel, 2014). В больничном секторе работает 92 600 врачеи?. В Германии существуют следующие нормативы: 17 больных на одного врача в больнице и 2,7 больных на одну медицинскую сестру.
  
   Больницы в Германии делятся на четыре разновидности: государственные, частные (около 1000 небольших больниц, как правило, специализированных), больницы, принадлежащие Красному Кресту, церковные и другие благотворительные больницы. Больницы дифференцированы -- для пациентов с острыми патологиями (в них находятся до 3--4 недель), для пациентов с хроническими заболеваниями (в них находятся 9--12 недель) и заведения сестринского ухода.
  
   Текущее содержание больниц (30% общих затрат) оплачивают больничные кассы. Больница представляет страховщикам годовои? бюджет на текущее содержание исходя из годового показателя занятости кои?ки, равного 90%. Переговоры ведутся с представителями всех больничных касс, пока не будет достигнуто единое соглашение по ставке дневных издержек (стоимости кои?ко-дня). Государство устанавливает максимальныи? процент роста стоимости стационарнои? помощи, а также выделяет деньги на оборудование, строительство, ремонт -- согласно нормативам (в зависимости от количества кои?ко-мест) и по целевым заявкам. Больницы нацелены на внедрение новых технологии? (Busse and Blьmel, 2014; Pelster et al., 2016).
  
   Страховои? фонд оплачивает стоимость транспортировки больного в больницу и обратно, если ее необходимость подтверждена ответственным за лечение врачом. При плановои? госпитализации необходимо заблаговременно получить на это разрешение страхового фонда. Если фактические затраты больницы превышают установленную тарифную ставку, то 75% недостающих средств компенсируется, а 25% больница должна компенсировать сама. Доля пациентов в больнице, застрахованных в системе ДМС, не может превышать 40% (на практике этот показатель составляет 15--20%). За лечение в стационаре пациент платит франшизу (за каждыи? день пребывания в больнице). Оплата стационарнои? помощи производится по системе КСГ.
  
   Больницы могут привлекать к сотрудничеству лучших специалистов других учреждении?, при этом условия работы и оплаты определяются на договорнои? основе. Отсутствие жесткои? системы должностных окладов позволяет руководству больницы свободно варьировать ставки, ориентируясь на средние показатели. Помимо основнои? ставки заработнои? платы выплачиваются разные виды надбавок и премии по итогам работы и в зависимости от квалификации. В дополнение к ним больничные врачи получают гонорары за амбулаторныи? прием, наиболее сложные операции и т. д.
  
   Лекарственные препараты
  
   Германия занимает третье место с мире (после США и Японии) по производству лекарственных средств.
  
   Страхование лекарственнои? помощи основывается на следующих принципиальных моментах: 1) около 30% назначенных врачом лекарственных средств бесплатны (пациент не доплачивает за них); 2) имеются так называемые негативные списки, согласно которым нельзя выписывать определенные лекарственные средства при некоторых заболеваниях (например, при простуде, запоре, морскои? болезни); 3) доплаты за лекарственные средства составляют 15% от их стоимости, но не более определеннои? фиксированнои? суммы. Дети до 18 лет от доплаты освобождены. Доплата не должна превышать 2% годового дохода, приходящегося на одного члена семьи (при высоком доходе этот показатель составляет 4%). Стоимость лекарственных препаратов единая по всеи? стране.
  
   Врач, аккредитованныи? больничнои? кассои?, выписывает пациентам необходимые препараты, указывая страховую компанию, которая оплатит их в аптеке. Пациент платит врачу несколько евро за выписку рецепта и оплачивает аптеке 15% стоимости приобретаемых препаратов. За обслуживание в ночное время аптеки добавляют "ночнои? налог" на каждыи? рецепт. В среднем франшиза на лекарственные препараты составляет 5--10 евро. Застрахованные в системе ДМС оплачивают лекарственные препараты сами, а затем предъявляют оплаченные рецепты в страховую компанию.
  
   Больничные отделы аптек обслуживают ежедневные заявки больниц. В этих отделах хранится четырехнедельныи? запас лекарственных средств.
  
   Борьба с избыточным потреблением медицинских
  
   Несмотря на постоянные реформы, цель которых -- сократить расходы на медицинскую помощь, эти расходы неуклонно растут. В конце 80-х гг. прошлого века предпочтение в Германии было отдано урезанию расходов через определенные бюджетные ограничения. Первым шагом на этом пути стало утверждение фиксированных ассигновании? на амбулаторное обслуживание. Тем самым Германии удалось замедлить рост расходов (в особенности на амбулаторное обслуживание и лекарственные средства).
  
   Важную роль играют стимулы и санкции для пациентов. Если человек в течение года не обращается ни за амбулаторнои? помощью, ни в больницу (кроме прививок, освидетельствовании? и т. д.), то он получает премию. Кроме того, важная роль отводится профилактике заболевании?, которая также имеет свои финансовые рычаги. Так, протезирование зубов обходится дороже, если человек не проходил профилактическии? осмотр у стоматолога с лечением при его необходимости.
  
   В случаях, когда застрахованныи? не соблюдает правил и условии? страхования или указании? своего лечащего врача и официального врача страхового фонда, фонд может за каждое нарушение назначить денежныи? штраф, размеры которого не должны превышать величины трехдневного заработка.
  
   Долгое время, вплоть до 2009 г., государство практически не вмешивалось в саму работу страховых и медицинских организации?. Застрахованные получали от работодателя определенную сумму на медицинское страхование и далее сами перечисляли ее в свою больничную кассу. Но затем в систему были внесены изменения. Теперь средства поступают сначала в специальныи? фонд здравоохранения, которыи? распределяет их между больничными кассами, которые и оплачивают медицинские услуги и лекарственные средства. Медицинские учреждения и аптеки выставляют счета больничным кассам не напрямую, а через ассоциации врачеи? и фармацевтов, которые "визируют" их для последующеи? оплаты.
  
   Франшиза
  
   Пациенты должны доплачивать небольшую сумму за приобретаемые лекарственные средства (в зависимости от размера упаковки доплата составляет 4--5 евро), оплачивать "гостиничные услуги" при стационаром лечении (около 10 евро в сутки) и платить ежеквартальныи? взнос, составляющии? 10 евро, при посещении поликлиники. Люди с низкими доходами или плохим состоянием здоровья, для которых это составляет достаточно значительную сумму (более 1% годового дохода для больных хроническими заболеваниями и более 2% для других категории? пациентов), от доплат освобождаются.
  
   Страховые фонды постоянно следят, чтобы пациент принимал финансовое участие в своем лечении: 80% оплачивается страховыми фондами, 20% оплачивает пациент. Например, он оплачивает половину стоимости визита к врачу в поликлинику. От доплат освобождены лица младше 19 лет, те, кто получает социальное пособие, пособие по безработице, пособие по инвалидности, различные стипендии, те, кто постоянно живет в приюте, лица с низкими доходами, а также все застрахованные, если они пользуются услугами, за которые установлены фиксированные суммы платежеи?.
  
   В Германии удалось замедлить рост расходов на здравоохранение (в особенности на амбулаторное обслуживание и лекарственные средства). Это во многом связано с тем, что размеры ассигновании? в Германии для разных регионов разные, а бюджет медицинского учреждения зависит от его профиля, величины населенного пункта, в котором оно находится, а также местных показателеи? заболеваемости (Shmueli et al., 2015).
  
   Качество медицинскои? помощи
  
   Созданныи? в 2004 г. национальныи? Институт качества и экономическои? эффективности разрабатывает клинические рекомендации по лечению отдельных заболевании?.
  
   На основе рекомендации? и руководств в каждои? области устанавливаются стандарты лечения. Качество медицинских услуг жестко контролируется. Врачи обязаны после каждого приема документировать, что было сделано и по какои? причине. В каждую историю болезни обычно вклеена ксерокопия из медицинского журнала по теме заболевания. Если такая вклеи?ка есть -- лечение правильное, "по науке" (для эксперта страховои? компании). Медицинская документация подвергается периодическим аудиторским проверкам.
  
   Специальная страховая касса выявляет врачеи? амбулаторного сектора, которые превышали среднюю стоимость счета или допускали фальсификации. Тщательно разработана учетная документация. У каждого застрахованного есть специальная карточка, где врач отмечает все процедуры за квартал. Копия карточки высылается в кассу, где карточки обрабатываются посредством компьютера. Отметим, что именно в результате группировки карточек по диагнозам родился метод КСГ. Врач-контролер больничнои? кассы имеет право знакомиться с больничными отчетами, требовать обоснования сроков лечения и влиять на оплату случаев с неоправданно длительным сроком лечения.
  
   Глава 18 Израиль (gлава написана с участием Т. Стрельцинои?)
  
   Введение
  
   Согласно Закону о государственном страховании, страхование здоровья в Израиле является обязательным. Государственная система ОМС гарантирует медицинскую помощь всем жителям страны, а Закон о правах больного определяет юридические рамки, в которых жители пользуются медицинскими услугами. Количество медицинских работников на душу населения в Израиле одно из самых высоких в мире. Средняя ожидаемая продолжительность жизни также одна из самых высоких в мире (для женщин она составляет 79,4 года, для мужчин -- 75,5 года), а детская смертность -- одна из самых низких в мире (6,8 на 1000 новорожденных).
  
   Финансирование
  
   Расходы на предусмотренное по закону медицинское обслуживание берет на себя государство. В 2015 г. расходы на здравоохранение составили в Израиле 8,3% от ВВП. По данным Chevreul et al. (2015), расходы на одного жителя страны составляли 2355 долларов. Здравоохранение финансируется из прогрессивного налога (по сути, страхового взноса на здравоохранение), собираемого Службои? национального страхования, и из бюджетных средств. Налог на здравоохранение платят все жители Израиля старше 18 лет, за исключением замужних неработающих женщин и солдат срочнои? службы. Работодатели и пенсионныи? фонд отчисляют средства в Службу национального страхования, которая, в свою очередь, переводит их страховым компаниям. Размер налога зависит от дохода (Shuval and Averbuch, 2012).
  
   Больничные кассы и структура здравоохранения
  
   Согласно принятому в 1995 г. закону, каждыи? житель Израиля должен быть членом однои? из четырех больничных касс ("Клалит", "Леумит", "Маккаби" или "Меухедет"), которые называются также "Организациями по поддержанию здровья". Контроль за деятельностью больничных касс осуществляет государство. Офисы всех больничных касс имеются практически в каждом населенном пункте страны.
  
   Каждыи? житель Израиля может выбирать и по своему усмотрению менять больничную кассу. Сменить кассу можно дважды в год. Для этого достаточно заполнить специальныи? бланк в одном из отделении? связи; причину перехода в другую кассу указывать не нужно. Оформление перевода занимает примерно два месяца, до этого времени человек продолжает обращаться за помощью в старую больничную кассу.
  
   При выборе больничнои? кассы следует учитывать целыи? ряд факторов, начиная от расположения ближаи?ших поликлиник и кончая перечнем услуг, на которые дает право дополнительная страховка в даннои? кассе. Каждая из больничных касс Израиля имеет свои преимущества, в том числе программы для определенных категории? населения и рекламные акции для привлечения новых членов. Так, "Леумит" на полгода освобождает студентов от страховых платежеи?; в кассе "Клалит" очень привлекательная программа для детеи?; в кассе "Меухедет" имеются особые программы для беременных и для детеи?.
  
   Больничным кассам запрещено отказывать в приеме кому бы то ни было. Работодателям запрещено навязывать своим работникам членство в какои?-либо больничнои? кассе. Член больничнои? кассы, чьи права нарушены, может подать жалобу в соответствующие инстанции, при этом больничнои? кассе запрещается ограничивать его право на подачу подобных жалоб.
  
   Помимо больничных касс в израильскую структуру здравоохранения входят: семеи?ные врачи, государственные и муниципальные стационарные медицинские учреждения, станции скорои? помощи, сети консультации? матери и ребенка, школьные медпункты, а также частные медицинские учреждения. Часть из стационаров -- это больницы общего типа, другие специализируются на определенных видах заболевании?. Виды услуг, оказываемых в больницах, а также необходимое больничное оборудование определены законом (Asiskovitch, 2013).
  
   Особенности медицинского страхования репатриантов
  
   Репатриант -- это человек, приехавшии? в Израиль на постоянное жительство. Репатриант самостоятельно записывается в больничную кассу, и в течение шести месяцев Министерство абсорбции оплачивает его страховку.
  
   Согласно Закону о всеобщем государственном медицинском страховании, новые репатрианты застрахованы независимо от возраста и состояния здоровья. Первые шесть месяцев пребывания в стране неработающие репатрианты освобождены от уплаты налога на здравоохранение. В это время репатриант имеет право на бесплатное государственное медицинское страхование.
  
   Если по истечении этого срока репатриант не приступил к работе и не имеет никаких доходов, кроме пособия от Министерства абсорбции, то его освобождают от оплаты медицинского страхования до конца первого года с момента получения статуса репатрианта. Начавшие работать до истечения полугода выплачивают налог на здравоохранение в соответствии со своими доходами. Несмотря на меры, принятые правительством, уровень медицинского обслуживания для иммигрантов остается более низким, чем для коренных жителеи?, даже через 10 лет пребывания в стране (Davidovich et al., 2013).
  
   Корзина медицинских услуг
  
   Корзина медицинских услуг -- предусмотренныи? рамками обязательного медицинского страхования стандартныи? (но постоянно обновляемыи?) набор медицинских услуг, на которые имеет право застрахованныи?. Эта корзина одна для всех членов больничнои? кассы, однако у каждои? кассы содержимое корзины свое. В корзину входят следующие виды услуг: профилактика заболевании?, диагностика, амбулаторное лечение, обеспечение лекарственными препаратами (в том числе по сниженным ценам), госпитализация (по общим показаниям, рожениц, детеи?, по психиатрическим показаниям), длительное стационарное лечение хронических больных, в том числе лежачих, медицинская реабилитация, медицинская и психологическая помощь при реабилитации бывших наркоманов и алкоголиков. Для детеи? медицинская помощь бесплатна с рождения.
  
   Медицинская страховка позволяет обращаться к врачам, лечиться в больницах (в том числе дает право на хирургическое вмешательство и акушерскую помощь), проходить реабилитационное лечение. Страховка охватывает и сложнеи?шие виды специализированного лечения (онкологическое лечение, сердечно-сосудистая хирургия, неи?рохирургия, офтальмология, травматология и ортопедия, челюстно-лицевая хирургия, пластическая хирургия и т. д.). Члены больничных касс могут обращаться к любому врачу из предлагаемого кассои? обширного списка -- как к врачам, принимающим в поликлиниках касс, так и к частным врачам, которые заключают с больничными кассами договоры. Медицинская страховка не покрывает психологическую помощь и стоматологическое лечение.
  
   Вакцинацию взрослым проводят платно (оплата может быть частичнои?). Если заболевание угрожает жизни, а с помощью вакцинации его можно предотвратить, больничная касса производит ее бесплатно.
  
   Пациентам, прикованным к постели и нуждающимся в специальном уходе, а также гериатрическим пациентам, людям с психическими заболеваниями, инвалидам соответствующая помощь оказывается согласно правилам Министерства здравоохранения. Эти виды медицинскои? помощи оплачиваются частично.
  
   Государство может предоставить тем, кто в этом нуждается, помощь по уходу. При этом в Службу национального страхования подается заключение врача о том, что пациент нуждается в уходе за ним.
  
   Проверку поданного заключения, по результатам которои? принимается решение, проводит независимыи? эксперт из Министерства здравоохранения. Помощь может быть временнои? или пожизненнои?. Она оплачивается Службои? национального страхования и для нуждающихся бесплатна. Помощник посещает пациента в выбранные им удобные для него дни и часы недели.
  
   В корзине медицинских услуг можно выделить несколько уровнеи? покрытия: "корзина" ОМС в больничных кассах; дополнительное ДМС в рамках больничнои? кассы; частное ДМС в страховых компаниях. Например, в системе лекарственного обеспечения первыи? уровень (ОМС) -- компенсация 85% расходов распространяется только на препараты, включенные в корзину ОМС (обычно дженерики), зарегистрированные в Израиле и назначенные по зарегистрированным показаниям; второи? уровень (ДМС) включает часть препаратов вне корзины ОМС, в том числе оригинальные препараты, но этот список разныи? в разных кассах и ежегодно меняется; третии? уровень (частное медицинское страхование) включает: а) покрытие расходов на препараты, не включенные в корзину ОМС; б) покрытие расходов на препараты, назначенные вне зарегистрированных показании?; в) покрытие расходов на препараты для вторичнои? профилактики; г) покрытие расходов на препараты, зарегистрированные за рубежом.
  
   В случае хирургических операции?: первыи? уровень, как и в случае с лекарственными средствами, -- покрытие в рамках корзины ОМС. При этом, как правило, характерно длительное ожидание, лечение возможно только в государственнои? больнице, а врача выбрать нельзя. Второи? уровень -- это оплата лечения в частнои? больнице с доплатои? в пределах, ограниченных правилами больничнои? кассы. Третии? же уровень предусматривает: а) полное страховое покрытие операции, проведеннои? в частнои? больнице; б) право выбора больницы, хирурга, анестезиолога; в) покрытие расходов на частную медицинскую сестру; г) покрытие расходов на новые технологии, которые могут заменить операцию.
  
   Аналогично при сложных вмешательствах (например, трансплантация внутренних органов или проведение операции за рубежом) первыи? уровень покрытия -- при стоимости вмешательства, не превышающеи? определенныи? предел; второи? -- при стоимости вмешательства в рамках больничнои? кассы; третии? -- полное покрытие всех расходов.
  
   Как показал опрос застрахованных в Израиле, наибольшее значение для них имеют ранняя диагностика заболевании? и сестринскии? уход за пожилыми людьми: именно это они прежде всего желали бы видеть включенным в корзину медицинских услуг (Kaplan and Baron-Epel, 2015). Население Израиля стремительно стареет, и потому потребность в лечении престарелых и в уходе за ними в рамках ОМС быстро растет (Asiskovitch, 2013).
  
   В аптеке члены больничных касс оплачивают 15% стоимости препаратов, выписанных семеи?ным врачом, остальное оплачивает больничная касса. В аптеке нельзя приобрести лекарственные препараты без рецепта, исключая простеи?шие средства от простуды и головнои? боли. Категории? населения, для которых лекарственные средства полностью бесплатны, в Израиле нет.
  
   Добровольное медицинское страхование
  
   Израильскии? Верховныи? суд не считает, что лечение в частных больницах и у частных врачеи? относится к основным правам человека (Gross, 2013). По мере роста благосостояния израильтян растет и спрос на ДМС (Borkan, 2012). Случаев отбора рисков больничными кассами и страховыми компаниями в Израиле не выявлено (Shmueli et al., 2015).
  
   Иногда приходится довольно долго ждать определенных диагностических процедур. Например, очередь на МРТ может доходить до двух месяцев, на маммографию составляет примерно две недели. Больничные кассы помимо государственного страхования предлагают дополнительное страхование, покрывающее медицинские услуги, не включенные в стандартную корзину услуг или позволяющее сократить время ожидания.
  
   Закон от 1995 г. ввел добавочное ДМС; в 1996 г. было решено перечислять средства на добавочное ДМС в больничные кассы или фонды больных, а не в коммерческие СМО. Например, операция по поводу катаракты стоит 1250--2000 долларов в зависимости от больницы и квалификации врача. Пациент имеет право выбрать врача и больницу, но должен за это заплатить. Если застрахованныи? желает получить медицинскую услугу, которая не входит в список оплачиваемых, то оплачивает ее самостоятельно. В каждои? больничнои? кассе существует система дополнительных, добровольных страховок для медицинских услуг, не включенных в государственныи? перечень.
  
   В 1998 г. добавочное ДМС имели 45% израильтян. В 2000 г. этот показатель составлял уже 60%, а к 2011 г. достиг 74%. В 2000 г. 25% израильтян использовали добавочное ДМС; в 2011 г. -- 41%. Доходы от добавочного ДМС в 2000 г. составили 700 млн шекелеи?, а к 2011 г. выросли до 3,1 млрд. Доходы от частного медицинского страхования увеличились с 1,1 млрд шекелеи? в 2003 г. до 2,7 млрд в 2011 г. (Bin Nun, 2013).
  
   ДМС, предоставляемое в рамках больничных касс, также разделено на несколько уровнеи?. Первыи? уровень дает некоторое право выбирать врача, более высокую доступность медицинских услуг и сокращение очередеи?, возможность дополнительных исследовании? во время беременности и для лечения ребенка с проблемами развития, скидки при стоматологическом лечении и на анализы при диспансеризации. Второи? уровень покрывает трансплантацию органов, лечение за границеи?, частично -- оплату операции? в частных больницах или амбулаториях. Третии? -- обеспечение особого медицинского ухода за больными, дополнительные медицинские услуги, включающие лечение методами альтернативнои? медицины.
  
   Хирургическое лечение в Израиле стоит дорого. Государство покрывает значительную часть расходов, но и остаток иногда составляет крупную сумму. Многие больничные кассы при наличии дополнительнои? страховки полностью или частично оплачивают даже самые сложные виды оперативных вмешательств в частных клиниках.
  
   Третии? уровень страхования в Израиле -- частное медицинское страхование. Частное страхование покрывает самые тяжелые заболевания, дает возможность получить нужные услуги без всякои? очереди и свободно выбирать врача, охватывает также ряд дополнительных услуг. Пациент, заинтересованныи? в получении медицинских услуг, не включенных в основную корзину, оформляет дополнительную частную страховку в однои? из страховых компании? Израиля.
  
   Наконец, пациент, желающии? лечиться у конкретного врача, может воспользоваться услугами частных врачеи? и частных больниц. Для каждого медицинского учреждения существуют утвержденные тарифы, с которыми можно ознакомиться заранее.
  
   Сектор частнои? медицины в Израиле тесно сотрудничает с больничными кассами. У каждои? кассы есть договоры, заключенные с частными врачами. Списки врачеи? публикуются в справочниках, и любои? член кассы может в рамках страховки воспользоваться услугами частного врача, указанного в справочнике. При некоторых государственных больницах деи?ствуют частные медицинские службы с установленными тарифами оплаты.
  
   Врачи
  
   В Израиле число врачеи? на 1000 жителеи? одно из самых больших в мире -- 3,5. Это на 20% больше, чем в среднем для развитых стран (Shmueli et al., 2015). Как и в других странах с наличием системы ОМС, первичныи? прием пациента всегда ведет семеи?ныи? врач, которыи? сотрудничает с тои? больничнои? кассои?, которую выбрал пациент.
  
   Долгое время семеи?ные врачи в Израиле стояли на однои? из самых нижних ступенеи? в иерархии врачебных должностеи?. Сеи?час положение изменилось. При отсутствии угрозы жизни в больницу пациента направляет только семеи?ныи? врач. Врач, работающии? в государственнои? системе здравоохранения и одновременно ведущии? частную практику, не имеет права брать плату за свои услуги с пациента, обратившегося к нему в рамках системы ОМС.
  
   Семеи?ные врачи (как и узкие специалисты) могут принимать пациентов в офисах больничнои? кассы, частных кабинетах, клиниках. Страховая компания платит за лечение члена кассы непосредственно врачу. При обращении к врачу пациент предъявляет магнитную карту.
  
   Работа семеи?ного врача оплачивается по однои? из двух схем. Первая из них -- "деньги идут за пациентом", т. е. семеи?ному врачу платят по числу приписанных пациентов. Вторая схема -- оплата по числу визитов к врачу приписанных к нему пациентов за последние три месяца. При этом учитываются пациенты, которые посетили врача хотя бы один раз. Повторные посещения за эти же месяцы не учитываются.
  
   Имеется и третья схема, при которои? за каждыи? трех-четырехчасовои? прием семеи?ному врачу начисляют баллы, а также, по особым формулам, дополнительные баллы за количество и характер оказанных медицинских услуг; оплату рассчитывают на основе полученного числа баллов (Rosen and Samuel, 2009; Shmueli et al., 2015). Кроме того, существует ряд доплат за объем и качество оказанных медицинских услуг.
  
   Большинство независимых врачеи?-специалистов, да и многие семеи?ные врачи работают в собственных кабинетах. Оплата в этих случаях ведется по второи? схеме. Кроме того, врачам доплачивают за оказанные медицинские услуги, однако существует верхнии? предел оплачиваемого объема услуг (Shmueli et al., 2015).
  
   При посещении специалиста один раз в квартал платится налог (15 шекелеи?), сумма которого эквивалентна 4 долларам США. От уплаты налога освобождаются пенсионеры, получающие пособие по старости с социальнои? надбавкои?; инвалиды; лица, получающие пособие в размере прожиточного минимума.
  
   Больницы
  
   В 2013 г. в Израиле насчитывалось 259 больниц: 48 больниц общего профиля, 25 психиатрических лечебниц, 184 больницы для длительного лечения хронических заболевании?, 2 реабилитационных центра, 5 родильных домов. Число коек на 1000 жителеи? (2,1) в Израиле ниже, чем в среднем в развитых странах (Shmueli et al., 2015).
  
   Больницы делятся на государственные, муниципальные, частные и принадлежащие различным общественным организациям. Часть больниц специализируется на лечении определенных заболевании?. Больницы должны иметь лицензию от Министерства здравоохранения.
  
   Экстренная госпитализация проводится по решению врача в приемном покое больницы, плановая -- по направлению специалиста. Госпитализация с целью реабилитации проводится на срок не более трех месяцев (профессиональная комиссия больничнои? кассы может этот срок продлить).
  
   Государственные больницы обязаны принимать всех нуждающихся в госпитализации, согласно Закону о государственном медицинском страховании. Больница обязана госпитализировать любого экстренного пациента. При этом совершенно не важно, каким образом он попал в приемныи? покои?: сам или по направлению какого-либо медицинского учреждения. Пациент, обращающии?ся в больницу (частную или государственную) в плановом порядке, обязан получить направление от лечащего врача.
  
   Все процедуры проводятся только с согласия пациента. Если он не в состоянии принимать решения, то согласие следует получить от его опекунов. При необходимости срочного лечения и бессознательном состоянии пациента медицинскии? персонал руководствуется соображениями спасения его жизни и здоровья.
  
   Госпитализации в Израиле платные. Оплата производится посредством денежного обязательства от больничнои? кассы, членом которои? состоит пациент. Госпитализация должна быть согласована с больничнои? кассои?. Как правило, врач больничнои? кассы направляет пациента в больницу, если считает это необходимым, а в больнице уже принимается решение.
  
   При обращении в больницу необходимо заплатить определенную стандартную сумму за необходимыи? минимум услуг по диагностике и лечению.
  
   Счет за пребывание пациента в больнице выставляется больничнои? кассе и оплачивается ею. Стационарное лечение будет бесплатным для пациента только в случае, если его направил в больницу лечащии? врач или врач скорои? помощи. Финансирование больниц осуществляется по системе КСГ.
  
   Скорая медицинская помощь
  
   На дом врача в Израиле не вызывают. Если пациент тяжело болен и не в состоянии дои?ти до врача сам, по специальному телефону вызывают скорую помощь, которая является платнои?. Вызов оплачивает сам пациент. Станции скорои? помощи имеются почти во всех населенных пунктах страны. Вызов бригады интенсивнои? терапии стоит примерно вдвое дороже. По показаниям пациент может быть доставлен машинои? скорои? помощи в приемное отделение больницы. Далее при необходимости его переводят в другое отделение для диагностики и лечения.
  
   Пациенты
  
   В Израиле существует ряд законов, защищающих права пациентов. Закон о правах пациента вместе с Законом о государственном страховании здоровья определяют правовые рамки медицинского обслуживания. В Израиле считается, что больнои? -- центральная фигура процесса лечения. Он четко знает, что ему "положено", и свои отношения с системои? здравоохранения строит на принципе взаимности, принимая равноправное участие в выработке стратегии лечения.
  
   Израильские пациенты владеют информациеи? обо всех этапах диагностики и лечения. Если пациент не согласен с решением лечащего врача, он вправе обратиться к независимым экспертам, чтобы они дали свое заключение по данному вопросу.
  
   Во всех медицинских учреждениях есть работники, ответственные за рассмотрение жалоб пациентов. К ним можно обратиться как письменно, так и устно. Можно также обратиться напрямую к руководителю учреждения, в котором возник конфликт. Следует учитывать разницу между жалобои? и судебным иском: жалоба призвана исправить недостаток в обслуживании, а целью судебного иска является получение денежнои? компенсации за ущерб, нанесенныи? здоровью пациента вследствие халатности.
  
   По Закону о сохранении врачебнои? таи?ны больничные кассы не имеют права предавать огласке данные из медицинскои? карты пациента. Эти данные могут быть переданы постороннему лицу только на основании письменного заявления застрахованного на специальном бланке "отказа от соблюдения врачебнои? таи?ны". Однако в некоторых случаях (при обнаружении у пациентов социально опасных инфекционных заболевании?) врачи обязаны сообщить об этом в соответствующие медицинские инстанции.
  
   По окончании лечения пациент может поблагодарить персонал за приложенные усилия -- составить благодарственное письмо, с копиеи? руководителю учреждения. Иногда пациент хочет сделать подарок. Если он приносит в отделение цветы, картины или приобретает на свои средства необходимые персоналу предметы (например, электрическии? чаи?ник или тостер), это приемлемо. Но если он дарит дорогие подарки врачу, то это выглядит некорректно.
  
   Глава 19 Италия
  
   Введение
  
   В Италии становление страхования здоровья прошло несколько этапов (Traina, 2009). На протяжении почти всеи? истории страны в Италии преобладала частная медицина. После объединения страны началось внедрение социального страхования по немецкому типу, хотя частная медицина в основном сохранялась. В начале двадцатого века социальное медицинское страхование с его неизменными атрибутами в виде больничных касс и взносов работодателеи? и работников было на подъеме, однако в дальнеи?шем наступил глубокии? кризис. Причинои? этого стало отсутствие надлежащего контроля со стороны больничных касс при оплате медицинских услуг, что в конце концов привело к росту цен на них.
  
   В системе здравоохранения Италии образовался такои? финансовыи? дефицит, что однажды больничные кассы не смогли оплатить стоимость услуг. Ситуация стала угрожающеи? -- больницы отказывались лечить людеи?. В конфликт пришлось вмешаться государству. Оно аннулировало долги больничных касс, подчинило себе систему медицинского обслуживания и внедрило схему бюджетного страхования, но с установлением особого налога на здравоохранение. Впоследствии организация медицинского обслуживания была передана региональным властям. Этот процесс завершился реформои? здравоохранения, в результате которои? была создана Национальная система здравоохранения (Norelli et al., 2015).
  
   При реформе были использованы как англии?ская идея "государства всеобщего благосостояния", так и немецкие наработки в области страхования. В 1978 г. было введено всеобщее ОМС. В 1992 г. Италия попыталась ввести в здравоохранении квазирыночные отношения, однако особых успехов в снижении расходов на здравоохранение добиться не удалось.
  
   В 1998 г. система ОМС подверглась реорганизации. В 2001 г. в конституцию страны были внесены изменения: теперь центральное правительство устанавливает "основные уровни медицинскои? помощи", которых должны достичь регионы, однако региональные власти сохраняют автономность, сами контролируют свои бюджеты и сами распределяют ресурсы на местах. Наконец, в ходе последних реформ общества совместных платежеи? в Италии получили право возмещать платежи и пользоваться услугами, которые исключены из пакета обязательного страхования, финансируемого Национальнои? службои? здравоохранения.
  
   Структура здравоохранения
  
   В реи?тинге ВОЗ Италия занимает второе место. С 1980 по 2010 г. смертность в стране уменьшилась на 53%.
  
   Все итальянцы охвачены единои? государственнои? системои? здравоохранения (Turchetti et al., 2015). Кроме того, для проживающих в Италии граждан ЕС деи?ствует страховая система на основе европеи?скои? Карты страхования здоровья. В целом итальянская система ОМС сходна с системои? здравоохранения Великобритании, но более децентрализована. В итальянском здравоохранении условно можно выделить три уровня -- национальныи? (Министерство здравоохранения), региональныи? и местныи?, у которых разные функции.
  
   Министерство здравоохранения состоит из семи управлении?. Его основная функция -- контроль качества медицинского обслуживания (Masseria and Giannoni, 2010).
  
   Министерство устанавливает целевые объемы финансирования, оценивает состояние здоровья населения, ведет переговоры по наи?му медицинского персонала, перераспределяет ресурсы, чтобы отчасти компенсировать неравенство между разными регионами. Тем не менее, большинство региональных органов здравоохранения работают в условиях значительного дефицита. Общии? дефицит регионов достиг 1,8% от размера ВВП.
  
   Местные органы власти обладают очень широкими правами. В органах местного самоуправления имеются отделы, возглавляемые врачами, а также советы здравоохранения, подчиненные префектам. Врач, возглавляющии? отдел здравоохранения, отвечает за обеспечение местного населения медицинскои? помощью. Регионы часто не соблюдают правила, установленные центральным правительством.
  
   Финансирование
  
   В Италии доля государственных расходов в финансировании здравоохранения составляет 78%, в то время как в среднем по ЕС -- 76% (Chevreul et al., 2015). С 1995 по 2003 г. общии? объем расходов на здравоохранение вырос на 68% и в 2007 г. составил 8,7% от ВВП.
  
   Финансирование здравоохранения основано на взносах, которые платят работающие и работодатели. Размер взноса пропорционален годовому доходу и зависит также от возраста застрахованного на момент покупки полиса. Сами застрахованные вносят примерно 9% общеи? суммы, а основную часть финансирования страховых касс составляют платежи работодателеи? (более 80%); кроме того, 7--8% составляют субсидии от государства. На медицинское и социальное страхование идет 20% от заработка работника. Государство принимает незначительное участие в деятельности медицинских страховых касс, покрывая только возможныи? финансовыи? дефицит.
  
   Постоянно растет стоимость лечения в больнице (на 20--22% ежегодно). В результате страховые кассы не успевают корректировать тарифы, и часть стоимости лечения ложится на плечи пациентов. Инфляция становится все более ощутимои?, особенно в последние годы. Чтобы уменьшить влияние инфляции, внедрен так называемыи? принцип индекс-связанных выплат и премии?: страховые премии увеличиваются автоматически одновременно с повышением цен. Этот принцип распространяется и на страховые возмещения. Механизм индексации основан на использовании так называемых национальных индексов, которые публикуются Центральным институтом статистики и учитывают рост стоимости медицинских услуг в целом. На этои? основе работает практически весь рынок частного медицинского страхования.
  
   Однако в ряде случаев стоимость медицинских услуг оплачивает Министерство здравоохранения, а местные структуры осуществляют управление и контроль. Правительственные дотации покрывают расходы на лекарственные средства первои? необходимости, все последующее лечение оплачивается из страховых фондов.
  
   Налог на финансирование здравоохранения взимается по регрессивнои? шкале: 10,6% на первые 20 660 евро совокупного дохода, а затем 4,6% на доход от 20 661 до 77 480 евро. Налог автоматически вычитается из брутто-заработка. При отсутствии постоянного заработка (например, для студентов, получающих стипендию) необходимо самостоятельно застраховаться в национальнои? системе ОМС. Часть средств поступает из общего налогообложения на центральном и региональном уровнях (в том числе из подоходного налога и налога на добавленную стоимость). Министерство здравоохранения выделяет средства для поддержки более отсталых регионов.
  
   В последние годы доля ВВП, расходуемая на здравоохранение, быстро растет, опережая правительственные прогнозы. Для сдерживания роста затрат был принят ряд мер (снижение ставки возмещения, повышение доплат, снижение капитальных затрат, сокращение контрактов с частными поставщиками, ограничение числа лекарственных препаратов, отпускаемых по рецепту). Все они были встречены протестами, в том числе забастовками врачеи?, и многие из них были вскоре отменены.
  
   В теории выделение Министерством здравоохранения средств регионам для выравнивания условии? между ними после наделения регионов более широкими правами в рамках реформы финансирования здравоохранения должно было резко уменьшиться, а собираемые на местах налоги -- напротив, вырасти. Уравнивающие переводы средств должны были бы стать стандартными. Однако ряд регионов по разным причинам сильно сопротивлялся этим изменениям. Поэтому реформа остается неполнои?, и переводы средств из центра по-прежнему следуют исторически сложившеи?ся практике. Многие региональные центры ОМС в Италии на сегодня являются банкротами.
  
   Система ОМС
  
   Каждыи?, кто на законных основаниях постоянно живет в Италии, имеет право на медицинское обслуживание национальнои? службои? здравоохранения (SSN). В отличие от многих других стран, медицинское обслуживание в Италии не связано с работои? (как, например, в Германии, где на услуги больничных касс имеют право только работающие и члены их семеи?). Чтобы получить медицинскую страховую карту (tessera sanitaria), необходимо иметь вид на жительство либо справку о прописке с места жительства, а также налоговыи? номер. В Италии функционирует одна полугосударственная структура, куда поступает налог на медицинское страхование, -- это Национальныи? институт страхования по болезни, которыи? по сути является больничнои? кассои? ASL (Aziende Sanitarie Locali) с региональными отделениями. Туда же поступают субсидии из регионального бюджета. Его территориальные управления выдают страховые полисы (карты). Срок деи?ствия страховои? карты совпадает со сроком деи?ствия вида на жительство. Затем необходимо выбрать себе семеи?ного врача (или педиатра), написав заявление в ASL.
  
   Те, у кого по закону нет права на бесплатную страховую карту (например, те, кто находится в Италии без вида на жительство или имеет студенческии? (учебныи?) вид на жительство), могут добровольно зарегистрироваться в Национальнои? службе здравоохранения, заплатив определенную сумму. Сумма взноса составляет 387,34 евро в год, а для иностранных студентов -- 149,77 евро в год.
  
   Кроме того, работодатели обязаны страховать своих работников в Национальном институте профессиональных заболевании? -- организации, обеспечивающеи? работникам компенсацию за профессиональные заболевания и травмы, полученные вследствие несчастных случаев на производстве.
  
   Больничные страховые кассы ASL, обычно одна на регион, как ТФОМС в России, имеют собственные медицинские учреждения, а кроме того, заключают соглашения с частными медицинскими учреждениями на медицинское обслуживание застрахованных. Региональные фонды решают все вопросы, связанные с организациеи? лечения и межрегиональными взаиморасчетами за медицинскую помощь, оказанную вне территории проживания. Так, лечение человека из региона Абруццо в Павии (город в другом регионе) будет оплачено фондом Абруццо.
  
   Возможность выбора врача
  
   В Италии пациент должен зарегистрироваться у одного из врачеи? общеи? практики, приписанных к местному управлению здравоохранения. Если отношения между врачом и пациентом не складываются, можно обратиться к другому врачу общеи? практики. Возможность выбора врача ограничена пределами того раи?она, где пациент зарегистрирован в системе ОМС. При смене места жительства можно продолжить лечиться у прежнего врача, даже если он работает в другом раи?оне того же региона. Врача можно менять не чаще раза в год.
  
   Можно выбрать врача из нескольких работающих поблизости врачеи?. Для смены врача нужно обратиться в страховую организацию; кроме того, необходимо, чтобы у врача, к которому пациент хочет переи?ти, были бы свободные места. Количество пациентов у одного врача не может превышать 1500 человек. Несмотря на все эти ограничения, у итальянцев возможности выбирать семеи?ного врача шире, чем у жителеи? Великобритании или Испании.
  
   Программа ОМС (страховое покрытие)
  
   Список медицинских услуг, охватываемых системои? ОМС, очень широк. Как правило, полисы ОМС не содержат конкретные перечни заболевании?, а ограничиваются следующим определением: "ухудшение здоровья, которое не является результатом несчастного случая". Полисы обеспечивают возмещение стоимости лечения как при заболеваниях, так и при несчастных случаях. В принципе медицинские услуги оплачиваются системои? ОМС в полном объеме; однако существует ряд обязательных доплат (например, доплата за гостиничные услуги при госпитализации). Стоматологические услуги в большинстве случаев частные и платные.
  
   Государственные страховые программы возмещают также застрахованным стоимость любого лечения в больницах, не связанных с Национальнои? системои? здравоохранения. Однако условия такого возмещения и соответствующие ограничения каждыи? регион устанавливает самостоятельно.
  
   Система ДМС
  
   В Италии существует также и добровольное медицинское страхование (частное). Полисы ДМС есть всего у 15% жителеи?. При этом услугами частных медицинских учреждении? пользуются до 35% населения. В настоящее время ДМС имеет довольно ограниченное значение и в медицинском обслуживании играет лишь вспомогательную роль. Но вклад его важен, поскольку ДМС дает возможность удовлетворить ряд специфических потребностеи? в области медицинскои? помощи.
  
   Частная медицина предлагает широкии? спектр услуг и в настоящее время доступна по большеи? части людям с высокими доходами. Полисы ДМС приобретают у страховых компании?, предоставляющих такие полисы, главным образом образованные люди с высоким заработком. Расходы на частную медицинскую помощь частично возмещаются за счет того, что исключаются из суммы, облагаемои? налогом.
  
   Индивидуальные договоры ДМС обычно заключаются на срок от 3 до 10 лет и могут автоматически продлеваться. Расторгнуть договор ДМС нельзя без согласия страховои? компании.
  
   При наличии полиса ДМС частные больницы принимают пациента в случае показании? к операции без направления семеи?ного врача. Они просто запрашивают страховую компанию, входит ли данная медицинская услуга в страховое покрытие. При наличии ДМС в частнои? больнице не стремятся сократить длительность госпитализации. Однако если пациент купил полис ДМС для дорогостоящего лечения, скрыв уже имеющееся заболевание, то ему грозит отказ в оплате счета и судебное разбирательство.
  
   Страховые компании
  
   ДМС осуществляется страховыми компаниями, которые не занимаются страхованием жизни. В основном это неспециализированные компании, которые имеют лицензию от Министерства здравоохранения на данныи? тип страхования. Страховщики вправе сами устанавливать тарифы и составлять программы страхования, но государство контролирует их деятельность. Национальная ассоциация страховщиков регулярно публикует свои рекомендации по программам частного медицинского страхования.
  
   Заметныи? рост рынка частного медицинского страхования начался только в последние годы (иногда до 25% прироста совокупного премиального фонда в год), однако значительная часть этого роста приходится на полисы страхования от несчастных случаев. Происходит концентрация капитала. Число страховщиков в Италии сократилось со 125 в 1997 г. до 104 в 2000 г. (Giannoni-Mazzi, 2001). Концентрация капитала продолжалась, и в 2014 г. на рынке медицинского страхования работало всего 84 компании.
  
   Врачи
  
   Количество врачеи? в Италии составляет 3,7 на 1000 жителеи?. Это выше, чем в среднем по ЕС. Каждыи? врач обязан иметь страховку: в случае неправильно назначенного лечения или смерти в результате врачебнои? ошибки страховая компания выплачивает пострадавшеи? стороне компенсацию.
  
   Семейный? врач
  
   В каждом, даже самом маленьком населенном пункте Италии обычно есть небольшая поликлиника, в которои? ведут прием семеи?ные врачи. В основном это частнопрактикующие врачи, работающие по договору с органами социального страхования. Помещение для приема пациентов семеи?ному врачу оплачивают муниципальные власти.
  
   Каждыи? гражданин Италии зарегистрирован у семеи?ного врача (врача общеи? практики), а дети до 6 лет -- у педиатра. Семеи?ные врачи и педиатры независимы, но заключают контракт с ассоциациеи? врачеи?, которая перечисляет им средства из фонда ОМС. Прикрепление к семеи?ному врачу производится через фонд ОМС и, как правило, навсегда, смена врача очень редка. На каждого пациента заводится карточка с номером; по карточкам врач находит счета пациентов и следит, чтобы счета за лечение не превышали определеннои? предельнои? суммы.
  
   Врач, которыи? хочет работать семеи?ным врачом, должен зарегистрироваться на общенациональном уровне, прои?ти двухлетнии? курс специализации и на момент подачи заявки иметь опыт практическои? работы. У него должна быть также специализация хирурга (со сдачеи? соответствующих экзаменов). У семеи?ного врача нет начальника, и все документы он подписывает единолично.
  
   При необходимости пациент обращается к своему семеи?ному врачу напрямую. При посещении врача нужно иметь при себе страховои? полис (сеи?час у каждого семеи?ного врача есть компьютер, с помощью которого он связывается с организациеи?, выдавшеи? полис). Уже в 2010 г. компьютер имели 86% семеи?ных врачеи?, а сеи?час он есть у всех.
  
   Большинству семеи?ных врачеи? платят на подушевои? основе (по количеству обслуживаемых за определенныи? период времени пациентов, а не по количеству оказанных услуг).
  
   Направление к специалисту выдает семеи?ныи? врач. Если направление с красным штампом, пациента записывают к специалисту в порядке очереди; если же требуется срочная консультация, то семеи?ныи? врач выписывает направление с зеленым штампом. У каждого специалиста в расписании приема имеются "окна" для обладателеи? направления с зеленым штампом.
  
   Запись к специалисту осуществляется через специальную службу, выступающую в качестве посредника между врачами и пациентами. В крупных городах имеется централизованная служба, ведущая учет свободных мест в расписании приема специалистов.
  
   Врач, осмотрев пациента, направляет его на обследование или в больницу. Выписанное им направление можно использовать в любои? государственнои? больнице независимо от стоимости услуги. Однако нужно, чтобы в больнице было место. Неотложная госпитализация осуществляется немедленно, плановая может быть отложена на несколько недель и даже месяцев.
  
   Общая схема такова. Семеи?ныи? врач дает пациенту направление с красным штампом для записи по ОМС. Пациент записывается и оплачивает 20% стоимости услуги. Когда наступает момент окончания приема, врач принимает оставшихся пациентов из очереди и прекращает прием.
  
   В настоящее время врачи-специалисты в Италии также могут выписывать "красные" направления (раньше это делалось только через семеи?ного врача). Для диагностических исследовании?, госпитализации и лечения у специалиста, за исключением неотложнои? помощи, направление семеи?ного врача обязательно.
  
   Семеи?ныи? врач в Италии почти ничем не ограничен, и его никто не проверяет. Никаких врачебно-консультационных комиссии? нет. Пациенты могут жаловаться на врача в центральную службу жалоб.
  
   В Италии, чтобы попасть к врачу на прием в госпиталь, нужно прежде пойти к участковому врачу или как он ещё тут называется врач общей практики, у него взять направление к специалисту. Если у вас проблемы с зубами, то конечно же не нужно идти к этому врачу, а сразу к стоматологу, дантисту.
  
   После, когда вы имеете направление к специалисту, необходимо записаться заранее в тот госпиталь или клинику, куда вы хотите пойти на лечение или прием. Вам назначат день и время. Не так просто попасть к врачу и выбрать время когда ты хочешь, в Итальянских клиниках, госпиталях- большие очереди. И можно ждать свою очередь месяцами.
  
   Приехав в госпиталь, нужно взять талончик с номером в автомате и ждать своей очереди в окошко для оплаты посещения врача. Продвижение очереди можно наблюдать на электронном табло. Если повезет, то ожидание занимает несколько минут, но иногда можно и час ждать. Лучше приезжать в госпиталь, клинику заранее, чтобы не опоздать на приём к врачу.
    
   Дождавшись очереди вы отдаете в окошко направление и оплачиваете прием- это примерно 31 евро. Взамен, вам дают чек (тут он называется "ticket") с оплатой и с этим чеком вы направляетесь в коридор для ожидания возле кабинета врача. Не нужно занимать очередь, вас вызовут по Фамилии.
  
   Если у вас есть какие- то проблемы со здоровьем и требуется сделать УЗИ, вам его назначит врач. Но чтобы сделать УЗИ, вам снова нужно взять тикет, позвонить в госпиталь по вашему выбору и записаться заранее на прием. УЗИ в Италии платное, его стоимость 28- 32 евро.
  
   Если вы делаете две вещи в одном и том же мед. учреждении, например:- визит к гинекологу и УЗИ, то вы платите только 36 евро.
  
   Операции в  государственным мед. учреждениях бесплатные, но есть одно но- это ожидание вашей очереди. Если вы хотите сделать всё быстро, то можно обратиться в частные клинике, но там за всё уже нужно платить и не маленькие суммы.
    
   Если же ваш случай экстренный- вызываете скорую помощь и естественно, в таких случаях никаких тикетов и ожидания очереди не нужно. Но это при экстренных и неотложных случаях, если невозможно ожидать- операция, реанимация. Таким больным дают красный код, что означает- срочно.
  
    В остальных, вы так же будете на каталке ожидать в коридоре приёма. Если у вас жёлтый код- вы можете подождать некоторое время, если белый ваше ожидание затянется возможно надолго потому, что это не срочно и ничего жизни не угрожает.
   При не сложных операция вас не будут долго держать в клинике, даже возможно один день и отпустят вечером уже домой. Вас накормят в клинике тоже бесплатно, если вам разрешит кушать врач.
  
   Для такой операции- вы приезжаете в клинику утром, вас поселяют в палату на 2- 4 человека( в государственных клиниках это так в отличии от частных- платных), тут же при вас может находится родственник или любой другой сопровождающий. В Италии, даже перед операцией спрашивают будет ли кто с вами присутствовать- это им важно знать. Родственник или сопровождающий в любую минуту вас поддержит и поможет. Это значительно облегчает работу мед. персонала. В этом есть своё преимущество, в России же, в палате нельзя находится никому с больным перед операцией.
  
   Анализы сдают за месяц до операции, что также очень непревычно для нас. Обязательно потребуйте померять ваше артериальное давление потому, как вам могут не сделать это.
  
   Единственное что поражает, что в таких клиниках тут свободное перемещение и каждый может зайти на этаж и в коридор, что не очень привычно для нас и в какой- то мере не гигиенично.
   Прогуливание посетителей в обуви и верхней одежде в коридорах клиники и правда немного шокирует, после нашей изолированности в таких учреждениях.
  
   Еще одно отличие Итальянских клиник от наших- в них не пахнет медикаментами, как у нас говорят: "Пахнет больницей!". В итальянских больницах этот запах напрочь отсутствует.
   Анализы также платные- анализ крови и мочи примерно 28 евро. Но анализы в том госпитале, клинике, где вы будете делать операцию- бесплатны. Анализы, даже платные вы не можете сделать без направления врача.
  
   Медикаменты в аптеке стоят дорого, но по тикету , что выписывает вам врач вы платите 2 евро. Это относится к сложным медикаментам. Остальную стоимость оплачивает государство. Мед. препараты- простые: например витамины или капли для носа вы оплачиваете полностью сами.
  
   Вы можете вернуть 18% затрат на медикаменты, посещение врачей, покупку очков для зрения, стоматологию и т.д. в начале каждого года, заполнив декларацию. Но при условии, что ваши затраты на медицину будут не менее 150 евро за год, если сумма меньше, вам ничего не вернут.
  
   Диспансеризация
  
   В Италии существует специальная служба, занимающаяся вакцинациями и диспансеризациеи?. Представители этои? службы рассылают предложения, назначают даты диспансеризации? и сами проводят вакцинацию, без очереди и бесплатно.
  
   Заработная плата врачей?
  
   В Италии семеи?ныи? врач получает 8000 евро в месяц, специалист -- 5000--6000 евро (но он обычно еще ведет частныи? прием). Для сравнения: директор исследовательского института получает около 10 000 евро в месяц.
  
   Врачи, работающие в государственных учреждениях, часто параллельно практикуют в частных клиниках. Обычно врач арендует для приема помещение, чаще всего квартиру в жилом доме. Квартира редко арендуется одним врачом. Так делают семеи?ные врачи, а врачи-специалисты обычно объединяются и арендуют один пункт приема, составляя расписание приема так, чтобы не мешать друг другу.
  
   Если пациент не хочет ждать в очереди, он может записаться на частныи? прием к опытному врачу, чаще всего из государственнои? больницы, которыи? достаточно дорого стоит (от 180 до 300 евро за 15 минут консультации с врачом). За выезд на дом семеи?ныи? врач в Италии берет 100 евро.
  
   Больницы
  
   В 2012 г. в Италии насчитывалось 202 676 больничных коек (3,4 кои?ки на 1000 жителеи?). Количество аппаратов КТ и МРТ составляло 31,2 и 20 на 1 млн жителеи?, соответственно. Аппаратов для МРТ в Италии в 2 раза меньше, чем в США, а для КТ -- на 25% меньше.
  
   В Италии пациент может выбрать любую больницу в любои? части страны. Больницы обычно специализируются по отдельным заболеваниям. Так, в Милане и Пизе есть больницы, специализирующиеся на заболеваниях щитовиднои? железы, в Милане, помимо этого, -- больницы, специализирующиеся на лечении злокачественных опухолеи?. При каждои? больнице в Италии имеется поликлиника.
  
   Качество медицинских услуг в государственных больницах часто оставляет желать лучшего, особенно на юге страны. Иногда им не хватает не только современных технологии?, но и возможности оказывать основные услуги. Многие больницы переполнены, иногда условия в них антисанитарные (Norelli et al., 2015).
  
   Утреннии? обход в больницах проводится в сопровождении медицинских сестер, которые берут у пациента (или его законного представителя) подпись за каждое данное ему лекарственное средство. Медицинских сестер не хватает. Сестринское наблюдение за послеоперационными больными бесплатно, но поставлено довольно плохо.
  
   Чтобы избежать очереди в больницу, в Италии записываются на прием к частному врачу, которыи? одновременно работает в государственнои? больнице; врач платно принимает пациента без очереди (прием стоит около 200 евро).
  
   В Италии стремятся сократить использование больничных коек, именно поэтому в больницах очереди. Однако при срочных показаниях к операции пациенту выписывается направление на зеленом бланке, и операция назначается на ближаи?шие дни.
  
   Ответственность за больного несет только лечащии? врач. Ни заведующии? отделением, ни другие врачи в отделении за него и друг за друга не отвечают: например, когда один из них уезжает (допустим, на конференцию), никто не будет делать операции? его пациентам -- они ждут в больнице его возвращения.
  
   Опишем, как организован операционныи? день в больнице небольшого городка, специализирующеи?ся на грыжесечении. К 8 часам утра в вестибюле хирургического отделения собираются те, кому на сегодня назначена операция. В порядке живои? очереди пациентов приглашают в предоперационную, где переодевают и делают либо местную, либо эпидуральную анестезию, а также устанавливают венозныи? катетер. Затем пациента отвозят в операционныи? блок и проводят операцию. После операции пациент лежит примерно до 17 часов дня под наблюдением медицинскои? сестры. В это время ему могут внутривенно вводить антибиотики и другие препараты. Около 18 часов вечера пациента осторожно сопровождают до машины (того, кто забирает пациента из больницы, или вызванного им самим такси) и отправляют домои?.
  
   Детеи? до 18 лет госпитализируют вместе с одним из родителеи?. Для родителеи? питание платное: если хочешь есть, то доплачиваешь около 5 евро и идешь в бар или столовую при больнице.
  
   Если пациент не согласен с планом лечения, он должен подписать специальную бумагу. При отказе от операции он должен заплатить 250 евро за проведение предоперационных исследовании?. Результаты исследовании? годны в течение 30 суток. Перед операциеи? собирают анамнез по компьютерному опроснику -- опрос очень подробныи?, занимает около 30 мин. Затем необходимо подписать бумаги, которые снижают вероятность того, что после лечения пациент сможет подать на врача или больницу в суд. После этого пациента предварительно обследуют, не госпитализируя.
  
   Если операция прошла не совсем гладко, пациента могут на 2--3 суток оставить в больнице. Совсем другои? подход в частных больницах, если к ним попадает пациент, застрахованныи? по системе ДМС. Тут его не торопятся выписывать, а в счете, представленном в страховую компанию, основную часть составляют гостиничные услуги.
  
   Врачи больниц являются служащими территориальных управлении? здравоохранения. Оплата оказанных в больнице медицинских услуг производится по системе КСГ. Как правило, расходы больниц возмещаются в соответствии с тарифами, установленными центральным правительством, хотя иногда регионы устанавливают свои тарифы.
  
   Скорая помощь
  
   Скорая помощь занимается в основном перевозкои? пациентов -- врачебных бригад практически нет. Часто бригады комплектуются волонтерами, окончившими курсы продолжительностью 4--5 месяцев. При наличии угрозы для жизни (например, несчастныи? случаи?) следует обратиться в пункт скорои? помощи ближаи?шеи? больницы или позвонить по телефону скорои?. Бригады скорои? помощи деи?ствуют на всех вокзалах, в аэропортах, в крупных отелях и возле популярных достопримечательностеи?. В горных раи?онах страны развернута сеть спасательных пунктов, и они считаются одними из лучших в Европе. Скорая помощь бесплатна для всех, включая иностранцев, но за все последующее лечение нужно платить. В пунктах скорои? помощи, как правило, большие очереди, и приходится долго ждать. Известен случаи?, когда ребенка привезли в пункт скорои? помощи при больнице Св. Рафаэля в Милане утром, и там он прождал до 8 часов вечера.
  
   Пункты скорои? помощи в Италии расположены в травматологических отделениях при больницах. Всех пациентов сортируют по тяжести состояния. Если необходима очень срочная помощь, выдается красныи? талон. Желтыи? талон означает помощь среднеи? степени срочности. Зеленыи? -- обычная очередь на скорую помощь. Белыи? -- необоснованное обращение за скорои? помощью. Если персонал скорои? помощи сочтет, что вызов был сделан без основании? к этому, то пациент оплачивает его сам.
  
   Лекарственные препараты
  
   Цены на лекарственные средства контролируются государством. В Италии довольно жестко ограничивается число препаратов, оплачиваемых за счет страхования. Если на рынке имеется дешевыи? дженерик, государство будет оплачивать только его применение (Atella et al., 2006).
  
   Стоимость назначенных врачом лекарственных средств возмещается лишь частично. При амбулаторном лечении пациент платит за выписку врачом рецепта -- эта сумма составляет не более 20% от стоимости препарата. По данным Ferrи? et al. (2014), плата за каждыи? рецепт составляет до 10 евро. В Милане, например, минимальная сумма оплаты составляет 3 евро. Максимальная плата за препарат по рецепту составляет 36,15 евро (сейчас уже больше).
  
   Для пожилых, инвалидов и малообеспеченных групп населения выписка рецепта бесплатна. Бесплатны также лекарственные препараты (и другие медицинские услуги) для онкологических больных и больных некоторыми хроническими заболеваниями.
  
   Семеи?ныи? врач назначает дешевые дженерики из утвержденного государством списка. Если пациент хочет, чтобы ему назначили оригинальныи? препарат, то доплачивает разницу между его стоимостью и стоимостью дженерика. Без рецепта препарат стоит еще дороже. Например, при одном и том же активном веществе дженерик по рецепту обои?дется в 2 евро, оригинальныи? препарат по рецепту -- в 3 евро, а тот же препарат без рецепта -- в 8 евро.
  
   Итальянские врачи предпочитают в больших количествах назначать антибиотики. Их, а также препараты для лечения хронических заболевании? можно получить в аптеке бесплатно.
  
   Если, например, покупаешь антибиотик без рецепта от семеи?ного врача, дающего право на бесплатное получение препарата, то платишь полную цену. Раньше препараты, назначенные семеи?ным врачом, были полностью бесплатными, сеи?час ввели так называемую плату за рецепт. В Италии новые, современные антибиотики назначает только семеи?ныи? врач или врач в больнице -- просто так купить их в аптеке нельзя.
  
   Политика доплат за лекарственные средства позволила сократить фармацевтические расходы, которые долгое время считались проблемои? итальянского здравоохранения. В 2006 г. цены на лекарственные препараты упали (или были снижены) на 5%, хотя во всем мире, включая США, они выросли.
  
   Итальянские фармацевты обладают высокои? квалификациеи? и могут проконсультировать по применению тех или иных препаратов в случае неопасных заболевании?. В крупных городах аптеки работают круглосуточно, в небольших населенных пунктах они обычно открыты с понедельника по субботу с 8.30 до 12.30 и с 15.00 до 19.30. График работы и адреса ближаи?ших аптек можно наи?ти на двери любои? из них, а также в любои? местнои? газете.
  
   Очереди
  
   Практически ко всем специалистам, а также на госпитализацию существуют очереди. Хотя официальнои? информации об очередях не публикуется, многочисленные исследования показали, что они продолжают расти. Например, для маммографии среднее время ожидания составляет 70 днеи?, для эндоскопии -- 74 дня, для УЗИ -- 23 дня. Отчасти это связано с нехваткои? современных медицинских технологии?. Операции по поводу злокачественнои? опухоли можно ждать более полугода. В некоторых регионах для записи к специалисту необходимо лично прии?ти в фонд ОМС.
  
   Очереди на бесплатные медицинские услуги в Италии являются своего рода ограничителем роста расходов на медицинскую помощь.
  
   Как ни странно, лучше всего оборудованные больницы в севернои? Италии имеют более длинные листы ожидания, поскольку привлекают пациентов из бедных южных регионов. Во многом это обусловлено системои? записи в Италии. К примеру, запись на диагностические процедуры ведется по телефону или через Интернет, и она бесплатна. Поэтому пациент на всякии? случаи? записывается, даже если его очередь подои?дет только через год, потом делает эту процедуру платно в другом месте, а за некоторое время до назначенного срока отказывается от нее. Это резко увеличивает очередь и ведет к возникновению такого явления, как запись "по знакомству".
  
   Если ожидание слишком затягивается, в Италии пациент имеет право обратиться к региональным властям за разрешением лечиться у частного врача или в частнои? больнице с оплатои? за счет государственнои? страховки. А недавно в суде было вынесено решение о том, что если задержка с оказанием помощи угрожает жизни пациента, он может обратиться в частную больницу даже без разрешения соответствующих органов. В частных лабораториях тоже можно выполнить относительно несложные исследования, но они, как правило, плохо оснащены. В частных же диагностических центрах с хорошим оборудованием исследования делаются быстрее, но стоят около 250 евро (имеется предельная сумма, выше которои? диагностические центры запрашивать не имеют права). В дальнеи?шем после достаточно сложнои? процедуры можно получить денежную компенсацию.
  
   Франшиза
  
   Еще один способ борьбы с ростом расходов на медицинские услуги -- франшиза. Практически все государственное медицинское обслуживание в Италии предусматривает совместные платежи или франшизу. Доплата введена за услуги врачеи?-специалистов, диагностические процедуры, рецептурные лекарственные препараты. Доплата может достигать 30% от стоимости услуги. Однако почти 40% населения (пожилые люди, беременные, дети) освобождены от доплат.
  
   За услуги семеи?ного врача доплаты нет. Бесплатным является также лечение в стационаре. Тем не менее правительство сделало несколько попыток ввести доплаты в том числе за первичное медицинское обслуживание, но эта идея не нашла поддержки в обществе.
  
   Ряд заболевании?, например, злокачественные опухоли, находятся под контролем государства. Для онкологических больных все бесплатно. На них создана общая база данных, куда врачом вносятся все диагностические и лечебные процедуры.
  
   Если направление на лечение или на диагностику выдано семеи?ным врачом, то оплачивается примерно 10--20% их стоимости, в зависимости от местных нормативов. В случае сложного дорогостоящего диагностического исследования существуют пределы оплаты. Остальное оплачивает территориальное управление здравоохранения.
  
   Государство в какои?-то мере возвращает расходы на медицинское обслуживание: из затрат на посещение врача и рецептурные лекарственные препараты в начале каждого года около 18--20% от потраченнои? суммы возвращается застрахованному. В аптеке просят полис и передают данные о купленных лекарственных средствах в больничную кассу. Возвращается часть затрат, составивших от 50 до 200 евро. Мелкие расходы, например, стоимость бинтов для перевязки, не возмещаются.
  
   Проблемы
  
   Второе в мире место, которое занимала по качеству медицинского обслуживания Италия, уже говорит о многом. Между тем недовольство здравоохранением, согласно некоторым оценкам, в Италии самое высокое в Европе. При тщательном изучении выясняется, что итальянская система здравоохранения испытывает серьезные трудности, страдает от сильнеи?шего бюрократизма, бесхозяи?ственности и беспорядка, для нее характерны безудержныи? рост затрат и длинные очереди на медицинскую помощь. При опросах итальянцы говорят, что их система здравоохранения намного хуже, чем в других странах, и дают ему очень низкую оценку. Примерно 60% считают, что необходима немедленная реформа здравоохранения, а еще 24% думают, что она "желательна". Большинство полагает, что такая реформа должна включать рыночные решения. Более двух третеи? итальянцев (69%) считают, что улучшить качество медицинскои? помощи можно, дав пациентам возможность контролировать расходы здравоохранения. Наконец, 55% жителеи? Италии считают, что было бы правильнее, если бы пациенты тратили на медицинскую помощь больше собственных денег.
  
   Глава 20 Нидерланды
  
   История
  
   В Нидерландах страхование здоровья берет начало еще в средневековых цехах, которые обеспечивали своим членам финансовую поддержку в случае болезни. К концу XVIII века ремесленные цехи были распущены. Страхование здоровья стало осуществляться благотворительными церковными организациями, нанимателями и врачами, которые, чтобы обеспечить стабильность своего финансового положения, стали лечить пациентов с последующеи? компенсациеи? своих расходов из так называемых врачебных фондов, пополняемых взносами клиентов.
   Официально профессия врача была учреждена в 1818 г. После образования в 1849 г. Голландскои? медицинскои? ассоциации и появления в 1865 г. Акта о медицинскои? практике для врачеи? стало обязательным высшее университетское образование. В 1904 г. правительство попыталось внедрить единые принципы медицинского страхования, но безуспешно.
   До 1941 г. государство не вмешивалось в медицинское страхование. Врачи свободно устанавливали цены на свои услуги. В 1940-х гг. в Нидерландах насчитывалось несколько сотен местных организации? медицинского страхования. Эти организации платили семеи?ным врачам за каждого пациента и часто имели собственные структуры, способные оказывать медицинскую помощь. Их можно рассматривать как прообраз СМО.
   В последующих реформах медицинского страхования в Нидерландах можно выделить три волны. Первая приходится на 1940--1970-е гг. После десятилетии? политических дебатов в 1941 г. была введена система ОМС для лиц с низким и средним уровнем дохода. До 1970-х гг. государство не уделяло большого внимания здоровью населения и не гарантировало минимальныи? уровень качества медицинскои? помощи (например, отсутствовало лицензирование медицинскои? деятельности), а также не обеспечивало всеобщего доступа к основным медицинским услугам.
   В 1968 г. была введена система ОМС для всего населения. В 1983 г. правительство решило заменить существовавшую ранее систему компенсации расходов больниц на лечение бюджетнои? системои?. Долгое время уровень оплаты врачеи? и больниц регулировался государством, но все равно наблюдался дефицит медицинских услуг. В 1984 г. новая система финансирования была расширена и охватила все стационары.
   В 1986 г. был принят Закон о доступе к медицинскому страхованию, которыи? позволил государству определять уровень возмещения и величину фиксированных взносов для стандартных пакетов страхования. Был создан комитет для разработки предложении? по реформированию национальнои? системы здравоохранения (комитет Деккера), которыи? уделял особенное внимание сдерживанию роста цен на медицинские услуги. Годом позже комитет опубликовал доклад, в котором был предложен целыи? комплекс мер по реформе здравоохранения (Shut et al., 2003; Stabile et al., 2013).
   Сама рыночная реформа здравоохранения началась в 1992 г. Однако разработка системы разделения финансовых рисков при оплате медицинскои? помощи растянулась во времени. Поначалу (в 1993--1995 гг.) финансовая ответственность страховщиков за незапланированные расходы была минимальна -- всего 3% от совокупных финансовых рисков. Размер тарифа, уплачиваемого самими застрахованными, был невелик и составлял 2--3% от поступлении? страховщиков (в 1998 г. -- 98 евро, в 2000 г. -- 188 евро, в 2003 г. -- 356 евро). В 1999 г. на замещающее ДМС приходилось 13,7% всех затрат на здравоохранение.
  
   В дальнеи?шем государство постепенно увеличивало долю финансовых рисков, возлагаемых на страховщиков (от 27% в 1997 г. до 53% в 2004 г.). В 2001 г. правительство Нидерландов объявило о начале широкои? реформы в секторе здравоохранения, включая возможность слияния существующих систем страхования в одну общенациональную систему государственного медицинского страхования. В 2005 г. эта схема охватывала 68% населения, и только у 1,5% вообще не было никакои? медицинскои? страховки (Schut and Van de Ven, 2005; Schдfer et al., 2010).
  
   1 января 2006 г. был принят новыи? Закон о медицинском страховании, основанныи? на рекомендациях комитета Деккера. Все граждане старше 18 лет отныне были обязаны покупать у частнои? страховои? компании полис с законодательно установленным покрытием. При этом страховые компании не имели права отказать клиенту.
  
   Система здравоохранения
  
   Система здравоохранения Нидерландов включает четыре сектора: профилактика, первичная помощь, вторичная (специализированная) помощь, долговременная помощь и уход. С начала 2000-х гг. в здравоохранении занято около 7% населения, а общее число работников в отрасли выросло к 2015 г. на 20%.
  
   Финансирование
  
   По данным Chevreul et al. (2015), в 2013 г. Нидерланды тратили на здравоохранение 12,9% от ВВП. Граждане страны выплачивают два типа страховых взносов: фиксированныи? и зависящии? от дохода. Первыи? (так называемыи? номинальныи? взнос) выплачивается выбранному гражданином страховщику -- страховои? компании. Второи? тип взносов уплачивается работодателем с дохода работника непосредственно в фонд медицинского страхования. Затем собранные фондом средства распределяются среди страховщиков в соответствии с системои? выравнивания рисков. Специальные пособия на медицинскую помощь частично компенсируют группам населения с низкими доходами стоимость медицинского страхования. Отдельное место занимает ДМС, в программу которого входят медицинские услуги, не охваченные обязательным страхованием. Профилактика заболевании? не входит в базовыи? перечень медицинских услуг и финансируется из бюджета.
  
   Таким образом, взносы работодателеи? в центральныи? фонд ОМС дополняются взносами граждан в выбранную больничную кассу или страховую компанию. Общии? объем средств, контролируемых страховщиками, складывается из поступлении? от центрального фонда ОМС и прямых платежеи? застрахованных. За детеи? страховые взносы платит государство.
  
   В Нидерландах пациенты платят врачам, а потом СМО возмещают им затраты. В 2002 г. была введена франшиза. В 2008 г. она составляла 1134 евро в год в расчете на одного взрослого застрахованного. Как пишут van Winssen et al. (2016), в 2014 г. 11% голландцев выбрали страховки с применением франшизы. Согласно оценкам, такие страховые схемы были бы выгодными для 50% населения страны.
  
   При этом правительство выделяет для граждан с низкими доходами субсидии на выплату прямых страховых взносов. В 2014 г. такие субсидии получали 57% семеи?. Максимальныи? размер субсидии составлял 1464 евро в год на одно домохозяи?ство (van Ginneken and Rice, 2015).
  
   Из центрального фонда ОМС средства распределяются по страховщикам на конкурентнои? основе. Застрахованные выбирают страховую компанию не только для себя, но и для неработающих членов семеи?.
  
   Сочетание ДМС и ОМС
  
   Система медицинского страхования в Нидерландах носит название "обязательное добровольное медицинское страхование". Иногда ее называют "базовым медицинским страхованием". Все граждане старше 18 лет обязаны покупать медицинскую страховку, но условия страхования -- это сочетание обязательного и добровольного медицинского страхования. Страховщики не вправе отказать гражданину в страховании, не могут устанавливать страховую премию в зависимости от состояния его здоровья, обязаны обеспечить стандартныи? набор медицинских услуг (все это характеристики системы ОМС). К этому набору добавляются страховые программы, реализуемые по правилам ДМС. В результате складывается система, представляющая собои? сочетание ОМС и ДМС.
  
   Предусмотрено льготное страхование таких категории? населения, как малоимущие и несовершеннолетние (моложе 18 лет). Их страховые полисы оплачиваются из бюджета. Объем медицинскои? помощи определяется индивидуальными потребностями.
  
   Можно выбрать программу ДМС для покрытия услуг, которых нет в списке гарантированно оплачиваемых (примерно 15%). В 2008 г. 90% голландцев имели дополнительную страховку, причем почти все -- в однои? и тои? же страховои? компании. Замещающим ДМС охвачено 24,7% населения.
  
   Управляемая конкуренция
  
   Нидерланды -- страна, где последовательно реализована модель медицинского страхования А. Энтховена на основе управляемои? конкуренции в частном секторе (van de Ven and Schut, 2008). Главным покупателем медицинских услуг являются страховые организации -- не их объединение и не государство, но каждая страховая компания в отдельности. Страховщики могут влиять на цены поставщиков медицинских услуг и предлагать пациентам различные финансовые стимулы. Кроме того, они могут предлагать контракты с полным возмещением услуг всех поставщиков. СМО конкурируют за клиента, которыи? вправе выбирать любую из них. Страховщики тесно сотрудничают с поставщиками медицинских услуг, влияя на качество, объем и стоимость медицинскои? помощи (Tanner, 2008). Около 20% жителеи? Нидерландов в тот или инои? момент сменили страховую организацию (Tanner, 2008; Matusutz, 2014). В качестве противодеи?ствия страховщики ввели систему накопленных льгот. Меняя страховщика, клиенты, как правило, теряют льготы.
   Каждая больничная касса самостоятельно определяет размер страхового взноса. Со снятием ограничении? на свободное установление страхового тарифа его среднии? размер уже в 2006 г. составил 1106 евро в год на одного взрослого застрахованного, а в 2008 г. -- 1134 евро. При этом закон предусматривает единыи? размер тарифа для всех категории? застрахованных, выбравших данного страховщика. Это, во-первых, исключает возможность повышения ставки тарифа для тех, кто сильнее нуждается в медицинскои? помощи. Страховщик не может "наказать" человека с хроническим заболеванием на том основании, что на его лечение уходит больше средств. Другими словами, принцип общественнои? солидарности присутствует и в новои? системе финансирования.
  
   Гонорарныи? принцип оплаты уступил место подушевому финансированию страховщиков, причем часть рисков страховщиков переносится на семеи?ных врачеи?, т. е. используются элементы механизма, известного в россии?скои? практике как фондодержание. Таким образом, имеется давление на семеи?ных врачеи? в сторону того, чтобы они больше лечили сами, а не направляли к специалистам и в стационары.
  
   Сформированы системы реи?тингов больниц и базы данных, характеризующих удовлетворенность пациентов качеством медицинскои? помощи в разных медицинских организациях. Создан саи?т в Интернете, где потребители могут получить информацию о страховых и медицинских организациях (http://www.kiesbeter.nl).
  
   Ценовая конкуренция становится ощутимои? только в случае, если застрахованные достаточно активно приобретают страховые полисы. С 2006 г. в Нидерландах деи?ствует система премии? за отсутствие обращении? к врачу. Размер премии указывается при составлении страхового договора. По условиям договора ранее застрахованныи? совершеннолетнии? гражданин Нидерландов может получить назад залог в размере примерно 255 евро или определенную часть этои? суммы при условии, что в течение прошедшего периода он почти или совсем не пользовался своеи? страховкои?.
  
   Роль государства в новои? системе сводится к контролю качества, объема и набора предоставляемых услуг. Таким образом, в задачи Министерства здравоохранения входят обеспечение качества медицинскои? помощи, поддержка менее развитых регионов, обеспечение равенства доступа к медицинскои? помощи для всех групп населения, предоставление страховщикам всеи? необходимои? информации.
  
   Страховые компании
  
   В Нидерландах наблюдается концентрация рынка медицинского страхования: число страховщиков за последние 10 лет снизилось с 24 до 14, причем четыре крупнеи?шие страховые компании контролируют 90% объединенного рынка ОМС и ДМС (van de Ven and Schut, 2008).
  
   Страховщики являются носителями финансовых рисков. Они не вправе отказать гражданину в страховании, не могут устанавливать страховую премию в зависимости от состояния здоровья застрахованного, обязаны обеспечить стандартныи? набор медицинских услуг. В случае неуплаты застрахованным взносов страховщики имеют право расторгнуть заключенныи? с ним договор.
  
   Страховые организации имеют право до определеннои? степени согласовывать с поставщиками услуг цены на эти услуги, их объем и качество; кроме того, они имеют право получать прибыль и выплачивать акционерам дивиденды. Страховщик вправе отказать лицензированнои? медицинскои? организации в заключении договора. До начала ежегоднои? перерегистрации застрахованных (проводится в ноябре) страховые организации обязаны опубликовать список медицинских организации?, с которыми они заключили договоры, а также огласить финансовые условия оказания помощи в медицинских организациях, с которыми договоры не заключены. Общее правило таково: чем больше свободы выбора, тем дороже страховка. Застрахованные, заинтересованные в свободном выборе медицинских организации?, платят больше.
  
   Если страховщик активно работает с медицинскими организациями, добиваясь более благоприятнои? структуры затрат (например, за счет использования более эффективных медицинских технологии?) и снижения цен на медицинские услуги, то он может снизить размер страхового тарифа, а значит, привлечь больше застрахованных. Частные страховые компании предлагают либо недорогие пакеты с минимальным набором услуг, либо дорогие полисы с возможностью выбора из практически неограниченного числа поставщиков медицинских услуг. Конкурируя за клиентов, страховые компании предлагают также различные франшизы (Tanner, 2008; Matusutz, 2014).
  
   Деятельность территориальных страховых организации? регулируется центральным советом страховых фондов, состоящим из представителеи? работодателеи?, профсоюзов, ассоциации? пациентов, больничных и врачебных ассоциации?, государственных органов.
  
   Страховые программы (страховое покрытие)
  
   Любои? житель Нидерландов имеет право на стандартныи? набор медицинских услуг (как и в россии?скои? системе здравоохранения). Страховщики предлагают разные варианты этого набора, отличающиеся по конкретным услугам и условиям. В страховои? набор входят лечение в принадлежащих страховым компаниям медицинских организациях, лечение хронических заболевании? (сахарныи? диабет, бронхиальная астма и др.), программы поддержания здорового образа жизни. Меры по профилактике финансируются преимущественно из центрального и местных бюджетов.
  
   СМО сами составляют списки лекарственных препаратов, которые оплачивают. Остальные лекарственные средства либо не оплачиваются вовсе, либо пациент оплачивает разницу в цене между используемым препаратом и средством из списка (Shmueli et al., 2015).
  
   Обязательная страховка для высокооплачиваемых работников не покрывает расходы на амбулаторную и стационарную помощь.
  
   Наиболее жестко продолжает регулироваться система длительного лечения и ухода -- ее бюджет определяется централизованно. По закону взносы в эту программу зависят от уровня доходов.
  
   Борьба с практикой? "снятия сливок"
  
   Важная функция государства -- создание условии?, ограничивающих отбор страховщиками выгодных им клиентов. Поэтому с 2006 г. в Нидерландах идет активная борьба с отбором страховыми компаниями более здоровых клиентов, у которых меньше риск заболеть (практика "снятия сливок").
  
   Как известно, если срок страхового договора увеличивается, то предсказать расходы становится труднее. Поэтому государство настаивает на минимальном сроке договора, равном двум годам: считается, что возможности страховых компании? оценивать риски при этом резко снизятся, и они будут страховать всех желающих.
  
   СМО получают от государства компенсацию на тех застрахованных, у которых высок риск заболеть. Центральныи? фонд распределяет средства по страховым компаниям на основе сложнои? формулы выравнивания рисков, учитывающеи? не только традиционные факторы (пол, возраст, место жительства), но и предыдущие расходы застрахованных на стационарную помощь, являющиеся показателем их сегодняшних потребностеи?. Если страховые организации страхуют часто болеющих, им увеличивают норматив подушевого финансирования. Соответственно заинтересованность в отборе рисков снижается.
  
   Врачи
  
   Пациент может выбирать врачеи? среди тех, кто заключил соглашение с данным страховщиком. Получить доступ к специализированнои? помощи и стационарному лечению в рамках медицинского страхования можно только через семеи?ного врача; в противном случае пациент оплачивает медицинские услуги в полном объеме. Семеи?ные врачи в Нидерландах, как и в Великобритании, стараются по возможности реже направлять пациентов к специалистам: из тех, кто обратился к семеи?ному врачу, только 4% получают направления в специализированные медицинские учреждения. Получив направление, пациент сам решает, в какую больницу обратиться, при условии, что у нее заключен контракт со страховщиком.
  
   Как правило, у семеи?ных врачеи? есть дополнительная частная практика. Больше половины из них (54%) объединяются в группы (Shmueli et al., 2015).
  
   Ранее существовавшая система тарифных соглашении? между ассоциациями семеи?ных врачеи? и ассоциациями больничных касс (примерно такая же, как сегодня в России) уступила место индивидуальным договорам с каждои? врачебнои? практикои? и двустороннему согласованию цен. Услуги семеи?ных врачеи? оплачиваются по комбинированнои? системе, сочетающеи? подушевую оплату и оплату за оказанные услуги. За каждого пациента СМО платит семеи?ному врачу 56 евро в год. Максимальная стоимость консультации врача (доплата со стороны пациента) составляет 9 евро (2015 г.).
  
   На каждого пациента заводится электронная медицинская карта, где содержится подробная информация о заболеваниях и назначенном лечении, включая медикаментозное. Имеется общенациональная электронная база данных из медицинских карт.
  
   Для обеспечения качества медицинскои? помощи предусмотрено обязательное лицензирование врачеи?, которое по различным схемам проводится профессиональными ассоциациями. Плановых проверок качества медицинскои? помощи нет.
  
   По сравнению с другими странами в Нидерландах очень высоко число медицинских сестер; при этом самая многочисленная категория -- медицинские сестры, оказывающие помощь на дому и уход за престарелыми и недееспособными. С конца 2009 г. наметилась тенденция перераспределения обязанностеи? от врачеи? к медицинским сестрам. Медицинские сестры в Нидерландах могут самостоятельно вести прием пациентов.
  
   Больницы
  
   Количество коек на душу населения в Нидерландах ниже среднего по ЕС, а средняя продолжительность госпитализации немного выше. В системе здравоохранения доминируют крупные больницы, для которых удельные затраты на лечение обычно ниже, чем в небольших больницах.
  
   Вторичная медицинская помощь оказывается в основном в стационарах. В больницах имеются также отделения амбулаторнои? и круглосуточнои? неотложнои? помощи. Если заболевание не угрожает жизни, пациенты могут обращаться в специальные офисы врачеи? общеи? практики, работающие круглосуточно.
  
   Пациенты должны выбирать больницы из числа тех, с которыми заключила соглашение их СК. Однако они могут сами решать, какую именно больницу или специалиста выбрать. Правительство Нидерландов создало саи?т в Интернете, содержащии? информацию о качестве обслуживания в разных медицинских учреждениях, что упрощает для пациентов процесс выбора.
  
   До 2005 г. больницам в Нидерландах выделялись средства на все расходы. Величину бюджета больницы определял Тарифныи? комитет здравоохранения. Подобная система существует во многих западных странах (Niezen et al., 2006). Врачи-специалисты традиционно получали гонорар за каждую оказанную медицинскую услугу. В середине 1990-х гг. система оплаты за услуги была в значительнои? степени заменена системои?, при которои? больнице единовременно выплачивалась определенная сумма на всех работающих в больнице специалистов.
  
   С 2005 г. деятельность больниц оплачивается на основе системы КСГ, адаптированнои? к условиям Нидерландов. Капитальные расходы были включены в тарифы на медицинские услуги (для больниц -- с 2008 г., для учреждении? долгосрочнои? помощи -- с 2009 г.), и с этих пор медицинские учреждения полностью отвечают за строительство, а также за модернизацию и закупку оборудования. Государство больше не несет за это финансовои? ответственности.
  
   По инициативе правительства был создан резервныи? фонд для финансовои? поддержки больниц -- он формируется на добровольнои? основе из отчислении? самих больниц. В 2006 г. была введена компенсация затрат больницам, размер которои? был установлен на уровне 80% (Niezen et al., 2006). В 2009 г. больницам было разрешено самим устанавливать цены примерно на половину услуг, не превышая, однако, установленныи? государством предел. Свободно устанавливать цены допускается только на 20% объема деятельности больницы; остальные 80% регулируются на основе коллективных соглашении? при сильном влиянии государства.
  
   Примечательная особенность Нидерландов -- то, что роды в стационаре являются платными (примерно 2500 евро), а на дому в присутствии акушерки -- бесплатные. Поэтому многие голландки стараются рожать дома.
  
   Лекарственные препараты
  
   В Нидерландах у каждого фармацевта есть список застрахованных, которые заказывают у него все назначенные врачом лекарственные препараты. Помимо фармацевтов право на отпуск рецептурных препаратов имеют некоторые врачи общеи? практики. Это необходимо там, где недостаточно развита аптечная сеть. Популярные безрецептурные средства (такие как ацетилсалициловая кислота, парацетамол и т. п.) можно купить также в специализированных магазинах или специализированных отделах супермаркетов. Лекарственное страхование в Нидерландах включает франшизу, размер которои? у разных страховых компании? разныи?.
  
   Права пациентов
  
   Правам и мнению пациентов в Нидерландах придается большое значение. После Финляндии Нидерланды стали второи? странои?, где существует соответствующая законодательная база. В 1995 г. был принят "Согласительныи? акт о лечении", в котором описаны основные права пациентов и оговорена ответственность медицинских учреждении?. Существует также "Акт о правах клиентов системы здравоохранения на обжалование", которыи? обязывает учреждения здравоохранения ввести особыи? порядок рассмотрения жалоб со стороны пациентов. Для контроля за качеством лечения создана общенациональная база данных, но плановых проверок качества, как уже отмечалось выше, нет.
  
   Проблемы
  
   В Нидерландах национальное здравоохранение по разным причинам считается нерентабельным и не обеспечивающим населению равного доступа к медицинскои? помощи. Сохраняются также проблемы, связанные с длительным ожиданием хирургического лечения (в том числе общеи? хирургии, ортопедии, косметическои? хирургии, офтальмологии). Такое ожидание может длиться месяцами для плановых пациентов и до суток в срочных случаях.
  
   Глава 21. Сингапур
  
   В 2000 г. ВОЗ признало систему здравоохранения Сингапура однои? из лучших в Азии -- Сингапур опередил Гонконг и Японию. В 2003 г., согласно реи?тингу аналитического агентства PERC (Political and Economic Risk Consultancy), сингапурская система здравоохранения занимала третье место в мире. Сеи?час считается, что Сингапур занимает первое место в Азии по качеству медицинских услуг.
  
   В 2015 г. здравоохранение Сингапура было представлено и государственными, и частными медицинскими учреждениями: 5 государственными больницами общего профиля; однои? психиатрическои? государственнои? больницеи?; однои? государственнои? детскои? и женскои? больницеи?; 13 коммерческими больницами с полным государственным участием; 9 частными больницами; 18 поликлиниками; 6 национальными центрами, специализирующимися на онкологии, офтальмологии, дерматологии, кардиологии, стоматологии и невропатологии. Качество лечения в 12 медицинских учреждениях сертифицировано государством, и они имеют международную аккредитацию.
  
   Медицинские учреждения оказывают все виды услуг. В частных клиниках работает несколько врачеи? одного профиля и среднии? медицинскии? персонал. Они могут располагаться при частных больницах или быть независимыми и располагаться по всеи? стране. В государственных же больницах под однои? крышеи? работают врачи различных специальностеи?.
  
   Государственные медицинские учреждения делятся на две группы: принадлежащие к Группе национального здравоохранения и принадлежащие к Службе здравоохранения Сингапура.
  
   Государственные медицинские учреждения предназначены прежде всего для оказания жителям страны субсидируемых государством медицинских услуг. Кроме того, туда направляют пациентов с наиболее сложными случаями заболевании? из других стран. В государственном секторе определяются принципы ценообразования для частного сектора. Наконец, в государственных больницах деи?ствуют частные компании с ограниченнои? ответственностью; цель этого -- конкурировать с частным сектором в плане качества обслуживания.
  
   Частные медицинские учреждения (частные клиники) в большинстве своем имеют международную аккредитацию, что говорит о высоком качестве лечения. Уровень обслуживания в них, как правило, выше, а время ожидания минимально. При этом разница в ценах между государственными и частными медицинскими учреждениями в Сингапуре незначительна.
  
   В Сингапуре законодательно запрещены заочные врачебные консультации -- врач обязательно должен хотя бы раз встретиться с пациентом.
  
   Примерно 20% первичнои? медицинскои? помощи оказывается в государственных поликлиниках, а остальные 80% -- в частных клиниках, которых около 2000. Прием у врача общеи? практики с необходимыми для лечения лекарственными препаратами в несложных случаях обходится примерно в 20--30 сингапурских долларов, анализ крови и рентгеновскии? снимок -- в 50--80 долларов, консультация специалиста в частнои? клинике -- в 75--125 долларов (данные за 2013 г.). Расходы на госпитализацию, в зависимости от типа палаты, составляют от 30 до 3000 сингапурских долларов в сутки. Сингапур предлагает лечение мирового класса по сравнительно доступным ценам. Так, большинство хирургических операции? в Сингапуре дешевле, чем такие же операции в США.
  
   По словам правительства страны, Сингапур не тратит бюджетных средств на развитие сети государственных медицинских учреждении?, а лишь субсидирует потребление услуг. Однако из государственного сектора в здравоохранение поступают значительные средства.
  
   Цены на медицинские услуги доступны большинству жителеи? Сингапура. Кроме того, все постоянно проживающие в Сингапуре имеют право на медицинское обслуживание, субсидируемое государством. Работодатели Сингапура не обязаны предоставлять работающим пособия по медицинскому страхованию (т. е. ОМС), однако крупные компании, как правило, стараются застраховать своих работников. Для медицинского страхования бедных слоев населения правительство Сингапура по аналогии с США создало три страховых фонда: Medisave, Medishield и Medifund.
  
   Фонд Medisave был основан в 1984 г. как национальная сберегательная касса, которая помогает жителям Сингапура оплачивать часть счетов за медицинские услуги. Фонд оплачивает госпитализацию, хирургические операции и другие непредвиденные траты работающих жителеи? Сингапура и членов их семеи? (только ближаи?ших родственников). Каждыи? работающии? житель Сингапура вносит в фонд от 8 до 10,5% своеи? ежемесячнои? заработнои? платы (это зависит от возраста работника).
  
   Фонд Medishield был основан в 1990 г. с целью страхования избыточных расходов в здравоохранении Сингапура. Medishield оплачивает счета за стационарное лечение, на которые не хватает средств фонда Medisave. Чтобы избежать избыточных трат, обязательным требованием является участие в оплате счетов самого пациента. Фонды Medisave и Medishield полностью никогда не оплачивают счета -- только частично.
  
   Фонд Medifund был создан в 1993 г. для медицинского страхования тех жителеи? Сингапура, которые не способны оплачивать счета за медицинские услуги даже с участием фондов Medisave и Medishield. Начальныи? капитал фонда составил 200 млн сингапурских долларов. В настоящее время правительство направляет деньги в этот фонд лишь тогда, когда бюджетные доходы превышают расходы.
  
   Поскольку в последние годы население Сингапура заметно стареет, правительство решило выделить часть средств фонда Medifund в новыи? фонд Medifund Silver, созданныи? специально для помощи пожилым людям. Фонд Medifund Silver был создан в ноябре 2007 г. со стартовым капиталом 500 млн сингапурских долларов.
  
   Схема работы страховых фондов следующая: сначала счет оплачивает Medisave; если счет слишком велик для него, то подключается фонд Medishield; если и в этом случае счет трудно оплатить, то подключается фонд Medifund. В фондах медицинского страхования имеются особые наблюдательные советы, которые следят за тем, чтобы не было избыточных трат.
  
   Итак, государственная система здравоохранения Сингапура финансируется из фонда, очень похожего по своим функциям на россии?скии? ФОМС. Однако "бесплатная" медицина лечит лишь самые простые заболевания. Основои? медицинского страхования в Сингапуре являются перестрахование и самостоятельная оплата жителями медицинских услуг. При тяжелом заболевании лечение оплачивается из этого фонда, а если не хватает, то государство "подстрахует" выплатами из других фондов.
  
   Доля стоимости медицинских услуг, субсидируемая государством, зависит от ряда факторов и колеблется от 50 до 80%. Для малоимущих слоев населения этот показатель достигает 80%, для более дорогих медицинских услуг составляет 40--60% и даже менее. Услуги наиболее высокого качества государством не субсидируются.
  
   Кроме того, часть стоимости медицинских услуг оплачивается из обязательных сбережении? граждан, поступающих в специальныи? фонд (Центральныи? фонд сбережении?, Central Providence Fund). Часть взносов из этого фонда идет на медицинское страхование (в упомянутые выше фонды Medisave, Medishield и Medifund). Кроме того, имеется ряд специальных накопительных программ медицинского страхования. Отчисления на них осуществляются всеми работающими и работодателями. Часть взносов идет на медицинское страхование, что позволяет оплачивать значительную долю расходов на медицинскую помощь.
  
   Субсидирование медицинскои? помощи в Сингапуре предоставляется только гражданам страны и тем, кто постоянно там проживает. Все остальные считаются иностранцами, освобождены от взносов в Центральныи? фонд сбережении? и поэтому не могут претендовать на государственные субсидии. Они оплачивают медицинские услуги полностью. Таким людям приходится использовать добровольное медицинское страхование.
  
   Работа аптек в Сингапуре построена совсем иначе, чем в России. Сингапурские аптеки в основном продают средства гигиены, витамины и косметику, а также отпускают лекарственные препараты по рецептам. Безрецептурные средства можно приобрести в супермаркетах, однако чаще их получают у врача как дополнение к счету.
  
   Записываться на прием к врачу общеи? практики нужно заранее. Врач общеи? практики при необходимости направляет пациента к специалисту. За прием у врача пациент платит определенную сумму, а примерно через три месяца, после проверки всех счетов, эту сумму возмещают.
  
   Такая система существенно отличается от стандартного медицинского обслуживания на общенациональном уровне, когда пользование медицинскими услугами не зависит от величины отчислении? пациента в страховые фонды.
  
   В Сингапуре довольно широко распространено ДМС. Частное страхование может быть дополнением к существующеи? страховке либо основным способом покрытия медицинских расходов. Многие компании сами покупают для своих сотрудников полисы ДМС. В зависимости от возраста, образа жизни и типа полиса ежемесячная стоимость частного медицинского страхования может колебаться от 75 до 400 сингапурских долларов.
  
   Самостоятельно занятые лица вносят плату в фонд Medisave, причем доля отчислении? увеличивается с возрастом, от 8 до 10,5%. При ежемесячном доходе менее 1500 сингапурских долларов в месяц государство предоставляет льготы по взносам в фонд.
  
   Установлена максимальная сумма, при накоплении которои? на счете Medisave застрахованныи? уже не должен платить взносы. В настоящее время она составляет 49 800 сингапурских долларов. Ранее по достижении застрахованным 55 лет у него на счету должна была иметься минимальная сумма, равная 43 500 долларов, но с 1 января 2016 г. это ограничение снято.
  
   Большои? проблемои? для медицинского страхования Сингапура являются пациенты с хроническими заболеваниями и другие длительно болеющие -- расходы на их лечение съедают подавляющую часть страховых средств. Для этого и созданы перестраховочные системы. Например, фонд Medishield помогает оплачивать большие счета. Взносы в этот фонд отчисляет фонд Medisave. Сам фонд Medishield оплачивает только часть счета, остальную сумму вносит либо фонд Medisave, либо сам пациент. Если пациент хочет лечь в частную больницу, то должен купить страховку, где эта услуга входит в корзину медицинских услуг, покрываемых страховкои?.
  
   Кроме того, имеется сложная система лимитов по платежам, разработанная для каждои? страховои? схемы. Например, широко используется франшиза. Франшиза -- это первоначальная сумма, которую нужно внести застрахованному, до того как счета начнет оплачивать фонд Medishield. Напомним, что в страховании франшизои? называется часть ущерба, удерживаемая страховои? компаниеи? при наступлении страхового случая. Если годовая сумма расходов на медицинские услуги меньше величины франшизы, то фонд Medishield ничего не доплачивает. Франшиза вносится один раз в год. В определенных случаях застрахованныи? освобождается от франшизы: например, она не вносится за амбулаторные процедуры, включенные в утвержденныи? фондом Medishield список, -- в этом случае всю сумму оплачивает фонд.
  
   Если сумма расходов за медицинские услуги превышает величину франшизы, пациент оплачивает часть счета. Обычно это не более 10--20% от суммы, которую обязан выплатить фонд Medishield. Например, если застрахованныи? выбрал схему страхования с франшизои?, равнои? 1500 сингапурских долларов, и за год потратил на медицинские услуги 8000 долларов, он платит 1500 долларов франшизы и 900 долларов в порядке совместного страхования.
  
   Подробнее о медицинском страховании в Сингапуре можно узнать на посвященном этому саи?те по адресу https://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/costs_and_financing/schemes_subsidies/medisave/Withdrawal_Limits.html. Отметим лишь, что разработанная в Сингапуре система предотвращает использование средств фонда Medishield без достаточных на то основании?, тем самым делая его более доступным для населения.
  
   В договоре ДМС чаще всего предусматривается страховое покрытие только заболевании?, требующих госпитализации; в остальных случаях лечение полностью оплачивается самим пациентом. Страховои? полис, покрывающии? посещения врача общеи? практики, на 10--15% дороже обычного (правда, эта разница окупается после двух-трех посещении? врача). Договор должен также покрывать ситуации угрозы жизни, когда лечение нужно начинать немедленно.
  
   Если у застрахованного нет тяжелых, в первую очередь хронических, заболевании?, то страховка, покрывающая обращение к специалистам, как правило, не окупается. Также редко окупается отдельная страховка на ребенка, если ребенок здоровыи? -- к специалистам в этом случае ходят редко, и заболевания, требующие срочного лечения, у здоровых детеи? тоже редки. Так, например, ДМС от страховои? компании "Авива", которое покупает работодатель, покрывает все, но застрахованному приходится платить 20% налога на добавленную стоимость. Поэтому в случае госпитализации выгоднее купить отдельныи? страховои? полис со 100%-ным покрытием от тои? же страховои? компании.
  
   Как видим, система медицинского страхования в Сингапуре носит довольно сложныи? характер и стимулирует жителеи? самих заботиться о своем здоровье. В то же время она доступна для большинства. Граждане Сингапура откладывают средства на свое лечение, а средства, оставшиеся неизрасходованными, получают обратно.
  
   Индивидуальное накопительное страхование не подходит для людеи? с тяжелыми, особенно хроническими, заболеваниями. Поэтому лозунг Сингапура, что "деньги, которые гражданин отчисляет на страхование собственного здоровья, не тратятся на других", не вполне соответствует истине: для лечения длительно и часто болеющих, людеи? с тяжелыми заболеваниями, инвалидов в Сингапуре имеется несколько фондов перестрахования.
  
   Глава 22. США
  
   Введение
  
   В США децентрализованная система здравоохранения. Формально здравоохранением руководит Департамент здравоохранения и социальных служб, но функции его весьма ограничены. В его состав входит служба общественного здравоохранения, которая занимается вопросами организации медицинскои? помощи только некоторым группам населения: ветеранам вои?ны, морякам торгового флота, личному составу вооруженных сил, государственным служащим, американским индеи?цам. В каждом штате имеется собственныи? департамент здравоохранения. Его функции сводятся в основном к вопросам санитарно-противоэпидемическои? защиты (Niles, 2015).
  
   В США нет единои? национальнои? системы медицинского страхования. Здоровье пациента здесь является заботои? самого пациента. Медицинская помощь -- это бизнес, которыи? функционирует по тем же законам конкуренции, что и другие виды бизнеса. Частные и государственные программы медицинского страхования отличаются друг от друга страховым покрытием, источниками финансирования и величинои? денежных выплат врачам и медицинским учреждениям. Государственные программы охватывают только пожилых людеи?, инвалидов и некоторые группы малоимущих (Миронов с соавт., 1994; Squires and Anderson, 2015).
  
   Однои? из отличительных особенностеи? американскои? медицины (как и всего американского общества в целом) является активное использование волонтерскои? помощи в ее самых разных формах.
  
   Реформа Обамы
  
   До 2014 г. США были единственнои? развитои? странои? мира без обязательного медицинского страхования; все медицинское страхование в США было добровольным. В 2014 г. президент Обама ввел ОМС (Thomson and Mossialos, 2010). С 15 апреля 2015 г. вступил в деи?ствие закон, которыи? сделал медицинское страхование обязательным, хотя и в частных страховых компаниях. Введены штрафы для тех, кто не застраховался (van Ginneken and Rice, 2015; Birk, 2016).
  
   Перед этим в марте 2010 г. президент Обама подписал Закон о защите пациентов и доступности медицинских услуг, направленныи? на усиление государственного регулирования страховых компании? и обеспечение медицинским страхованием более 30 млн незастрахованных в настоящее время американцев. Речь не шла о том, чтобы застраховать их всех бесплатно за государственныи? счет. Согласно положениям реформы, те, кто не получит страховку на работе или в рамках какои?-то государственнои? программы, должны будут приобрести хотя бы минимальныи? набор услуг у частных компании? (предполагалось, что некоторые американцы получат для этого государственные субсидии) (Dyer, 2014).
  
   Согласно закону, медицинским страхованием будут охвачены дети и взрослые до 26 лет, записанные в страховые полисы родителеи?. Тех, кто так и не озаботится покупкои? полиса, начнут за это штрафовать. Это вызывает критику, потому что американцы любят идею выбора, но не любят выбирать.
  
   Реформа Обамы предполагает перераспределение средств в пользу первичнои? помощи, а также первичнои? и вторичнои? профилактики. Закон накладывает строгие ограничения на страховые компании: например, им запрещено увеличивать стоимость полиса в случае развития у пациента тяжелого заболевания. В результате реформы в США ввели швеи?царскую систему с сохранением элементов системы Бевериджа (страховые программы "Медикэи?д" и "Медикэр").
  
   Частные страховые компании будут лишены права отказывать в приобретении страхового полиса тем, у кого уже есть заболевания. Страховои? полис можно будет приобрести без содеи?ствия работодателеи? в специально созданных для этого центрах. Появится административная ответственность в отношении лиц, отказывающихся приобретать полисы, и страховых компании?, отказывающихся их продавать. С 2014 г. подобные штрафы для граждан составляют 95 долларов, или 1% от дохода, и будут постепенно возрастать до 695 долларов, или 2% от дохода. В результате страховое покрытие должно охватить 95% населения страны (против 84% сегодня: 2016 г.).
  
   Будут созданы биржи для страховых компании?, которые дадут возможность получить полис тем, кто не смог получить его у работодателя. В этом случае для страховых взносов будет установлен "потолок", составляющии? 3--9,5% от доходов застрахованного.
  
   Показатели здоровья
  
   По показателям здоровья населения, установленным ВОЗ для интегральнои? оценки системы здравоохранения, США проигрывают странам ЕС. Ожидаемая продолжительность жизни в США в 2010 г. составила 78,7 лет, этот показатель на 2,3 года ниже, чем в "старых" странах ЕС, и только на 3,4 года выше, чем в "новых" странах ЕС. Общая смертность на 1000 населения в США составила 8,1, что на 13% и 28% ниже, чем в "старых" и "новых" странах ЕС соответственно; при этом стандартизованная по возрасту смертность (8,7 на 1000 населения) была на уровне "новых" стран ЕС и на 58% выше, чем в "старых" странах ЕС. Младенческая смертность в "старых" странах ЕС составила 3,7 на 1000 новорожденных, что на 40% ниже, чем в США и "новых" странах ЕС. По продолжительности жизни США занимают лишь 17-е место в мире.
  
   Финансирование
  
   В 2014 г. расходы на здравоохранение в США составили 3,1 триллиона долларов (18% от ВВП). В 2015 г. расходы на здравоохранение составили 3,52 триллиона долларов. Из них 12% -- это расходы населения, а оставшиеся 88% -- бюджетные средства и средства из других источников. Население США составляет около 320 млн человек, таким образом, на душу населения приходится 11 000 долларов. В федеральныи? бюджет США на 2016 г. на здравоохранение заложено 1,01 триллиона долларов.
  
   В 2017 г. ожидается, что расходы составят 3,6 триллиона долларов, причем половину этои? суммы составят расходы потребителеи?, а оставшуюся часть -- государственное финансирование. Больше, чем на медицинскую помощь, американцы тратят только на питание и жилье. Индустрия здравоохранения -- самая крупная отрасль экономики США (Liaropoulos and Goranitis, 2015), на нее приходится одна седьмая всеи? национальнои? экономики, и в неи? занято 18 млн человек. США являются мировым технологическим лидером в области медицины.
  
   В 2014 г. рынок здравоохранения в США включал следующие основные сегменты: стационарное лечение (959,9 млрд долларов), амбулаторное лечение (618,5 млрд долларов), стоматологические услуги (122,4 млрд долларов), рецептурные лекарственные препараты (290,7 млрд долларов), дома престарелых и инвалидов (248,5 млрд долларов).
  
   В 2012 г. 36% расходов на медицинские услуги оплачивалось через ДМС, 19% -- через программу "Медикэр", 17% -- через программу "Медикэи?д", 16% -- самими пациентами (прямая оплата). В настоящее время государство оплачивает более 40% расходов на здравоохранение (в 1960 г. этот показатель составлял 21%).
  
   В настоящее время государственные медицинские программы покрывают 45% расходов на здравоохранение, остальные 55% -- система ДМС. Около 60% государственных расходов на здравоохранение приходится на две крупнеи?шие государственные страховые программы "Медикэр" и "Медикэи?д". ДМС осуществляют для своих работников крупные и средних размеров работодатели за счет отчислении? из бюджета предприятия и ежемесячных взносов работников (соплатежи).
  
   Государственное медицинское страхование
  
   США -- единственная в мире развитая страна, не имеющая универсальнои? системы здравоохранения: медицинская страховка есть примерно у 84% граждан, из них у 64% страховку обеспечивает работодатель, 9% приобрели ее самостоятельно, а 27% граждан имеют право на страховку в рамках государственных программ (Дзядзько с соавт., 2014).
  
   Государственное страхование охватывает только некоторые категории граждан (пожилые люди, малоимущие, военнослужащие, бывшие военные).
  
   Основные государственные программы являются неполными, так что многим приходится самим доплачивать за медицинские услуги. Страховщиками выступают частные компании, и страхование называется государственным лишь потому, что страховые взносы выплачиваются из бюджета. С 1965 г. в США деи?ствуют государственные программы "Медикэи?д" и "Медикэр", которые в настоящее время охватывают 26% населения (Mattoo and Rathindran, 2006). Для всех остальных функционирует конкурентныи? рынок частного ДМС.
  
   Федеральная программа "Медикэр" охватывает людеи? в возрасте 65 лет и старше, получивших право на пенсию по старости; программа "Медикэр" создана с целью медицинскои? помощи людям с низким уровнем доходов. В 2006 г. программа "Медикэр" охватывала 40,3 млн жителеи? США, а программа "Медикэи?д" -- 38,3 млн. Эти две программы не могут считаться полноценнои? государственнои? системои? медицинского страхования, так как в процессе формирования их фондов не используется страховои? принцип и они получают дотации из федерального бюджета (Махалин, 2013).
  
   Среди прочих программ можно отметить программу S-CHIP (Государственная программа детского медицинского страхования) и программу VA (Государственная программа для ветеранов вооруженных сил США).
  
   Программа"Медикэр"
  
   Федеральная программа "Медикэр", предназначенная для медицинского обслуживания американцев в возрасте 65 лет и старше, в 2014 г. охватила 54 млн пенсионеров. Расходы на программу "Медикэр" в 2014 г. составили, согласно оценкам, 508 млрд долларов, причем большеи? частью это средства из федерального бюджета. Тем не менее, отдельные штаты оплачивают значительную долю стоимости программы, что представляет собои? весомую нагрузку на их бюджеты. К 2030 г. число жителеи? США, охваченных программои?, достигнет 81,4 млн. Это связано с тем, что пенсионного возраста достигают люди, родившиеся в годы резкого роста рождаемости.
  
   Программа "Медикэр" финансируется из специального подоходного социального налога, размер которого устанавливается Конгрессом США и которыи? платится в равных долях работником и работодателем в размере 7,65% от фонда заработнои? платы, из которых 1,45% отчисляется в программу "Медикэр". Те, кто не работает по наи?му, платят социальныи? налог в размере 15,3% от своих доходов, из которых 2,9% идет на данную программу. Кроме того, "Медикэр" финансируется из общих поступлении? подоходного налога.
  
   Попечительскии? совет фонда управляет собранными средствами и занимается прогнозированием расходов. Вопросы планирования расходов и тарифнои? политики находятся в руках Конгресса США. Конгресс определяет, какие группы населения могут получать оплачиваемую медицинскую помощь по программе "Медикэр" и как рассчитывается стоимость конкретных услуг. Стать членом программы можно только в случае, если твои? доход ниже установленнои? минимальнои? величины.
  
   Объем оплачиваемых программои? услуг определяется конгрессом штата и включает ограниченныи? набор заболевании?.
  
   Более 55% расходов программы "Медикэр" составляют расходы на неотложную помощь. Стоимость медицинских услуг в рамках программы едина по всеи? стране.
  
   Программа состоит из двух частеи?: часть А -- страхование на случаи? лечения в стационаре, часть Б -- дополнительное страхование. Часть А автоматически распространяется на каждого гражданина США в возрасте 65 лет и старше, которыи? имеет право на пользование Общеи? федеральнои? программои?.
  
   Медицинские пособия по программе "Медикэр" получают также больные ХПН и пациенты, находящиеся в домах сестринского ухода и интернатах для хронических больных, которым остается жить меньше полугода. За счет программы оплачиваются подавляющие иммунитет (супрессирующие) препараты, необходимые после трансплантации внутренних органов в течение 12 месяцев.
  
   Правом на дополнительное страхование (часть Б) обладают лица в возрасте 65 лет и старше, законно проживающие в стране и являющиеся гражданами либо США, либо союзных государств (Великобритании, Канады и др. -- они имеют законное право на постоянное проживание в стране), а также лица, постоянно проживающие в стране в течение пяти лет на момент обращения за страхованием по части Б. Лица, включенные в часть А, пользуются автоматическим правом присоединения к части Б независимо от других требовании?. Жители США, не имеющие достаточного стажа, могут быть застрахованы по части А на добровольнои? основе с внесением ежемесячных платежеи? (ежемесячная сумма взноса подлежит ежегодному изменению с 1 января). При этом обязательным является страхование по части Б.
  
   Часть А финансируется за счет страхового налога с предпринимателеи? и наемных работников. Часть Б финансируется из взносов клиентов -- участников программы, а также за счет правительственных дотации? из общего бюджета. Часть Б обеспечивает оплату амбулаторнои? помощи, консультации у специалиста в клинике, амбулаторную хирургию, лабораторную диагностику. Больным с терминальными состояниями полагается госпитализация продолжительностью до 90 суток дважды в год и одна резервная госпитализация продолжительностью до 60 суток. Лекарственные средства, назначенные при амбулаторном лечении, стоматологическая помощь, подбор очков, профилактика программои? не покрываются. То же касается длительных госпитализации? и долговременного ухода за пожилыми.
  
   Если клиенты программы "Медикэр" пользуются только частью А, то они освобождаются от уплаты страхового взноса. Если же они хотят пользоваться частью Б, которая дает право на амбулаторную помощь, то платят страховои? взнос в размере 66,6 долларов в месяц (на 2006 г.). За каждую госпитализацию вносится сумма, примерно равная стоимости одного дня пребывания в стационаре. Для амбулаторнои? помощи существует обязательныи? вычет в размере 20% от стоимости так называемого нормативного счета (около 75 долларов за каждыи? визит к врачу). Кроме того, пожилые люди оплачивают услуги, не входящие в обязательную программу "Медикэр".
  
   Содержание в домах сестринского ухода платное -- оно оплачивается за счет пенсии? пациентов. Пациентам-пенсионерам разрешается оставлять себе на личные расходы 30 долларов в месяц, остальная часть пенсии идет на оплату услуг.
  
   С 1 января 2006 г. вступил в силу закон об улучшении и модернизации лекарственного обеспечения по программе "Медикэр". Для реализации этого было создано более 140 сетеи? санитарного просвещения и организована работа почти с 10 000 местных партнеров, включая местные отделы гериатрическои? помощи. Примерно 42 млн пожилых граждан и инвалидов получили право на регистрацию в частных планах здравоохранения, согласно которым будет субсидироваться стоимость назначенных врачом лекарственных препаратов.
  
   Программа"Медикэи?д"
  
   "Медикэи?д" -- вторая по масштабам государственная программа США в сфере здравоохранения, цель которои? -- обеспечить доступ к медицинскои? помощи группам населения с низкими доходами. Она была создана в 1965 г., одновременно с программои? "Медикэр", и предусмотрена разделом XIX Закона о социальном страховании.
  
   У программы "Медикэи?д" два основных отличия от программы "Медикэр". Во-первых, она носит благотворительныи? характер, поскольку те, кто охвачен ею, не "заработали" права пользоваться ею (т. е. не платили налог, как в случае программы "Медикэр"). Во-вторых, несмотря на то что финансируется она совместно федеральным правительством и властями штатов, юридически и административно она находится в ведении штатов. Именно на уровне отдельных штатов определяются конкретные группы, которые охватываются программои?, условия, на которых предоставляется медицинское обслуживание (правда, в рамках общих федеральных положении?).
  
   Федеральное правительство обеспечивает примерно половину средств для программы "Медикэи?д" из поступлении? от общего налога. Остальное оплачивают правительства штатов.
  
   Начиная с 1990-х гг. доля расходов штатов на программу "Медикэи?д" в общих затратах на здравоохранение выросла с 10 до 19,4%, а для федерального правительства -- с 2,7 до 5,6%. В 1998 г. программа обслуживала почти 33 млн малоимущих американцев. Расходы на программу "Медикэи?д" каждые три года увеличиваются в среднем на 9%.
  
   Расширение охвата программои? "Медикэи?д" связано с необходимостью охраны материнства и детства в США. "Медикэи?д" покрывает расходы на медицинские услуги для четверти американских детеи?. В 1997 г. была учреждена пятилетняя Программа медицинского страхования детеи?, на которую выделено 24 млрд долларов.
  
   Как финансовыи? фонд, "Медикэи?д" делится на две части: программа оплаты медицинскои? помощи малообеспеченным семьям с детьми и программа компенсации расходов на лечение и социальное обеспечение пожилых людеи? и инвалидов. Во многих штатах введены ограничения на право обслуживаться программои? "Медикэи?д", поэтому даже среди тех, чеи? доход на 25% ниже черты бедности, около четверти не обслуживается программои?.
  
   При повышении уровня доходов многие семьи сталкиваются с дилеммои?: либо работать и лишиться помощи "Медикэи?д", либо сохранить членство в программе, оставаясь по уровню доходов ниже черты бедности. Поэтому в 1988 г. конгрессом было внесено положение о продолжении членства в программе в течение года после того, как доходы превысили черту бедности.
  
   Долговременное медицинское обслуживание в программе "Медикэи?д" предоставляется в минимальном объеме. Поэтому многие пожилые малоимущие обслуживаются одновременно и программои? "Медикэи?д", и программои? "Медикэр". При этом госпитализацию оплачивает "Медикэр", а "Медикэи?д" берет на себя расходы за услуги, не входящие в программу "Медикэр", например, пребывание в домах сестринского ухода.
  
   Незастрахованное население
  
   По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн человек (иными словами, 8--20% населения). Так, в 2013 г. 13,4% американцев (42,0 млн) в течение всего года не имели медицинскои? страховки (для сравнения: в предыдущем, 2012 г. -- 48,0 млн, в 2006 г. -- 47 млн).
  
   Цифры о количестве незастрахованных американцев, по данным Matusitz (2014), преувеличены. Например, из тех 47 млн американцев, которые не имели медицинскои? страховки в 2006 г., большинство не имели ее лишь временно, а примерно 10 млн из них имели право на обслуживание по программе "Медикэи?д", но пока не вступили в нее.
  
   Остальные -- это люди трудоспособного возраста, имеющие достаточныи? доход, чьи работодатели не предоставляют работникам медицинское страхование, сами же они предпочитают не покупать страховку. Цена медицинскои? страховки по карману далеко не всем работающим, в других случаях отсутствие страховки -- личное решение не платить за нее. В то же время эти люди слишком молоды, чтобы соответствовать требованиям программы "Медикэр", и не относятся к категории малоимущих, так что на них не распространяется программа "Медикэи?д". Многие также имеют право на спонсируемые правительством программы здравоохранения, в частности, для молодых и здоровых.
  
   Многие незастрахованные -- это незаконные иммигранты. По данным Фонда семьи Каи?зер, 19,7% незастрахованных американцев не являются гражданами США (хотя не все из них проживают на территории США незаконно). Те, кто не является гражданами США, реже имеют медицинскую страховку, чем граждане страны, а у тех, кто не имеет страховки, меньше возможностеи? воспользоваться медицинскои? помощью. В 2001 г. незастрахованным жителям США было оказано примерно на 35 млн долларов не компенсированнои? им в финансовом отношении медицинскои? помощи. Те, у кого нет медицинскои? страховки, получают медицинскую помощь в государственных больницах и клиниках через программы, финансируемые благотворительными организациями. Но количество медицинских услуг в них значительно меньше, а обслуживание организовано хуже.
  
   Согласно Дзядзько с соавт. (2014), риск лишиться жилья при невозможности оплатить дорогую операцию или другое лечение -- это не агитаторская "страшилка", а нередкое явление в американскои? жизни. По статистике, 70% банкротств в США связаны с этои? причинои?.
  
   Добровольное медицинское страхование
  
   ДМС получило развитие в США еще в 30-е гг. прошлого века, когда были созданы две крупные организации: "Голубои? крест" (больничное страхование) и "Голубои? щит" (амбулаторно-поликлиническая помощь). Они считаются некоммерческими, поскольку получаемую прибыль используют для развития своеи? основнои? деятельности, медицинского страхования, и не имеют права ее капитализировать.
  
   На добровольное медицинское страхование в США приходится до 32% финансирования здравоохранения.
  
   Система ДМС характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организации? и сравнительно небольшим государственным регулированием. Добровольным медицинским страхованием в тои? или инои? форме охвачено более 80% населения.
  
   За счет ДМС, которое оплачивается работодателями, а также правительством, в США покрывается большинство затрат на медицинские услуги. Работодатели предоставляют медицинскую страховку 60% американцев. Тем не менее, на долю граждан приходится значительная часть расходов на медицинские услуги. Эти платежи принято считать механизмом сдерживания расходов на медицинские услуги (если работник оплачивает часть расходов сам, то он реже обращается к врачу).
  
   Большинство американских работодателеи?, как правило, обеспечивают коллективное страхование своих работников: 13% населения имеют как личную, так и рабочую страховку. Условия страховки определяются тем, сколько работодатель согласен заплатить за своих сотрудников по установленным страховои? компаниеи? тарифам.
  
   Не все работодатели могут себе позволить страховать работников, причем с ростом стоимости медицинскои? помощи таких работодателеи? становится все больше. Мелкие предприятия способны оплачивать только часть медицинскои? страховки своих работников. Многие предпочитают вносить страховые суммы за работников не постоянно, а только при необходимости лечения, поэтому в случае увольнения работник фактически оказывается незастрахованным.
  
   В США есть две основные схемы медицинского страхования. Это Организации по поддержанию здоровья (Health Maintenance Organization, HMO) и Организации предпочтительного выбора поставщиков медицинских услуг (Preferred Provider Organization, PPO). Есть еще и третья схема, которая является гибридом первых двух, но она не очень распространена, и поэтому мы не будем ее здесь описывать.
  
   При схеме HMO страховая компания определяет врачеи? и медицинские учреждения, куда клиент может обратиться за медицинскои? помощью. Как правило, к другим поставщикам клиенту обращаться не разрешается, за очень редким исключением. На каждое такое исключение требуется специальное разрешение. Для этого нужно объяснить, почему данную услугу нельзя получить у одного из врачеи?, включенных в сеть компании. Более того, даже к "разрешенным" врачам можно обращаться только при наличии направления от терапевта. Иными словами, сначала всегда нужно обращаться к терапевту (которого пациент заранее выбирает из списка "разрешенных" врачеи?), а уже терапевт по необходимости выдает направление к специалисту (также из числе "разрешенных"). За каждыи? визит к врачу (как к терапевту, так и к специалисту) клиент платит фиксированную сумму, обычно достаточно небольшую (25--50 долларов; 2016 год). Если оказанные медицинские услуги стоили дороже, то разницу без каких-либо ограничении? доплачивает страховая компания.
  
   В схеме PPO, так же как и в схеме HMO, определяются те поставщики медицинских услуг, к которым должен обращаться клиент. Но, в отличие от HMO, при PPO не требуется направление от терапевта. Клиент сам решает, к каким врачам обращаться, а страховая компания обычно оплачивает заранее определенныи? процент стоимости услуг. Более того, клиент вправе обращаться и к врачам за пределами выбранных PPO, но в этом случае страховка будет покрывать меньшии? процент стоимости услуг. Например, если обратиться к врачу, которыи? входит в сеть предпочтительных поставщиков услуг, то страховка покроет 80% стоимости услуг, а если врач в сеть не входит (т. е. у страховои? компании не заключен с ним договор на оказание услуг и, соответственно, не оговорены цены на них), то лишь 40%. Иными словами, лечиться у врачеи?, не входящих в число поставщиков услуг, утвержденных страховои? компаниеи?, обходится существенно дороже.
  
   В большинстве случаев в схеме PPO оговаривается также минимальная сумма, которую клиент оплачивает из своего кармана, прежде чем начнет деи?ствовать страховка. Например, первые 2000 долларов клиент полностью оплачивает сам, а все, что больше этои? суммы, -- только на 20%. В некоторых случаях страховка может покрывать все 100% суммы после первых оплаченных клиентом 2000 долларов. Детали страхового плана могут отличаться в зависимости от страховои? компании. Таким образом, даже имея медицинскую страховку, пациенту часто приходится выкладывать на лечение немалую сумму из своего кармана.
  
   В целом получается, что HMO обходятся намного дешевле, чем PPO. Может возникнуть вопрос, зачем выбирать более дорогую страховку (PPO), да еще и с меньшим покрытием, когда можно выбрать более дешевую (HMO) и платить небольшую фиксированную сумму за каждыи? визит к врачу. Дело в том, что HMO накладывает больше ограничении?: услуги можно получать только у выбранных компаниеи? врачеи?, и даже в этом случае требуется направление терапевта. При схеме PPO у клиента больше свободы в выборе поставщиков услуг: не требуется направление и можно выбирать врачеи? за пределами сети (хотя это и обходится дороже). Вопреки ожиданиям многих экспертов, за последнее десятилетия PPO отвоевали значительную долю рынка у HMO.
  
   Страховые организации
  
   Для США характерно сочетание частных и государственных страховых медицинских организации?, которые, однако, не обеспечивают всем американцам доступ к умеренному по цене и эффективному лечению. Страховые компании могут быть коммерческими или некоммерческими организациями. Число частных страховых компании? превышает 1000 и постоянно меняется. В последние годы произошло преобразование крупнеи?ших акционерных компании? в общества взаимного страхования. Территории их обслуживания, как правило, ограничены границами штатов.
  
   Активы страховых компании? в общеи? сложности составляют 2,9 триллиона долларов. В среднем на одну страховую компанию приходится около 100 000 застрахованных. Частные страховые компании предлагают под общим названием "Управление здоровьем" более 1500 разнообразных страховых программ. Часто у страховых компании? есть собственные больницы, например, у Kaiser Permanente, самои? крупнои? страховои? компании в Калифорнии. Регулированием деятельности страховых компании? занимаются комиссии по страхованию отдельных штатов.
  
   Государство мало вмешивается в финансирование здравоохранения через систему ДМС и не регулирует рынок медицинских услуг и лекарственных препаратов (исключение -- оплата поставщиков медицинских услуг через систему государственного медицинского обеспечения).
  
   Большую роль в организации медицинского страхования играют страховые агенты. В США к страховым агентам относят страхового адвоката, собственно страхового агента и семеи?ного врача. В каждом штате есть страховые уполномоченные. Они изучают, какие типы страховок будут востребованы в данном штате, и подбирают людеи? для работы страховыми агентами.
  
   Страховые покрытия
  
   Страхование среднего класса в основном ведут частные страховые компании. Наиболее распространеннои? формои? ДМС являются планы группового страхования по месту работы. Групповое (коллективное) страхование по ДМС обычно практикуется крупными работодателями для своих работников. При групповом страховании (свыше 50 человек) страховые компании предоставляют финансовые льготы. Существует также рынок индивидуального ДМС.
  
   Страхование за счет работодателя -- самыи? распространенныи? вид медицинского страхования в США. Однако в большинстве случаев работодатель компенсирует лишь часть стоимости страховки, а остальное доплачивает работник, хотя бывает и так, что работодатель компенсирует 100% стоимости. Список медицинских услуг, оплачиваемых по таким программам, зависит от конкретного плана страхования. Разумеется, страховка с полным набором услуг обои?дется и работодателю, и работнику дороже.
  
   При индивидуальном страховании условия страхования зависят от здоровья застрахованных (здоровые люди, люди с легкими заболеваниями, люди с хроническими заболеваниями, люди, постоянно нуждающиеся в медицинскои? помощи).
  
   Несмотря на то что страхование от заболевания -- наиболее распространенныи? вид страхования по месту работы, работодатели вовсе не обязаны его предоставлять. Частное страхование стационарного лечения развито шире по сравнению со страхованием амбулаторного лечения, стоматологическои? помощи и лекарственных средств. Заметна тенденция к более широкому распространению планов страхования, которые предполагают ужесточение финансового контроля за ходом лечения, требуют предварительно согласовывать применение тех или иных, особенно дорогостоящих, методов лечения.
  
   На сегодня большинство работодателеи? пользуются услугами так называемых менеджерских страховых организации? (описанные выше HMO и PPO), которые предоставляют медицинские услуги по цене, значительно ниже тои?, которую заплатил бы работник при индивидуальном обращении за помощью. Такие организации заключают селективные контракты (т. е. с несколькими поставщиками медицинских услуг), что позволяет снизить цены. Кроме того, часто эти организации предлагают выгодные для работодателя схемы снижения избыточных медицинских затрат.
  
   Для сокращения расходов перед обращением к специалисту пациент должен предварительно посетить врача общеи? практики. Как менеджерские страховые организации, так и обычные страховые компании зачастую используют такие нефинансовые механизмы контроля, как административное одобрение либо заключение второго специалиста перед назначением дорогостоящих процедур.
  
   Одним из наиболее распространенных видов медицинскои? страховки является компенсационное страхование, или страхование "платы за услуги". При этом работодатель платит страховои? компании премию за каждого работникa, обеспеченного соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает счета от медицинских учреждении? и врачеи?. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов, остальное оплачивает сам застрахованныи?.
  
   Еще один вид страхования, применяемыи? в США, -- страхование "управляемых услуг". Существует несколько типов такои? страховки: "кадровая модель" объединяет большую часть медицинских работников, предоставляющих услуги, другие виды охватывают больницы и дома для престарелых. Так называемые сети (ассоциации) независимых практик подписывают контракт с определеннои? группои? медицинских работников и учреждении? на оказание всех услуг, предоставляемых пациентам по этому виду страхования. Обычно страховые организации получают некую фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каждого пациента. При страховании "платы за услуги" медицинским работникам оплачивается стоимость услуг, которые деи?ствительно были оказаны пациентам. При страховании "управляемых услуг" медицинские работники получают только установленную сумму на каждого застрахованного независимо от того, будут ли ему оказаны дополнительные услуги сверх этои? суммы или нет. Таким образом, в первом случае медицинские работники заинтересованы в привлечении пациентов и оказании услуг, а во втором они вряд ли сделают что-то сверх необходимого.
  
   В каждои? программе четко оговаривается, какие виды медицинских услуг она обеспечивает, какие виды диагностики и лечения оплачиваются. Страхование от конкретных заболевании? распространяется только на расходы, связанные с лечением заболевании?, которые оговорены в контракте. Подавляющее большинство страховок не предполагает оплату медицинских услуг, связанных с заболеваниями, которые уже имелись у застрахованного на момент подписания страхового контракта.
  
   Застрахованныи? вправе выбирать врача общеи? практики, специалистов и больницы. При обращении к врачу или в учреждение, которые не входят в список поставщиков медицинских услуг, включенных в договор с его страховои? компаниеи?, доплата со стороны пациента будет выше. Медицинская страховка покрывает не только самого застрахованного, но и членов его семьи (супруга и детеи?).
  
   Дешевые страховки обычно предусматривают, что застрахованныи? (или член семьи, которого также покрывает страховка), которыи? покидает территорию, обслуживаемую страховои? компаниеи?, должен заполнить специальную форму отказа. Это значит, что вне своего региона он получит медицинскую помощь только при тяжелых, угрожающих жизни заболеваниях.
  
   Рост затрат на здравоохранение привел к тому, что условия реализации планов группового страхования ужесточились. Стараясь сдержать рост затрат, страховые компании повышают плату за услуги (взносы), нанимают специальных "консультантов по медицинскому обслуживанию", которые контролируют эффективность работы врачеи?.
  
   Сегодня США занимают первое место по количеству операции? аортокоронарного шунтирования. Американская ассоциация сердечно-сосудистои? хирургии сообщила, что в 2000 г. в США было произведено более 519 000 таких операции? (во всем мире -- около 800 000). Хотя стоимость подобнои? операции на сердце очень высока, но все же меньше стоимости лекарственных препаратов, которые необходимо принимать достаточно длительное время. Да и эффект от консервативнои? терапии не всегда желаемыи?. Поэтому страховые компании предпочитают нести большие расходы, но один раз.
  
   В США лечь в больницу для профилактического обследования могут позволить себе только миллионеры -- никакая медицинская страховка не покроет такие расходы. В неотложных случаях по законам США больницы обязаны оказывать медицинскую помощь незастрахованным гражданам. Необходимость платить после этого по выставленным им счетам делает незастрахованных должниками больниц практически на всю оставшуюся жизнь.
  
   Страховые тарифы устанавливаются исходя из актуарных расчетов. В 2007 г. средняя годовая премия в Нью-Джерси составляла 5326 долларов для одиноких, в Нью-И?орке 12 254 долларов -- для семеи?; в среднем по стране эти показатели составляли соответственно 2613 и 5799 долларов.
  
   Если по каким-то соображениям (например, религиозным) застрахованныи? отказывается следовать назначенному ему лечению, страховая компания снимает с себя профессиональную и финансовую ответственность в случае использования других методов лечения. При несчастных случаях застрахованныи? должен известить семеи?ного врача.
  
   После выписки из больницы пациент получает на дом счета за стационарное лечение -- от самои? больницы, от врачеи?, проводивших диагностические исследования (ЭКГ, рентгенография и т. д.), от анестезиологов и др.
  
   Существуют два вида счетов: счета от врача и счета от больницы за все медицинские услуги, кроме услуг врача. Страховая компания в течение 48 часов должна оценить правильность выставления счета. Она детально проверяет каждые сутки пребывания пациента в стационаре. Имеется специальныи? бланк отчета стационара, которыи? заполняется врачом в приемном отделении и используется только внутри больницы. Допустим, врач запросил за процедуру промывания раны 200 долларов, тогда как по соглашению между ним и страховои? компаниеи? это стоит не более 100 долларов. В этом случае страховая компания заплатит только 100 долларов. Однако она заплатит 80% от 200 долларов, если счет получен от врача, с которым у нее нет соглашения.
  
   Врачи
  
   Амбулаторную медицинскую помощь оказывают главным образом врачи общеи? практики, работающие по контракту с местными органами власти. Человек, нуждающии?ся в медицинскои? помощи, в США может обратиться: 1) к врачу общеи? практики (или группе врачеи? -- иногда ее называют клиникои?); 2) в амбулаторную клинику при больнице. Основная роль принадлежит частнопрактикующим врачам. Это либо семеи?ные врачи, либо специалисты, которые чаще всего имеют собственныи? офис либо арендуют помещение, оборудованное необходимои? медицинскои? техникои?, и заключают контракт с определеннои? больницеи? (Saluja et al., 2016).
  
   Врач общеи? практики в США обладает, помимо обычнои?, специальнои? подготовкои? и имеет более широкии? круг знании?. После окончания университета он проходит дополнительную подготовку. Основным врачом может быть: семеи?ныи? врач, терапевт (для взрослых), педиатр (для детеи?). Часто врачи общеи? практики создают группу, работающую в определенном раи?оне и включающую терапевта, педиатра, гинеколога и др. Если врач общеи? практики работает независимо от больницы как частнопрактикующии? врач, он должен прои?ти процедуру аттестации и соблюдать установленную норму оказания услуг.
  
   В штате у семеи?ного врача есть секретарь, ведущии? по телефону запись к нему, а также занимающии?ся ведением финансовых дел (выписка счетов, получение гонорара за прием), поддерживающии? связь с больницеи? и т. д. Офис семеи?ного врача оснащен базовым медицинским оборудованием. Чтобы чрезмерно не завышать цену, врачи стараются постоянно быть в курсе стоимости лечения у своих коллег.
  
   В США достаточно распространена система групповых практик. В составе групповои? практики чаще всего работают 5--7 врачеи?. Например, в округе Ричмонд имеется 5 частных практик, включающих 10 врачеи?, 4 медицинских сестры, 3 стоматологов (Дзядзько с соавт., 2014). Они финансируются за счет грантов, предоставляемых федеральным правительством, и используют единыи? электронныи? пакет документов (протоколы, документы, отчетность).
  
   Из общего числа врачеи? 33,5% составляют врачи общеи? практики, а 66,5% -- специалисты. На врачеи? общеи? практики приходится только 10% расходов. Во врачи общеи? практики идут менее 20% выпускников медицинских институтов.
  
   Врачи имеют независимыи? статус. Например, подавляющее большинство врачеи? центральнои? больницы Вермонта являются преподавателями университета и обычно принимают пациентов только медицинского центра.
  
   Большинство врачеи? сотрудничают с больницами, которые заключают с ними договор и предоставляют доступ к оборудованию. После двух лет работы (испытательныи? срок для любого специалиста) проводится закрытое голосование всех сотрудников, и таким образом решается вопрос о дальнеи?шем продлении контракта.
  
   Семеи?ные врачи наблюдают пациентов и при необходимости направляют их к специалистам или в больницу. Оплату они получают непосредственно от пациентов, а страховая медицинская компания потом возмещает пациенту расходы.
  
   Социальныи? статус врача
  
   Врач в США -- уважаемая и престижная профессия, однако при этом он постоянно сдает сложные экзамены, должен все время пополнять свои знания, следить за всеми новыми методами и тенденциями. Большинство врачеи? общеи? практики -- частнопрактикующие врачи, исключение составляют врачи, работающие по наи?му в крупных амбулаториях с корпоративнои? структурои?.
  
   Статус медицинскои? сестры в США существенно выше, чем в РФ. Дипломированная практикующая медицинская сестра наделена значительно более обширными полномочиями, обладает более глубокими знаниями и навыками, намного самостоятельнее. Ее совершенно иначе обучают и, разумеется, совершенно по-другому оплачивают ее труд. Наиболее высоким статусом обладают дипломированные практикующие медицинские сестры, например, в федеральнои? системе клиник первичнои? помощи для работы в американскои? глубинке, где в связи с нехваткои? семеи?ных врачеи? медицинские сестры во многом их заменяют.
  
   На всех уровнях работают врачи по контракту, в котором согласован оклад и которыи? заключается на один год. В частнои? Клинике Кливленда средняя заработная плата врачеи? составляет 183 000 долларов в год (Дзядзько с соавт., 2014). В муниципальных больницах заработная плата ниже, чем в частных, но не намного. Среднии? заработок врача составляет 130 000 долларов в год. Минимальная заработная плата для младшего медицинского персонала в Нью-И?орке составляет 5 долларов в час.
  
   В настоящее время выпускники медицинских университетов, которые работают в отдаленных аграрных малонаселенных раи?онах, получают 30 000 долларов в год на погашение кредитов, например на жилье, и с ними заключается контракт на 2 года (максимум до 6 лет). Если они нарушают положения контракта, то платят штраф, в 3 раза превышающии? государственную субсидию на погашение заи?ма.
  
   В США нет системы аккредитации для врачеи?, кроме, конечно, государственного лицензирования (государственного экзамена) один раз в жизни врача, обычно после окончания университета. Если врач получил лицензию в 27 лет и вносит ежегодную плату, то он будет считаться лицензированным и в 88 лет. Однако многие штаты в настоящее время требуют подтверждения квалификации врача, что заставляет его проходить повторные собеседования.
  
   Компании по управлению медицинскои? помощью следят за уровнем квалификации врача. Их интересует, проходил ли врач какую-либо подготовку после окончания университета, есть ли у него свидетельство об образовании, занимается ли он повышением квалификации, самообразованием, чтобы соответствовать стандартам, приходят ли от клиентов жалобы на него.
  
   Страховые компании и компании по управлению медицинскои? помощью совместно следят за качеством услуг. Они просматривают медицинские записи врача, следят за статистикои? (например, каков процент родов, проходящих посредством кесарева сечения). Например, для хирурга, работающего в больнице, принимаются во внимание уровень хирургическои? активности, процент инфекционных осложнении? при госпитализации.
  
   Ассоциации врачеи?
  
   В США существуют две независимые ассоциации: врачеи? и работников здравоохранения (санитарных врачеи? и гигиенистов). Они конкурируют между собои? за бюджет и следят за деятельностью друг друга. Американская медицинская ассоциация (АМА) -- крупнеи?шая организация частных врачеи?. Ее главныи? принцип: услуги врача пациент должен оплачивать из своего кармана. Однако в кодексе профессиональнои? этики имеется пункт: "Члены ассоциации должны соизмерять стоимость своих услуг с доходами пациента". Каждыи?, кто хочет преуспеть в качестве частнопрактикующего врача, должен вступить в одно из местных отделении? АМА, иначе ему грозят крупные неприятности. Конференции АМА проходят дважды в год.
  
   Ассоциация ставит перед собои? следующие цели: 1) совершенствование медицинскои? науки и искусства врачевания во имя укрепления здоровья людеи?; 2) обеспечение высокого качества медицинскои? помощи с постоянным расширением объема оказываемых услуг; 3) непрерывное повышение стандартов медицинского образования; 4) обеспечение конструктивного диалога медицинских работников с населением; 5) контроль безопасности медицинского оборудования и лекарственных средств, стимуляция дальнеи?ших разработок в этих областях.
  
   Спектр деятельности АМА широк. Она занимается информационным обеспечением деятельности врачеи? (выпускается 10 информационных издании?), ведет санитарное просвещение населения, активно участвует в деятельности СМО, набирает добровольцев для работы в раи?онах, где краи?не необходима медицинская помощь. Она выделяет стипендии будущим врачам, дающим обязательство работать по направлению. АМА участвует во всех государственных программах медицинскои? помощи.
  
   Имеется строи?ная система аттестации медицинских работников федеральным кадровым центром с выдачеи? сертификатов. В этои? работе также принимает участие АМА, которая отстаивает интересы врачеи? и считает, что за квалифицированныи? труд они должны получать достои?ную оплату.
  
   Амбулаторная помощь
  
   Амбулаторная помощь означает оказание медицинских услуг без госпитализации, что составляет значительную долю медицинскои? помощи населению. Частныи? сектор амбулаторнои? помощи представлен врачами общеи? практики и педиатрами, специалистами (например, гастроэнтеролог, кардиолог, детскии? эндокринолог), а также медицинскими сестрами и другим медицинским персоналом. С 1996 г. появился так называемыи? индивидуальныи? медицинскии? сервис -- предоставление расширенного спектра услуг личным врачом за предоплату. Лечение на дому, также относящееся к сектору амбулаторнои? помощи, в основном проводится организациями медицинских сестер, обычно по заказу врачеи?.
  
   В США имеются сертифицированные федеральные амбулатории, которые получают от правительства гранты на оказание медицинских услуг (Дзядзько с соавт., 2014). Обслуживание в таких амбулаториях страховки программы "Медикэи?д" и "Медикэр" оплачивают по более высоким ставкам. При этом оборудование и лекарственные средства для них оплачиваются по более низким ценам. Обслуживание одного пациента в федеральнои? амбулатории обходится намного дешевле, чем в частнои?. Для получения статуса федеральнои? сертифицированнои? амбулатории необходимо соответствовать определенным требованиям (располагаться в отдаленном, малонаселенном сельскохозяи?ственном раи?оне, где много незастрахованных, -- на федеральном уровне разработана специальная формула для сертификации таких амбулатории?).
  
   Особые федеральные передвижные амбулатории оказывают бесплатную помощь малоимущим слоям населения. Основное направление их деятельности -- профилактика у детеи? и взрослых. Они проводят ряд анализов крови, в том числе на уровень гемоглобина, наличие ВИЧ и ЗППП; анализ кала на скрытую кровь; исследования слуха и зрения; дородовои? осмотр беременных. Передвижные амбулатории заключают партнерские соглашения с университетскими клиниками на предмет более сложных обследовании? и с аптеками на предмет учета того, купил ли пациент назначенное ему средство (поскольку половина населения до аптеки не доходит).
  
   Прием в амбулатории ведет дипломированная практикующая медицинская сестра, которая принимает в день 8--20 пациентов, 30% которых составляют нелегальные мигранты, не имеющие никакои? страховки. Целью является снизить частоту обращении? этои? группы населения за медицинскои? помощью. Все лекарственные назначения медицинская сестра производит сама, за исключением наркотических препаратов. Есть бесплатныи? номер телефона для записи на прием, хотя до 60% пациентов приходит по рекомендации друзеи? и соседеи?. Мобильность амбулатории позволяет максимально приблизить профилактическую помощь к населению, проживающему в отдаленных раи?онах, оперативно корректировать маршруты поездки (Дзядзько с соавт., 2014).
  
   Санитарная обстановка регулируется через структуры, аналогичные нашеи? санитарнои? службе, -- Центры по контролю и профилактике заболевании? (CDC), у которых есть и ряд других функции?, например, профилактика заболевании?, контроль инфекционных заболевании?, сбор и анализ статистических данных.
  
   Скорая помощь
  
   По федеральному закону, неотложная помощь должна оказываться всем обратившимся вне зависимости от наличия страховки. В США пациентам по незначительным поводам, если это не может несколько днеи? ждать, приходится обращаться в службу скорои? помощи, поскольку к специалисту просто так не попасть. Само понятие "скорая помощь" в США коренным образом отличается от наших представлении?: в случае "скорои? помощи по-американски" вы самостоятельно добираетесь до больницы, где приходится ждать в среднем 3--4 часа. Чтобы попасть на прием к врачу, нужно часами стоять в очереди, даже если пришел по предварительнои? записи. Даже если и попал к врачу, то самого врача видишь несколько минут. В основном все делают медицинские сестры. Врач подключается (очень ненадолго) только на самых ответственных участках. Есть также много пунктов неотложнои? помощи, где ее оказывают бесплатно.
  
   В случае травмы или критического состояния машина скорои? помощи забирает пациента и перевозит в больницу. Вызов скорои? помощи и оказание помощи на месте являются бесплатными.
  
   Если человек попал в больницу, необходимо будет заплатить как за транспортировку, так и за пребывание в больнице. Если пациента увезла машина скорои? помощи, ему сначала помогут, а уже потом спросят страховку (которои? часто у американцев нет). При наличии страховки пациента будут продолжать лечить в соответствии с условиями страховки. Если ее нет, затраты по первои? помощи спишут на социальные расходы из фонда больницы; стоимость госпитализации больница пытается взыскать с пациента -- полностью или частично.
  
   Отделение скорои? помощи представляет собои? нечто среднее между приемным отделением россии?скои? больницы и блоком интенсивнои? терапии, оно имеется в каждои? больнице, но перечень оказываемых услуг зависит от сертификации отделения. Персонал в отделении имеет специальную подготовку в области неотложнои? помощи.
  
   Организационныи? принцип -- пациентом занимается один врач; он может провести любые деи?ствия, относящиеся к неотложнои? помощи. Лабораторные и инструментальные исследования врач назначает сам, а не вызывает хирурга, травматолога и т. д.
  
   После обследования и оказания первои? помощи пациента направляют в операционную, специализированную реанимацию, отделение больницы или отправляют домои?. В разных больницах разные сроки максимального пребывания в отделениях скорои? помощи -- от 12 часов до нескольких суток.
  
   Больницы
  
   В 2012 г. в США имелось 5723 больницы с общим числом 920 829 коек, которые за год обслуживали 36,1 млн пациентов. Больницы -- это крупнеи?шая составная часть медицинских учреждении? США. Стационарное лечение является наиболее дорогим и важным компонентом индустрии здравоохранения страны. Однако в последнее время происходят заметные сдвиги в сторону других типов медицинских учреждении? (поликлиник, пунктов скорои? помощи, домов престарелых). Амбулаторная помощь медленно, но верно сменяет стационарное лечение, а помощь на дому -- пребывание в домах для престарелых.
  
   Больницы в США по принадлежности делятся на три основные группы: 1) больницы федерального подчинения (30% от общего числа); 2) частные (20%; сюда относится в том числе ряд университетских клиник); 3) все остальные, принадлежащие администрациям штатов, муниципалитетам, благотворительным организациям, церкви. Частные больницы можно разделить на коммерческие и некоммерческие.
  
   Государственные федеральные больницы обслуживают тех, на которых распространяются федеральные программы медицинскои? помощи: военнослужащих, ветеранов, заключенных, инвалидов, индеи?цев, проживающих в резервациях, больных некоторыми заболеваниями (например, туберкулезом), а также (частично) пожилых людеи?. Коммерческие больницы, как правило, являются акционерными компаниями или обществами с ограниченнои? ответственностью.
  
   По своеи? структуре больницы США сходны с россии?скими больницами. В них оказывают определенныи? объем амбулаторнои? помощи (в отделениях скорои? медицинскои? помощи и специализированных клиниках), но в основном они предназначены для стационарного лечения.
  
   Государственные больницы финансируются из федерального бюджета и бюджетов штатов, т. е. полностью за счет налогоплательщиков.
  
   Некоммерческие частные больницы создаются местными органами власти с привлечением государственных фондов, средств частных лиц, а также различных благотворительных организации?. Их первоначальныи? капитал формируется по подписке учредителеи?. "Бесприбыльныи?" статус широко используется в США различными организациями, поскольку дает им возможность избежать уплаты налогов.
  
   Определения "некоммерческии?" и "бесприбыльныи?" отнюдь не означают, что эти больницы оказывают медицинскую помощь бесплатно. Больницы этого типа во многих отношениях похожи на коммерческие корпорации больниц. Они учреждают HMO и PPO, открывают реабилитационные центры для лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманиеи?, управляют другими больницами, вкладывают капитал в недвижимость, получают прибыль.
  
   Между коммерческими и некоммерческими больницами существует принципиальная разница: вместо выплаты держателям акции? дивидендов некоммерческие больницы вкладывают доходы в новое оборудование, в резервные капиталовложения и фонды оказания помощи неимущим, что поощряется государством посредством льготного налогообложения.
  
   В остальных отношениях разницы между двумя типами больниц нет. Так же, как и коммерческие, бесприбыльные больницы занимаются активным маркетингом для привлечения обеспеченных пациентов (практически во всех больницах есть должность коммерческого директора); как и коммерческие больницы, они вкладывают гораздо меньше средств в оказание помощи малообеспеченным людям по сравнению с государственными больницами.
  
   Для американских больниц характерны короткие госпитализации (среднии? срок пребывания в стационаре составляет 3 суток); в них ведется только интенсивное лечение острых заболевании?. Далее пациент направляется в реабилитационныи? центр, в дом сестринского ухода либо домои? на самостоятельное долечивание (при этом его обучают внутривенному введению лекарственных средств). Длительное лечение проводится в учреждениях, которые с точки зрения медицинскои? помощи условно можно подразделить на три типа: дома сестринского ухода, где оказывается высококвалифицированная помощь пациентам средним медицинском персоналом, дома-интернаты с медицинским уклоном для пожилых людеи?, приюты для престарелых и немощных бедняков.
  
   Крупными клиниками, как правило, руководят профессиональные бизнесмены, гораздо реже клиникои? руководит врач. Главные врачи обычно хорошо знакомы с экономикои?, юриспруденциеи?, открыты для прессы. Их готовят на специальных курсах.
  
   Муниципальные больницы, которые принимают всех, кто к ним обратился, финансируются из муниципального бюджета. Работающие в них врачи там же получают заработную плату. Несмотря на длинные очереди в приемных отделениях, обследование и лечение не бесплатны, хотя дешевле, чем в частных и университетских больницах. Госпитали для ветеранов финансируются из федерального и муниципальных бюджетов и бесплатно оказывают медицинскую помощь американским ветеранам.
  
   Бюджеты больниц формируются с учетом цен на все медицинские услуги. Основные доходы больницам приносят не столько частные страховые компании, сколько государственные программы "Медикэр" и "Медикэи?д". Частные страховые компании оплачивают разницу между выплатами из государственных программ и расходами больницы.
  
   Медицинские учреждения длительного ухода предназначены для обслуживания пожилых пациентов после лечения в стационаре; они оказывают ряд услуг по реабилитации (например, восстановление навыков самообслуживания или поведенческих функции?). Часть услуг по восстановлению поведенческих функции? может оказываться и пациентам трудоспособного возраста, если они прошли курс реабилитации (которыи? также имеет определенную длительность), но нуждаются в дальнеи?шеи? помощи этого типа. Все медицинские учреждения длительного ухода являются частными акционерными предприятиями, и 75% прибыли идет на дивиденды акционерам.
  
   В случае повторнои? госпитализации пациента в течение 14 суток после выписки врач и больница наказываются значительными штрафами, если госпитализация связана с ухудшением состояния вследствие преждевременного перевода пациента в учреждение длительного ухода (Дзядзько с соавт., 2014).
  
   Люди с низкими доходами могут обратиться в специальную бесплатную клинику, сеть которых создана именно для неимущих. Государство выделяет 30% средств на содержание таких клиник, об остальных источниках их финансирования см. ниже. Оплата со стороны пациентов в этих клиниках чисто символическая.
  
   Существуют специальные коллекторские агентства, которые занимаются "выбиванием" денег за неоплаченные медицинские услуги.
  
   В муниципальных больницах в основном оказывается неотложная помощь людям с низким достатком. Там часты очереди, персонал работает с постояннои? перегрузкои?, характерна скученность пациентов в палатах, есть отличия и по оснащенности медицинским оборудованием.
  
   В коммерческих больницах, как правило, выше заработная плата сотрудников и лучше социальныи? пакет, конкуренция выше, чем в некоммерческих больницах, а численность среднего медицинского персонала существенно ниже.
  
   Стандарты лечения
  
   В США давно пришли к выводу, что система контроля качества медицинских услуг стоит очень дорого. Далеко не все страховые компании могут позволить себе полноценно этим заниматься. Однако отсутствие контроля приводит к росту числа обследовании?, избыточному оказанию услуг и просто припискам (Самородская с соавт., 2015). Страховым компаниям приходится все это оплачивать. Поэтому в США выбрали путь стандартизации медицинскои? помощи. Создаются стандарты лечения, т. е. определенные алгоритмы деи?ствии?. Врач должен быть знаком с протоколами (рекомендациями) по деи?ствиям в каждом конкретном случае. Однако эти протоколы не являются незыблемыми.
  
   Каждыи? шаг врача находится под контролем. Решение относительно лечения пациента принимает не врач, а страховая компания, и разрешения у нее приходится спрашивать на каждую мелочь. Отработанные и четкие схемы лечения, регулярное обновление списка используемых препаратов избавляют страховые компании от полипрагмазии (назначения большого количества лекарственных средств), пациентов -- от последствии? врачебных ошибок, а врачеи? -- от судебных разбирательств. Существует большое число юристов, специализирующихся на разборе случаев неправильного диагноза и лечения. Если суду удается доказать вину врача, то размер штрафа в пользу пациента может составить несколько сотен тысяч долларов.
  
   Цены на медицинские услуги
  
   Медицинские услуги в США неимоверно дороги при весьма посредственном их качестве. Существенно удорожает медицинское обслуживание то, что американские врачи платят огромные суммы по страхованию гражданскои? ответственности за причинение вреда. Стоимость услуги зависит от качества оказаннои? помощи и квалификации врача, поэтому даже в пределах одного штата цены на медицинские услуги могут сильно различаться. Например, в даннои? больнице нет такого оборудования, как в другои? больнице, -- поэтому цена на услуги в даннои? больнице ниже. В условиях свободного рынка больницы сами назначают цены. В некоторых штатах больницы должны представлять информацию о своих ценах на утверждение властям штата. Многие больницы вводят к тарифам поправочные коэффициенты.
  
   Тарифы могут утверждаться не только на уровне штата, но также на федеральном уровне и на уровне отдельных страховых компании?. Многие страховые компании ведут с больницами ценовые переговоры, например, предлагают направлять в данную больницу своих клиентов, если больница назначит удовлетворяющие их цены. К небольшим городам, в которых одна-две больницы, эта стратегия не очень подходит. Она хороша для больших городов со множеством медицинских учреждении?.
  
   Различия в оплате могут быть также обусловлены тем, что некоторые больницы считаются учреждениями более низкого уровня, так как не оказывают определенных видов медицинских услуг. Так, если только одна больница в городе выполняет операции на открытом сердце, в остальных больницах просто нет цены на этот вид услуг.
  
   Обычно на каждого больного в страховую компанию направляется два счета: один выписывает врач, другои? -- больница. В последние годы оплата стационарных услуг проводится на основе системы КСГ.
  
   Лекарственные препараты
  
   США расходуют на лекарственные средства больше денег, чем любая другая страна в мире. В 1980 г. на лекарственные препараты было потрачено 12 млрд долларов, а в 2008 г. этот показатель вырос до 291 млрд долларов, почти в 25 раз! Американцы сами оплачивают лекарственные препараты, а возмещение затрат производится в зависимости от типа имеющеи?ся у них страховки. Единои? системы доплат или освобождения от оплаты нет. Большинство препаратов продается только по рецепту.
  
   Американские врачи не назначают препараты, не включенные в официально утвержденныи? министерством здравоохранения или страховои? компаниеи? перечень лекарственных средств. Если врачу предъявлен иск за профессиональную ошибку, проводится проверка всех его назначении?. Если в листе назначении? фигурирует лекарственныи? препарат, не входящии? в перечень, последствия проверки могут оказаться для врача плачевными. В списке лекарственных препаратов нет, например, иммуномодуляторов (регуляторов иммунитета)-- эти препараты по своеи? эффективности уступают антибиотикам и НПВС.
  
   Дженерики в США разделены на две группы: в одну входят препараты, прошедшие клинические исследования терапевтическои? эквивалентности оригинальному препарату; в другую -- препараты, в отношении которых таких исследовании? не проводилось.
  
   Существует определенныи? кредит доверия лекарственным препаратам, назначаемым врачом. Но если они неэффективны и заболевание медленно, но неуклонно прогрессирует, следующии? единственно правильныи? этап лечения для клиентов страховои? компании -- не медикаментозное, а хирургическое лечение.
  
   Проблемы
  
   По мнению большинства американцев, система здравоохранения США не способна полноценно выполнять свои функции. По данным исследования, проведенного Гарвардским университетом, 78% населения хотели бы большеи? защиты своих прав как пациентов, а у 57% есть претензии к страховым планам. И хотя, с однои? стороны, американская медицина располагает передовыми технологиями и ультрасовременным оборудованием, в неи? превалирует несоответствие качества услуг выделяемым на здравоохранение средствам. Очень у многих нет медицинскои? страховки. Кроме того, существует проблема различии? в качестве услуг в разных больницах и в разных регионах страны. США уже не одно десятилетие пытаются создать более доступное и менее затратное здравоохранение, но все эти попытки блокируются прежде всего представителями самои? системы здравоохранения, заинтересованными в сохранении status quo (того, что есть).
  
   Несколько лет назад среди врачеи?, работающих в системе "Медикэр", были проведены экзамены по лекарственнои? терапии. Оказалось, что 88% назначении? содержали одну или больше ошибок разнои? степени тяжести, а 22% содержали ошибки, которые могли угрожать жизни пациента. Исследователи, оценивавшие результаты этих экзаменов, пришли к однозначному выводу: большинство врачеи? вместо того, чтобы задать себе вопрос: "А какова причина жалоб пациента?" или "Как я могу ему помочь?", -- спрашивают себя: "Сколько я смогу на этом заработать?"
  
   В США не лечат причины заболевании?, а с помощью лекарственных средств лишь устраняют их симптомы. Яркои? иллюстрациеи? этого могут служить трагедии двух выдающихся поп-музыкантов М. Джексона и Принца, умерших от больших доз препаратов, назначенных их личными врачами, так как обычно врачи не отменяют уже назначенные средства.
  
   В США нет государственных программ массового обследования для выявления злокачественных опухолеи?; есть лишь стандарты, разработанные крупными авторитетными международными сообществами. Даже то, что в США самая высокотехнологичная медицина в мире, нельзя однозначно назвать преимуществом: это очень дорого и не всегда необходимо (Birk, 2016).
  
   Одна из причин постоянного роста расходов на медицинские услуги в США -- недостаточная конкуренция среди врачеи?, обусловленная очень жесткими критериями допуска, которые лоббируются Американскои? ассоциациеи? врачеи?. Если бы в США без сдачи экзаменов допустили врачеи? из других стран, цена на медицинские услуги резко упала бы.
  
   Глава 23. Франция
  
   История
  
   Еще во времена Людовика XIV во Франции появились ассоциации взаимопомощи, защищающие своих членов от финансовых последствии? болезни (Chevreul et al., 2015). Впервые вопрос об организации страхования здоровья был поставлен Конвентом во время Великои? французскои? революции. В начале XIX века было много попыток развернуть программы коллективного страхования здоровья, хотя в стране функционировало более 5000 обществ взаимопомощи на случаи? потери работы, болезни или выхода на пенсию. В июле 1913 г. во Франции был принят закон, согласно которому вводилось страхование рабочих от несчастных случаев и профессиональных заболевании?. В 1945 г. была введена система социального страхования здоровья для работников промышленности и торговли. Распространение государственных программ медицинского страхования на лиц свободных профессии? в 1961 и 1969 гг. ограничило роль ДМС как дополнительного страхования.
  
   В конце 1980-х гг. Франция постепенно перешла к урезанию расходов на медицинское страхование, вводя определенные бюджетные ограничения; вопрос о реформе французскои? системы медицинского страхования занял одно из главных мест в политическои? повестке дня. Согласно плану Сегена от 1987 г., взносы в фонд медицинского страхования увеличивались за счет взимания 0,8% налога с доходов. План Сегена поставил вопрос о сокращении финансового дефицита в системе медицинского страхования и о повсеместном введении франшизы. Затем во Франции был введен общии? социальныи? налог, которыи? постепенно вытеснил страховые взносы, выплачиваемые работниками. В 1996 г. был принят "план Жюппе", согласно которому размер франшизы вырос. В июне 1999 г. был принят закон о всеобщем медицинском страховании, в результате которого система ОМС охватила практически всех французов. Начало возрождаться ДМС, которым сеи?час охвачено 15% населения (ранее, как уже отмечалось выше, его роль была ограниченнои?). Охват ОМС вырос во Франции с 33% в 1960 г. до 85% в 2000 г.
  
   В 2000 г. было введено бесплатное расширенное ОМС для людеи? с низкими доходами, поэтому охват населения им увеличился с 85 до 94%. В январе 2001 г. правительство Франции ввело закон о всеобщем охвате медицинским страхованием, которыи? увеличивал охват расширенным ДМС, достигшии? 15% населения, ранее не застрахованного. В 2002 г. дефицит системы медицинского страхования резко вырос, поэтому вновь была введена расширенная франшиза и сокращено число случаев полного возмещения затрат при хронических заболеваниях.
  
   Структура здравоохранения
  
   ВОЗ признала систему медицинского обслуживания Франции лучшеи? в мире. В секторе здравоохранения работает около 5,3% населения страны (Chevreul et al., 2015). Средняя продолжительность жизни во Франции в 2013 г. составляла 85,6 лет для женщин и 79 лет для мужчин.
  
   Сегодня система здравоохранения во Франции централизованная. Существует единая страховая организация -- Национальная больничная касса с многочисленными филиалами по всеи? стране. Деятельность системы здравоохранения контролируется Министерством труда и Министерством социального обеспечения.
  
   Министерство здравоохранения во Франции занимается исключительно финансовыми вопросами, чисто врачебные задачи решают профессиональные объединения и ассоциации. В настоящее время чрезвычаи?но укрепилась власть чиновников-администраторов (чиновников из системы социального обеспечения, директоров страховых фондов, руководителеи? счетнои? палаты и т. п.), тогда как роль выборных лиц снизилась.
  
   На работу системы здравоохранения влияют государственные структуры (министерства), профессиональные объединения врачеи?, общественные объединения медицинских работников (профсоюзы врачеи? и медицинских сестер).
  
   Амбулаторная помощь оказывается поликлиническими отделениями при государственных больницах общего профиля и многопрофильными центрами здоровья. Кроме того, существует сеть государственных диспансеров (противотуберкулезных, венерологических, психоневрологических, онкологических), как правило, заключивших соглашения с органами социального страхования.
  
   Финансирование
  
   Мировое лидерство в области здравоохранения, признанное ВОЗ, обходилось Франции недешево: по объему затрат французская система здравоохранения занимает третье место в мире (после США и Нидерландов). В 2013 г. на здравоохранение тратилось 11,66% от ВВП (в 1995 г. -- 10,4%). Среднии? показатель по развитым странам в 2013 г. составлял 9,5%. В пересчете на душу населения затраты на здравоохранение во Франции в 2013 г. составляли 4333 доллара в год (в 2005 г. -- 3101 доллар, в 2010 г. -- 3881 доллар; Chevreul et al., 2015). До 1985 г. рост затрат на медицинскую помощь опережал рост национального дохода, в дальнеи?шем они выравнялись.
  
   Система социального страхования имеет три источника финансирования: государственные субсидии, целевые взносы работодателеи? и взносы самих работников. В 1998 г. был введен специальныи? налог на все источники доходов. На здравоохранение выделяется фиксированная доля общего социального налога. Основная нагрузка по уплате взносов (около 90%) ложится на работодателеи?, остальное доплачивают сами застрахованные. Однако эта доля охватывает только часть расходов, и дефицит традиционно покрывается из дополнительных государственных фондов. В финансировании медицинскои? помощи пожилым принимает участие Пенсионныи? фонд через фонды страхования здоровья.
  
   Для сбора налогов на региональном уровне созданы неправительственные организации, в состав которых входят представители профсоюзов и предпринимателеи?. Собранные налоги направляются в национальные страховые фонды. Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его заработнои? платы, еще 0,75% добавляет сам работник. Таким образом, общая ставка медицинского налога на заработную плату составляет 13,55%. Кроме того, в стране деи?ствует всеобщии? социальныи? налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшается до 3,95%. ОМС является бесплатным (если не считать налогов) для самостоятельно занятых с доходами ниже установленного потолка (в 2013--2014 гг. он составлял 9534 евро); все остальные должны платить ежегодную премию, равную 8% от доходов выше данного потолка.
  
   В 2012 г. здравоохранение Франции на 74,3% финансировалось из фонда ОМС, на 5% -- из бюджета и на 21% -- частными лицами и фондами. На долю ДМС приходилось 12,9% общих затрат на здравоохранение (Chevreul et al., 2015). Общественные расходы на здравоохранение составляют во Франции 77% (в среднем по ЕС -- 76%). На стационарное лечение приходится 46,7% всех расходов, на амбулаторное лечение -- 28,8%, на лекарственные препараты -- 20,1% (Chevreul et al., 2015).
  
   Национальное собрание ежегодно утверждает единыи? "государственныи? целевои? показатель в области медицинского страхования", т. е. потолок расходов на медицинское страхование. Однако практически всегда этот потолок превышается.
  
   Обязательное медицинское страхование
  
   Во Франции деи?ствует страховая модель Бисмарка, но более централизованная, чем в Германии. ОМС интегрировано с системои? социального страхования. Обязательным медицинским страхованием охвачены все, кто на законных основаниях проживает во Франции. ОМС Франции покрывает 99,9% населения. Все неработающие члены семьи застрахованного автоматически покрываются социальным страхованием (Кучеренко и Антропов, 2006; Chevreul et al., 2015).
  
   Во Франции, строго говоря, существует несколько страховых систем. Общая система социального страхования -- самая крупная, охватывает работающих по наи?му в промышленности и торговле, государственных служащих, студентов, инвалидов вои?ны, вдов и сирот вои?ны, врачеи?. В 2013 г. ею было охвачено 88% населения страны (57 млн человек). Система социального страхования работающих по наи?му в сельском хозяи?стве в 2013 г. охватывала 5,1% населения (3,4 млн человек). Система ОМС самозанятых в 2013 г. охватывала 6% населения (4 млн человек). Кроме того, имеются особые системы медицинского страхования (горняков, моряков торгового флота, военных). Особые страховые системы предоставляют застрахованным более существенные, по сравнению с общеи? системои? социального страхования, льготы, но при условии наличия большего стажа (Сибурина и Мишина, 2011; Chevreul et al., 2015).
  
   Полностью возмещается стоимость обязательных или рекомендуемых прививок. Возмещается 80% расходов на стационарные услуги, а с 31-го дня пребывания в больнице возмещается 100%. Полностью возмещаются также расходы по беременности и родам и уход за новорожденными в первые 30 суток. Частично (с наличием франшизы) возмещаются расходы на четыре попытки экстракорпорального оплодотворения. В случае острои? окклюзии артерии ОМС покрывает одну операцию стентирования (максимум -- три). (Chevreul et al., 2015). Стоматологические услуги фондами ОМС оплачиваются по минимуму.
  
   Страховые медицинские организации
  
   В общественном и частном секторах здравоохранения деи?ствует ряд прибыльных и бесприбыльных страховых организации?. Каждая первичная касса Фонда страхования здоровья подчиняется региональному центру; деятельность региональных центров координирует общенациональная касса страхования больных.
  
   Каждыи? работающии? застрахован в первичнои? кассе по месту жительства вместе с другими работающими членами семьи. Каждыи? из работающих членов семьи страхуется индивидуально. Таким образом, членом больничнои? кассы является каждыи? работающии?; ему присваивается специальныи? регистрационныи? номер и выдается специальная карта, в которую записаны имена неработающих членов семьи.
  
   Страховые больничные кассы системы ОМС являются негосударственными структурами. Государство законодательно устанавливает размер и способы финансирования больничных касс. Страховые кассы собирают взносы по медицинскому страхованию и в случае необходимости выплачивают пособие, компенсирующее затраты на медицинскую помощь, или пособие по инвалидности.
  
   Общенациональная касса, стоящая во главе системы больничных касс, занимается в основном определением размеров пособии? и взносов, общим контролем за деятельностью больничных касс, а также следит за качеством и стоимостью медицинскои? помощи. Региональные кассы производят выплаты при несчастных случаях и оплачивают стационарную медицинскую помощь.
  
   У Национальнои? кассы страхования наемных работников 129 региональных отделении?. Они не конкурируют между собои?. Региональные отделения обладают определеннои? автономиеи?, хотя в целом подлежат административному контролю центра. Более 2000 первичных касс работают непосредственно с населением, возмещая гражданам затраты на амбулаторное лечение.
  
   Аптеки и больничные кассы работают самостоятельно, но периодически отчитываются, их документы проверяются. В процессе медицинского страхования взаимодеи?ствие осуществляется по линии: врач -- касса -- пациент. Регулярно составляются документы о доле возврата денег кассои?. Каждыи? год касса составляет отчет об использовании денег. Очень важную роль играет взаимодеи?ствие страховои? и профсоюзнои? касс. При каждои? кассе имеется медицинскии? инспектор, которыи? следит за исполнением врачами принципа: каждыи? врач обязан постоянно экономить.
  
   Добровольное медицинское страхование.
  
   Помимо обязательного государственного страхования существуют также дополнительное страхование и местные фонды социальнои? помощи. ДМС в его современнои? форме начало активно развиваться после принятия в 1930 г. государственных страховых программ. Частные страховщики вначале обеспечивали страхование здоровья только для лиц свободных профессии? (самозанятых), которые выпадали из сферы деи?ствия государственных программ медицинского страхования. С каждым годом объемы ДМС в денежном выражении растут (Sandier and Ulmann, 2001; Sandier et al., 2004).
  
   В 2005 г. оплата медицинских услуг через систему ДМС составила 13% (Thomson and Mossialos, 2010) и продолжает сохраняться на этом уровне. Французскии? рынок ДМС характеризуется большим числом страховщиков: в 2011 г. их было 682. Однако с 2001 г. это число уменьшилось более чем наполовину. Доля населения, охваченного ДМС, выросла с 50% в 1970 г. до 92% к 2010 г. Сюда входят и так называемые профсоюзные страховые фонды (горняков, работающих на транспорте, деятелеи? искусства, священников, государственных нотариусов и т. д.) (Chevreul et al., 2015). В системе ДМС работают в основном бесприбыльные СМО; на коммерческие страховые компании приходится лишь 13%.
  
   Стоимость дополнительнои? страховки колеблется от 20 евро в месяц (студенческии? вариант с минимальным набором услуг) до 100 евро в месяц и более (в полис включаются стоматологическая помощь с протезированием, оплата пребывания в больнице или родильном доме и многое другое). Многие предприятия предлагают своим сотрудникам дополнительное медицинское страхование по льготнои? цене. Групповые контракты, как правило, предлагают более широкии? охват услугами, чем индивидуальные, и 85% из них спонсируются работодателями, которые платят в среднем 56% страховои? премии. При индивидуальном страховании существуют самые различные типы полисов, что зависит от страховых компании?.
  
   Наряду с высоким качеством обслуживания ДМС предлагает дополнительные медицинские услуги. Ни одна больничная касса не возместит расходы на приобретение контактных линз или очков с пластиковыми линзами, а компенсирует лишь часть расходов на самые простые очки. Частные же страховые компании могут оплатить стоимость линз -- все зависит от плана страхования. На владельцев полисов расширенного ДМС приходится 1,5 посещения врача за трехмесячныи? период, на не имеющих такои? страховки -- 1,1 посещения.
  
   Во Франции имеется специализированная система медицинского страхования "Ассистенс", которая гарантирует оказание медицинскои? помощи в других странах, охваченных соответствующим межгосударственным соглашением (например, Италия, Швеция, Испания). Для этого существует паспорт здоровья -- пластиковая карточка, куда занесены основные сведения о застрахованном.
  
   Врачи
  
   В 1990 г. на 1 млн населения во Франции приходилось 306 врачеи?, в 2005 г. -- 338, в 2011 г. -- 329. В 2013 г. общее количество врачеи? составляло 218 296 человек. В настоящее время во Франции количество врачеи? на 100 000 населения составляет 31,9, а медицинских сестер -- 100. Средние показатели по ЕС составляют соответственно 34,7 и 85. Семеи?ные врачи составляют 47%, специалисты -- 53%. В 2013 г. во Франции насчитывалось 40 833 стоматолога.
  
   Врачи в больницах, как правило, являются наемными служащими и получают заработную плату. Размер фонда заработнои? платы определяется условиями коллективного договора между организациями, представляющими интересы врачеи?, и финансирующеи? организациеи?. Врач имеет право практиковать, только если имеет государственныи? диплом.
  
   Преподаватели медицинских вузов работают в больницах врачами и даже имеют право вести частныи? прием, как в Италии. Врачи университетских больниц из-за своеи? преподавательскои? деятельности относятся к категории государственных служащих; их заработок складывается из университетскои? заработнои? платы и больничных выплат в зависимости от круга их обязанностеи? в больнице (Chevreul et al., 2015).
  
   В секторе амбулаторнои? помощи основную роль играют частнопрактикующие врачи, которые заключают соглашения с органами социального страхования. В последнее время широко распространена групповая практика. В группы могут входить врачи как однои?, так и различных специальностеи?. Число семеи?ных врачеи? с 1990 г. держится на уровне 160 на 100 000 жителеи?. Число посещении? семеи?ного врача на душу населения в 2013 г. составило 6,4 (в среднем по ЕС -- 6,9). У врачеи? общеи? практики самозанятость встречается чаще, чем у специалистов (62,5% и 39,8% соответственно). Более половины (53,2%) всех врачеи? общеи? практики, работающих по наи?му, работают в больницах (Chevreul et al., 2015).
  
   Каждыи? имеет право, хотя и достаточно ограниченное, выбирать врача и больницу. Врач общего профиля может быть только терапевтом, тогда как постоянно лечащии? врач -- либо терапевтом, либо узким специалистом; первыи? обслуживает пациентов за фиксированную плату, второи? -- нет. Постоянно лечащим врач становится только по просьбе определенного пациента. Если врач согласен на это, то сообщает об этом фондам медицинского страхования и получает соответствующии? статус. Обязательное проведение профилактических осмотров предусмотрено только положением о враче общего профиля.
  
   Чтобы получить рецепт на лекарственные препараты, нужно посетить семеи?ного врача-терапевта. Попасть на прием к специалисту (например, гинекологу, стоматологу, офтальмологу) можно только по направлению семеи?ного врача (за исключением экстренных случаев). Многие французы не одобряют эту систему и стараются попасть к специалисту напрямую, минуя семеи?ного врача. Это возможно, например, через частное страхование.
  
   Большинство медицинских работников должны использовать нормативные тарифы, установленные в национальных соглашениях. Тем не менее, есть исключения, особенно для врачеи? с правом превышать официальные тарифы. За одного приписанного к нему пациента семеи?ному врачу начисляется 40 евро в год. Если он не превысил нормативы расходов и не допустил ошибок, то ему дают годовую премию до 7000 евро (Chevreul et al., 2015).
  
   Больницы
  
   В конце 2011 г. во Франции насчитывалось 2694 больницы. Почти две трети коек приходится на 947 государственных больниц. В 2011 г. коечныи? фонд во Франции составлял в среднем 6,4 больничные кои?ки на 1000 жителеи?. Из них 3,45 составляли кои?ки для неотложнои? помощи (в среднем по ЕС -- 3,56 на 1000 человек). Общее число коек сократилось с 9,8 на 1000 человек в 1990 г. до 6,4 в 2011 г. Наиболее значительно это сокращение выражено в отношении коек для длительного лечения (их число с 2003 по 2011 г. уменьшилось на 40%). Коэффициент занятости кои?ки во Франции составляет 75%. Число госпитализации? выросло с 0,33 на душу населения в 2002 г. до 0,37 в 2009 г. (Chevreul et al., 2015).
  
   Больницы во Франции делятся на государственные и частные. В свою очередь, государственные больницы делятся на три категории: местные (часто сельские), с числом коек не более 40, обеспечивающие срочную медицинскую помощь, последующии? уход и реабилитацию; больницы общего профиля, на долю которых приходится большинство краткосрочных госпитализации?, насчитывающие до 1000 коек; клинические больницы с учебнои? и научно-исследовательскои? базои?, с самым высоким уровнем специализации и технических возможностеи? для лечения сложных случаев. В крупнеи?шеи? университетскои? больнице Парижа около 1300 коек, а в самои? крупнои? парижскои? больнице -- 2830 коек. Государственные больницы составляют 31% всех больниц, частные бесприбыльные -- 26%, частные прибыльные -- 39%. Частные больницы обычно ориентированы на специализированную помощь и непродолжительные госпитализации (Chevreul et al., 2015).
  
   Частныи? больничныи? сектор в стране был допущен с оговоркои?, что деятельность государственных и частных медицинских учреждении? будет координироваться в масштабе страны, а строительство частных больниц ограничено жестким планированием (Bellanger et al., 2005).
  
   В 2004--2005 гг. была введена оплата стационарных услуг на основе системы КСГ. Тарифы для государственных и частных больниц различаются. В государственных больницах тарифы покрывают все расходы, в частных -- нет (Or, 2014; Chevreul et al., 2015).
  
   Деньги больницы и врачи получают в основном не от пациентов, а от больничных касс и от государственных и частных организации? медицинского страхования (имеется официальныи? запрет на прямую оплату пациентами медицинских услуг). У большинства больниц твердыи? бюджет. Для покупки оборудования им требуется разрешение регионального управления здравоохранения. Если госпитализация пациента продолжается больше 20 суток, больницы обязаны сообщать об этом страховым компаниям, подробно обосновывая необходимость такои? длительнои? госпитализации. Долговременное лечение проводится частными врачами и медицинскими сестрами (Chevreul et al., 2015).
  
   Лекарственные препараты
  
   Франция занимает третье место в Европе по производству лекарственных препаратов. В 2012 г. затраты на лекарственные средства во Франции составляли на душу населения 525 евро (Chevreul et al., 2015). Цены на лекарственные препараты, включенные в список лекарственного страхования, регулируются. Как правило, это дженерики. Абсолютное большинство лекарственных препаратов во Франции нельзя купить без рецепта.
  
   При покупке лекарственного препарата пациент оплачивает его полную стоимость. В течение пяти днеи? после этого на счет застрахованного переводится сумма, составляющая определенную долю стоимости препарата. Некоторые аптеки предлагают другую схему: застрахованныи? оплачивает не полную стоимость с дальнеи?шеи? компенсациеи? страховыми компаниями, а лишь разницу между полнои? стоимостью и суммои?, которую возмещает ему страховая компания. Затем больничная касса перечисляет аптеке недостающую сумму. Сеи?час в большинстве случаев сумма, покрываемая страховкои?, вычитается из общеи? стоимости автоматически. Правда, это касается только препаратов, назначенных врачом.
  
   Франшиза
  
   За многие медицинские услуги предусмотрена значительная доплата (10--40%). В результате примерно 13% общеи? стоимости медицинских услуг французы оплачивают из собственного кармана. Кроме того, французская система основана на непрямои? франшизе -- пациент сам платит семеи?ному врачу или больнице, а затем эти затраты возмещает ему (за вычетом франшизы) государственныи? страховои? фонд или частная страховая компания после проверки обоснованности затрат.
  
   Франшиза охватывает практически все виды медицинских услуг. Прямая франшиза была введена в 2005 г. (Chevreul et al., 2015): 1 евро за каждое посещение врача, за все лабораторные и диагностические исследования с годовым лимитом 50 евро. Перечень товаров и услуг, к которым применяется франшиза, был расширен в 2008 г.
  
   При несчастном случае на производстве медицинское страхование полностью покрывает расходы на лечение, в случае заболевания -- 75%. Страховка покрывает 65--100% стоимости лекарственных средств (100%, если речь идет о жизненно необходимых препаратах, например, для лечения сахарного диабета, эпилепсии, бронхиальнои? астмы), а также до 70% стоимости визитов к врачу.
  
   Пациент сам оплачивает 25% гонорара врача за визит на дом или за консультацию у специалиста в его приемнои?, 20% гонорара врача в больнице, 30% гонорара стоматолога, столько же от стоимости лабораторных анализов и обслуживания в домах сестринского ухода и 20% стоимости госпитализации в пределах первого месяца. Можно приобрести частную страховку, покрывающую эти расходы.
  
   При наличии ряда заболевании? (злокачественные опухоли, полиомиелит, сахарныи? диабет у детеи? -- всего 20 заболевании?) предусмотрено полное освобождение от оплаты. Нет доплаты и за госпитализацию, длительность которои? превышает 30 суток. Медицинская помощь бесплатна для инвалидов, детеи? до 18 лет, беременных с 6-го месяца беременности, пенсионеров-военнослужащих и обладателеи? некоторых страховых программ.
  
   Франшиза -- сдерживающии? фактор для пациента. Участие самого застрахованного в процессе оплаты ограждает от избыточного потребления медицинских услуг. Французы не заинтересованы лишнии? раз платить из собственного кармана.
  
   Очереди
  
   В государственных больницах и поликлиниках обычным явлением в последнее время стали очереди на прием и так называемые "листы ожидания". Так, чтобы бесплатно попасть, скажем, на УЗИ, нужно прождать от двух недель до месяца. А плановои? операции можно ждать около года. Однако эти проблемы появились не так давно, до недавних пор у французов в принципе не было затруднении? с быстрым доступом к нужному врачу. Эксперты связывают возникшие неудобства с ограничением продажи безрецептурных лекарств и ростом числа иммигрантов, получивших доступ к медицинскому страхованию.
  
   Глава 24. Швеи?цария.
  
   Введение
  
   Система страхования здоровья Швеи?царии считается однои? из лучших в мире. В реи?тинге ВОЗ Швеи?цария заняла второе после США место по удовлетворенности пациентов в таких отношениях, как выбор поставщиков медицинских услуг, уважение к человеческому достоинству больного, своевременность и конфиденциальность медицинскои? помощи. По данным De Pietro and Crivelli (2015), ожидаемая продолжительность жизни в Швеи?царии составляет 82,9 лет (80,7 лет для мужчин и 84,9 лет для женщин). По этому показателю Швеи?цария занимает второе место в Европе после Исландии (Crivelli and Salari, 2014; Klein et al., 2015).
  
   История
  
   Система медицинского страхования Швеи?царии начала формироваться в 1870-х гг., когда на крупных заводах немецкоязычнои? части страны стали создаваться общественные кассы, куда рабочие отчисляли часть заработнои? платы для помощи заболевшим. В 1911 г. было принято решение поддержать наиболее преуспевающие кассы из национального бюджета. До начала 1930-х гг. страхования здоровья практически не существовало, и до конца Второи? мировои? вои?ны оно развивалось очень медленно. Значительную роль в развитии медицинского страхования сыграли введенные в конце 1940-х гг. групповые договоры, гарантирующие каждодневные выплаты при потере заработка. В следующем десятилетии частное медицинское страхование стало одним из важных видов коммерческои? деятельности. Попытки ввести в стране ОМС были отвергнуты населением на общенациональных референдумах 1900 и 1974 гг. Швеи?царские избиратели подавляющим большинством в 71% голосов отвергли предложение о замене деи?ствующеи? системы схемои?, построеннои? по принципу единого плательщика. В 1996 г. медицинское страхование все-таки стало обязательным -- всех граждан страны просто заставили купить полисы ДМС. Первоначально существовало ограничение -- страховые организации должны были работать на некоммерческои? основе, но в 2002 г. и оно было снято (Van de Ven et al., 2003; Thomson et al., 2009; van Ginneken et al., 2013; Brьgger et al., 2015).
  
   Структура здравоохранения
  
   Система здравоохранения Швеи?царии очень децентрализована и носит ярко выраженныи? региональныи? (кантональныи?) характер. Однако существует федеральное законодательство по страхованию от заболевании? или несчастных случаев.
  
   У каждого кантона свои особенности в отношении управления здравоохранением. Как правило, в каждом кантоне есть центральная больница, а также раи?онные больницы. В пяти кантонах имеются университетские клиники. И, наконец, в большинстве кантонов есть частные медицинские учреждения. Имеются также медико-социальные учреждения (для длительного лечения хронических заболевании?), психиатрические больницы, центры физиотерапии и диагностические лаборатории (Reinhardt, 2004).
  
   Финансирование
  
   Расходы на здравоохранение составляют 11,5% от ВВП; в этом отношении Швеи?цария занимает второе место после США. Расходы на душу населения составляют 6186 долларов (больше только в Люксембурге -- 6518 долларов и в Норвегии -- 6307 долларов; на 2016 год). Источники финансирования можно разделить на три категории: 1) местные и региональные бюджеты; 2) государственное страхование (нетрудоспособности, страхование военнослужащих, страхование здоровья и несчастных случаев); 3) взносы частных страхователеи? и прямая оплата потребителеи? (Логвинова, 2010).
  
   На долю государства приходится даже меньшии? процент общих расходов на здравоохранение, чем в США (24,9% и 44,7% соответственно). Швеи?царцы оплачивают напрямую до 31,5% общих расходов на здравоохранение, этот показатель вдвое выше, чем в США.
  
   Полисы, как правило, приобретаются индивидуально. Лишь немногие работодатели обеспечивают своих работников медицинским страхованием или оплачивают часть взносов. Величина страхового взноса зависит от возраста клиента в момент страхования: чем раньше оформлена страховка, тем меньше размер взноса. Минимальныи? взнос в СМО составляет 275 евро, максимальныи? -- 2300 евро. Франшиза в швеи?царском медицинском страховании составляет 10%. Общие затраты жителя Швеи?царии на медицинское страхование, включая франшизу, колеблются от 920 до 2945 евро. У разных страховых медицинских компании? взносы разные и зависят от места жительства застрахованного. Те, кто добровольно отказывается от возможности свободно выбирать врачеи? и медицинские учреждения и повышает величину франшизы, платят сниженную страховую премию.
  
   Государство предоставляет малообеспеченным гражданам субсидии на приобретение полисов медицинского страхования. Есть три возрастные категории для субсидирования по оплате взносов: до 18 лет, от 19 до 25 лет, старше 26 лет. Если пациент не в состоянии платить взносы, то 85% их стоимости платит кантон, а также погашает другие долги. Субсидии в различных формах получает примерно треть швеи?царцев, и около 19% общеи? суммы страховых взносов выплачивается за счет государства.
  
   Добровольное медицинское страхование
  
   По законам страны, все граждане Швеи?царии должны в индивидуальном порядке приобретать базовыи? пакет медицинских услуг. Он имеется у 99,5% жителеи? страны. Государственное медицинское страхование существует только для военнослужащих и сотрудников полиции. В настоящее время власти кантонов могут наложить штраф (обычно увеличение страхового взноса на 30--50%) и даже арестовать человека, не имеющего полиса медицинского страховании (Glied et al., 2007). Если человек не застраховался в течение трех месяцев, то его заставляют застраховаться (van Ginneken and Rice, 2015).
  
   ДМС как таковое есть у 7,2% населения; обычно оно служит дополнением к базовому пакету медицинских услуг. Поскольку частные страховщики не платят за случаи, покрываемые базовым пакетом, им приходится создавать дополнительные программы и нести риски по их оплате. Поэтому они вынуждены рассчитывать страховые премии с учетом рисков -- так, страховые премии в системе ДМС для женщин существенно выше, чем для мужчин (примерно на 50%) (Best et al., 2012).
  
   Страховые компании (по медицинскому страхованию)
  
   В 2013 г. в Швеи?царии насчитывалась 61 такая страховая компания. Полис, охватывающии? базовыи? пакет медицинских услуг, стоит от 300 франков (дети) до 2500 франков (взрослые). Страховые компании не имеют права отказать в страховании людям моложе 60 лет независимо от состояния их здоровья. Они также не вправе отказывать в страховании из-за состояния здоровья человека, а размер взносов одинаков для всех жителеи? одного географического региона; таким образом, здоровые граждане фактически субсидируют лечение больных. Единственное исключение из этого принципа делается для некурящих -- они платят на 20% меньше, чем те, кто курит.
  
   В 2012 г. в Швеи?царии во весь рост встала проблема отбора рисков (страхование преимущественно молодых и здоровых). Правительство ввело систему компенсации рисков, когда за старых и больных клиентов страховои? компании полагается компенсация (Shmueli et al., 2015).
  
   Центральное правительство субсидирует страховые компании в зависимости от размера их бюджета: чем он больше, тем больше и субсидии. Субсидии на уровне кантонов идут в первую очередь на выплаты людям с низкими доходами. Посредством грантов государство доплачивает страховым компаниям за каждого пожилого застрахованного, а также за детеи?, реже -- за женщин. Если человек моложе 18 или 25 лет, то часть страхового взноса субсидируется кантонами.
  
   Страховые компании, лишенные возможности вести конкурентную борьбу за счет управления рисками и "надбавок за риски" и вынужденные предлагать клиентам практически идентичныи? базовыи? набор услуг, соперничают друг с другом в основном в ценовом плане.
  
   Долговременная медицинская помощь финансируется сектором социальнои? помощи. Помощь на дому осуществляется специальными агентствами, в распоряжении которых имеются платные социальные работники (в сельских раи?онах -- добровольцы).
  
   Страховые программы
  
   Страховые планы могут различаться в широких пределах. В 2013 г. в Швеи?царии насчитывалось 287 000 различных страховых программ. Страховые компании обычно покрывают услуги семеи?ного врача, специалистов, диагностические исследования, лечение в больнице, лекарственные препараты, входящие в утвержденныи? список, и использование пациентом различного медицинского оборудования на дому. Преимущество в оплате отдается тем медицинским услугам, которые оказываются в данном кантоне.
  
   Больные могут выбирать любую страховую компанию, а внутри нее -- любую схему страхования. Дважды в год страховую компанию можно поменять. Пациенты могут выбрать любого врача и любую больницу из числа участвующих в их страховои? программе. Они могут сами записаться к специалисту, если это покрывается их страховои? программои?.
  
   Страховое возмещение может быть полным или ограниченным по продолжительности и суммарнои? выплате. В большинстве случаев медицинская страховая компания полностью оплачивает госпитализации, 90% от стоимости лекарственных средств, приобретенных по рецепту врача, и 90% гонорара врача. Вакцинация в Швеи?царии также оплачивается страховои? компаниеи? на основе франшизы.
  
   Так как страховые компании прекращают выплаты, если пациент находится в больнице свыше 720 днеи?, в последнее время довольно широко распространилась практика ежегоднои? выписки домои? на два месяца пожилых людеи?, нуждающихся в постоянном пребывании в стационаре.
  
   Если медицинская услуга не входит в страховои? план, она не оплачивается. Не оплачивается ряд операции? с применением дорогостоящего оборудования, например, аппарата "искусственная почка". Тем не менее, в операции, если она необходима, никому не отказывают. В подобных случаях все расходы оплачивают власти кантона, однако часто при этом у пациентов берется в залог недвижимость.
  
   При этом швеи?царская государственная медицина достаточно комфортна и экономна. Тут почти нет листов ожидания. Врачеи? и больницы можно выбирать. Но так как все расходы оплачиваются из своего кармана, швеи?царцы очень скрупулезно подходят к тратам на лечение. Скажем, плановое время пребывания в больнице после нормальных (прошедших без осложнении?) родов составляет 6--8 часов, а не трое суток, как у нас. Разного рода обследования делаются только в том случае, если без них нельзя поставить диагноз. А пребывание в стационаре больше пяти суток -- краи?не редкии? случаи?.
  
   Тарифы
  
   Между страховыми компаниями, профсоюзами врачеи? и больницами заключается специальныи? договор, в котором определяется стоимость каждои? услуги. В спорных случаях используется арбитраж государства.
  
   Для повседневнои? работы представители медицинских учреждении?, страховых организации? и местных властеи? разрабатывают специальные тарифные справочники. Они настолько подробны, что при определении стоимости тои? или инои? услуги учитываются даже дни недели. Так, в субботу или воскресенье все услуги дороже. За соблюдением установленных тарифов следит страховая компания. В справочниках четко определены услуги, которыми может пользоваться пациент. Если же он хочет получить дополнительные, не предусмотренные соглашением услуги (например, отдельную палату в больнице), то должен платить за это сам.
  
   Сочетание растущего спроса с низкими расценками на некоторые виды медицинских услуг (которые установлены под давлением государства) приводит к появлению первых очередеи? -- на самые сложные хирургические операции. Основным противником вмешательства государства в дела здравоохранения выступает мощная Федерация швеи?царских врачеи?.
  
   Больницы
  
   По данным на 2013 г., в Швеи?царии в общеи? сложности 293 больницы. На 1000 жителеи? приходится 2,9 кои?ки. Среди больниц есть как государственные, так и частные. Частные больницы заключают со страховыми организациями и врачами соглашения о гонорарах. Государственные больницы подчиняются кантональным властям, которые, соответственно, договариваются со страховщиками и предоставляют больницам субсидии. В некоторых кантонах люди, купившие лишь базовыи? пакет медицинских услуг, могут обращаться только в государственные больницы; для доступа в частные больницы необходим дополнительныи? страховои? полис. В последние годы появилось довольно много частных больниц, которые не входят в систему социального страхования, поскольку в них лечатся в основном богатые иностранцы.
  
   В связи с тем, что больницы деи?ствуют в условиях конкуренции (пациент может выбрать любую больницу в любои? части страны), таких проблем, как нехватка лекарственных средств и медицинского оборудования, в Швеи?царии не существует. Лицензирование больниц осуществляется на уровне кантонов. Больничная помощь оплачивается на основе системы КСГ, введеннои? в 2012 г. Тарифы на КСГ устанавливаются путем переговоров и соглашении?. Кантоны компенсируют 51--55% ставок КСГ, остальное оплачивают страховые компании. Франшиза за сутки пребывания в больнице составляет 10--15 франков. При возникновении у больницы бюджетного дефицита кантон автоматически субсидирует ее.
  
   Врачи
  
   Количество врачеи? и медицинских сестер составляет 4,1 и 17,7 на 1000 жителеи? соответственно (в среднем по ЕС -- 3,5 и 9,1). Главную роль в Швеи?царии играют семеи?ные врачи. Ведущеи? формои? амбулаторнои? помощи является частная практика. Семеи?ные врачи заключают договоры со страховыми компаниями. Работают они либо в индивидуальных кабинетах, либо группои? в общем небольшом офисе. В таких офисах помимо терапевтов работают врачи со специализациеи? в различных областях медицины. Многие страховые компании предлагают модели, при которых перед каждым визитом врача предусмотрена телефонная консультация. Это ограничение позволяет экономить на страховои? премии. Страховые компании платят семеи?ным врачам за оказанные медицинские услуги. Каждая из них имеет относительныи? вес в баллах. Цена одного балла устанавливается путем переговоров (Shmueli et al., 2015).
  
   Зарплата врачеи? значительно больше среднеи? зарплаты по стране. Частнопрактикующие семеи?ные врачи в 2009 г. получали в среднем 190 500 франков, почти в 2,5 раза больше, чем средняя заработная плата по стране в целом. В центральных областях Швеи?царии годовои? заработок врачеи? достигает 244 050 франков. Врачи в больницах получают зарплату. Специалисты в 2010 г. получали в среднем 163 000 франков; меньше всех получали педиатры -- 107 400 франков.
  
   Деятельность медицинских учреждении? контролируется министерством здравоохранения слабо. Плановых проверок качества медицинскои? помощи нет. Обычно жалобы пациентов заканчиваются примирением и соглашением без суда. За ошибку врача пациенты получают компенсацию на основе административного и уголовного кодекса. Частнопрактикующие семеи?ные врачи должны страховать свою профессиональную деятельность. В больницах их страхует администрация больниц.
  
   Швеи?царцы потребляют довольно много лекарственных средств (De Pietro and Crivelli, 2015), за которые платят в среднем 652 евро в год на душу населения (данные за 2012 г.). Это самыи? высокии? уровень в Европе. В большинство страховых программ входит разного рода лекарственное страхование. Дженерики включают в общии? список, если они, не уступая по эффективности оригинальным препаратам, дешевле, чем соответствующии? оригинальныи? швеи?царскии? препарат после окончания деи?ствия патента на него. В 2012 г. правительство хотело ввести обязательную франшизу на лекарственные препараты, но на референдуме большинство населения проголосовало против этого (Shmueli et al., 2015).
  
   В целом швеи?царцы удовлетворены своеи? медицинои?. Тем не менее, швеи?царская система не лишена недостатков. Главнои? проблемои? является постоянныи? рост цен на медицинские услуги. Более того, стареющее население, внедрение дорогого медицинского оборудования и рост числа больничных коек, несомненно, приведут к дальнеи?шему увеличению цен (Shmueli et al., 2015).
  
  
   Глава 25. Швеция.
  
   Введение
  
   В 1883 г. в риксдаг (парламент) Швеции был внесен проект закона о социальном страховании рабочих, однако закон не был принят. Только 21 мая 1913 г. риксдагом был, наконец, принят "Закон об обязательном страховании на случаи? болезни, инвалидности, старости". Согласно ему, все шведские граждане в возрасте от 16 до 66 лет должны были обязательно страховаться (Heintz et al., 2014; Hensing et al., 2015).
  
   В 1982 г. был принят закон о здравоохранении и медицинских услугах. В 1985 г. государство начало компенсировать расходы округов на здравоохранение исходя не из количества визитов к врачам, а в пропорции к числу жителеи? округа. В 1991 г. после апробации было принято решение предоставить каждому шведу право свободно выбирать медицинское учреждение или врача на всеи? территории страны. В 1993 г. была введена система врачеи? общеи? практики (Burstrцm, 2015).
  
   В Швеции одна из самых высоких в Европе средняя продолжительность жизни -- в 2013 г. для женщин она составляла 84 года, а для мужчин -- 80 лет. За последние десятилетия в стране резко уменьшилась смертность от инфарктов и инсультов, а также выросла выживаемость при онкологических заболеваниях. На конец 2006 г. средняя зарплата в Швеции составляла 550 000 крон. Социальная поддержка гражданина из разных фондов составляет 700 000 крон в год, что даже больше заработнои? платы.
  
   Власти регионов несут ответственность за обеспечение каждого проживающего на их территории, качественнои? медицинскои? помощью. Основное медицинское обслуживание в Швеции ведется в поликлиниках, которые оборудованы современным оборудованием и полностью укомплектованы необходимым персоналом (Skoglund, 2001; Leijon et al., 2015). Помимо поликлиник в стране существуют специализированные клиники: центры планирования семьи, женские консультации, детские консультации и т. д. Наряду с учреждениями первичнои? медицинскои? помощи в каждом регионе существует сеть домов престарелых, финансовое обеспечение которых, в соответствии с коммунальнои? реформои? 1992 г., возложено на местные органы власти -- муниципалитеты.
  
   Система медицинского обслуживания в Швеции носит децентрализованныи? характер. Организациеи? амбулаторнои? помощи занимаются окружные советы (ландстинги) и муниципалитеты, число жителеи? в которых колеблется от 60 000 до 1,7 млн человек (Антропов, 2006). Каждыи? регион в соответствии с численностью проживающих располагает одним или несколькими центрами здравоохранения, в которых работают как врачи общего профиля, так и специалисты (Ahgren, 2010).
  
   Отдельного закона, регулирующего соблюдение прав пациентов, нет. Местные органы власти играют определяющую роль в организации медицинскои? помощи, в том числе стационарнои?. Муниципалитеты владеют клиниками и медицинскими центрами, координируя их деятельность и выступая в роли работодателеи? для большинства медицинских работников.
  
   Стационарное медицинское обслуживание осуществляется в Швеции многочисленными региональными и раи?онными больницами, в которых как минимум четыре отделения (терапии, хирургии, радиологии и анестезии). Следует отметить, что число отделении? в больнице существенно зависит от региона. Так, в отдельных региональных больницах (прежде всего в Стокгольме, Гетеборге, Умеа и других городах с большим числом жителеи? (1--1,5 млн)) их количество составляет 15--20. Интересно отметить, что все региональные больницы сотрудничают с медицинским факультетом какого-нибудь университета, выполняя задачи научного и учебного характера.
  
   Финансирование больниц и организация стационарнои? помощи осуществляются региональными властями (властями провинции?). Центральное правительство осуществляет общии? контроль за этим. Министерство здравоохранения и социальных дел разрабатывает программы в области здравоохранения и медицинского страхования.
  
   Финансирование
  
   Ни одна западноевропеи?ская страна не вкладывала столько средств в здравоохранение, сколько Швеция (Литорин, 1991). В 1970--1985 гг. численность занятых в здравоохранении удвоилась. Доля работников здравоохранения с 1980 по 1985 г. увеличилась с 9,9 до 11,1%. Потребление медицинских услуг каждые 5 лет устои?чиво возрастало на 1000 шведских крон в год на душу населения независимо от темпов роста ВВП. На здравоохранение в Швеции тратится 9,9% от ВВП.
  
   Финансирование шведскои? системы здравоохранения ведется большеи? частью из подоходных налогов, взимаемых на уровне округов (72%), а также бюджетных средств (13%), взносов лиц, охваченных медицинским страхованием (3,4%), и из общего фонда медицинского страхования (1,7%) (Kaati, 2002). При этом основная часть расходов лежит на центральном правительстве и муниципалитетах -- пациенты оплачивают лишь символическую часть медицинских расходов. Так, установлен годовои? лимит оплаты медицинских услуг одним пациентом, равныи? 1000 крон. Гонорар пациента врачу составляет 150--300 крон. В эту сумму входит не только осмотр врачом, но и выписка рецептов и больничного для получения пособия, диагностические и лабораторные исследования, само лечение и направление к специалисту, первое посещение которого бесплатно. Максимальная годовая сумма доплаты за рецептурные лекарственные средства составляет 2500 крон. Дороже всего обходится стоматологическая помощь -- здесь расходы пациента могут составлять до 60% от стоимости лечения.
  
   Тем не менее, в Швеции постоянно ощущается нехватка средств. Обычная реакция на кризисные явления в системе здравоохранения -- требование выделить дополнительные средства. Считается, что это единственныи? способ избавиться от очередеи? и улучшить систему в целом. Известно, что существует экономическии? закон: если цена товара ниже рыночнои?, то наблюдаются дефицит данного товара и очереди. В шведском здравоохранении цены настолько низкие, что расходы пациента являются чисто символическими -- не выше 10% стоимости медицинскои? услуги. Значительная часть средств уходит на людеи?, не имеющих серьезных заболевании?. При этом наносится огромныи? ущерб по-настоящему больным людям.
  
   В каждои? области Швеции окружные советы облагают жителеи? подоходным налогом. Более 80% от этого налога идет на финансирование здравоохранения.
  
   Учреждения по уходу за престарелыми организуются благотворительными обществами и содержатся главным образом на их средства. Поэтому денег на это не хватает.
  
   Обязательное медицинское страхование
  
   В настоящее время шведская система здравоохранения представляет собои? успешныи? пример бюджетнои? модели (Бевериджа), построеннои? на принципе децентрализации. Медицинское страхование в Швеции носит обязательныи? и всеобщии? характер, позволяя всем группам населения, в том числе с низким уровнем дохода, получать высокотехнологичную дорогую медицинскую помощь. При этом страховые выплаты и компенсации тем больше, чем выше затраты пациента. Средства производства в здравоохранении принадлежат государству, т. е. органам центральнои? и местнои? власти. Они же руководят службои? здравоохранения, планируют и финансируют ее деятельность. Вся ответственность за оказание медицинскои? помощи лежит на советах графств. Больничная помощь почти полностью финансируется на региональном уровне, а владеют больницами советы графств (Еgren, 2006; Adebayo et al., 2015).
  
   Амбулаторная помощь оказывается либо в поликлинических отделениях больниц, либо в специальных частных клиниках. Большинство медицинских услуг оказывается государственными учреждениями, которые финансируются советами графств. Несмотря на решение о праве свободно выбирать медицинское учреждение и врача, население на практике ограничено в этом и в возможности госпитализации. Больным разрешено обращаться в поликлинические отделения больниц без направления врача общеи? практики. Однако визит к частному врачу не оплачивается без предварительного разрешения администрации графства.
  
   Система медицинского страхования в Швеции включает в себя следующие компоненты: страхование по болезни, страхование стоматологическои? помощи и пособие родителям по болезни ребенка. Пособие по болезни выплачивается только при доходах, не превышающих определенныи? предел.
  
   Страховые программы (страховое покрытие)
  
   Система социального и медицинского страхования Швеции охватывает все население страны, а также длительно проживающих в стране на законных основаниях иностранных граждан. Система медицинского страхования охватывает амбулаторную помощь, стационарную помощь, реабилитацию, стоматологическую помощь, консультации и другие услуги по планированию семьи, обеспечение лекарственными средствами и транспортные издержки. Помимо этого система медицинского страхования предусматривает выплату пособия по болезни, пособия по реабилитации и доплаты на приобретение вспомогательных средств индивидуальнои? реабилитации и ухода за тяжелобольными.
  
   Существуют также компенсации, предусматривающие снижение выплат, если пациент следит за своим здоровьем: проходит регулярные осмотры, ведет здоровыи? образ жизни.
  
   С 1985 г. компенсируются не только расходы на медицинскую помощь, как это было раньше, но и на различного рода профилактические программы. Участие в системе медицинского страхования дает также право на получение пособия по болезни -- компенсации, выплачиваемои? за потерю дохода вследствие заболевания или травмы. Для получения полного пособия (его размер зависит от дохода) необходимо известить местную кассу социального страхования. Как правило, полное пособие составляет 90% от заработнои? платы и, подобно другим формам доходов (в том числе и социального характера), облагается налогом.
  
   Если при болезни ребенка до 12 лет в семье с несколькими детьми мать беременна еще одним ребенком и отец остается дома, то пособие по болезни выплачивается ему. Срок выплаты пособия ограничен не нормами социального законодательства, а длительностью болезни ребенка. Каждыи? из родителеи? имеет право на пособие по болезни ребенка в возрасте до 12 лет сроком до 60 днеи? в год, а в случае ребенка 12--16 лет -- в зависимости от заключения врача. Предусматривается также вариант неполнои? занятости на рабочем месте (с 8 до 6 часов в день) с соответствующим снижением заработнои? платы. Этои? услугои? в рамках системы медицинского страхования пользуются как отцы, так и матери в среднем в течение 6--7 днеи? в году.
  
   Добровольное медицинское страхование.
  
   В Швеции существует небольшои? сектор добровольного (частного) медицинского страхования, доля которого в общеи? структуре расходов здравоохранения не превышает 4%. Столь малая доля частного медицинского страхования (по сравнению с другими странами ЕС) объясняется прежде всего трудностями снижения издержек для частных страховых компании?, которые вызваны высоким уровнем налогообложения в этои? области.
  
   Франшиза
  
   Объем совместных платежеи? населения (франшизы) за медицинские услуги в середине 1990-х гг. составлял около 3% от общих расходов на здравоохранение. Плата за консультацию врача общеи? практики составляет 100--220 крон (11--22 евро), за консультацию специалиста -- 250--350 крон (25--35 евро). Франшиза за один день госпитализации составляет 9 евро. Для детеи? и молодых людеи? до 20 лет все указанные услуги бесплатны.
  
   Окружные советы, как правило, взимают плату с лиц, прибегающих к медицинскои? помощи, в качестве частичнои? финансовои? компенсации за свои услуги. Эта плата, разная в разных областях, не покрывается медицинскои? страховкои?: ее берет на себя сам пациент, что (в страховых терминах) является видом излишка. Услуги частных врачеи? оплачиваются иначе: как правило, пациент выплачивает врачу лишь часть гонорара за каждое посещение (от 17 до 28 евро), остальное выплачивается из национальнои? системы медицинского страхования.
  
   Сборы с пользователеи? взимаются независимо от уровня доходов. Для защиты людеи? с хроническими заболеваниями и представителеи? других уязвимых групп от неприемлемо высоких расходов устанавливается ежегодныи? потолок суммы сборов. То обстоятельство, что никто не освобождается от сборов, вызывает постоянную обеспокоенность по поводу социальнои? справедливости; вокруг проблемы реформирования системы сборов продолжается политическая дискуссия.
  
   Лекарственные препараты
  
   Приобрести любые лекарственные препараты (кроме простеи?ших средств, таких как сосудорасширяющие капли для носа и леденцы для лечения простуды) можно только по рецепту врача. До 1994 г. шведы полностью оплачивали стоимость дешевых (до 20 крон) лекарственных препаратов; если препарат стоил от 20 до 80 крон, то оплачивалась половина стоимости; препараты стоимостью свыше 80 крон полностью оплачивались из фондов здравоохранения. Все расходы аптек покрывались государством. Сеи?час в рамках системы медицинского страхования предусматривается компенсация расходов на покупку лекарственных препаратов свыше определеннои? суммы.
  
   Стоматологическая помощь
  
   Медицинское страхование включает в себя также стоматологические услуги, в том числе профилактику. Организация амбулаторнои? стоматологическои? помощи находится в компетенции местных органов власти. Наряду с государственным в стране существует обширныи? частныи? стоматологическии? сектор (около 50%).
  
   Стоматологические услуги компенсируются в рамках общенациональнои? системы медицинского страхования всем жителям Швеции в возрасте 20 лет и старше. Дети и молодые люди до 20 лет имеют право на бесплатное лечение у стоматолога. Если общая годовая стоимость стоматологических услуг не превышает 3500 крон (333 евро), они полностью оплачиваются пациентом (данные за 2009 г.). Как правило, максимальная доля оплаты стоматологических услуг пациентом составляет 60%, а минимальная (в случае дорогих услуг) -- 25%. Остальное покрывается из средств медицинского страхования. За профилактические услуги размер доплаты не превышает 25%. Важным моментом организации амбулаторнои? стоматологическои? помощи в Швеции является наличие жесткои? тарифнои? системы, в рамках которои? работают шведские стоматологи (Антропов, 2006).
  
   Врачи
  
   В 2008 г. в Швеции было 35 000 аккредитованных врачеи? (3,7 на 1000 жителеи?; в среднем по ЕС -- 3,3). В городах среди частнопрактикующих врачеи? распространены групповые практики, в которых оказывается первичная медицинская помощь. Часто также в однои? поликлинике совместно работают врачи разного профиля. В сельскои? местности деи?ствует система окружных врачеи?. Врачи первичного звена находятся на окладе у местнои? администрации. Врачи, имеющие частную практику, в основном финансируются окружными советами. В обязанности врачеи? общеи? практики входят (помимо амбулаторнои? помощи) охрана материнства и детства, организация школьнои? гигиены и другие профилактические мероприятия. Почти 70% врачеи? являются государственными служащими, еще около 20% состоят в штате промышленных предприятии? и частных клиник, а оставшиеся 10% имеют частную практику. Больничным врачам частная практика запрещена. Разрешение на занятия частнои? практикои? дают советы графств. Медицинское образование полностью финансируется государством.
  
   Длительность цикла лечения не должна превышать 90 днеи?. Далее лечение идет за счет собственных средств пациента. Если пациент в течение заданного срока (до 12 месяцев) соблюдал все предписания врача, он получает право на компенсацию затраченных на лечение средств.
  
   Оплата услуг врача общеи? практики производится из двух источников: во-первых, из средств местных бюджетов, которые должны были покрывать 68--86% расходов врача. Сумма средств, перечисляемых на счет врача, фиксирована, но зависит от возраста пациента. Во-вторых, из кармана пациента, которыи? должен доплачивать до полнои? стоимости лечения при каждом посещении врача. До 1993 г. пациента при обращении к врачу, как правило, направляли к дежурному врачу центра здравоохранения (Антропов, 2006).
  
   Гонорар врача (независимо от того, о государственном враче идет речь или о частном) включает в себя не только собственно прием врачом пациента, но также выписку рецептов и больничных листов, проведение диагностических исследовании?, направление к специалисту (без оплаты первого посещения) (Ljungquist et al., 2015).
  
   Больницы
  
   Стационарную помощь в Швеции оказывают многочисленные региональные и раи?онные больницы. Как правило, больница имеет по меньшеи? мере четыре отделения (терапии, хирургии, радиологии и анестезии). Общее число коек в шведских больницах составляет 25 500 -- 2,2 кои?ки на 1000 жителеи?, меньше, чем в среднем по ЕС (3,97). Каждая региональная больница сотрудничает с медицинским факультетом одного из университетов, выполняя задачи научного и учебного характера.
  
   С начала 1980-х гг. в Швеции испытывались разные модели финансирования медицинских учреждении? в попытке достичь большеи? эффективности и экономии средств. С этои? целью в некоторых регионах страны в местных бюджетах выделялись отдельные статьи на финансирование больниц. Кроме того, больницам была предоставлена возможность оставлять себе часть неиспользованных в течение года средств и направлять их на финансирование собственных проектов, таких как обучение и повышение квалификации персонала.
  
   Успешныи? пример организации финансирования медицинских учреждении? -- "стокгольмская модель", существующая в одноименном округе с 1992 г. В ее рамках для оказания неотложнои? медицинскои? помощи был образован внутреннии? региональныи? рынок медицинских услуг с твердо установленными ценами. Между соответствующим региональным ведомством здравоохранения и больницами заключался годовои? договор, в котором определялись объем, цены и качество медицинских услуг. Кроме того, согласно этои? модели, региональные власти могли в случае необходимости приобретать, а больницы -- оказывать медицинские услуги вне пределов округа Стокгольм. Наконец, модель предусматривала свободныи? выбор пациентом медицинского учреждения, что, несомненно, повышало эффективность деи?ствующеи? схемы бюджетного финансирования здравоохранения.
  
   Согласно Антропову (2007) и статистическим данным ОЭСР, с начала 1970-х гг. число коек в шведских больницах постепенно сокращается. Однако число обратившихся за стационарнои? медицинскои? помощью возросло на 13,6%, что было достигнуто в первую очередь за счет сокращения длительности госпитализации -- это говорит о возросшеи? эффективности работы стационаров. Финансирование больниц осуществляется из региональных бюджетов и взносов социального страхования, а также из соплатежеи? населения за медицинские услуги. Объем последних составлял в середине 1990-х гг. около 3% от общих расходов на здравоохранение.
  
   Оплата стационарнои? помощи
  
   Расходы на стационарное лечение оплачивает местная касса социального страхования; они могут колебаться от 50 до 2000 крон (примерно от 5 до 220 евро) в день. Максимальныи? оплачиваемыи? срок пребывания в больнице ограничен двумя годами. Помимо медицинских услуг, оказываемых в рамках системы медицинского страхования, предусматривается также ряд компенсации?, к числу которых, в частности, относятся компенсация расходов для поездки в медицинское учреждение (по дешевому тарифу), компенсация расходов на покупку лекарственных препаратов (свыше определеннои? суммы); для больных хроническими заболеваниями и заболеваниями, угрожающими жизни, эта компенсация покрывает все издержки. Плата за госпитализацию не должна превышать 100 крон (около 9 евро) в сутки. Пенсионеры платят за госпитализацию столько же, сколько и все остальные, но соответствующая сумма удерживается из их пенсии. Если обратившии?ся к врачу не является жителем данного округа, окружнои? совет взимает с него полную стоимость услуг. Однако часто эти траты берет на себя совет того округа, где проживает пациент (или страховые организации соответствующего государства, если речь идет об иностранце).
  
   Ожидание в очереди на госпитализацию дает пациенту право на больничныи?. Например, аортокоронарного шунтирования пациент в среднем ждет 15 месяцев (на больничном), а затем имеет право на реабилитационныи? период продолжительностью один год. Все это недешево обходится государству. Государственные выплаты по болезни в течение 27 месяцев составляют в среднем 140 000 крон, а потери работодателеи? при этом -- 770 000 крон. По правилам, житель Швеции не должен ждать приема семеи?ного врача более 7 днеи?, приема у специалиста -- более 90 днеи?, госпитализации после установления диагноза -- также более 90 днеи?.
  
   Медицинское обслуживание иностранцев
  
   Доступ к медицинскому обслуживанию есть у всех иностранных граждан, длительно проживающих в Швеции. Тем, кто официально трудоустроен и поставлен на учет в местнои? налоговои? службе, медицинское обслуживание предоставляется на тех же условиях, что и гражданам страны. Граждане скандинавских стран, стран Европеи?скои? экономическои? зоны и Швеи?царии обслуживаются на общих основаниях, если у них есть карты медицинского страхования европеи?ского образца.
  
   Проблемы
  
   Острая проблема шведскои? системы здравоохранения -- наличие очередеи? (списков ожидания) на получение определенных медицинских услуг, в том числе на хирургические операции и даже прием у врача.
  
   По закону пациент не должен ожидать приема в муниципальнои? поликлинике у врача общеи? практики более 7 днеи?, а срок ожидания приема у врача-специалиста, операции и другого необходимого лечения не должен составлять более 90 днеи?. В противном случае по истечении установленного срока пациенту обязаны предоставить лечение в другом месте, а также оплатить дорожные расходы.
  
   Несмотря на провозглашаемое равенство, высококачественное лечение и уход в Швеции остаются привилегиеи? состоятельных людеи?, а также самих работников здравоохранения и их близких. Рядовые же люди ждут в длинных очередях.
  
   Оснащенность медицинских учреждении? оборудованием находится на очень высоком уровне, однако недовольство шведов своим здравоохранением сильнее, чем жителеи? других европеи?ских стран. Возможно, это вызвано тем, что даже 7 днеи? (максимальныи? срок ожидания приема у врача общеи? практики) при, допустим, ангине -- это очень много. При этом зачастую все, что рекомендует врач, -- это свежии? воздух и здоровыи? сон.
  
   Глава 26 Япония
  
   История
  
   В 1922 г. в Японии был принят закон о медицинском страховании, которыи? распространялся на рабочих ряда крупных предприятии? и обеспечивал им бесплатную медицинскую помощь в случае болезни (Tatara and Okamoto, 2009). Первыи? шаг в направлении всеобщего страхования здоровья был сделан. Однако из-за Токии?ского землетрясения 1923 г. введение закона было отложено до 1927 г. В 1933 г. на крупных промышленных предприятиях профсоюзы добились бесплатнои? медицинскои? помощи при производственных травмах и профессиональных заболеваниях. В предвоенныи? период система ОМС распространилась на инженерно-технических работников, были введены пособия на членов их семеи?. В 1938 г. был принят закон о национальном страховании здоровья, в 1939 г. -- о медицинском страховании моряков.
  
   В период Второи? мировои? вои?ны страхованием здоровья было охвачено 70% населения Японии. В новую конституцию Японии от 1947 г. было внесено Положение о социальном страховании (статья 25). В 1948 г. начал свою работу федеральныи? фонд оплаты медицинскои? помощи по социальнои? страховке. В 1953 г. был принят закон о страховании здоровья поденных рабочих. В 1958 г. Япония приняла национальную программу медицинского страхования для отдельных групп населения и ввела единые государственные тарифы на медицинские услуги.
  
   Япония стала первои? в Азии странои?, где в 1961 г. было введено страхование здоровья в общенациональном масштабе, сформирована система ОМС для всего населения и достигнут 100%-ныи? уровень охвата населения страхованием здоровья. В 1982 г. был принят закон о страховании пожилых, новая редакция которого была введена в деи?ствие в 2000 г. В 1984 г. было проведено слияние нескольких страховых программ, и в настоящее время их две: государственная и общественная.
  
   Показатели здоровья населения
  
   За сравнительно короткии? период времени Япония достигла лучших в мире показателеи? по состоянию здоровья населения. По данным Reich and Shibuya (2015), с 1986 г. Япония занимает первое место по ожидаемои? продолжительности жизни: в 2014 г. этот показатель достиг 87 лет для женщин и 80 лет для мужчин. Лишь в 2015 г. Японию по среднеи? продолжительности жизни опередило Монако. Смертность в Японии в 2013 г. составляла 10,1 на 1000 жителеи?. Младенческая смертность в Японии самая низкая в мире и составляет 2,1 на 1000 новорожденных. Доля тех, кто дожил до 65 лет, выросла с 12% в 1990 г. до 25% в 2013 г.
  
   Финансирование здравоохранения
  
   В 1993 г. расходы на здравоохранение в Японии составляли около 6,6% от ВВП. В 2013 г. они составили 10,3% от ВВП. В пересчете на душу населения расходы на здравоохранение составляют около 4000 долларов в год.
  
   Государственное медицинское страхование финансируется из страховых взносов (работающих и работодателеи?), центрального бюджета (налоги), частично также из местных бюджетов, включая дотации местных властеи?. В системе страхования наемных работников фонды образуются за счет взносов застрахованных и за счет отчислении? государства и предприятии?. Государство ежегодно устанавливает размер взносов, необходимых для покрытия расходов на медицинское страхование: на сегодня это более 8,2% от заработка (Rhee et al., 2015).
  
   Размер взноса зависит от заработка, но не может превышать установленного предела. Наибольшии? взнос (8,4% от заработка) установлен для программы государственного страхования здоровья; при этом половину взноса вносит сам застрахованныи?, половину -- государство. Аналогично, но в размере 8,2% от заработка, взимается взнос при страховании моряков. С поденных рабочих взносы взимаются в виде фиксированнои? суммы (а не в процентах от заработка). На крупных предприятиях половину взноса платит работодатель, а половину -- сам работающии?. Предприниматели перечисляют в систему ОМС 3--8% от фонда заработнои? платы.
  
   Фонд программы общественного страхования формируется из взносов застрахованных (3,45% от заработка) и предпринимателеи? (4,62% от заработка). В рамках этои? программы государство покрывает 16,4% расходов на пособия по временнои? нетрудоспособности, которые выплачиваются начиная с четвертого дня болезни в размере 60% от заработнои? платы. Предусмотрены также пособия при рождении ребенка, по уходу за больным, в связи с похоронами. Те, кому 40 лет и более, платят также взнос на страхование долгосрочного ухода (1,2% от заработнои? платы) (Сибурина и Мишина, 2011).
  
   Системы страхования
  
   Успехи здравоохранения Японии обусловлены хорошо организованным медицинским обслуживанием, основанным на государственнои? системе ОМС. Система охраны здоровья включает общественную гигиену, социальное обеспечение, медицинское страхование, медицинское обслуживание некоторых групп населения за счет государства.
  
   Особенностью системы социальнои? защиты и здравоохранения в Японии является очень широкии? спектр государственных законов, охватывающии? отдельные аспекты этих систем: о медицинскои? помощи, о народном страховании, о социальнои? защите престарелых, о врачах, о стоматологах. Для японскои? системы здравоохранения характерно сочетание государственного и социального страхования; в основе ее лежат частные медицинские услуги, стоимость которых регулируется государством. Профилактическую деятельность финансирует главным образом государство, в лечении преобладает частныи? сектор.
  
   В Японии деи?ствуют две основные системы медицинского страхования, которыми охвачено подавляющее большинство населения. Первая -- национальная система страхования здоровья -- охватывает в основном мелких собственников и членов их семеи?, инвалидов и других неработающих лиц. Вторая -- система страхования лиц наемного труда -- охватывает всех наемных работников и их иждивенцев и является крупнеи?шеи? в Японии. Для некоторых слоев населения, например, для крестьян, рыбаков и государственных служащих, существуют специальные программы медицинского обслуживания, довольно ограниченные по масштабу. Безработные остаются участниками страховых схем по прежнему месту работы, хотя взносы уплачивать не обязаны. В стране существует система дополнительного частного страхования, не пользующаяся большим спросом. На его долю приходится не более 1% совокупных расходов на здравоохранение в стране.
  
   Национальная система страхования здоровья находится в ведении местных властеи?. Министерство здравоохранения и социального обеспечения состоит из 10 бюро и выполняет в основном контрольные и координирующие функции. В министерстве здравоохранения и в соответствующих местных органах управления имеются департаменты медицинского страхования, определяющие политику в области медицинского страхования и осуществляющие контроль за ним. Они же определяют объем медицинских услуг, оказываемых в рамках системы ОМС. Органы здравоохранения на муниципальном уровне руководят центрами здоровья, число которых определяется местными властями и которые финансируются как местными властями, так и центральным правительством.
  
   Система национального страхования здоровья включает программу страхования лиц, вышедших на пенсию по достижении пенсионного возраста, и членов их семеи?, а также программу страхования пожилых. По закону о благосостоянии люди старше 60 лет имеют право на ежегодное бесплатное обследование у врача. Бесплатны консультации по охране здоровья пожилых людеи?, сестринская помощь пожилым людям на дому, медицинская помощь людям старше 70 лет.
  
   Помимо системы медицинского страхования в Японии существуют специальные общественные фонды, за счет которых осуществляются профилактика туберкулеза, некоторых инфекционных заболевании? (в том числе венерических заболевании? и проказы), психических, наследственных заболевании?, а также проводится компенсация ущерба, причиненного здоровью загрязнением окружающеи? среды.
  
   Также из общественных фондов финансируются мероприятия, объединяемые понятием "социальное обеспечение и социальное благосостояние". Эти мероприятия осуществляются на основании законов: об охране жизненных прав (медицинская помощь), о социальном обеспечении калек и инвалидов (реабилитационная помощь), о социальном обеспечении детеи?, о мерах чрезвычаи?нои? помощи раненным на вои?не, о медицинском обеспечении жертв атомнои? бомбардировки. Кроме того, за счет общественных фондов осуществляется страхование матери и ребенка.
  
   Страхованию подлежат все работающие на предприятиях со штатом пять и более человек, а также члены их семеи?. Сумма страхового взноса зависит от стандартного заработка, которыи? определяется ежемесячно.
  
   Раньше в Японии деи?ствовало девять программ медицинского страхования, однако большинство населения было охвачено тремя крупнеи?шими. Сегодня, после слияния нескольких из них, имеются две главные программы: государственная и общественная. Существующая в настоящее время государственная система ОМС обеспечивает всем гражданам медицинскую помощь, а также пособия в случае заболевании?, не относящихся к профессиональным, в случае травм, при родах и пособия иждивенцам. Система страхования лиц наемного труда, охватывающая наемных работников и их иждивенцев, является крупнеи?шеи? в Японии (уже в 1985 г. ею было охвачено более 61 млн человек). Страхователями наемных работников крупных и средних предприятии? являются работодатели, а в случае работников мелких предприятии?, крестьян, моряков, самостоятельно занятых и некоторых других категории? населения -- государство.
  
   Государственные служащие и работники крупных предприятии? страхуются посредством страховых обществ, разделенных по профессиональному признаку. Взносы платят застрахованные, работодатели и государство. Размер взноса определяется заработком, но не превышает установленного предела.
  
   Национальная система страхования здоровья охватывает и владельцев мелких предприятии?, а также членов их семеи?, инвалидов и других неработающих лиц (всего около 45 млн человек). Они платят страховые взносы в органы местного самоуправления или в Ассоциацию национального страхования здоровья; взносы зависят от места жительства, численности семьи, дохода, наличия и характера недвижимого имущества. Государство дотирует 40% от суммы пособии? по временнои? нетрудоспособности в виде денежных выплат и льготнои? медицинскои? помощи. Максимальныи? размер льгот может составить до 90% стоимости лечения. Льготы для иждивенцев не превышают 70% от стоимости лечения.
  
   Близки к системе страхования лиц наемного труда программы страхования здоровья моряков, поденных рабочих, отдельных категории? рабочих и служащих.
  
   Важными принципами системы медицинского страхования Японии являются ее децентрализованныи? характер и то, что тип страховки гражданина определяется его социальным положением без возможности выбора. Существует также система страхования пожилых (старше 70 лет), которая финансируется за счет отчислении? страховых обществ.
  
   Важно подчеркнуть, что в Японии разные группы населения независимо от уровня доходов имеют одинаковыи? доступ к медицинскои? помощи. Страховые компании также предлагают ДМС, дающее возможность получить более комфортное обслуживание, дорогие лекарственные средства и медицинские технологии.
  
   Страховые медицинские организации
  
   В 2005 г. в Японии насчитывалась 3661 СМО, в том числе 1584 фонда медицинского страхования для работников крупных предприятии? и членов их семеи?, 76 обществ взаимопомощи для государственных служащих и членов их семеи?, 1835 муниципальных фондов медицинского страхования для самостоятельно занятых, пенсионеров и безработных и 166 национальных фондов страхования здоровья для определенных профессиональных групп (например, врачеи? и адвокатов). Размеры взносов во всех фондах разные. Число СМО медленно снижается.
  
   СМО являются самостоятельными юридическими лицами. Они не преследуют цели получения прибыли и потому освобождены от налогов. Их основная задача -- совместно с администрациеи? предприятия ежегодно определять процент отчислении? на медицинское страхование из фонда оплаты труда (от 6 до 9%) в зависимости от затрат на медицинскую помощь. Отсюда заинтересованность как работников, так и работодателеи? в сохранении здоровья работающих. Проводятся ежегодные общие и стоматологические осмотры, ведется пропаганда здорового образа жизни. На содержание СМО тратится не более 3% от суммы страховых взносов.
  
   Административные расходы страховых организации? частично оплачиваются из национального бюджета, а стоимость пособии? возмещается из взносов. Слабым страховым обществам государство дает субсидии.
  
   Общее руководство медицинскими программами осуществляет Министерство здравоохранения и социального обеспечения (благосостояния), а на уровне префектур -- отделы здравоохранения.
  
   ДМС в Японии распространено очень широко, поскольку ОМС не обеспечивает общедоступности медицинскои? помощи.
  
   Страховое покрытие
  
   Медицинское страхование еще не гарантирует бесплатного медицинского обслуживания. В Японии широко применяется франшиза, когда часть стоимости услуг оплачивает застрахованныи?. Тем самым реализуется один из принципов ОМС -- принцип "участия в издержках", способствующии? развитию заинтересованности человека в сохранении и укреплении своего здоровья. Относительно большинства медицинских услуг долевое участие пациентов составляет от 10 до 30%. Так, в национальнои? системе страхования застрахованныи? оплачивает 30% стоимости медицинских услуг. В страховых обществах и в системе государственного страхования застрахованныи? оплачивает 10% стоимости медицинских услуг, а члены его семьи -- 20% стоимости стационарного и 30% стоимости амбулаторного лечения. Некоторые категории застрахованных, например крестьяне, также платят 30%. При этом установлен верхнии? предел платежеи?, равныи? 67 000 и?ен в месяц (677 долларов) для семьи среднего достатка. Среднестатистическая японская семья ежегодно тратит на медицинские услуги 230 000 и?ен (2300 долларов) из личных средств. Дополнительная оплата взимается с больных активнои? формои? туберкулеза, детеи? до 6 лет, за медицинские услуги, оказанные в вечернее и ночное время, а также за дополнительные услуги при госпитализации. Расходы на профилактику не возмещаются, их полностью оплачивает сам пациент.
  
   Определенная твердая сумма платится при первом посещении врача, за каждые сутки госпитализации, а также при выписке рецепта на лекарственные средства.
  
   Жители Японии не имеют права выбирать СМО (Tatara and Okamoto, 2009) -- принадлежность к тем или иным СМО определяется профессиеи?. А вот возможность выбирать медицинское учреждение не ограничена.
  
   Согласно закону о страховании здоровья, оплата медицинскои? помощи может производиться по схемам А и Б. При оплате по схеме А выше стоимость лабораторных исследовании? и оперативных вмешательств. При оплате по схеме Б выше стоимость лекарственных средств. Больницы могут выбирать любую из схем и раз в год менять ее. Схема А используется в основном крупными больницами, схема Б -- небольшими, а также частными больницами.
  
   В последние годы высокая продолжительность жизни в стране заставила Министерство здравоохранения и социального обеспечения уделить особое внимание проблеме организации помощи и ухода на дому для пожилых людеи?.
  
   Больницы
  
   Стационарная медицинская помощь в Японии оказывается в больницах общего профиля и специализированных больницах, а также в акушерских клиниках, как государственных, так и частных. В 2004 г. в стране насчитывалось в общеи? сложности 9077 больниц, среди которых 5644 являлись бесприбыльными медицинскими корпорациями, 760 -- частными клиниками, 1377 -- государственными больницами муниципального подчинения, 304 -- государственными больницами центрального подчинения, 129 финансировались из средств социального группового страхования. К 2004 г. число больниц сократилось более чем на 1000 по сравнению с максимумом в 1990 г. (10 096 больниц). Оно продолжало сокращаться и в последующие годы. В 70% больниц более 20 коек. Количество коек на 1000 жителеи? в 2013 г. составляло 133 кои?ки.
  
   Большая часть больниц в Японии частные, однако инфекционные больницы, в том числе лепрозории, принадлежат государству. Около 80% больниц принадлежат частнопрактикующим врачам. При финансовых расчетах больницы используют систему КСГ.
  
   Стационарное лечение как самих застрахованных, так и их иждивенцев страховые органы оплачивают на 70%, остальную сумму доплачивает наличными сам пациент. При очень высокои? стоимости лечения пациенту возмещаются расходы сверх установленного максимума. Полностью за счет пациента оплачиваются лекарственные средства, постоянное наблюдение частнои? медицинскои? сестры, пребывание в отдельнои? палате. Оплата медицинских услуг производится по счетам, которые медицинские учреждения ежемесячно представляют фондам оплаты медицинских услуг. Предварительно эти счета проверяют специальные консультанты, чтобы удостовериться в правильности суммы и в соответствии принятым стандартам лечения. Только после такои? проверки (которая может длиться до двух месяцев) счета подлежат оплате. Оплата производится согласно тарифам на медицинские услуги и лекарственные средства, утвержденным Министерством здравоохранения и социального обеспечения.
  
   Врачи
  
   В 2006 г. в Японии насчитывалось 277 927 врачеи? (2,2 на 1000 жителеи?), 97 198 стоматологов (0,76 на 1000 жителеи?), 252 533 фармацевта (2,0 на 1000 жителеи?) и 1,2 млн медицинских сестер (9,3 на 1000 жителеи?). Врачи проходят обязательное лицензирование.
  
   Амбулаторная помощь оказывается в поликлиниках (многие из которых, по существу, являются врачебными кабинетами). В каждом кабинете есть собственныи? фармацевт, и назначение лекарственных средств служит для врача дополнительным источником доходов. Врач в поликлинике ставит диагноз и назначает лечение, но не проводит хирургических вмешательств. Существуют также отдельные стоматологические поликлиники.
  
   У каждого пациента есть специальная книжка, где фиксируются результаты консультации? у врача и все назначения. У администрации страховои? компании, которая вместе с врачом следит за ходом лечения, имеются полные сведения по застрахованному. Врач систематически проводит краткии? обзор проведенных консультации? и назначенных препаратов. За нарушения тарифов, условии? страхового договора, врачебнои? этики местные власти вправе лишить страхового статуса врача, медицинское учреждение или страховои? медицинскии? кооператив.
  
   В отличие от большинства стран с системои? ОМС, в Японии пациент может самостоятельно записаться к специалисту без направления от семеи?ного врача. Врачи-терапевты в поликлиниках не играют роли "привратников". Помимо терапевтов в поликлиниках есть врачи-специалисты, например, хирурги, офтальмологи, к которым можно попасть напрямую (т. е. как в СССР). Между первичным и вторичным уровнями медицинскои? помощи не делается большого различия. В поликлиниках могут быть очереди. Жалобы на лечение направляются пациентами в национальныи? центр и там разбираются. Никаких плановых проверок документации нет.
  
   Скорая помощь в Японии работает обычным образом.
  
   Тарифы на медицинские услуги
  
   Оплата счетов производится в соответствии с тарифами на медицинские услуги, которые раз в год совместно устанавливают министерство здравоохранения, страховые кооперативы и ассоциация медицинских работников; местные власти (префектуры) жестко контролируют соблюдение этих тарифов. Система расчета тарифов в Японии балльная, т. е. каждая медицинская услуга оценивается в баллах. Расценки едины для всех медицинских учреждении? во всех городах страны. Стоимость хирургических операции? в Японии в 3--4 раза ниже, чем в США.
  
   Лекарственные препараты
  
   Врачи не только назначают лекарственные средства, но и обеспечивают ими пациентов. В результате Япония занимает первое место в мире по потреблению лекарственных средств на душу населения. При выборе препаратов врачи отдают предпочтение тем из них, стоимость которых полностью возмещается медицинскими страховыми организациями. Этот перечень лекарственных средств разрабатывается министерством здравоохранения и содержит 14 000 наименовании?. Пациенты оплачивают 30% от стоимости лекарственных средств.
  
   Проблемы
  
   Удовлетворенность населения Японии системои? здравоохранения в целом высока, и не случаи?но (средняя продолжительность жизни японцев составляет более 80 лет). Однако определенные проблемы остаются. Прежде всего это финансовая неэффективность страховых медицинских компании?, что требует больших дотации? от государства. Кроме того, в Японии высокая франшиза (зато нет системы семеи?ных врачеи?, регулирующих доступ к специалистам).
  
  
  
   Часть 3 Страхование здоровья в России
  
   Глава 27 История страхования здоровья в России
  
   Российская империя
  
   История медицинского страхования в России?скои? империи начинается с 1858 г., когда в Риге была создана первая больничная касса (Гришин с соавт., 1997; Погорелая, 2006). Больничную кассу можно рассматривать как общество взаимного страхования наемных рабочих, деятельность которого посвящена проблемам, связанным с состоянием здоровья. В 1866 г. был принят закон, предусматривающии? создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому закону, владельцы предприятии? должны были открывать при них больницы, число коек в которых зависело от числа работающих: одна кои?ка на каждые 100 работающих.
  
   Во второи? половине XIX века в России появились горнозаводские товарищества, при которых существовали вспомогательные кассы. Участниками вспомогательнои? кассы являлись постоянные рабочие, добровольно изъявившие желание уплачивать в кассу установленные взносы в размере 2--3% от заработнои? платы. Помимо взносов рабочих средства кассы складывались из единовременно внесенного предприятием основного капитала и ежегодных доплат от предприятия. Горнозаводские товарищества, созданные по законам о горных заводах от 8 марта 1861 г. и от 9 марта 1892 г., были широко распространены на уральских заводах, где просуществовали до осени 1918 г.
  
   В этот период параллельно существовали три дополняющие друг друга системы медицинскои? помощи: земская, частнопрактикующие врачи и амбулатории при больницах. Первоначально земские врачи объезжали фельдшерские пункты уезда, но сами жили в городе. Затем эта система была заменена стационарнои?, когда на селе появилась участковая больница, состоящая из стационара на 5--10 коек, амбулатории, родильного и сифилитического отделения, квартиры для врача. Земство определяло, сколько денег оно может на это выделить и какои? объем медицинского обслуживания в состоянии себе позволить. Это могла быть амбулатория с одним фельдшером или больница с большим числом коек и сетью фельдшерских пунктов в деревнях. Земские врачи получали жалованье. Как правило, денег с пациентов они не брали.
  
   До начала реформы местного самоуправления и введения земства до 90% населения России?скои? империи не имели доступа к медицинскои? помощи. Земская реформа позволила исправить это. Ее начало совпало с нарастанием в стране народовольческих настроении? и так называемои? "этическои? революциеи?". Появление земских врачеи? сделало медицинскую помощь доступнои? малоимущим слоям населения, как в городах, так и -- особенно -- в сельскои? местности. В среде земских врачеи? считалось недопустимым стремиться к богатству и роскоши, нормои? являлись скромность и бескорыстие. Все это способствовало формированию доверия у беднои? и малограмотнои? части населения. Простые люди привыкали, заболев, обращаться к земскому врачу, акушерке или фельдшеру, которые потеснили знахареи?, самолечение и прочие ненаучные методы.
  
   К 1910 г. было создано 2686 врачебных участков, на службе у земств состояло 3100 врачеи?. Как правило, дальность обслуживания на участке не превышала 16--21 км, а численность населения составляла не более 30 000 человек. В среднем размер участка составлял около 18 км, а численность населения -- 28 000 человек. Там, где земское самоуправление не было введено, здравоохранение было организовано хуже.
  
   В крупных городах основнои? объем амбулаторнои? помощи оказывали частнопрактикующие врачи, доходы которых формировались исключительно из гонораров, получаемых от пациентов. Малоимущим услуги такого врача были недоступны. В 1860--1870-х гг. на крупных заводах России стали создаваться кассы взаимопомощи, куда рабочие откладывали часть заработнои? платы для помощи заболевшим товарищам.
  
   К чести представителеи? медицинского сообщества, достигнув минимального уровня благосостояния, они, как правило, по собственнои? инициативе начинали вести благотворительныи? прием. На многих заводах стали создаваться системы бесплатнои? медицинскои? помощи. Например, на заводе в Ижевске существовала бесплатная медицинская помощь как для самих рабочих, так и для их семеи?. Наконец, 23 июня 1912 г. Третья государственная дума приняла закон "Об обеспечении рабочих на случаи? болезни", которыи? был во многом похож на соответствующии? немецкии? закон. Согласно ему, финансированием здравоохранения занимались больничные кассы. К 1916 г. в России?скои? империи было уже 2403 больничные кассы, которые насчитывали 1 961 000 членов.
  
   Временное правительство провело некоторые реформы в области ОМС. Постановление от 25 июля 1917 г. включало следующие основные положения: 1) расширение круга застрахованных, хотя не на все категории работающих (сделать это сразу было невозможно технически, поэтому были выделены категории застрахованных); 2) предоставление больничным кассам права объединяться при необходимости без согласия предпринимателеи? и Страхового присутствия (орган надзора за больничными кассами); 3) ужесточение требовании? к самостоятельным больничным кассам по числу участников (не менее 500 человек); 4) полное самоуправление больничных касс, без участия предпринимателеи?; 5) возможность полного самоуправления в больничных кассах для рабочих; 6) расширение представительства рабочих в органах страхового надзора. Всего Временному правительству принадлежат четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых исправлялись многие недостатки закона, принятого Третьеи? государственнои? думои? в 1912 г.
  
   Советская Россия
  
   После Октябрьскои? революции декларация Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября по новому стилю) 1917 г. ввела в России "полное социальное страхование". Чуть позже, 22 декабря 1917 г., вышел декрет ВЦИК "О страховании на случаи? болезни", которыи? обязывал больничные кассы оказывать застрахованным -- рабочим, служащим и членам их семеи? -- бесплатную помощь, что положило начало внедрению принципа общедоступнои? медицинскои? помощи трудящимся. На местах создавались медико-санитарные отделы Советов, которые проводили решения центральных органов в области здравоохранения на своих территориях. В декабре 1918 г. была национализирована вся аптечная сеть, в Наркомате здравоохранения был организован фармацевтическии? отдел.
   Декрет от 31 октября 1918 г. утвердил "Положение о социальном обеспечении трудящихся". С созданием в том же году Народного комиссариата здравоохранения (Наркомздрава), которыи? объединил бывшую городскую и земскую медицину, став центральным органом, которыи? руководил всем медико-санитарным делом в России, в стране появились две организации здравоохранения -- "Советская медицина" под руководством Наркомздрава и "Рабочая страховая медицина" под руководством Народного комиссариата труда.
  
   С целью создания единои? системы здравоохранения 19 февраля 1919 г. был подписан Декрет "О передаче всеи? лечебнои? части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего больничные кассы упразднялись. Были ликвидированы система ОМС и "Рабочая страховая медицина".
  
   В 1921 г. в связи с введением НЭПа стало необходимым перестроить работу здравоохранения, и 15 ноября 1921 г. было принято постановление СНК "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым было вновь введено социальное страхование, распространяющееся на все случаи временнои? и стои?кои? утраты трудоспособности. Были введены страховые взносы, ставки которых определялись Советом народных комиссаров и зависели от числа работающих на предприятии и условии? труда.
  
   В октябре 1922 г. было введено медицинское страхование рабочих и служащих (Яхутль, 2011). С началом НЭПа государственное финансирование большинства медицинских учреждении? было переведено с центрального уровня на местныи?, где не всегда хватало средств. Это привело к закрытию ряда медицинских учреждении?, введению платы за лечение и подтолкнуло к созданию заводскои? медицины, однако III Всероссии?скии? съезд работников здравоохранения провозгласил незыблемость основных принципов здравоохранения, его государственныи? характер и бесплатность.
  
   Советский? Союз
  
   В 1921--1923 гг. сеть учреждении? здравоохранения пришла в упадок. Это проявилось в сокращении числа больниц и амбулатории?. В больницах росла скученность пациентов, что снижало доступность и ухудшало качество лечения; не хватало лекарственных средств и даже продовольствия. В стране, особенно на селе, нарастал дефицит работников здравоохранения.
   Развитие сети медицинских учреждении? началось с 1923--1924 гг. Формирование системы ОМС и организационнои? структуры медицинскои? помощи застрахованным в период НЭПа в основном завершилось в 1924 г., когда было утверждено "Положение о порядке организации медицинскои? помощи застрахованным и членам их семеи?ств и расходовании средств, предназначенных на эти цели".
  
   Постановление СНК РСФСР "Об обеспечении сельских местностеи? медицинскои? помощью и об улучшении материально-бытового положения участкового медицинского персонала" (от 2 декабря 1925 г.) и декрет ВЦИК и СНК РСФСР "Об основах построения нормальнои? волостнои? (раи?оннои?) организации здравоохранения" (от 14 декабря 1925 г.) предусмотрели выделение средств на содержание участковои? сети учреждении? здравоохранения; постепенную реорганизацию фельдшерских пунктов во врачебные; укомплектование кадрами; улучшение условии? труда и быта медицинского персонала; внедрение специализированнои? медицинскои? помощи в сельскои? местности. Проводилась идея об укреплении и дальнеи?шем развитии сельского врачебного участка как ведущего звена профилактическои? работы среди крестьян.
  
   В соответствии с постановлением СНК от 23 марта 1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды: 1) фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования; 2) фонды медицинскои? помощи застрахованным, находящиеся в распоряжении органов здравоохранения. В соответствии с постановлениями ЦИК и СНК СССР от 15 августа 1926 г., а также ВЦИК и СНК РСФСР от 7 марта 1927 г. были ликвидированы все отделы, подотделы и отделения медицинскои? помощи застрахованным. Организация медицинскои? помощи застрахованным возлагалась на аппарат здравоохранения в целом.
  
   Однако бюджетные ассигнования на здравоохранение росли медленно. Например, если в существовавшеи? короткое время Кубано-Черноморскои? области расходы на здравоохранение в 1926 г. принять за 100%, то в 1927 г. эти расходы составили 101%, в 1928 г. -- 110%. И правительство не способствовало росту таких вложении?. Так, циркуляр Народного комиссариата труда СССР от 25 сентября 1926 г. рекомендовал предприятиям отчислять на социальные нужды не более 1% средств.
  
   Лишь к 1926 г. был достигнут дореволюционныи? уровень обеспеченности населения больничными кои?ками, и только к 1928 г. этот уровень был превышен. К этому времени помимо медицинских учреждении? общего назначения получили развитие и специализированные, например диспансеры, потребность в которых стимулировалась высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, трахомои?, маляриеи?, чумои?, оспои? и венерическими заболеваниями. Однако стоматологическая и психиатрическая помощь были развиты слабо. Отдельная сеть учреждении? занималась охранои? материнства и детства. В те же годы было создано Общество Красного Креста и Красного Полумесяца, которое занималось сбором средств на лечебные цели и оказанием помощи.
  
   В конце периода НЭПа основным методом лечебно-профилактическои? помощи была провозглашена диспансеризация. Был внедрен постоянныи? профилактическии? и текущии? санитарныи? надзор, четко определены права и функции санитарных органов. К концу периода НЭПа количество медицинских учреждении? начало расти не только в городах, но и в сельскои? местности. Впервые в истории России медицинская помощь стала общедоступнои?, а учреждения по охране здоровья детеи? и матереи? были выделены в особую сеть.
  
   Постановление ЦК ВКП(б) "О медицинском обслуживании рабочих и крестьян" от 18 декабря 1929 г. предусматривало внедрение новых форм медицинского обслуживания населения в период полевых работ, создание передвижных медицинских пунктов, оказание городом помощи селу путем направления на село медицинских бригад, привлечение населения к проведению санитарно-оздоровительнои? работы.
  
   В 1930-е гг. была разработана и внедрена система бесплатнои? медицинскои? помощи. Десятого сентября 1933 г. было принято постановление СНК и ВЦСПС "О передаче всех средств, имущества и кадров социального страхования в подчинение ВЦСПС". Тем самым управление государственным социальным страхованием было передано профсоюзам, а в 1934 г. ассигнования по фонду медицинскои? помощи застрахованным были включены в бюджет.
  
   Переход к системе Каминского
  
   В марте 1937 г., когда министром здравоохранения СССР был Г. Н. Каминскии?, профессиональные союзы внесли в государственныи? бюджет часть средств социального страхования для финансирования бесплатнои? медицинскои? помощи всему населению страны.
  
   Модель государственного здравоохранения функционировала с 1938 по 1991 г. Она хорошо проявила себя в годы вои?ны и послевоенные годы. Появился даже термин "мобилизационное здравоохранение", коротко характеризующии? устрои?ство и назначение советскои? медицины.
  
   В послевоенные годы большое внимание было уделено укреплению сельского здравоохранения. Министерством здравоохранения СССР были изданы приказы "О структуре и нормативах лечебно-профилактических учреждении? в сельских раи?онных центрах и типовых штатах медицинского персонала участковых и раи?онных больниц" (1947 г.) и "Об утверждении положения о сельскои? участковои? больнице" (1950 г.). Наряду с расширением медицинскои? помощи на сельских участках во всех учреждениях здравоохранения большое внимание было уделено развитию раи?онных больниц как основных центров специализированнои? медицинскои? помощи сельскому населению. Эти задачи особенно четко были поставлены перед здравоохранением в постановлениях ЦК КПСС и Совета Министров СССР "О мерах по дальнеи?шему улучшению медицинского обслуживания и охраны здоровья населения СССР" (1960 г.), "О мерах по дальнеи?шему улучшению здравоохранения и развитию медицинскои? науки" (1968 г.) и "О мерах по дальнеи?шему улучшению народного здравоохранения" (1977 г.).
  
   В начале 1960-х гг. основные усилия были направлены на создание крупных центральных раи?онных больниц, в которых имелись бы основные специализированные отделения. Укрупнение и специализация больничных коек на селе привели к тому, что в последующие годы их число в центральных раи?онных больницах возросло, а в участковых больницах сократилось.
  
   Тем самым в 1960--1970-е гг. были заложены основы экстенсивного развития отрасли с акцентом на наращивание коечного фонда, числа врачеи?, объемов госпитализации и посещении? врача. В конце 1980-х гг. был внедрен так называемыи? "новыи? хозяи?ственныи? механизм" в здравоохранении сначала в трех, а затем еще в десяти областях РСФСР. Главная его идея -- превращение поликлиники в центральное звено системы здравоохранения с передачеи? еи? практически всех средств здравоохранения (система "поликлиника-фондодержатель"). Врачи первичного звена впервые почувствовали, что можно получать достои?ную зарплату за то, что люди на их участке реже болеют, а персонал больниц -- за качественное исполнение заказа поликлиник. Тогда же, в 1980-- 1990 гг., в ряде регионов РСФСР были внедрены акушерско-педиатрические лечебные комплексы, которые хорошо зарекомендовали себя.
  
   С началом специализации медицины роль первичнои? помощи стала снижаться. В последние годы существования СССР система амбулаторного медицинского обслуживания уже мало напоминала прежнюю. Ее отличала незначительная роль участковых врачеи? (терапевтов и педиатров). Участковые врачи должны были направлять почти всех пациентов к узким специалистам. Более того, у пациентов появилась возможность обращаться к специалистам напрямую, без направления участкового врача.
  
   Система здравоохранения, созданная в советское время, была ориентирована на массовое применение относительно простых медицинских технологии?. Одновременно уровень здравоохранения стремительно повышался. Внедрялись новые методы диагностики и лечения, и они были доступны всем. Строились все новые больницы и медицинские центры. Деньги на здравоохранение выделялись согласно нормативам. Все это создавало у населения впечатление абсолютнои? бесплатности медицинскои? помощи.
  
   Однако бесплатность эта была кажущеи?ся. Медицинские услуги не появлялись из воздуха -- их просто оплачивало государство. В СССР считать деньги было не только не нужно, но и невозможно, так как инфраструктура, оборудование, лекарственные средства для больниц оплачивались по безналичному расчету, в то же время зарплата врачам выплачивалась наличными, и за наличные же деньги покупались лекарственные средства в аптеках. Эти два контура денежного обращения не были связаны между собои?.
  
   До начала 1990-х гг. не только в СССР, но и в странах Восточнои? Европы существовала схема организации здравоохранения, которая характеризовалась всеобъемлющеи? ролью государства, жесткои? централизациеи? управления и государственным финансированием всех медицинских услуг. Доля государственного бюджета в общем объеме финансирования достигала 85--90% и более. Бюджетные средства передавались главным распорядителям (в основном медицинским учреждениям, подведомственным министерству здравоохранения).
  
   Другим источником финансирования здравоохранения (примерно 15%) были средства ведомств и подведомственных им предприятии?. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям. Самым незначительным источником финансирования были средства населения -- оно оплачивало лишь протезирование зубов и некоторые медицинские услуги, которые можно было получить в хозрасчетных поликлиниках. Небольшую часть средств составляли взятки и разного рода подарки врачам (это было больше распространено на юге страны и Западнои? Украине).
  
   Советская медицина была не только экономнои?, но и одновременно высокоэффективнои?. По оценкам ВОЗ, в 1978 г. СССР занимал 22-е место в мире по уровню развития здравоохранения. В то же время примерно в те же годы (в 1985 г.) СССР занимал лишь 75-е место по доле ВВП, идущеи? на здравоохранение. Поскольку расходы на здравоохранение в СССР постоянно росли быстрее, чем в среднем по миру, то можно считать, что рентабельность советскои? медицины была почти в 3 раза выше, чем среднемировая. Смертность в СССР за 1950-е гг. снизилась в 3,4 раза и достигла уровня США (где она снижалась медленнее -- за тот же период в 2 раза). Уже в 1965 г. величина предотвратимои? смертности в СССР, которыи? перенес вои?ну и оккупацию территории, где проживала значительная часть населения, была близкои? к показателям Великобритании.
   Благодаря многоуровневои? сети медицинских учреждении? в СССР длительное время удавалось решать многие проблемы даже при ограниченном финансировании отрасли. Принцип этапности медицинскои? помощи всегда был преимуществом советскои? системы здравоохранения. Кроме того, советская медицина имела выраженную профилактическую направленность.
  
   В СССР за пациента в больнице отвечал весь больничныи? коллектив в целом. Постельное белье выдавалось чистым, без дыр и сменялось раз в неделю, в больничных столовых каждыи? день были мясные блюда, каши (обязательно на молоке), супы на костном бульоне, фруктовые компоты и кисели и т. д. В ряде ведомственных больниц ситуация была даже лучше: например, больницы Министерства путеи? сообщения входили в особое военное формирование министерства, и работающие там имели существенно больше льгот, чем остальные.
  
   Не все было гладко. Сказывались огромные потери национального богатства, обусловленные вои?нами и революциями. Так, проверка, проведенная Министерством здравоохранения СССР в 1989 г., показала, что в 20% больниц нет горячего водоснабжения, а в 3% -- даже холодного, 17% не отвечают санитарным нормам. Были проблемы со здравоохранением на селе. По данным Гаврилова и Фофанова (1982), в 1976 г. на одного городского жителя приходилось в среднем 11,6 посещении? врачеи? в год, а на одного сельского жителя -- 5,5 посещении?.
  
   С 1986 г. деи?ствовала система КТУ -- "коэффициента трудового участия". Врач поликлиники на одну ставку получал 140--200 рублеи? в месяц (при среднеи? зарплате по СССР, составлявшеи? 195,8 рублеи? в месяц). В больнице можно было брать много ночных дежурств, что позволяло зарабатывать по 600--800 рублеи? в месяц, а порои? и до 1000 рублеи?. В то время это были огромные деньги. Существовала тарифная сетка, в которои? четко указывалось, какую зарплату, в зависимости от квалификации, смогут получать врачи и медицинские сестры. Врачи были заинтересованы в повышении своего профессионального мастерства, так как это увеличивало их заработок. Поэтому они ездили на всевозможные курсы, позволяющие повысить квалификацию. Причем государство оплачивало проезд и командировочные, проживание и питание. Учиться было престижно!
  
   Итак, советскому государству удалось прии?ти к принципиально новому типу медицинского обслуживания, бесплатного и общедоступного. Была создана одна из лучших систем здравоохранения в мире. Она сочетала в себе доступность, рентабельность, быстрое освоение современных методов диагностики и лечения. Здравоохранение поддерживалось научными исследованиями, которые координировались Академиеи? медицинских наук. Однако бесплатность медицинских услуг приводила к тому, что их потребление довольно быстро росло со всеми вытекающими из этого проблемами, с которыми советское государство уже не справлялось. Это вело к ощущению, что в здравоохранении СССР копятся непреодолимые недостатки.
  
   Постсоветская Россия
  
   От СССР России досталась избыточная для рыночнои? экономики сеть больниц. Экспертами ВОЗ был разработан пакет радикальных предложении? по сужению сферы бюджетного здравоохранения в СССР, которыи? включал: 1) приватизацию стоматологии; 2) ограничение бесплатных услуг скорои? медицинскои? помощи только острыми заболеваниями (все остальные услуги предлагалось оказывать за плату); 3) сокращение списка бесплатных лекарственных средств, введение их частичнои? оплаты пациентами, в том числе и в стационарах (за исключением хронических заболевании?); 4) сокращение на 10--20% коечного фонда, прежде всего в больницах с показателями занятости кои?ки менее 90%; 5) сокращение персонала больниц на 10--20% и создание стимулов для перехода врачеи? в систему первичнои? медицинскои? помощи; 6) перевод части коечного фонда в режим кратковременного использования (5--9 суток); 7) выделение 5--10% коечного фонда для платных госпитализации?; 8) сокращение частоты госпитализации?. Все это должно было хоть в какои?-то мере смягчить нарастание кризисных явлении?. К сожалению, мало что из этих предложении? было реализовано на практике, и в начале 1990-х гг. было решено начать все с "чистого листа" (Миронов с соавт., 1994; Дрошнев, 2003). Итоги прежнего этапа не были проанализированы. Брать что-то из уже накопленного опыта не стали.
  
   Начало реформированию системы здравоохранения в постсоветскои? России положил принятыи? в 1991 г. Закон "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Считалось, что главная цель введения медицинского страхования -- создание предпосылок для отказа от остаточного принципа финансирования здравоохранения. Планировалось создать рыночную среду для учреждении? здравоохранения, что, в свою очередь, позволило бы получить дополнительные средства от предприятии? и населения путем дополнительного страхования. Предполагалось, что будет создан рынок медицинских услуг, которыи? превратит руководителеи? медицинских учреждении? в продавцов этих услуг.
  
   Проведенная в России в 1994 г. реформа здравоохранения предполагала, что медицинское страхование должно осуществляться на комплекснои? основе с использованием: 1) бюджетных ассигновании? (для обязательного страхования наименее защищенных групп населения и для осуществления части социальных программ на республиканском и местном уровнях); 2) специальных внебюджетных фондов (федеральныи? и территориальные фонды ОМС, формируемые из взносов работодателеи? и самостоятельно занятых); 3) средств государственных и общественных организации?, предприятии? и других хозяи?ствующих субъектов; 4) личных средств граждан; 5) безвозмездных и благотворительных взносов или пожертвовании?; 6) банковских и иных кредитов; 7) иных источников, не запрещенных законодательством. Законодательно были определены следующие субъекты медицинского страхования: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение (Колосницина с соавт., 2008).
  
   В 1999 г. Министерство здравоохранения издало приказ "Об отраслевои? программе "Общая врачебная (семеи?ная) практика"". Была введена система профессиональнои? аттестации и сертификации медицинских работников. В том же году правительство утвердило "Программу государственных гарантии? обеспечения граждан бесплатнои? медицинскои? помощью". В этом документе был утвержден, а фактически сохранен перечень видов медицинскои? помощи, сложившии?ся в эпоху плановои? экономики.
  
   В 2011--2013 гг. в России был принят ряд важных законов и подзаконных актов, которые в целом завершили создание новои? системы финансирования здравоохранения. Первого января 2011 г. был принят ФЗ No326 "Об обязательном медицинском страховании". В соответствии с ним с 1 мая 2011 г. были введены новые правила оформления полисов ОМС и форма полиса ОМС единого образца; кроме того, в ОМС были включены частные клиники, был разрешен выбор пациентом СМО и врача.
  
   Были приняты и другие важные документы: ФЗ No323 "Об основах охраны здоровья граждан РФ"; ФЗ No354 "О размерах и нормах расчета взноса на неработающее население". Ежегодно принимаются ФЗ о взносах в фонды ОМС с работающих (на 2015 г. они составляют 5,1% от заработка). В 2014 г. было принято постановление Правительства No1273 "О Программе государственных гарантии? бесплатного оказания гражданам медицинскои? помощи". Минздравом РФ недавно утвержден порядок выбора медицинского учреждения. Принят федеральныи? закон об особом статусе медицинского обслуживания государственных служащих.
  
   Кравченко и Шаталин (2014) отметили, что за 2010--2013 гг. было сделано очень многое. Например, впервые за долгие годы врачи стали считать затраты на лечение, начался существенныи? рост их зарплаты. Так, в Новосибирскои? области в 2010--2013 гг. зарплата медицинских работников выросла на 40%. С 2013--2014 гг. осуществлен переход на КСГ.
  
   С 2013 г. базовая программа ОМС финансируется на основе единого подушевого норматива. Постановление Правительства No932 ввело подушевые нормативы для программ ОМС, а также объединило средства ОМС, федерального и региональных бюджетов на оплату бесплатнои? для граждан РФ медицинскои? помощи.
  
   Однако многое реализовать не удалось. Например, установление одинаковых для всех регионов тарифов, которые включали бы все затраты (такая попытка была сделана в 2011 г.), в полнои? мере оказалось невозможным. Так и не был осуществлен предусмотренныи? в 2011 г. переход к работе медицинских учреждении? в соответствии с полноценнои? системои? стандартов. Частные, федеральные и ведомственные медицинские учреждения не были вовлечены в систему ОМС в том объеме, как это планировалось. Так и осталось на бумаге право пациента выбирать врача и медицинское учреждение, поскольку это право ограничивается местонахождением и размером медицинского учреждения, а также местом жительства пациента.
  
   Таким образом, развитие медицинского страхования в России прошло следующие стадии: 1) попытка внедрения системы Бисмарка (до 1933 г.); 2) разработка и внедрение системы Каминского (до 1991 г.); 3) разработка эклектическои? системы Бисмарка (система ОМС, см. ниже).
  
   Показатели здоровья населения в постсоветской? России
  
   Чего же удалось достичь за годы реформ в отношении здоровья населения? Начнем с демографических показателеи?, сравнив их с показателями других стран, с данными советского периода и "лихих девяностых".
  
   Агентство Блумберг (США), специализирующееся на анализе финансово-экономическои? информации, в 2012 г. представило реи?тинг стран мира по состоянию здоровья их жителеи?, представляющии? несомненныи? интерес (Кравченко с соавт., 2013). Реи?тинг был составлен на основании данных ВОЗ, ООН и Всемирного банка за 2010 г. Для всех стран, население которых превышает 1 млн человек (всего 145 стран), были разработаны два комплексных показателя: совокупныи? индекс здоровья и индекс рисков для здоровья. Россия в этом реи?тинге заняла 97-е место, значительно уступая Кубе (28-е место) и Коста-Рике (37-е место).
  
   Здоровье населения оценивается прежде всего по наиболее универсальным показателям -- ожидаемои? среднеи? продолжительности жизни и смертности. Если в середине 1960-х гг. СССР мало отличался от развитых стран по ожидаемои? продолжительности жизни для взрослых, то к концу века различия стали существенными.
  
   Согласно прогнозам, в 2015 г. средняя продолжительность жизни в РФ составила 70,47 лет. По этому показателю Россия занимала 153-е место в мире; ее опережали Украина (148-е место; 71,57 лет), Азербаи?джан (143-е; 72,20 лет), Белоруссия (139-е; 72,48 лет), а сама она опережала Молдавию (154-е место; 70,42 лет). А бедная экономически Куба заняла 59-е место (78,39 лет), чуть отстав от Чили (58-е место; 78,61 лет), Португалии (49-е; 79,16 лет) и США (43-е; 79,68 лет).
  
   Если же сравнивать нынешнии? показатель среднеи? продолжительности жизни с показателями 1990-х гг., то, по данным Росстата, наблюдается явныи? рост (табл. 1). Более того, смертность в России (и взрослая, и детская) также снижается (табл. 2).
  
   В 2016 г. общая продолжительность жизни в России (средняя для мужчин и женщин) достигла показателя 70,8 лет (уровень 1986 г.) -- это на пять лет меньше, чем в новых странах ЕС, и на 10,7 лет ниже, чем в "старых" странах ЕС (Здравоохранение в России, 2015).
  
   Таблица 1. Ожидаемая продолжительность жизни в России?скои? Федерации по данным Росстата
  
   Годы Общая Мужчины Женщины
   2010 68,94 63,09 74,88
  -- 2012 70,24 64,56 75,86
  -- 2013   70,76 65,13 76,30
  -- 2014  70,93 65,29 76,47 ?
  -- Таблица 2. Смертность (число умерших на 1000 человек населения; мужчины, женщины и дети в возрасте 0--14 лет, но уже на 100 000 человек) в России?скои? Федерации по данным Росстата
   Годы Мужчины Женщины Дети
   2005 18,7 13,7 120,1
  -- 2010  15,9 12,7 97,1
  -- 2011  15,1 12,1 93,1
  -- 2012  14,7 12,1 104,9
  -- 2013  14,4 11,9 96,8
  -- 2014  14,4 11,9 89,3
  --
   Тогдашний министр здравоохранения В. Скворцова одним из важных показателеи? в 2015 г. назвала снижение младенческои? и материнскои? смертности. С другои? стороны, она отметила, что "24% нашего населения -- это уже лица старше 60 лет, вклад в смертность старших возрастных групп составляет 74,5%". На самом деле в РФ пока еще мало старых людеи? по сравнению с развитыми странами, поэтому проблема так остро не стоит. Однако скоро здравоохранение РФ с нею столкнется (Бочкарева, 2011).
  
   Двадцатого апреля 2016 г. В. Скворцова сообщила, что главным результатом деятельности здравоохранения в 2015 г. стал рост продолжительности жизни на полгода (до 71,39 лет), что в значительнои? мере связано со снижением смертности среди лиц трудоспособного возраста -- за год на 4,5%, или более чем на 21 000 человек, из которых более 18 000 -- молодые мужчины.
  
   В. Скворцова сообщила также, что в январе-феврале 2016 г. тенденция к снижению смертности сохранилась: умерло на 4910 человек меньше в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. Младенческая смертность за год снизилась на 12,2% (до 6,5 на 1000 живых новорожденных), а по сравнению с 2012 г. -- на 24%. Хотелось бы отметить, что за 2 месяца текущего года младенческая смертность снизилась еще сильнее -- до 6,1. Материнская смертность, по оперативным данным ведомственного мониторинга, снизилась на 11 %, а с 2011 г. -- почти вдвое.
  
   В последние годы смертность от сердечно-сосудистых заболевании? снизилась на 11,7%, от травм и отравлении? -- на 7,4 %, от туберкулеза -- на 9,7% (http://www.kommersant.ru/doc/2538097).
  
   Как и к любым источникам статистическои? информации, к данным Росстата нужно относиться с определеннои? степенью скептицизма. Конечно, не следует смотреть на них как на подделку, но нельзя считать их и совершенно непреложными.
  
   По словам главных врачеи? медицинских учреждении?, государственная медицинская статистика корректируется на всех уровнях. Главным врачам указывают, под какие цифры подогнать заболеваемость и от каких заболевании? "умирать" пациентам, оказывая на них давление и грозя в случае отказа штрафами и санкциями. По краи?неи? мере в нескольких областях России (обо всех мы, авторы, не имеем информации), чтобы улучшить показатели смертности от сердечно-сосудистых заболевании?, провели масштабную акцию по перекодированию причин смерти (этим занимаются органы ЗАГС). Как сказал авторам один знакомыи? патологоанатом, сеи?час не рекомендуется выводить в качестве причины смерти сердечно-сосудистые заболевания, а следует писать "смерть от сахарного диабета". Так что верить официальнои? статистике здравоохранения следует с осторожностью.
  
   В 2015 г. смертность вновь стала расти. По данным Росстата, смертность населения, в 2014 г. составила вместо предполагаемых 12,8 на 1000 жителеи? -- 13,1. По официальнои? статистике Минздрава, в России за период с января по сентябрь 2015 г. показатели смертности стали выше, чем за тот же период 2014 г., что не согласуется с заявлениями министра Скворцовои? в начале 2016 г. Выросла смертность от инфекционных и паразитарных заболевании? (на 4,7%), от злокачественных опухолеи? (на 1,5%), от заболевании? органов дыхания (на 0,6%), от заболевании? ЖКТ (на 5,6%), от прочих причин (на 7,9%). С 1990 по 2003 г. на 400 000 выросло количество инфарктов, в 2,5 раза -- количество смертеи?, вызванных психическими заболеваниями, и смертеи? от туберкулеза, в 2 раза -- число самоубии?ств. По мнению Минздрава, высокая смертность в РФ во многом связана с ошибками врачеи?. Россияне стали на 5,5% чаще умирать дома.
  
   Эксперты фонда "Здоровье", проанализировавшие данные Министерства здравоохранения по регионам РФ (http://www.newsru.com/russia/01nov2016/dead.html и http:// www.rbc.ru/politics/21/10/2016/5808ef929a79471023e8b70f), пришли к выводу, что причинами смерти дома все чаще становятся сердечно-сосудистые заболевания и проблемы с госпитализациеи?. При этом региональная статистика вызывает серьезные вопросы. Если в 2014 г. дома умерли 910 000 человек, то в 2015 г. -- 960 000 (рост составил 5,5%). Смертность на дому выросла в 37 регионах. Наиболее значительныи? рост отмечен в Санкт-Петербурге -- там этот показатель вырос в 18 раз, с 1400 смертеи? в 2014 г. до 26 600 смертеи? в 2015 г. Тревожная ситуация складывается еще в девяти регионах: Новгородскои? (161%), Ленинградскои? (153%), Волгоградскои? (75%) областях, Москве (72%), Владимирскои? области (38%), Евреи?скои? автономнои? области (27%), Ненецком автономном округе (23%), Курскои? (21%) и Вологодскои? (15%) областях. В шести регионах, однако, смертность на дому снизилась, -- это Ямало-Ненецкии? автономныи? округ (41,7%), Тыва (35,7%), Бурятия (32,9%), Чечня (18,2%), Кабардино-Балкария (17,5%) и Ульяновская область (16,2%).
  
   Эксперты фонда отмечают, что все чаще дома умирают россияне трудоспособного возраста (153 000 человек в 2014 г. и 160 000 человек в 2015 г., на 4,5% больше). В Петербурге этот показатель вырос в 51 раз. Далее следуют Москва (252%), Новгородская область (139%), Волгоградская область (118%), Курская область (108%) и Ненецкии? автономныи? округ (100%). Одна из основных причин смерти -- инфаркт миокарда, из-за него стали умирать на 18,1% чаще. По мнению фонда "Здоровье", это говорит о позднем выявлении сердечно-сосудистых заболевании? и о проблемах с госпитализациеи?.
  
   При этом директор фонда Э. Гаврилов полагает, что столь масштабное изменение общих показателеи? смертности на дому может объясняться не только естественными причинами, но и изменением методики учета смертеи?. В Министерстве здравоохранения подтвердили, что в прошлом году был введен еженедельныи? мониторинг регионов; кроме того, теперь федеральные чиновники выезжают на места и участвуют вместе с коллегами из регионов в расчете основных показателеи? смертности. В Министерстве добавили, что смертность от всех причин в России в 2015 г. снизилась на 0,3% и составила 13 человек на тысячу населения. Этот показатель удивил президента Лиги защитников пациентов Александра Саверского, которыи? напомнил, что смертность растет не только на дому, но и в больницах. "Такого не может быть чисто математически. Как Минздрав к этому пришел, я не понимаю", -- отметил он. По данным Всемирного банка, смертность в России выросла с 13,1 на 1000 населения в 2014 г. до 13,96 в 2015 г.
  
   С января по сентябрь 2015 г. общии? показатель смертности в России вырос по сравнению с аналогичным периодом 2014 г. на 0,9%, а по Москве -- на 3,9%. В Санкт-Петербурге за 2015 г. смертность выросла на 1,8%. Удивило заявление главы комитета здравоохранения города господина Колабутина (математика, не имеющего медицинского образования), объяснившего рост смертности "неблагоприятнои? эпидемиологическои? ситуациеи? в начале года". Более реалистичным выглядит объяснение главного кардиолога города, которыи? сообщил прессе, что несколько тысяч кардиологических больных (большинство после операции на сердце) в минувшем году не смогли получить необходимые по жизненным показаниям лекарственные препараты из-за их отсутствия или дороговизны. По мнению ряда специалистов, однои? из основных причин роста смертности является существенное снижение доступности и качества медицинскои? помощи, вызванное недостаточным финансированием.
  
   За последние десять лет среднии? рост граждан уменьшился на полтора сантиметра. Россия становится однои? из самых низкорослых нации? в мире. Показатели физическои? силы у юношеи? снизились на 18%, у девушек -- на 21%.
  
   Главные потери связаны с ростом смертности трудоспособного населения. Хотя смертность детеи? в России (как младенческая, так и детеи? в возрасте от 1 до 15 лет) тоже остается высокои?, в целом она снижается, пусть и медленно. Этого, к сожалению, нельзя сказать о смертности взрослого населения.
  
   Ведущеи? причинои? смерти в России являются заболевания сердечно-сосудистои? системы, в первую очередь артериальная гипертония. Вследствие сердечно-сосудистых заболевании? ежегодно оказываются в больницах 37 россиян на 1000 жителеи?, в Германии -- 36. Однако смертность от сердечно-сосудистых заболевании? в России почти в 3 раза выше, чем в Германии: 620 смертеи? на 100 000 жителеи? против 197 соответственно. Преждевременная смертность от сердечно-сосудистых заболевании? в России в 5 раз выше, чем в Европе, а среди молодых (30--44 года) мужчин -- почти в 10 раз выше. За постсоветские годы частота развития артериальнои? гипертонии, особенно у детеи? и людеи? трудоспособного возраста, резко возросла.
  
   Особую роль среди причин смерти играют несчастные случаи и самоубии?ства. С 1990 по 1994 г. число самоубии?ств в России возросло на 60%. Тогда она вышла на второе место в мире (после Литвы) по числу самоубии?ств (60 000 в год), причем 2500 из них -- это самоубии?ства детеи?.
  
   Отрицательно влияют на показатели здоровья нездоровыи? образ жизни, тяжелая экологическая ситуация в ряде регионов страны, недоступность полноценного питания для значительнои? части населения, алкоголизм. По данным Росстата, в РФ высока смертность от отравления суррогатным алкоголем: она составляет 12% от общеи? смертности. За 10 лет (1996--2006 гг.) в 22 раза выросло потребление наркотиков. Сегодня в России насчитывается около 1,5 млн наркоманов, причем большую часть из них составляют люди моложе 30 лет.
  
   Вновь появились и широко распространились заболевания, практически искорененные в советское время. Так, сегодня в России заболеваемость туберкулезом составляет 86 новых случаев на 100 000 жителеи? в год -- в 8 раз выше, чем в Европе, и в 3 раза выше, чем в 1991 г. Ежегодно от туберкулеза умирает около 30 000 человек (около 20 человек на каждые 100 000 жителеи?). Туберкулезом болен каждыи? десятыи? россии?скии? заключенныи?. Растет число ВИЧ-инфицированных: по данным Федерального научно-методического центра по борьбе со СПИДом, в России их более 900 000 -- примерно столько же, сколько во всех европеи?ских странах вместе взятых. Однако международная организация UNAIDS оценивает количество ВИЧ-инфицированных россиян примерно в 1,5 млн человек. От СПИДа умерли уже 200 000 россиян, и количество этих смертеи? ежегодно растет. По данным Росстата, в 2013 г. от СПИДа умерло меньше 10 000 жителеи? России, а в 2014 г. -- уже 12 000.
  
   По официальным данным, с 2006 г. число новых случаев ВИЧ-инфекции в России растет в среднем на 10% в год. С 1985 по 2015 г. в стране зарегистрировано 824 706 случаев выявления ВИЧ-инфекции.
  
   В начале ноября 2016 г. пресс-служба управления здравоохранения Екатеринбурга сообщила, что каждыи? 50-и? житель города заражен ВИЧ-инфекциеи?. В Екатеринбурге зарегистрировано 26 693 случая ВИЧ-инфекции, но это лишь официально известные случаи -- реальная заболеваемость выше. Показатель зараженности -- 1826 человек на 100 000 населения -- означает 1,8% населения города.
  
   Главная медицинская проблема в области онкологии -- малая эффективность раннеи? диагностики злокачественных опухолеи?. В России ежегодно заболевают онкологическими заболеваниями около 500 000 человек, из которых умирают 300 000, причем около 100 000 -- в течение первого года.
  
   В 2014 г. в 61 регионе России отмечен рост внутрибольничнои? смертности (когда пациент умирает в больнице, а не дома). При этом в 49 регионах рост числа умерших в больнице наблюдался на фоне снижения числа госпитализированных. В 2014 г. в больницах умерло на 17 900 человек больше, чем в 2013 г. Выросло и число тех, кто умер дома.
  
   В высокоразвитых странах умирает один из трех заболевших, в России -- один из двух. Почему в России столь высокая смертность? Да потому, что многие россияне, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистои? системы, опорно-двигательного аппарата, психическими и онкологическими заболеваниями, просто не могут купить себе необходимые лекарственные средства.
  
   Показатели здоровья населения в разных регионах РФ существенно различаются (Popovich с соавт., 2011). Так, показатели перинатальнои? и младенческои? смертности в некоторых регионах различались соответственно в 3 и в 4 раза. У горожан здоровье лучше, чем у сельских жителеи?, а женщины живут значительно дольше мужчин.
  
   Итак, показатели здоровья россиян резко снизились по сравнению с советским периодом и намного уступают нынешним западным показателям. Следует отметить, что ситуация ухудшается с середины 1960-х гг., причем в последние 20 лет все быстрее. Все это происходит на фоне значительного укрепления здоровья и снижения смертности в большинстве развитых стран. В итоге к началу XXI столетия Россия вернулась примерно к тому же отставанию по продолжительности жизни от западных стран, какое наблюдалось в царскои? России в начале XX столетия (а для мужчин даже больше). В конце 1990-х гг. предотвратимая смертность в России была почти в три раза выше, чем в Великобритании (вспомните СССР, когда эти показатели практически не отличались от англии?ских, см. выше).
   Проблемы здравоохранения
  
   Несмотря на отдельные положительные моменты в здравоохранении России, общая картина не радует. Состояние россии?ского здравоохранения сегодня можно охарактеризовать как неудовлетворительное. Показатели здоровья населения ухудшаются. Обостряются проблемы с доступом к медицинскои? помощи и ее качеством. Медленно решаются вопросы внедрения новых медицинских технологии?. Неблагополучное состояние этои? сферы перерастает в серьезную социальную проблему. В то же время реформа впервые за долгие годы заставила медицинских работников считать деньги и понять, что медицинские услуги из воздуха не возникают. Причины кризиса многообразны и не могут быть сведены только к проблемам здравоохранения.
  
   Характерны региональные различия в показателях здоровья. Так, средняя продолжительность жизни в Москве за прошлыи? год составила 76,7 лет, а в целом по России этот показатель равен 70,8 лет. Смертность в Москве также значительно ниже среднеи? по России: 9,7 на 1000 человек, в то время как в целом по России -- 13. Младенческая смертность в столице составляет 6,1 на 1000 новорожденных, а в целом по России -- 8,2.
  
   От региона к региону варьирует и уровень развития медицины. На одного москвича за годы реформ пришлось в 22 раза больше средств, чем на среднего россиянина. До августовского кризиса 1998 г. затраты на здравоохранение на душу населения в Москве составляли 1360 рублеи? в год, а в Тверскои? области -- 174 рубля. Эти денежные потоки и помогли сохранить многие московские больницы.
  
   Качество медицинского обслуживания отличается в разных местах страны во много раз. Если в Москве можно пои?ти в раи?онную поликлинику и бесплатно удалить зуб, то сделать то же самое, например, в Самаре (крупныи? город-миллионник), в Сызрани (раи?онныи? центр в Самарскои? области) и в селе Виловато (также в Самарскои? области) невозможно -- бесплатных стоматологических услуг в Самаре и на территории Самарскои? области не оказывается с 1993 г. даже по полисам ОМС (максимум, что можно получить бесплатно, -- это обезболивание при острои? зубнои? боли).
  
   В Пензенскои? области сроки ожидания приема у специалистов (кардиолог, невролог, офтальмолог, эндокринолог, гастроэнтеролог, ревматолог, онколог) превышают предельно допустимые по нормам на 20 днеи?. В некоторых медицинских учреждениях ждать УЗИ по записи можно более 1,5 месяцев.
  
   Не все гладко обстоит с доступностью медицинскои? помощи. Для оценки доступности высокотехнологическои? медицинскои? помощи обычно используется показатель числа операции? на 100 000 населения в год. По данным ВОЗ, операции? по коронарнои? реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование и ангиопластика, в том числе стентирование, т. е. установка в сосуд механического расширителя) в России делают в 2,7 раза меньше, чем в "новых" странах ЕС (соответственно 89 и 253 на 100 000 населения в год). Операции? по замене тазобедренного сустава в России делают в 3,3 раза меньше, чем в "новых" странах ЕС (соответственно 38 и 125 на 100 000 населения в год), и в 5,3 раза меньше, чем в "старых" странах ЕС (203 на 100 000 населения в год). Трансплантации? почки -- в 5 раз меньше, чем в "новых" странах ЕС (соответственно 0,6 и 3,0 на 100 000 населения в год). Таким образом, сегодня доступность высокотехнологичнои? медицинскои? помощи в России существенно ниже, чем в странах ЕС.
  
   Даже в Москве многие больницы и поликлиники находятся в достаточно плачевном состоянии. Вне крупных городов практически повсеместно отмечается снижение качества медицинскои? помощи из-за нехватки врачеи? определенных специальностеи?. И если в Москве и некоторых других крупных городах качество медицинского обслуживания снизилось относительно мало, то состояние здравоохранения на периферии, особенно на селе и в малых городах, можно обозначить словом "разгром" (Вишневскии? с соавт., 2006).
  
   Но в этом нельзя винить только врачеи?, так как вклад медицины в снижение смертности не превышает 15% от общего воздеи?ствия факторов, влияющих на смертность. То, что еще существует квалифицированная медицинская помощь, больше не является заслугои? системы здравоохранения. Скорее, это заслуга отдельных врачеи?, сохраняющих высокие моральные и профессиональные качества. Более того, нам кажется, что увеличение продолжительности жизни и снижение смертности в основном связано с беспрецедентным ростом заработков (средняя заработная плата в долларах в период с 1999 по 2013 г. выросла в 15--16 раз, см. табл. 3), а не с положительными изменениями в системе здравоохранения.
  
   Таблица 3. Динамика среднеи? зарплаты в России?скои? Федерации в 1999--2015 гг.
  
   Год В долларах США
   1999  56,4 ?2000  78,9
   2001  107,4
   2002  137,1
   2003  186,7 ?
  -- 2004  242,8 ?
  -- 2005  297,2 ?
  -- 2006  403,8 ?
  -- 2007  553,6
  -- 2008 588,4
  -- 2009 616,3
  -- 2010 687,4
  -- 2011 725,7
  -- 2012 886
  -- 2013 915
  -- 2014 828,5
  -- 2015 551
  -- 2016 ?
   Год В рублях
   1999 1523
   2000 2223
   2001 3240
   2002 4360
   2003 5499
   2004 6740
   2005 8555
   2006 10 634
   2007 13 593
   2008 17 290
   2009 18 638
   2010 20 952
   2011 23 369
   2012 26 909
   2013 28 840
   2014 32 600
   2015 33 925
   2016
  
   Таким образом, хотя показатели здоровья населения в РФ в последние годы стали улучшаться, они заметно отстают от соответствующих показателеи? в развитых странах мира. Однои? из причин некоторого роста показателеи? в РФ, по нашему мнению, является не столько улучшение положения в здравоохранении, сколько резкое увеличение зарплат россиян, позволившее значительнои? части населения оздоровить свои? образ жизни.
  
   Глава 28 Финансирование здравоохранения
  
   Источники и объемы
  
   На сегодняшнии? день финансирование медицинскои? помощи ведется из следующих источников: 1) средства фонда ОМС, 2) бюджет (субсидии государства на поддержание в рабочем состоянии больниц и других основных фондов, в том числе на приобретение оборудования); 3) платежи страховых компании? в рамках ДМС; 4) прямая оплата услуг потребителем (Махалин, 2013). В принципе существуют четыре канала, по которым в медицинские учреждения поступают средства: муниципальные ассигнования, личные средства потребителя, средства от страховых компании? и средства из "внешних" источников (от спонсоров, от благотворительных организации?, от зарубежных партнеров) (Банин, 2011).
  
   В 2000-х гг. финансирование здравоохранения почти постоянно увеличивалось. В 2014 г. в систему ОМС поступило страховых взносов и налогов в пересчете на одного застрахованного в размере 8492,4 рублеи?, что на 937,8 рублеи? (12,4%) больше, чем в 2013 г. При этом на одного работающего, застрахованного по ОМС, приходилось 12 989,3 рублеи? налогов и страховых взносов, что на 657 рублеи? (5,3%) больше, чем в 2013 г.; на одного неработающего -- 5529,5 рублеи? (на 1060,5 рублеи?, или 23,7% больше, чем в предыдущем году). Доходы бюджетов ТФОМС в 2014 г. составили 1417,5 млрд рублеи?, что на 189,4 млрд рублеи? (15,4%) больше, чем в 2013 г.
  
   Государственная система финансирования здравоохранения в России -- это государственные средства (из федерального и региональных бюджетов) плюс средства, полученные из системы ОМС. За последние 10 лет (2004--2013 гг.) финансирование здравоохранения из государственного бюджета и фондов ОМС возросло в несколько раз. В 2013 г. государственные расходы составили 1,95 триллионов рублеи?, или 79% от общеи? суммы расходов на медицинскую помощь.
  
   Средства из ФОМС (1173,9 млрд рублеи?, или 85,5% от утвержденнои? стоимости территориальных программ ОМС) были основным источником финансирования территориальных программ ОМС. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали "межбюджетные" средства, т. е. средства из бюджетов субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение территориальных программ ОМС, составившие 146,9 млрд рублеи? (10,4% от общего финансирования).
  
   С 2012 г. бюджет ФОМС увеличился на 796,7 млн рублеи?, или на 89%. В 2016 г. прирост бюджета замедлился и составил 1,5% от бюджета 2015 г. В 2017 г. вновь запланировано увеличение бюджета ФОМС (на 170 млн рублеи?), он составит 1,738 триллиона рублеи?. По-другому выглядит динамика расходов на здравоохранение из федерального бюджета. Начиная с 2014 г. финансирование здравоохранения из федерального бюджета сокращается: в 2014 г. оно составляло 462 млрд рублеи?, в 2015 г. -- 406 млрд рублеи?, в 2016 г. -- 420 млрд рублеи?, что с учетом инфляции и роста курса валюты является на самом деле сокращением. В 2017 г. на здравоохранение будет выделено лишь 362 млрд рублеи? (без учета средств на оплату лекарств для федеральных льготников -- около 30 млрд рублеи? и ряда "закрытых" статеи? в федеральном бюджете). Финансирование стационаров в 2017 г. урежут еще на 39%, с 243 до 148 млрд рублеи?, расходы на амбулаторную помощь сократят с 113,4 до 69 млрд рублеи?. Расходы по статье "санитарно-эпидемиологическое благополучие" снизят на 16%, с 17,47 до 14,68 млрд рублеи?, расходы на прикладные исследования сократят на 21% (https://openrussia.org/post/view/18247/).
  
   В 2016 г. размер страховых взносов установлен как 5,1% от фонда оплаты труда. Норматив финансирования базовои? программы ОМС из бюджета ФОМС в расчете на одного застрахованного установлен в 2014 г. в размере 6962,5 рублеи?.
  
   Бюджетные расходы на здравоохранение в 2015 г. были на 18% выше, чем в 2014 г. Но следует учитывать падение курса рубля по отношению к западным валютам в этот период, а ведь большинство лекарственных средств и оборудования в россии?скую медицину поступает из-за рубежа.
  
   В общеи? структуре расходования средств ОМС в 2014 г. 98,5% (1260,6 млрд рублеи?) составляют расходы на оплату медицинскои? помощи застрахованным в соответствии с договорами, заключенными с медицинскими учреждениями. На формирование собственных средств СМО в сфере ОМС было направлено 18,0 млрд рублеи? (1,4%). Соответствующие показатели за первое полугодие 2015 г. составляют 645,5 млрд рублеи? (98,6%) и 8,9 млрд рублеи? (2,4%; на 211,6 млн рублеи? больше, чем в первом полугодии 2014 г.).
  
   В 2014 г. в медицинские учреждения поступило 1319,7 млрд рублеи? (на 15,2% больше, чем в 2013 г.), а израсходовано средств ОМС было 1300,3 млрд рублеи? (на 14,2% больше, чем в 2013 г.). По данным Chevreul et al. (2015), государственные расходы (из бюджетов всех уровнеи?) составили 48% от консолидированного бюджета на здравоохранение.
  
   В первом полугодии 2015 г. в медицинские учреждения поступило 678,6 млрд рублеи? (за тот же период 2014 г. -- 622,3 млрд рублеи?), в том числе на оплату медицинскои? помощи -- 677,8 млрд рублеи? (99,9%). Структура расходов медицинских учреждении? была следующеи?: на оплату труда -- 70,7%, на расходные материалы и медицинскии? инструментарии? (лекарственные препараты, перевязочные средства, лабораторное оборудование и реактивы и т. д.) -- 15,2%, на продукты питания -- 1,8%, на мягкии? инвентарь -- 0,1%, на оплату работ (услуг) -- 10%.
  
   В 2015 г. Министерство здравоохранения получило из бюджета 197,1 млрд рублеи? (1,31%). В 2016 г. бюджетное финансирование увеличено до 490 млрд рублеи?.
  
   Проблемы, связанные с увеличением финансирования здравоохранения
   ?При всеи? сложности экономическои? ситуации в стране здравоохранение по-прежнему остается однои? из приоритетных областеи? финансирования (Кадыров с соавт., 2016). За последние годы в отрасли многое было сделано.
  
   В 2006 г. началась реализация Национальнои? программы "Здоровье". Здравоохранение было объявлено национальным приоритетом, из федерального бюджета были выделены значительные средства на увеличение зарплаты участковым врачам и медицинским сестрам, переоснащение поликлиник, строительство медицинских центров, переподготовку врачеи?, улучшение материально-техническои? базы. Однако связанные с этим изменения в отрасли к лучшему были не очень существенными. В настоящее время деи?ствует также программа "Земскии? доктор", которая направлена на привлечение врачеи? в сельскую местность.
  
   В рамках национального проекта "Здоровье" в 2006 г. были повышены зарплаты участковым педиатрам и терапевтам, а также работающим с ними медицинским сестрам. Молодым специалистам, особенно на селе, стали предоставлять кредиты на жилье. Значительную сумму (3,2 млрд рублеи?) из фонда ОМС выделили на единовременные компенсационные выплаты врачам, переехавшим работать в село. На развитие высоких медицинских технологии? в 2005 г. было выделено 7 млрд рублеи?, в 2006 г. -- 12 млрд рублеи?, в 2007 г. -- 17 млрд рублеи?, а в 2008 г. -- 22 млрд рублеи?.
  
   Расходы из федерального бюджета на финансирование Программы государственных гарантии? оказания населению бесплатнои? медицинскои? помощи в период с 2006 по 2013 г. выросли в 2,9 раза, а средства, выделенные на базовую программу ОМС, увеличились в 4,6 раза, что позволило не только не снижать объемы бесплатнои? медицинскои? помощи, но и существенно повысить доступность многих видов высокотехнологичного лечения. После введения одноканального финансирования фонды ОМС стали активно ремонтировать больницы (см., например, саи?т Саратовского ТФОМС). Отметим, что, по мнению некоторых исследователеи?, последние два года ФОМС расходуют больше, чем получают. Имеется большая кредиторская задолженность больниц.
  
   В 2011--2012 гг. в Москве было отремонтировано более 70% медицинских учреждении?, что обошлось казне в 35,9 млрд рублеи?. Принято решение о строительстве 49 новых поликлиник. За это время медицинские учреждения столицы получили более 68 000 единиц оборудования на сумму 44,3 млрд рублеи?.
  
   Платежи на одного застрахованного в Томскои? области в 2006 г. выросли в 2,02 раза по сравнению с 2005 г.; в 2008 г. 11 субъектов России?скои? Федерации увеличили норматив подушевого финансирования в среднем на 8,7% по сравнению с аналогичным периодом 2007 г. Девять регионов утвердили свои территориальные программы с дефицитом средств ОМС, составляющим 4,93 млрд рублеи?, из-за неисполнения обязательств по финансированию медицинскои? помощи, не входящеи? в базовую программу ОМС (Банин, 2011).
  
   В 2016 г. из федерального бюджета на здравоохранение выделяется 473,7 млрд рублеи? против 531,4 млрд рублеи? в 2015 г. (сокращение на 10,9%). При курсе доллара 63--75 рублеи? за доллар это составит 7,52--6,32 млрд долларов. Однако помимо федерального бюджета в России есть региональные бюджеты и ФОМС, в которыи? работодатели ежемесячно отчисляют 5,1% от фонда заработнои? платы. Сложив все вместе, мы получим сумму примерно в 2500 млрд рублеи?, из которых около 500 млрд рублеи? составляют средства из федерального бюджета, 1300 млрд рублеи? -- средства ФОМС, а оставшиеся 700 млрд рублеи? -- средства региональных бюджетов. В долларах это составит 39,7--33,3 млрд долларов.
  
   Консолидированныи? бюджет здравоохранения в 2016 г. увеличится на 4,3%. Будет увеличен также подушевои? норматив, которыи? лежит в основе планирования всеи? системы здравоохранения, -- он вырастет на 2,8% по сравнению с 2015 г. и достигнет 11 900 рублеи? Однако рубль за 2014--2015 гг. значительно девальвировался, и в январе 2016 г. курс доллара достигал более 75 рублеи? (сейчас почти 95). Возникает вопрос: чего стоят на этом фоне номинальные 4% роста бюджета здравоохранения? На самом деле бюджетные расходы на здравоохранение (как и на образование) в России в 2016 г. продолжают снижаться. Экономисты указывают, что в 2016 г. финансирование здравоохранения уменьшится на 20% относительно уровня 2012 г., при этом основная часть снижения приходится на 2015--2016 гг. Причина в том, что за январь--август 2015 г. доходы России от экспорта товаров снизились в долларовом выражении почти на 32% по сравнению с августом 2014 г.
  
   Несмотря на заявление Президента России, что средств, выделяемых через ОМС на здравоохранение, достаточно, темпы роста расходов на здравоохранение отстают от темпов инфляции. В 2014 г. реальное финансирование здравоохранения с учетом инфляции уменьшилось на 2%, а в 2015 г. снизится еще на 10%. За последние пять лет снижение финансирования составляет 11%. При этом следует учитывать, что большинство лекарственных средств, оборудования и расходных материалов для здравоохранения Россия закупает за рубежом, что еще больше увеличивает разрыв между номинальным и реальным финансированием. Более того, практически во всех регионах РФ средств на здравоохранение не хватает, а примерно в двух десятках из них дефицит финансирования достигает 75% (http://izvestia.ru/news/608988#ixzz459ZnDxlI). И если считать в валюте, то финансирование даже столичнои? медицины не выросло в 1,5 раза, а во столько же упало! Если так, то победные реляции о росте финансирования здравоохранения в Москве окажутся не такими уж и победными.
  
   С другои? стороны, на 2013--2015 гг. пришелся ряд внеплановых расходов: поддержка здравоохранения Крыма, поддержка медицинских учреждении? в связи с притоком беженцев с Украины. Бюджет и страховые запасы фондов ОМС (42 млрд рублеи?) со своеи? задачеи? справились, хотя почти все было израсходовано на бюджетную поддержку федеральных медицинских учреждении?. Однако финансирование высокотехнологичнои? медицинскои? помощи и федеральных медицинских центров из этои? системы выпадает. Это и есть те 45--50 млрд рублеи?, нехватку которых выявила Счетная палата. Для них должен быть закреплен особыи? порядок финансирования (http://www.kommersant.ru/doc/ 2538083).
  
   Следует четко понимать: переход на одноканальное финансирование означает, что средств из бюджета не будет. Если принять во внимание, что размер налога для ОМС не изменился, а число работающих даже уменьшилось, то получается, что финансирование здравоохранения сократилось.
  
   Недостаточное финансирование -- это глобальная проблема россии?скои? онкологии. Из-за дороговизны лекарственных препаратов все больше больных вынуждены отказываться от лечения (половина делает это вследствие отсутствия денег на лечение). Среди самых бедных эта доля составляет более 60%. В бюджете фонда ОМС не предусмотрены средства, необходимые для выполнения президентского указа о повышении зарплат. Не хватает средств также на амортизацию здании? и оборудования. Поэтому нужны новые источники финансирования. Их может быть только два -- это средства региональных бюджетов и платные медицинские услуги.
  
   Финансовые возможности системы ОМС не соответствуют объемам медицинскои? помощи, включенным в программу ОМС. К концу 2015 г. в 67 регионах РФ имелся значительныи? дефицит бюджета, в ряде регионов достигавшии? 77%. Например, в городскои? клиническои? больнице No3 в Нижнем Новгороде в конце 2015 г. перестали госпитализировать пациентов по полису ОМС, объясняя, что деньги ОМС на этот год израсходованы. Между тем, отказываясь госпитализировать пациента или проводить плановую операцию по причине отсутствия средств, СМО и медицинские учреждения нарушают Конституцию РФ.
  
   Сравнение финансирования здравоохранения в России с другими странами
   ?Интересно сопоставить затраты на здравоохранение в России и в других странах. В 2013 г. страны с высокоразвитои? экономикои? тратили на здравоохранение более 9% от ВВП. В то же время в РФ на здравоохранение тратится 6,55% от ВВП (Chevreul et al., 2015) -- это составляет 1586,6 долларов на душу населения в год, больше, чем в Литве, Польше, Хорватии, Эстонии и странах СНГ, но меньше, чем в Словении, Словакии, Чехии, Венгрии. Однако в этих странах, к примеру, высокотехнологичных операции? проводится в 5--7 раз больше, чем в России. Куба с ее небольшим ВВП тратит на здравоохранение 900 долларов на душу населения в год.
  
   По данным аналитическои? компании Deloitte Center for Health Solutions, расходы США на здравоохранение в 2015 г. составили 3,52 триллиона долларов, из которых 12% приходится на расходы потребителеи?, а оставшиеся 88% -- на средства из государственного бюджета и других источников. Население США составляет около 320 млн человек: на душу населения получается 11 000 долларов в год. В федеральныи? бюджет США на 2016 г. на здравоохранение заложено 1006 млрд долларов. Конечно, следует учесть, что на один доллар в РФ можно получить гораздо больше медицинских услуг, чем в США, прежде всего из-за маленьких зарплат медицинских работников.
  
   По данным президента Национальнои? медицинскои? палаты Л. Рошаля, которые он привел на первом Всероссии?ском медицинском форуме еще в 2011 г., в России на здравоохранение тратится лишь 3,5% от ВВП -- "преступно мало", по словам Рошаля. На что Президент В. Путин ответил: "Будем увеличивать до 5%". В 2016 г. Рошаль заявил: при сравнении абсолютных расходов получается, что "до сих пор у нас те же 3,5% и даже меньше -- 3,4%. Мы на съезде Национальнои? медицинскои? палаты [...] еще раз поставили вопрос о том, чтобы довести финансирование здравоохранения хотя бы до 5% от ВВП. Пусть не 10%, как в Европе (а в Америке 15--20%)".
  
   Неравномерность финансирования по регионам
  
   Здравоохранение в разных регионах РФ финансируется неравномерно. На одного москвича за годы реформ было выделено в 22 раза больше средств, чем на среднего россиянина. За истекшее десятилетие бюджет здравоохранения в Москве вырос в четыре раза, а с 2010 по 2015 г. он увеличился с 1,1 триллиона рублеи? до 1,6 триллиона рублеи?. И это еще без учета межбюджетных трансфертов! В то же время, например, в Тюменскои? области бюджет здравоохранения в 2015 г. сократился по сравнению с 2005 г. А в Курскои? области фактические расходы на здравоохранение в 2011 г. составляли 7,38 млрд рублеи?, а в 2012 г. -- 6,39 млрд рублеи? (Сергеева и Степанова, 2015).
  
   В табл. 4 для сравнения приведены некоторые показатели по расходам на здравоохранение в разных регионах РФ.
  
   Таблица 4. Расходы в год (на душу насе??ления в долл. США) на здравоохранение в некоторых (Ивановская область, Владимирская область) регионах России в 2006 г.
   Регион Общие расходы Бюджет
  
   Москва 290,94 113,64
   Иванов. О. 83,11 42,60
   Владим. О. 98,66 44,64
   В среднем
   по РФ 151,24. 44,04
  
   мНерациональное расходование средств
  
   В последние годы объем средств, выделяемых на охрану здоровья, вырос, однако эффективность их использования оставляет желать лучшего. Иными словами, проблемы здравоохранения РФ связаны не только с недостатком средств. Очень медленно сокращаются расходы на больницы и медленно растут расходы на дневные стационары (Стародубов и Флек, 2006). Например, в 2001 г. расходы на здравоохранение в РФ распределялись следующим образом: скорая помощь -- 5,5%; амбулаторное лечение -- 29%; стационарное лечение -- 64%; дневные стационары -- 1,5%. А в 2007 г. распределение расходов было следующим: скорая помощь -- 7,2%; амбулаторное лечение -- 31,4%; стационарное лечение -- 58,7%; дневные стационары -- 2,7%. Таким образом, ситуация за эти годы изменилась мало.
  
   Более того, проблемы, связанные с эффективностью использования ресурсов, постоянно обостряются, обесценивая значительную часть дополнительных вложении? в здравоохранение. Средства, выделенные на здравоохранение, тратятся на неприоритетные цели. В 2014 г. 50 млрд рублеи? ушло на строительство перинатальных центров, притом что главнои? проблемои? в России является очень высокая смертность среди мужчин. Другая крупная статья расходов -- закупка дорогостоящего оборудования, притом что загруженность этого оборудования в 2--3 раза ниже, чем в европеи?ских странах со сходнои? экономикои? (Польша, Эстония, Венгрия, Чехия, Словакия, Словения), не говоря уже о более развитых европеи?ских странах. Приведем отрывок из интервью, данного в 2016 г. президентом Национальнои? медицинскои? палаты Л. Рошалем: "Сеи?час говорят: при министре Голиковои? были деньги в здравоохранении, шла программа модернизации. Но многие не знают, что решение о выделении 460 миллиардов на здравоохранение принял лично Путин, а не Голикова. Голикова исполняла, и организационно исполняла плохо: нормальныи? хозяин, прежде чем тратить деньги, подумает, как будет использовать то, что приобретает.
  
   До того, как закупать, необходимо было просчитать, есть ли кадры для работы с техникои? -- КТ, МРТ, УЗИ, есть ли хотя бы место, где ее поставить? И срочно готовить эти кадры. Работа шла с колес, представителеи? регионов довели до шока -- они в министерстве спали при распределении тех денег. Закупили. Где кадры? Это большая организационная ошибка. Из-за кадрового дефицита дорогостоящая техника используется не на полную мощность.
  
   Правда ли, что из-за кадрового дефицита дорогостоящая техника используется не на полную мощность
  
   Да, а еще в России слабая проектная база. Нам надо было поставить в НИИ один аппарат, мы мучились в течение полутора лет, потому что проекты все время менялись, делались не по стандарту. Это вроде не здравоохранение уже, но в результате такои? организации то, что успели сделать регионы и руководители учреждении?, -- это героизм. Смогли сделать вопреки всему. С тои? срочнои? закупкои? оборудования допустили еще один промах. При такои? большои? закупке необходимо было добиться от фирм гарантии на обслуживание и снабжение запасными частями минимум на 5--6 лет. Купили бы, допустим, на 10 аппаратов меньше, но с гарантиеи?, что купленные будут ремонтироваться, когда потребуется. Сеи?час обслуживание импортнои? техники гораздо дороже, расплачиваться нужно в валюте. И это все из одного кармана -- ОМС, без пополнения из бюджета. Значит, на лечение и на зарплату остается все меньше и меньше".
  
   Последние социологические опросы свидетельствуют о том, что несмотря на большие денежные вливания, улучшении? в здравоохранении немного. Специализированная медицинская помощь становится все менее доступнои?. Все скатилось к банальнои? очереди, когда выделяют федеральные квоты на лечение вместо справедливои? оплаты. Дело в том, что поликлиники по ОМС получают деньги не за оказанные услуги (как было ранее), а согласно подушевому нормативу по количеству прикрепившихся к поликлинике застрахованных. Поэтому поликлиники стремятся затруднить направление к специалистам, чтобы сохранить перечисленные ОМС средства у себя и потратить на свое содержание. С другои? стороны, в России легко наи?ти аппарат для КТ, которыи? используется два раза в неделю. Это означает, во-первых, что такои? аппарат никогда не окупится, а во-вторых, что работающии? на нем врач -- не специалист, потому что нельзя быть специалистом, проводя всего два исследования в неделю.
  
   Если не изменить ситуацию, то даже при увеличении финансовых вливании? в охрану здоровья результаты будут незначительными.
  
   Бюджет фондов ОМС
  
   В настоящее время фонды ОМС формируются за счет: 1) части страховых взносов, отчисляемых хозяи?ствующими субъектами на ОМС; 2) ассигновании? из федерального и региональных бюджетов на программы ОМС; 3) добровольных взносов юридических и физических лиц; 4) доходов от использования временно свободных финансовых средств фондов (Чалова и Дурнова, 2010).
  
   Начиная с 1993 г. основнои? объем медицинских услуг оплачивался из внебюджетных фондов ОМС. Длительное время размер взносов на ОМС с работающих составлял лишь 3,6% от фонда оплаты труда, а взносы на неработающих из региональных бюджетов либо отсутствовали, либо платились по минимуму с большими задержками. По данным Popovich с соавт. (2011), из налога от фонда оплаты труда 3,4% получали территориальные фонды ОМС, а 0,2% -- ФОМС, отвечавшии? за выравнивание финансирования в рамках ОМС по регионам. В 2007 г. фонды ОМС обеспечивали 40% расходов на здравоохранение, остальные 60% шли из бюджета. В 2011 г. ставка отчислении? в фонды ОМС от фонда оплаты труда повысилась до 5,1%. С 2012 г. все собранные средства полностью перечисляются в ФОМС.
  
   В 2015 г. был осуществлен переход на одноканальное, через ОМС, финансирование здравоохранения. Бюджетная часть финансирования была сокращена на 17,3 млрд рублеи?, а финансирование ФОМС увеличилось лишь на 9,5 млрд рублеи?. В 2015 г. доля ОМС в финансировании здравоохранения составила 71%, а доля региональных бюджетов -- 29%. Из-за кризиса в 2016 г. сократятся и бюджетное финансирование (на 28,9 млрд рублеи?), и финансирование ФОМС (сразу на 329 млрд рублеи?).
  
   Сохранились затраты, которые покрываются только за счет региональных или федерального бюджетов. Это оплата медицинскои? помощи при социально значимых заболеваниях (туберкулез, психические заболевания, некоторые другие). За счет бюджета оплачиваются также расходы на содержание имущества медицинских учреждении?, капитальныи? ремонт, налоги, закупку и обслуживание медицинского оборудования стоимостью свыше 100 000 рублеи?, льготное обеспечение лекарственными средствами и ряд других позиции?. Консолидированныи? бюджет здравоохранения на 18% складывается из федеральных средств, на 25% -- из региональных и более чем на 50% -- из средств фонда ОМС.
  
   В работе Обуховои? (2010) необходимость одноканального финансирования обосновывается тем, что и в фондах ОМС, и в СМО персонал обладает более высокои? квалификациеи? в области финансирования здравоохранения, чем работники Министерства здравоохранения. Согласно Банину (2011), модель одноканального финансирования позволяет обеспечить прозрачность денежных потоков, дает возможность руководителям медицинских организации? управлять ресурсами в соответствии с реальными потребностями, повышает заинтересованность медицинских работников в оказании высококачественных медицинских услуг.
  
   Среди плюсов бюджетно-страховои? модели с многоканальным финансированием Банин (2011) отмечает возможность внедрения рыночных отношении? при оказании медицинских услуг, нацеленность не только на количество, но также на качество и доступность оказываемои? помощи. Однако такая модель с ее двумя путями поступления средств в медицинские учреждения -- это чисто русское изобретение, не имеющее аналогов в мировои? практике и отличающееся несовершенством и несбалансированностью, дублированием отчетности, расколотостью производителеи? медицинских услуг на два лагеря. До сих пор не существует положении?, определяющих роль СМО как основных покупателеи? медицинских услуг.
  
   В Томскои? области в результате перехода на одноканальное финансирование в рамках реализации проектов по модернизации системы здравоохранения было достигнуто следующее: 1) обеспечена прозрачность финансовых потоков; 2) упрощена система учета и отчетности; 3) руководители медицинских учреждении? получили возможность управлять ресурсами в соответствии со своими реальными потребностями; 4) в систему здравоохранения были внедрены элементы рыночных отношении? (Банин, 2011). Кроме того, за пять лет существенно снизились объемы медицинскои? помощи за счет уменьшения социальнои? нагрузки на учреждения здравоохранения и реструктуризации коечного фонда.
  
   Однако, как продемонстрировал тот же Банин (2011), при одноканальнои? системе финансирования четко проявляются его недостатки (как показал, например, эксперимент в Томскои? области). Более того, несмотря на заявления о введении одноканального финансирования, в России до сих пор имеется двухканальное финансирование медицинскои? помощи: строительство новых больниц, покупка дорогостоящего оборудования и др. осуществляются за счет бюджета.
  
   Источником финансирования всеи? государственнои? системы здравоохранения является ФОМС (за исключением некоторых видов лекарственных средств и оборудования). На строительство и закупки дорогостоящего оборудования и лекарственных средств идут отчисления из общеи? налоговои? базы, поступающие непосредственно в Министерство здравоохранения специально для этих целеи?. Средства ФОМС складываются из части единого социального налога или страховых взносов по ставкам, установленным законодательством РФ, части единого налога на вмененныи? доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере, страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительнои? власти субъектов РФ, средств местного самоуправления с учетом территориальных программ ОМС.
  
   ТФОМС финансируют СМО в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами по количеству застрахованных (или, вернее, получивших полис ОМС в даннои? компании). Далее СМО оплачивают стационарное лечение за законченныи? случаи? по КСГ или по МЭС (зависит от региона). Поликлиники финансируются также в соответствии с подушевыми нормативами по количеству прикрепленных к поликлинике застрахованных (это как бы аванс). Отчет проводится по услугам, оказанным застрахованным по факту обращения. В итоге выводится баланс по авансу и факту обращения, на основе которого проводится окончательныи? расчет за месяц, квартал и год. При этом аванс и фактические траты должны быть приблизительно равными. Если это не так, меняются тарифы на медицинские услуги или размер подушевого норматива. В 2015 г. объем средств, перечисленных ТФОМС, составил 1351,8 млрд рублеи?; в 2016 г. он должен составить 1588,6 млрд рублеи?, а в 2017 г. -- 1675,8 млрд рублеи?.
  
   При этом для субъектов РФ установлены единые нормативы подушевого финансирования на одного застрахованного с наличием поправочных коэффициентов, учитывающих пол и возраст. Согласно закону No 354-ФЗ от 30 ноября 2011 г., минимальныи? размер взноса в случае неработающих установлен в размере 18 864,6 рублеи?. Эта сумма индексируется с учетом инфляции. В среднем по России фактическии? подушевои? норматив составил 7 866,6 рублеи?, что на 13,0% превышает норматив, установленныи? Программои?.
  
   По мнению Ромашко (2012), норматив подушевого финансирования в системе ОМС в 2009--2012 гг. (около 4100 рублеи?) был неоправданно низким. Это вело к тому, что в 74 регионах России имелся дефицит финансирования территориальных программ ОМС, причем в 50 из них этот дефицит превышал 30%. В целом по России совокупныи? финансовыи? дефицит территориальных программ государственных гарантии? в 2010 г. достигал 337 млрд рублеи?.
  
   В 2013 г. впервые было внедрено финансирование территориальных программ ОМС на основе единого для всеи? страны подушевого финансового норматива, когда деньги "идут" за пациентом. Это механизм, известныи? в россии?скои? практике как фондодержание. Финансирование ведется с учетом численности застрахованных и коэффициента дифференциации субъектов РФ. Создана нормативная база, вводящая единые принципы тарифнои? политики и единые методы оплаты медицинскои? помощи. Благодаря принятым мерам, многие территориальные программы ОМС впервые стали бездефицитными.
  
   Кадыров (2014а) отмечает, что программа модернизации регионального здравоохранения осуществляется государством за счет повышения страховых взносов до 5,1% от фонда оплаты труда. Однако не все высвободившиеся средства пошли на дополнительное финансирование медицинскои? помощи в системе ОМС, часть из них направляется на возмещение тех сумм, которые до 2013 г. поступали из бюджета.
  
   Дефицит бюджета ФОМС в 2016 г. составит 26,7 млрд рублеи?. Доходы предусмотрены в сумме 1,662 триллиона рублеи? (бюджет 2015 г. -- 1,62 триллиона рублеи?), расходы -- 1,688 млрд рублеи? (бюджет 2015 г. -- 1,663 триллиона рублеи?).
  
   Несмотря на серьезнеи?шие финансовые проблемы в системе ОМС, из бюджета ФОМС в федеральныи? бюджет изымаются огромные средства (Кадыров с соавт., 2016). Кроме того, значительная часть бюджета ФОМС не связана с оказанием медицинскои? помощи в системе ОМС. Расходы ОМС не ориентированы на выполнение указов Президента РФ по повышению заработнои? платы. Огромнои? проблемои? ФОМС является падение собираемости налогов на ОМС. Поэтому в правительстве циркулирует идея вновь подключить к этому делу налоговую службу (как это было в начале 2000 гг. при едином социальном налоге).
  
   Как видим, несмотря на резкое увеличение финансирования здравоохранения в последние годы, есть много проблем, связанных с расходованием выделяемых средств. Кроме того, имеются выраженные различия между регионами в уровне финансирования здравоохранения.
  
   По данным на 2019 год, программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи стоили государству около 3 трлн рублей. Из них 2,226 трлн выделил фонд ОМС, который собирается за счет взносов с зарплат (5,1%). 718,2 млрд рублей было оплачено за счет бюджетов регионов, которые наполняются преимущественно налогом на доходы физических лиц (13% или 15%). Итого подушевое обеспечение программы госгарантий здравоохранения составило 23,533 тысячи рублей на человек в год. Это 1961 рубль в месяц, или чуть больше 65 рублей в день.
  
   В 2021 г. в России самые низкие расходы бюджета на здравоохранение среди 31 государства с развитой экономикой, выяснила Счетная палата. В Российской Федерации расходы на здравоохранение, в том числе государственные расходы, находятся на самом низком уровне среди всех рассматриваемых стран, доля внебюджетных расходов является самой высокой среди всех рассматриваемых стран, превосходя максимальные значения этого показателя как по группе стран с бюджетной моделью, так и по группе стран со страховой моделью", - говорится в ее отчете. Это объясняется, прежде всего, тем, что практически во всех рассматриваемых странах лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении входит в программы государственных гарантий по предоставлению медицинской помощи, объясняет ведомство. В России же лекарства больным приходится покупать преимущественно за свой счет.
  
   Глава 29 Особенности системы ОМС в России
  
   Введение
  
   Деи?ствующая сегодня в России модель ОМС реализуется с 1993 г. Именно тогда были созданы федеральныи? и территориальные фонды ОМС, на которые по закону возложена реализация государственнои? политики в этои? области. Система ОМС создавалась, чтобы обеспечить право граждан на бесплатную медицинскую помощь, закрепленное в статье 41 Конституции РФ (Андреевская, 2009; Архипов, 2009; Антонова, 2012). Разумеется, вводя ОМС, в Министерстве здравоохранения и Государственнои? думе руководствовались тем же принципом, что и в развитых странах: "богатые оплатят лечение бедных, здоровые -- больных". Но изначально в бюджет закладывались смехотворные суммы, поскольку то ли других средств у государства не было, то ли здравоохранение не было приоритетом, то ли тарифную сетку составляли люди, незнакомые с тем, как в реальности обстоят дела в здравоохранении. С учетом особенностеи? "тарификации" ОМС в России можно было говорить скорее не о медицинском страховании, а о совместном с государством финансировании работодателями основнои? части медицинских услуг. Средства ОМС считались добавкои? к бюджетному финансированию здравоохранения. Сеи?час положение изменилось, и финансирование идет в основном через фонды ОМС (см. ниже) (Дрошнев, 2006; Воробьева, 2008; Соколова, 2009).
  
   Система ОМС состоит из следующих основных элементов: застрахованные (как трудоспособное, так и нетрудоспособное население); страхователи (работодатели для трудоспособного населения, органы местного самоуправления -- для нетрудоспособного); страховщики (страховые медицинские организации); исполнители (медицинские учреждения); регулирующие органы (ФОМС и ТФОМС).
  
   В свое время слом системы Каминского во многом был обусловлен желанием уи?ти от бесплатности медицинских услуг и научиться считать деньги в здравоохранении -- а в результате пришли к такои? же или похожеи? бесплатности медицинского обслуживания, но осложненнои? взятками медицинскому персоналу.
  
   В основе системы ОМС лежат несколько базовых принципов, а именно: 1) всеобщии? охват, т. е. право на получение медицинских услуг, невзирая на возраст, пол, статус, состояние здоровья; 2) государственныи? характер, подразумевающии?, что все средства ОМС находятся в ведении государства, которое контролирует их сбор, перераспределение и использование, гарантируя финансовую устои?чивость системы ОМС и исполнение обязательств перед застрахованными; 3) некоммерческии? характер, что означает направление получаемои? прибыли (дохода) только на развитие системы ОМС и медицинских учреждении?; 4) общественная солидарность и социальная ответственность, которые, в свою очередь, базируются на принципах "богатыи? платит за бедного" и "здоровыи? платит за больного" (Трегубова, 2008).
  
   У Бутковского (2005) приводятся еще несколько основополагающих принципов системы ОМС в России?скои? Федерации: 1) обязательность уплаты страхователями взносов не только за работающих, но и (в установленных законодательством случаях) за неработающих; 2) эквивалентность объема оказываемых в рамках ОМС медицинских услуг объему средств, поступивших в систему ОМС; 3) независимость объема оказываемых медицинских услуг от периода страхования в системе ОМС (страхового стажа); 4) доступность, своевременность и конфиденциальность оказываемои? по ОМС медицинскои? помощи при наступлении страхового случая; 5) направленность ОМС на укрепление и охрану здоровья граждан; 6) создание максимальных удобств для застрахованных при получении ими медицинскои? помощи в рамках ОМС; 7) ответственность за нецелевое использование средств ОМС.
  
   Считается, что ОМС гарантирует доступность и качество медицинских услуг, одновременно помогая решить проблему привлечения в здравоохранение дополнительных финансовых средств.
  
   С точки зрения главного врача больницы или поликлиники принятие нового закона об ОМС принципиально ничего не изменило. Денег больше не стало. Стало больше нервотрепки и бумаг. СМО по-прежнему не "ведут" своего застрахованного, это продолжают делать медицинские организации. В случае лечения пациента, которого нет в базе застрахованных тои? или инои? страховои? компании, больнице затраты на лечение не оплачивают. Но ведь больница расходы уже понесла и отказать пациенту не может! Страховые компании теперь заинтересованы в основном в экспертизе, причем в такои?, которая принесет им деньги и штрафы с больниц (в 2016 г. эти штрафы увеличились). Куда идут эти штрафы, по новому закону непонятно. Больницы опять в самом невыигрышном положении. Например, на апелляцию штрафа отведено только 10 днеи? -- это очень мало.
  
   Можно выделить нескольких основных участников системы ОМС в РФ (Кравченко с соавт., 2013).
  
   1. Государство (в лице органов законодательнои? и исполнительнои? власти). Выступает конституционным гарантом права граждан на охрану их здоровья и отвечает за то, чтобы государственные расходы на здравоохранение были достаточными и эффективно использовались. 2. Страхователи (платят взносы или налоги в систему ОМС, т. е. финансируют медицинскую помощь застрахованным). В РФ взносы платят 1) работодатели -- страхователи работающих граждан -- платят целевои? налог (5,1% от фонда заработнои? платы в составе единого социального налога) либо страховые взносы; 2) индивидуальные предприниматели; 3) органы исполнительнои? власти субъектов России?скои? Федерации, финансирующие медицинскую помощь неработающим застрахованным (дети, пенсионеры, инвалиды и др.). 3. Медицинские организации -- юридические лица всех форм собственности, имеющие лицензию на осуществление медицинскои? деятельности, -- являются основными производителями медицинских услуг. 4. Страховщики -- юридические лица, ответственные за страхование и организацию медицинскои? помощи. В разные годы страховщиками в системе ОМС были страховые медицинские организации (СМО), а точнее, коммерческие страховые компании, территориальные фонды и их филиалы, имеющие специальную лицензию. В настоящее время единственным страховщиком в системе ОМС является Федеральныи? фонд ОМС (ФОМС). 5. Застрахованные -- граждане России?скои? Федерации и других стран, имеющие право получать медицинскую помощь в рамках системы ОМС.
  
   В Федеральном законе No 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. "Об обязательном медицинском страховании в России?скои? Федерации" (далее -- в Законе) вообще нет статьи "Цели системы". Согласно Закону, "ОМС -- система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантии? бесплатного оказания застрахованному лицу медицинскои? помощи за счет средств ОМС в пределах территориальнои? программы ОМС и, в установленных настоящим Федеральным законом случаях, в пределах базовои? программы ОМС".
  
   Согласно закону No 326-ФЗ, ОМС должна обеспечивать только гарантии, перечисленные в программах ОМС по оказанию медицинскои? помощи. В России программы медицинского обслуживания для различных групп пациентов распространяются в форме приказов Министерства здравоохранения и других органов и в форме методических рекомендации?. Сегодня основную роль в финансировании и организации медицинскои? помощи играет ФОМС, единственныи? страховщик в системе ОМС. Федеральныи? закон No 326-ФЗ изменил положение СМО в системе ОМС, определенное ранее деи?ствовавшим законом "О медицинском страховании граждан в России?скои? Федерации". Из страховщиков (некредитных финансовых организации?) они, по большому счету, превратились в аутсорсинговые компании, выполняющие по поручению ТФОМС ограниченныи? набор полномочии? страховщика. Региональные особенности также накладывают сильныи? отпечаток на функционирование системы ОМС. Это касается как трактовок деи?ствующего законодательства или других нормативных документов, так и процессов автоматизации информационного обмена между участниками системы ОМС региона, подходов к контролю их деятельности. В результате страховщики не имеют возможности внедрить единую информационную систему поддержки, вынуждены учитывать разницу в подходах, вплоть до формирования отчетности. Таким образом, деи?ствующая система финансирования здравоохранения претерпевает изменения. Сегодня она на распутье между переходом к страховои? модели и усилением государственного управления (Обухова, 2010; Кузнецов, 2016).
  
   Выбор врача, поликлиники и СМО
  
   По закону каждыи? имеет право выбирать медицинское учреждение и врача. Гражданин РФ может выбирать СМО и, в соответствии с договором ОМС, медицинское учреждение и врача. Выбор СМО производится путем подачи в СМО заявления (лично или через своего представителя). На основании указанного заявления застрахованному или его представителю СМО выдает полис ОМС в установленном правилами порядке. Выбор СМО может осуществляться впервые (в том числе для новорожденных), может быть связан со сменои? места жительства (гражданин обязан выбрать СМО в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которои? был застрахован ранее).
  
   В 2016 г. каждыи? россиянин в рамках системы ОМС будет прикреплен не только к конкретному медицинскому учреждению, но и к конкретному врачу. По состоянию на март 2016 г. число прикрепленных застрахованных составило 146,9 млн, или более 97% (Исаев, 2016). Замена врача или медицинского учреждения должна производиться только в случае, если доказана их некомпетентность. Согласно Кравченко с соавт. (2013), такая правовая норма не должна подменять собои? обязанность страховщика оказывать медицинскую помощь в любых условиях.
  
   Выбор или смена СМО осуществляется застрахованным или его законными представителями путем обращения в СМО из числа включенных в реестр СМО, которыи? в обязательном порядке размещается ТФОМС на его официальном саи?те в сети Интернет (и может дополнительно публиковаться иными способами).
  
   Пациент может по своему выбору сменить медицинское учреждение (поликлинику), но только один раз в году. При этом главныи? врач поликлиники может не согласиться принимать вызовы на дом от далеко живущего пациента. Прикрепиться можно к любои? поликлинике в пределах региона, где пациент зарегистрирован по месту жительства, для этого ему нужны паспорт и полис ОМС. Врача на дом можно вызвать из любои? ближаи?шеи? поликлиники, поскольку между поликлиниками обычно есть горизонтальные взаиморасчеты по оказанным услугам.
  
   Для ребенка, не достигшего совершеннолетия, СМО выбирает один из его родителеи? или другои? законныи? представитель. Если застрахованныи? не подал заявление о выборе или смене СМО, он считается застрахованным тои? СМО, в которои? он числился ранее.
  
   Смена СМО осуществляется гражданином путем подачи в СМО лично или через своего представителя заявления о выборе СМО в связи: 1) с правом выбора один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября; 2) со сменои? места жительства в случае отсутствия СМО; 3) с прекращением деи?ствия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
  
   На самом деле данная норма практически нигде не работает. Так, например, нашим знакомым в Волгограде было отказано в смене участкового врача. Вот что пишут в Интернете: "Есть федеральныи? закон об обязательном медицинском страховании. Там говорится о том, что застрахованное лицо может поменять как медучреждение, так и страховую компанию. Но к нам поступает много обращении? от пациентов, которые желают по тои? или инои? причине поменять поликлинику. Обращаются с заявлением к главному врачу. И тут перед пациентом начинают возникать всякие административные препоны. Он ссылается на десятую статью федерального закона 323 "Об основах охраны здоровья граждан", которая дает ему право менять раи?онную поликлинику. Но, когда он обращается в другую поликлинику, в другое лечебно-профилактическое учреждение, получает отказ. Поводом для отказа может служить переполненность пациентами по данному участку. Представляете, поликлиника много лет работала в одном режиме, вдруг навалились пациенты из какого-то другого региона, из другои? поликлиники -- поликлиника столкнется с тем, что ресурса не будет хватать".
  
   Баранов и Скляр (2003) заметили, что деи?ствующие "Правила обязательного медицинского страхования" только декларируют право выбора пациентами амбулаторного учреждения и обязывают такие учреждения предоставлять всем гражданам информацию о полном перечне оказываемых услуг, а также об условиях выбора конкретного врача (терапевта или педиатра). Тем не менее, несмотря на то что пациенты чаще всего низко оценивают качество работы своеи? поликлиники, случаи, когда они обращаются с заявлением о смене врача, краи?не редки (2--3 человека в год, в некоторых поликлиниках 2--3 человека за несколько лет). Смена поликлиники по просьбе пациента происходит, как правило, только при смене места жительства.
  
   Главные врачи поликлиник отмечали, что не сталкивались с обращениями, связанными с неудовлетворенностью пациентов работои? поликлиники. Доля пациентов, меняющих поликлинику, примерно соответствует доле вновь приходящих в нее. Наш анализ показал, что ситуация и сеи?час не изменилась. На практике все эти права не имеют почти никакого значения, поскольку по-настоящему больнои? человек нуждается не в "выборе врача и медицинского учреждения", а в том, чтобы оказаться у компетентного в его ситуации врача или в профильном медицинском учреждении как можно скорее (Кравченко с соавт., 2013).
  
   Если в частнои? клинике мы можем сказать: "Нам не нравится этот рентгенолог, замените его", -- то в государственнои? можно говорить что угодно, но врач продолжит работать, поскольку заменить его некем.
  
   Программа государственных гарантии?
  
   В статье 41 Конституции России?скои? Федерации записано, что государство гарантирует бесплатную медицинскую помощь. Однако что такое медицинская помощь, там не определено. В соответствии с частью 6 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. No 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в России?скои? Федерации" с 1 января 2015 г. финансовое обеспечение высокотехнологичнои? медицинскои? помощью стало осуществляться за счет средств ОМС. Разработана "Программа государственных гарантии? обеспечения граждан бесплатнои? медицинскои? помощью", которая предусматривает оказание первичнои? медико-санитарнои? и специализированнои? медицинскои? помощи. В корзину медицинских услуг, которая покрывается даннои? программои?, входит следующее.
  
      -- 1. Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболевании?, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности, а также при родах. Скорая помощь оплачивается из средств ОМС по тарифам за вызовы в соответствии с профилем. Для ее оплаты страховые компании получают из ТФОМС подушевые средства на застрахованных. Нормативы дифференцированы по регионам, поскольку стоимость данных гарантии? разная. В Москве данныи? норматив на 2016 г. составляет 1170,6 рублеи? на одного человека. ?
      -- 2. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая профилактические мероприятия (в том числе диспансерное наблюдение), диагностику и лечение заболевании?, как в поликлинике, так и на дому. ?
      -- 3. Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических заболевании?, отравлениях и травмах, требующих интенсивнои? терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при осложнениях беременности, родах и абортах; при плановои? госпитализации с целью диагностики, лечения и реабилитации. ?
      -- 4. Медицинская помощь, оказываемая в дневных стационарах всех типов.?Обязательное медицинское страхование детеи? со дня рождения до дня государственнои? регистрации рождения осуществляет СМО, в которои? застрахована мать ребенка или его другои? законныи? представитель.?
      -- Судя по программам государственных гарантии?, в РФ наступил коммунизм. Программа покрывает большинство медицинских услуг; в корзину медицинских услуг по ОМС не входят пластическая хирургия без медицинских показании? к неи?, косметологические услуги, нетрадиционные методы лечения, профилактические осмотры на предприятиях, лекарственное обеспечение амбулаторных пациентов (кроме льготных категории? граждан), услуги повышеннои? комфортности, медицинские услуги, оказываемые по желанию граждан и ненужные с точки зрения медицины.
      --
   В настоящее время используется система оплаты, называемая "деньги следуют за пациентом". Например, годовое финансирование на душу населения составляет 1200 рублеи?; в поликлинику ежемесячно переводится аванс в размере 84 рублеи? на одну женщину и 46 рублеи? на одного мужчину (статистикои? установлено, что мужчины реже обращаются к участковому врачу). Самыи? большои? подушевои? норматив установлен для детеи?.
  
   Таким образом, Конституция и законодательство РФ гарантируют россии?ским гражданам бесплатное получение с покрытием по ОМС практически всех видов медицинскои? помощи: от консультации врача-терапевта до стационарного лечения. Однако на практике многие виды медицинскои? помощи получить невозможно или же их качество будет краи?не низким.
  
   Система медицинского страхования в РФ устроена так, что человек из "глубинки" практически не может приехать в центральную больницу региона без направления от раи?оннои? больницы, потому что если он получит направление от раи?оннои? больницы, то именно эта больница -- через ТФОМС -- и оплачивает лечение.
  
   Высокотехнологичная медицинская помощь
  
   На саи?те Министерства здравоохранения в Интернете сказано, что высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) -- это медицинская помощь с применением высоких медицинских технологии? для лечения сложных заболевании?. ВМП была выделена в отдельное направление деятельности системы здравоохранения с принятием 29 декабря 2006 г. Федерального закона No 258-ФЗ. Было создано федеральное агентство по ВМП, вскоре (в 2008 г.), впрочем, упраздненное.
  
   Положением о лицензировании и приказом No 323 ВМП выделена в отдельныи? раздел. Однако законодательство не выделяет ВМП в отдельныи? вид, а рассматривает ее как часть специализированнои? помощи. Так, в постановлении Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. No 1273 "О Программе государственных гарантии? бесплатного оказания гражданам медицинскои? помощи на 2015 год и на плановыи? период 2016 и 2017 годов" сказано, что "в рамках Программы бесплатно предоставляются: ... специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь...". С другои? стороны, квоты на ВМП нарушают статью 41 Конституции. Поэтому отсутствие квот не является основанием для отказа в предоставлении ВМП.
  
   Если в 2013 г. ВМП получили 505 000 человек, то в 2014 г. -- 715 000 человек, т. е. на 42% больше. Министр здравоохранения Скворцова 20 апреля 2016 г. сообщила, что "объемы оказаннои? ВМП с 2013 года были увеличены на 63% (с 505 000 до 823 300 человек), а за 10 лет -- в 13,7 раза. При этом технологии ВМП активно внедряются в регионах: в 2015 году ВМП оказывалась уже 800 медицинскими организациями, что на четверть больше, чем в 2014 году". Зампред Государственнои? Думы А. Исаев в июле 2016 г. также заявил, что за последние 5 лет ВМП получили почти 3 млн пациентов. В 2011--2015 гг. количество людеи?, получивших ВМП, выросло в 2,5 раза.
  
   За период с января по август 2015 г. за счет средств ОМС оплачено 207 000 законченных случаев оказания ВМП, что составляет 63% от запланированного объема этого вида медицинскои? помощи, в том числе 67,7% от запланированных на год объемов ВМП для федеральных медицинских организации?. В 2015 г. на оплату ВМП предусмотрено в 1,5 раза больше средств из бюджета ФОМС, чем в 2014 г. (44 млрд рублеи? и 29 млрд рублеи? соответственно). С 2017 г. ВМП будет финансироваться только из средств ФОМС. Бюджетные средства будут идти только на лечение по экспериментальным методикам.
  
   Если сравнивать нашу ВМП с аналогичнои? помощью в европеи?ских странах, то выяснится, что, во-первых, там ее объемы намного больше, во-вторых, стоит она там несколько больше, в-третьих, там она уже не является особеннои? -- это самая обычная медицинская помощь, в-четвертых, там она достаточно жестко контролируется в связи со своеи? высокои? стоимостью, в-пятых, сроки ее ожидания там несколько больше (Пивень и Кицул, 2007).
  
   Во всем мире стараются "не допустить" пациентов до сложного и дорогого лечения, решая их проблемы на более ранних этапах. В первую очередь это относится к правильно организованнои? (а не так, как это сделано у нас) первичнои? помощи, через которую должны проходить все пациенты и на уровне которои? должно решаться до 85% их проблем.
  
   В качестве примера Комаров (2015) приводит данные о пятилетнеи? реформе системы "Медикэр" в США. Там подсчитали, что один сложныи? случаи? заболевания (а это 6% пожилых людеи?) обходится в 15 раз дороже обычнои? помощи, которои? пользуются 94% пожилых людеи?. Была поставлена задача сократить расходы на медицинскую помощь пожилым в сложных случаях. В результате за 5 лет были закрыты некоторые специализированные (тыловые) медицинские центры, а сэкономленные средства пущены на раннее выявление заболевании? (целевые скрининги, первичная помощь, своевременное лечение). В итоге частота выявления рака простаты на ранних стадиях выросла с 1% до 73%, более эффективным стал скрининг на алкоголизм, выявленные на ранних стадиях заболевания не перерастали в хронические, а успешно лечились. Улучшились показатели восстановления здоровья, возросла удовлетворенность пожилых, снизились затраты.
  
   Что покрывается ВМП?
  
   Квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь может получить любои? гражданин России независимо от возраста или финансового положения, если по заключению врачеи? ему эта помощь требуется. По данным ВЦИОМ, доля граждан, знающих о возможности получения квоты на ВМП, составляет всего 16% (Суслова, 2012). В результате, не обладая необходимои? информациеи?, люди самостоятельно оплачивают дорогостоящее лечение, хотя могли бы воспользоваться помощью государства (Обухова, 2015).
  
   ВМП может быть оказана по ряду профилеи?: абдоминальная хирургия (лечение органов брюшнои? полости), акушерство и гинекология, гастроэнтерология, гематология, дерматовенерология, неврология, комбустиология (лечение тяжелых ожоговых поражении?), неи?рохирургия, онкология, оториноларингология, офтальмология, педиатрия, ревматология, сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия (хирургия органов груднои? клетки), травматология и ортопедия, трансплантация органов и тканеи?, урология, челюстно-лицевая хирургия, эндокринология.
  
   В качестве примеров заболевании?, при которых оказывается ВМП, можно привести: по профилю акушерства и гинекологии -- ЭКО/ИКСИ; в сердечно-сосудистои? хирургии -- операции на открытом сердце, ангиопластика и стентирование сосудов при ишемическои? болезни сердца, хирургическое и эндоваскулярное лечение клапанных пороков сердца и опухолеи? сердца; в травматологии и ортопедии -- эндопротезирование суставов и лечение осложненных или хронических заболевании? опорно-двигательного аппарата, в том числе возникших на фоне травмы; в челюстно-лицевои? хирургии -- реконструктивные операции; в онкологии -- эндопротезирование сустава, реконструкция кости, лечение леи?козов; в неи?рохирургии -- вмешательства при опухолях головного мозга; в дерматологии -- псориаз; в гастроэнтерологии -- болезнь Крона; в оториноларингологии у взрослых -- операции по улучшению слуха, такие как тимпанопластика (восстановление барабаннои? перепонки) и стапедопластика (восстановление стремечка), а также операции на гортани; в оториноларингологии для детеи? -- кохлеарная имплантация (установка специального электронного устрои?ства, благодаря которому глухие дети начинают слышать и в дальнеи?шем становятся полноценными членами общества); в офтальмологии -- сложные заболевания глаза и его придатков.
  
   Выданное пациенту направление на оказание ВМП "покрывает" (что означает бесплатность для пациента) все лечение в специализированном медицинском центре, имеющем лицензию на данныи? вид ВМП, а также расходы на госпитализацию, лекарственные средства, расходные материалы и т. д., предусмотренные стандартами оказания данного вида медицинскои? помощи.
  
   В соответствии с требованиями Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в России?скои? Федерации" федеральные нормативы финансовых затрат на один случаи? ВМП, оказываемои? детям, включают затраты медицинских организации? на совместное пребывание в стационаре с ребенком младше 4 лет одного из родителеи?, иного члена семьи или законного представителя, а с ребенком старше указанного возраста -- их пребывание в стационаре при наличии медицинских показании?.
  
   При оказании ВМП медицинские учреждения не имеют права брать с пациента дополнительную плату. Однако это касается самого лечения. Например, в тарифы на квоты федеральных клиник не входит обследование пациента перед госпитализациеи?, а также обследование после операции. Но пациент может прои?ти такое обследование в рамках системы ОМС в раи?оннои? поликлинике либо сделать его платно.
  
   Квота покрывает только нахождение пациента в общеи? палате. Однако если он хочет лечиться в более комфортных условиях, то может доплатить (например, если мать желает находиться в палате вдвоем с проходящим лечение ребенком).
  
   Пациенту могут отказать в квоте. Во-первых, медицинская комиссия может не наи?ти основании? для оказания ВМП. Во-вторых, препятствием могут стать наличие тяжелои? сопутствующеи? патологии или особенности течения основного заболевания. В-третьих, на региональном уровне могут вводиться ограничения по выдаче квот (например, в Санкт-Петербурге при экстракорпоральном оплодотворении для женщин деи?ствует ограничение по возрасту до 39 лет). Деньги на лечение пациентов перечисляются в начале года, до того, как люди получат лечение. На практике это может обернуться следующим: пациент, обратившии?ся за помощью в конце года, столкнется с тем, что квоты уже закончились. Приняв решение о том, что в выдаче квоты необходимости нет, медицинская комиссия должна выдать письменныи? отказ с четкои? формулировкои? его причин и рекомендациями больному по дальнеи?шему наблюдению и лечению.
  
   С момента постановки диагноза лечащим врачом до госпитализации пациента (например, для хирургического вмешательства) может прои?ти от нескольких днеи? до нескольких месяцев. Быстрее всего решаются вопросы в отношении сердечно-сосудистых и онкологических заболевании?. Медленнее всего -- в отношении тех, кто нуждается в протезировании суставов.
  
   Чаще всего в последние годы оказывались следующие виды ВМП:
  -- "  баллонная вазодилатация коронарных артерии? с установкои? стентов (до трех стентов) при ишемическои? болезни сердца (25,6%); ?
  -- "  эндопротезирование суставов конечностеи? при неправильно сросшихся внутрии околосуставных переломах и ложных суставах, идиопатическом деформирующем одноили двухстороннем коксартрозе без существеннои? разницы в длине конечностеи? (до 2 см) (8,5%); ?
  -- "  реконструктивно-пластические, микрохирургические, обширные циторедуктивные, расширенно-комбинированные хирургические вмешательства, в том числе с применением физических методов (гипертермия, радиочастотная деструкция, фотодинамическая терапия, лазерная и криодеструкция) при злокачественных новообразованиях, в том числе у детеи? (6,6%);
  
  -- "  комплексное хирургическое лечение глаукомы, включая микроинвазивную энергетическую оптико-реконструктивную и лазерную хирургию, имплантацию различных видов дренажеи? (6,0%); ?
  -- "  имплантация частотно-адаптированного однокамерного кардиостимулятора при пароксизмальных нарушениях сердечного ритма и проводимости различного генеза, сопровождающихся сердечнои? недостаточностью и нарушениями кровообращения, при неэффективности медикаментознои? терапии (5,1%); ?
  -- "  комплексная терапия синдрома дыхательных расстрои?ств, врожденнои? пневмонии, сепсиса, тяжелои? церебральнои? патологии у новорожденных с применением аппаратных методов замещения или поддержки основных жизненных функции? на основе динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, гемодинамики, а также методов лучевои? диагностики, биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических исследовании? (4,5%). ?ВМП, оказываемая в медицинских центрах федерального подчинения, финансируется из федерального бюджета; ежегодно определяются перечень клиник, виды ВМП, цены и квоты для каждои? клиники.
  --
  -- ?В настоящее время в России, по данным С. Белостоцкои? (2015), ВМП оказывают 675 медицинских учреждении?, в том числе 461 учреждение в регионах. Такое увеличение инфраструктуры позволило сократить сроки ожидания ВМП. Если в 2009 г. срок ожидания составлял 93 дня для взрослых и детеи?, то в 2014 г. -- 21 день для взрослых и 14 днеи? для детеи?. С 2006 г. число пациентов, получивших ВМП, выросло в четыре раза, и в 2014 г. составило 552 000 человек.
  -- ?Около 30% федеральных медицинских учреждении?, выполняющих государственное задание на оказание ВМП гражданам РФ, расположены на территории Москвы. В них сконцентрировано 55,5% всего коечного фонда федеральных клиник, оказывающих ВМП. Поэтому правительство приняло решение создавать медицинские центры в регионах -- равномерно по всеи? стране.
  -- ?В 2015 г. в реестре медицинских организации?, осуществляющих деятельность в сфере ОМС и имеющих лицензию на оказание ВМП, представлено 778 организации? (на 21% больше, чем в 2014 г.). Сильнее всего (на 38,2%) выросло число медицинских организации?, подведомственных субъектам России?скои? Федерации.
  -- ?На 2015 г. в реализации части базовои? программы ОМС, касающеи?ся оказания ВМП, в целом по стране принимают участие около 50 негосударственных медицинских организации?. Значительная их часть специализируется на лечении сердечно-сосудистых заболевании?, являющихся однои? из основных причин высокои? смертности населения (профиль "Сердечно-сосудистая хирургия").
  -- ?Более 40 медицинских организации?, включенных в реестр, оказывают ВМП в рамках территориальных программ ОМС одновременно для нескольких субъектов России?скои? Федерации.
  -- ?Список медицинских организации?, допущенных к оказанию медицинских услуг по квотам, ежегодно утверждается приказом Министерства здравоохранения и социального развития. Кроме того, как было замечено выше, есть перечень учреждении?, оказывающих услуги по квотам, которые совместно финансируются из бюджетов субъектов РФ.
  -- ?Организация деятельности по оказанию ВМП является однои? из сложнеи?ших задач, стоящих перед здравоохранением. По мнению Верховодовои? (2015), из-за дороговизны такие виды помощи в основном оказываются в клиниках Москвы и Санкт-Петербурга, а на периферии они малодоступны: наибольшие объемы ВМП в 2015 г. были выполнены в рамках территориальных программ ОМС Москвы (30 761 госпитализация), Санкт-Петербурга (13 047 госпитализации?), Свердловскои? области (8617 госпитализации?), Республики Башкортостан (7538 госпитализации?), Краснодарского края (7528 госпитализации?).
  
   Большую часть квот по ВМП (около 90%) распределяют между федеральными медицинскими учреждениями, остальные 10% -- между региональными учреждениями, которые работают на условиях софинансирования городским бюджетом.
  
   В целом по России лечение по квотам на ВМП оказывают около 200 федеральных и региональных медицинских центров. В Петербурге лечение по квотам ВМП (в рамках как федерального, так и городского бюджетов) осуществляют более 30 клиник, из них по городскои? программе -- 15 клиник. Подробныи? список можно наи?ти на саи?тах talon.rosminzdrav.ru или medtown.ru/kvota-omc.htm.
  
   В Республике Крым предусмотрено до 286 млн рублеи? на оказание ВМП в рамках базовои? программы ОМС (8 медицинских организации?, в том числе две негосударственные) для более 2400 жителеи?. В Севастополе, начиная со второго полугодия 2015 г., в оказании ВМП в рамках базовои? программы ОМС принимают участие четыре региональных бюджетных учреждения здравоохранения. Комиссия по разработке территориальнои? программы ОМС выделила указанным медицинским организациям более 42 млн рублеи?, что позволит оказать ВМП за счет средств ОМС почти 400 жителям города.
  
   Важно знать, что пациент вправе выбирать медицинское учреждение, в котором он хотел бы получить лечение по квоте, -- по одному и тому же направлению работают несколько центров. Другое дело, что в конкретном учреждении на квоты может быть очередь, и тогда придется решать: будете ли вы ждать своеи? очереди или пои?дете в другую клинику, где количество квот больше или пациентов меньше.
  
   В случае оказания ВМП лицам, застрахованным на территории других субъектов России?скои? Федерации, предусмотрена возможность расчетов между ТФОМС по тарифам, установленным на территории оказания медицинскои? помощи.
  
   ВМП и квоты
  
   Ежегодно Правительством РФ и Министерством здравоохранения и социального развития утверждаются перечень видов ВМП, список учреждении? здравоохранения, в которых может оказываться данныи? вид помощи, и объемы финансирования за счет федерального бюджета.
  
   Ранее Министерство здравоохранения РФ ежегодно утверждало около 1500 видов ВМП, для каждого из которых устанавливался соответствующии? тариф, после чего, исходя из имеющихся бюджетных средств, рассчитывалось число больных, которым на эти деньги можно оказать помощь. Объемы медицинскои? помощи с привязанным к ним финансированием (квоты) ежегодно утверждаются по регионам исходя из их заявок и имеющихся средств.
  
   Например, в 2011 г. было выделено 42,2 млрд рублеи?, что позволило оказать ВМП 322 700 пациентам. В 2012 г. было выделено 51,8 млрд рублеи?, что давало возможность профинансировать около 360 000 квот. В 2016 г. планируется направить 96,7 млрд рублеи? на оказание "медицинскои? помощи, не включеннои? в базовую программу ОМС", т. е. на ВМП.
  
   Заявки регионов на ВМП в полном объеме не удовлетворяются. По данным Счетнои? палаты, в 2013 г. дефицит системы ОМС составлял 26,1 млрд рублеи?, а в 2014 г. вырос до 55,3 млрд рублеи?, что существенно снизило доступность ВМП. В 2015 г. ВМП была реально гарантирована только для 322 000 пациентов, которые лечились в федеральных клиниках, вместо 505 000 пациентов в 2013 г., получивших ВМП в федеральных и региональных медицинских учреждениях. Квоты на ВМП введены из-за несоответствия потребностеи? в них и выделяемых на них средств в бюджетах всех уровнеи?. По сути, это нормирование расходов через создание очередеи? или листов ожидания на отчетныи? финансовыи? период.
  
   Дефицит квот и низкие тарифы влекут за собои? всевозможные злоупотребления. Квоты придерживают. Либо, если для лечения выделеннои? суммы не хватает, средства на лечение пациента заимствуются из квот, выделенных на менее сложные случаи. На одного пациента могут открывать сразу несколько истории? болезни, чтобы получить на него не одну, а несколько квот, аккумулируя таким образом необходимые для лечения средства. Зачастую из-за банальнои? нехватки денег врачи не могут оказать пациенту помощь, хотя обладают всеми необходимыми навыками. Нередки случаи, когда пациентам предлагают оплатить те или иные дополнительные исследования и манипуляции, которые на самом деле предусмотрены квотои?. В основе всех этих ухищрении? лежит одна глобальная проблема -- дефицит финансирования отрасли, которыи? усугубляется из года в год.
  
   Главную роль играют чиновники Министерства здравоохранения, делящие средства на все федеральные клиники (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения No 916 от 2013 г.). Поскольку средств мало и есть квоты, образуется очередь за направлениями от местных управлении? здравоохранения. Чтобы ускорить процесс, приходится либо давать взятки, либо обращаться в те же федеральные клиники платно. Для этого в обход Конституции РФ было принято постановление Правительства РФ No 1006 от 4 октября 2012 г. о правилах оказания платных услуг в медицинских организациях.
  
   До 2014 г. ВМП финансировалась из средств федерального и региональных бюджетов. С 2014 г. в соответствии с частью 2 статьи 35 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в России?скои? Федерации" базовая программа ОМС предусматривает финансирование ВМП за счет средств ОМС. Таким образом, с 2014 г. часть ВМП включена в базовую программу ОМС, а с 2015 г. перечень видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, установлен нормативным правовым актом Правительства РФ.
  
   Был утвержден перечень видов ВМП по 21 профилю, которыи? включал 459 наиболее важных методов лечения с указанием кодов МКБ-10 (так называемыи? список ВМП No 1). Ранее все 1466 видов ВМП, внесенные в Программу государственных гарантии? бесплатного оказания медицинскои? помощи, финансировались из бюджета. Теперь виды ВМП из списка No 1 отнесены к специализированным методам лечения и оплачиваются в рамках системы ОМС -- средства перечисляются из ФОМС в ТФОМС. Остальные 1007 видов ВМП (список ВМП No 2) продолжают финансироваться из федерального бюджета.
  
   Средства для оплаты ВМП по списку No 2 в объеме 82,1 млрд рублеи? были переведены из бюджета ФОМС в федеральныи? бюджет и затем в федеральные и другие медицинские организации (Белостоцкая, 2015). Перевод части ВМП в систему ОМС привел к резкому сокращению финансирования федеральных медицинских организации?. Согласно Стратегии развития здравоохранения России?скои? Федерации на 2015--2030 гг., к 2017 г. количество тех, кому оказывается ВМП, должно вырасти до 750 000 человек. Тарифы в сфере ВМП существенно выше, и зарплаты врачеи? -- тоже.
  
   Тарифы на оказание ВМП
  
   Оказание ВМП одному человеку по квоте в среднем обходится государству в 150 000 рублеи? (2014 год). На самом деле размер финансирования на разные виды ВМП колеблется в широком диапазоне: от 28 500 рублеи? (дерматовенерология) до 1 млн рублеи? (брахитерапия, онкопротезы). По сравнению с 2014 г., в 2015 г. на оплату ВМП было выделено в 1,5 раза больше средств из бюджета ФОМС (44 млрд р рублеи? и 29 млрд рублеи? соответственно).
  
   Проблемои?, напрямую связаннои? с дефицитом финансирования отрасли, являются заниженные тарифы. Тарифы на ВМП в России ниже соответствующих тарифов в странах ОЭСР, в которую входят 34 экономически развитые страны Европы (Белостоцкая, 2015). Например, федеральныи? тариф на аортокоронарное шунтирование в России в 2,1 раза ниже, чем в странах ОЭСР (8300 долларов США и 17 400 долларов США соответственно). Стентирование коронарных сосудов на 19% дешевле (6000 долларов США и 7400 долларов США соответственно). Операция по замене коленного и тазобедренного сустава в РФ стоит на 35% меньше, чем в странах ОЭСР (5000 долларов США и 7700 долларов США соответственно).
  
   С 2014 г. оплата ВМП осуществляется по нормативам финансовых затрат, устанавливаемых комиссиями по разработке территориальных программ ОМС, созданными в каждом регионе страны.
  
   С 2015 г. оплата ВМП осуществляется в регионах по единым для всех медицинских учреждении? тарифам, вне зависимости от организационно-правовои? формы и ведомственнои? принадлежности этих учреждении? (Верховодова, 2015).
  
   Таким образом, федеральные нормативы на оплату одного случая ВМП, установленные Программои? государственных гарантии? бесплатного оказания гражданам медицинскои? помощи на 2015 г. и на плановыи? период 2016 и 2017 гг., предусматривают покрытие расходов медицинских организации? на оказание ВМП в полном объеме.
  
   В соответствии с постановлением Правительства РФ от 5 мая 2012 г. No 462 для каждого субъекта РФ рассчитывается дифференцированныи? коэффициент, учитывающии? различия в заработнои? плате по регионам, включая надбавки за стаж работы в раи?онах Краи?него Севера и приравненных к ним местностях, за работу в местностях с особыми климатическими условиями, а также индекс бюджетных расходов для субъекта России?скои? Федерации, характеризующии? бюджетную обеспеченность регионов.
  
   Методика расчета финансовых нормативов на один случаи? оказания ВМП (тарифов на оплату ВМП) для субъекта России?скои? Федерации установлена Министерством здравоохранения РФ и предусматривает применение указанного коэффициента дифференциации к федеральному нормативу финансовых затрат. Например, тариф на оплату расходов, связанных с применением соответствующего метода ВМП, в рамках базовои? программы ОМС Республики Саха (Якутия) выше тарифа, установленного в Белгородскои? области, в связи с более высоким значением коэффициента дифференциации.
  
   Следует отметить, что для медицинских организации?, оказывающих ВМП на территории одного субъекта России?скои? Федерации, установление дифференцированных тарифов на оплату ВМП недопустимо, поскольку нарушает требования Программы государственных гарантии? бесплатного оказания гражданам медицинскои? помощи, требования к структуре и содержанию тарифного соглашения, а также рекомендации Министерства здравоохранения РФ по формированию и экономическому обоснованию Программы государственных гарантии?, направленных в субъекты России?скои? Федерации.
  
   ВМП, согласно перечню видов в рамках базовои? программы ОМС, может оказываться медицинскими организациями любои? формы собственности, в том числе частными, имеющими соответствующую лицензию на осуществление медицинскои? деятельности, за исключением медицинских организации? Республики Крым и г. Севастополя, которые с 1 июня 2015 г. до 1 января 2017 г. вправе оказывать ВМП без получения соответствующеи? лицензии.
  
   К 2014 г. объем финансирования ВМП вырос по сравнению с 2006 г. в семь раз в текущих ценах, однако с учетом инфляции -- только в 3,2 раза. Таким образом, к 2015 г. расходы на ВМП на одного пациента в текущих ценах увеличились в 1,8 раза, но с учетом инфляции сократились почти на 30%. Все это время себестоимость лечения росла гораздо быстрее инфляции, поэтому фактические тарифы на ВМП в России как минимум в два раза ниже, чем нужно (Оношко, 2011).
  
   В случае оказания ВМП лицам, застрахованным в иных субъектах РФ, медицинская организация вправе выбрать тариф, по которому будет оплачиваться оказанная ею помощь: тариф, деи?ствующии? на территории, где она расположена (в рамках межтерриториальных расчетов), или тариф, деи?ствующии? на территории, где застрахованному выдан полис ОМС (в рамках территориальнои? программы ОМС субъекта России?скои? Федерации).
  
   До 10% ВМП, оказываемои? в рамках базовои? программы ОМС, оказывается пациентам, прибывшим из других субъектов РФ.
  
   Как получить ВМП?
  
   Порядок направления на ВМП в федеральные, областные и городские медицинские учреждения для лечения по квотам един. Нужно обратиться в раи?онную поликлинику по месту жительства к своему лечащему врачу, которыи? назначит первичное обследование (анализ крови, флюорография, ЭКГ и т. п.) за счет средств ОМС, а при необходимости направит на консультацию и дополнительную диагностику к узкому специалисту в учреждение, где проводят лечение данного заболевания по квоте ВМП.
  
   Когда окончательныи? диагноз установлен, все анализы и документы готовы, врач делает выписку из медицинскои? документации пациента, в которои? указаны сведения о состоянии здоровья, проведенном обследовании и лечении. Затем врачебная комиссия принимает решение о необходимости оказания ВМП. Направление на лечение по квоте может выдать не только поликлиника, но также городские и федеральные медицинские учреждения, имеющие право работать по ВМП.
  
   После того как получено заключение комиссии в раи?оннои? поликлинике, нужно получить подпись главного специалиста города по профилю заболевания (например, главного гинеколога, главного кардиолога). Далее заключение и пакет документов необходимо отвезти в региональныи? Медицинскии? информационно-аналитическии? центр.
  
   Соответствующая комиссия примет решение, необходима пациенту ВМП или нет. Срок принятия решения в случае планового лечения не должен превышать 10 днеи? со дня поступления документов на рассмотрение. После принятия положительного решения выделяется квота, о чем пациента известят. В Медицинском информационно-аналитическом центре ему выдадут талон, которыи? он должен предъявить в стационар, где его зарегистрируют и поставят на очередь. Квоту необходимо зарегистрировать в медицинском учреждении в течение 15 днеи? после получения талона.
  
   Комиссия по отбору пациентов тои? клиники, куда направлен пациент, рассматривает документы и принимает решение о наличии или отсутствии медицинских показании? для оказания ВМП не позднее чем через 10 рабочих днеи? с момента предъявления талона на оказание ВМП. По истечении этого времени клиника должна назначить дату начала лечения или госпитализации. На этом этапе пациенту могут быть назначены дополнительные обследования.
  
   Если клиника принимает положительное решение, но свободных квот нет, сведения о пациенте вносятся в лист ожидания. При первои? же возможности клиника назначит дату госпитализации.
  
   Полученную квоту можно использовать до конца года. Если по каким-либо причинам пациент хочет перенести квоту на следующии? год, необходимо вновь обратиться в Медицинскии? информационно-аналитическии? центр. Важно знать: каждому талону на оказание ВМП присваивается номер, которыи? сообщается пациенту. Как только пациент получил талон, он может отслеживать прохождение своих документов и движение очереди в режиме онлаи?н на саи?те talon.rosminzdrav.ru. Нюансы оформления квоты в разных клиниках могут существенно отличаться.
  
   В среднем между установлением диагноза лечащим врачом до госпитализации может прои?ти от нескольких днеи? до нескольких месяцев, в зависимости от необходимости оказания срочнои? ВМП, очередности в листе ожидания, наличия свободных мест в том медицинском учреждении, куда выдано направление. По сути же, федеральные квоты на ВМП выделяют в порядке очереди.
  
   Способы оплаты медицинской? помощи
  
   В постановлениях Правительства РФ переписывается одно и то же. Согласно постановлениям 1273 и 1382 от 2014 г. и 2015 г. соответственно, при оказании застрахованному медицинскои? помощи в рамках ОМС применяются следующие способы оплаты.
   ?При оплате амбулаторнои? медицинскои? помощи:
  -- "  по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатои? за единицу объема медицинскои? помощи -- за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченныи? случаи?); ?
  -- "  за единицу объема медицинскои? помощи -- за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченныи? случаи?) (используется при оплате медицинскои? помощи, оказаннои? застрахованным за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц); ?
  -- "  по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателеи? результативности деятельности медицинскои? организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинскои? помощи).
  -- ?При оплате медицинскои? помощи, оказаннои? в стационарных условиях, -- за законченныи? случаи? лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболевании? (в том числе КСГ). ?При оплате медицинскои? помощи, оказаннои? в условиях дневного стационара, -- за законченныи? случаи? лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболевании? (в том числе КСГ).
  -- ?При оплате скорои? медицинскои? помощи, оказаннои? вне медицинскои? организации (по месту вызова бригады скорои?, в том числе скорои? специализированнои?, медицинскои? помощи, а также в транспортном средстве при медицинскои? эвакуации), -- по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатои? за вызов скорои? медицинскои? помощи.
  
   Лечение онкологических заболевании? в настоящее время полностью охвачено системои? ОМС. Медикаментозное лечение онкологических пациентов является весьма дорогостоящим. В специализированных отделениях онкологических больниц для лечения большинства пациентов используются относительно малозатратные схемы химиотерапии, что малоэффективно. Желательно стандартизовать лечение онкологических больных, но из-за недостаточного финансирования соблюдение рекомендуемых стандартов в полном объеме невозможно (Павлыш, 2007). Нигде, кроме Москвы, Санкт-Петербурга и буквально нескольких крупных областных центров, не проводятся иммуногистохимические исследования, необходимые для правильного применения дорогих противоопухолевых средств. Приоритетное развитие амбулаторнои? помощи сократит число онкологических пациентов, повторно госпитализируемых для проведения химиотерапии.
  
   Глава 30 Страховые медицинские организации и ОМС
  
   Введение
  
   Средствами ОМС управляют Федеральныи? фонд ОМС (ФОМС) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС), созданные в соответствии с "Положением о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования" и "Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", утвержденными Постановлением Верховного Совета России?скои? Федерации No 4543--1 от 24 февраля 1993 г. Внебюджетные фонды ОМС являются страхователями, призванными не только аккумулировать средства первичных страхователеи?, но и организовать систему учета, поступления и расходования средств на ОМС.
  
   Основная задача ФОМС -- выравнивать финансовые условия деятельности ТФОМС по реализации территориальных программ ОМС. Кроме того, ФОМС является регулятором деятельности системы ОМС в РФ. В регионах имеются ТФОМС и СМО. В России СМО контролируются территориальным фондом, а сами СМО, в свою очередь, контролируют медицинские учреждения.
  
   В настоящее время реализацию государственнои? политики в сфере ОМС, помимо ФОМС, осуществляют 86 ТФОМС, из них два находятся в Крымском федеральном округе. В 2015 г. в ОМС было аффилиировано 63 СМО. На начало 2013 г. договорами ОМС было охвачено около 140,1 млн жителеи? РФ. На договорнои? основе с ОМС работало около 6500 поликлиник и 400 стоматологических учреждении?.
  
   Как видим, кроме ТФОМС существуют СМО. Страховые медицинские организации -- новые структуры, которые появились на рынке медицинских услуг и стали финансовои? надстрои?кои?, выполняющеи? посреднические функции. СМО -- это специализированные частные бесприбыльные организации, реализующие отдельные полномочия страховщиков в системе ОМС и осуществляющие финансовыи? контроль за деятельностью медицинских учреждении?. СМО проводят страхование медицинских услуг. Они работают в сфере ОМС не на основании договоров страхования, а на основании договоров оказания и оплаты медицинскои? помощи по ОМС (Милованова, 2006).
  
   В 2014 г. медицинскую помощь в сфере ОМС оказывали 63 СМО и 215 их филиалов в 83 субъектах России?скои? Федерации и в г. Баи?конур. В первом полугодии 2015 г. в сфере ОМС работали 62 СМО и 221 их филиал в 83 субъектах России?скои? Федерации. До 1 января 2017 г. СМО, осуществляющие только медицинское страхование, должны будут иметь не 60 млн рублеи? уставного капитала, как ранее, а 120 млн рублеи?.
  
   На территории РФ имеется более 750 региональных представительств СМО. Большинство застрахованных (115,4 млн человек, или 79,9%) принадлежит к 13 СМО и их филиалам, крупнеи?шими из которых на начало 2016 г. являлись "МАКС-М" (12,9% рынка ОМС), "РОСНО-МС" (12%), "СОГАЗ-Мед" (11,1%), ООО "Росгосстрах-Медицина" (9,6%), "Альфа Страхование-ОМС" (7,4%) и ЗАО "Капитал Медицинское страхование" (5,1%) (две последние компании входят в группу компании? "Росгосстрах"). Как видим, крупных страховщиков в системе ОМС немного: СОГАЗ (принадлежит Газпрому), РОСНО-МС, АЛЬЯНС, МАКС-М, ИНГОССТРАХ, РЕСО-ГАРАНТИЯ и еще пять-шесть, имеющих филиалы во многих регионах РФ. Остальные СМО -- это компании местного значения, существующие при поддержке региональных властеи? (приблизительно 90--180 компании?).
  
   В 2015 г. в Свердловскои? области в системе ОМС деи?ствуют 8 СМО, в Ивановскои? -- 2, во Владимирскои? -- 3. В Москве в качестве СМО деи?ствуют 11 страховых компании?: ОАО "Медицинская Страховая Компания УралСиб", АО ВТБ Медицинское страхование, ЗАО "Медицинская акционерная страховая компания" (ЗАО "МАКС-М"), ООО "МСК "МЕДСТРАХ"", АО "Страховая группа "Спасские ворота -- М"", ОАО Страховая компания "РОСНО -- МС", ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" (Московскии? филиал), ЗАО Страховая компания "Согласие-М", АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"", ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М"", ООО "Росгосстрах-Медицина".
  
   Функции СМО в ОМС
  
   В системе ОМС СМО выполняют две основные функции. Первая -- посредническая. СМО распределяют денежные потоки из ТФОМС в медицинские учреждения за небольшои? процент от этих средств. В конкурентнои? борьбе за право перераспределять средства побеждает СМО, имеющая большии? административныи? ресурс. СМО несут ответственность за оплату медицинских услуг в объеме базовои? программы ОМС только в пределах, выделяемых ТФОМС. При недостатке средств ответственность берет на себя фонд, располагающии? соответствующими резервами. Поскольку социальные гарантии обеспечиваются государством, ответственность за то, что не хватит средств на оплату медицинских услуг, несут фонды ОМС, и, соответственно, они формируют у себя финансовые резервы. Поэтому СМО в данном случае выступают не как страховщики, а как подрядчики фондов по организации финансирования медицинскои? помощи.
  
   Вторая функция СМО -- контролирующая. На деле контроль качества лечения сводится к наблюдению за качеством оформления медицинскои? документации, а если быть более точным, то является инструментом для изъятия части денег, заработанных медицинскими учреждениями, в виде штрафов. СМО несут ответственность за надлежащее исполнение обязательств по контролю качества медицинских услуг, на оплату которых они направляют средства ФОМС. Считается, что СМО экономически заинтересованы в том, чтобы выбирать для пациента лучшего врача и лучшее медицинское учреждение. В крупных СМО есть специальные отделы по экспертизе качества медицинских услуг и защите прав застрахованных. Эти отделы выборочно, в рабочем порядке, а также по жалобам пациентов (бесплатно для заявителя) проводят экспертизу (в том числе независимую, с привлечением экспертов из других регионов).
  
   СМО заключают с медицинскими учреждениями договоры и оплачивают их услуги по числу законченных случаев лечения, что создает стимулы к повышению эффективности работы медицинских учреждении?. Кроме того, они оформляют гражданам полисы ОМС и оплачивают полученные ими медицинские услуги на основании выставленных медицинскими учреждениями счетов. На СМО возложен также финансовыи? контроль за оказанием медицинскои? помощи застрахованным (Popovich et al., 2011). По данным Росстата, на конец сентября 2015 г. в стране деи?ствовали 54 страховых медорганизации. По закону они не имеют права заниматься другои? деятельностью.
  
   В теории предполагалось, что создание СМО будет стимулировать два вида конкуренции: 1) конкуренцию между СМО за клиентов (клиент выберет ту СМО, которая предоставит ему возможность лечиться в лучшем медицинском учреждении и обеспечит качественное медицинское обслуживание [пока не вполне ясно, как именно это качество оценивать]); 2) конкуренцию между медицинскими учреждениями за возможность заключить договор со СМО. Однако на сегодня реальная рыночная конкуренция между медицинскими учреждениями в РФ невозможна (Кравченко с соавт., 2013) -- для этого нет необходимых экономических, инфраструктурных и особенно территориальных условии?.
  
   Точно так же -- теоретически -- в лице СМО у пациентов появился защитник. На практике договорные интересы СМО вступают в прямои? конфликт с защитои? прав застрахованных. Этим объясняется то, что судебные разбирательства с участием СМО, выступающих на стороне пациентов, краи?не редки (за первое полугодие 2014 г. СМО предъявлено всего 46 исков, притом что выявлено 1,2 млн нарушении? при оказании медицинскои? помощи). Компания "РОСНО-МС" с 17 млн застрахованных получила 6000 обращении? по поводу неправильного лечения. Компания "МАКС-М" с 18 млн застрахованных зарегистрировала 4000 таких обращении?. СМО не защищают права пациентов. Все мероприятия по экспертизе страховщики проводят формально и только по документам. СМО не только не занимаются оценкои? своевременности и качества лечения, но и идут на приписки в числе застрахованных. Порядка 16 млрд рублеи? тратится только на содержание СМО и на те штрафы, которые они выписывают медицинским учреждениям.
  
   На практике от СМО ничего не зависит, и непонятно, чем они заняты. Обязанности ТФОМС и СМО в РФ четко не прописаны. СМО функционируют как бухгалтеры с некими штрафными функциями в отношении истории? болезни. По сути, СМО в настоящее время -- это расчетно-кассовые центры с правом выборочного контроля правильности заполнения истории? болезни и амбулаторных карт.
  
   Система фондов ОМС и СМО, по сути, представляет собои? канал поступления средств из государственного бюджета и налогов к государственным же медицинским учреждениям. При этом правительство инстинктивно пытается удержать всю систему внутри государственного сектора. СМО, посредники, работающие в россии?ском ОМС, до определеннои? степени научились платить за фактические объемы лечения, но они никак не мотивированы к поиску более рентабельных способов оказания медицинскои? помощи, не хотят и не умеют планировать оказание медицинскои? помощи застрахованным.
  
   Форма и условия заключения договора ОМС регламентированы Правительством РФ. Договор является соглашением между страхователем и страховщиком (СМО), в соответствии с которым последнии? обязуется организовывать и финансировать оказание медицинскои? помощи застрахованным гражданам. В договоре указываются наименования сторон, срок деи?ствия договора, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок представления и актуализации их списка, порядок внесения страховых взносов, а также права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия. Договор включает в себя в качестве неотъемлемых частеи? Территориальную программу государственных гарантии? оказания населению субъекта РФ бесплатнои? медицинскои? помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объем, качество и условия предоставления медицинскои? помощи застрахованным, а также согласованныи? сторонами перечень медицинских учреждении?, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС (Михаи?лева, 2011).
  
   Введение договора и страхового полиса сделало систему ОМС краи?не бюрократизированнои?. Договор страхования в системе ОМС в принципе не нужен -- он необходим при ДМС, чтобы застрахованныи? знал, каково страховое покрытие, а страховая компания не обслуживала бы посторонних. В системе ОМС обслуживают всех, и покрытия для всех одинаковые. С мая 2011 г. страховые полисы имеют неудобныи? формат: документ нельзя сворачивать из-за расположения штрих-кода на месте сгиба. Когда человек меняет страховую компанию, нужно поставить на полис штамп новои? СМО. Так как в ряде регионов (например, в Москве) уже были выданы полисы ОМС в виде пластиковых карт, их повторная замена на неудобные бумажные привела не только к большим дополнительным расходам, но и вернула учет застрахованных и оказаннои? им медицинскои? помощи на примитивныи? уровень середины 1990-х гг.
  
   Полисы ОМС, выданные до 1 января 2011 г., являются деи?ствующими без дополнительнои? отметки о продлении.
  
   Проблемы СМО и фондов ОМС
  
   Мы уже указывали, что не только в системе Бевериджа, но и в системе Бисмарка отсутствует страховои? смысл. Это еще более верно по отношению к ОМС в России, поскольку это не более чем административно-посредническии? институт для доведения средств до государственных учреждении? здравоохранения. В результате СМО стали обычными посредниками и ни в коеи? мере не являются страховыми или финансовыми организациями, как в других видах страхования или банковскои? сфере. Сеи?час государство создает условия и инфраструктуру для оказания медицинскои? помощи, используя бюджетные средства, а потом покупает медицинскую помощь у себя же согласно тарифам, применяя совершенно разнородные экономические подходы. По существу, государство платит самому себе и приобретает у самого себя. Пациенты же практически не участвуют в оценке качества медицинскои? помощи.
  
   ФОМС считает, что СМО должны сопровождать пациента. Счетная палата полагает, что сегодня в России эта функция СМО не выполняется. Проверка Счетнои? палаты показала, что СМО не справляются с задачеи? по защите прав застрахованных: не оценивают условия пребывания пациентов в медицинских учреждениях, не оценивают возможность того, что за включенные в программу ОМС услуги взимается дополнительная плата. По словам В. Путина, прямая обязанность страховои? компании, работающеи? в системе ОМС, -- отстаивать права пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатнои? медицинскои? помощи. Если страховая организация этого не делает, она должна нести ответственность вплоть до запрета работать в системе ОМС. Анализ деятельности страховых компании?, проведенныи? ФОМС, говорит о том, что многие из них не анализируют причины смерти застрахованных в процессе лечения. Часть СМО вообще не занимается анализом деятельности медицинских учреждении?.
  
   При этом затраты на содержание СМО достаточно велики. Так, по оценкам фонда "Здоровье", в 2014 г. около 4% от консолидированного бюджета ФОМС, составлявшего 1,2 триллиона рублеи?, не пошло на лечение граждан -- а это порядка 50 млрд рублеи?. Половина этои? суммы (24 млрд рублеи?) ушла на "ведение дел", а остальное осело в страховых компаниях в виде штрафов, которые они взимают с медицинских учреждении?. Проверка Счетнои? палаты показала, что в 2014--2015 гг. на ведение дел СМО было выделено 53 млрд рублеи? из средств ОМС. Однако, по мнению председателя ФОМС Н. Стадченко, эти оценки не соответствуют деи?ствительности -- она утверждает, что за 2014 г. СМО получили 13,8 млрд рублеи? на ведение дел (1,1% от бюджета ФОМС) и 3,7 млрд рублеи? в виде штрафов (0,3% от бюджета ФОМС).
  
   Основная проблема ОМС, по мнению страховщиков (Кузнецов, 2016), -- в нормативнои? базе. Прежде всего, необходимо понимать, что СМО в своеи? деятельности руководствуются положениями законодательства в области ОМС, определяющими функции и обязанности СМО. Значительное число претензии?, предъявляемых к СМО, возникает из-за того, что их авторы или не знают, или произвольно трактуют требования законодательства, а иногда и искажают факты. ОМС -- сложная социальная система, совершенствование которои? требует комплексного, системного подхода, а не упрощенных популистских решении?. Можно сказать, что претензии к страховои? деятельности в системе ОМС являются, по существу, претензиями к закону No 326-ФЗ. И развитие системы ОМС в плане ее перевода на принципы страхования, в отношении чего Президент России дал поручение правительству, требуют далеко не в последнюю очередь изменении? в законодательстве.
  
   Кроме того, в системе ОМС выявлены необоснованные расходы на роскошь. В 2015 г. было решено, что 2,5 млн рублеи? -- это предельная стоимость машины федерального министра. Однако в ФОМС за два года уже потрачено 8 млн рублеи? на аренду дорогостоящеи? иномарки. Это притом что бюджет фонда дефицитныи? (дефицит составляет 41 млрд рублеи? в 2015 г. и более 50 млрд рублеи? в 2016 г.). Более того, в последние годы ФОМС щедро раздает из средств ОМС ссуды своим сотрудникам на покупку жилья (свыше 50 млн рублеи? в год). По данным проверок Счетнои? палаты, подобная щедрость позволила ряду сотрудников ФОМС купить несколько квартир на семью.
  
   Недостатки и нарушения в деятельности СМО
  
   Выбор страховщика осуществляется работодателями и органами местнои? власти, а не самими застрахованными. Вопреки ожиданиям, многочисленные страховщики не стали информированными покупателями медицинскои? помощи в интересах застрахованных и не внесли сколько-нибудь существенного вклада в повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.
  
   Пациенты в России сеи?час не воспринимают страховые компании в системе ОМС в качестве защитников. По словам сопредседателя Всероссии?ского союза пациентов Власова, из 50 000 опрошенных на вопрос: "Куда вы обращаетесь, если вам некачественно была оказана медицинская помощь?" -- только 8% ответили: "В страховую компанию". Остальные обращаются в Министерство здравоохранения, Росздравнадзор, прокуратуру.
  
   Частным страховым компаниям в системе ОМС делать нечего -- это целенаправленно внедренная чисто паразитическая прокладка между государством (в данном случае единственным истинным страховщиком) и государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, лечащими нас за выделяемые государством деньги.
  
   В 2014--2015 гг. ТФОМС направили в СМО около 2,7 триллионов рублеи? целевых средств на финансирование и оплату медицинскои? помощи. Так, компания "МАКС-М" в 2014 г. получила 168 млрд рублеи?, компания "РОСНО-МС" -- 163 млрд рублеи?. Эти средства были размещены на счетах. В 2014 г. компания "МАКС-М" получила по процентам около 10 млн рублеи?, которые вернула в ТФОМС. Однако возможность получения процентов с целевых средств в законодательстве отсутствует, такая статья доходов ТФОМС не предусмотрена.
  
   СМО получают прибыль за счет занижения планов. Например, комиссиеи? по разработке территориальнои? программы ОМС Белгородскои? области для компании "МАКСБелмед" устанавливались объемы медицинскои? помощи, которые не требуют значительных затрат труда. Так, в 2014 г. установленные объемы медицинскои? помощи составили 15 371 посещении? врача с целью профилактики и лишь 2005 обращении? к врачу по поводу заболевания. Для большинства государственных медицинских учреждении? муниципального подчинения разница в соотношении данных объемов незначительна. Вместе с тем А. Филиппенко, аудитор Счетнои? палаты, особо подчеркнул, что представитель компании "МАКС-М" входит в состав указаннои? белгородскои? комиссии, что, по мнению аудитора, позволяет СМО влиять на распределение объемов медицинскои? помощи.
  
   В 2014 г. общии? доход СМО в результате применения штрафных санкции? к медицинским учреждениям составил более 4 млрд рублеи?, что на 24,5% больше, чем в 2013 г. Около 25% собственных средств СМО составляют средства, полученные в виде штрафов, наложенных на медицинские учреждения, в том числе по итогам оценки качества медицинскои? помощи. Это приводит к тому, что СМО перестают работать как бесприбыльные организации. Так, в 2014 г. компания МАКС-М получила 530 млн рублеи? дивидендов за счет прибыли, полученнои? в предыдущие годы. Кроме того, часть ранее полученнои? прибыли компания направила на создание двух дочерних компании? -- "МАКСБелмед" в Белгороде и "Евроклиника" в Томске.
  
   Счетная палата приводит случаи?, когда эксперт компании "РОСНО-МС" наложил на медицинское учреждение штраф за лечение заболевании?, по которым стандарты медицинскои? помощи и клинические рекомендации еще не утверждены Министерством здравоохранения. Кроме того, в нарушение статьи 40 Федерального закона No 326-ФЗ для проведения экспертизы привлекались эксперты, не включенные в соответствующии? территориальныи? реестр экспертов.
  
   Общая сумма санкции?, наложенных на медицинские учреждения в результате экспертиз, составила почти 26 млн рублеи?, а сумма вознаграждения экспертам -- более 2,5 млн рублеи?. Между тем, по мнению Счетнои? палаты, собственные средства СМО, формируемые в течение года, позволяют им полностью выполнить свои расходные обязательства и получить значительную прибыль. По мнению экспертов Счетнои? палаты, расходы СМО на ведение дел в сфере ОМС должны быть законодательно ограничены 1% целевых средств, полученных от ТФОМС (в настоящее время возможно до 2%).
  
   Счетная палата установила, что региональные Комиссии по разработке территориальных программ ОМС в течение года неоднократно меняли тарифы на оплату медицинскои? помощи. Кроме того, по данным Счетнои? палаты, возможна выдача СМО нескольких полисов ОМС одному застрахованному. Наконец, по мнению аудиторов Счетнои? палаты, в деятельности СМО в настоящее время отсутствует страховая составляющая как таковая.
  
   Глава 31 Качество медицинской? помощи
  
   Законодательство РФ и качество медицинской?
  
   Вот что говорится относительно качества медицинскои? помощи в Федеральном законе No 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г.
  
   Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи.
   ?1. Контроль объемов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальнои? программои? обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи, установленным Федеральным фондом.
  
   2. Контроль объемов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономическои? экспертизы, экспертизы качества медицинскои? помощи.
  
   3. Медико-экономическии? контроль -- установление соответствия сведении? об объемах оказаннои? медицинскои? помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинскои? организациеи? реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальнои? программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинскои? помощи и тарифам на оплату медицинскои? помощи.
  
   4. Медико-экономическая экспертиза -- установление соответствия фактических сроков оказания медицинскои? помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичнои? медицинскои? документации и учетно-отчетнои? документации медицинскои? организации.
  
   5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебнои? специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертнои? деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
  
   6. Экспертиза качества медицинскои? помощи -- выявление нарушении? при оказании медицинскои? помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
  
   7. Экспертиза качества медицинскои? помощи проводится экспертом качества медицинскои? помощи, включенным в территориальныи? реестр экспертов качества медицинскои? помощи. Экспертом качества медицинскои? помощи является врач -- специалист, имеющии? высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующеи? врачебнои? специальности не менее 10 лет и прошедшии? подготовку по вопросам экспертнои? деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральныи? фонд, территориальныи? фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинскои? помощи поручают проведение указаннои? экспертизы эксперту качества медицинскои? помощи из числа экспертов качества медицинскои? помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинскои? помощи (в редакции от 2 июля 2013 г.).
  
   7.1. Территориальныи? реестр экспертов качества медицинскои? помощи содержит сведения об экспертах качества медицинскои? помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинскои? помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинскои? помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном саи?те территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается Федеральным фондом.
  
      -- 8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономическои? экспертизы, экспертизы качества медицинскои? помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
      --
      -- 9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономическои? экспертизы, экспертизы качества медицинскои? помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. ?
      -- 10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи применяются меры, предусмотренные статьеи? 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. ?
      -- 11. Территориальныи? фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организации? путем организации контроля объемов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи, проводить медико-экономическии? контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинскои? помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.
      -- ?Территориальныи? фонд по месту оказания медицинскои? помощи проводит медико-экономическии? контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинскои? помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта России?скои? Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящеи? статьи. ?
      -- 12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи территориальныи? фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинскои? помощи в соответствии с территориальнои? программои? обязательного медицинского страхования. ?
   Статья 42. Обжалование заключении? страховои? медицинскои? организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи.
  
   1. Медицинская организация в течение 15 рабочих днеи? со дня получения актов страховои? медицинскои? организации вправе обжаловать заключение страховои? медицинскои? организации при наличии разногласии? по результатам медико-экономического контроля, медико-экономическои? экспертизы и экспертизы качества медицинскои? помощи путем направления претензии в территориальныи? фонд.
  
   2. Претензия оформляется в письменнои? форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальныи? фонд. ?
      -- 3. Территориальныи? фонд в течение 30 рабочих днеи? со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинскои? организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономическои? экспертизы и экспертизы качества медицинскои? помощи. ?
      -- 4. Повторные медико-экономическии? контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинскои? помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. ?
      -- 5. При несогласии медицинскои? организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.?При Министерстве здравоохранения РФ создан Центр экспертизы и контроля качества медицинскои? продукции.
   Безопасность медицинской? деятельности
  
   Теперь рассмотрим понятие "безопасность медицинскои? деятельности". Медицинское учреждение, оказывая пациенту медицинскую услугу, может нанести вред его здоровью и жизни в случае ненадлежащего качества этои? услуги. Главныи? признак безопасности медицинскои? деятельности -- отсутствие необоснованного риска нанести вред здоровью и жизни. В свое время суд Словакии постановил: "Если медицинская наука признает рискованныи? способ лечения социально значимым и обязывает или поощряет врача его применять, то надлежит обществу, а не индивиду отвечать за последствия возможнои? неудачи и причинения вреда" (Романовская, 2014).
  
   О небезопасности медицинскои? деятельности можно судить по следующим критериям: 1) наличие необоснованного риска; 2) использование медицинских услуг, которых нет в номенклатуре разрешенных; 3) оказание медицинских услуг без соответствующих показании? к ним; 4) отсутствие учета противопоказании?; 5) оказание медицинскои? услуги в нелицензированном помещении; 6) отсутствие лицензии у поставщика медицинскои? услуги; 7) неизбежность вредных последствии?; 8) все менее опасные методы диагностики и лечения использованы; 9) отсутствие плана выявления и предотвращения осложнении?; 10) отсутствие оформленного по правилам согласия больного (Старченко, 2013д).
  
   Согласно Уголовному кодексу РФ, оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья, наказывается штрафом в размере до 300 000 рублеи?. Обычно это происходит по суду. Между тем, хотя в законе No 323-ФЗ отсутствуют понятия безопасности и качества медицинскои? помощи, закон требует проведения соответствующих проверок (иными словами, требует контроля неизвестно чего).
  
   Согласно Старченко (2013в), самым главным завоеванием системы ОМС являются массовость контроля за качеством медицинскои? помощи и его независимость. Если это так, то показатели качества медицинскои? помощи должны улучшиться в сравнении с показателями эпохи СССР. Но этого не наблюдается: лишь в последние годы, с началом вложения средств в здравоохранение и роста благосостояния населения, стали улучшаться показатели здоровья. Система ОМС деи?ствует 25 лет, и до начала денежных вливании? не дала никакого эффекта. Анализ качества оправдывает себя лишь при наличии достаточного количества ресурсов.
  
   Приказом Министерства здравоохранения РФ No 422ан от 7 июля 2015 г. были утверждены критерии оценки качества медицинскои? помощи. Среди критериев качества, установленных для амбулаторнои? помощи, названы: заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторнои? картои? (что физически невозможно); наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (это вполне может делать регистратура); проведение осмотра пациента в случаях, требующих оказания медицинскои? помощи в неотложнои? форме, не позднее 2 часов с момента обращения в регистратуру медицинского учреждения (регистратура должна направлять пациента вне очереди к дежурному врачу); включение в планы обследования и лечения перечня лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинскои? помощи и клинических рекомендации? (при деи?ствующем нормативе это физически невозможно); постановка диагноза в течение 10 днеи? с момента обращения (поскольку число выделяемых врачу талонов на лабораторные и инструментальные исследования ограничено, то на практике выполнить этот пункт зачастую невозможно); в случае трудностеи? с постановкои? диагноза проведение консилиума врачеи?; при необходимости планового лечения в стационаре оформление направления с указанием диагноза.
  
   Среди критериев качества, установленных для стационарнои? медицинскои? помощи (в том числе в условиях дневного стационара), названы: заполнение всех разделов, предусмотренных стационарнои? картои?; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство; безотлагательное проведение первичного осмотра пациента в случаях, требующих экстренного оказания медицинскои? помощи (кроме дневных стационаров); проведение осмотра пациента в случаях, требующих неотложнои? медицинскои? помощи, не позднее чем через 2 часа с момента поступления пациента в приемное отделение (дневнои? стационар); проведение первичного осмотра врачом профильного отделения медицинского учреждения не позднее чем через 3 часа с момента поступления пациента в профильное отделение или дневнои? стационар (а что делать, если больнои? поступил во время дежурства не того специалиста?); постановка предварительного диагноза не позднее чем через 2 часа с момента поступления пациента в стационар; постановка окончательного диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневнои? стационар); постановка диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее чем через 24 часа с момента поступления в профильное отделение; в случае трудностеи? с постановкои? диагноза и (или) выбором метода лечения проведение консилиума врачеи? с оформлением протокола и внесением решения в стационарную карту; обязательныи? осмотр заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневнои? стационар), далее -- по необходимости, но не реже одного раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующеи? записи, подписаннои? заведующим; осуществление при наличии медицинских показании? перевода пациента в другое профильное отделение внутри медицинского учреждения; осуществление при наличии медицинских показании? перевода пациента в другое медицинское учреждение; в случае смерти пациента проведение патологоанатомического исследования; отсутствие расхождении? между клиническим и патологоанатомическим диагнозами (Михаи?лова с соавт., 2009).
  
   Как видим, главными критериями надлежащего лечения стали показатели времени: 1) проведение осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях и обострениях хронических заболевании? без явных признаков угрозы жизни, требующих неотложнои? медицинскои? помощи, не позднее чем через 2 часа с момента обращения в регистратуру или приемное отделение медицинского учреждения, а врачом профильного отделения -- не позднее чем через 3 часа; 2) постановка предварительного диагноза лечащим врачом уже в ходе первичного приема пациента; 3) постановка окончательного диагноза в течение 10 днеи? с момента обращения в амбулаторных условиях; постановка диагноза в стационаре в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневнои? стационар); 4) постановка диагноза при поступлении пациента в стационар по экстренным показаниям не позднее чем через 24 часа с момента поступления в профильное отделение; 5) обязательныи? осмотр заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневнои? стационар).
  
   Мыльникова (2016) подняла очень важную проблему риска, связанного с оперативными вмешательствами. В приведенном ею примере хирург провел сложную четырехчасовую операцию. Пациентка была в очень тяжелом состоянии, риск неблагоприятного исхода был высок. Врач понимал это, но без оперативного вмешательства пациентке оставалось жить лишь несколько часов. Родственники были предупреждены, что операция может не помочь пациентке, однако все же надеялись на успех... Чуда не произошло. На пятыи? день после операции пациентка скончалась. Адвокат родственников умершеи? посоветовал им подать гражданскии? иск об оказании медицинскои? услуги ненадлежащего качества, приведшеи? к смерти пациентки. Он был уверен, что ему удастся выиграть судебное дело, если он будет апеллировать к законодательству о защите прав потребителеи?. Однако дело было им проиграно. Применение термина "медицинская услуга" вполне приемлемо, поскольку отражает суть процесса, но лишь для плановых ситуации?. Но в экстренных случаях такого рода услуги составляют незначительную часть медицинскои? деятельности, и к ним применимо лишь понятие "медицинская помощь".
  
   Нормативная база по качеству медицинской? помощи
  
   Постановлением Правительства РФ No 1152 от 12 ноября 2012 г. задачами государственного контроля качества медицинскои? помощи объявлены предупреждение, выявление и пресечение нарушения требовании? к обеспечению качества, которые не были четко определены и как бы и не существовали. Деи?ствительно, законодательных понятии? "медицинская помощь надлежащего качества" и "дефект медицинскои? помощи", характеризующих качество медицинскои? помощи, долгое время не существовало. А порядки и стандарты оказания медицинскои? помощи не являются инструментом контроля ее качества; ее критерии -- это своевременность оказания, правильность выбора методов лечения и его положительныи? результат.
  
   В соответствии с законом программы ОМС (как базовая, так и территориальные) содержат критерии качества, но они носят общии? характер и трудноприменимы для оценки качества медицинскои? помощи в конкретном учреждении, у конкретного врача и конкретному пациенту. Это скорее статистические данные, применяемые для оценки эффективности того, как реализуется программа государственных гарантии?, и составления аналитических отчетов. Они не являются прямыми индикаторами качества медицинскои? помощи, по результатам проверки которых контрольныи? орган может дать соответствующие предписания конкретному учреждению или врачу.
  
   Например, такои? критерии?, как удовлетворенность населения медицинскои? помощью, определяемыи? с помощью анкетирования (опроса), будет напрямую зависеть от вопросов и вариантов ответа, а также от организации самого процесса анкетирования; критерии? "смертность населения" связывает более высокое качество с меньшим количеством смертеи?, однако смерть не всегда связана с некачественным оказанием медицинскои? помощи, а может быть следствием иных причин: поздним обращением за помощью, наличием патологии?, не связанных напрямую с основным заболеванием, отказом выполнять соответствующие назначения врача и т. д. Из-за того что понятие "качество медицинскои? помощи" четко не определено, пациенты, СМО, ФОМС, контролирующие организации (включая Росздравнадзор) и сами медицинские учреждения вольно трактуют его в своих интересах (http://www.privatmed.ru/article/141/816/2083/).
  
   Принцип "зарабатывания" на объемах медицинских услуг, введенныи? в практику медицинских учреждении? в РФ, полностью выхолостил медико-социальную сущность эффективности и привлекательности их труда. Медицинские услуги нельзя расценивать как обычныи? товар. Большои? объем произведенного "товара" такого рода еще не означает достижения высоких результатов в области здоровья, а следовательно, не может служить единственнои? мерои? оценки и оплаты труда (Кравченко с соавт., 2013).
  
   В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. No 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в России?скои? Федерации" "медицинское вмешательство -- это выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследовании? и (или) медицинских манипуляции?".
  
   Критерии качества медицинскои? помощи, применяемые в амбулаторных условиях, -- это заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторнои? картои?, и наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Далее идет ссылка на не утвержденные Министерством юстиции стандарты и протоколы.
  
   Долгое время расшифровка таких критериев качества медицинскои? помощи, как ее своевременность и степень достижения запланированного результата, отсутствовала. Общие критерии оценки качества медицинскои? помощи вне зависимости от ее профиля не были сформулированы.
  
   Клинические рекомендации, стандарты и порядок оказания медицинскои? помощи как определенныи? фундамент медицинскои? деятельности создают правовую базу, от которои? можно отталкиваться, отвечая на вопрос, имел ли при лечении место необоснованныи? риск для здоровья или жизни потребителя (застрахованного в системе ОМС) (Старченко, 2013б).
  
   Качественнои? медицинскои? услугои? считается та, которая соответствует достижениям современнои? науки и передовои? практики, положительно влияет на здоровье пациента и удовлетворяет его потребности. Иными словами, качество означает соответствие условии? оказания услуги отраслевым стандартам, что определяется сертификатом соответствия. При этом стандарты становятся нормативными документами только после их утверждения Министерством юстиции. Что касается сертификации, то у врачеи? и медицинских учреждении? есть лицензии на право деятельности.
  
   Выделяют качество структуры (материально-техническая база, оснащение, кадровыи? потенциал), качество процесса (соблюдение медицинских технологии?; в этом смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятии?) и качество результата (оценивается согласно показателям результативности) (Дьяченко с соавт., 2012).
  
   Анализ нормативно-правовои? базы Министерства здравоохранения и ФОМС по проблемам качества показал, что основные положения документов сводятся к обеспечению контроля качества, разделению его на ведомственныи? и вневедомственныи?, использованию лицензирования и аккредитации медицинских учреждении? и врачеи? и к проведению экспертнои? оценки законченных случаев лечения по первичнои? документации на основе сопоставления со стандартами.
  
   Приказы Министерства здравоохранения и постановления Правительства РФ, касавшиеся качества медицинскои? помощи, достаточно широко обсуждались (Старченко, 2015а).
  
   Критерии качества
  
   Как мы указывали в первои? части, единого определения качества медицинскои? помощи в мировои? практике не существует. Есть набор характеристик, которые в совокупности определяют качество медицинскои? помощи: 1) соответствие современному уровню развития науки (решается лицензированием врачеи? и медицинских учреждении?); 2) оптимальное использование ресурсов здравоохранения (решается лицензированием врача); 3) соответствие достигнутого результата ожидаемому (недостижимо, так как лучшии? врач и лучшее учреждение не смогут лечить всех жителеи? страны); 4) удовлетворение потребностеи? и ожидании? пациентов (недостижимо по тем же причинам); 5) соответствие установленным требованиям, стандартам (стандартизация -- важная, однако не единственная составляющая системы управления качеством; кроме того, стандарты должны быть приемлемыми и полезными с практическои? точки зрения).
  
   В практике россии?ского здравоохранения и специальнои? литературе наиболее распространены следующие определения качества медицинскои? помощи: 1) совокупность свои?ств и характеристик услуги, которые определяют ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования: снижать риск развития нового заболевания или прогрессирования уже имеющегося, оптимально использовать ресурсы и обеспечивать удовлетворенность пациента; 2) совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболевании?, определяемых установленными требованиями на основе достижении? медицинскои? науки и практики.
  
   Согласно Старченко (2013д), плохое качество лечения проявляется в следующем: 1) несоблюдение прав граждан; 2) отсутствие лицензии на право медицинскои? деятельности; 3) несоблюдение стандартов, вернее, отсутствие обоснования отклонении? от стандарта (Комментарии? авторов: если письменно обосновывать отклонения от стандарта, в котором менее 20 лекарственных препаратов указаны с частотностью менее единицы, врачу придется писать кандидатскую диссертацию по каждому больному); 4) несоблюдение порядка проведения медицинских экспертиз, осмотров, освидетельствовании?; 5) отсутствие актов ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинскои? помощи (т. е. опять-таки того, что четко не определено).
  
   С нашеи? точки зрения гарантиеи? качества медицинскои? помощи являются: оказание скорои? помощи руками работающих там квалифицированных врачеи?, наличие квалифицированных врачеи? первичнои? амбулаторнои? и стационарнои? помощи, лечение в соответствии со знаниями врача, которые были проверены при его аккредитации.
  
   По мнению Старченко (2015в), отсутствие в течение долгого времени определения дефекта медицинскои? помощи -- это неуважительное отношение к лечащему врачу, поскольку он официально не информирован о том, за что может быть подвергнут наказанию; неуважительное отношение к врачу-эксперту, которыи? вынужден применять финансовые санкции к медицинским учреждениям в отсутствие юридического определения дефекта, рискуя подвергнуться остракизму со стороны медицинского сообщества; неуважительное отношение к пациентам-налогоплательщикам, поскольку они не могут сформулировать юридические претензии к медицинскому учреждению со ссылкои? на официальное определение дефекта медицинскои? помощи; неуважение к суду, которыи? в отсутствие официального определения может допустить серьезную судебную ошибку или вынести неверное решение.
  
   Введены критерии оценки качества лекарственнои? терапии: включение в план обследования и лечения в амбулаторных и стационарных условиях перечня лекарственных препаратов с учетом препаратов, включенных в стандарты медицинскои? помощи, имеющих частоту применения 1,0 (т. е. применение препарата при данном заболевании во всех 100% случаев), и клинических рекомендации? (протоколов лечения), которые так и не утверждены. Однако анализ имеющихся стандартов показал, что нормы выписывания лекарственных средств с частотои? применения 1,0 явно избыточны.
  
   Соответствующии? приказ устанавливает следующие обязанности медицинских работников и медицинских учреждении?: назначать и применять лекарственные средства в строгом соответствии с требованием официальных инструкции? по их применению; в обязательном порядке назначать и применять лекарственные средства, включенные в стандарты медицинскои? помощи, имеющие частоту применения 1,0 (исключая случаи противопоказании? и отказа пациента из-за риска побочных эффектов (Комментарии? авторов: необходимо, чтобы пациент своеи? подписью удостоверил, что отказывается от лекарственного средства из-за риска побочных эффектов. Однако стандарты не являются документами, которые можно использовать как инструкцию для лечения. Как заявляли сами работники Министерства здравоохранения, стандарты -- это прежде всего экономическии? документ.
  
   Введение обязательнои? оценки индивидуальнои? реакции на лекарственное средство уже не позволит медицинским работникам в судах ссылаться на неблагоприятныи? исход лечения исключительно как результат индивидуальных особенностеи? организма, поскольку в этом случае последует санкция за отказ от такои? оценки.
  
   Теперь требуются заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторнои? и стационарнои? картами и наличие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство. По сути, приказ No 422н явочным путем вводит положение, что качество ведения медицинскои? документации важнее качества медицинскои? помощи. История болезни становится нужнои? не только для прокурора, но и для адвоката врача, чтобы он мог на ее основании построить защиту врача в суде. При этом о пациенте все забыли.
  
   Теперь врач обязан сформулировать возможные осложнения проводимои? им терапии. Как указывает Старченко (2015в), отныне любое прогнозируемое осложнение, связанное с проводимои? терапиеи?, указывает на ненадлежащее качество оказаннои? медицинскои? помощи, другими словами, является дефектом медицинскои? помощи. Поэтому, как нам кажется, врач теперь должен быть особенно осторожным в определении прогноза лечения. По нашим оценкам, приказ No 422н увеличит объем заполняемых врачом бумаг в 3 раза.
  
   Кроме того, на ненадлежащее качество оказаннои? медицинскои? помощи отныне указывают расхождения в клиническом и патологоанатомическом диагнозе -- другими словами, такие расхождения являются дефектом медицинскои? помощи. Поэтому теперь главные врачи медицинских учреждении? будут "давить" на своих патологоанатомов, чтобы те скрывали такие расхождения, иначе это приведет к крупным штрафам. Точно так же врач-клиницист должен писать в истории болезни только то, что требуется по нормативам. Следовательно, врач должен иметь все эти нормативы на руках и выучить наизусть. Проверить его эксперт не может, так как у эксперта нет лицензии.
  
   Вводится анкета для пациента, где он должен указать частоту осмотра лечащим врачом, частоту обходов заведующим отделением, проводился ли осмотр хирургом до и после операции вместо субъективных общих характеристик (типа "доволен, нравится, удовлетворен"). Приказ No 422н требует сформировать план обследования пациента уже при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза. На уровне участкового врача это означает резкое увеличение количества заполняемых бумаг, но качество медицинскои? помощи никак не улучшит.
  
   Порядок контроля за качеством медицинской? помощи
  
   Как указывают Рыжаков с соавт. (2015), в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в России?скои? Федерации" защита прав застрахованных на получение качественнои? медицинскои? помощи является ключевои? функциеи? СМО. Порядок контроля объемов, качества и условии? оказания медицинскои? помощи в рамках системы ОМС регламентирован в приказе ФОМС No 230 от 1 декабря 2010 г., изменения в него введены приказом ФОМС No 130 от 21 июля 2015 г. и вступили в силу 19 августа того же года. Выявить и определить характер нарушении? качества медицинскои? помощи позволяет экспертиза качества (Комментарии? авторов: поскольку понятие качества медицинскои? помощи не определено, то говорить о его полноценнои? экспертизе невозможно. Согласно статье 40 Закона об обязательном медицинском страховании, экспертиза качества медицинскои? помощи -- это выявление нарушении? в оказании медицинскои? помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинскои? технологии, степени достижения запланированного результата).
  
   Новым требованием для СМО стало проведение экспертиз в течение месяца после выставления счетов на оплату медицинскои? помощи застрахованным. Датои?, от которои? отсчитывается срок проведения экспертиз, является день предоставления медицинским учреждением должным образом заверенных и подписанных счетов на оплату медицинскои? помощи. По отдельным видам экспертиз предусмотрены особые сроки их проведения. Проведение медико-экономическои? или целевои? экспертизы качества медицинскои? помощи по жалобе застрахованного не зависит от времени, прошедшего с момента оказания ему помощи. Такая экспертиза проводится в соответствии с ФЗ "О порядке рассмотрения обращении? граждан РФ". Сроки проведения экспертиз качества медицинскои? помощи могут быть продлены, если нужно дождаться результатов вскрытия в случае смерти пациента, при проведении расследования Роспотребнадзором, а также в иных случаях, предусмотренных п. 24 приказа ФОМС.
  
   Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ и ФОМС No 363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинскои? помощи населению России?скои? Федерации", случаи оказания медицинскои? помощи с неудовлетворительными результатами (летальныи? исход, осложнения после операции? и процедур и др.) в обязательном порядке подлежат экспертизе. В каких еще случаях нужна экспертиза?
  
   Поводы для обязательного проведения экспертизы в отдельных случаях оказания медицинскои? помощи также изложены в совместном приказе No 363/77 Министерства здравоохранения и ФОМС. Ими могут быть: судебныи? иск или жалоба пациента (экспертиза устанавливает объективность претензии?); неудовлетворительные результаты лечения -- летальныи? исход, осложнения (экспертиза оценивает возможную связь результата и процесса лечения); продолжительность лечения, отличающаяся от рекомендуемои? при данном виде нозологии, и т. д. Следует, однако, учитывать, что выводы по результатам такои? экспертизы касаются исключительно анализируемых случаев и не распространяются на качество работы медицинского учреждения или врача в целом. В связи с этим результаты оценки качества медицинскои? помощи в отдельных случаях непригодны для решения аналитических задач в целях управления качеством медицинскои? помощи.
  
   В свое время в ФОМС была предпринята попытка организовать нормальную, непредвзятую экспертизу качества медицинскои? помощи, опираясь на методику интегральных показателеи?. Занимался этим профессор Виктор Федорович Чавпецов из Санкт-Петербугра, ныне покои?ныи?. Он успел внедрить такую экспертизу в нескольких регионах России (например, в Белгороде и в Тольятти); в Санкт-Петербурге у него остались ученики. Потом ФОМС решил, что это сложно и никому не нужно, и начинание Чавпецова забросили. По мнению многих главных врачеи?, в настоящее время объективнои? и непредвзятои? системы оценки качества медицинскои? помощи в России не существует. Из того, что есть, невозможно сделать выводы, позволяющие избежать ошибок в будущем. Более того, нарушение стандартов еще не является нарушением качества диагностики и лечения!
  
   Согласно статьям 4, 14 и 15 Закона России?скои? Федерации от 28 июня 1991 г. No 1499--1 "О медицинском страховании граждан в России?скои? Федерации", СМО обязаны контролировать объем, сроки и качество медицинскои? помощи в соответствии с условиями договора ДМС или ОМС. При этом СМО сами не занимаются медицинскои? деятельностью, а только осуществляют контроль качества медицинскои? помощи, оказаннои? соответствующими медицинскими учреждениями. Таким образом, положение о лицензировании медицинскои? деятельности не распространяется на СМО, которые в силу специфики их правового статуса, определенного федеральным законодательством, осуществляют контроль качества медицинскои? помощи без лицензии на медицинскую деятельность.
  
   Финансовые санкции могут быть наложены на медицинское учреждение в случае ошибок в деятельности патологоанатомическои? службы (если в составе учреждения такая служба есть). И эти санкции уже применяются: к примеру, если патологоанатом забыл в своем заключении фразу о наличии или отсутствии совпадения (или расхождения) диагнозов.
  
   К дефектам оформления первичнои? медицинскои? документации патологоанатомическои? службы, из-за которых невозможно оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинскои? помощи, могут быть отнесены следующие нарушения нормативных требовании? к медицинскои? документации: 1) отсутствие рубрификации патологоанатомического диагноза; 2) отсутствие в патологоанатомическом диагнозе формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинскои? помощи по МКБ-10 (коды 19-го и 20-го классов: T36--T50, T80--T88, X40--X49, Y40--Y84 для случаев смерти в результате вмешательств, упущении?, неправильного лечения или цепи событии?, возникших от любои? из перечисленных причин).
  
   Приказ Министерства здравоохранения России от 27 мая 1997 г. No 170 "О переходе органов и учреждении? здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезнеи? и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра" установил правомочность применения в РФ даннои? классификации. МКБ-10 учитывает возможность причинения вреда здоровью пациента и содержит необходимые в такои? ситуации формулировки диагнозов. Приказ Министерства здравоохранения от 24 марта 2016 г. No 179н устанавливает новые правила проведения патологоанатомических исследовании?.
  
   Нормативныи? акт Министерства здравоохранения и социального развития РФ также учитывает возможность нанесения пациенту вреда при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств и формулирует соответствующии? диагноз. В этом случае не нужны никакие экспертизы, так как сам факт наличия перфорации, пореза, кровотечения, инородного тела, ошибочнои? дозировки лекарственного препарата, применения нестерильного материала по определению означает нанесение вреда здоровью, что и должно быть отражено в формулировке диагноза.
  
   К дефектам оформления медицинскои? документации патологоанатомами относится также следующее.
   ?1. Отсутствие в развернутом клинико-патологоанатомическом эпикризе: а) обоснования патологоанатомического диагноза; б) описания и обоснования характера осложнении? и танатогенеза; в) описания и анализа патоморфологических проявлении?, связанных с проводившимся лечением; г) указания на совпадение или расхождение патологоанатомического диагноза с клиническим (в последнем случае -- с указанием причины расхождения); для перинатальных вскрытии? -- с обоснованием связи между патологиеи? плода или новорожденного с патологиеи? родов и течением беременности матери; д) указания на выявленные недостатки в диагностике и лечении умершего и в ведении медицинскои? документации.
  
   2. Отсутствие в протоколе патологоанатомического исследования и в медицинскои? карте стационарного пациента дополнительнои? записи с указанием на окончательныи? патологоанатомическии? диагноз в случае его изменения после гистологического и других видов исследовании?.
  
   3. Нарушение порядка отмены патологоанатомических вскрытии?, которые необходимы: а) при невозможности установить заключительныи? клиническии? диагноз или непосредственную причину смерти вне зависимости от продолжительности пребывания пациента в стационаре; б) при подозрении на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов; в) в случае смерти, связаннои? с проведением любых мероприятии? во время или после переливания крови; г) в случае смерти от инфекционного заболевания или при подозрении на него; д) в случае смерти от онкологического заболевания при отсутствии гистологическои? верификации опухоли; е) в случае смерти от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф; ж) в случае смерти беременных, а также смерти в родах и в послеродовом периоде (до его последнего дня); з) во всех случаях смерти в медицинском учреждении новорожденных, а также в случае мертворожденных массои? 500 г и более, длинои? тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более; и) во всех случаях смерти в медицинском учреждении детеи? в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно.
  
   4. Нарушение порядка вскрытия мертворожденных и новорожденных детеи?: а) отсутствие сообщения о недоставленном последе главному врачу родильного дома и вышестоящим органам здравоохранения; б) отсутствие гистологического исследования секционного материала и последов при всех вскрытиях в соответствии с инструкциеи? по унификации микроскопических методов исследования для патологоанатомов педиатрического профиля; в) отсутствие при оценке патологоанатомических изменении? необходимого указания на ятрогенную патологию, обусловленную реанимациеи?, интенсивнои? терапиеи?, диагностическими манипуляциями.
   ?5. Нарушение сроков внесения в историю болезни патологоанатомического диагноза (позднее 10 суток после вскрытия).
   ?6. Отсутствие заключения клинико-патологоанатомическои? конференции медицинского учреждения о категории расхождения между клиническим и патологоанатомическим диагнозами.
   ?7. Отсутствие в соответствующих случаях карты донесения о случае материнскои? смертности и извещения об осложнении, связанном с переливанием крови.
  
   Независимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинскои? помощи, целевая экспертиза ее качества проводится в случае выявления смертельных исходов, внутрибольничных инфекции?, различных осложнении?, а также в случае выхода на инвалидность граждан трудоспособного возраста. Проводится такая экспертиза по результатам рассмотрения жалоб, по запросам прокуратуры, надзорных и иных государственных органов. Организационные экспертные мероприятия (запросы документов и материалов, анализы и др.) проводятся в течение месяца после предоставления счетов на оплату и реестров счетов.
  
   Плановые экспертизы качества медицинскои? помощи проводятся в каждом медицинском учреждении, деи?ствующем в рамках системы ОМС, не реже раза в год по разработанному графику, в соответствии с планом, согласованным ТФОМС. Ежемесячное их проведение в каждом медицинском учреждении деи?ствующим законодательством не предусмотрено. Отбор случаев для экспертизы производится в пределах года с даты предоставления реестров счетов и счетов к оплате (Пивень и Кицул, 2015б).
  
   Из положении? приказа ФОМС, касающихся объемов экспертиз (п. 17, п. 30), исключен термин "плановые", поэтому теперь минимальныи? регламентированныи? объем экспертиз качества медицинскои? помощи и медико-экономических экспертиз включает в себя и плановые, и целевые экспертизы. Таким образом, теперь общии? объем экспертиз СМО может меняться. Если в течение месяца количество нарушении? при оказании медицинскои? помощи превысит 30% от проверенных случаев, то в следующем месяце объем экспертиз увеличивается вдвое.
  
   Перечислены объективные причины непредоставления медицинскои? документации, к которым относятся: изъятие документации уполномоченными органами, наличие запроса от застрахованного, оформленного в установленном законом порядке. Изменены формулировки некоторых нарушении?, включенных в перечень: нарушение, связанное с взиманием платы с застрахованных за медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальнои? программы ОМС; нарушение, связанное с приобретением пациентом во время пребывания в стационаре лекарственных средств из Перечня жизненно необходимых и важнеи?ших лекарственных препаратов, -- дополнено, что это распространяется и на случаи приобретения лекарственных препаратов лицом, деи?ствующим в интересах пациента.
  
   В новои? редакции приказа ФОМС (http://www.zdrav.ru/articles/4293649272-qqe-16m04-poryadok-ekspertizy-smo) добавлено описание нарушении? и дефектов при оказании медицинскои? помощи. Вместе с тем в тексте уточнены некоторые термины, используемые специалистами при описании нарушении?, и перечислены критерии некоторых из нарушении?. Например, в пункте 3.11 ятрогенное заболевание описано как возникновение новых заболевании? или ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное неблагоприятными последствиями медицинского воздеи?ствия. Под причинением вреда здоровью застрахованным понимается такое ухудшение состояния здоровья человека, которое выражается в заболеваниях, телесных повреждениях, патологических состояниях и связано с воздеи?ствием факторов окружающеи? среды (физических, химических, биологических и др.) (Комментарии? авторов: в новом документе по-прежнему отсутствуют объективные критерии, позволяющие оценить, вызвано ли ухудшение здоровья именно деи?ствиями врача, -- субъективное мнение эксперта доказательством служить не может).
  
   Экспертиза проводится путем оценки того, насколько оказанная пациенту медицинская помощь соответствует договору по оказанию помощи в рамках ОМС, а также соответствующим стандартам, клиническим рекомендациям и сложившеи?ся врачебнои? практике (Комментарии? авторов: вопрос о том, что такое качественная медицинская помощь, так и не решен. Опять при проверках будет оцениваться каллиграфия врача; стандарты составлены так, что понять их невозможно, а использовать на практике даже вредно; стандарты, порядки и клинические рекомендации не утверждены Министерством юстиции и не являются обязательными для врачеи?).
  
   Акты экспертизы качества медицинскои? помощи и медико-экономическои? экспертизы должны быть подписаны не только экспертом-специалистом, но и руководителем соответствующеи? СМО и заверены печатью. В акте экспертизы качества медицинскои? помощи обязательно должны быть указаны фамилия, имя и отчество эксперта или его идентификационныи? код (Комментарии? авторов: тем самым сохраняется субъективизм проверок и их ангажированность. На деле необходима комиссия из 3--5 экспертов с более высокои?, чем у лечащего врача, квалификациеи?, причем это должно быть доказано на основе объективных критериев квалификации. Повторяются слова о мероприятиях, направленных на повышение профессионализма экспертов, в том числе усиление взаимодеи?ствия с Национальнои? медицинскои? палатои?, формирование реестра экспертов по качеству медицинскои? помощи).
  
   Для выполнения приказа No 422ан требуется новая форма истории болезни для участкового врача. Иначе только для того, чтобы внести в историю болезни все, чего требует приказ, понадобится более 15 минут. При записи пациент в регистратуре должен сразу подписать документ о добровольном согласии на проведение процедур. Никаких требовании? об ознакомлении пациента с ценои? на медицинское вмешательство приказ не содержит.
   С другои? стороны, согласно законам No 326-ФЗ и 323-ФЗ, а также порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условии? оказания медицинскои? помощи по ОМС, утвержденному приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г., в медицинских учреждениях проверяется исключительно исполнение федеральных законов и подзаконных нормативных актов (Комментарии? авторов: поскольку большинство стандартов оказания медицинскои? помощи не зарегистрированы в Министерстве юстиции, они являются рекомендательными документами и не могут служить критерием оценки качества медицинскои? помощи. Кроме того, если врач не навредил пациенту, то нарушении? уже по определению нет, а если навредил, то это дело прокурора. Степень достижения результата зависит от множества факторов и далеко не всегда зависит от врача).
  
   Согласно приказу Министерства здравоохранения о контроле качества медицинскои? помощи, которую осуществляют СМО, несоблюдение стандартов медицинскои? помощи является основанием для удержания от 50 до 100% от суммы выставленного счета.
  
   Декларируется, что контроль со стороны СМО необходим для защиты прав застрахованных на получение бесплатнои? медицинскои? помощи надлежащего качества в медицинских учреждениях, участвующих в программах ОМС, и для предупреждения дефектов медицинскои? помощи, которые могут проявиться из-за несоответствия оказаннои? медицинскои? помощи состоянию здоровья застрахованного, несоблюдения или неправильного соблюдения стандартов оказания медицинскои? помощи.
  
   Согласно Дьяченко с соавт. (2012), измерение результатов оказания помощи само по себе ничего не даст для повышения качества лечения. Для этого необходимо внести изменения в сам процесс оказания медицинскои? помощи. Если деи?ствии? в этом направлении предпринято не будет либо если эти деи?ствия не будут основываться на достаточном уровне информации и понимании всего комплекса причин и следствии?, то все усилия по повышению качества приведут к нулевым, а то и прямо противоположным результатам.
  
   Принято считать, что если пациент покинул медицинское учреждение с хорошими формальными медицинскими показателями, то его лечили хорошо. Однако у самого пациента может быть совершенно иное мнение на этот счет. Чтобы избежать подобного противоречия, во многих развитых странах мира обязательным элементом управления качеством медицинскои? помощи, причем на государственном уровне, являются специальные опросники, и оперируют ими не медицинские учреждения, а страховые компании. Естественно, что такие сведения не могут считаться единственным показателем качества помощи. Вместе с тем подобные индикаторы широко применяются в США и ЕС. В этих странах учитываются также реи?тинги медицинских учреждении?, составленные на основе оценки их пациентами.
  
   Целью медико-экономическои? экспертизы, проводимои? в настоящее время СМО и ТФОМС, является контроль соблюдения нормативных требовании? к объемам, срокам, качеству и условиям оказания медицинскои? помощи. Медико-экономическая экспертиза не предполагает оценку правильности выбора методов диагностики, лечения и профилактики. По результатам экспертизы может быть вынесено решение об отказе в оплате оказанных услуг. При несогласии с решением ТФОМС возможно разрешение спора в судебном порядке.
  
   У застрахованных в системе ОМС практически нет возможностеи? экономического давления на медицинские учреждения и СМО, которое побуждало бы их поддерживать и повышать качество услуг и эффективность использования ресурсов.
  
   Цель экспертизы качества медицинскои? помощи -- выявление нарушении? при оказании медицинскои? помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. При неудовлетворительных результатах лечения оценка качества медицинскои? помощи проводится во всех случаях, при удовлетворительных результатах -- выборочно. Но пока можно оценивать только сроки, других утвержденных в установленном порядке нормативов нет.
  
   При этом, к примеру, введение такого критерия оценки качества, как требование, чтобы врач осмотрел пациента через 2 часа после обращения в медицинское учреждение, привело к тому, что пациенты, записанные к врачу через Интернет, оказываются в том же положении, что и пришедшие без предварительнои? записи. Это обесценивает саму идею электроннои? записи на прием.
  
   Анализ законов и других нормативных актов, связанных с применением стандартов оказания медицинскои? помощи, контролем ее качества и применением штрафных санкции? к медицинским организациям в системе ОМС, проведен Стародубовым и Кадыровым (2015).
  
   Экспертиза качества медицинскои? помощи проверяет правильность диагностики, лечения, профилактики, соответствие оказаннои? помощи стандартам и протоколам лечения (клиническим рекомендациям). Собственно, типичное нарушение -- недостаточныи? объем и низкое качество проведенных диагностических и лечебных мероприятии?. Но если пациент в результате лечения тем не менее выздоровел, что тогда?
  
   По мнению ряда авторов, если в результате оказания медицинскои? помощи есть риск прогрессирования существующего или возникновения нового патологического процесса, то пациента лечили неправильно. При этом не имеет значения, произошло ли это на самом деле. Вот один из примеров: "...пациенту с госпитальнои? пневмониеи? не было назначено антибактериальное средство или было назначено в неправильнои? дозировке (низкои?, без учета массы тела, требовании? инструкции и т. д.) (Комментарии? авторов: если бы врач был обеспечен возможностью провести все требуемые по стандарту процедуры и всеми лекарственными средствами, то можно было бы говорить о риске, обусловленном деи?ствиями врача; но в подавляющем числе случаев это не так). У него не возникло осложнение в виде абсцедирования, эмпиемы плевры и т. д. Но риск прогрессирования госпитальнои? пневмонии неадекватнои? антибактериальнои? терапиеи? налицо. У данного пациента риск в силу его жизненнои? силы и воли к жизни не реализовался в осложнение и смерть, а у другого -- реализуется (Комментарии? авторов: это "налицо" -- не более чем мнение одного, и не самого квалифицированного эксперта, слова о жизненнои? силе и воли к жизни также свидетельствуют о не самои? высокои? квалификации экспертов, написавших статью). Поэтому такую медицинскую помощь качественнои? никак назвать невозможно" (Старченко с соавт., 2009).
   ?На самом деле следует учитывать реальную ситуацию. Если следовать нынешним стандартам, для снижения риска нужно сразу назначать антибиотики самого последнего поколения, тогда никакои? эксперт не сможет предъявить претензии. Но в больницах чаще всего нет всех нужных по стандарту антибиотиков, а у пациента нет денег, чтобы купить дорогие новеи?шие препараты. Кроме того, хорошии? врач всегда скажет, что он учитывал состояние пациента, а не заболевание.
  
   Пивень и Кицул (2015г) предложили создать единыи? для всего россии?ского здравоохранения порядок экспертизы качества и безопасности медицинскои? помощи, независимо от того, участвует ли медицинское учреждение, в котором проводится экспертиза, в реализации программ ОМС или нет.
  
   Внутренний? контроль качества медицинской? помощи
  
   Внутреннии? контроль качества и безопасности медицинскои? деятельности, введенныи? Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в России?скои? Федерации", не выполнил свою функцию. Официального определения для термина "внутреннии? контроль качества и безопасности медицинскои? деятельности" нет. Считается, что он осуществляется посредством: 1) соблюдения требовании? закона; 2) определения показателеи? качества деятельности медицинских учреждении?; 3) соблюдения объема, сроков и условии? оказания медицинскои? помощи, контроля качества медицинскои? помощи фондами ОМС и СМО в соответствии с законодательством РФ; 4) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг; 5) создания информационных систем в сфере здравоохранения, в том числе персонифицированного учета при осуществлении медицинскои? деятельности (Шишов, 2014).
  
   Если же учесть задачи других участников ОМС, то в число мероприятии? внутреннего контроля вои?дет следующее: 1) обеспечить самоконтроль за соблюдением обязательных требовании? к качеству медицинскои? помощи (критерии качества недавно были определены приказом Министерства здравоохранения); 2) обеспечить самоконтроль за соблюдением обязательных требовании? к безопасности медицинскои? деятельности (т. е., по-видимому, письменно довести до сведения врачеи?, какие методы разрешены, а какие нет); 3) обеспечить персонифицированную оценку деятельности медицинских работников (очевидно, создание приказом главного врача очереднои? комиссии) (Шишов, 2014).
  
   С другои? стороны, безопасность -- это отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба. Однако законодательные требования к применяемым медицинским технологиям до сих пор отсутствуют. В Федеральном законе 323-ФЗ не прописаны полномочия Министерства здравоохранения по выдаче разрешении? на применение новых медицинских технологии?, как и требование об использовании при оказании медицинскои? помощи методов профилактики, диагностики и лечения, разрешенных в установленном законом порядке (Шишов, 2014).
  
   Предпринимались попытки разработать критерии оценки деятельности медицинских работников. Так, в приказе Министерства здравоохранения и социального развития No 72н от 1 февраля 2011 г. "Критерии качества медицинскои? помощи, оказаннои? женщинам в период беременности, и медицинскои? помощи, оказаннои? женщинам и новорожденным в период родов и послеродовои? период" оценка основана на наличии неблагоприятных исходов, а в приказе No 325 от 11 мая 2007 г. "Критерии оценки эффективности деятельности врача общеи? практики (семеи?ного врача)" -- на оценке статистических показателеи?, и не учитывает характеристики пациентов, приписанных к врачу (Шишов, 2014).
  
   Приказом Министерства здравоохранения и социального развития No 502н от 5 мая 2012 г. организация и проведение внутреннего контроля качества медицинскои? помощи возлагаются на врачебную комиссию медицинского учреждения (по сути, все сводится к проверке истории? болезни заместителем главного врача), однако в крупных медицинских учреждениях эта комиссия может быть перегружена другими обязанностями (Шишов, 2014).
  
   Пивень и Кицул (2015а, 2015в) обосновали, что именно должно быть отражено в порядке внутреннего контроля качества и безопасности медицинскои? деятельности, а также перечислили необходимые, на их взгляд, изменения в деятельности врачебных комиссии?. Врачебная комиссия должна быть основным органом медицинского учреждения по обеспечению и контролю безопасности медицинскои? деятельности и качества медицинскои? помощи.
  
   Система контроля качества медицинскои? помощи должна включать следующие этапы: 1) планирование конкретных результатов медицинскои? помощи; 2) проведение социологического исследования; 3) осуществление экспертнои? оценки; 4) расчет затрат; 5) статистическая обработка и анализ полученнои? информации.
  
   В каждом медицинском учреждении, особенно в больницах, должна постоянно функционировать система обеспечения качества медицинскои? помощи, которая помогает обнаружить отклонения в качестве, изучить их причины, устранить и предотвратить в будущем. Этим, как правило, руководит специальныи? комитет. Среди прочего оценивается деятельность врача по лекарственным назначениям, в том числе эффективность использования им лекарственных средств. Для этого в штате медицинского учреждения должны быть специальные врачи-фармакологи.
  
   Лицензирование
  
   Основнои? процедурои?, определяющеи? соответствие нормативным требованиям качества медицинскои? помощи, является получение лицензии на право медицинскои? деятельности и последующии? лицензионныи? контроль в процессе деятельности врача или медицинского учреждения (Ларин и Тюков, 2009).
  
   В настоящее время основным нормативным актом, регламентирующим процедуру лицензирования медицинскои? деятельности, является Федеральныи? закон от 8 августа 2001 г. No 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее -- Закон о лицензировании). Подпунктом 96 пункта 1 статьи 17 Закона о лицензировании предусмотрен такои? вид лицензируемои? деятельности, как медицинская деятельность. Однако, в отличие от многих других лицензируемых видов деятельности, в рамках медицинскои? деятельности предусматривается разграничение на конкретные виды работ и услуг (п. 2).
  
   В настоящее время полномочия по лицензированию муниципальнои? и частнои? систем здравоохранения переданы органам исполнительнои? власти субъектов РФ. За ранее единым лицензирующим органом -- Федеральнои? службои? по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор) -- сохранились полномочия по лицензированию медицинскои? деятельности остальных организации? (преимущественно государственнои? формы собственности) и лицензированию высокотехнологичнои? медицинскои? помощи. Кроме того, за Росздравнадзором были закреплены функции по надзору за качеством лицензирования субъектами РФ.
  
   Пунктом 4 Положения о лицензировании (постановление Правительства РФ No 291 от 16 апреля 2012 г.) установлено, что медицинская помощь может относиться к одному из следующих разделов: доврачебная, амбулаторно-поликлиническая, стационарная, высокотехнологичная, скорая, санаторно-курортная. Кроме того, предусматривается разграничение помощи по следующим уровням ее оказания: первичная медико-санитарная помощь, помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированная медицинская помощь.
  
   С 1 января 2008 г. вступила в силу статья 5.1 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (утверждены постановлением Верховного Совета РФ от 22 июля 1993 г., No 5487--1, далее -- Основы законодательства), введенная Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. No 258-ФЗ "О внесении изменении? в отдельные законодательные акты России?скои? Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочии?".
  
   Перечень видов услуг введен постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. No 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинскои? деятельности" (далее -- Положение о лицензировании), изданным в пределах полномочии?, предоставленных ст. 5 Закона о лицензировании. Следует отметить, что в деи?ствовавшем до введения в деи?ствие нового Положения о лицензировании постановлении Правительства РФ от 4 июля 2002 г. No 499 подобныи? перечень отсутствовал, и лицензирование отрасли проводилось в соответствии с номенклатурои?, утвержденнои? приказом Министерства здравоохранения России?скои? Федерации от 26 июля 2002 г. No 238 "Об организации лицензирования медицинскои? деятельности".
  
   В государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь организуется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 октября 2005 г. No 633 "Об организации медицинскои? помощи".
  
   Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 13 октября 2005 г. No 633 "Об организации медицинскои? помощи" сам по себе не является основанием для отказа в выдаче лицензии на специализированные виды помощи. Важно и то, что данныи? приказ, по заключению Министерства юстиции РФ, не носит нормативного характера. При этом юридически значимое деи?ствие -- отказ в предоставлении лицензии -- строго формализовано. Пункты 5 и 7 Положения о лицензировании медицинскои? деятельности не предусматривают такого основания для отказа, как несоответствие принципу разграничения полномочии? или отсутствие источника финансирования.
  
   Статья 37.1 Основ законодательства определяет, что специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологии?. С учетом этого при оказании специализированнои? медицинскои? помощи необходимо, чтобы имелась возможность использовать более сложные методы, чем при оказании первичнои? помощи, что требует соответствующего материально-технического оснащения и подготовки специалистов, работающих у соискателя лицензии.
  
   Возможность оказания специализированных видов медицинскои? помощи определяется в процессе лицензирования. Если вернуться к Приказу No 323, ситуация становится лишь еще более запутаннои?. Рассматривая структуру приведенного там перечня, можно согласиться с тем, что в отношении "чисто специализированных" видов помощи, например, в области фтизиатрии, психиатрии, дерматовенерологии, вопрос с разграничением урегулирован однозначно. Несколько по-иному обстоит дело с "видами-дублерами", т. е. с теми видами медицинскои? помощи, которые присутствуют как в разделе специализированнои?, так и в разделе первичнои? помощи. В настоящее время невозможно объяснить, чем, например, отличается вид услуг "терапия" в разделе специализированнои? и в разделе первичнои? помощи.
  
   Нам представляется, что излишняя детализация пунктов лицензирования вредна: если у врача есть диплом, он может оказывать любую медицинскую помощь. В случае опасности для жизни врач должен иметь право оказывать неотложную помощь без лицензии. Потом он должен будет обосновать это тем, что деи?ствия были предприняты для спасения пациента.
  
   Лицензирование и частная медицина
  
   В приказе Министерства здравоохранения и социального развития от 29 июля 2005 г. No 487 "Об утверждении Порядка организации оказания первичнои? медико-санитарнои? помощи" говорится (п. 4), что оказывать первичную медико-санитарную помощь могут государственные и частные учреждения здравоохранения на основе договоров со СМО.
  
   В настоящее время возможность оказания первичнои? помощи частными медицинскими учреждениями и частными врачами представляется проблематичнои?, поскольку они вряд ли могут рассчитывать на заключение договоров в системе ОМС.
  
   Деи?ствительно, разграничение на первичную медико-санитарную, специализированную, высокотехнологичную, скорую медицинскую помощь, содержащееся в Основах законодательства и Приказе No 633, делает указанныи? перечень фактически неприменимым к частнои? системе здравоохранения. Например, куда отнести деятельность коммерческои? организации, оказывающеи? медицинскую помощь на основании договорных отношении? между пациентом и организациеи?? Как квалифицировать такую деятельность?
  
   Имеется также ряд иных проблем, связанных с существованием так называемых ведомственных организации? здравоохранения. В настоящее время большинство подобных предприятии? существует в организационно-правовои? форме открытых акционерных обществ (ОАО): "России?ские железные дороги", "Газпром" и др.
  
   Характерным признаком подобных предприятии? является то, что они владеют некоторым числом объектов социальнои? инфраструктуры, в том числе медицинского характера (здравпунктов, медико-санитарных частеи?, санаториев, подразделении?, оказывающих скорую медицинскую помощь на промышленных площадках). Поэтому с учетом того, что, согласно законодательству об акционерных обществах, правовое положение указанных предприятии? не отличается от правового положения иных коммерческих организации?, лицензирование их подразделении? ничем не отличается от лицензирования частных медицинских практик.
   Эксперты
  
   Оценкои? результатов деятельности и разработкои? мер по повышению эффективности системы ОМС должны заниматься те, кто устанавливает целевые показатели, т. е. органы законодательнои? или (по поручению законодателя) исполнительнои? власти (Кравченко с соавт., 2013). В обычных условиях качество медицинскои? помощи сегодня оценивается только экспертами на основе выборочных исследовании?, которые не могут претендовать на объективность. Эксперт страховои? компании оценивает качество медицинскои? помощи по ее результату. А по сути, сеи?час оценивается то, правильно ли оформлена история болезни.
  
   Согласно приказу Министерства здравоохранения No 1620 от 16 марта 2015 г., тот, кто претендует на право выступать экспертом, привлекаемым Федеральнои? службои? по надзору в сфере здравоохранения, к проведению мероприятии? по контролю, должен соответствовать следующим критериям: 1) наличие высшего образования по специальности и удостоверения о повышении квалификации по заявленнои? области экспертизы; 2) наличие стажа работы по заявленнои? области экспертизы не менее 10 лет; 3) наличие знании? и навыков по заявленнои? области экспертизы (соответствие устанавливается по результатам квалификационного экзамена). Региональные фонды ОМС вносят экспертов в специальные реестры. Таким образом, эксперты должны быть независимыми и квалифицированными.
  
   А существуют ли независимые эксперты? Согласно закону, экспертиза признается независимои?, если производящие ее эксперт либо члены комиссии не находятся в служебнои? или инои? зависимости от учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждении?, должностных лиц и граждан, заинтересованных в ее результатах. В РФ нет медицинских экспертов, которые бы были независимы от Министерства здравоохранения. По мнению Старченко (2013в), эксперты обладают служебно-трудовои? независимостью от структур Минздрава на местах, если не работают в системе здравоохранения. Но если это так, то они уже не врачи, поскольку через год без работы врач теряет квалификацию и не может оценивать работу других врачеи?.
  
   По сути, сеи?час экспертами могут быть только врачи, работающие в Федеральном агентстве научных организации?, в частных клиниках или преподающие на четырех медицинских факультетах, неподконтрольных Министерству здравоохранения. Но никто не доказал, что эксперты из частных клиник лучше, чем врачи из государственных. Более того, имея лучшее оборудование, частные эксперты теряют навыки "реальнои?" работы. Таким образом, привлекать к экспертизе лучше специалистов из другого региона РФ, а еще лучше -- из-за рубежа.
  
   Патологоанатомы экспертами быть не могут, поскольку подчиняются главному врачу медицинского учреждения; более того, даже если их выделить в отдельную региональную структуру, они будут подчинены региональному управлению здравоохранения (Старченко, 2013в). Потому патологоанатомов следует объединить с судебными врачами и подчинить независимому контрольному ведомству, например Счетнои? палате.
  
   Экспертиза качества медицинскои? помощи требует высокого профессионализма эксперта. Старченко утверждает, что экспертная оценка "медицинская помощь надлежащего качества" может быть вынесена тогда, когда показатели результата лечения полностью совпадают с прогнозируемыми либо отклоняются от них на величину, заранее отнесенную к категории приемлемых (Старченко, 2015ж). Однако в процессе лечения оценить это лучше врача никто не может.
  
   Считается, что о правомерности выбранных врачом методов судят эксперты -- квалифицированные специалисты с многолетним стажем, получившие соответствующее разрешение. Однако никто не докажет, что эксперт по своеи? квалификации выше врача, которыи? лечил пациента. Эксперты, выявляющие неоптимальныи? выбор врачом технологии, недостаточно квалифицированы, чтобы сделать такои? вывод (Старченко, 2013в).
  
   Ранее мы считали, что экспертами могут быть пользующиеся высочаи?шим доверием врачи (Таранов с соавт., 2000), но это не оценишь количественно, и это очень субъективно. Критерии стажа и ученои? степени не работают, так как никто не доказал прямои? корреляции между ними и врачебным профессионализмом. Да и кто будет опрашивать врачеи? о том, пользуется эксперт доверием или нет? Возможно, наиболее рациональныи? вариант -- наличие в регионе врачебных ассоциации?, в состав которых входят секции экспертов. Но подобных структур, которые бы пользовались доверием врачеи?, в РФ нет.
  
   С точки зрения Старченко (2013в), у экспертов СМО будто бы более высокии? уровень профессиональнои? подготовки в силу наличия научных работ, ученои? степени и звания, более длительного стажа работы по специальности и аккредитации в регистре экспертов. Мы не будем касаться последнего пункта, но остальные никак не доказывают, что уровень профессиональнои? подготовки у эксперта выше, чем у проверяемого им врача. Более того, если эксперт не работает врачом, то теряет квалификацию, а работая в частнои? клинике, в условиях изобилия ресурсов, не понимает проблем ОМС и, следовательно, не может их оценить.
  
   Качество медицинскои? помощи, как правило, оценивается по записям в истории болезни, которые могут исказить реальную ситуацию в пользу врача или в пользу эксперта (например, если он наи?дет дефекты в оформлении документации). В системе ОМС штраф накладывает один эксперт -- и, возможно, не самыи? квалифицированныи?. Но ведь в науке, к примеру, решение принимают три эксперта.
  
   Получается, что сеи?час экспертом, оценивающим качество медицинскои? помощи, может быть врач с десятилетним стажем работы по специальности (при этом экспертизу в области, скажем, хирургии проводят хирурги, в области терапии -- терапевты), не имеющии? на данныи? момент практики, поскольку зарекомендовал себя плохим врачом (хорошие врачи из профессии не уходят; не зря вице-мэр Москвы по вопросам социального развития Л. Печатников говорил, что работать экспертами идут "неудачники" и "несостоявшиеся врачи").
  
   Так называемые эксперты системы ОМС не понимают, что вклад медицины в состояние здоровья не превышает 10%, что повышенная смертность часто связана не с плохои? работои? СМО, а со структурои? страхового портфеля (т. е. с составом застрахованных -- много людеи? с хроническими заболеваниями, пожилых, маленьких детеи?). К примеру, в Нидерландах в подобнои? ситуации такую структуру страхового портфеля страховым компаниям компенсируют в денежном выражении, чтобы избежать отбора "выгодных" застрахованных.
  
   Таким образом, чтобы оценка качества медицинскои? помощи была объективнои?, необходимо привлекать к неи? целые комиссии врачеи?, а также внедрять корпоративные стандарты качества медицинскои? помощи (стандарты, разработанные и утвержденные в медицинском учреждении или в медицинскои? ассоциации, -- таких стандартов в РФ, как правило, нет).
  
   Здравоохранению нужны эксперты, обученные проводить именно экспертизу и имеющие постоянныи? опыт практическои? работы, поскольку знания исчезают из памяти за два года. Эксперт может называться экспертом, только если он постоянно работает с пациентами. Кроме того, сеи?час специализация в медицине настолько велика, что в качестве экспертов можно привлекать лишь докторов (в краи?нем случае кандидатов) медицинских наук по определеннои? очень узкои? специальности. Поскольку такие специалисты дороги и их просто мало, то чаще всего в СМО работают непрофессионалы, не нашедшие себя в медицине. Контролер ОМС может наказать только по инструкции, с хорошим врачом ему не тягаться. Не понимая сути дела, ТФОМС и СМО придираются к врачам и медицинским учреждениям по мелочам. Более того, придумываются особые критерии, чтобы было за что штрафовать.
  
   Между тем ответственность эксперта за результаты экспертизы качества медицинскои? помощи не предусмотрена. Деи?ствующая нормативная база в системе ОМС дает медицинским учреждениям право оспаривать результаты экспертиз в процессе их согласования со страховои? компаниеи?, а также путем подачи претензии в ТФОМС и даже в суде. Медицинские учреждения в полнои? мере используют весь этот арсенал средств. Поэтому они должны чаще пользоваться своим правом отвода экспертов. А еще лучше все решать через суд.
  
   Примеры низкого качества работы экспертов
  
   Сегодня ситуация складывается так, что главнои? задачеи? врачеи? стало не лечение пациентов, а борьба против штрафов и выговоров со стороны контролеров. По данным Счетнои? палаты, СМО применяют санкции в отношении медицинских учреждении? за несоответствие оказаннои? помощи стандартам и клиническим рекомендациям (протоколам лечения). Однако стандартами охвачены далеко не все заболевания, да и клинические рекомендации Министерство здравоохранения еще не опубликовало. Так в жизни. В результате, как отметила Счетная палата, только при частичнои? выборочнои? проверке заключении? экспертов установлено, что санкции в сумме 1,3 млн рублеи? наложены на медицинские учреждения без правовых основании? к этому. Кроме того, например, в заключениях экспертов страховои? компании "МАКС-М" встречаются в качестве основании? для наложения санкции? такие дефекты, как "в записи врача диагноз написан неразборчиво" или "запись врача не информативная, посещение не обосновано".
   По мнению врачеи?, эксперты должны быть не вздорными самодурами, а высококлассными специалистами, способными не только ткнуть врача в плохо оформленную карту, но и помочь там, где он ошибается или заблуждается. Однако сеи?час этого нет. Приведем несколько примеров из жизни (взяты из обсуждении? на форуме врачеи?).
  
   "Кардиологическое отделение. Проверяется история болезни женщины около 30 лет (Ђ1--2 года). Диагноз: Артериальная гипертония. Заключение эксперта: НЕОБОСНОВАННО НАЗНАЧЕНЫ моча по Амбурже, моча по Зимницкому. Перерасход средств, наложить штрафные санкции. Следующая проверка. Пациентка того же возраста и тоже с артериальнои? гипертониеи?. Заключение: НЕ НАЗНАЧЕНЫ для дополнительного обследования почек моча по Нечипоренко (или по Амбурже) и по Зимницкому -- штрафные санкции. Я спрашиваю: вы же прошлыи? раз меня наказали за обратное. Ответ: должен же я наи?ти ошибки. Иначе как бы и не проверял".
  
   "Я своими собственными ушами слышал от нескольких экспертов фразу "Я все равно вас оштрафую" в ответ на возражения по выдвинутым претензиям. Возражения приводят экспертов в ярость. Это очень похоже на взаимоотношения помещиков с крепостными крестьянами в период отмены крепостного права или следователя в современнои? России и обвиняемого в заказном, надуманном экономическом преступлении".
  
   "Я работаю в стационаре, не в поликлинике. Меня последнии? раз эксперт оштрафовал за то, что в листе назначении? наркотических препаратов назначение и отмена препарата были написаны разными пастами -- синими, но разного оттенка. И в возможных осложнениях раннего послеоперационного периода не указала длительныи? болевои? синдром. Сижу пишу истории, точнее, печатаю, все, начиная с того, что пациент осведомлен о стоимости лечения, все согласны, по 6--9 согласии? в однои? истории получается, на все подписи за каждую инъекцию. Когда что назначила, когда отменила, почему назначила больше 5 препаратов и т. д. и т. п. И вот, оштрафовали... за цвет пасты".
  
   "Как относиться к эксперту, которыи? за техническую ошибку, например, вместо j статист i поставил, штраф наложил 60 000 рублеи?? Кому, врачу или больному он помог?"
  
   "Бесконечные проверки в стационаре привели к тому, что врачи стационаров строчат истории, всевозможные шкалы, таблицы, не поднимая головы, уходят домои? на 2--3 часа позже положенного, т. к. не успевают всю эту писанину (никому не нужную, чаще всего, например, эти пресловутые шкалы -- их еще и напечатать ведь надо! Оформить!). А проверяющие цепляются: "Почему у вас не назначено вот это -- по стандартам положено!" А не назначено, потому что нет! НУ НЕТ! Денег нет у больницы на эти лекарства и эти (необходимые, между прочим) анализы, вроде тропонина, миоглобина или D-димера, которые у нас периодически пропадают на месяц-два (нет денег на реактивы). Но не назначить нельзя! Вы что, оштрафуют! Врачеи? заставляют писать, что отсутствующие препараты назначены. А что делать? Платить из своего кармана штраф за неназначенныи? препарат? Попадать под выговор от начальства за штраф от проверяющеи? компании? Мы же краи?ние будем! Вот вам и приписки...".
  
   "Зачем врачи, являясь вроде бы вполне вменяемыми людьми, идут заниматься экспертизои?? Наниматель -- страховая компания ОМС -- откровенно мошенничает. Какои? смысл работать на мошенника? Высокии? общественныи? статус? Сомнительно... Эта работа может привести только к утрате репутации порядочного человека. Примерно, как и работа любого россии?ского чиновника из нынешнеи? карточнои? колоды".
  
   "Экспертная работа, по краи?неи? мере, в нынешних условиях, неизбежно ведет к моральнои? деградации эксперта. Целью работы эксперта является только сшибание денег с лечебно-профилактического учреждения в интересах СМО, независимо от того, что на эту тему сочиняет сам эксперт, стараясь заглушить голос своеи? совести".
  
   Глава 32 Стандарты и стандартизация здравоохранения
  
   Введение
  
   Президент РФ В. Путин в 2004 г. заявил: "...гарантии бесплатнои? медицинскои? помощи должны быть общеизвестны и понятны. И по каждому заболеванию должны быть выработаны стандарты медицинских услуг с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медпомощи". Считается, что введение ОМС в РФ требует мер по обеспечению качества медицинскои? помощи. Без стандартов нельзя рассчитать тарифы на медицинские услуги и нельзя обеспечить объективныи? контроль качества помощи, особенно в спорных случаях, при жалобах застрахованных и при обращениях в суд.
  
   Федеральные стандарты базируются на основном перечне для статистических разработок МКБ, частично адаптированном для здравоохранения России?скои? Федерации и сохраняющем при этом сопоставимость и преемственность с основным документом. Перечни диагностических процедур ориентированы на постановку соответствующих диагнозов и контроль за состоянием функции? организма в процессе лечения. Выполнение этих процедур медицинское учреждение должно гарантировать наличием соответствующего медицинского оборудования, подготовленного персонала и расходных материалов. Диагностические процедуры, проведение которых регламентировано нормативными документами Министерства здравоохранения России?скои? Федерации, в федеральные стандарты, как правило, не включались.
  
   Стандарты становятся обязательными лишь после их регистрации в Министерстве юстиции России, которое обычно указывает уровень обязательности исполнения документа. Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона No 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан России?скои? Федерации", с 1 января 2013 г. медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками, обязательными для исполнения на территории России?скои? Федерации всеми медицинскими учреждениями, на основе стандартов медицинскои? помощи (за исключением медицинскои? помощи, оказываемои? в рамках клиническои? апробации). В соответствии с частью 2 тои? же статьи порядки оказания и стандарты медицинскои? помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительнои? власти.
   Роль и значение стандартов
  
   С учетом порядков и стандартов оказания медицинскои? помощи, а также особенностеи? половозрастного состава, уровня и структуры заболеваемости населения РФ, основанных на данных медицинскои? статистики, формируются программы государственных гарантии? бесплатного оказания гражданам медицинскои? помощи. Главная задача стандартов медицинскои? помощи -- обосновать ее суммарную стоимость при разных заболеваниях и состояниях. Таким образом, Порядок -- это организация оказания медицинскои? помощи, ее этапы, правила деи?ствия врача, рекомендуемое штатное расписание. А стандарты -- это усредненное значение частоты применения лекарственных средств и услуг, калькуляция стоимости лечения одного усредненного случая конкретного заболевания (так называемои? модели лечения пациента). Большинство экспертов и многие чиновники Министерства здравоохранения считают, что стандарты -- это медико-экономические документы, которые пишутся не для врачеи?, а для организаторов здравоохранения. В интерпретации Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в России?скои? Федерации" стандарты также являются финансовыми, а не медицинскими документами; они представляют собои? перечень возможных компонентов лечения с учетом среднеи? потребности в каждом из них и рекомендуемои? кратности применения. Федеральные стандарты предназначены для использования при лицензировании учреждении?, т. е. на их основе медицинским учреждениям разрешается деятельность в заявленнои? сфере.
  
   Устанавливая минимальныи? уровень оказания медицинскои? помощи, федеральные стандарты определяют уровень безопасности, ниже которого возможно нанесение пациенту существенного вреда. Другими словами, стандарты определяют количество необходимых ресурсов.
  
   Федеральные стандарты служат информационнои? базои? для разработки территориальных медико-экономических стандартов. Объем диагностических и лечебных процедур в территориальных медико-экономических стандартах, как правило, не должен быть ниже, чем в федеральных. Они должны определять не только гарантированныи? объем диагностических и лечебных процедур, а также требования к результатам лечения, но и средние затраты на них. Федеральные стандарты ориентированы на материально-технические, кадровые и другие возможности наиболее массовых медицинских учреждении? -- городских больниц, центральных раи?онных больниц и других учреждении? аналогичного уровня. Изменения и дополнения в федеральные стандарты (ведение стандартов) вносятся в централизованном порядке.
  
   Стандарты разработаны в первую очередь для экономических расчетов. Это документы медико-экономического характера, для лечения пациентов они не предназначены. В связи с этим существенно возрастает значимость клинических рекомендации?. По мнению Леонида Рошаля, стандарты медицинскои? помощи -- это чисто медико-экономическое понятие; лечение должно осуществляться по клиническим протоколам и рекомендациям, которые должны постоянно обновляться.
  
   Министерство здравоохранения подготовило разъяснение по вопросам применения стандартов медицинскои? помощи. Они разрабатываются в соответствии с номенклатурои? медицинских услуг и включают в себя усредненные показатели частоты и кратности применения: 1) медицинских услуг; 2) зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкциеи? по применению и фармакотерапевтическои? группои? по классификации ВОЗ; 3) медицинских изделии?, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови; 5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты для лечебного питания; 6) иного, исходя из особенностеи? заболевания (состояния).
  
   Согласно Popovich et al. (2011), в РФ стандарты призваны решить следующие задачи: 1) уменьшить дублирование работы медицинских служб; 2) сократить продолжительность стационарного лечения; 3) повысить безопасность пациентов; 4) усилить защиту медицинских работников от несправедливых обвинении?.
  
   Стандарт не может отражать качество ведения конкретного пациента и, по сути, является лишь инструментом, позволяющим определить стоимость объема медицинскои? помощи, гарантируемого государством. Следовательно, стандарты не могут быть использованы экспертами в качестве критериев оценки качества медицинскои? помощи. Однако это делается очень часто. На практике экспертиза качества медицинскои? помощи проводится путем проверки соответствия предоставленнои? застрахованному лицу медицинскои? помощи порядку оказания и стандартам медицинскои? помощи. Как отметил Кадыров, мнения по вопросу, насколько обязательны к исполнению порядки и стандарты медицинскои? помощи, порои? диаметрально расходятся: от требовании? признать полноту выполнения стандартов критерием качества оказания помощи до позиции, согласно которои? стандарты не могут быть полноценным, самостоятельным критерием качества (Кадыров, 2014б). По мнению многих чиновников из Министерства здравоохранения, стандарты и порядки уже утверждены и носят не рекомендательныи? характер, как это было раньше, а обязательныи?.
  
   С другои? стороны, по мнению Старченко (2014б), стандарт -- это способ защиты прав и интересов пациентов, прав врача (которыи? должен иметь под рукои? все, что требуется по стандарту, а если что-то отсутствует, то необходимо отметить это в истории болезни и направить соответствующее требование на получение) и врача-эксперта. Кроме того, стандарт обязывает должностные лица заранее готовить материальные и кадровые ресурсы для своевременного использования их лечащим врачом -- это документ, которыи? должен перенести ответственность с врача на должностное лицо, не обеспечившее врача необходимыми ресурсами. Понимание данных положении? особенно важно для РФ. В реальности, однако, если врач попытается об этом заявить, то ему уменьшат надбавку к зарплате.
  
   Что означает на практике невыполнение стандартов? Это чревато двумя правонарушениями: невыполнение стандарта -- само по себе противоправное деи?ствие, и нанесенныи? в результате этого пациенту вред также рассматривается как правонарушение. Поэтому врачи и медицинские учреждения начали получать судебные повестки -- если не ежедневно, то, во всяком случае, очень часто. В Интернете описаны случаи, когда врачеи? судили за то, что медицинская помощь была оказана не по стандартам.
  
   Однако многие стандарты оказания медицинскои? помощи по техническим причинам пока находятся в стадии проекта, хотя уже прошли этап широкого обсуждения (Семенова, 2016). В них перечислены обобщенные функции и конкретные деи?ствия. Но самое главное заключается в том, что учреждения здравоохранения сильно различаются между собои? по оснащенности оборудованием, занимаемои? площади, способами обеспечения тех или иных функции? (где-то стирку, техническое обслуживание оборудования, информационное обеспечение и т. д. осуществляют сами учреждения, а где-то по договорам -- сторонние организации). Поэтому единые шаблоны здесь недопустимы. В 1995--2013 гг. в РФ деи?ствовало 4762 медико-экономических стандарта (МЭС), включавшие перечень услуг, необходимых для получения финансирования. Со вступлением в юридическую силу Закона "Об основах охраны здоровья граждан в России?скои? Федерации" обязательность соблюдения медицинскими учреждениями стандартов оказания медицинскои? помощи, утвержденных федеральным органом исполнительнои? власти, которая существовала до 2012 г., упразднена. Порядки оказания и стандарты медицинскои? помощи вступили в силу с 1 января 2013 г., а 20 апреля 2016 г. министр здравоохранения Скворцова заявила: "В 2015 году были разработаны и приняты порядки оказания паллиативнои? и гериатрическои? помощи, порядки по профилактике неинфекционных заболевании? и формированию здорового образа жизни [...] За год аппаратом главных внештатных специалистов Минздрава России и всем экспертным сообществом была завершена работа по созданию базового пула 1200 национальных клинических рекомендации?, или протоколов лечения, по основным классам заболевании?, охватывающих более 90% нозологических форм -- основных причин заболеваемости и смертности населения [...] В 2015 году проверено более 6000 медицинских организации?. К сожалению, приходится констатировать, что нарушения качества медицинскои? деятельности выявлены в 48% проверенных организации?". Как видим со слов министра, проверяются медицинские организации и выявляются нарушения качества медицинскои? деятельности по протоколам лечения.
  
   Кто разрабатывал стандарты и как они применяются на практике?
  
   По мнению А. Старченко, представленному на саи?те Межрегионального общества специалистов доказательнои? медицины (http://osdm.org/blog/2013/01/26/modernizacionnayalixoradka-i-standarty-akusherskoj-pomoshhi-kak-vyzhit/), подлинная модернизация здравоохранения требовала следующих этапов: 1) утверждение протокола ведения пациентов по даннои? нозологии (или группе нозологии?); 2) выделение в протоколе составляющих, выполнение которых необходимо для установления диагноза и достижения желательного исхода лечения; 3) сопоставление протоколов с имеющимся состоянием материально-техническои? базы медицинского учреждения и выявление недостающих составляющих для оказания медицинскои? помощи надлежащего качества.
  
   В работе над стандартами использовались знания ведущих внештатных специалистов Министерства здравоохранения, которые исходили из своего видения и результатов коллективного обсуждения. В конце 2012 г. Министерство здравоохранения совместно с профессиональным медицинским сообществом разработало типовои? макет клинических протоколов -- документов для врачеи?, в соответствии с которыми осуществляется оказание медицинскои? помощи. К настоящему моменту утверждено более 600 таких протоколов. Это основные документы, призванные обеспечить качество медицинскои? помощи. К марту 2016 г. их число должно возрасти почти до 1300. Созданные протоколы должны регулярно обновляться с учетом новых эффективных методов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации.
  
   Наши разговоры с сотрудниками кафедр, которыми заведуют внештатные специалисты, разрабатывающие МЭС, показали, что обычно разработка ведется так: внештатныи? специалист (профессор) вызывает аспиранта и поручает ему написать стандарт. Потом профессор, не читая, несет написанное на заседание комиссии в Министерстве здравоохранения, где стандарт быстро принимают голосованием, опять же не читая.
  
   Не зря врачи часто рассматривают тех, кто разрабатывает стандарты лечения и нормативы оплаты, как бездушных аналитиков, которые лезут в медицину, забывая об интересах пациентов. Те, кто отвечает за финансирование здравоохранения, полагают, что многие врачи игнорируют законные интересы налогоплательщиков и их больше всего волнует защита собственных доходов и свобода назначать те анализы и процедуры, которые они считают самыми важными.
  
   Работа по разработке и внедрению стандартов диагностики и лечения ведется Министерством здравоохранения в течение более чем 15 лет и пока что не завершена. Разработаны и частично утверждены в виде ГОСТов стандарты лабораторнои? практики (перевод соответствующего стандарта ISO), стандарты службы переливания крови (перевод Европеи?ских рекомендации?). Разработан проект Технического регламента безопасности крови и ее компонентов. Утвержден ГОСТ "Электронная история болезни". Готовится проект ГОСТ Р по оценке медицинских технологии?, включая исследования с использованием регистров. В период с 2005 по 2013 г. стандарты лечения, а их было около 700, на практике не применялись. Более того, большая часть их с 2005 г. не обновлялась.
  
   К сожалению, в России так и не появилось никакого агентства по оценке медицинских технологии?. Вместо этого в 2008 г. Министерство здравоохранения и социального развития распустило команду тех, кто занимался разработкои? стандартов и успел утвердить около 700 стандартов медицинскои? помощи и 40 протоколов ведения пациентов, и работавших еще над 60 протоколами.
  
   Вследствие бездеи?ствия Министерства здравоохранения в вопросах разработки и утверждения федеральных стандартов и протоколов лечения регионы вынуждены сами разрабатывать местные стандарты. Так, например, в Томскои? области были разработаны и внедрены стандарты по следующим профилям: хирургическии? (475 стандартов по 80 нозологическим формам), терапевтическии? (1242 стандарта по 207 нозологическим формам), педиатрическии? (810 стандартов по 135 нозологическим формам), акушерско-гинекологическии? (474 стандарта по 79 нозологическим формам) (Банин, 2011в). Возможно, в основу томских стандартов заложены местные протоколы лечения, разработку которых оплатил Томскии? фонд ОМС, а утвердил (незаконно, превысив свои полномочия) местныи? орган управления здравоохранением. В любом случае, что именно легло в основу региональных стандартов, можно лишь догадываться.
  
   По идее, территориальные медико-экономические стандарты должны отражать возможности финансирования, материально-техническои? и кадровои? базы здравоохранения на местах. Например, в Кемеровскои? области перечень гарантированных видов медицинскои? помощи раньше увязывался с медико-экономическими стандартами, устанавливающими набор диагностических и лечебных процедур для каждои? нозологическои? формы, требования к качеству медицинскои? помощи и итогам лечения, а также со стоимостью медицинских услуг.
  
   Протоколы
  
   Министерство здравоохранения утверждает деи?ствующие на территории всеи? страны порядки оказания медицинскои? помощи в различных ситуациях -- по сути, стандарты медицинскои? помощи, но без учета затрат. В порядке описаны общие принципы организации данного вида помощи, указаны соответствующие структурные подразделения, штатные нормативы, нормативы оснащения. Теоретически соблюдать эти порядки должна вся страна, а регионы на основании этих документов должны разрабатывать стандарты лечения уже с учетом имеющегося финансирования (разного в разных регионах).
  
   Конкретному же пациенту медицинская помощь оказывается в соответствии с клиническими рекомендациями и протоколами, которые разрабатывают профессиональные медицинские организации. Эти рекомендации и протоколы являются основои? для оценки качества медицинскои? помощи. Протоколы ведения пациентов являются нормативными документами, в которых определяются виды, объем и показатели качества медицинскои? помощи при определенном заболевании, синдроме или клиническои? ситуации. На основе протоколов разрабатываются стандарты медицинскои? помощи.
  
   Принципы и порядок разработки протоколов определены в ГОСТ Р 52600--2006 "Протоколы ведения больных. Общие положения", утвержденном приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 5 декабря 2006 г. No 288-ст (введен в деи?ствие с 1 октября 2007 г.). Основнои? целью стандартизации протоколов является унификация требовании? к качеству медицинскои? помощи. При адаптации протоколов на региональном уровне и уровне конкретного медицинского учреждения основные перечни услуг и лекарственных средств нельзя сокращать, но можно расширять за счет перевода в них услуг дополнительного ассортимента.
  
   Порядок разработки и внедрения клинического протокола медицинского учреждения следующии?. 1. Формируется рабочая группа (формулярная комиссия, комиссия по стандартизации) -- экспертныи? орган по управлению качеством. Разрабатывается регламент ее деятельности. 2. На основе федерального протокола ведения больных (при его отсутствии -- ГОСТ Р 52600--2006) разрабатывается клиническии? протокол с заполнением его текстовои? и графическои? частеи?, формируется план его внедрения. 3. Клиническии? протокол внедряется в деятельность медицинского учреждения. 4. Оценивается эффективность внедрения.
  
   Несмотря на наличие порядка разработки протоколов, определенного ГОСТ, указывающего на то, что протоколы вроде бы уже деи?ствуют и в них даже вносятся необходимые изменения, мы не нашли каких-либо следов их внедрения.
  
   Невыполнимость стандартов
  
   Стандарты медицинскои? помощи рассчитаны на финансирование здравоохранения на уровне ЕС. Однако Россия гораздо беднее. Внедрение стандартов и порядков оказания медицинскои? помощи затруднено, так как требует существенных финансовых затрат, закупки нового оборудования, изменения штатного расписания. Принятие стандартов при современном состоянии здравоохранения во многих субъектах РФ (средние и малые города, поселки, деревни) несет в себе юридическую опасность для врачеи? и медицинских учреждении?. Дело в том, что помимо указаннои? выше цели -- стандартизировать и улучшить качество медицинскои? помощи -- стандарты имеют еще одно функциональное назначение: они призваны также определить, когда наступает ответственность медицинских учреждении? и их работников при оказании ими медицинскои? помощи ненадлежащего качества.
  
   Более того, в настоящее время большинство стандартов в РФ невыполнимы. Например, даже в Республиканскои? клиническои? больнице Дагестана на сегодняшнии? день нельзя выполнить 15 диагностических исследовании?, указанных как обязательные в стандарте по диагностике и лечению идиопатическои? тромбоцитопеническои? пурпуры: исследование уровня антитромбина III, ферритина и эритропоэтина в крови, определение фактора XIII в плазме, проведение цитогенетических исследовании? (кариотип), идентификация генов, оценка агрегации тромбоцитов, выявление антитромбоцитарных антител, антител к эритроцитам (прямая и непрямая пробы Кумбса), антител к кардиолипину, фосфолипидам, тиреопероксидазе, ВИЧ-2, гистологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия), исследование HLA-антигенов. А уж в других городах Дагестана невозможно выполнить больше 60% всех исследовании?, перечисленных в стандарте. Что же говорить о раи?онных и сельских больницах? Там нельзя выполнить 80% исследовании?. Поэтому реальное достижение медицинскими учреждениями оснащенности, соответствующеи? законодательнои? базе, возможно только при соответствующем финансировании.
  
   Более того, в приказах сказано: "...формирование штатнои? численности учреждении? предполагается проводить с применением систем нормирования труда с учетом необходимости качественного оказания государственных (муниципальных) услуг (выполнения работ)". Никаких возражении? против такого подхода нет. Однако возникает закономерныи? вопрос: а как же порядки оказания медицинскои? помощи, в которых предусматриваются рекомендуемые штатные нормативы?
  
   Какои? же выход можно наи?ти из создавшегося положения? Можно предложить следующее.
  
   1. Главным врачам медицинских учреждении? (или руководителям органов здравоохранения на региональном и местном уровнях) срочно разобраться в стандартах от 2013 г. по своему профилю, подготовить кадры и письменно требовать от вышестоящих организации? средств для проведения тех исследовании? и приобретения тех лекарственных препаратов, которых у них нет. Если такие требования будут у них на руках, они могут в какои?-то мере защитить и учреждения, и врачеи? при обвинениях в их адрес, что они не выполнили предусмотренные стандартом процедуры, в пассивном поведении и противоправном бездеи?ствии.
  
   2. В юридических документах по стандартизации имеется и второи? выход из создавшегося положения. Дело в том, что наличие федеральных актов (т. е. стандартов, введенных Министерством здравоохранения, касающихся обследования и лечения) не исключает использования на уровне субъектов РФ и медицинских учреждении? (как правило, крупных) собственных стандартов амбулаторно-поликлиническои? и стационарнои? помощи, уточняющих либо расширяющих диапазон методов, позволяющих улучшить качество диагностики и лечения. Следовательно, регионы могут разработать свои стандарты, отвечающие их оснащенности и финансовым возможностям.
  
   Однако известная юридическая оговорка, касающаяся федеративных государственных образовании?, может сделать региональные стандарты юридически недеи?ствительными. Заключается она в том, что стандарты субъектов Федерации юридически приемлемы лишь в том случае, если они не противоречат федеральным.
  
   Еще один выход из положения -- поскольку стандарты медицинскои? помощи не утверждены Министерством юстиции, они не обязательны к исполнению.
  
   Недостатки стандартов
  
   Помимо того что, как уже отмечалось выше, стандарты не утверждены Министерством юстиции (2016 г.) и, следовательно, носят лишь рекомендательныи? характер, так что не могут служить критерием для оценки качества медицинскои? помощи, у них есть и ряд других недостатков.
  
   Очень часто все то, что содержится в порядке оказания помощи, выполнить невозможно даже в достаточно богатых больницах. Например, в центральнои? раи?оннои? больнице требуется увеличить площадь неврологического отделения до требуемых 10 м2 на одну кои?ку, однако строить новое здание никто не будет, особенно в период кризиса.
  
   России?ские стандарты гораздо короче, чем приказы министерства, и очень неудобны в использовании, если только это не экономическии? стандарт. Кроме того, как оказалось, они зачастую противоречивы, непродуманны, содержат множество неточностеи? и попросту несуразностеи?. Например, в стандарте лечения гипертоническои? болезни всего 10 страниц (хотя лечению гипертоническои? болезни посвящено множество монографии?), причем без расшифровки того, как его использовать и что писать в истории болезни. При лечении гриппа каждому десятому больному предполагается назначать глицин. При лечении сальмонеллеза различнои? степени тяжести в 10--20% случаев предусмотрен осмотр гинеколога. Раньше такая необходимость при сальмонеллезе возникала только в исключительном случае -- при подозрении на внематочную беременность. Теперь женщины будут "для галочки" проходить проверку у гинеколога (http://izvestia.ru/news/ 544300#ixzz2K7zkpdIL).
  
   Акушеры обнаружили, что по стандарту яи?цеклеткам положено обезболивание, ожирение предполагается лечить в стационаре таблетками за 10 суток, и так далее. При этом список исследовании? такои?, что его явно не осуществляют нигде в мире (Старченко, 2013а).
  
   А возьмем стандарт лечения тяжелого ОРЗ в стационаре. Например, рентгенографию легких предполагается делать каждому второму; предусмотрен бисакодил (средство против запоров), каждому второму -- инфузии апротинина, каждому второму -- b-адреноблокаторы или ингибиторы АПФ, каждому десятому -- гентамицин, почти всем пациентам -- противовирусные препараты, абсолютно всем -- интерферон и другие иммуностимуляторы. Кто собирается за это платить? Напомним, что стандарты Министерства здравоохранения в тои? версии объяснении?, которая используется министерством в последнии? год, предназначены для финансового планирования. Ясно, что если использовать их для планирования, то надо увеличить бюджет здравоохранения в разы. А он сокращается.
  
   Анализ стандартов оказания специализированнои? акушерскои? помощи (Старченко, 2013г) показывает, что они носят чисто медико-экономическии? характер и никак не ориентированы на создание системы акушерскои? медицинскои? помощи надлежащего качества. Ниже приводится разбор этих стандартов.
  
   I. Стандарт специализированнои? медицинскои? помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании имеет следующие недостатки. 1. Определение группы крови и резус-фактора запланировано не во всех случаях (потребность в этом исследовании составляет только 0,8). Если возникнет опасное для жизни кровотечение (а это, к сожалению, бывает в жизни, госпожа Скворцова!), кровь нужнои? группы сразу получить будет невозможно. Время, затраченное на исследование, может привести к печальному исходу, как было в реальности, когда в роддоме при возникшем кровотечении не оказалось нужнои? группы крови. Это преступление -- преступное легкомыслие. 2. УЗИ плода запланировано проводить в 0,5 случаев, а кардиотокографию -- в 0,9 случаев. Таким образом, и о гипоксии плода в родах врачу знать не обязательно. Такого врача, возможно, будут судить, если ребенок умрет, и результат суда может быть неоднозначным. 3. Коагулограмма запланирована стандартом только у 0,3 рожениц. Коагулограмма позволяет врачу убедиться, что у женщины нет тяжелых поражении? свертывающеи? и антисвертывающеи? систем. В отсутствие коагулограммы женщина может погибнуть. 4. Развернутыи? клиническии? анализ крови тоже нужен не всем роженицам и родильницам (0,9), как и общии? анализ мочи (0,9). Возникает впечатление, что министр беспокоится только о лишних тратах! 5. Трансабдоминальное УЗИ матки и придатков также не следует делать всем пациенткам, а только в 0,9 случаев. 6. Исследование плаценты после родов в затылочном предлежании вообще исключено из стандарта! Деи?ствительно, зачем тратить деньги на исследование плаценты? А вдруг окажется, что там есть изменения, воспаление, петрификаты, признаки нарушения кровообращения, зачем об этом сообщать родильнице и прогнозировать осложнения при последующих беременностях и в последующих родах? Можно предположить, что цель такого стандарта -- быстрее все плаценты направить на косметические фабрики. 7. Как возможно такое, что в 20% случаев при затылочном предлежании возникает услуга "Ведение патологических родов врачом-акушером-гинекологом"?
  
   II. В стандарте специализированнои? медицинскои? помощи при самопроизвольных родах в тазовом предлежании можно отметить следующее. 1. УЗИ плода -- потребность указана как 0,5; кардиотокография плода -- как 0,9. 2. Коагулограмму предлагается проводить в 0,3 случаев. 3. Развернутыи? клиническии? анализ крови тоже нужен не всем роженицам (0,9 случаев). Тазовое предлежание -- это патологические роды, поэтому кровотечение при них весьма вероятно, но мы к нему не готовы, поскольку в 7 случаях из 10 не знаем, каково состояние системы свертывания крови у роженицы! Министерство здравоохранения не считает необходимым проведение в 100% случаев кардиотокографии плода с построением партограммы (графика раскрытия шеи?ки матки). А это значит, что гипоксия плода не будет вовремя распознана.
  
   III. В стандарте специализированнои? медицинскои? помощи при гипоксии плода, недостаточном росте плода, других плацентарных нарушениях содержатся следующие недочеты. 1. Морфологическое исследование препарата плаценты выполняется в 50% случаев. И это -- при известнои? гипоксии плода, при плацентарных нарушениях! Так мы никогда не получим морфологических данных. 2. Потребность в УЗИ плода указана как 0,5, а в кардиотокографии плода как 0,9. Это очевидно злонамеренное ограничение -- не делать исследовании? всем роженицам при известнои? гипоксии плода! Не следить за течением гипоксии! Куда выведет кривая таких намерении?? А выведет она на кладбище!
  
   IV. В стандарте специализированнои? медицинскои? помощи при преждевременнои? отслои?ке нормально расположеннои? плаценты содержится следующее. 1. Трансабдоминальное УЗИ матки и придатков при отслои?ке нормально расположеннои? плаценты следует делать не во всех случаях (потребность указана как 0,9)! 2. Кардиотокографию плода предполагается делать только в половине случаев (потребность 0,5). 3. То же касается морфологического исследования последа (потребность 0,8). Почему? У министра и главных специалистов железная логика: это же преждевременная отслои?ка нормально расположеннои? плаценты!
  
   V. Согласно стандарту специализированнои? медицинскои? помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде трансабдоминальное УЗИ матки и придатков при кровотечении можно делать не всем пациенткам (потребность 0,8)!
  
   VI. В стандарте специализированнои? медицинскои? помощи при кровотечении в связи с предлежанием плаценты можно отметить следующее. 1. УЗИ и кардиотокографию плода в этих случаях можно делать не всем роженицам (потребность 0,8 и 0,4 соответственно). Это вполне естественно, зачем при предлежании плаценты следить за состоянием плода, ведь его гипоксия при кровотечении вследствие отслои?ки предлежащеи? плаценты гарантирована! 2. Трансабдоминальное УЗИ матки и придатков также делается не всем пациенткам (потребность 0,8): о предлежании плаценты мы обязательно узнаем по клиническим признакам -- наличию кровотечения! 3. Развернутыи? клиническии? анализ крови также предусматривается не для всех пациенток с кровотечением (потребность 0,9), об уровне гемоглобина будем знать по степени бледности кожи. 4. Морфологическое исследование препарата плаценты предусматривается выполнять лишь в 80% случаев: плацента же изначально была неправильно прикреплена!
  
   VII. Стандарт специализированнои? медицинскои? помощи при разрыве матки. Тут можно отметить следующее. 1. Так как (слава Богу!) не во всех случаях разрыва матки приходится ее удалять, то и исследовать биопсию миометрия не обязательно (потребность 0,2): нас ведь не интересуют причины такого грозного осложнения! 2. Также при разрыве матки не нужно обязательно выполнять трансабдоминальное УЗИ матки и придатков (потребность 0,9). 3. Тем более не всегда следует при разрыве матки, угрозе разрыва или при рубце на матке делать УЗИ плода (потребность 0,5). 4. То же самое касается исследования сосудисто-тромбоцитарного первичного гемостаза (также 0,5): разумеется, так как массивное кровотечение неизбежно, незачем тратить деньги на такие исследования.
  
   VIII. Недостатки стандарта специализированнои? медицинскои? помощи при нарушениях родовои? деятельности. 1. Определение группы крови и резус-фактора предусматривается только у 10% пациенток! 2. Коагулограмма также обязательна не всем пациенткам (потребность 0,8). 3. Нет необходимости в этих случаях выполнять всем трансабдоминальное УЗИ матки и придатков (потребность 0,8). 4. Морфологическое исследование препарата плаценты предусматривается только в 10% случаев. Плацента же -- не миометрии?, она ведь не сокращается! ?
      -- IX. Стандарт специализированнои? медицинскои? помощи при отеках, протеинурии и состояниях, связанных с артериальнои? гипертониеи? во время беременности, родов и в послеродовом периоде (преэклампсия, эклампсия). 1. При гестозе и преэклампсии не предусматривается проведение кардиотокографии плода всем роженицам (потребность 0,8) -- разумеется, своевременно знать состояние плода не требуется. 2. Излишне выполнять УЗИ почек и надпочечников (потребность 0,5) -- ведь состояние почек при гестозе не важно! 3. Морфологическое исследование препарата плаценты проводят только в 80% случаев: плацента же вовсе не страдает при гестозе, да и зачем затруднять жизнь морфологам? 4. Нет необходимости проводить трансабдоминальное УЗИ матки и придатков у всех пациенток (потребность 0,8). ?
      -- X. Стандарт специализированнои? медицинскои? помощи при преждевременных родах. 1. Не обязательно выполнять всем пациенткам трансабдоминальное УЗИ матки и придатков (потребность 0,9). 2. Следить за состоянием плода по данным УЗИ и кардиотокографии плода во всех случаях преждевременных родов также не обязательно (потребность 0,9 и 0,7 соответственно). ?
      -- XI. Стандарт специализированнои? медицинскои? помощи при родоразрешении посредством кесарева сечения. 1. Не предусмотрено всегда проводить трансабдоминальное УЗИ матки и придатков (потребность 0,9) -- надеемся успеть вовремя! 2. УЗИ (потребность 0,8) и кардиотокография (потребность 0,9) плода перед кесаревым сечением у всех рожениц лишь тратят наше рабочее время. Гипоксия плода -- разве это показание для кесарева сечения? 3. Морфологическое исследование препарата плаценты после кесарева сечения предусмотрено только в 70% случаев. 4. А потребность в биохимическом анализе крови и в общем анализе мочи вообще указаны как 0,3 и 0,5 соответственно! ?
      -- XII. В стандарте специализированнои? медицинскои? помощи при внематочнои? (эктопическои?) беременности трансабдоминальное УЗИ матки и придатков предусмотрено только в 20% случаев. ?
   В некоторых стандартах не указана и половина необходимых препаратов. В других, наоборот, перечислено столько процедур, что не выдержит ни один пациент. В третьих акцент делается на устаревшие методы лечения. Возьмем, например, критическую ишемию при диабетическои? стопе -- тут предусмотрены ампутации в 70% случаев. Однако медицина давно ушла вперед, и сегодня в подобных случаях доля ампутации? составляет не больше 15--20%.
  
   Нередко протоколы и стандарты в РФ написаны так, что сразу не разберешь, что и когда следует делать. Мы попытались понять алгоритм деи?ствии? врача, используя стандарт по гипертоническои? болезни, но так и не поняли, как применять "усредненные показатели частоты применения" или, например, где участковому врачу провести дуплексное сканирование артерии? почек. Данныи? стандарт слишком краток. Думается, что в стандартах или в порядках оказания медицинскои? помощи должен содержаться подробныи? алгоритм деи?ствии?, учитывающии? большое число случаев, чтобы по нему можно было лечить, как это сделано в стандартах США; еще лучше разработать стандарт в виде компьютернои? программы, содержащеи? логическую цепочку деи?ствии? в зависимости от ситуации. В стандартах отсутствует информация относительно обоснованности и полноты назначения лекарственных препаратов, применения компонентов крови, имплантируемых медицинских изделии?, лечебного питания (Старченко, 2013д).
  
   Средств на персонифицированную медицину нет, кроме того, еи? мешают стандарты. С другои? стороны, Министерство здравоохранения выпускает приказы, которые в практическом плане противоречат стандартам. К примеру, приказом No 422ан вводятся следующие критерии оценки качества лекарственнои? терапии: в планы обследования и лечения в амбулаторных и стационарных условиях должен быть включен перечень лекарственных препаратов для применения (с учетом препаратов, включенных в стандарты медицинскои? помощи с частотои? применения 1,0 и в клинические рекомендации или протоколы лечения); лекарственные препараты должны назначаться в амбулаторных и стационарных условиях с учетом инструкции? по применению, возраста и пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнении? основного заболевания и сопутствующих заболевании?.
  
   Как мы поняли, если усредненная частота назначения препарата равна 1,0, то врач обязан назначить препарат; если же усредненная частота меньше 1,0 (например, 0,3 или 0,7), врач теперь обязан обосновать, почему он препарат назначил или не назначил -- если делать это как следует, это занимает целую тетрадь. У врача попросту нет столько времени. Кроме того, принятие решении? по назначению лекарственных средств требует массы биохимических анализов, чтобы знать показания и противопоказания. А современныи? участковыи? врач в РФ ограничен в возможностях делать такие анализы.
  
   Например, согласно стандарту лечения артериальнои? гипертонии, врач должен даже пациенту с первои? стадиеи? гипертонии назначить пять лекарственных средств сразу: нифедипин, каптоприл, валсартан, доксазозин, гидрохлортиазин (для нифедипина усредненная частота назначения составляет 0,95, для всех остальных препаратов -- 1,0).
  
   Знакомыи? врач рассказывал нам, что он так и выписывал пять препаратов, положенных по стандарту, но, исходя из своего клинического опыта, ставил галочку около того препарата, которыи? рекомендовал бы пациенту исходя из клиническои? картины заболевания. За это он по жалобе одного из пациентов был наказан. Помимо избыточности назначении? с медицинскои? точки зрения стандарты не учитывают экономическую обстановку в России. Пять препаратов для лечения начальнои? степени артериальнои? гипертонии -- это очень дорого для обычного россиянина, особенно при отсутствии лекарственного страхования. По всем этим причинам указанную в стандартах усредненную частоту назначения препаратов и медицинских услуг эксперты относят к недостаткам стандартов.
  
   На саи?те Министерства здравоохранения мы не нашли инструкции по применению стандартов и порядков. Использовались ли принципы доказательнои? медицины при создании стандартов? Скорее всего, нет. Так, в приказе No 1175н не сказано, когда именно назначать препарат с усредненнои? частотои? назначения 0,4.
  
   Если работать по стандартам, то на каждого пациента требуется час времени. Даже на то, чтобы просто переписать написанное в стандартах, нужно как минимум 15 мин, если же собрать анамнез и заполнить амбулаторную карту, то требуется уже 20--25 мин. Если участковому врачу заполнить от руки все, что написано в критериях качества медицинскои? помощи, раздел 3 Приложения, то ему потребуется не менее 15 мин (мы специально пробовали). Кто-то думал о том, как все это будет работать?
  
   Сеи?час стандарты делают жизнь врача сложнее, а должно быть наоборот -- они должны делать жизнь врача проще, а работу его эффективнее. Должны быть основанные на стандартах "заготовки", где можно отметить галочкои? нужныи? элемент, а затем все распечатать на компьютере. Но не у всех участковых врачеи? сегодня есть компьютеры. Нужно двухтомное, а лучше многотомное руководство по стандартам. Такие руководства следует раздать участковым врачам и врачам скорои? помощи.
  
   Стандарты создают удобную почву для приписок. А новые правила оценки качества медицинскои? помощи приведут к тому, что часть врачеи? захочет под разными предлогами отказать пациенту в лечении, если не сможет выполнить стандарт. Однако большинство врачеи? надеются, что стандарты разделят судьбу многих россии?ских начинании?, т. е. попросту будут положены под сукно.
  
   Мы сравнили россии?ские стандарты со стандартами Белоруссии, Украины, Казахстана, Узбекистана. В них есть хотя бы что-то полезное. Например, казахскии? стандарт -- целое руководство по каждому заболеванию. Ведь по каждои? нозологии существуют десятки монографии? с разными мнениями, и никто пока не доказал, что предложенныи? стандарт даст лучшии? результат, чем другие. На этом фоне россии?ские стандарты выглядят как отписки. В Федеральном законе "Об охране здоровья граждан в РФ" указано, что клинические рекомендации и протоколы лечения разрабатываются и утверждаются профессиональными медицинскими некоммерческими организациями. В стандартах РФ не указаны разработчики стандартов. В украинских стандартах они указаны: например, стандарт по пиелонефриту разработан НИИ нефрологии.
  
   Отметим, что такого количества недостатков, как в россии?ских стандартах, нет в стандартах Узбекистана и Казахстана, где даны рекомендации по рациональному сочетанию лекарственных средств. В Белоруссии вместо стандартов имеются национальные рекомендации. Возникает вопрос: а кто измерил эффективность разработанных россии?ских стандартов, кто проверил их адекватность в научных журналах, где обсуждение и критика, где публикации и данные доказательнои? медицины, где инструкции по пользованию этими бумажками?
  
   Стандарты и качество медицинской? помощи
  
   В соответствии со статьеи? 10 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в России?скои? Федерации" доступность и качество медицинскои? помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинскои? помощи и стандартов медицинскои? помощи. Но означает ли это, что полнота выполнения стандартов является критерием или хотя бы гарантиеи? качества медицинскои? помощи? По мнению большинства экспертов-клиницистов -- нет! Точно так же не является критерием или гарантиеи? качества медицинскои? помощи соблюдение порядков ее оказания. Можно иметь оборудование, штат и все остальное в соответствии с требованиями порядков оказания медицинскои? помощи, но при этом оказывать медицинскую помощь ненадлежащего качества.
  
   Указано, что качество медицинскои? помощи определяется на основе совокупности характеристик, отражающих своевременность оказания помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата. Из этого следует: эксперты должны доказать, что не выполнив требования стандарта, врач допустил ошибку (неправильно выбрал метод лечения, неправильно оценил потребность в диагностических или лечебных услугах, лекарственных средствах и т. д.).
  
   Иными словами, само по себе невыполнение медицинскои? услуги, включеннои? в стандарт, не является оказанием медицинскои? помощи ненадлежащего качества. Это касается в том числе и положении? стандарта, по которым предусмотрена частота назначения, равная 100%. Дело в том, что могут существовать факторы, препятствующие полноте выполнения стандарта, которые в обязательном порядке должны быть учтены экспертами. Этими факторами могут быть: смерть пациента, не позволившая выполнить все услуги, указанные в стандарте; отказ самого пациента от медицинского вмешательства; недопустимость применения предусмотреннои? стандартом услуги в силу наличия противопоказании?, индивидуальнои? непереносимости, наличия сопутствующих заболевании?, течение которых может быть при этом осложнено. Но для того чтобы клинически малограмотные в большинстве своем эксперты это учли, врач должен написать историю болезни размером с кандидатскую диссертацию.
  
   С этои? точки зрения эксперты страховои? медицинскои? организации должны оценить не только правильность выбора медицинскои? технологии (которая не означает полноту выполнения стандарта), но и другие факторы, перечисленные в определении экспертизы качества медицинскои? помощи. При этом неоказание медицинскои? услуги, неназначение лекарственных препаратов, включенных в стандарт, утвержденныи? нормативным актом федерального органа исполнительнои? власти, не являются некачественным оказанием медицинскои? помощи и, соответственно, не являются основанием для применения к медицинскому учреждению штрафных или иных санкции?.
  
   Стандарты утверждаются приказами Министерства здравоохранения. Несмотря на то что стандарты и приказы не зарегистрированы в Министерстве юстиции, других просто нет. Поэтому последние 5--7 лет приказы Министерства здравоохранения служат нормативными актами для всех инстанции?. Стандартов качества медицинскои? помощи в отношении большинства медицинских услуг в России нет: они выполняются в соответствии со сложившеи?ся практикои?, согласно тому, как врача учили, в соответствии с решениями лицензионнои? комиссии и советами коллег. В то же время штрафные санкции в отношении врачеи? и медицинских учреждении? в случае невыполнения ими стандартов медицинскои? помощи предусмотрены.
  
   Стандарты и врачи
  
   Стандарт включает в себя усредненные показатели. Однако каждыи? пациент индивидуален -- отличаются возраст, рост, вес, особенности протекания основного заболевания (вплоть до атипичных форм), наличие сопутствующих заболевании? и т. д. Поэтому врач не может руководствоваться усредненными рекомендациями. Он должен подбирать то, что в наибольшеи? степени подходит конкретному пациенту с его особенностями течения заболевания.
  
   Следует также иметь в виду, что стандарты могут отрицательно повлиять на клиническое мышление врача. Известно, что диагноз в большинстве случае можно поставить по данным анамнеза, и не следует чрезмерно полагаться на сложные технические методы диагностики. Деи?ствительно, если врач поставил диагноз без МРТ, то зачем ему стандарт? Кроме того, есть учебник, методические рекомендации, приказы Министерства здравоохранения, наконец. По мнению Мурашко (2015), клинические рекомендации должны стать инструкциеи?, которая дает возможность врачу самостоятельно выбрать терапию в зависимости от течения заболевания. Более того, по словам чиновников Министерства здравоохранения, никто не отменяет права врача назначать лечение в соответствии с тем, что необходимо пациенту, даже если оно выходит за рамки предусмотренного стандартом.
  
   Принятые Министерством здравоохранения стандарты во многих случаях невозможно не нарушать, потому что они устарели или лишены смысла. Так, например, в стандартах лечения многих заболевании? в стационаре требуется обязательное проведение реакции Вассермана, хотя вместо нее уже давно используются более современные исследования, например, неспецифическии? антифосфолипидныи? тест. Стандарты медицинскои? помощи при состоянии после трансплантации сердца или носовых кровотечениях предписывают пациентам любого возраста посещать педиатра.
  
   Высказывалось предположение, что стандарты были специально утверждены с ошибками для того, чтобы страховые компании могли постоянно брать с медицинских учреждении? деньги за их несоблюдение. Издавая подобные приказы, Министерство здравоохранения не защищает медицинские учреждения и врачеи? от произвола страховых компании?, которые заинтересованы в увеличении объема санкции?, поскольку оставляют у себя часть полученных средств в качестве прибыли.
  
   Очень часто создается впечатление, что существующие стандарты -- это не инструкции, a машина для штрафования. Старченко (2012б) заметил, что часто медицинское учреждение, особенно крупное и авторитетное, уходит от гражданскои? ответственности, подставляя под уголовную ответственность беззащитного медицинского работника. Имеется уже целыи? ряд дел, когда наказывается рядовои? врач, не имеющии? административного и материального ресурса. В частности, Старченко описал случаи?, когда ошибки кардиохирурга из клиники "Институт сердца" в Перми попытались путем манипуляции? с экспертизои? "навесить" на обычного хирурга раи?оннои? больницы и участкового педиатра.
  
   Стандарты в РФ и правильное заполнение амбулаторнои? карты и истории болезни -- заслон против жалоб и суда. Судебная практика рассмотрения исков пациентов и уголовных дел в отношении врачеи? показывает, что руководители медицинских учреждении?, как правило, переносят все бремя ответственности с должностных лиц (в том числе с себя) на лечащего врача, обвиняя его в том, что он не сообщил о нехватке средств в соответствии со стандартом (Старченко, 2012в). Врачам следует знать, что стандарт -- нормативныи? документ, посвященныи? конкретнои? нозологии и составленныи? исходя из требовании? диагностики и лечения конкретнои? нозологии, но с учетом этапов оказания медицинскои? помощи, оснащения и квалификационных требовании? к специалистам.
  
   Стандарты и диспансеризация
  
   Особенно важным при диспансеризации является раннее выявление злокачественных опухолеи?. Мы уже говорили, что в США нет программ выявления злокачественных опухолеи? на государственном уровне, однако есть стандарты, рекомендованные крупными авторитетными международными сообществами. В России же стандартов обследования на злокачественные опухоли еще никто не разработал. В РФ нет авторитетных врачебных сообществ, которые могли бы взять на себя такую функцию. Кроме того, чтобы создать такие рекомендации, необходимо сначала провести исследования на россии?ском населении, результаты которых послужат основои? для разработки рекомендации?. А таких исследовании? пока нет. Есть приказ Министерства здравоохранения о диспансеризации, которыи? вообще ни на чем не основан и содержит очень много ошибок: перечислены далеко не все методы раннего выявления злокачественных опухолеи?, очень странная периодичность обследования, показаниями к обследованию являются только возраст и пол. Онкологи неоднократно обращали внимание Министерства здравоохранения на эти несообразности. Это необоснованная трата средств, которых и так не очень много.
  
   С другои? стороны, онкологи сталкиваются, например, с повышеннои? частотои? выявления доброкачественных изменении? в молочнои? железе, которые женщину, в общем-то, не беспокоят. Различить, злокачественные это образования или нет, в этом возрасте на маммографии бывает очень трудно. Последуют ненужные биопсии и другие исследования. А вероятность выявления рака в этом возрасте минимальна. Практически бесполезен анализ крови на онкомаркеры как метод профилактики злокачественных опухолеи? -- он дает высокии? процент как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов.
  
   Подавляющее большинство методов, используемых для раннего выявления злокачественных опухолеи?, не являются бесплатными и в государственных учреждениях. Более того, цены на них примерно такие же, как и в частных клиниках. Исключение составляют только маммография и цитологическое исследование соскоба с шеи?ки матки, которые раз в три года проводятся в рамках диспансеризации.
  
   Глава 33 Экспертиза качества медицинской? помощи
  
   Введение
  
   Порядок контроля объемов, сроков, качества и условии? оказания медицинскои? помощи регламентируется рядом нормативных документов. К ним относятся следующие документы. 1. Приказ ФОМС No 230 от 1 декабря 2010 г. 2. Приказ ФОМС No 144 от 18 августа 2011 г. 3. Приказ ФОМС No 79 от 7 апреля 2011 г. 4. Приказ ФОМС от 21 июля 2015 г. 5. Методические указания по представлению информации в сфере ОМС, выпущенные ФОМС, от 4 апреля 2011 г. 6. Нормативные документы субъектов РФ. Нормативных документов Минздрава по данному вопросу мы не обнаружили.
   В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании в России?скои? Федерации" такои? контроль осуществляется посредством медико-экономического контроля, медико-экономическои? экспертизы, экспертизы качества медицинскои? помощи.
  
   Практическое положение дел
  
   В большинстве подзаконных актов субъектов РФ экспертиза качества медицинскои? помощи определяется как "исследование случая оказания медицинскои? помощи, выполняемое экспертом качества медицинскои? помощи, в задачи которого входит выявление медицинских ошибок, описание их реальных и возможных следствии?, выяснение причин возникновения, оформление обоснованного заключения и составление рекомендации? по предотвращению типичных медицинских ошибок". Однако четкое определение "медицинскои? экспертизы" отсутствует. Учитывая, что законодатели не дали определение понятию "стандарт качества медицинскои? помощи" и не ввели четких правовых механизмов контроля за соблюдением таких стандартов (не ввели понятия "экспертиза качества медицинскои? помощи" как отдельного вида медицинскои? экспертизы), реализация даннои? нормы существенно затрудняется.
  
   Как отмечается в докладе Федеральнои? антимонопольнои? службы о проблемах, связанных с государственным контролем качества и безопасности медицинскои? деятельности, экспертиза качества медицинскои? помощи, в соответствии со статьеи? 64 Федерального закона No 323, проводится для выявления нарушении? при оказании медицинскои? помощи, в том числе для оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. При этом если медицинская помощь оказана вне рамок системы ОМС, то экспертизу ее качества необходимо проводить в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительнои? власти. Однако Министерство здравоохранения такого порядка не разработало.
  
   При проведении экспертизы качества медицинскои? помощи проверяют, соответствует ли оказанная застрахованному медицинская помощь договору на оказание и оплату медицинскои? помощи в рамках системы ОМС, порядкам оказания и стандартам медицинскои? помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), сложившеи?ся клиническои? практике (Подлушина с соавт., 2007; Кадыров, 2014б).
  
   Экспертиза качества медицинскои? помощи проводится экспертом, включенным в территориальныи? реестр экспертов качества медицинскои? помощи (приказ ФОМС No 130 от 21 июля 2015 г.) по поручению ТФОМС или СМО (Старченко, 2014а; Старченко, 2015д).
  
   Экспертиза качества медицинскои? помощи может осуществляться в виде целевои? экспертизы либо плановои? экспертизы.
  
   Целевая экспертиза качества медицинскои? помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинскои? помощи, оказаннои? застрахованным (существует ряд специально оговоренных исключении?, см. ниже).
  
   Если нужно дождаться результатов патологоанатомического исследования в случае смерти пациента, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и в некоторых иных случаях, срок проведения целевои? экспертизы продлевается.
  
   Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы, и их анализ, переговоры с экспертом необходимои? специальности) осуществляются также в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинскои? помощи, оказаннои? застрахованным.
  
   Целевая экспертиза качества медицинскои? помощи проводится в следующих случаях: получена жалоба от застрахованного или его представителя на доступность и качество медицинскои? помощи в медицинском учреждении; смерть пациента в ходе оказания медицинскои? помощи; внутрибольничное инфицирование пациента и осложнение заболевания; выход на инвалидность человека трудоспособного возраста или ребенка; повторное обоснованное обращение по поводу того же заболевания: в течение 30 днеи? в случае амбулаторного оказания помощи, в течение 90 днеи? в случае повторнои? госпитализации; срок лечения заболевания, которыи? более чем на 50% длиннее (или, наоборот, короче) срока, установленного соответствующим стандартом оказания медицинскои? помощи, или среднего срока за отчетныи? период для всех застрахованных с данным заболеванием, если для него нет утвержденного стандарта.
  
   Если целевая экспертиза качества медицинскои? помощи проводится по случаям, отобранным по результатам целевои? медико-экономическои? экспертизы, общие сроки проведения целевои? экспертизы могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату. Если целевая экспертиза проводится по случаям повторного обращения (или госпитализации) по поводу одного и того же заболевания, срок проведения экспертизы отсчитывается с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).
  
   Если пациент подал на медицинское учреждение жалобу относительно качества оказаннои? ему помощи, для разрешения дела по существу проводится экспертиза качества медицинскои? помощи. Мнение экспертов, несмотря на существующие стандарты, на практике, как правило, важнее.
  
   В случае смерти пациента, его внутрибольничного инфицирования или осложнения заболевания, при выходе на инвалидность человека трудоспособного возраста или ребенка целевая экспертиза качества медицинскои? помощи проводится независимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинскои? помощи.
  
   Проведение целевои? экспертизы в случае поступления жалоб от застрахованных или их представителеи? также не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинскои? помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 г. No 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращении? граждан России?скои? Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.
  
   При плановои? экспертизе качества медицинскои? помощи оценивают, насколько объемы, сроки, качество и условия оказания медицинскои? помощи соответствуют условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинскои? помощи в рамках системы ОМС, для групп застрахованных, выделенных по возрасту, заболеванию, этапу медицинскои? помощи и другим признакам.
  
   Объем ежемесячных экспертиз качества медицинскои? помощи определяется планом проверок СМО медицинских учреждении?, которыи? согласовывается ТФОМС. Этот объем рассчитывается по числу законченных случаев лечения, составляя не менее 5% при оказании медицинскои? помощи в стационаре; 3% при оказании помощи в дневном стационаре; 0,5% при оказании амбулаторнои? помощи и 1,5% при оказании помощи вне медицинского учреждения. Случаи для плановои? экспертизы отбираются либо методом случаи?нои? выборки, либо по тематически однороднои? совокупности случаев. Во втором случае экспертиза проводится в отношении определеннои? совокупности случаев оказания медицинскои? помощи в системе ОМС, которые отбираются по определенным тематическим признакам в каждом медицинском учреждении (или группе таких учреждении?), оказывающем в рамках системы ОМС медицинскую помощь одного вида или в одних условиях (Старченко, 2015в; Старченко, 2015ж; Старченко, 2016).
  
   Тематические признаки выбирают на основании показателеи? деятельности медицинских учреждении? и их структурных подразделении?. Прежде всего это больничная смертность, частота послеоперационных осложнении?, частота выхода на инвалидность людеи? трудоспособного возраста и детеи?, частота повторных госпитализации?, средняя продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг и др. Кроме того, выбор тематики может опираться на результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинскои? помощи.
  
   Плановая тематическая экспертиза качества медицинскои? помощи проводится в следующих целях: выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе; сравнение качества медицинскои? помощи, предоставленнои? группам застрахованных лиц, отобранным по возрасту, полу и другим признакам.
  
   Плановая экспертиза качества медицинскои? помощи проводится в каждом медицинском учреждении, работающем в рамках системы ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.
  
   Эксперт, которыи? проводит экспертизу качества медицинскои? помощи, оформляет экспертное заключение, в котором излагаются порядок проведения и результаты экспертизы. На основании этого заключения составляется акт экспертизы качества медицинскои? помощи.
  
   Надлежащим образом оформленныи? акт экспертизы качества медицинскои? помощи является основанием для применения к медицинскому учреждению мер, предусмотренных статьеи? 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинскои? помощи в системе ОМС и перечнем основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи или уменьшения размера оплаты.
  
   Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз установлен в зависимости от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинскои? помощи: не менее 8% для медицинскои? помощи, оказаннои? в стационаре, в том числе дневном стационаре, не менее 0,8% для амбулаторнои? помощи и не менее 1,5% для скорои? помощи.
  
   При проведении целевои? медико-экономическои? экспертизы страховые случаи отбираются по следующим основаниям: повторное обращение по поводу одного и того же заболевания в течение 30 днеи? в случае амбулаторного оказания помощи и в течение 90 днеи? в случае повторнои? госпитализации; удлинение или укорочение срока лечения заболевания более чем на 50% от установленного соответствующим стандартом медицинскои? помощи; жалоба застрахованного или его представителя на доступность медицинскои? помощи в данном медицинском учреждении.
  
   Каждое медицинское учреждение сдает в СМО реестр пролеченных пациентов, с помощью которого СМО подвергает анализу амбулаторные карты и истории болезни застрахованных. Если экспертиза проводится в рамках гражданского судопроизводства, она именуется судебнои? и назначается судьеи? по предложению сторон -- как правило, в государственном органе по производству судебных экспертиз.
  
   Экспертиза качества медицинскои? помощи проводится с помощью однои? из утвержденных методик (сравнение со стандартами качества медицинскои? помощи, расчет уровня качества лечения, автоматизированная технология экспертизы (АТЭ КМП -- компьютерная программа, разбивающая случаи? оказания медицинскои? помощи на этапы и последовательно проверяющая правильность их выполнения врачом) и др.). В ряде субъектов РФ (Санкт-Петербург, Кемеровская, Белгородская, Московская, Тульская, Самарская области, Чувашская республика) деи?ствуют стандарты проведения экспертизы качества медицинскои? помощи.
  
   Как правило, ТФОМС поручает СМО проведение тематических экспертиз качества по конкретным разделам медицинскои? помощи (Рыжаков с соавт., 2015). К работе привлекаются соответствующие эксперты качества медицинскои? помощи. По результатам работы проводится совместное обсуждение результатов тематическои? экспертизы. СМО и ТФОМС представляют результаты экспертизы в региональныи? департамент здравоохранения, выделяя системные дефекты и выявляя причины их формирования. Департамент здравоохранения, в свою очередь, анализирует результаты проведенных тематических экспертиз и разрабатывает мероприятия по устранению системных нарушении?, обязывая администрации медицинских учреждении? к их выполнению.
  
   После первои? проверки СМО по поручению ТФОМС проводят повторную тематическую экспертизу качества медицинскои? помощи в тех учреждениях, результаты деятельности которых обсуждались на заседании комиссии. Если при повторнои? тематическои? экспертизе количество нарушении? порядков и стандартов сохраняется, признается, что они устранены неэффективно, а материалы о нарушениях передаются в территориальныи? орган Росздравнадзора для принятия соответствующих мер.
  
   Старченко (2013в) приводит результаты проверок медицинских учреждении? СМО; за 6 месяцев 2012 г., изучив 10 млн случаев оказания медицинскои? помощи, эксперты выявили 4 млн дефектов. Среди дефектов преобладали нарушения в оформлении документации, из которых 62% составили приписки. В 75% случаев выявлено неоказание медицинских услуг, положенных по стандартам и порядкам оказания медицинскои? помощи. В 2011 г. после анализа 11,5 млн случаев выявлено 2,7 млн дефектов качества медицинскои? помощи, из которых 33,2% составили дефекты оформления документации. Отметим, что мы уже доказали: приписки вызваны нормативнои? документациеи?, а стандарты и порядки носят рекомендательныи? характер и не могут служить основанием для штрафов.
  
   После проведения в 2013 г. силами СМО и ТФОМС тематических экспертиз качества медицинскои? помощи в разрезе специальностеи? в ряде медицинских учреждении? Тверскои? области число нарушении? по некоторым видам помощи в 2014 г. сократилось вдвое (Рыжаков с соавт., 2015) (Комментарии? авторов: нам кажется, что улучшилось не качество лечения, а качество оформления врачами документов, а собственно на качество медицинскои? помощи это повлияло мало -- оно определяется количеством выделенных средств, а не оформлением истории болезни).
  
   Очная экспертиза
  
   Согласно приказу ФОМС (No 230 от 1 декабря 2010 г.), экспертиза качества медицинскои? помощи может проводиться и в период оказания застрахованному медицинскои? помощи (в том числе по его обращению или обращению его законного представителя). Это так называемая очная экспертиза качества медицинскои? помощи. Основнои? ее целью являются предотвращение или минимизация отрицательного влияния дефектов медицинскои? помощи на состояние здоровья пациента. Эксперт качества медицинскои? помощи может (уведомив администрацию медицинского учреждения) обходить его подразделения, чтобы контролировать, в каких условиях оказывается помощь, готовить материалы для экспертного заключения, а при необходимости проконсультировать застрахованного.
  
   При консультировании застрахованного информируют о состоянии его здоровья и о том, насколько оказываемая ему помощь соответствует порядкам оказания и стандартам медицинскои? помощи, клиническим рекомендациям, договору на оказание и оплату медицинскои? помощи в системе ОМС. При этом ему обязательно разъясняют его права в соответствии с законодательством России?скои? Федерации.
  
   Между тем введенное ФОМС понятие очнои? экспертизы качества медицинскои? помощи не предусмотрено Федеральным законом No 326-ФЗ (Старченко, 2012а). Более того, очная экспертиза качества медицинскои? помощи проводится в процессе ее оказания, т. е. в момент, когда результаты лечения еще не достигнуты -- следовательно, эксперт не может оценить ни одну из важнеи?ших составляющих качества медицинскои? помощи. Оценить, правильно ли выбрана медицинская технология, невозможно, поскольку еще неизвестен результат этого выбора -- исход лечения. Оценить, насколько достигнут запланированныи? результат, тоже нельзя, поскольку результата еще нет. Невозможно установить, чем обусловлены выявленные дефекты медицинскои? помощи; поскольку пока лечение не окончено и неизвестен его исход, полныи? перечень дефектов выявить нельзя.
  
   В соответствии с требованиями Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" СМО обязаны контролировать объем, сроки и качество медицинскои? помощи в соответствии с условиями страхового договора (Старченко с соавт., 2009). При этом в статье 14 Закона имеется оговорка: "Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения". Из этого следует, что страховая медицинская компания, не являясь учреждением здравоохранения, осуществляет не просто независимую медицинскую экспертизу, как указано в статье 53 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, а экспертизу качества медицинскои? помощи в рамках страхового случая, т. е. в соответствии со страховым медицинским законодательством. Для проведения учреждением здравоохранения экспертизы качества медицинскои? помощи оно обязано получить лицензию на этот вид медицинскои? деятельности, в то время как страховая медицинская компания выполняет экспертизы качества медицинскои? помощи на основании имеющеи?ся лицензии на деятельность по ОМС (или ДМС).
  
   Само информирование застрахованного о том, насколько оказываемая ему помощь соответствует стандартам, рекомендациям и т. д., при очнои? экспертизе может рассматриваться как вмешательство в оказание медицинскои? помощи, а любое вмешательство представителя СМО в оказание медицинскои? помощи может рассматриваться как безлицензионная деятельность. Согласно Закону No 326-ФЗ, консилиум врачеи? -- медицинское вмешательство, требующее наличия лицензии на медицинскую деятельность. Вмешательство экспертов СМО в медицинскую деятельность исключает в дальнеи?шем независимость экспертизы даннои? СМО. Следовательно, в Закон No 326-ФЗ должны быть внесены изменения.
  
   В рамках ОМС, согласно Закону об ОМС, экспертизу вправе проводить только СМО и ФОМС. Но ни СМО, ни фонды ОМС не имеют лицензии? на медицинскую деятельность, необходимых для проведения экспертизы качества медицинскои? помощи (поскольку она относится к услугам, составляющим медицинскую деятельность), и не требуют наличия таких лицензии? у экспертов. Следовательно, делает вывод Федеральная антимонопольная служба, экспертиза, которую они проводят, незаконна. Таким образом, участвовать в медицинских обходах врачеи? эксперты не имеют права, так как они вмешиваются в лечение и уже не имеют права проверять его ход.
  
   Результаты экспертизы
  
   Если экспертиза используется как основа экономического управления качеством медицинскои? помощи, необходимо, чтобы ее результаты пользовались доверием врачеи?, руководителеи? здравоохранения и системы ОМС; адекватно оценивали качество лечения и гарантировали его застрахованным; способствовали росту профессионализма врачеи?, улучшению результатов лечения и оптимальному использованию ресурсов здравоохранения и системы ОМС.
   Президентом РФ подписан Федеральныи? закон No 93-ФЗ от 5 апреля 2016 г. "О внесении изменении? в статьи 14 и 15 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в России?скои? Федерации"". Цель этого -- создать централизованную систему государственного контроля за качеством работы медицинских и фармацевтических организации?, основанную на принципе разграничения разрешительных и контрольных функции?, что должно привести к повышению эффективности и результативности контрольно-надзорнои? деятельности. Эти функции выводятся из сферы деятельности органов государственнои? власти субъектов РФ и закрепляются за территориальными органами Росздравнадзора. Закон предусматривает также увеличение штатнои? численности Росздравнадзора и объема выделенных ему бюджетных ассигновании?.
  
   Напомним: качество медицинскои? помощи может быть признано ненадлежащим при наличии дефектов (нарушении?), предусмотренных п. 67 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС No 230 от 1 декабря 2010 г. (в редакции от 21 июля 2015 г. No 130).
  
   Документальным подтверждением того, что качество оказаннои? медицинскои? помощи было ненадлежащим, является акт экспертизы качества, содержащии? результаты проведеннои? экспертизы.
  
   Плановая тематическая экспертиза качества проводится в отношении совокупности случаев оказания медицинскои? помощи в системе ОМС, которые отбираются по определенным тематическим признакам в каждом медицинском учреждении (или группе таких учреждении?), оказывающем в рамках системы ОМС медицинскую помощь одного вида или в одних условиях. Однои? из ее ключевых задач является установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в диагностике и лечении (Комментарии? авторов: ни один эксперт в одиночку не может выявить, а в особенности доказать врачебную ошибку, если врач вылечил пациента или хотя бы не навредил ему. Более того, подавляющее большинство экспертов не являются независимыми, так как либо работают в системе Министерства здравоохранения, либо уже потеряли практические навыки, т. е. не являются профессионалами).
  
   Посмотрим, что же выявляют эксперты при проверке медицинских учреждении?. Например, за 9 месяцев 2014 г. страховая компания "АльфаСтрахование -- ОМС" провела более 500 000 экспертиз качества медицинскои? помощи; в 23,7% страховых случаев выявлены допущенные медицинскими учреждениями нарушения (Рыжаков с соавт., 2015).
  
   В структуре выявленных нарушении? основное место (66%) занимает несоблюдение стандартов медицинскои? помощи и сложившеи?ся клиническои? практики (т. е. не нормативных, а чисто рекомендательных документов). При этом в половине случаев нарушения привели к негативным экономическим последствиям (Комментарии? авторов: то есть никаких негативных последствии? для здоровья пациентов не было) или неблагоприятным последствиям для здоровья застрахованных (Комментарии? авторов: а вот здесь требуется доказать, что причинои? стало именно плохое качество медицинскои? помощи). При этом дефекты оформления медицинскои? документации, препятствующие проведению экспертизы, составили всего 17,9% от общего количества нарушении?.
  
   Приведем мнение одного из врачеи?: "Даже грамотная экспертная работа не приведет к улучшению качества практическои? медицины. Попробую обосновать это. Во-первых, врачи, как правило, люди уже совершеннолетние. В возрасте, когда врач получает профессиональныи? сертификат, он или умеет учиться, или не умеет. Тому, кто умеет, эксперт не нужен, тому, кто не умеет, -- бесполезен. Во-вторых, влияние экспертизы качества на кадровыи? отбор -- это, извините, ненаучная фантастика. Сегодня дефицит квалифицированных кадров ощущается даже в частнои? медицине крупных городов -- руководители вынуждены работать с теми, кто есть. Более того, в системе ОМС они даже предпочитают работать с теми, кто есть, поскольку квалифицированные врачи -- люди капризные, требующие соблюдения законодательства, соответствия материальнои? базы современным требованиям и т. д. В-третьих, руководство поликлиник не знакомит врачеи? ни с жалобами пациентов, ни с ошибками в амбулаторных картах, ни с предстоящими конференциями. Все штрафы проходят мимо врачеи?, поликлиника рассчиталась со страховым фондом и вздохнула свободно до следующеи? проверки". По нашему же мнению, гораздо эффективнее просто заставить врачеи? учиться и сдавать экзамены.
  
   По мнению большинства врачеи? с профессионального форума в Интернете, "ни наличие записи в амбулаторнои? карте, ни отсутствие этои? записи не являются признаком реального оказания или неоказания медицинскои? помощи". Более того, как говорил один врач: "Качественного лечения не бывает вообще, а бывает лишь не очень строго проведенная экспертиза"!
  
   Уголовная и гражданская ответственность врача
  
   Причинением смерти по неосторожности в Уголовном кодексе РФ признается деи?ствие или бездеи?ствие, объективно повлекшее за собои? смерть другого человека, но совершенное не умышленно, а в результате неосторожности, т. е. когда виновныи? не предвидел, хотя мог и должен был предвидеть, что его деяние приведет или может привести к смерти другого человека (преступная небрежность); либо же предвидел, но безосновательно предполагал, что этого не произои?дет, либо рассчитывал этого избежать (преступное легкомыслие).
  
   Причинение смерти по неосторожности отличается от умышленного убии?ства отсутствием намерения причинить смерть, а от невиновного причинения смерти -- наличием у причинившего смерть достаточных основании? полагать свое поведение опасным для жизни других людеи?.
  
   В новом Уголовном кодексе России?скои? Федерации преступления, совершенные медицинскими работниками в профессиональнои? сфере, т. е. в процессе исполнения профессиональных обязанностеи?, не выделяются в отдельную группу. Согласно Уголовному кодексу, уголовная ответственность врача наступает при ненадлежащем врачевании, т. е. при бездеи?ствии, несвоевременных, недостаточных или неправильных деи?ствиях врача, не отвечающих общепризнанным положениям науки и практики, установленным нормам медицинскои? этики и медицинского права, официальным инструкциям и правилам, утвержденным приказами и другими распорядительными документами Министерства здравоохранения.
  
   Так, хирург может подлежать уголовнои? ответственности в следующих случаях: причинение смерти по неосторожности (ч. 2 статьи 109 УК РФ) и неоказание помощи пациенту (статья 124 УК РФ). К сожалению, первая статья может быть применена к медицинским работникам и тогда, когда смерть является результатом их профессиональнои? деятельности. То же относится и к причинению по неосторожности тяжкого вреда здоровью пациента (ч. 1 статьи 118 УК РФ). Неоказание помощи пациенту считается преступлением, если это повлекло причинение среднеи? тяжести или тяжкого вреда здоровью пациента либо его смерть.
  
   Деи?ствующии? Уголовныи? кодекс предусматривает шесть обстоятельств, исключающих преступность деяния: необходимая оборона, причинение вреда при задержании лица, совершившего преступление, краи?няя необходимость, физическое или психическое принуждение, обоснованныи? риск. Для врачеи? существенное значение имеют краи?няя необходимость и обоснованныи? риск.
  
   Комментарии? к Уголовному кодексу разграничивает причинение смерти по неосторожности и случаи?ное причинение смерти (за которое уголовная ответственность исключается). Случаи?ное причинение смерти применяется в следующих случаях: 1) если человек предвидел возможность причинения смерти другому человеку и, не желая этого, предпринял все необходимые, по его мнению, меры для предотвращения этого, но смерть наступила по не зависящим от него причинам; 2) если человек не предвидел, не мог и не должен был предвидеть наступление смерти другого человека.
  
   По судебным искам пациентов в основном возмещается моральныи? вред (Старченко, 2013в). Число исков краи?не мало. В 2011 г. объем исков составил 23,7 млн рублеи?. За 6 месяцев 2012 г. судами был рассмотрен 171 иск со стороны пациентов; 63% исков были удовлетворены.
  
   Оформление медицинской? документации
  
   Анализ качества оформления медицинскои? документации (Казарян, 2008) выявил множество ошибок и неточностеи?. Это относится прежде всего к отсутствию точных сведении? об оперативности и своевременности медицинскои? помощи, особенно в экстренных ситуациях. Однако основными причинами конфликтов между медицинскими работниками (или медицинскими учреждениями) и пациентами являются не профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинскои? помощи, а нарушение медицинскими работниками основных принципов врачебнои? этики, медицинскои? деонтологии и вопросы морально-этического характера. На примере организации срочнои? абдоминальнои? хирургическои? помощи было обнаружено, что дефекты ведения медицинскои? документации выявлены во всех без исключения медицинских картах (Казарян, 2008).
  
   Это связано с тем, что врачи загружены бумажнои? работои?, никому не нужнои?. По мнению большинства (73,0%) хирургов, медицинская карта стационарного больного должна быть электроннои?, иметь единообразную форму и содержать определенные алгоритмы (Казарян, 2008).
  
   Вот что пишет хирург, работающии? в поликлинике: "Честно скажу, в картах записи делаю сверхкраткие -- только чтобы не забыть, что за больнои? и что именно я делала и назначала. А иногда и вообще не пишу, зато лечу, разговариваю с пациентами, оперирую, наконец... А как все это уместить в 10 минут и при этом столковаться с постоянно зависающеи? системои? ЕМИАС (Комментарии? авторов: имеется в виду программа для записи в амбулаторную карту)?" По мнению большинства врачеи?, качество оформления документации и качество лечения мало связаны между собои?.
  
   Претензии со стороны пациентов или их родственников обоснованы лишь в 72,7% случаев поданных исков (Казарян, 2008). Судебная практика свидетельствует, что при наличии правильно оформленного информированного согласия (обязательно с подписью) пациента на лечение суд чаще всего признает такие иски необоснованными. Если пациент госпитализируется в бессознательном состоянии и в отсутствие его законных представителеи?, показания к экстреннои? операции, на наш взгляд, должны оформляться консилиумом в составе лечащего (или дежурного) врача, заведующего отделением и заместителя главного врача по хирургическои? части (или дежурного администратора). Можно также записать телефонныи? (или видеотелефонныи?) разговор между ними.
  
   Кому принадлежит амбулаторная карта?
  
   При проведении плановых экспертиз в амбулаторных учреждениях руководство часто ссылается на то, что как минимум половина карт находится на руках у пациентов. Дескать, они требуют, и мы им отдаем. Однако амбулаторные карты являются собственностью медицинского учреждения, и выдача их пациентам является незаконнои?. С другои? стороны, ко всем содержащимся в амбулаторнои? карте данным пациент имеет право получить полныи? доступ (как именно это должно реализовываться, закон уже не уточняет). Есть минимум три федеральных закона, согласно которым медицинская карта -- собственность учреждения, и есть закон No 323, где закреплено право пациента на получение информации.
  
   Пациент может запросить сведения о прогнозе при своем заболевании и другие данные. Главныи? врач однои? из поликлиник рассказывает, что сведения пациентам или их законным представителям по его же распоряжению выдаются только по письменному запросу, в срок три рабочих дня, поскольку истории болезни ведутся в электронном виде, а снимать копии с большого объема текста -- очень долго и накладно и, цитируем главного врача, "мало нам прокуроров и судов, так еще и больным потакать в любопытстве". При этом, по его словам, почти все отказываются от электроннои? версии истории болезни.
  
   А ведь картотеки в поликлиниках уничтожили наши славные реформаторы в целях оптимизации и экономии. Когда врачи возражали, что не все можно писать в карточках, находящихся на руках у пациентов, то, насколько мы помним, этими возражениями пренебрегли. Когда опомнились и снова издали приказы о создании картотек, то столкнулись с тем, что для этого нужны помещения, штаты... А их, увы, уже нет.
  
   Карточки пациенты добровольно в поликлинику не отдадут, особенно при наличии хронических заболевании?. Во многом дело в недоверии, которое трудами наших реформаторов существует между пациентом и врачом (мы не утверждаем, что для этого совсем нет основании?). Возможно только заводить картотеку заново. Однако появилась новая гениальная идея: электронная картотека. При этом программы ведения таких картотек разные, и большинство из них работает плохо.
  
   Каждому врачу, увы, нет возможности отвести персональное рабочее место с компьютером. Таким образом, эти новшества не экономят время врача, а отнимают еще больше времени на бессмысленную работу.
  
   С однои? стороны, когда карта пациента находится у него на руках, никто не может поручиться, что в неи? сохранены все листы. С другои? стороны, есть еще стационар. Когда пациент поступает по скорои? помощи, нередко пожилои? и имеющии? целыи? ряд заболевании?, но при этом не знающии? или не помнящии?, какие именно препараты он принимает (частая ситуация), а тем более, в каких дозах и какие разновидности (например, в случае инсулина), или когда нужно уточнить, к примеру, только ли сеи?час гемоглобин у пациента упал до 80 г/л или и раньше был таким, врач находится как в темнои? комнате, где он должен наи?ти черную кошку. Когда у пациента на руках есть амбулаторная карта, врачи вздыхают с огромным облегчением.
  
   Или, к примеру, очень многие кардиологические пациенты лежат в стационаре по 4-- 6 раз в год, и врачу необходимо знать, что происходило с пациентом раньше. В результате пациент держит карту при себе, потому что в стационаре его обязательно о неи? спросят. Если поликлиника состоит из нескольких филиалов, сроки не всегда позволяют перевозить амбулаторную карту от специалиста к специалисту, и тогда она выдается на руки пациенту -- а он уже может ее и не вернуть; однако в любом случае в поликлинике должны быть контактные данные пациента, чтобы была возможность связаться с ним и запросить карту. Но здесь другая беда -- при отсутствии амбулаторнои? карты заводится куча дополнительных вкладышеи?, которые потом никак не соберут вместе, в результате у одного пациента имеются 2--3 карты, что порождает несогласованность и разнобои? при лечении.
  
   Жалобы пациентов
  
   В 2014 г. число обращении? граждан в Росздравнадзор увеличилось в 1,5 раза по сравнению с 2013 г. Основные причины обращении? -- низкое качество медицинскои? помощи, несоблюдение прав пациентов и жалобы на работу медицинских учреждении?. Доля обращении?, связанных с качеством и безопасностью медицинскои? помощи, в целом по стране уменьшилась, хотя в некоторых субъектах РФ возросла (Иванов с соавт., 2015).
  
   По мнению ряда главных врачеи? медицинских учреждении? (мы обсуждали с ними эту книгу), такого количества жалоб, как сеи?час, не было никогда! Более того, граждане, сами оплатившие свое лечение, имеют все шансы получить потраченные средства в судебном порядке от СМО. Однако в 2011 г. было менее 700 обращении? в суды по поводу неправильного лечения (Старченко, 2012а). Граждане боятся судиться с медицинскими учреждениями.
  
   В некоторых областях губернаторы обязали главных врачеи? всех больниц и поликлиник вывесить номер телефона, по которому граждане могут жаловаться. Однако жаловаться гражданам на нарушение своих прав надо не в Росздравнадзор на медицинское учреждение, а в ФОМС на СМО, выдавшую ему полис ОМС, и на ТФОМС, а если жалоба останется без внимания -- то обращаться в прокуратуру.
  
   Работать с обращениями граждан в медицинском учреждении сложно, хотя главными врачами эта работа часто недооценивается (Пивень и Кицул, 2015д). Она является одним из важнеи?ших индикаторов качества и безопасности медицинскои? помощи.
  
   В нынешнеи? ситуации санитарное и правовое просвещение граждан, скорее всего, приведет к тому, что они будут жаловаться на взятки в ОМС, и тогда врачам не поздоровится. Пока же пациенты чаще жалуются главному врачу.
  
   Быстрыи? рост правосознания населения, в том числе и в сфере здравоохранения, растущие требования граждан к качеству медицинскои? помощи ведут к росту числа жалоб на качество лечения (Казарян, 2008). Согласно материалам Бюро судебно-медицинскои? экспертизы Департамента здравоохранения Москвы за 1993--2006 гг., количество исков, вызванных некачественным оказанием медицинскои? помощи, возросло в 10 раз. Ни в однои? стране мира больнои? не подписывает согласие на осмотр врача у него в кабинете (пришел, значит, согласен по умолчанию). Не проще ли прямо в регистратуре ввести в программу записи на прием пункт, что ты согласен на медицинское обслуживание.
  
   А для профилактики и борьбы с жалобами пациентов придумали заставлять их подписывать массу бумаг, где их предупреждают о всех возможных последствиях (осложнениях) при оказании медицинскои? помощи.
  
   Врачебные ошибки
  
   Казарян классифицирует врачебные ошибки следующим образом: неправильная оценка тяжести заболевания; неправильная оценка рентгенограмм, данных УЗИ, лабораторных данных; запоздалое хирургическое вмешательство; неправильныи? объем хирургического вмешательства; неправомерныи? отказ от хирургического вмешательства (Казарян, 2008). Из общего числа послеоперационных осложнении? 86,8% связаны с дефектами оказания медицинскои? помощи и только 13,2% -- с течением заболевания на фоне тяжелого состояния пациента (Старченко, 2013в). Иными словами, на первыи? план выходит невнимательность медицинского персонала.
  
   Диагностика повреждении? живота, особенно при сочетаннои? травме, является однои? из актуальных проблем ургентнои? хирургии. Частота диагностических ошибок значительна и достигает от 7 до 25%. Кроме того, большое значение имеют также тактические и технические ошибки при выполнении хирургических вмешательств. Общая летальность пострадавших с повреждениями живота при сочетаннои? травме достигает 60% (Казарян, 2008).
  
   Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов в отделениях реанимации наблюдаются в 12,5% случаев (Старченко, 2013в). Дефекты диагностики, не приведшие к смерти, в последние 10 лет в Москве встречаются в 48--50% случаев; при этом не выявлено связи между смертью и неправильными деи?ствиями врачеи?.
  
   Конечно, пациенты не могут служить экспертами, но интересно, что они сами считают причинами врачебных ошибок. По данным Галанинои? (2014), они назвали следующие причины: невнимательность и халатность (25%), низкая квалификация (22%), сложность привлечения врача к ответственности в случае ошибки (16%), низкие зарплаты врачеи? (13%), отсутствие современного оборудования (15%). Иными словами, половина пациентов связывает врачебные ошибки не с врачом, а с системои? здравоохранения. Нарушения принципов лечения (недостаточныи? объем диагностических и лечебных мероприятии?, их низкое качество) оказывают влияние на состояние здоровья пациентов в трети случаев (Старченко, 2015г). Однако автор не ссылается ни на одну научную публикацию, где это утверждение было бы подвергнуто научнои? экспертизе.
  
   Исходя из средних цифр по всему миру, в России ежегодно должно погибать от врачебных ошибок 30 000 человек. На самом деле, согласно неофициальным подсчетам, погибают около 50 000 человек (Галанина, 2014). Это в 2 раза меньше, чем в США. Если учесть, что население США в 2,2 раза больше, чем население России, то уровень врачебных ошибок только в 1,1 раза превышает таковои? в США. Так, может быть, все не так и плохо в россии?ском здравоохранении?
  
   Вместо того чтобы контролировать качество медицинскои? помощи по выдуманным критериям, с бумажнои? волокитои? и экспертизои? истории? болезни и стандартов лечения, проще, эффективнее и дешевле заставить врачеи? каждые 3--5 лет сдавать квалификационные экзамены или подтверждать диплом. Добиваться улучшения качества медицинскои? помощи следует главным образом за счет совершенствования профессионализма, что равнозначно повышению квалификации врачеи?. Но тогда следует и платить им как на Западе.
  
   В свое время в Белгородскои? области был подготовлен сборник ситуационных задач по теме "Сельскии? врач". Сборник был предназначен для самостоятельного повышения врачами своеи? квалификации. Поскольку диагностика и лечение постоянно совершенствуются, необходимо идти в ногу со временем, издавая клинические рекомендации, а не разрабатывая малопонятные стандарты. Пусть экзамены для врачеи? будут построены по принципу ЕГЭ, но будут составлены профессионалами в виде задач, как один из авторов (А. Миронов) составлял по клиническои? анатомии нервнои? системы. В качестве основы для разработки задач можно использовать стандарты.
  
   Важным негативным следствием оценки качества медицинскои? помощи, как это ни парадоксально, может быть уменьшение степени профессионализма в деи?ствиях врачеи?. Фундаментальные принципы медицины основаны на представлении о том, что врачи компетентны, т. е. обладают достаточнои? квалификациеи?, что они с состраданием относятся к пациентам и ставят их интересы выше всего. Однако в ситуации, когда показатели качества работы врачеи? не имеют отношения к выполнению ими профессиональных обязанностеи?, носят формальныи? характер и ограничивают возможности лечения, финансовые стимулы, влияя на процесс принятия клинических решении?, могут направить усилия врачеи? по пути, ущемляющему интересы пациента. Не случаи?но некоторые исследователи сомневаются в том, что профессиональные принципы в подобнои? ситуации будут в должнои? мере соблюдаться большинством врачеи?.
  
   Обычно разбор ошибок после оценки качества медицинскои? помощи, а особенно штрафы и другие административные взыскания, оказывают незначительное деи?ствие. Гораздо эффективнее, если для уменьшения ошибок постоянно учить врача всем покрываемым его экспертизои? или лицензиеи? вопросам, учить читать учебники, профессиональные статьи и участвовать в семинарах, а потом сдавать экзамены. За ошибки не следует сразу штрафовать, их надо разбирать; наказание будет способствовать тому, что врачи будут скрывать свои ошибки, это будет вести к бесполезнои? трате средств. Оценивать качество работы врача надо на основе экзаменов или по реальным ошибкам. Все остальное от врача не зависит.
  
   Штрафы
  
   По мнению Старченко (2013в), единственныи? деи?ственныи? способ повысить качество медицинскои? помощи -- ужесточение финансовых санкции?. Нам же кажется, что усилия лучше направить на обучение медицинских работников, увеличение финансирования здравоохранения и ликвидацию указанных нами выше недостатков.
  
   Сеи?час соблюдение порядков и стандартов жестко контролируется и при лицензировании, и при всех проверках. Эксперты применяют к медицинским учреждениям финансовые санкции в отсутствие юридического определения дефекта медицинскои? помощи. В приказе Министерства здравоохранения о контроле качества медицинскои? помощи, которыи? осуществляют СМО, несоблюдение стандартов является основанием для штрафа, составляющего от 50 до 100% счета. При этом эксперт, накладывающии? штраф, зачастую гораздо менее квалифицирован, чем лечащии? врач, а разбор дела (и, соответственно, возможность апелляции) практически отсутствует.
  
   Ранее, чтобы взыскать с медицинского учреждения компенсацию за причиненныи? моральныи? вред, пациенту надо было доказывать, что, во-первых, его здоровью причинен вред, а во-вторых, этот вред связан с ненадлежащим оказанием медицинскои? помощи.
  
   Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. No 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителеи?" гласит, что на отношения в системе ОМС и ДМС распространяется Закон России?скои? Федерации "О защите прав потребителеи?".
  
   С появлением постановления Верховного Суда РФ обстоятельства, которые пациент должен доказывать в суде, резко сузились. Для удовлетворения иска о компенсации морального вреда достаточно установить факт нарушения прав потребителя (застрахованного по ОМС). Так как права застрахованного обширны, а соответствующие обязанности медицинского учреждения перед пациентом почти безграничны, да еще имеется СМО, контролирующая качество медицинскои? помощи, то поводы для взыскания компенсации в пользу пациента всегда наи?дутся. Вдобавок медицинским учреждениям грозит штраф за отказ добровольно удовлетворить требования потребителя в размере 50% от суммы, указаннои? в судебном решении.
  
   Ни в самом Законе о защите прав потребителеи?, ни в Законе об обязательном медицинском страховании, ни в Законе об охране здоровья не содержатся прямые отсылки на то, что в ОМС застрахованныи? приобретает правовои? статус потребителя. Лишь Верховныи? Суд РФ в рамках конституционного права давать разъяснения по вопросам судебнои? практики определил в уже упомянутом постановлении No 17, что к отношениям по оказанию гражданам медицинских услуг в рамках ДМС и ОМС применяется законодательство о защите прав потребителеи?.
  
   При несоблюдении критериев качества медицинскои? помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения России No 422ан, или выявлении дефектов, утвержденных приказом ФОМС No 230, к медицинскому учреждению могут быть применены финансовые санкции. Но этого факта недостаточно для получения возмещения ущерба от работника учреждения, непосредственно оказывавшего помощь.
  
   Поскольку работа с гражданами кропотлива и незаметна, СМО вместо защиты пациентов стали штрафовать врачеи? и медицинские учреждения. ТФОМС тоже начали увлекаться своими контрольными функциями, проводя массу проверок того, как заполняются документы на расходные материалы, закупаемые на деньги ОМС, и нет ли расходования средств без соблюдения всех бюрократических правил. В Саратовскои? области сотрудники ТФОМС провели проверку расходования средств за 2009 г. и за 6 месяцев 2010 г. Было выявлено так называемое "нецелевое использование субсидии?" на сумму 326 344 рублеи?. Дошло до того, что СМО штрафуют врачеи? за неразборчивыи? почерк. Однако совсем недавно (июль 2023 года) глава ФОМС опроверг штрафы для медучреждений за плохой почерк врачей (https://medvestnik.ru/content/news/Glava-FOMS-oproverg-shtrafy-dlya-meduchrejdenii-za-plohoi-pocherk-vrachei.html). По данным Старченко (2013в), в 2011 г. медицинские учреждения были оштрафованы на 3,7% от объема направленных в них средств.
  
   С 1 января 2016 г. ОМС будет штрафовать за "неправильно" выписанные рецепты. Например, проверяющие требуют, чтобы названия лекарственных средств были написаны на латыни, хотя такого требования в стандартах нет. Сеи?час вводится электронная карта больного, но она не имеет юридического обоснования. Казарян (2008) описывает, как он работал с врачами и добился того, что оформление истории? болезни существенно (в разы) улучшилось; однако качество диагностики и лечения, судя по представленнои? им таблице, выросло незначительно (с 21,7 до 25,3%). Практически не было изменении? в доле истории? болезни, написанных неразборчиво и содержащих приписки (14,8 и 13,4% соответственно), что говорит о том, что эти недостатки вызваны объективными причинами.
  
   В учреждениях здравоохранения, основная деятельность которых финансируется из средств федерального бюджета, нецелевым использованием средств являются: 1) расходование средств на цели, не предусмотренные сметои? расходов, и расходование средств не по коду экономическои? классификации, по которому было произведено финансирование (перераспределение средств с одного кода экономическои? классификации на другои?); 2) использование в крупных размерах средств, направляемых на текущее финансирование, посредством их временного отвлечения от целевого назначения или различных форм прямого или косвенного хищения; 3) экспорт или импорт запрещенных товаров, в том числе наркотических препаратов; 4) закупка лекарственных средств и медицинского оборудования по чрезмерно завышенным ценам; 5) закупка лекарственных средств с просроченным сроком годности, физически и морально устаревшего медицинского оборудования.
  
   Что же такое нецелевое использование средств на практике? Вот лишь несколько примеров. Больница купила оборудование на бюджетные средства, выделенные правительством на дополнительную диспансеризацию в рамках ОМС, хотя правительство разрешило эти деньги тратить только на расходные материалы (бухгалтер ошибся в проводке документов). Но если нет оборудования, то и расходные материалы не нужны. Ведь больницы финансируются в недостаточнои? степени уже более 15 лет.
  
   Бухгалтеры невнимательны, но ведь им в больницах платят гораздо меньше, чем на предприятиях нефтегазового комплекса. Зарплаты в медицинских учреждениях всегда были низкими, и хороших бухгалтеров не хватает.
  
   Раньше оценку качества медицинскои? помощи не проводили, существовала лишь уголовная ответственность за врачебную ошибку. Накладывать штраф за то, что участковыи? врач, перегруженныи? из-за неправильнои? организации приема главным врачом, получающим в несколько раз больше, чем участковыи?, подошел не через 2 ч, а через 2 ч 15 мин -- это все равно что штрафовать медленно работающую за прилавком продавщицу, тем не менее умудряющуюся одновременно обслуживать нескольких покупателеи?. Если 2 ч -- это норматив, то в необходимых случаях пациента следует направлять к дежурному врачу. Понятно, что при госпитализации по скорои? надо торопиться, но зачем бегать при плановои? госпитализации?
  
   Особенно негативное деи?ствие оказывает ситуация, когда вместо дифференцированного распределения средств как формы экономического стимулирования предусматриваются главным образом штрафы. Предполагается, что имущественные потери в виде административного штрафа или приостановления деятельности должны мотивировать другие медицинские учреждения не допускать поведения, которое может привести к подобным последствиям. Однако на практике это не работает, поскольку медицинские учреждения в большинстве населенных пунктов являются монополистами.
  
   Эксперты Фонда независимого мониторинга "Здоровье" проанализировали приказ Министерства здравоохранения об изменениях в правилах ОМС и полагают, что новыи? порядок расчета санкции? для медицинских учреждении? приведет к необоснованным штрафам и недоплате за качественную медицинскую помощь. В числе прочего штрафы предусмотрены за несоблюдение врачами утвержденных стандартов медицинскои? помощи, к которым у экспертов Общероссии?ского народного фронта, как и у нас, и у большинства врачеи? есть вопросы.
  
   Иногда из-за внутренних циркуляров врачам приходится полночи возить бедного пациента из одного приемного отделения в другое, а все потому, что за каждое нарушение врача ждет вполне конкретное наказание, в том числе и денежное. Активисты Общероссии?ского народного фронта обращались в Росздравнадзор с просьбои? навести порядок со штрафами врачеи? и медицинских учреждении?, но ситуация до сих пор остается прежнеи?.
  
   Проект приказа (сейчас уже приказ) Министерства здравоохранения "О внесении изменении? в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития России?скои? Федерации от 28 февраля 2011 г. No 158н" вводит возможность установления понижающего коэффициента к размеру штрафов за ненадлежащие объем, качество и условия оказания медицинскои? помощи в системе ОМС. По мнению Старченко (2015б), понижающии? коэффициент -- это угроза праву граждан на надлежащее качество медицинскои? помощи вне зависимости от места их проживания.
  
   Старченко (2012а) заметил несоответствие в приказе Минздрава No 1030н от 9 сентября 2011 г.: если СМО находит дефект в оказании медицинских услуг, то финансирование уменьшается на величину стоимости этих услуг. Максимальныи? размер санкции? составляет 200%, или в денежном выражении -- 20 000--30 000 рублеи?. Одновременно ТФОМС за нарушения деятельности СМО по контролю объемов, сроков, качества и условии? оказания медицинских услуг предъявляется штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела за период, в котором допущены нарушения, т. е. в размере нескольких сот тысяч или миллионов рублеи?. Налицо несправедливость: медицинское учреждение способно реальныи? нанести вред, а платит меньше, СМО вреда пациенту не наносит, но платит больше.
  
   Как говорят главные врачи больниц и поликлиник, основная задача Росздравнадзора (кроме взяток при выдаче лицензии?) -- наказывать всех и вся! Например, одного главного врача в 2015 г. наказали за хранение каких-то таблеток в аптеке при температуре +22®C при нормативе +20®C. Штраф составил 300 000 рублеи?! Обычно же СМО штрафуют медицинские учреждения в основном по первому, самому безвредному пункту (оформление документации). Возникает вопрос -- почему штраф накладывается лицом гораздо менее квалифицированным, чем врач, и почему нет обжалования и разбирательств дела в суде?
  
   Роспотребнадзор (бывшии? Санэпиднадзор) теперь только контролирует и штрафует, выпуская множество никчемных писем-указании?, а также санитарные нормы и правила, которые постоянно ужесточаются. Главных врачеи? замучили проверками -- в любои? крупнои? раи?оннои? больнице практически каждыи? день присутствует комиссия с тои? или инои? проверкои?. Нередко больницу регулярно и внепланово проверяют 23 инстанции!
  
   Объем и размеры штрафов
  
   Медицинские учреждения экономически не заинтересованы в устранении нарушении?. Соблюдение порядков и стандартов медицинскои? помощи является весьма затратным для медицинских учреждении?, а денег им выделяют очень мало; соответственно, несоблюдение порядков и стандартов позволяет экономить средства, получаемые от системы ОМС, и уменьшать дефицит своего бюджета (Комментарии? авторов: у нас сложилось впечатление, что полноценного бюджета нет практически ни у однои? больницы, поэтому требовать от них качественнои? медицинскои? помощи ТФОМС не имеет морального права). Да и зачем штрафовать врачеи? и медицинские учреждения, если система изначально ориентирована на приписки, поскольку тарифы не покрывают все затраты?
  
   Более того, вся эта экспертная работа обычно ничем не заканчивается. Например, за 9 месяцев 2014 г. страховая компания "АльфаСтрахование -- ОМС" провела более 500 000 экспертиз качества медицинскои? помощи. По результатам экспертиз размер санкции? составил 0--0,4% от сумм, полученных медицинскими учреждениями в качестве оплаты медицинскои? помощи по ОМС.
  
   Согласно деи?ствующеи? редакции Закона об обязательном медицинском страховании, 70% от сумм санкции? и 50% штрафов возвращаются в систему ОМС (через ТФОМС), остальное остается страховщику -- это составляет не более 0,1% финансирования медицинских учреждении?. На 2015 г. было запланировано внесение поправок в данныи? закон, в результате чего отчисления в СМО по санкциям должны уменьшиться до 15%, по штрафам -- до 25%, что, соответственно, уменьшит поступления в СМО. Следует подчеркнуть, что суммы, поступающие в СМО, не являются для них источником прибыли, а лишь позволяют им в определеннои? мере покрыть расходы на экспертную деятельность, поскольку соблюдение требовании? законодательства и подзаконных актов требует значительных затрат.
  
   Порядок контроля объемов, сроков, качества и условии? оказания медицинскои? помощи в системе ОМС предусматривает согласование результатов медицинских экспертиз между СМО и медицинскими учреждениями. Согласование возможно как "без разногласии?", так и "с разногласиями". В любои? из этих ситуации? предусмотрены конструктивныи? диалог и возможность обсуждать результаты экспертизы в течение 15 рабочих днеи? (что, однако, очень мало при текущеи? загрузке главных врачеи? новыми бюрократическими процедурами). Если за этот срок договоренность не достигнута, в силу вступают механизмы, предусмотренные статьеи? 42 Закона об обязательном медицинском страховании, которые в полнои? мере используются медицинскими учреждениями. Таким образом, каждое несоответствие, выявленное при экспертизе качества медицинскои? помощи и попавшее в систему отчетности, согласовано с медицинским учреждением либо признано обоснованным ТФОМС и в ряде случаев -- судом.
  
   Договор о штрафах
  
   Федеральные нормативные документы не оговаривают фиксированныи? объем санкции? за конкретные нарушения (Рыжаков с соавт., 2015). Объемы санкции? и штрафов определяются на уровне субъектов РФ -- как правило, решениями комиссии? по формированию территориальнои? программы государственных гарантии? бесплатного оказания гражданам медицинскои? помощи, в составе которых преобладают представители здравоохранения, что позволяет большинством голосов пересматривать санкции. Поскольку штрафные санкции не прописаны в федеральных законах, то по ряду регионов они минимальны и несопоставимы с экономическои? выгодои? от несоблюдения порядков и стандартов.
   Штрафные санкции можно применять, если заключен договор, в котором есть соглашение о таких санкциях. Самое интересное, что при заключении подобных договоров региональные управления здравоохранения не спрашивают мнения главных врачеи?. Размер санкции? за некачественное оказание медицинскои? помощи утверждается в каждом субъекте РФ коллегиально и самостоятельно. После того как медицинские учреждения поняли, что сами себя наказывают, они стали сопротивляться включению санкции? в договоры. Например, значительно снижены санкции в отношении медицинских учреждении? в Брянскои? области, ограничено применение ряда санкции? в Тульскои? области, по ряду позиции? снижены санкции в Кемеровскои? и Челябинскои? областях.
   Одним из важных нововведении? приказа Министерства здравоохранения No 536н стало установление порядка расчета санкции?, применяемых к медицинским учреждениям. Этот документ вносит изменения в деи?ствующие правила ОМС. А согласно приказу No 197 от 3 марта 2016 г., Министерство здравоохранения должно поручить руководителям медицинских учреждении? в течение 10 рабочих днеи? утвердить по согласованию с министерством (как именно согласовывать, не сказано) план мероприятии? по устранению замечании?.
  
   Можно ли штрафовать врача?
  
   Напомним, что по трудовому законодательству невыполнение трудовых норм может служить основанием для снижения заработнои? платы. Что входит в понятие норм труда: только отработанное время (при повременнои? системе оплаты) или также достижение определенного минимального уровня качественных показателеи? (например, объем диспансеризации, показатели заболеваемости)?
  
   Как пишут Стародубов и Кадыров (2013), ранее финансово наказать работников за невыполнение дополнительно возложенных обязанностеи? было невозможно. Однако субъекты России?скои? Федерации вправе самостоятельно определять размер и условия выплат работникам, в том числе принимать решения по снижению размера выплат при невыполнении установленных требовании?.
  
   Условия оплаты труда -- существенная часть трудового договора, которую нельзя менять, не предупредив об этом работника. К тому же стимулирующие выплаты начисляются согласно системе оплаты труда, а ее нужно согласовывать с профсоюзом. По закону штрафовать работника нельзя, но считается, что главныи? врач может уменьшить размер стимулирующих выплат. Нельзя снижать зарплату врачеи?, но можно одного оштрафовать (т. е. лишить надбавок), а другому дать премию. Особенно если первыи? спорит с главным врачом. Мы знаем массу примеров, когда врачеи? штрафовали за их будто бы ошибки, выявленные проверяющими из ТФОМС, однако штрафы в виде денежных вычетов не предусмотрены законодательством, как и снятие персональных надбавок. Совет здесь один -- судиться (хотя не факт, что врач выиграет суд) или создавать профсоюзы.
  
   Работодатель вправе применять дисциплинарные взыскания согласно трудовому законодательству, но Трудовои? кодекс РФ не предусматривает такои? меры воздеи?ствия, как штраф. Возможность удержания из заработнои? платы за ненадлежащее исполнение трудовых обязанностеи? также не предусмотрена. Только суд может принять решение о возмещении работником материального ущерба медицинскому учреждению, если оно докажет, что для этого есть законные основания.
  
   Но на деле многие главные врачи штрафуют своих работников. Как пример: врача оштрафовали за то, что он не направил глубокого старика в травматологию.
  
   Нужен ли план при контроле качества медицинской? помощи?
   ?По общепринятым нормам делового оборота под стандартом качества товаров (или услуг) понимают отсутствие дефектов (ошибок) при их продаже (производстве, оказании). В России нет такого критерия качества медицинскои? помощи, как оптимальность (наиболее выгодное соотношение цены и результата), а вот на Западе это один из основных параметров качества медицинскои? помощи (Donabedian, 1990б). Это обусловлено тем, что в России до сих пор так и не начали как следует считать деньги при оказании медицинскои? помощи.
  
   Подход с измерением качества медицинскои? помощи по каким-либо надуманным критериям не совсем верен. Критерии? здесь может быть лишь один -- есть польза или нет. Качество медицинскои? помощи сводится к совокупности качеств медицинских услуг, которые в нее входят. Так как медицинские услуги в условиях рыночных отношении? в здравоохранении становятся товаром, они, как и любои? товар, обладают потребительскими свои?ствами, в том числе качеством. Качество услуг определяется их безопасностью и соотношением цены и полезности, и оценить его можно только на основе мнения потребителеи?.
  
   Можно ли оценивать качество медицинскои? помощи, оценивая работу врача? Нет. Нельзя работу врача оценивать по формулам, так как рост заболеваемости или смертности может быть связан с факторами немедицинского характера и не зависеть от врача.
  
   Поэтому по результатам лечения как таковым нельзя судить о качестве медицинскои? помощи. Отрицательные результаты (смерть, осложнения) могут быть обусловлены тяжестью состояния больного и другими объективными причинами. Положительные результаты (выздоровление или улучшение состояния) могут быть достигнуты неоптимальным путем, например, с избыточным использованием ресурсов. О том, связаны ли отрицательные результаты лечения с процессом оказания помощи, и об оптимальности лечения можно судить лишь по результатам экспертизы качества медицинскои? помощи. При этом недопустимо судить о качестве по одному случаю.
  
   Если нет очевидных ошибок, вызвавших смерть или инвалидизацию пациента, то оценивать качество оказаннои? помощи по истории болезни нельзя! Должны существовать предварительныи? контроль качества или оценка качества в случае явных ошибок и жалоб пациентов, но никаких проверок истории? болезни. Задача врача -- вылечить пациента или хотя бы не навредить ему. В этом случае медицинскую помощь можно считать качественнои?.
  
   Можно оценивать качество оказаннои? помощи на основе официальнои? квалификации оказавшего ее врача. Но квалификацию врача определяет не он сам, значит, виноват будет тот, кто неправильно ее определил? Если у врача есть лицензия, предполагается, что он знает стандарты лечения. Если это не так, то следует наказать того, кто выдал лицензию.
  
   Плановые проверки качества не улучшают качество лечения, а скорее ухудшают его, улучшая лишь качество заполнения истории болезни. Для них не разработана базовая процедура, нет методов измерения, нет экспертов.
  
   Качество медицинскои? помощи или отдельнои? медицинскои? услуги можно оценить по удовлетворенности и отзывам пациента, но только если пациент имеет возможность выбора между услугами разнои? стоимости. В системе ОМС РФ такого условия нет, как нет и достаточного количества ресурсов; поэтому ожидания пациента всегда завышены и далеки от объективности.
  
   Росздравнадзор признает медицинскую помощь качественнои? в том случае, если она оказывается в соответствии с разработанными порядками и стандартами. В тех случаях, когда достигнут положительныи? результат лечения, но оказанная помощь не в полнои? мере соответствует порядкам и стандартам, к медицинским учреждениям применяются штрафные санкции.
  
   Органы лицензирования проверяют не качество оказаннои? помощи, а соблюдение лицензионных требовании? при регистрации медицинских учреждении? -- но это не относится к качеству помощи, а является условием медицинскои? деятельности. Органы по защите прав потребителеи? осуществляют надзор за процессом оказания платных медицинских услуг, однако в договорах на оказание медицинскои? помощи не содержится критериев качества медицинскои? помощи, поэтому оценивать качество эти органы не вправе.
  
   Выдающии?ся американскии? врач и ученыи? А. Донабедиан писал: "Ведущая роль и главная ответственность (за качество медицинскои? помощи) принадлежит медицинским работникам, ежедневно оказывающим помощь пациентам. Поэтому именно они лучше, чем кто бы то ни было, должны видеть кратчаи?шии? путь к обеспечению высокои? эффективности, деи?ственности и целесообразности медицинского обслуживания. Им достаточно лишь по-новому взглянуть на взаимодеи?ствие врач-пациент: они без труда пои?мут, что именно им принадлежит важная роль главных защитников благополучия и интересов пациентов -- каждого и всех вместе".
  
   Как вести себя врачу в условиях несовершенной? системы контроля качества медицинской? помощи?
  
   ?В настоящее время практически единственным щитом для врача любои? специальности служит грамотно оформленная медицинская документация (Казарян, 2008). На основании содержащихся в неи? данных суд может вынести обвинительное либо оправдательное решение в отношении врача.
  
   Большинство врачеи? в РФ не разбираются в медицинском праве, не знают, за что они могут быть подвергнуты наказанию и можно ли их штрафовать вообще. Обычно врач даже не протестует -- но если он протестует, главныи? врач, скорее всего, его просто уволит.
  
   Анализируя вопросы, разрешаемые при судебно-медицинских экспертизах, и выводы этих экспертиз, Казарян (2008) в 57,6% случаев выявил дефекты в формулировке вопросов, что говорит о непрофессионализме судов и экспертов. В случае конфликтных ситуации? с родственниками умерших больных смертельные исходы примерно в четверти случаев были связаны с субъективными причинами, что и явилось поводом для вынесения судебных решении? не в пользу медицинского учреждения.
  
   Занести в историю болезни можно все, что требуется для ее правильного оформления. Теперь там будут указывать часы записи и прихода врача. Это способствует фальсификациям и припискам. Знакомые врачи говорили нам, что теперь они подделывают подписи пациентов после приема.
  
   Главное, чтобы врач правильно занес в историю болезни все, что требуется по стандарту. Необходимо назубок выучить стандарты и всегда иметь их под рукои?. В первую очередь следует описывать свои надлежащие деи?ствия, а не осматривать больного. Запомните! Даже если врач ничего не делает, он должен писать в истории болезни все, что предписывает стандарт.
  
   Тот же стандарт может помочь врачу защититься от возможного административного и даже уголовного преследования, но для этого в истории болезни должно быть указано, что врачу не обеспечены условия оказания медицинскои? помощи на уровне медицинского учреждения. Врач должен добиваться, чтобы главныи? врач отдал письменныи? приказ работать в условиях недостижимости стандарта. Точно так же самыи? простои? способ итальянскои? забастовки -- требовать от главного врача соблюдения всех пунктов стандарта. Пусть участковые врачи отказываются от увеличеннои? нагрузки, пусть прием ведет дежурныи? врач или сам главныи? врач.
  
   Например, исходя из стандарта, бригада скорои? помощи должна состоять из врача, двух фельдшеров, санитара и водителя, а фельдшерская -- из двух фельдшеров, санитара и водителя. Но полностью укомплектованных бригад нет вообще! Бригад не хватает. Чтобы увеличить их количество, ответственные врачи смен устно в одностороннем порядке меняют обязанности работников. Положено не менее трех перерывов за сутки, и чтобы первыи? перерыв был не позднее чем через 4 часа от начала смены. Однако порои? бывает лишь два перерыва для приема пищи с интервалами 7--8 часов между ними. Такое положение позволяет врачам скорои? помощи отказаться выезжать, поскольку не соответствует стандарту.
  
   Врач должен требовать от СМО обоснования наложенного штрафа в соответствии с Приложением No 34 к ТС от 31 декабря 2014 г. "Перечень основании? для отказа в оплате или уменьшения оплаты медицинскои? помощи...". Скорее всего, такого обоснования наи?ти не удастся.
  
   Резюме
  
   Нам кажется, что лучше понять наши тезисы помогут аналогии. Возьмем в качестве примера такси. Таксист, везущии? пассажира, может попасть в аварию. Количество смертеи? при дорожно-транспортных происшествиях сопоставимо с количеством смертеи? от врачебных ошибок (см. выше). Но таксисту выдают лицензию, и ни один эксперт каждыи? десятыи? реи?с к нему в машину не садится и не указывает, по какому маршруту следует ехать в случае пробок и в какую сторону крутить руль. Никто не штрафует таксиста без заявления пассажира, если он сэкономил горючее и провез пассажира коротким путем. Пассажир может сказать таксисту, что так ехать не надо, или подать жалобу, но нет экспертов, которые потом по счетчику и корешкам квитанции? оценивают, соответствовал ли путь, прои?денныи? машинои?, строго определенному стандартом маршруту.
  
   Вторая аналогия -- парикмахер с бритвои?, которыи? может быть опаснее врача. Однако никто не проверяет, что записал парикмахер в рабочем журнале, да и журнала такого нет. Парикмахер подстриг -- клиент заплатил, а если парикмахер ему не понравился, клиент просто больше к нему не пои?дет, и никто не проверяет качество парикмахерскои? работы. Не существует стандартов того, как мыть волосы, как стричь, как делать укладку. Основная масса медицинских услуг сравнима по сложности с работои? парикмахера. Только хирургия более опасна, чем работа парикмахера.
  
   Итак, что такое качество медицинскои? помощи -- не определено, эксперты неквалифицированны и работают незаконно. Порядки не нормативны, являются избыточными, а стандарты, разработанные не с целью обеспечения качества, а для финансирования, невыполнимы. Стандарты одинаково опасны и для врачеи?, и для администраторов. На их соблюдение не хватает ресурсов. Лучше всего взять за основу стандарты однои? из европеи?ских стран, например, Великобритании или Германии, и адаптировать их к нашеи? деи?ствительности. Стандарты должны содержать алгоритм деи?ствии?, которым будет пользоваться врач. При этом если внедрять стандарты, то следует ввести для врачеи? соответствующие экзамены на знание стандартов.
  
   Штрафы являются незаконными. Медицинские учреждения не должны подписывать договоры со штрафами, а должны гарантировать качественную работу врачеи? и качественные медицинские услуги.
  
   Заполнение истории болезни становится все более забюрократизированным. Если следовать нормативам, то записать туда все, что нужно, становится невозможным. При этом качество ведения истории болезни никак не связано с качеством медицинскои? помощи. Оформление документации -- это защита врача от агрессивных экспертов-контролеров из СМО. Во многих странах, например в Италии, история болезни отдается пациенту, и он сам ее хранит.
  
   Страховщики штрафуют больницы и поликлиники не за настоящие нарушения, а за то, например, что "в записи врача диагноз написан неразборчиво" или "запись врача неинформативная, посещение не обосновано". В нормативных документах нет положения, что штраф может накладываться за неправильное ведение истории болезни или неразборчивыи? почерк или за то, что рецепт выписан на русском, а не на латинском языке. Ранее и другие чиновники резко высказывались о качестве проверок, которые проводят страховщики.
  
   Сеи?час предусматривается оценка качества медицинскои? помощи на всех уровнях (врач -- больнои?, структурное подразделение медицинского учреждения, медицинское учреждение в целом, СМО, территориальные органы управления здравоохранением). Многоуровневая система контроля качества и безопасности медицинскои? деятельности не устанавливает зоны ответственности органов управления и медицинских учреждении?, а все сваливает на врача и только мешает его работе.
  
   Наладить тотальныи? контроль в здравоохранении невозможно, а главное, это бесполезно. Сколько бы средств не вкладывалось, без системного изменения структуры и функции? толку не будет.
  
   Глава 34. Тарифы на медицинскую помощь и способы ее оплаты в системе ОМС РФ
  
   В течение многих лет единыи? подход в субъектах РФ к формированию нормативов объема, тарифов, способов оплаты медицинскои? помощи в системе ОМС отсутствовал. Так, в 2008--2009 гг. тарифы в системе ОМС между регионами в отдельных случаях отличались в 25 раз. В 2011 г. этот разрыв сократился, однако стоимость стационарнои? медицинскои? помощи в 64 субъектах России?скои? Федерации все еще отклонялась от расчетного норматива более чем на 50%. Более того, Кравченко и Шаталин (2014) показали, что одинаковые тарифы в РФ невозможны, и предложили ввести повышающие коэффициенты к тарифам в зависимости от территории.
  
   Однако с 2013 г. внедряются единая тарифная система ОМС и единые способы оплаты медицинскои? помощи. В 2014 г. было внедрено финансирование территориальных программ ОМС на основе единого для всеи? страны подушевого норматива, а также впервые была создана нормативная база, вводящая единые принципы тарифнои? политики и единые методы оплаты медицинскои? помощи. Благодаря принятым мерам существенная часть территориальных программ ОМС впервые стала бездефицитнои?; кроме того, значительно сократились различия в стоимости медицинскои? помощи одного и того же вида. Теперь разброс в тарифах для 76 субъектов РФ составил менее 20%.
  
   Последние несколько лет почти вся медицинская помощь, включая скорую помощь, лечение социально значимых заболевании? и значительную часть ВМП, оплачивается из средств ОМС. Для этого был увеличен размер страховых взносов для работающих (сеи?час он составляет более 5% фонда оплаты труда) и практически сведено к нулю финансирование медицинскои? помощи из региональных бюджетов. Сегодня из средств федерального бюджета финансируется лишь часть ВМП. Эти средства распределяются Министерством здравоохранения непосредственно по федеральным клиникам в виде квот. Министерство утверждает также перечень видов ВМП, тарифы и порядок направления нуждающихся. Естественно, одноканальность финансирования здравоохранения -- это лишь декларация, так как медицинские учреждения оказывают также платные услуги и участвуют в программах ДМС.
  
   Кроме того, сохранились каналы поступления в медицинские учреждения бюджетных средств на закупку дорогостоящего оборудования, капитальныи? и текущии? ремонты через различные программы (например, программу модернизации здравоохранения за счет средств федерального и региональных бюджетов). Возможно, поэтому в Москве, например, медицинским учреждениям запрещено закупать за счет средств ОМС любое оборудование дороже 100 000 рублеи?.
  
   В чем смысл подобнои? псевдоодноканальности? Скорее всего, в том, чтобы снять ответственность с исполнительнои? власти за текущие проблемы с финансированием здравоохранения. Если денег не хватает и медицинская помощь малодоступна, в этом виноваты фонды ОМС и жадные частные страховщики. А если построена очередная поликлиника с дорогостоящим оборудованием -- это заслуга властеи?, которую можно хорошо прорекламировать перед очередными выборами.
  
   В программе государственных гарантии? на 2013 г. в качестве одного из способов оплаты медицинскои? помощи в стационаре при реализации территориальнои? программы ОМС предусмотрена оплата за законченныи? случаи? лечения заболевания (в том числе по клинико-статистическим группам). При этом важны установление технологических и расходных нормативов, расчет стоимости с учетом всех затрат, соблюдение принципа предварительнои? оплаты (с учетом структуры случаев), снижение финансовых рисков для субъектов межбюджетных отношении?.
  
   Тарифы на медицинскую помощь в регионах утверждаются тарифными комиссиями (в состав которых входят региональныи? орган управления здравоохранением, ТФОМС, ассоциация СМО, ассоциация врачеи?, профсоюз медицинских работников -- всего пять сторон). Но главную роль здесь играет ТФОМС. Территориальныи? фонд ОМС готовит предложения исходя из своего годового бюджета, утвержденного местным законодательным собранием. Исходя из этого, главная задача утверждаемых тарифов -- не возместить затраты медицинским учреждениям за оказанную помощь, а уложиться в параметры бюджета, которые утвердили местные власти. Бездефицитность бюджетов ТФОМС обеспечивается неадекватностью тарифов на медицинскую помощь (Девишев, 2007).
  
   Так, на 2016 г. в Москве тариф на осмотр терапевта в поликлинике утвержден в размере около 108 рублеи?. И даже при тарифах, не покрывающих затраты, власти ввели квоты на объемы медицинскои? помощи для ряда медицинских учреждении? (объем оказаннои? помощи составил 12 млн рублеи?, а квота составляла 7 млн рублеи? -- значит, 5 млн рублеи? останутся неоплаченными). В результате в ряде федеральных медицинских центров в Москве прекращают прием москвичеи? по полисам ОМС, но продолжают принимать иногородних граждан, на которых квоты не распространяются в силу наличия взаиморасчетов между ТФОМС. Проблем добавило введение подушевого финансирования поликлиник по количеству прикрепившихся граждан (раньше оплата была за оказанные услуги). В итоге поликлиники практически не направляют пациентов на обследование и в стационары.
  
   Согласно постановлению Правительства No 1273 от 28 ноября 2014 г., в системе ОМС применяются следующие способы оплаты медицинскои? помощи.
   При оплате амбулаторнои? медицинскои? помощи:
   по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатои? за единицу объема медицинскои? помощи -- за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченныи? случаи?); ?
  
   за единицу объема медицинскои? помощи -- за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченныи? случаи?) (используется при оплате медицинскои? помощи, оказаннои? застрахованным за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);
  
   по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателеи? результативности деятельности медицинскои? организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинскои? помощи). ?При оплате медицинскои? помощи, оказаннои? в стационарных условиях, -- за законченныи? случаи? лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболевании? (в том числе КСГ).
  
   ?При оплате медицинскои? помощи, оказаннои? в условиях дневного стационара, -- за законченныи? случаи? лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболевании? (в том числе КСГ).
  
   ?При оплате скорои? медицинскои? помощи, оказаннои? вне медицинскои? организации (по месту вызова бригады скорои?, в том числе скорои? специализированнои?, медицинскои? помощи, а также в транспортном средстве при медицинскои? эвакуации), -- по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатои? за вызов скорои? медицинскои? помощи.
  
   При расчете тарифов и учете трудозатрат используется понятие "условная единица трудозатрат". При этом выделяют условную единицу трудозатрат с участием врача и условную единицу трудозатрат без участия врача (только с участием среднего медицинского персонала -- медицинскои? сестры или фельдшера). Поэтому тарифы на медицинские услуги складываются из двух условных единиц. Эта методика расчета тарифов была утверждена Министерством здравоохранения для системы ОМС в 2004 г. В рамках методики оплата труда составляет около 70% от размера тарифа. Поэтому первичныи? прием врача-терапевта в Москве в 2016 г. (108,22 рублеи?) стоит дешевле, чем прием участкового терапевта (128,43 рублеи?), поскольку заработная плата врача-терапевта ниже зарплаты участкового терапевта (у последнего есть надбавка). Если в советское время эта надбавка составляла приблизительно 15%, то в 2005 г. при реализации проекта "Здоровье" участковым терапевтам начали просто доплачивать по 10 000 рублеи?. Так как при расчете тарифов используются разные условные единицы трудозатрат (для врача-терапевта -- 1,4, а для участкового терапевта -- 1,7), то и тариф приема для участкового терапевта выше.
  
   Ранее условные единицы трудозатрат рассчитывали на основе фактических затрат времени и ресурсов. Позднее от калькуляции фактических затрат отошли и стали пользоваться индексациеи? ранее разработанных тарифов. Итог -- денежное выражение стоимости медицинскои? услуги, например, тариф вызова скорои? помощи на 2016 г. составляет 5000--6000 рублеи?. Почему именно эта сумма? Вряд ли кто ответит, исходя из методики расчета тарифов. Видимо, это реально возможная сумма, которую система ОМС может заплатить исходя из прогноза доходов и статистики вызовов скорои? помощи. К реальным затратам на один вызов она имеет лишь приблизительное отношение. Научные методики расчетов -- это одно, а практика -- другое.
  
   Сеи?час поликлиника вместе с приписанными к неи? пациентами получает финансирование по подушевым нормативам. У подушевого норматива есть определенные коэффициенты. Например, для женщин коэффициент составляет 0,84, т. е. в виде аванса для оказания медицинскои? помощи застрахованному, прикрепленному к даннои? поликлинике, страховая компания ежемесячно переводит в поликлинику не 100 рублеи? норматива (условно), а только 84 рубля. Для мужчин коэффициент составляет 0,49. Для стариков коэффициент выше.
  
   Сеи?час средняя зарплата врача в Москве составляет не менее 40 000 рублеи?. За месяц врач-терапевт принимает 350 пациентов. Следовательно, тариф на один прием должен составлять не менее 114 рублеи?. В Москве, напомним, тариф составляет 108 рублеи?. Но есть еще накладные расходы, оплата труда медицинских сестер, санитарок, медицинских регистраторов-- все они не ведут прием, но обеспечивают процесс в целом. Сюда же следует присовокупить административные расходы, расходы на лекарственные средства, расходные материалы, ремонт оборудования и многое другое. Поэтому если исходить из поставленнои? президентом задачи по увеличению зарплаты врача, то большинство медицинских услуг должно стоить гораздо больше суммы, в которую они оценены. Так как этого нет, то главные врачи вынуждены давить на своих подчиненных, чтобы они делали приписки или оказывали услуги платно.
  
   А вот реальныи? пример того, как нынешние тарифы и стандарты могут привести почти к банкротству больницы или поликлиники: врач раи?оннои? больницы направила всех женщин участка на маммографию, выявила несколько случаев рака молочнои? железы на ранних стадиях, направила женщин на лечение. Теперь этот врач -- самыи? ненавидимыи? в больнице человек, потому что разорила больницу.
  
   Глава 35. Добровольное медицинское страхование
  
   Введение
  
   Россияне, недовольные качеством медицинских услуг в бесплатных поликлиниках, готовы доплачивать за лечение из своего кармана. Постоянно растущая платежеспособность населения и увеличение спроса на качественное медицинское обслуживание стимулируют рост цен на медицинские услуги в России, что, в свою очередь, ведет к стабильному росту стоимости полисов ДМС на 20--40% в год (Баженов, 2008; Артеоков, 2009; Черепанова и Жуков, 2009). Хотя средств для оказания бесплатнои? медицинскои? помощи в РФ не хватает, тем не менее ДМС играет в стране минимальную роль.
  
   Из-за постоянного роста стоимости полисов ДМС работодателям выгоднее заключать со страховщиком долгосрочные договора. По этои? же причине страховые компании не рискуют страховать предприятия больше чем на год. По оценкам страховои? компании "РОСНО", страховые полисы имеют примерно 7--8% москвичеи?. Страховые программы для своих сотрудников, как правило, покупают лишь те предприятия и организации, которые платят "белую" зарплату.
  
   Особенности ДМС в России
  
   С однои? стороны, ДМС в России, в отличие от ОМС, обладает всеми специфичными особенностями страховых договорных обязательств. С другои? стороны, в отличие, например, от Германии, россии?ская система ДМС скорее замещает и дублирует, нежели расширяет и дополняет систему ОМС.
  
   Основными клиентами СМО по договорам ДМС являются представители формирующегося в России среднего класса (Хмельник, 2008; Рагозин, 2010). Для многих других застрахованных цена полиса ДМС чрезмерно высока. Выбор программ ДМС по сути стал некоторым атрибутом престижа и достатка. Как правило, застрахованные по программам ДМС в большинстве случаев даже не пытаются воспользоваться гарантированными им услугами в системе ОМС.
  
   Причина состоит в том, что перечень услуг, на которые дает право наличие полиса ДМС, не меньше, чем гарантированныи? список услуг по ОМС, но при этом их качество гораздо выше. Фактически ДМС снимает "нагрузку" с ОМС, сокращая расходование средств. Однако последствия текущего финансового кризиса -- стремительное повышение тарифных сеток медицинских учреждении?, а также отсутствие критериев качества медицинских стандартов -- препятствуют развитию рынка ДМС в России (Пастухов, 2008).
  
   Нынешнии? вид системы ДМС сформировался в 1990-х гг.: россии?ские медицинские учреждения плохо финансировались и были готовы к работе со страховщиками на любых условиях. При этом ключевои? потребностью клиентов ДМС, измученных деградациеи? "бесплатнои?" медицины, был доступ к качественным медицинским услугам, а стартовые условия рынка позволяли привлекать большое количество неопытных клиентов (самая рентабельная группа потребителеи? ДМС) (Демченко и Решетин, 2009).
  
   В этих условиях страховщикам для получения неплохого дохода было достаточно примитивного формата ДМС, имеющего форму посредничества между страхователями и медицинскими учреждениями, -- потребители были удовлетворены добавленнои? стоимостью, создаваемои? страховщиком за счет налоговых льгот, а также за счет организации помощи. Были и "налого-оптимизирующие схемы", что давало страховщикам дополнительные возможности дохода.
  
   В качестве причин рентабельности ДМС эксперты уже много лет приводят следующие (Рагозин, 2010):
  -- "  демпинг и "избалованность" клиентов; ?
  -- "  использование "необоснованных тарифов"; ?
  -- "  плохо организованная работа страховщиков по урегулированию убытков; ?
  -- "  рост числа обращении? за медицинскои? помощью, отражающии? ухудшение здоровья и старение населения; ?
  -- "  недостаточное количество частных медицинских учреждении? и низкая ориентированность на клиента государственных учреждении?, у которых помимо ДМС есть целыи? ряд других каналов финансирования (ОМС, ведомственное или бюджетное финансирование, национальная программа "Здоровье", прямая оплата потребителем); ?
  -- "  высокии? уровень расходов на ведение дел.
  -- •Вторая причина низкои? рентабельности ДМС в России -- примитивность предложении? страховщиков, их катастрофическое отставание от реалии? рынка. Кроме того, клиентам-работодателям становятся все более очевидны недостатки "традиционного" формата ДМС, так называемых "программ прикрепления к медицинским организациям" -- этот подход оправдан в отношении руководителеи? высшего звена, но его использование в отношении сотрудников среднего и низшего уровня влечет ряд проблем.
  -- ?
      -- 1. Дублирование расходов работодателеи? на охрану здоровья персонала: они вынуждены оплачивать в рамках ДМС те же услуги, за которые отчисляют растущие взносы в систему ОМС. ?
      -- 2. Низкая эффективность "традиционного" ДМС с точки зрения оздоровления персонала: ?
  -- "  процесс диагностики и лечения оплачивается независимо от его результата; ?
  -- "  бессистемныи? характер обращении? за помощью подменяет системное оздоровление застрахованных, раннее выявление и своевременное лечение заболевании?; ?
  -- "  ответственность за здоровье застрахованных делегируется медицинским учреждениям и врачам, которые экономически заинтересованы в плохом здоровье застрахованных (чем больше заболевании?, тем выше доходы медицинского учреждения); ?
  -- "  застрахованные с плохим здоровьем часто не получают нужнои? им помощи, становясь жертвои? последовательного навязывания ненужных им услуг.?
   3. Поощряются потери труда и равнодушное отношение застрахованных к своему здоровью: они не отвечают за выполнение назначении? врача, персонал часто использует ДМС, чтобы пропустить работу под предлогом визита к врачу.
   4. Низкая эффективность "традиционного" ДМС как инструмента мотивации персонала:
  -- "  работники с хорошим здоровьем мало ценят ДМС ("лучше бы добавили зарплату"); ?
  -- "  то, что программа ДМС дублирует государственные гарантии бесплатнои? медицинскои? помощи, снижает ценность ДМС в глазах работников всех категории?; ?
  -- "  коммерческому страхованию (принцип эквивалентности покрытия взносу или личному трудовому вкладу работника) придана форма социального страхования (принцип социальнои? солидарности: здоровые платят за больных, богатые -- за бедных, труженики -- за лентяев): на всех застрахованных устанавливается одна страховая сумма, что поощряет иждивенческие настроения работников и их отношение к ДМС как к "социальнои? халяве".
  -- ?Рынок ДМС превратился, по меткому определению маркетологов, в типичныи? "рынок гнилых лимонов": все страховщики предлагают одни и те же посреднические программы прикрепления к одним и тем же медицинским учреждениям с примерно одинаковым сервисом. В этои? ситуации (поскольку непонятно, чем может быть обусловлена разница в цене -- цена страховых брендов в России пока вещь довольно неочевидная для большинства потребителеи?) страхователи закономерно выбирают демпинговые тарифы и условия страхования, позволяющие максимально, как говорится на сленге врачеи?, "поставить страховщика под разгрузку". Результат -- прогрессирующее снижение рентабельности ДМС, уменьшающее как ценность ДМС для клиентов, так и инвестиционную привлекательность этого бизнеса для страховщиков.
  --
   Следующии? фактор, отличающии? рынок ДМС в РФ, заключается в наличии существеннои? доли не "классического" (не рискового) страхования (Кучеренко, 2008; Воронин, 2011). На рынке ДМС присутствуют договора депозитного типа (т. е. накопительныи? договор в течение года). Страхователем выступает предприятие, которое вносит в страховую компанию определенную сумму, в течение года из этих средств оплачивается лечение сотрудников предприятия. В течение срока деи?ствия договора, как правило, происходит перераспределение страховых сумм по полисам в рамках общеи? суммы по договору; если сумма расходуется полностью, предприятие доплачивает недостающие средства. Данная схема удобна для клиента, он контролирует расходование денежных средств, при этом его страховые взносы освобождаются от налогообложения -- но все это не является настоящим страхованием, поскольку такои? способ не позволяет формировать страховые фонды (Кагаловская, 2007; Климин, 2009).
  
   Очень часто страховыми случаями признаются обращения за медицинскои? помощью, хотя оказанные услуги больше зависят не от здоровья застрахованных, а от активности медицинского учреждения в навязывании этих услуг: если врач утверждает, что на момент осмотра у пациента были определенные симптомы, то доказать обратное практически невозможно. Налицо противоречие между сложившеи?ся практикои? рынка ДМС и его нормативно-правовым регулированием: событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случаи?ности его наступления, но в случае ДМС мы видим страхование событии?, на наступление которых влияют личное желание застрахованного и экономическии? интерес врача (Линькова и Габуева, 2007).
  
   Именно поэтому ДМС в России часто носит нестраховои? характер, а его андерраи?тинг (проверка правильности расчетов) эффективен только в отношении скорои? и стационарнои? помощи; по основному же портфелю рисков (амбулаторная помощь) он подобен гаданию на кофеи?нои? гуще: при определении тарифа полезнее опираться на убыточность договоров за прошлые годы и на договоренности со страхователями, чем на формулы, расчеты и поправочные коэффициенты (Мартынчик и Тимчинскии?, 2009).
  
   Таким образом, в РФ гораздо сильнее развита система прямои? оплаты медицинских услуг, чем слабо представленная система ДМС. При этом все шире распространяется медицинскии? туризм. Пациенты самостоятельно покупают дорогие медицинские услуги за рубежом и даже привозят врачеи? в Россию для хирургического и иного лечения пациентов, оплативших их услуги.
  
   Финансирование системы ДМС
  
   Несмотря на то что все население застраховано в системе ОМС, на рынке страховых услуг существует ДМС как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Одна из основных предпосылок активного развития ДМС -- очевидныи? рост платежеспособного спроса, рост социальнои? ответственности бизнеса и понимание того, что ДМС является частью социального пакета. Система мотивации сотрудников за счет социального пакета становится все более востребованнои?. В целом по России объем затрат на платные медицинские услуги в 2013 г. вырос на 24,2%, а в 2014 г. -- на 25% (445,2 млрд рублеи? в 2014 г. по сравнению с 358,5 млрд рублеи? в 2013 г.).
  
   На сегодняшнии? день страховые премии в системе ДМС финансируются в основном за счет работодателеи? (порядка 90% от общего объема внесенных средств). Как мы уже отмечали выше, существеннои? проблемои? в россии?скои? медицине было и остается качество медицинских услуг. ДМС в России, так же как, например, в Германии, гарантирует застрахованным скорее более комфортные условия лечения (пребывание в одноместнои? палате в стационаре, протезирование из дорогостоящих материалов и т. д.).
  
   Анализ динамики страховых взносов в системе ДМС за пять лет (Воронин, 2011) выявил высокие темпы роста на рынке ДМС в отношении собранных страховых премии?. Свидетельство этому -- темпы роста отрасли, которые на протяжении нескольких лет составляют около 15--20% -- лишь в 2009 г. рынок ДМС развивался не так интенсивно, как ранее (прирост в поступлении страховых взносов в результате финансового кризиса составлял только 0,5% по отношению к соответствующим показателям 2008 г.). Сеи?час в России оплата работодателем страховки работника предусматривается только в случае, если последнии? готов оплатить часть ее стоимости из собственных средств. Это приводит к резкому падению рентабельности страховых договоров (Рагозин, 2010). Экономическии? кризис вынудил многих руководителеи? внести корректировки в бюджет своих компании? и сократить расходы. Под сокращение попали и средства, выделяемые на ДМС. Тем не менее, исследования показывают, что полностью от медицинского страхования сотрудников пока отказывается только малыи? бизнес. Крупные организации предпочитают экономить, меняя страховые программы на менее дорогостоящие. Поэтому частники пытаются вои?ти в ОМС. Сеи?час 22% частных медицинских организации? участвует в государственнои? программе оказания населению бесплатнои? медицинскои? помощи.
  
   Объем средств, собранных в системе ДМС, напрямую зависит от уровня цен на медицинские услуги. В результате страховщики вынуждены ежегодно увеличивать тарифы по договорам ДМС на 20--30%. Этот постоянныи? рост стоимости полиса является одним из основных сдерживающих факторов развития ДМС. С другои? стороны, в современных рыночных условиях страховые компании вынуждены предлагать невысокие тарифы, т. е. применять демпинг для того, чтобы удержать клиентов, что приводит к возрастанию убыточности (убыточность ДМС -- одна из самых высоких и может достигать 90--95%). К тому же сказывается конфликт интересов между страховыми компаниями и медицинскими учреждениями, связанныи? со стремлением врачеи? завышать стоимость и количество оказанных услуг, что также приводит к убыточности ДМС.
  
   Между тем цены в системе ДМС не так уж велики. Стоимость годового медицинского обслуживания в частных поликлиниках Москвы и Санкт-Петербурга лежит в пределах 15 000--30 000 рублеи?. Это сопоставимо с расходами на содержание автомобиля, сотового телефона или на покупку пачки сигарет ежедневно в течение года. Людеи?, готовых потратить такие деньги на свое здоровье, уже сеи?час больше, чем частные поликлиники могут качественно обслужить. Поэтому потребность во врачах общеи? практики в негосударственном секторе и в системе ДМС постоянно растет.
  
   Страховщики и программы ДМС
  
   Как правило, страховые компании не работают с раи?онными поликлиниками, участвующими в системе ОМС. Страховщику выгоднее заключать договоры о медицинском обслуживании с частично или полностью коммерческими учреждениями. Работодателю также выгодно сотрудничество с частными медицинскими учреждениями. В платных учреждениях нет очередеи?, а качество лечения и обслуживания выше.
  
   Страховщик старается охватить договорами о сотрудничестве как можно большее число медицинских учреждении? (предпочитая при этом сети таких учреждении?). У каждого страховщика, работающего в системе ДМС, обычно есть договоры о сотрудничестве с несколькими медицинскими учреждениями (около 100, оказывающих амбулаторную помощь, и около 25 -- стационарную). При этом страховщики в большинстве своем стремятся увеличивать количество учреждении?, с которыми у них заключены договоры, для расширения спектра услуг и снижения цен на них путем увеличения конкуренции.
  
   Примерно с 2001 г. страховщики и медицинские учреждения стали активно продвигать такои? новыи? продукт, как услуги личного или семеи?ного врача. В последние годы это предлагается все чаще -- бесплатно, в качестве премии (бонуса) к основнои? страховке.
  
   Полис ДМС, оплаченныи? работодателем, позволяет работнику серьезно экономить, что дает возможность рассматривать его как дополнительныи? заработок или премию. Например, стоимость полиса можно рассматривать как прибавку к зарплате, с которои? не взимается подоходныи? налог.
  
   России?ские страховщики по причине слабого развития страхового рынка и краи?не бедного спроса на страховые услуги вынуждены быть универсалами. Им есть что предложить, однако у большинства клиентов вследствие устоявшегося стереотипа само слово "страхование" чаще всего ассоциируется либо со страхованием жизни на невыгодных условиях, либо со страхованием автомобиля или дачи, хотя это далеко не так: спектр предлагаемых страховых услуг сегодня повернут лицом к клиенту и весьма многообразен. Для юридических лиц наиболее интересны будут предложения страховых компании?, учрежденных юридическими лицами. Такие страховщики знают и учитывают нужды учредителеи? и готовы страховать то, в чем возникает насущная необходимость.
  
   Чтобы укрепить доверие клиентов к страховым компаниям, принят ряд законодательных мер. Ужесточается государственныи? контроль за деятельностью страховых компании?. Серьезные страховые компании активно используют перестраховку, что позволяет практически гарантировать клиенту получение страхового возмещения. Особо необходимо отметить заявление САО "Ингосстрах" о его готовности при некоторых условиях принять на себя обязательства тех страховых компании?, которые не могут выполнить их перед клиентами.
  
   Еще четыре года назад добровольное страхование было популярно в России. Инфляция, мошенничество, недочеты в законодательнои? практике подорвали эту веру. Сегодня компания, занимающаяся добровольным страхованием, должна очень хорошо поработать: необходимо спровоцировать потенциального страхователя, провести серьезную рекламную акцию, убедив клиента в необходимости страховки, в том, что страховои? полис будет его защищать.
  
   Страховщик выступает своего рода посредником между страхователем и медицинским учреждением (Воронин, 2011). Он берет на себя обязательства не только оплатить, но и организовать застрахованному получение гарантированнои? договором медицинскои? помощи. Поэтому выплата страхового обеспечения в возмещение расходов на оказание медицинскои? помощи осуществляется путем оплаты счетов медицинского учреждения за оказанные застрахованному услуги. И хотя в настоящее время Конституция РФ и россии?ское законодательство гарантируют гражданам получение практически всех видов медицинскои? помощи -- от консультации врача-терапевта до стационарного лечения, -- на практике многие виды помощи получить невозможно (или же их качество будет краи?не низким). К тому же государственные обязательства не подкреплены реальным финансированием (см. ниже), с каждым годом происходит значительное увеличение расходов федерального бюджета на реализацию государственных программ оказания гражданам России?скои? Федерации бесплатнои? медицинскои? помощи. Это связано с тем, что финансовые возможности системы ОМС и объемы включеннои? в программу ОМС медицинскои? помощи не сбалансированы.
  
   Сеи?час в системе ДМС функционирует большое количество страховых компании?, которые сотрудничают с многочисленными медицинскими учреждениями. Добровольным медицинским страхованием, по данным страхового надзора, занимаются около 75% зарегистрированных страховых компании?. Между тем вопрос о рациональном соотношении ОМС и ДМС в РФ на сегодня не разработан (Воронин, 2011).
  
   В 2010-е гг. конкуренция на рынке ДМС была очень высока (Воронин, 2011). Сегмент ДМС является самым конкурентоспособным видом страхования. Такая ситуация стимулирует страховщиков разрабатывать современные конкурентоспособные продукты с постоянно возрастающим уровнем обслуживания, с ростом юридическои? и медико-экономическои? защиты страхователя. Страховые компании проводят экспертизу медицинских учреждении?, где обслуживается страхователь, контролируют работу врачеи?. Основную роль играет не стоимость страхования, а уровень организации ДМС, усложнение и увеличение сервиснои? составляющеи? страховых продуктов, а также наличие дополнительных опции?, которые включают широкии? спектр оплачиваемых диагностических и лечебных процедур.
  
   Изучение сложившегося на рынке ДМС положения позволило разделить активно работающие на рынке компании на три основные группы, различающиеся по стратегии привлечения клиентов. Первая группа -- это так называемые кэптивные компании, являющиеся дочерними предприятиями финансово-промышленных холдингов. Их основная задача -- организация медицинского обслуживания материнскои? структуры и аффилированных с неи? компании?. Сюда относятся: группа "СОГАЗ", ЖАСО, группа "КапиталЪ", СК "Сургутнефтегаз", "Энергогарант", "Транснефть". Вторая группа -- компании, работающие в системе ОМС (через специально созданные дочерние предприятия) и во многом на этом строящие свою маркетинговую политику. К ним относятся МАКС, РОСНО и "Спасские ворота". Третья группа -- универсальные страховые компании, ориентированные исключительно на рыночную клиентуру. К числу таких страховщиков можно отнести компании "Ингосстрах", "РЕСО-Гарантия", "Росгосстрах", "АльфаСтрахование", "Ренессанс Страхование", "Согласие" (сейчас многое изменилось: 2023).
  
   Сравнительныи? анализ оказания медицинских услуг по программам ДМС нескольких страховых компании? (МАКС, ИНГОССТРАХ, РОСНО, РЕНЕССАНС, РЕСОГАРАНТИЯ, СОГАЗ, ВСК, АЛЬФА-СТРАХОВАНИЕ, СОГЛАСИЕ) показал, что программы ДМС представляют собои? своего рода "конструктор": клиент может выбрать именно те виды медицинскои? помощи, которые ему необходимы (Воронин, 2011). Если говорить о том, что в настоящее время востребовано на рынке, то это комплексная программа, покрывающая все основные риски. Большинство страховых компании? предлагают именно комплексные программы ДМС, включающие в себя виды базовых медицинских программ (амбулаторная помощь, стационарное лечение, стоматология, выезд скорои? помощи), а также дополнительные опции и уровень обслуживания клиентов.
  
   Однако кроме классических вариантов программ ДМС появились и псевдостраховые программы под маскои? ДМС. Чаще всего это оплата санаторно-курортного лечения, а фактически отдыха сотрудников (и членов их семеи?) крупнеи?ших россии?ских монополистов ("Газпром", "Роснефть", "Норильскии? никель" и др.) под видом ДМС. Чаще всего этим грешат компании первои? группы. Можно ли считать страховым случаем ДМС отдых сотрудника и членов его семьи в отеле в Сочи или Ялте в период оплаченного предприятием планового отпуска и сколько стоит такои? отдых с лечением? Мы поинтересовались тарифами в одном из санаториев Крыма летом 2016 г., по которым СК "Согаз" оплачивала за счет средств ДМС "лечение" своих застрахованных: по 5200--5500 рублеи? в сутки на человека при пребывании в течение 14, 18 или 21 дня. Какая же программа оздоровления включена в этот тариф? Осмотр терапевта, общии? анализ крови и мочи, ЭКГ, 5 сеансов массажа, 10 сеансов гидромассажа, 10 сеансов физиотерапевтических процедур. Совершенно очевидно, что более 90% стоимости указанных тарифов приходится на гостиничные услуги и питание. Можно ли за счет средств ДМС оплачивать проживание и питание в отелях на море и ничего не платить из собственного кармана и почему такое ДМС распространяется на родственников, не работающих в вышеназванных компаниях? Ответ очевиден. Получается хорошая тринадцатая зарплата или прибавка к отпускным, да и подоходныи? налог не надо платить, а родственники вообще получают подарок, оплаченныи? всеми остальными жителями страны. В России подобная практика получила широкое распространение. Таким образом ДМС и деи?ствия подобных страховщиков явились инструментом в руках государственных монополии? для ухода от налогов под видом решения социальных проблем своих сотрудников. В итоге подобное оздоровление отдельных категории? граждан оплачивается населением через ежегодное повышение тарифов естественных монополии?. Почему на такое "страхование" не реагируют Министерство финансов, Центробанк, налоговая служба, правоохранительные органы? Вероятно, не хватает специалистов в области ДМС, или не хотят связываться с государственными монополиями? А как же равенство перед законом?
  
   Характернои? особенностью рынка ДМС в настоящее время является сохранение происходившеи? в течение последних лет на рынке концентрации. Уровень концентрации на рынке ДМС достаточно высок. Сохраняется и лидерство -- ведущими компаниями являются СОГАЗ, РОСНО, ЖАСО, ИНГОССТРАХ, РЕСО-ГАРАНТИЯ, РОСГОССТРАХ и несколько других. Рост концентрации происходил за счет перераспределения взносов в пользу более крупных и надежных компании?. Крупных страховщиков в системе ДМС немного: СОГАЗ, РОСНО МС, АЛЬЯНС, МАКС, ИНГОССТРАХ, РЕСО-ГАРАНТИЯ и еще пять-шесть компании?, которые имеют филиалы во многих регионах. Остальные страховые компании имеют местное значение, их учредили и лоббируют региональные власти. Количество таких компании? составляет приблизительно 90--180.
  
   Доля 20 крупнеи?ших страховых компании? во взносах в системе ДМС в 2007 г. составляла 66,15%, в 2008 г. -- 69,36%, в 2009 г. -- 70,68%. На 10 крупнеи?ших страховщиков, занимающихся ДМС, в 2007 г. пришлось 51,85% совокупных премии?, в 2008 г. -- 57,32%, в 2009 г. -- 56,24%. Процессу концентрации страхового рынка ДМС способствуют внешние предпосылки: ужесточение государственного контроля, требования Министерства финансов к платежеспособности страховых компании?, требования к увеличению уставного капитала, требования к нормативам по составу и структуре активов, принимаемых в покрытие резервов. Существуют и внутренние причины -- положительныи? финансовыи? результат от ДМС может быть достигнут только при очень больших объемах, при условии, что страховая компания квотирует и рассчитывает адекватные тарифы, у нее экономичные технологии, выстроенные и проработанные бизнес-процессы. Одновременно в России наметилась тенденция к созданию страховых компании? типа американских организации? по поддержанию здоровья.
  
   Приоритетными направлениями маркетинговои? политики страховщиков и деятельности системы ДМС являются: повышение качества медицинских услуг и качества услуг страхового сервиса, расширение доли рынка в плане объема продаж, что напрямую зависит от качества предоставляемых услуг, прибыльное проведение операции? по ДМС.
  
   Широко распространены страховые программы, которые за определенную ежегодную плату покрывают все обращения к врачу, анализы, прививки и многое другое. Однако следует знать, что при постановке диагноза онкологического заболевания полис ДМС в России перестает деи?ствовать, поскольку онкологические заболевания включены в программу государственных гарантии? и оплачиваются за счет системы ОМС и государственного бюджета. На учете у онкологов в РФ состоит 3 млн человек.
  
   Часто ДМС выступает как частичное замещение ОМС. Клиент может приобрести программу ДМС, которая включает в себя базовую часть (программу ОМС). Соответственно, в этом случае часть убытков, в объеме программы ОМС, должна бы возмещаться из финансов ОМС. Некоторые частные амбулатории и клиники участвуют в системе ОМС, они работают, как и обычные поликлиники, на основе оплаты по подушевому принципу. Пациент ничего не доплачивает при получении полного спектра услуг.
  
   В России можно выделить три основные группы услуг, которые СМО могут предложить сверх установленного базисного уровня. Первая группа -- это собственно медицинские услуги, предусматривающие выбор пациентом врача, работу медицинского персонала на индивидуальных постах как в рабочее, так и в нерабочее время, приглашение для консультации? и лечения специалистов из других учреждении?. Вторая группа -- приобретение лекарственных средств, которые по тем или иным причинам дефицитны или не входят в обязательныи? перечень, а также аренда необходимых для пациента аппаратов и инструментов, проведение диагностических исследовании? в других учреждениях. Третья группа -- услуги бытового (сервисного) характера: размещение в одно- или двухместных палатах, установка дополнительнои? бытовои? аппаратуры, организация дополнительного питания.
  
   ДМС и иностранный? туризм
  
   Страхование здоровья выезжающих за рубеж является добровольным, однако наличие у выезжающих полиса медицинского страхования в ряде стран -- обязательное условие для получения визы. Обсуждается возможное введение обязательного медицинского страхования при оформлении поездки через туристическую фирму. Объем услуг, покрываемых полисом страхования для туристов, определяется правилами конкретнои? страховои? компании. Как правило, это медицинские услуги -- лечение остро возникших заболевании? или травм; медико-транспортные услуги -- доставка пациента до больницы, перевозка из однои? больницы в другую, при необходимости -- эвакуация в страну постоянного проживания с сопровождением, репатриация останков. Как правило, страхование выезжающих за рубеж не покрывает лечение онкологических заболевании?; состоянии?, связанных с беременностью и родами; психиатрических заболевании? и их последствии?; травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения; системных заболевании? соединительнои? ткани; состоянии?, связанных с чрезмерным пребыванием на солнце; заболевании?, явившихся следствием природных катастроф (землетрясении?, извержении? вулканов, цунами). Для организации медицинскои? помощи за рубежом страховые компании привлекают так называемую компанию-ассистанс, которая и сопровождает туриста в стране пребывания.
  
   ДМС и поставщики медицинских услуг
  
   Продуктивная работа страховои? компании в системе ДМС в значительнои? степени определяется теми медицинскими учреждениями, которые обслуживают застрахованных. Ограниченное число качественных, в том числе узкоспециализированных, медицинских учреждении? препятствует развитию конкуренции, повышению качества услуг.
  
   По мере расширения географии страхования страховщики все чаще сталкиваются с нехваткои? медицинских учреждении?, оказывающих услуги высокого качества (Воронин, 2011). На данныи? момент среди медицинских учреждении? нет конкуренции, они все востребованы. Нехватка в стране медицинских учреждении?, способных оказывать качественные услуги, особенно в регионах, приводит к монополизации рынка медицинских услуг и снижению их качества. Частные медицинские учреждения обычно не работают со страховыми компаниями, а требуют прямои? оплаты за свои услуги.
  
   Сеи?час медицинские учреждения диктуют свои условия страховщикам: их государственное финансирование за последние восемь лет только по линии ОМС и бюджета увеличилось более чем в десять раз. Они хорошо развили свои экономические службы, врачи получают премиальные за навязывание пациентам услуг. В этих условиях естественныи? монополизм медицинских учреждении? (которые в силу высокои? капитализации и невозможности отложенного спроса на медицинские услуги не конкурируют друг с другом даже в крупных городах) позволяет им постоянно повышать цены.
  
   С другои? стороны, изменились и запросы корпоративных клиентов: во главу угла ставятся вопросы финансовои? эффективности; клиенты не позволяют собои? манипулировать и знают, как сделать договор для себя максимально выгодным. При этом демпинговыи? тренд на страховом рынке России позволяет требовать от страховщика скидок, зачастую априори делающих договора "нестрахового" ДМС убыточными.
  
   Как показывают исследования, уровень цен на одни и те же медицинские услуги, оказываемые в отдельных федеральных медицинских учреждениях на платнои? основе, различается во много раз. Так, максимальная цена КТ головы превышает минимальную в 4 раза, коронарографии -- в 12 раз, ангиографии -- в 15 раз. В целом же качество частнои? медицины в РФ неплохое; примером могут служить клинические анализы, проводимые фирмои? "Инвитро".
  
   Следует отметить, что уровень конкуренции между городскими поликлиниками краи?не незначителен, поскольку согласно деи?ствующеи? модели организации здравоохранения каждыи? человек для оказания первичнои? помощи "прикреплен" к определенному поликлиническому учреждению.
  
   Прозрачная, конкретная, отлаженная схема распределения средств, полученных при оказании платных медицинских услуг, -- одна из деи?ственных мер по борьбе с коррупционными рисками в медицинском учреждении (Сазонова с соавт., 2015).
  
   Потраченные деньги отнюдь не гарантируют высокое качество лечения. В ситуации, когда продавцом услуг является врач, пациент неизбежно переплачивает -- за дополнительные и не всегда нужные консультации, исследования, дни пребывания в стационаре и прочее. Например, частота УЗИ в РФ, по свидетельствам специалистов, сеи?час почти в три раза выше, чем в Европе (в 1996 г. -- в два раза).
  
   Мы рекомендуем застрахованным тщательно и медленно читать договор ДМС перед его подписанием. Иногда выгоднее заплатить адвокату, чтобы он прочитал и нашел "подводные камни".
  
   Основные проблемы ДМС
  
   Важнеи?шая проблема ДМС -- соотношение с системои? ОМС. Какую роль играет ДМС -- дублирует ОМС или дополняет? А ведь они деи?ствуют на одном поле, привлекая одни и те же медицинские учреждения, хотя и регулируются разным законодательством.
  
   Закон об ОМС позволяет требовать от медицинских учреждении? заключения договоров на оказание платных медицинских услуг с учетом разницы в покрытиях ОМС и ДМС. Так, для медицинских учреждении? любых форм собственности в рамках договоров ДМС, которое дополняет систему ОМС, это могут быть любые медицинские услуги, предусмотренные территориальнои? Программои? ОМС в части превышения нормативов объемов медицинскои? помощи, а также оказанные с вынужденным отклонением от стандартов ОМС: по медицинским показаниям (например, в силу индивидуальных особенностеи? пациента); по объективным причинам, связанным с оснащением медицинских учреждении? или укомплектованностью персоналом на момент оказания помощи; в силу пожелании? застрахованного, включая его отказ от лечения, при условии, что это не влияет на эффективность и безопасность лечения, и т. д.
  
   Однако система ДМС в России еще не сформировалась окончательно. Обусловлено это, с однои? стороны, вовлечением в систему ДМС большого числа субъектов рынка, заинтересованных в ее интенсивном развитии, а с другои? стороны, отсутствием механизмов преодоления социальных, экономических и законодательных ограничении?, не позволяющих системе переи?ти на следующии? этап развития.
  
   По данным Воронина (2011), фактором, сильнее всего тормозящим развитие рынка ДМС, являются неразрешенные вопросы, связанные с дублированием ОМС и ДМС. Работодатель вынужден оплачивать в рамках ДМС те же услуги, за которые он платит взносы в системе ОМС. Объемы медицинскои? помощи, оказаннои? в рамках ОМС и ДМС, практически не координируются.
  
   В современных условиях ДМС дополняет бесплатную медицинскую помощь. Развитие ДМС открывает значительные возможности для совершенствования здравоохранения, выступая по своеи? сути цивилизованнои? формои? развития системы медицинского страхования. Так как финансирование медицинских услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата, это открывает широкие перспективы для развития ДМС.
  
   Вопрос о рациональном соотношении ОМС и ДМС на сегодня не разработан. Рынок ДМС в условиях модернизации системы ОМС оказался не охвачен новым законом об ОМС.
  
   Возможности системы ОМС, прежде всего финансовые, весьма ограничены, что является основным побудительным мотивом для заключения договоров ДМС. Кроме того, развитие ДМС связано преимущественно с развитием корпоративного страхования. Такая тенденция связана с тем, что заключая договоры ДМС, предприятия получают определенные льготы по налогообложению (взносы по договорам ДМС в размере 6% от фонда оплаты труда не облагаются единым социальным и подоходным налогами); кроме того, наличие корпоративного договора ДМС является частью социальнои? программы предприятия.
  
   В сфере ДМС необходимы разработка и внедрение эффективнои? организации труда, способствующеи? отсутствию очередеи?; стимулирующие ценовые скидки и льготы для страховщиков и потребителеи?; организация рекламных мероприятии? по стимулированию положительных отзывов; расширение спектра и обеспечение качества услуг; привлечение лучших медицинских специалистов. России?ские клиенты больше доверяют крупным страховым компаниям, базирующимся в Москве и зачастую связанным с правительством. Такое положение в значительнои? степени объясняется неустои?чивостью финансовых структур на рынке страхования РФ.
  
   Несмотря на все сложности, система ДМС развивается. Не секрет, что главным двигателем этого развития является частная инициатива (Черепанова и Говоров, 2010).
  
   Платные услуги и ДМС
  
   В настоящии? момент в России налицо ситуация, когда государственные обязательства по оказанию населению бесплатнои? медицинскои? помощи не обеспечены в полнои? мере финансовыми ресурсами. Казалось бы, то, что превосходит государственные гарантии, граждане могут получить на платнои? основе. Но дело в том, что ОМС в России гарантирует практически все на бесплатнои? основе. И тем не менее жизнь заставляет людеи? платить из своего кармана. Одна из причин этого -- то, что качество медицинских услуг в системе ОМС также не устраивает многих. Например, в 2001--2004 гг. объем платных медицинских услуг увеличился в 2,2 раза (с 38 до 86 млрд рублеи?), а расходы населения на лекарственные средства -- в 1,9 раза (с 94 до 176 млрд рублеи?).
  
   Причинои? того, что в стране растут прямые расходы потребителеи? на медицинскую помощь, является дефицит финансирования здравоохранения (Воронин, 2011). Оплата медицинских расходов -- это "неотложенныи?" платеж, связанныи? с тем, что заболевшему нужно лечение, а получить необходимую помощь бесплатно становится все сложнее.
  
   Знакомыи? врач рассказывал о таком случае: в городскую больницу скорая помощь привозит пациента, которому надо делать срочную операцию, а ему говорят: "Вообще-то вашу операцию мы должны делать бесплатно, но сегодня 31-е число месяца, весь лимит на текущии? месяц мы уже выбрали, и ФОМС нам операцию уже не оплатит. Так что либо мы вам сделаем операцию платно, либо подождите до завтра". Таким образом, вместо развития медицинского страхования проблема очередеи? решается тем, что пациента вынуждают платить наличными.
  
   Сеи?час человек, получившии? полис ОМС в Вичуге, может быть прописан в Судогде, жить в Москве и в Москве обращаться в поликлинику -- по месту жительства. В московскои? поликлинике его обязаны принять, но не принимают, заставляя прибегать к платным услугам. Он вряд ли пои?дет жаловаться в ТФОМС или в СМО.
  
   По данным ВЦИОМ, в 2012--2013 гг. 38% жителеи? России обращались за медицинскои? помощью в частные клиники; по словам В. Садовского, президента Стоматологическои? ассоциации России, 65% населения России получало платную стоматологическую помощь. Для повышения качества медицинского обслуживания многие оплачивают отдельные услуги за свои? счет -- легально или нелегально. Чаще всего в России оплата происходит нелегальным образом. Тем самым средства расходуются не по целевому назначению, т. е. не на развитие системы здравоохранения, но, с другои? стороны, компенсируют небольшую зарплату врачеи?.
  
   В РФ, по разным экспертным оценкам, общии? объем такои? прямои? оплаты приближается к половине совокупных расходов государства и населения на здравоохранение.
  
   По данным ООН, граждане России тратят на поддержание своего здоровья до 40% своего бюджета, в том числе из-за отсутствующеи? в РФ системы лекарственного страхования, которая существует практически во всех развитых странах. При этом, хотя расходы населения на медицинскую помощь растут, соотношение государственных расходов и расходов населения на здравоохранение в 2013 г. в сравнении с 2008 г. (в 2009--2012 гг. такие оценки не проводились) не изменилось и составило 64,8% и 35,2% соответственно (http://www.kommersant.ru/doc/2538097).
  
   В 2013 г. объем платнои? медицинскои? помощи в России вырос по сравнению с 2012 г. более чем на 13 млрд рублеи?, или на 14% (111 млрд рублеи? и 97,5 млрд рублеи? соответственно). Почти на 12% выросло число пациентов, платно лечившихся в стационаре. При этом считается, что в целом частная медицина пока не играет существеннои? роли в здравоохранении РФ, поскольку на ее долю приходится 0,3% больничных коек, около 4% от объема амбулаторнои? помощи и почти 4,5% медицинского персонала. Больницы с частнои? формои? собственности составляют 1,8% от всех больниц, в том числе 0,37% -- в сельскои? местности.
  
   Наши беседы с руководителями больниц показали, что если средства ОМС заканчиваются, то дается указание склонять пациентов к платным услугам там, где обслуживание должно быть бесплатным. Это подтверждают и разговоры с пациентами: если у тебя нет направления, плати в кассу и лечись сколько хочешь в государственных медицинских учреждениях. Так или иначе, но результат налицо -- есть возможность получать больше качественных медицинских услуг как напрямую в медицинских учреждениях, так и через систему ДМС.
  
   В сфере платнои? медицины сегодня сосредоточены довольно крупные средства, существенно выходящие за рамки статистическои? отчетности и государственного контроля. Происходит скрытая, а иногда и фактическая приватизация наиболее привлекательных для населения медицинских учреждении? и услуг. Поступления от платных услуг часто распределяются не на основе ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных пристрастии? главных врачеи?. В результате врач оказывается в полнои? зависимости от администратора.
  
   При всех крупных государственных онкологических клиниках есть отдел платных услуг, куда можно прии?ти, условно говоря, с улицы, без направления. Обследование при этом будет платным, но будет проведено с максимальным профессионализмом. Сеи?час начались работы по созданию на условиях инвестирования или кредитования частных медицинских центров, цель которых -- оказывать ВМП в рамках системы ОМС (Ежов, 2010). Весьма востребован рынок платных анализов (существование множества частных фирм, производящих платные анализы, таких как компания "Инвитро").
  
   Однако многие частные клиники занимаются необоснованными назначениями -- по сути, "разводят" клиентов на деньги. С другои? стороны, в государственных поликлиниках часто работают малопрофессиональные врачи, либо там длинные очереди.
  
   Обычно выдвигаются такие предложения, как усиление государственного регулирования платных услуг, оказываемых в государственных медицинских учреждениях, но это мало что дает. Однако есть шанс развивать ДМС как способ оптимизировать расходы частных лиц на поддержание здоровья.
  
   Глава 36 Деятельность больниц и медицинское страхование
  
   Введение
  
   Стационарная медицинская помощь в России?скои? Федерации оказывается следующими типами учреждении? (приказ Министерства здравоохранения и социального развития No 627 от 7 июля 2005 г.): 1) больницы -- участковая; раи?онная; городская, в том числе детская; городская скорои? медицинскои? помощи; центральная (городская, раи?онная); областная, в том числе детская (краевая, республиканская, окружная); 2) специализированные больницы -- восстановительного лечения, в том числе детская; гинекологическая; гериатрическая; инфекционная, в том числе детская; наркологическая, онкологическая, офтальмологическая, психоневрологическая, в том числе детская; психиатрическая, в том числе детская; психиатрическая специализированного типа; психиатрическая специализированного типа с интенсивным наблюдением; туберкулезная, в том числе детская; 3) госпитали; 4) медико-санитарные части, в том числе центральные; 5) дома сестринского ухода; 6) хосписы; 7) лепрозории (утвержденная приказом Министерства социального развития No 627 от 7 октября 2005 г. Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждении? здравоохранения). Стационарное лечение проводится также в диспансерах, стационарных учреждениях по охране материнства и детства и других учреждениях здравоохранения. Медицинские учреждения обязаны в течение 20 суток госпитализировать пациента и бесплатно провести лечение.
  
   Численность стационаров
  
   Данные о численности больниц существенно расходятся. Например, на саи?те Росстата приведены одни данные (табл. 5). На саи?те ЕМИСС (Единая межведомственная информационно-статистическая система, также поддерживается Росстатом) приведены другие данные (табл. 6). Еще на одном саи?те приводятся данные, что с 2005 по 2012 г. число стационаров уменьшилось с 8859 до 5268. Обеспеченность больничными кои?ками на 10 000 населения с 2005 по 2012 г. снизилась с 98,5 до 84,1, а число амбулаторно-поликлинических учреждении? -- с 7150 до 2718. Станции? скорои? медицинскои? помощи с 2005 по 2012 г. тоже стало меньше -- с 3277 до 2841.
  
   В 2014 г. медицинскую помощь в системе ОМС оказывали 8460 стационаров (на 235, или 2,9% больше, чем в 2013 г.), а в первом полугодии 2015 г. -- 8736 стационаров.
  
   Число больниц федерального подчинения в 2009 г. составило 181 (3,6%, среднии? срок госпитализации -- 15,5 суток), больниц регионального подчинения -- 1068 (21%; 16,6 суток соответственно), больниц муниципального подчинения -- 3835 (75,4%; 10,8 суток соответственно).
  
   Таблица 5. Динамика численности медицинских учреждении? России?скои? Федерации по данным Росстата
  
   Тип учреждения
  
   Поликлиники
  
   Год 1990
   21 500
   2000
   21 300
   2013
   16 500
  
   Стационары
  
  
   Год 1990
   12 800
   2000
   10 700
   2013
   5900
  
   Таблица 6. Динамика числа медицинских учреждении? России?скои? Федерации по данным ЕМИСС
   Год Число учреждении?
   ?Больницы
  
  -- . 2004  9847 ?
  -- . 2005  9479 ?
  -- . 2006  7478 ?
  -- . 2007  6777 ?
  -- . 2008  6545 ?
  -- . 2009  6454 ?
  -- . 2010  6308 ?
  -- . 2011  6343 ?
  -- . 2012  6172 ?
  -- . 2013  4398 ?
   Амбулаторные учреждения
   2004 22 084
   2005 21 783
   2006 18 792
   2007 18 301
   2008 15 519
   2009 15 322
   2010 15 732
   2011 16 262
  
  
   Уровень госпитализации? и особенно их длительность в России заметно выше, чем в европеи?ских странах. Интегрированныи? показатель объемов госпитализации -- число кои?ко-днеи? на одного жителя страны -- в РФ почти в два раза выше, чем в среднем по ЕС (табл. 7).
  
   С другои? стороны, в РФ число госпитализации? составляет 0,21 на одного жителя страны (табл. 8). Это меньше, чем во Франции (см. главу о Франции).
   *
   Таблица 7. Показатели уровня госпитализации в странах Европы (2002)
  
   Страна Уровень госпитализации?? (на 100 жителеи?)
  
   1. Россия 22,8
   2. Латвия 19,9
   3. Литва 23,6
   4. Эстония 19,1
   5. Венгрия 24,6
   6. Польша 17,5
   7. Чехия 21,1
   8. Германия 23,8
   9. Италия 15,7
   10. В среднем по ЕС 18,5
  
   Страна Среднии? срок госпи??тализации, сут
   1. 14,7
   2. 11,0
   3. 10,7
   4. 8,4
   5. 8,5
   6. 7,9
   7. 11,3
   8. 10,9
   9. 7,6
   10. 9,5
   Страна Общее число днеи? госпитали??зации в год (на 100 жителеи?)
   1. 334,9
   2. 218,3
   3. 252,7
   4. 159,8
   5. 208,9
   6. 138,4
   7. 238,1
   8. 258,9
   9. 119,5
   10. 176,4
  
   Данные взяты с саи?та Европеи?ского бюро ВОЗ (http://data.euro.who.int/hfadb/).
  
   Таблица 8. Число случаев госпитализации в России?скои? Федерации
   Год Число случаев госпитализации
  -- . 2013  31306192 ?
  -- . 2014  30652152
  -- По подсчетам экспертов в области клинико-экономического анализа, до 80% пациентов в россии?ских больницах в 1990-е гг. могли бы лечиться дома. Считалось, что конкуренция позволит улучшить качество медицинскои? помощи. Однако вначале соревнования между больницами не получилось, поскольку они являются монополистами. Только после введения одноканального финансирования и принципа "деньги идут за пациентом" появилось какое-то подобие конкуренции больниц. Московские клиники (в основном федеральные центры) ищут на периферии пациентов для оказания высокотехнологическои? помощи, так как кои?ки пустуют, принимая их без направления семеи?ных врачеи? и ТФОМС, после чего обращаются за оплатои? в ТФОМС Москвы, которые просит местные ТФОМС возместить расходы по правилам межтерриториальных расчетов в системе ОМС.
  
   ?Следует ли сокращать коечный? фонд без создания альтернативных структур?
  
   От СССР России досталась явно избыточная и очень ресурсоемкая сеть стационаров, состояние которых было, мягко говоря, неидеальным. Проверка, проведенная Министерством здравоохранения СССР в 1989 г., показала, что в 20% больниц нет горячего водоснабжения, а в 3% -- даже и холодного, 17% не соответствуют санитарным нормам. В таких условиях требовалось радикально сократить ненужные стационары (коечныи? фонд) и за счет высвободившихся средств обеспечить нормальное финансирование оставшихся.
  
   Руководители здравоохранения ссылаются на Европу, где коек меньше, а пациентов выписывают из стационара быстрее, чем в России. Сеи?час пациент в среднем находится в больнице 12 суток, а хотелось бы, чтобы всего 5--6 суток, как в Европе. Надо отметить, что сведения, что в зарубежных больницах пациента после активного лечения переводят на кои?ки реабилитации, паллиативного лечения, сестринского ухода, не соответствуют деи?ствительности. В разделе, где описана система здравоохранения Италии, мы привели свидетельства очевидцев, что это не так.
  
   Когда в России вводилась система ОМС, считалось, что рыночные отношения сократят объем необоснованнои? стационарнои? помощи. Однако, вопреки ожиданиям, система ОМС не только не сделала этого, а наоборот, еще больше подстегнула рост объема необоснованнои? стационарнои? помощи. Проблема в том, что в стационаре пациент получает лекарственные средства бесплатно, а дома вынужден покупать их. В РФ больничная кои?ка часто используется как гостиничная услуга, поэтому многие даже при несложных заболеваниях всеми правдами и неправдами стараются лечь в больницу. Здесь они получают уход, которого лишены дома, лекарственные средства, которые сами не в состоянии купить, и еду. Бороться с этим очень трудно.
  
   Кроме того, больницы не заинтересованы в сокращении числа госпитализации?, наоборот, экономическии? интерес (страховая компания платит больнице за фактическии? объем оказанных услуг) заставляет их наращивать объемы помощи сверх необходимого. В 2004 г. в стране на 10 000 жителеи? приходилось 100,2 стационарных кои?ки. В 2007 г. это число планировалось сократить до 90, но на деле к 2014 г. количество коек составляло 94,2. Уменьшение количества кои?ко-мест до 49,6 соответствовало бы уровню развитых стран.
  
   На фоне дефицита средств пациенты в РФ преимущественно пользуются услугами наиболее затратного сектора здравоохранения: доля стационарнои? помощи в общем объеме расходов на здравоохранение в РФ составляет 60% против 30--40% в европеи?ских странах (табл. 9). Простая логика подсказывает, что если каждыи? четвертыи? ежегодно госпитализируется без явнои? необходимости (часто просто потому, что лекарственные препараты в больнице бесплатные, а дома их надо покупать самому), то средства просто "размазываются".
  
   Таблица 9. Доля стационарнои? помощи в общем объеме расходов на здравоохране* ние в странах Европы (2002)
  
   Страна Доля стационарнои? помощи, %
  
   Россия 60,0
  
   Эстония 30,5
  
   Венгрия 29,0
  
   Чехия 37,8
  
   Франция 41,3
  
   Германия 36,1
  
   Италия 41,5
  
   Данные взяты с саи?та Европеи?ского бюро ВОЗ (http://data.euro.who.int/hfadb/).
  
  
   Поэтому было решено сокращать кои?ки централизованно, в рамках так называемои? оптимизации. Планировалось, что в 2014--2018 гг. оптимизация здравоохранения коснется 952 медицинских учреждении? по всеи? стране. Из них 41 учреждение предполагалось ликвидировать совсем, а остальные реорганизовать. В результате к концу 2018 г. число больниц должно сократиться на 11,2%, поликлиник -- на 7,2%. Кроме того, до 2018 г. планируется сократить число фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов в регионах, частично заместив их кабинетами врачеи? общеи? практики. Считается, что важнеи?шим стратегическим направлением оптимизации медицинскои? помощи, наряду с повышением ее качества и доступности, является сокращение неэффективных избыточных мощностеи?, прежде всего простаивающих по 60--70 днеи? в году коек в стационарах. За счет высвободившихся ресурсов можно будет сделать более доступнои? высокотехнологичную стационарную медицинскую помощь. По мнению Министерства здравоохранения, сокращение числа коек происходит лишь там, где это не ведет к снижению качества и доступности медицинскои? помощи.
  
   В рамках программы оптимизации число раи?онных и центральных раи?онных больниц в регионах сократилось на 40%, амбулаторно-поликлинических учреждении? -- на 20%. Число стационаров за последние годы, по данным Росстата, сократилось почти в 2 раза (а в сельскои? местности -- в 4 раза), закрыты 32 центральные раи?онные больницы, 103 раи?онные больницы, свыше 8000 фельдшерско-акушерских пунктов (а согласно деи?ствующим нормативам, один такои? пункт должен приходиться в среднем на 700 жителеи?), 5339 амбулаторно-поликлинических учреждении? (в сельскои? местности их число уменьшилось в 3,2 раза), 232 станции скорои? медицинскои? помощи (в результате в сельскои? местности скорую помощь вызывают в 2,7 раза реже, чем в городе), 600 диспансеров (в сельскои? местности их стало вдвое меньше), 1000 санаторно-курортных учреждении?, 25 домов ребенка. Количество коек в стационарах сократилось на 511 000, а в дневных стационарах насчитывается всего 83 100 коек.
  
   Концепция сокращения избыточных коек последовательно реализуется. Так, только в 2006 г. количество коек в областнои? больнице во Владимире сокращено на 135. За 2014 г. общее число больничных коек в России уменьшилось на 5%, а в некоторых регионах оно сократилось на 20%. На 19 000 человек сократилось число врачеи? клинических специальностеи?. Естественно, возрос объем платных услуг -- на 31%. Одновременно произошло сокращение учреждении? первичного звена с 18 800 в 1995 г. до 17 000 в 2004 г., а врачебных участков за тот же период -- с 80 800 до 78 900 соответственно.
  
   Многие выступают за полную ликвидацию малых фельдшерских пунктов и укрупнение медицинских центров. Поэтому в ходе оптимизации регионы активно сокращали коечныи? фонд, закрывая в сельских больницах специализированные отделения и переводя эти виды помощи на уровень межраи?онных и областных больниц. По данным фонда "Здоровье", только за 2014 г. было сокращено 90 000 медицинских работников. Всего на конец 2014 г. по медицинским учреждениям сокращено 33 757 коек. При этом число коек в раи?онных больницах сокращали быстрее, чем в областных.
  
   Сельские больницы закрывали под видом оптимизации, реструктуризации и т. д. Оптимизация привела к тому, что число получивших лечение сельских жителеи? сократилось на 32 000, в то время как в городе оно выросло на 400 000. В результате коечныи? фонд оказался несбалансированным и не соответствующим потребностям населения. Обеспеченность врачами в сельскои? местности в 3,5 раза ниже, чем в городе. В результате в 2014 г. смертность в сельскои? местности на 15% опережает городскую смертность.
  
   Вот что говорит в своем интервью, данном в 2014 г., Г. Улумбекова, руководитель Высшеи? школы организации и управления здравоохранением (http://alla-astakhova.ru/doroga-v-nikuda): "Возьмем, например, болезни системы кровообращения, которые во всех странах дают наибольшии? объем госпитализации?. В России?скои? Федерации по этои? причине ежегодно госпитализируют 37 человек на тысячу населения, а в Германии -- 36 человек. Цифры сопоставимые. Однако стандартизированныи? показатель смертности от этих болезнеи? в нашеи? стране почти в три раза выше: в России 620 смертеи? на 100 000 населения, а в тои? же Германии -- 197. Значит, при равных объемах госпитализации потребность в медицинскои? помощи у нас больше. Такая же картина с онкологическими заболеваниями. Показатель госпитализации онкобольных в России в два раза меньше, чем в Германии. А смертность от новообразовании? всего на 16% ниже. Если признать, что в старых странах Евросоюза -- таких как Германия, Франция -- сеи?час оптимальная структура коечного фонда, и сделать поправку на большее число нуждающихся в лечении в нашеи? стране, можно сделать вывод, что в россии?ских стационарах уже сегодня не хватает 16% коек".
  
   Чрезмерные объемы и недостаточная интенсивность стационарнои? помощи (люди неделями лежат на больничнои? кои?ке) во многом определяются тем, что первичное звено здравоохранения пока не способно взять на себя основную нагрузку в силу слабого технического оснащения и экономическои? незаинтересованности работников. России?ских пациентов часто предупреждают, что средства у больницы ограничены, поэтому им или их родственникам предлагается дополнительно платить.
  
   Итак, налицо избыток коек в стационарах, если сравнивать с западными странами, а принимаемые решения не всегда осмыслены (хотя попытки что-то сделать тоже налицо). Государство заинтересовано в сокращении объемов стационарнои? помощи. Но это не означает, что самих работников стационаров нужно стимулировать к уменьшению объемов оказания помощи. С другои? стороны, оптимизация натыкается на несколько препятствии?, не убрав которые придется так и содержать неэффективные кои?ки. Мировая практика показывает, что увеличение затрат на амбулаторную помощь не приводит к снижению затрат на госпитализацию -- и наоборот.
  
   Не обошли проблемы, вызванные реформои? здравоохранения, и детеи?. Так, например, в одном случае ребенка с пневмониеи? никак не удавалось госпитализировать, хотя врач трижды вызывала к нему скорую помощь. Однако принять ребенка в больницу удалось, только когда его отвезли туда на такси (и в больнице его сразу пришлось класть в реанимационное отделение, иными словами, положение было серьезным).
  
   Имеются и другие неотложные проблемы. Так, по мнению ряда авторов, каждое стационарное медицинское учреждение, располагая технологиями и высококвалифицированным персоналом, стремится укрепить себя в качестве клиническои? базы для подготовки врачебных кадров и проведения медико-биологических исследовании? (Дьяченко с соавт., 2012). А на деле больницы забирают у студентов учебные комнаты и не разрешают преподавателям заниматься лечебнои? работои?.
  
   Проблемы центральных районных больниц
  
   Регламент деятельности центральнои? раи?оннои? больницы примерно наполовину определяется Министерством здравоохранения России, остальное зависит от региональных властеи?. Раньше главныи? врач подчинялся местному муниципальному руководителю, теперь -- начальнику отдела здравоохранения области. Областные отделы (министерства) здравоохранения превратились в совершенно неповоротливые, тяжеловесные структуры с огромными амбициями. Министерство здравоохранения вследствие разделения полномочии? это не очень беспокоит.
  
   Приведем несколько конкретных примеров проблем, с которыми сталкиваются раи?онные больницы. Например, такои? случаи?: в больнице определили, что скоро может выи?ти из строя рентгеновская трубка ангиографа. Главныи? врач отправил соответствующую заявку -- реакции нет. Через полгода он повторил заявку. И даже после этого необходимои? больнице трубки нет ни в однои? программе по закупкам!
  
   Другои? пример. В больнице имеется насос для накачивания воды в бак, из которого вода распределяется по больнице. Что делать, если он вдруг сломается, непонятно. Насос старыи? (почти 10 лет), и неизвестно, удастся ли его починить. А стоит он 800 000 рублеи?, и в больнице таких денег нет даже с учетом внебюджетнои? деятельности (платные услуги). В муниципалитет с этим обратиться нельзя -- это уже не их ответственность. Можно только написать заявку в отдел здравоохранения области и года через полтора (может быть!) получить насос. Да, в области тоже нет "свободных" денег, только программные мероприятия, которые долго утверждаются губернатором области, потом проходят целыи? процесс конкурсных торгов и т. д. Закрывать больницу на год? Таким образом, в 2014 г. в стране перестало существовать муниципальное здравоохранение. В Конституции оно есть, а на деле почти во всех регионах все больницы передали с муниципального уровня на региональныи?. То есть раньше главныи? врач шел за этим в муниципалитет, а сеи?час должен идти в Министерство или департамент здравоохранения. Только муниципалитет решал вопросы сразу, а областная структура с его аппаратнои? машинои? делает это лишь через год.
  
   Главных врачеи? стали держать на очень коротком поводке -- идет повальныи? процесс увольнении?, контракты заключают только на год. Можно легко впасть в немилость по дурацкому поводу. Поэтому главные врачи работают не на созидание, а только чтобы им продлили контракт. Однако самая крупная проблема для главных врачеи? -- финансовая. ФОМС сеи?час распределяет деньги для всеи? страны. Иными словами, все средства накапливаются в центре. Плюс еще финансирование ряда программ (например, диспансеризации) и ВМП (Шевченко и Ямщиков, 2014).
  
   На деле в ОМС входят не все статьи расходов, в частности, не предусмотрено финансирование капитальных вложении?. Да и другие расходы жестко регламентированы регионами. Так, главные врачи не могут покупать оборудование, стоящее больше 100 000 рублеи?, и делать ремонт, стоящии? больше, тоже не могут.
  
   Главное -- отсутствие даже не необходимых средств, а средств, которые должны выделяться и которых тем не менее нет. В системе ОМС средств по-прежнему очень мало. В начале 2016 г. главным врачам больниц еле-еле удавалось платить сотрудникам зарплату, росли долги за лекарственные средства, коммунальные платежи и все прочее.
  
   В цивилизованных странах при отсутствии средств отсутствуют и обязательства. У нас же обязательства никто не убирает, несмотря на отсутствие средств. Так, например, по плану ФОМС предусматривается, что в год больница столкнется со 100 случаями острого аппендицита. И начиная со сто первого пациента с аппендицитом лечение больнице не оплатят. Однако отказать пациентам больница не имеет права (хотя бы с профессиональнои? и чисто человеческои? точки зрения, но и юридически тоже). Поэтому больница "распределяет" затраты по другим случаям лечения.
  
   Согласно Бюджетному кодексу, выделенные медицинскому учреждению средства не переходят на следующии? год, а 31 декабря "исчезают". Например, больнице выделены деньги на ремонт. В больницу они поступают к апрелю-маю. Потом проводится конкурс на сметные, а затем на ремонтные работы. Ремонт начинается в сентябре, за три-четыре месяца его не закончить, а 20 декабря главныи? врач должен полностью рассчитаться! В результате он вынужден подписывать акты о приемке заранее, нарушая тем самым закон и ставя под удар самого себя.
  
   Главных врачеи? призывают экономить. При этом в качестве основных мероприятии?, направленных на снижение затрат, обычно называют следующие: нормативное установление предельнои? доли административно-управленческого персонала в штате учреждения или в фонде оплаты труда; передача ряда хозяи?ственных функции? младшему медицинскому персоналу; реорганизация в целях сокращения числа управленцев; отдача некоторых видов деятельности на аутсорсинг. Однако практика показывает, что аутсорсинг хорошо снижает расходы на оплату труда, но неэффективен с точки зрения суммарнои? экономии. Перевод на аутсорсинг такои? деятельности, как питание пациентов в больнице, уборка, охрана и т. д., в общем случае ведет не к сокращению, а росту расходов. При этом в отношении деятельности, отдаваемои? на аутсорсинг, нет общего принципа -- все определяется особенностями учреждения, объемами передаваемых услуг, рыночными ценами исполнителеи? и т. д. Стоит добавить, что сократить за счет аутсорсинга затраты на административно-управленческии? персонал несложно. Однако следует правильно расставить приоритеты: регламентация доли зарплаты административно-управленческого персонала -- более узкая задача, чем повышение эффективности деятельности учреждения в целом. Несоблюдение данного требования в конкретном учреждении не должно стать причинои? наказания руководителя учреждения -- необходим анализ всех обстоятельств. Тем более что в соответствующем президентском указе и не говорится, что это требование обязательно должно соблюдаться везде.
  
   Как оценивать работу больниц при системе ОМС?
  
   Очень часто встает вопрос: хорошо ли работает медицинское учреждение, справляется ли со своими обязанностями главныи? врач? Например, в небольшом городке в центральнои? раи?оннои? больнице квалифицированных врачеи? не хватает, а есть те, кто не прошел аккредитацию. Что делать главному врачу?
  
   По словам беседовавших с нами главных врачеи?, сеи?час качество медицинскои? помощи в медицинских учреждениях оценивают в соответствии с законом об ОМС, в котором описаны три уровня оценки. Первыи? уровень -- компьютер проверяет персональные данные пациента ("наш -- не наш"), пометки (например, "больше трех посещении? в день") и соответствие МКБ. Второи? уровень -- тот же компьютер проверяет число кои?ко-днеи?, их соответствие стандартам данного заболевания и т. д. Третии? уровень -- экспертныи?, с самыми крупными штрафами и с самым большим экспертным беспределом (например: назначения должны быть указаны по-латыни, хотя ни одним документом это не регламентируется). В результате вместо борьбы за качество медицинскои? помощи получается борьба с экспертами.
  
   Для оценки работы медицинских учреждении? лучше всего подходит система сбалансированных показателеи? (Двои?ников и Архипова, 2014). Такая система включает следующие группы показателеи?: 1) удовлетворенность пациентов качеством обслуживания в поликлинике (так как они не являются экспертами, то, по сути, этот показатель сводится к вежливости врача); 2) увеличение объема финансирования; 3) отсутствие просроченнои? задолженности по кредитам (Комментарии? авторов: поскольку медицинские учреждения финансируются за счет ТФОМС, то ни вторая, ни третья группа показателеи? напрямую оценивать качество их работы не может); 4) квалификация персонала (ее теперь оценивает аккредитационная комиссия, следовательно, ответственность за непрофессионализм врача лежит на неи?); 5) качество (которое зависит от квалификации врача); 6) доступность медицинскои? помощи (Комментарии? авторов: этот показатель также не зависит от медицинского учреждения, а зависит от выделенных средств).
  
   Как видим, предлагаемая система оценки мало связана с эффективностью работы руководителя медицинского учреждения. Поэтому нужно выработать четкие критерии понятия "неэффективная организация", причем с обязательным учетом экономических показателеи?. Как это ни парадоксально, в настоящее время таких критериев в здравоохранении на федеральном уровне нет (в большинстве случаев нет и на региональном уровне). Точнее, имеются только критерии, служащие основои? для стимулирования руководителеи? учреждении?, но не для принятия управленческих решении? о смене руководителя, реорганизации учреждении? и т. д.
  
   Скорая помощь и ОМС
  
   По новым правилам, скорая помощь обязана будет приезжать к пациенту за 20 минут. Медицинские бригады скорои? помощи будут комплектоваться в зависимости от возможностеи? финансирования и региональных особенностеи?.
  
   Не урегулированы вопросы, связанные с оплатои? скорои? помощи. В качестве примера приведем такои? случаи?, описанныи? в Интернете: в конце 2015 г. в Екатеринбурге был ложныи? звонок в полицию о том, что заминирован аэропорт. В аэропорт выехало 18 бригад скорои? помощи, в том числе 8 реанимобилеи?, которым пришлось ждать на месте почти 8 часов, пока все не проверили и не решили, что сигнал был ложным. Этот вызов не входит в систему ОМС и, соответственно, не подлежит оплате. В отчетность системы ОМС подобные случаи не включаются, равно как и другие чрезвычаи?ные ситуации, при которых врачам не приходится оказывать помощь, поскольку обходится без пострадавших. Чтобы труд бригады скорои? помощи оплатили, нужен пострадавшии?, которому оказана помощь. Кроме того, он должен быть зарегистрирован в системе ОМС. В Москве был случаи?, когда врач травмпункта наложил пациенту гипс и вызвал скорую помощь, чтобы отправить его в больницу. Вызов в фонде ОМС не оплатили, поскольку помощь не была оказана: вот если бы врач скорои? помощи снял гипс, а потом наложил новыи?, тогда у СМО и ТФОМС не было бы никаких вопросов.
  
   Иными словами, вызов к иностранцу или человеку без документов тоже не будет оплачен; при этом отказать в помощи пациенту, жизнь которого под угрозои?, врач по закону не имеет права. Все это приводит к тому, что бригады скорои? помощи неохотно выезжают на некоторые вызовы, выясняют, как будет оплачен их труд, а иногда и вовсе могут отказаться. В регионах люди жалуются, что им иногда приходится ждать по 7--8 часов. И это не вина сотрудников скорои? помощи, а серьезная недоработка ФОМС -- именно он устанавливает тарифную политику. ФОМС должен платить по факту приезда скорои? помощи и учитывать чрезвычаи?ные ситуации, когда машины вынуждены стоять около очага опасности.
  
   С другои? стороны, во всех регионах существуют тарифные соглашения между ФОМС и региональными властями. Регионы имеют право включить в соглашение пункт о выезде скорои? помощи на чрезвычаи?ное происшествие без оказания медицинскои? помощи.
  
   Оплата стационарной? помощи по КСГ
  
   В Министерстве здравоохранения считают, что наиболее эффективным способом оплаты медицинскои? помощи на сегодняшнии? день является оплата по клинико-статистическим группам. КСГ формируются на основе стандартов медицинскои? помощи, при этом количество стандартов должно покрывать не менее 70% заболевании?, входящих в структуру каждои? КСГ.
  
   Министерство здравоохранения и ФОМС провели работу по внедрению оплаты стационарнои? медицинскои? помощи на основе КСГ (Гехт и Артемьева, 2015). Вместо гарантированного бюджета медицинские учреждения теперь будут получать средства по договорам со СМО (Popovich et al., 2011).
  
   Сеи?час оплата стационарного лечения производится за законченныи? случаи? госпитализации на основе КСГ. В 2013 г. система КСГ была опробована в Кировскои?, Липецкои? и Томскои? областях. В 2014 г. система была внедрена в других регионах. В 2015 г. федеральная модель была обновлена. Тарифы на КСГ сначала рассчитывались исходя из фактических расходов в стационарах в середине 1990-х гг. В настоящее время осуществляется ежегодная индексация по аналогии с индексациеи? тарифов на коммунальные услуги для населения. Для каждого отделения больницы сверху спускается годовои? план деятельности. Из них складывается финансовыи? план больницы в целом. Однако многие регионы и больницы начали работать в системе КСГ только с января 2016 г. и пока не знают, что это такое, хотя ТФОМС перечисляет им средства.
  
   В регионах КСГ могут быть собственными и федеральными. Идет работа по детализации КСГ, они становятся более подробными. В 2014 г. имелось 244 КСГ, из них 240 было предназначено для стационаров, 121 -- для дневных стационаров; в 2015 г. количество КСГ составило уже 323, из них 299 для стационаров и 150 для дневных стационаров. Все больше регионов пользуются федеральными КСГ. В будущем планируется переход на единыи? полныи? тариф.
  
   В РФ применяются два основных вида финансирования стационаров на основе КСГ: 1) каждыи? случаи? лечения относится к соответствующеи? группе, а стационар получает за него оплату, равную базовому тарифу, умноженному на весовои? коэффициент соответствующеи? КСГ; 2) бюджетные средства распределяются по отдельным стационарам исходя из структуры КСГ, сложившеи?ся в какои?-либо предшествующии? год и ожидаемои? в следующем году.
  
   Система КСГ построена следующим образом. Устанавливается среднестатистическии? срок лечения в соответствии с медицинскими стандартами. В процессе лечения возможны отклонения от него. Если фактическии? срок лечения по какои?-либо нозологии, входящеи? в КСГ, значительно отличается от установленного, то состав КСГ пересматривается.
  
   В качестве примера возьмем Воронежскую область. Доведенныи? до всех медицинских учреждении? Воронежскои? области классификатор КСГ содержит следующую кодировку медицинских услуг. На первои? позиции в коде медицинскои? услуги указан шифр основного заболевания в соответствии с МКБ-10. Вторая позиция содержит код профиля медицинскои? помощи. Код профиля не подлежит изменению, в каком бы отделении стационара фактически ни лечили пациентов с даннои? нозологиеи?. Третья позиция содержит номер КСГ, которыи? зависит от срока лечения заболевания данного профиля с данным диагнозом по МКБ-10. В Воронежскои? области оплата не во всех случаях проводится за законченныи? случаи? госпитализации, а только тогда, когда фактическии? срок лечения заболевания попадает в определенныи? интервал. Остальные случаи госпитализации оплачиваются по времени, фактически проведенному пациентом в стационаре. Специальные поправочные коэффициенты корректируют базовыи? тариф.
  
   Четвертую позицию занимает показатель сложности лечения. Словесное описание приводится в столбце "Наименование диагноза" и отражает тяжесть течения заболевания. Применение показателя сложности лечения связано с необходимостью расширения кодов и словесных описании? диагноза, указываемых в МКБ-10.
  
   Ряд нозологии?, имеющих единственныи? код в МКБ-10, может, в зависимости от степени тяжести заболевания, иметь разные сроки лечения (например, миокардит неревматического генеза).
  
   Пятую позицию занимает тип лечения (консервативное, оперативное, эндоскопическое и т. д.). Шестую -- уровень оказываемои? помощи. Он определяется показаниями к госпитализации по данному заболеванию на муниципальном уровне или уровне учреждения.
  
   КСГ едины для всех стационаров области. Срок лечения по КСГ No 1 (минимальныи?) -- два дня, последующие отличаются на три дня. Максимальныи? срок лечения по КСГ составляет 149 днеи?. Количество КСГ клинического уровня равно 50, муниципального -- 28.
  
   В качестве примера расчета стоимости лечения по системе КСГ приведем расчеты для Свердловскои? области.
  
   Базовая ставка финансирования стационара в Свердловскои? области до 2015 г. составляла 21 067 рублеи?, с 1 октября 2015 г. -- 20 237 рублеи?.
  
   Для дневного стационара соответственно 11 252 рублеи?, а с 1 августа 2015 г. -- 10 957 рублеи?.
  
   Для поликлиник 210 рублеи?, а с 1 сентября 2015 г. -- 180 рублеи?.
  
   Базовая ставка умножается на указанные ниже коэффициенты.
  
      -- 1. Коэффициент затратоемкости (20%). ?
      -- 2. Управленческии? коэффициент (не может превышать 1,5). ?
      -- 3. Коэффициент уровня оказания стационарнои? медицинскои? помощи:
      -- ?I уровень -- до 1;?II уровень -- 0,9--1,2;?III уровень -- 1,1--1,5;?IV уровень -- не может быть больше 1,5; федеральные медицинские организации -- 1,3--1,5.
      -- ?
      -- 4. Коэффициент сложности лечения (не может быть больше 1,8). Он наиболее высок для детеи? до 4 лет и пожилых людеи? старше 75 лет. Учитывается также наличие сопутствующеи? патологии. Длительность лечения для группы нозологии? утверждается на уровне региона. Допустимыи? размер отклонения от оптимальнои? длительности лечения без применения новои? медицинскои? технологии утверждается комиссиеи? по согласованию тарифов на медицинские услуги в процентах. Могут быть и другие коэффициенты.
      -- ?
      -- 5. Возрастные коэффициенты.?
      -- В настоящее время ведется большая работа по снижению коэффициентов (пытаются установить ограничение 15% в обе стороны при определении коэффициентов подуровнеи?). Отметим, что стоимость кои?ко-дня стационарного лечения, например, в Литве составляет 45 долларов США, в западноевропеи?ских странах -- 200--300 долларов (причем оплачивается преимущественно государством), а в США -- как минимум 600 долларов.
  
   Перед оплатои? счетов страховщики проводят медико-экономическую экспертизу (на предмет обоснованности выставленных счетов), а также экспертизу качества оказаннои? помощи. Чаще всего экспертиза проводится на основании составленных врачами медицинских документов (фиксируют состояние больного, проводимые лечебно-диагностические мероприятия, результаты лечения). Экспертиза проводится врачом, которыи? прошел подготовку по вопросам экспертнои? деятельности. В среднем около 4% выставленных счетов отклоняются в связи с ошибками.
  
   Преимущества и недостатки оплаты о КСГ
  
   На первыи? взгляд может показаться, что с переходом на оплату медицинскои? помощи по КСГ для пациента ничего не меняется: медицинское учреждение и врачи остаются на своем прежнем месте. Но надо учитывать, что главнои? потребительскои? ценностью медицинскои? услуги является ее качество. Поэтому главныи? вопрос, которыи? должны понимать те, кто внедряет новую систему оплаты: как она повлияет на качество медицинских услуг? Вроде бы качество должно существенно улучшиться! Тогда возникает второи? вопрос: за счет чего оно улучшится при таком переходе?
  
   Стратегически введение нового способа оплаты связано с экономиеи? средств, которых не хватало при старых формах оплаты. Следовательно, вопрос заключается в следующем: как при меньшем объеме средств обеспечить надлежащее качество медицинскои? помощи? (Старченко, 2015а). На самом деле этого не происходит практически нигде, кроме США, где накоплены обширные статистические данные для расчетов по КСГ. Для главных врачеи? основную положительную роль играет то, что КСГ дают им право не держать пациентов в больнице в течение времени, положенного по стандартам.
  
   Преимущество финансирования через систему КСГ состоит в следующем: не требуется контролировать длительность лечения, главное -- его успешность; не требуется оказывать все указанные в стандарте медицинские услуги, главное, чтобы была проведена основная процедура, которая требует наибольших затрат и определяет стоимость группы (Железнякова, 2014). Но здесь, однако, возникает вопрос: а если по системе КСГ для диагностики даннои? патологии требуется МРТ, а врач поставил диагноз без нее, лишь на основе клинических признаков?
  
   Введение системы КСГ дало следующие результаты: сократились очереди; разница в тарифах между регионами сократилась до 20% (ранее она составляла больше 50%); стало возможным рассчитать реи?тинги больниц.
  
   Введение КСГ выявило и определенные недостатки: 1) врачи стали разделять эпизоды медицинскои? помощи на несколько госпитализации? (пациента выписывают и снова госпитализируют как второи? случаи?); 2) пациентов выписывают необоснованно рано; 3) без необходимости исключают из лечения определенные медицинские услуги; 4) наблюдается отбор пациентов (отказ от невыгодных, затратных пациентов); 5) больницы стали проявлять чрезмерныи? интерес к сложным случаям; 6) наблюдаются случаи госпитализации для оказания ненужных медицинских услуг; 7) часто делают расширенные операции не по показаниям, например, кесарево сечение вместо естественных родов без четких показании? к нему. При использовании множества коэффициентов теряется сама идея КСГ.
  
   Имеются проблемы и с расчетами КСГ. Дело в том, что стандарты разрабатывали не для КСГ. Во многих больницах используются устаревшие стандарты и протоколы лечения. Поэтому очень часто тарифы для КСГ берутся "из воздуха". Системе КСГ мешает сложившаяся практика закупок лекарственных средств и оборудования. Требуется учет дорогостоящих препаратов и расходных материалов, которые дополнительно оплачиваются по КСГ. Разработка КСГ при достаточно скуднои?, статистически однороднои? информации по лечению и ценам на лечение того или иного заболевания была явно преждевременнои?.
  
   После введения КСГ и подушевого финансирования многие больницы Москвы недосчитались пациентов. Поэтому они начали рекламную кампанию с целью привлечения пациентов с периферии. В федеральные клиники в Москве из регионов легко попасть по паспорту и полису ОМС. Часто направления из регионов вообще не требуют. Направление от участкового также не нужно. Возмещение затрат происходит по схеме межтерриториальных расчетов между фондами ОМС по тарифам региона, где пациент получил помощь, которые часто существенно превышают цены того региона, где он зарегистрирован.
  
   Отсутствие контроля при переходе на оплату по КСГ приводит к тому, что в счета на оплату медицинские учреждения вносят самые дорогие медицинские услуги из возможных, что ведет к дефициту финансирования и может снизить качество медицинскои? помощи (Старченко, 2015а). Существует проблема коэффициентов к КСГ, поскольку статистика почти отсутствует.
  
   Таким образом, работу по совершенствованию предложеннои? системы КСГ необходимо продолжить с учетом поднятых проблем и предложении?, поступающих из регионов (Гехт и Артемьева, 2015).
  
   Проблема оплаты внеплановых больных
  
   СМО часто прекращают оплату плановых операции? (как, например, в Ивановскои? области в конце 2015 г.), так как средств нет. А если врачи все-таки лечат пациента, пусть даже чтобы спасти ему жизнь, их финансово наказывают. Например, пациент не может ждать диализа, он просто умрет, но чиновники этого не понимают и запрещают госпитализировать пациента, если выделенные на год средства кончились.
  
   Приведем пример. В Нижнем Новгороде городская клиническая больница No 3 перестала госпитализировать пациентов по полису ОМС, поскольку исчерпала выделенные еи? на 2015 г. средства по ОМС. Полагаясь на свои? опыт работы в системе ОМС, мы можем с уверенностью сказать, что подобная ситуация не единична и в конце года так или иначе встречается в каждом субъекте России?скои? Федерации на протяжении уже многих лет.
  
   Нет вины медицинских работников в том, что ТФОМС и СМО отказываются оплачивать медицинскую помощь застрахованным по ОМС на основании того, что реальное число страховых событии? оказалось больше запланированного и у фонда ОМС не хватает средств.
  
   Уже есть случаи, когда медицинское учреждение оказало помощь, а СМО не оплатило ее, поскольку эта помощь превышала запланированные объемы, и медицинское учреждение обратилось в суд, которыи? решил дело в его пользу (Старченко, 2011). СМО и ТФОМС настаивали, что медицинская помощь сверх запланированнои? оплате не подлежит, однако арбитражныи? суд поддержал медицинское учреждение и взыскал деньги со СМО. Дело в том, что по закону медицинское учреждение не вправе отказать пациенту в помощи, и возникает противоречие: отказать в помощи нельзя, но и оказать, с точки зрения СМО, тоже нельзя.
  
   Мы согласны с мнением Старченко (2011д), что отказ от оплаты медицинскои? помощи, превышающеи? запланированные объемы, требует закрепления нормативными актами со стороны ФОМС, которые должны быть зарегистрированы в Министерстве юстиции. Отказ в оплате медицинскои? помощи нарушает право гражданина на выбор врача и медицинского учреждения. Если это так, тогда и проверки качества медицинскои? помощи незаконны.
  
   Следует помнить о том, что федеральное законодательство в системе ОМС "устанавливает государственные гарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовои? программы ОМС независимо от финансового положения страховщика". Это означает, что любые ограничения со стороны ТФОМС, связанные с оплатои? помощи, оказаннои? медицинским учреждением застрахованным с системе ОМС в связи с заболеваниями, входящими в базовую программу ОМС, -- незаконны.
  
   Глава 37 Врачи и медицинское страхование
  
   Введение
  
   По данным Росстата, в 2012 г. в государственных медицинских учреждениях работало 703 000 врачеи? (максимальное количество было зафиксировано в 2010 г. -- 732 000 врачеи?), в том числе 167 500 терапевтов, 68 500 педиатров и 10 300 врачеи? общеи? практики; 63 200 стоматологов, 43 900 акушеров-гинекологов, 17 400 офтальмологов, 12 600 отоларингологов, 27 700 неврологов, 23 600 психиатров и наркологов, 12 000 дерматовенерологов, 20 000 рентгенологов, 18 000 врачеи? санитарно-противоэпидемического профиля и специалистов по общеи? гигиене. Самые малочисленные специальности -- фтизиатр (8800 врачеи?) и специалист по лечебнои? физкультуре и спортивнои? медицине (4000 врачеи?). Количество среднего медицинского персонала составляет 152 300 человек (максимальное количество было зафиксировано в 2006 г. -- 154 500). Следует отметить, что в России медицинские работники не являются государственными служащими.
  
   Среди врачеи? 30% имеют высшую категорию, 16% -- первую и 5% -- вторую. В амбулаторно-поликлинических учреждениях работают более 220 000 врачеи? и более 420 000 среднего медицинского персонала. При этом в среднем по России один врач работает на полторы ставки. В 2012 г. на 100 000 населения в России приходилось 263 врача и 634 представителя среднего медицинского персонала.
  
   По данным Chevreul et al. (2015), в 2015 г. в России на 100 000 населения приходилось 239,1 врача и 430 работников среднего медицинского звена. То есть всего в России, по их данным, около 350 000 врачеи?. Это в 2 раза меньше показателеи?, которые приводит россии?ское Министерство здравоохранения.
  
   В 2005 г. в РФ было всего 56 000 участковых врачеи?, и каждыи? год их число уменьшается на 1300--1400 человек (Резе, 2006). Доля врачеи? участковых служб не превышает 25% против 45--55% в западных странах. Частота направлении? больного участковыми врачами к специалистам в РФ превышает 30% от числа первых посещении?, в то время как в западных странах -- 4--10%. А поскольку врачи в поликлиниках не имеют мотивации к тому, чтобы больше делать самим и нести реальную ответственность за здоровье населения, вся надежда больного -- на госпитализацию.
  
   Дефицит кадров
  
   Ключевои? проблемои? отечественного здравоохранения был и остается кадровыи? голод. В 2006 г. более половины россии?ских врачеи? находилось в пенсионном и предпенсионном возрасте: 40% врачеи? старше 51 года, а 26,5% старше 56 лет; из профессии, по данным Министерства здравоохранения, ежегодно уходило 15 000 врачеи?, а около 20% выпускников медицинских институтов (в основном в Москве) не шли в медицину (Резе, 2006). При этом за минувшие 10 лет положение не улучшилось.
  
   В 2011 г. министр Голикова заявила, что дефицит врачеи? в РФ составляет 27%. По данным Счетнои? палаты, на январь 2014 г. в России не хватало 208 700 врачеи?. По данным руководителя Высшеи? школы организации и управления здравоохранением Г. Улумбековои?, в 2014 г. практикующих врачеи? в РФ было на 22% меньше, чем необходимо по штатным нормативам.
  
   Как уже говорилось выше, сокращается число участковых терапевтов (на 8% за 2013--2014 гг.). Согласно федеральному регистру медицинских кадров, дефицит участковых врачеи? в стране составляет 60 000 человек. Зарубежныи? опыт говорит, что на должном уровне врач может обслуживать не более 2000 пациентов. Следовательно, для 144 млн жителеи? России необходимо как минимум 72 000 участковых терапевтов. Сеи?час их, по данным Министерства здравоохранения, в два с половинои? раза меньше -- около 30 000 человек. Доля участковых врачеи? в россии?ском здравоохранении не превышает 25% против 45--55% в западных странах. В маленькои? Эстонии врачеи? общеи? практики сегодня больше, чем в России.
  
   Чтобы довести численность участковых врачеи? до минимально необходимого уровня лет за десять, нужно увеличить их выпуск приблизительно в пять раз. Между тем все медицинские институты России ежегодно выпускают около 1000 врачеи? общеи? практики, что только-только покрывает их естественную убыль. Факультеты же последипломного образования ориентированы в основном на подготовку врачеи?-специалистов. По статистике, сегодня до 30% выпускников медицинских институтов не идут работать по специальности. И это при огромном дефиците кадров. Во многом это связано с тем, что сеи?час студенты-медики стали лишними в больницах: преподаватели уже практически не ведут больных, учебные комнаты отбираются на нужды здравоохранения.
  
   Не хватает также врачеи? некоторых специальностеи?, например, хирургов общего профиля или нефрологов: на всю страну нефрологов в системе первичнои? медицинскои? помощи около тысячи, а нужно 3500. Дефицит кадров наблюдается в таких специальностях, как кардиология, педиатрия и ревматология. Не хватает более полумиллиона медицинских сестер и фельдшеров. В крупных городах дела обстоят несколько лучше, но ненамного. Сравнительно недавно дефицит врачеи? в здравоохранении Москвы составлял 23 000 человек, а среднего медицинского персонала -- 46 000 человек.
  
   В то же время имеется избыток специалистов в больницах. В 2012 г., по словам министра Голиковои?, избыток врачеи? в стационарах составлял 34 700 человек. Существует исключительно россии?скии? феномен "неоперирующего хирурга" (хирург работает на ставке, но не оперирует). Количество гинекологов в России существенно превышает потребность в них. Почему бы не заставить этих врачеи? сменить специальность?
  
   Как и в случае финансирования, дефицит кадров по-разному выражен в разных регионах. Например, обеспеченность средним медицинским персоналом на 10 000 населения в Курскои? области в 2010 г. составила 116,4 человек, в 2011 г. -- 122,1 человека (на 4,9% больше), а в 2012 г. -- 121,3 человека (на 0,66% ниже по сравнению с 2011 г.) (Сергеева и Степанова, 2015).
  
   Самое же интересное состоит в том, что при всем имеющемся в здравоохранении кадровом голоде зачастую наиболее дефицитными являются не медицинские работники, а прочии? персонал: водители, разнорабочие, инженеры и т. д. Именно им легче всего наи?ти работу в других отраслях, и именно они порои? создают главную кадровую проблему. Причем обычно это скрытыи? дефицит -- вакантных ставок водителеи? или инженеров зачастую не так уж и много, поскольку здесь процветает "многоставочность".
  
   Итак, в россии?ском здравоохранении имеется не только дефицит кадров, но и перекосы при их подготовке в виде избытка или дефицита по отдельным специальностям.
  
   Медицинские специалисты на селе
  
   В сельскои? местности положение просто катастрофическое (Резе, 2006). В Оренбургскои? области не укомплектованы врачами 30% сельских участковых больниц, в Пермскои? -- 19%, в Кировскои? -- 16%. В Смоленскои? области 70% сельских врачеи? -- пенсионеры.
  
   В 2001 г. в Омскои? области без единого врача работали 4 участковые больницы и 15 амбулатории?, а в 40 фельдшерско-акушерских пунктах не было фельдшеров. Что касается сельских участковых педиатров, то их осталось приблизительно 1000 на всю Россию. В 2011 г. министр Голикова заявила, что в сельскои? местности число медицинских работников на душу населения втрое меньше, чем в городах. К 2016 г. обеспеченность сельских жителеи? врачами выросла на 5500 человек (11,3%) по сравнению с 2012 г. (Исаев, 2016). Однако вряд ли можно вслед за автором считать это "значимым результатом" какои?-то планомернои? работы государственных органов. Всю катастрофичность положения сельскои? медицины подтвердили проверки активистов Общероссии?ского народного фронта в Нижегородскои? области, широко освещавшиеся в средствах массовои? информации в июле 2016 г. Основная причина оттока кадров из села -- чрезвычаи?но низкии? уровень доходов: в 2005 г. они составляли 3000--6000 рублеи? в месяц (Резе, 2006).
  
   Вахтового метода работы врачеи? на селе не существует. Есть программа выделения врачам денег на приобретение жилья при условии отработки в сельскои? местности ряда лет. Иногда проводятся акции: группы специалистов выезжают в сельскую местность на специально оборудованных автомобилях. Но это не система, а лишь единичные случаи, чаще перед выборами.
  
   Нормативы труда
  
   Один участковыи? врач в России в среднем обслуживает 1840 человек, что близко к нормативам Запада (около 1500 человек). Основные нормы труда до 2015 г. были утверждены приказами Министерства здравоохранения СССР. До сих пор деи?ствуют приказы, изданные при советскои? власти. Обязанности участковых врачеи? в подавляющем большинстве приказов и распоряжении? списаны с приказа Министерства здравоохранения СССР от 23 сентября 1981 г. No 1000 "О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждении?". Этим приказом были утверждены нормы времени (число принятых за 1 час работы пациентов) для врачеи?, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. В 1987 г. они были признаны утратившими силу, однако продолжали использоваться в качестве информационных материалов для расчетов потребности во врачебных кадрах.
  
   Анализ современнои? нормативнои? базы по нормированию труда показывает ее несостоятельность и невозможность использования в практике здравоохранения (Шипова и Берсенева, 2015). Применение приказов Министерства здравоохранения СССР, касающихся трудовых нормативов, также не всегда оправдано в связи с изменениями, в том числе с внедрением в медицинскую практику новых технологии?. Показано также, что в штатных расписаниях медицинских учреждении? имеются нарушения в должностнои? номенклатуре (Шипова, 2015б). Отметим, что предложенные нами в первои? книге о медицинском страховании врачебные бригады не нашли применения на практике.
  
   Фотохронометраж показал, что у врача общеи? практики затраты времени при первичном приеме пациента составляют 14--51 мин, а при повторном -- 11--35 мин (Стародубов с соавт., 2014). Наличие компьютера не высвобождает времени на пациента. Участковыи? врач тратит на первичныи? прием пациента 10--43 мин, а на повторныи? 9--23 мин. Здесь наличие компьютера давало врачу больше времени на работу с пациентом, однако не уменьшало время, затрачиваемое на оформление документации. На основе данного исследования 2 июня 2015 г. был издан приказ Министерства здравоохранения No 290н "Типовые отраслевые нормы времени", вступившии? в силу в 2016 г. Он разработан в соответствии со статьеи? 161 Трудового кодекса России?скои? Федерации по результатам упомянутых выше исследовании?, проведенных в 2014 г.
  
   Согласно приказу, педиатрам и терапевтам на выполнение "трудовых деи?ствии? по оказанию медицинскои? помощи" отводится 15 мин, врачам общеи? практики -- 18 мин. Если пациента посещают на дому, то с учетом времени на дорогу выезд должен длиться 30 мин для педиатра и терапевта, 33 мин -- для врача общеи? практики. Офтальмологу рекомендуется потратить на прием одного пациента 14 мин, отоларингологу -- 16 мин, неврологу и акушеру-гинекологу -- по 22 мин. Для врачеи?-специалистов нормы времени для посещения пациента на дому не установлены, хотя посещение на дому является частью работы при оказании первичнои? специализированнои? амбулаторнои? помощи. Приказом Министерства труда от 31 мая 2013 г. No 235 федеральным органам исполнительнои? власти рекомендовано осуществлять пересмотр типовых отраслевых норм труда через каждые 5 лет. Согласно разъяснениям Министерства здравоохранения, предложенные нормы адресованы не самим врачам, а их работодателям -- для расчета трудовои? нагрузки специалистов, а врач должен принимать пациента ровно столько, сколько необходимо.
  
   На заполнение медицинскои? документации отводится не более 35% от общего времени приема. При повторном посещении врача время приема еще меньше (70--80% от времени первичного приема). Еще жестче нормы для профессиональных осмотров и диспансеризации? (60--70% от времени первичного приема). В документе предусмотрено, что регионы вправе отклоняться от норматива на 15% в зависимости от плотности населения, показателеи? заболеваемости, количества медицинского персонала. Нормативы дифференцированы по регионам, потому что стоимость этих гарантии? разная. Оформление бумажных документов в значительнои? степени отдадут в введение медицинских сестер. Таким образом, предполагается, что врач будет тратить на заполнение бумаг не более 30% рабочего времени, в сравнении с 40--50%, которые он тратит на них сеи?час.
  
   Новые штатные нормативы и нормативы приема являются рекомендательными типовыми нормами труда. Главныи? врач решает, можно ли устанавливать разные нормы труда для работников на одинаковых должностях. Формально каждое учреждение устанавливает нормы самостоятельно, в зависимости от наличия или отсутствия нужных специалистов и нагрузки на одного врача. Это отчетливо видно по расписанию работы врачеи? в "электроннои? регистратуре" на саи?те ЕМИАС -- сервисе по записи на прием через Интернет. Время приема терапевта и педиатра в разных поликлиниках варьируется от 8 до 12 мин, эндокринолога -- от 9 до 15 мин, окулиста -- от 8 до 15 мин, хирурга -- от 7 до 10 мин. Неврологам и отоларингологам на один прием дается 15 мин, гинекологам и урологам -- 10--15 мин. При этом время, отведенное на прием у разных врачеи? однои? специальности, может различаться даже в рамках однои? поликлиники. Так, в однои? из поликлиник Московскои? области одному из эндокринологов выделялось на прием 8 мин, другому -- 10 мин, а третьему -- 15 мин.
  
   Особую актуальность эти проблемы приобретают в условиях разработки и внедрения так называемого "эффективного контракта" (Шипова, 2015а; Шипова, 2015б). На самом деле понятие "эффективныи? контракт" в Трудовом кодексе РФ отсутствует, а в статье 57 этого документа, раскрывающеи? содержание трудового договора, предусматривается выполнение работником трудовои? функции (работа по должности в соответствии со штатным расписанием, профессиеи?, специальностью с указанием квалификации; конкретныи? вид поручаемои? работнику работы) и условия оплаты труда (в том числе размер тарифнои? ставки или оклада работника, доплаты, надбавки и поощрительные выплаты).
  
   Эффективныи? контракт, как следует из Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-- 2018 гг., -- это трудовои? договор с работником, в котором конкретизированы его должностные обязанности, условия оплаты труда, показатели и критерии оценки эффективности деятельности для назначения стимулирующих выплат в зависимости от результатов труда и качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг, а также меры социальнои? поддержки. Как видно из представленных определении?, по содержанию они почти полностью совпадают друг с другом, а разработку эффективного контракта можно рассматривать как один из способов определения и внедрения стимулирующеи? части оплаты труда. Между тем практически нигде в мире поощрительные выплаты врачам не предусмотрены.
  
   Методические подходы к разработке типовых отраслевых норм труда и факторы, влияющие на величину затрат труда, изложены в приказе Министерства труда от 31 мая 2013 г. No 235 "Об утверждении методических рекомендации? для федеральных органов исполнительнои? власти по разработке типовых отраслевых норм труда". Основные положения этого документа практически совпадают с методикои? нормирования труда в сфере здравоохранения (Шипова, 2015а).
  
   Появление нормативов дает возможность рассчитать, сколько пациентов врач должен принять за смену. Например, для участкового терапевта при нормативе 15 мин на одного пациента -- это четыре пациента в час или 24 пациента за смену.
  
   Нам представляется, что нормы завышены. Так, акушеру-гинекологу на первичныи? прием по-хорошему необходимо не менее 20 мин. Сначала разговор с пациенткои?; помимо жалоб надо собрать анамнез -- чем болела раньше, как протекали и чем закончились беременности. По тому, что расскажет женщина о своем менструальном цикле, уже можно сказать, есть ли у нее дисфункция или воспаление. После этого проводится осмотр. При постановке на учет по беременности еще надо заполнить множество бумаг -- обменная карта, индивидуальная карта. В этих случаях нужны все 30 мин. При наблюдении беременнои? уже можно уложиться в 20 мин. Неврологу на прием также надо не меньше 20 мин, особенно детскому: необходимо собрать анамнез, проверить все рефлексы ребенка, а если это младенец, то нужно еще хотя бы 5 мин на то, чтобы его раздеть-одеть и обязательно успокоить. При повторном приеме можно ограничиться и 15 мин. Не меньше 20 мин проводит педиатр на вызове -- ему нужно хотя бы раздеться, надеть бахилы, вымыть руки. А время на дорогу вообще не поддается никакому нормированию. Кто-то ездит из одного конца раи?она в другои? на общественном транспорте, кто-то на личном, кому-то дают машину в поликлинике (но последнее скорее исключение, чем правило).
  
   Вот что пишет Н. Тарасова, доктор медицинских наук, врач высшеи? категории, участковыи? терапевт из Комсомольска-на-Амуре (https://kprf.ru/activity/healthcare/ 130438.html): "Представьте один прием участкового терапевта. На улице зима. Больнои? "упакован" в теплую одежду. Ему нужно раздеться. Если пациент преклонного возраста, ему приходится помогать. Затем идут осмотр, опрос, выяснение деталеи? -- это еще 5--6 минут. Пока пациент одевается, врач бросается к рабочему столу, чтобы успеть записать дневник осмотра в амбулаторную карту. Благодаря министерским инструкциям время написания дневника увеличилось, так как в нем нужно указать: первичныи? это осмотр или повторныи?, дату и время осмотра, подробное описание жалоб, истории заболевания, объективных данных, диагноз. Затем надо проставить код диагноза, номер листка нетрудоспособности, схему лечения и схему обследования, дату следующеи? явки на прием, свою подпись и ее расшифровку. Все это нужно успеть сделать, пока больнои? одевается.
  
   Потом затрачивается время на объяснение пациенту, какое лекарство как принимать, в какои? аптеке его можно купить дешевле, какие обследования ему необходимо прои?ти. И повторить это надо два-три раза, если пациент преклонного возраста. Еще время тратится на выписку направлении? на анализы, обследования, на льготные рецепты. Если с врачом сидит толковая участковая медсестра, он может уложиться в 25 минут. Если медсестры нет, а это часто бывает, то в 30 и более минут. Подумать над диагнозом у терапевта просто нет времени. Представьте, а если врач принимает больных с двух участков или трех...
  
   А сколько всевозможных бланков издает Минздрав! Одних только направлении? не сочтешь. Одно -- на врачебную комиссию при продлении листка нетрудоспособности, другое -- на эту же комиссию при выписке льготных рецептов, третьи направления -- в краевые медицинские центры, четвертые -- для оплаты туда проезда. А еще направления для плановои? госпитализации больного и отдельные бланки для экстреннои? госпитализации, в онкологическую поликлинику, в диагностическии? центр, на ультразвуковую диагностику и т. д. Но и это не все. На каждую прививку -- отдельное направление с печатями и подписями".
  
   Зарплаты врачей?
  
   Представление о "дешевом" враче по-прежнему является в России основои? политики в сфере здравоохранения. Между тем, чтобы стать врачом, нужно шесть лет учиться в институте и долго накапливать опыт и повышать квалификацию. Оплата труда врачеи? до сих пор существенно отстает от принятых в развитых странах норм (см. выше). В западных странах доход врача в два-три раза выше, чем среднии? по стране. В США врач получает в 4 раза больше среднего по стране заработка. Если перевести среднии? ежемесячныи? заработок врача на рубли, то в США он составляет 228 075 рублеи?, в Германии -- 186 483 рублеи?, во Франции -- 185 181 рублеи?. Таким образом, семеи?ныи? врач в России, если бы он зарабатывал аналогично американскому врачу, должен был бы получать как минимум 120 000 рублеи? в месяц. В Польше, Чехии, Венгрии, прибалтии?ских государствах уровень зарплаты врачеи? уже в конце 1990-х гг. превысил среднии? по стране, хотя стартовые позиции у них были такими же, как в России. Обратимся к официальным цифрам.
  
   Зарплата врачеи? включает базовыи? оклад (по нормативу регионального органа управления здравоохранением), надбавки за квалификацию, стаж, вредность (например, у рентгенологов), за интенсивность и напряженность труда, а также персональные надбавки от главного врача и премии по итогам квартала, полугодия и года. В больнице зарплату всему персоналу определяет своим приказом главныи? врач в пределах фонда оплаты труда. В 2008 г. была упразднена единая тарифная сетка, и заработная плата рядового сотрудника медицинского учреждения стала зависеть от главного врача: он лично решает, кому и сколько доплачивать. Например, человек может быть хорошим специалистом, но по каким-то причинам оказаться в "нелюбимчиках", и это приводит к тому, что он получает немногим больше должностного оклада.
  
   В 2012 г. средняя зарплата врача в России составляла 129% от среднеи? зарплаты по стране в целом. Однако в Европе среднии? заработок врача почти в три раза выше. России?ские врачи, сравнивая свои доходы с доходами европеи?ских коллег и с квалификациеи? работников других россии?ских отраслеи?, чувствовали, что им недоплачивают.
  
   В целом по России за первыи? квартал 2013 г. заработная плата врачеи? по сравнению с первым кварталом 2012 г. выросла на 116% (с 29 695 рублеи? до 34 358 рублеи?), заработная плата среднего медицинского персонала -- на 115% (с 16 877 рублеи? до 19 355 рублеи? младшего персонала -- на 115% (с 9624 рублеи? до 11 062 рублеи?).
  
   Однако аудиторы Счетнои? палаты отмечают, что "в 2013 году оплата труда за один час работы медиков практически не выросла". В первом квартале 2014 г. произошло даже некоторое снижение заработнои? платы врачеи? в федеральных медицинских организациях по сравнению с первым кварталом 2013 г.; это связано с сокращением расходов федерального бюджета и переходом на одноканальную систему финансирования за счет средств ОМС. Характерен разброс уровня заработнои? платы по регионам, обусловленныи? тем, что с 2005 г. регионы самостоятельно устанавливают системы оплаты труда, в том числе медицинских работников, исходя из объема консолидированных бюджетов.
  
   Несколько примеров из разных регионов. В Ивановскои? области в 2012 г. средняя зарплата составляла 16 998 рублеи?, средняя зарплата научных работников -- 28 513 рублеи?, медицинских работников -- 14 180 рублеи?. Сообщают, что заведующии? отделением в Смоленске, работая на полторы ставки, получает 16 000 рублеи?. А в Москве средняя зарплата врача за 9 месяцев 2013 г. составила 64 900 рублеи?, среднего медицинского персонала -- 47 000 рублеи? (при этом средняя зарплата по Москве составляла 57 000 рублеи?).
  
   Если верить Росстату, лучше всего москвичи жили в 2013 г., когда их заработки превысили уровень 2008 г. в полтора раза. А в 2015 г., если учесть скачок курса доллара, заработки москвичеи?, в том числе и врачеи?, упали примерно на 80% от максимального, откатившись примерно на уровень 2006--2007 гг.
  
   С учетом возможнои? коммерческои? подработки зарплаты врачеи? в Москве в 2015 г. колебались от 40 000 до 120 000 рублеи?. Молодои? врач в Москве в среднем официально получает 30 000--40 000 рублеи?. В частных медицинских центрах платят в полтора-два раза больше, чем в государственных больницах. Оклад по стране (без надбавок) медицинскои? сестры в муниципальнои? поликлинике -- 4211 рублеи?, оклад врача-хирурга с высшеи? категориеи? -- 6239 рублеи?. Оклад у начинающего реаниматолога-анестезиолога (по данным на 2012 год) -- 5671 рублеи?, кардиолога с 10-летним стажем -- около 6000. Со всеми надбавками врачи получают больше, но все равно это очень мало.
  
   Вот пример заработнои? платы ярославских врачеи?, опубликованнои? в Интернете после того, как 1 января 2013 г. состоялось обещанное "повышение" заработнои? платы врачам (Взято из http://doktor-killer.livejournal.com/3058877.html).
  
   Специалисты в поликлинике:
   Было
   Оклад -- 5450 рублеи?.?Надбавка за стаж -- 2050 рублеи?.?Надбавка по модернизации -- 6000 рублеи?.?Итого 13 500 рублеи?.
   ?Стало?Оклад -- 6600 рублеи?.?Надбавка за стаж -- 1650 рублеи?.?Надбавка по модернизации отменена.?Итого 8250 рублеи?.?Вывод: после повышения зарплата уменьшилась на 5250 рублеи? (т. е. на 38%).
  
   Врачи стационара:
   Было
   Оклад -- 5450 рублеи?.?Надбавка за стаж -- 2050 рублеи?.?Надбавка по модернизации -- 3000 рублеи?.?Итого 10 500 рублеи?.
   ?Стало?Оклад -- 6600 рублеи?.?Надбавка за стаж -- 1650 рублеи?.?Надбавка по модернизации отменена.?Итого 8250 рублеи?.
   ?Вывод: после повышения зарплата уменьшилась на 2250 рублеи? (т. е. на 21%).
  
   Зарплатные квитанции врача отделения скорои? помощи раи?оннои? больницы города Павлова-на-Оке Нижегородскои? области наглядно показывают, как понижается зарплата последние три года. Если в марте 2011 г. врач получал 14 456 рублеи?, то в марте 2012 г. уже 12 814 рублеи?, а в марте 2013 г. -- 11 189 рублеи?. Примеры можно продолжить.
  
   А вот наш личныи? опрос. Владимир, декабрь 2015 г. Ставка врача составляет 6500 рублеи?; стаж 25 лет, надбавка за стаж 60%, 1000 рублеи? категория; 10 000 рублеи? -- "путинская" доплата, но главныи? врач может снять эти 10 000 рублеи?. После добавки в 2005 г. участковым врачам "путинских" 10 000 рублеи? у них возникли трения с врачами-специалистами. Однако потом специалисты компенсировали отставание в зарплате за счет взяток. Сеи?час специалисты живут лучше, поскольку поле для взяток у участковых врачеи? гораздо меньше (о взятках см. ниже).
  
   В Курскои? области среднемесячная номинальная заработная плата работников здравоохранения в 2011 г. составила 11 632 рублеи?, в 2012 г. -- 13 606 рублеи?, в 2013 г. -- 17 876 рублеи? (что на 44,51%, 36,99%, 37,38% соответственно меньше, чем в целом по России). Темпы прироста в 2011 г. составили 26,80%, в 2012 г. -- 16,97%, в 2013 г. -- 31,39%. Средняя заработная плата по Курскои? области была выше заработнои? платы работников здравоохранения в 2010 г. на 52,68%, в 2011 г. -- на 39,62%, в 2012 г. -- на 37,37%, в 2013 г. -- на 18,77%.
  
   Таким образом, процесс роста заработнои? платы медицинских работников идет, хотя и не так быстро, как хотелось бы.
  
   С 2013 г. началось внедрение плана мероприятии? "Изменения в отраслях социальнои? сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения" -- так называемои? "дорожнои? карты" (Сергеева и Степанова, 2015). "Дорожная карта" предусматривает повышение к 2018 г. заработнои? платы врачеи? на 200%, а младшего и среднего медицинского персонала -- на 100% по сравнению со среднеи? заработнои? платои? в субъектах России?скои? Федерации.
  
   Проблемы, связанные с оплатой? труда медицинских работников
  
   В мае 2012 г. Президент России В. Путин подписал указ, в соответствии с которым зарплаты среднего медицинского персонала к 2018 г. должны достичь среднего уровня по региону, а зарплаты врачеи? -- в два раза превысить его. Источников средств для этого лишь два -- деньги, предназначенные на лечение пациентов, или же замена бесплатных услуг платными. Из-за низких тарифов обеспечить достои?ную оплату труда медиков через фонды ОМС практически невозможно. Более того, до 2015 г. заработная плата в здравоохранении росла довольно скромными темпами -- существенныи? скачок здесь предполагался лишь в 2016--2017 гг. Но, увы.
  
   Внедрение в сфере здравоохранения эффективного контракта осуществляется одновременно с повышением общего уровня оплаты труда, которыи? предусмотрен указом президента (Стародубов и Кадыров, 2013).
  
   Однако в указе очень много неясностеи?. Например, должно быть четко определено, что означает фраза "обеспечивающих предоставление медицинских услуг" (Стародубов и Кадыров, 2013). Относятся ли к этои? категории врач-статистик или врач-методист? Справедливо ли будет лишить их предусмотренного для основнои? категории врачеи? повышения заработнои? платы? Относится ли к этои? категории инженер с высшим образованием, обслуживающии? барокамеру? Будут ли санитарки без медицинского образования иметь право на повышение зарплаты (в соответствии с новым законодательством они не относятся к медицинским работникам) (Шипова, 2014)?
  
   Множество вопросов остается нерешенным: как повышать заработную плату, за счет каких источников, можно ли снижать заработную плату в рамках эффективного контракта и т. д. (Кадыров, 2015). Например, как главным врачам удастся повысить зарплату врачам, если тарифы и КСГ для этого денег не дают? Многих спасает то, что у них объединенная больница, в которои? может быть несколько стационаров и поликлиник, станция скорои? помощи, а также целыи? ряд подразделении? типа объединеннои? лаборатории, клинико-диагностических центров для взрослых и детеи? и т. д. Кто-то зарабатывает мало, кто-то -- много, в результате средства "усредняются". Плюс главныи? врач немного "корректирует" цифры, немного увеличивает кредитную задолженность -- так и соблюдаются указы. Точно так же и со стандартами, для полного обеспечения которых не выделяют достаточно средств.
  
   Другая проблема. Ставка врача составляет 15 000 рублеи?. И чтобы довести зарплату врача до 30 000 рублеи?, главныи? врач должен наи?ти где-то еще 10 000--15 000 рублеи?, иначе указ президента выполнен не будет. Ставки оператора АСУ и секретаря в штатном расписании финансируются из средств от приносящеи? доходы деятельности. Работа данных сотрудников на 80% -- обеспечение оказания медицинскои? помощи по ОМС. Между тем ТФОМС трактует доплату из средств ОМС (в виде надбавки за интенсивность и напряженность работы) как нецелевое использование средств. Однако очень важно, чтобы проверяющие не цеплялись к тому, что в предусмотренных президентским указом размерах повышена заработная плата работникам, которым, по их мнению, повышение не полагалось. Согласно Гридасову с соавт. (2015), сеи?час при оптимизации уровня внешних услуг зарплата врача общеи? практики не зависит от подушевого норматива.
  
   Региональные власти считают, что треть всех средств, необходимых для повышения заработнои? платы, следует обеспечить за счет реорганизации самих учреждении? и сокращения численности работников. Деи?ствительно, в ряде случаев можно сократить нерациональные административно-хозяи?ственные расходы. Но увеличится ли от этого эффективность работы медицинских учреждении?, повысится ли качество медицинскои? помощи? Насколько реальным источником средств это будет? Затраты на заработную плату персонала и налоги составляют порядка 70% расходов медицинского учреждения. Как платить зарплату врачам, если тарифы по ОМС не покрывают эти расходы?
  
   Кроме того, существует опасность, что повышение заработнои? платы будет происходить за счет уменьшения расходов на лекарственные средства, оборудование, ремонт и т. д. Уже сеи?час региональные финансирующие организации нередко дают понять, что сколько-нибудь значительные средства на оборудование и ремонт в ближаи?шее время выделять не предполагается.
  
   Нынешняя система разделения на базовыи? оклад, компенсационные выплаты и выплаты стимулирующего характера имеет целыи? ряд недостатков. Официально считалось, что, например, дополнительные выплаты участковым врачам и медицинским сестрам (10 000 и 5000 рублеи? соответственно) осуществляются за выполнение "государственного задания по оказанию дополнительнои? медицинскои? помощи". Такое повышение заработнои? платы вызвало далеко не однозначную реакцию врачебного сообщества.
  
   По нашему мнению, стимулирующие надбавки -- способ манипулирования работником. Система "эффективных контрактов" предполагает, что зарплаты врачеи? и медицинских сестер будут зависеть от сложности и качества выполняемои? работы: чем сложнее помощь, которую оказывает врач, и чем качественнее его работа, тем больше он будет зарабатывать. Для этого работу медицинского персонала будут оценивать по особым критериям, которые должно утвердить Министерство здравоохранения. Однако, как показывает зарубежныи? опыт, выработка таких критериев -- практически невыполнимая задача. Если учесть, что самостоятельность медицинских учреждении? в вопросах оплаты труда выросла, то станет ясно, что простои? врач стал еще более зависимым от вкусов главного врача.
  
   Изменение систем стимулирования включало упразднение постоянных выплат, формально классифицированных как стимулирующие, но реально не мотивирующих работников к качественнои? и эффективнои? работе, с возможностью перераспределения средств на увеличение окладов и на реальные выплаты стимулирующего характера. Например, сеи?час надбавки за стаж относятся к выплатам стимулирующего характера. Но что они стимулируют? К сожалению, не результат. Раньше в СССР был определенныи? резон стимулировать непрерывную работу в государственных учреждениях здравоохранения, но сеи?час ситуация поменялась.
  
   При условии выполнения нормы работник имеет право на зарплату в соответствии с принятои? системои? оплаты труда на уровне, установленном по результатам тарификации. Казалось бы, стимулирующие выплаты в тарифы входить не должны. Но если эти стимулирующие выплаты не вошли в тарифы или в подушевую оплату, то откуда учреждение возьмет средства на их выплату, если работник достиг показателеи?, за которые эти выплаты производятся? А лишить работника этих выплат, если они установлены, нельзя.
  
   В целом следует подчеркнуть, что система зарплат медицинских работников чрезвычаи?но запутана. В здравоохранении высокии? уровень совместительства и выполнения дополнительных работ, которые по законодательству не относятся к совместительству, но, по сути, соответствуют ему. Медицинские сестры получают убии?ственно мало. Сверхнизкая базовая ставка приводит в тому, что врачи, работающие вместо заболевшего или ушедшего в отпуск коллеги, получают копеи?ки. Надбавки в расчет не берутся. Совмещение на участке при работе за отсутствующего врача оплачивается из расчета голои? ставки (6500 рублеи? в месяц); президентские и стимулирующие надбавки не учитываются. Поэтому за заместительство на трети участка в конечном счете заплатили 1000 рублеи?.
  
   Эксплуатация врачей?
  
   Профессия врача перестала быть престижнои?. Раньше врачеи? уважали, а сеи?час у населения отношение больше потребительское. Основная масса россии?ских врачеи? делает свое дело вопреки обстоятельствам. Им трудно выполнять свои? долг, потому что многие годы общество и государство не выполняют долг перед ними. Система оплаты участковых врачеи? в России никак не стимулирует рост качества или увеличение объема медицинских услуг -- она никак не связана с количеством и качеством работы. Оплата труда россии?ских врачеи? всецело зависит от их угодничества по отношению к начальству. Врач не поставлен в такие условия, когда его личное благосостояние определяется эффективностью его работы. На него просто оказывается административное давление, что приводит к скрытому саботажу и припискам.
  
   Пока что чем больше участковыи? врач работает, тем меньше ему платят за единицу труда, так как совместительство и заместительство оплачиваются по базовои? ставке без учета стимулирующих надбавок. Надбавки не зависят от качества помощи, так как его измерить невозможно.
  
   Простои? врач бесправен и получает мало. В законе об охране здоровья граждан нет даже такого понятия -- врач. Есть только понятия "главныи? врач" и "медицинская организация". Положение медицинских работников в государственном и муниципальном здравоохранении более чем неопределенное (Тихомиров, 2009). Они не находятся на государственнои? службе, их должности не занесены в реестр должностеи? государственнои? и муниципальнои? службы. Однако ограничены в правах они так же, как государственные и муниципальные служащие, -- нормативами, в том числе нормативами по заработнои? плате. Они не заинтересованы в результатах своего труда, а просто отбывают время на рабочем месте. Врач поставлен в условия соответствия формальным требованиям, публичным предписаниям, а не целям создания общественного блага.
  
   Во многих случаях имеет место просто эксплуатация врачеи?. Например, по нормам бригада скорои? помощи должна выезжать в среднем на 9 вызовов в сутки, по официальным данным, выполняется 14,9 выездов, а на практике -- до 25 вызовов, особенно в периоды эпидемии?. То есть до 10 вызовов выполняется бесплатно (хотя за сверхурочные положена двои?ная оплата). Более того, сеи?час рабочии? день участкового врача длится 6 часов 36 минут. Ему положено ежедневно принимать 26 пациентов, а, судя по нашим разговорам и сообщениям в Интернете, принимает он обычно 32--33 пациента.
  
   Врачи устали принимать за смену по 25--30 пациентов, а в период эпидемии -- по 35, а то и больше, вместо положенных по нормативам. Они устали работать на двух участках, когда за ту же трехчасовую смену к ним приходит 50--60 человек, а потом еще нужно бежать на вызовы, где в период эпидемии их ждет еще до 25 пациентов. Они устали вместо общения с близкими заниматься бумажнои? работои? в нерабочее время, порои? задерживаясь на работе до десяти часов вечера. Они устали заполнять карты и составлять отчеты в соответствии с лишенными смысла требованиями ОМС. Они устали работать по критериям, придуманным чиновниками еще в 2006 г. и до сих пор далеким от реальности.
  
   "Путинская доплата" в 10 000 рублеи? обесценилась на фоне роста цен, а нагрузка на врачеи? не уменьшилась, и люди стали уходить с участков даже при наличии доплат. Соответственно, оставшимся врачам приходилось работать за двоих практически за прежнюю зарплату.
  
   В работе участковых врачеи? все больше писанины. Например, новые больничные стали большего формата, и при их заполнении нельзя допустить ни одного исправления (в прежних больничных допускалось до двух ошибок). Почему участковыи? врач должен пешком подниматься по этажам, если лифт не работает (что случается нередко)? Кто должен выставить счет коммунальщикам за неработающии? лифт? Везде должны быть доплаты, которые позднее должны компенсироваться соответствующими службами.
  
   В апреле 2016 г. министр здравоохранения Скворцова (сейчас Мурашко) сообщила о введении системы "еженедельного мониторинга ключевых показателеи? работы каждого участкового терапевта и врача общеи? практики по каждому из 60 000 терапевтических участков, что позволило точечно выявлять проблемы в обеспечении основным объемом первичнои? медико-санитарнои? помощи, включая профилактику, и оперативно на них реагировать". На самом деле это чисто бумажная волокита, ничего не дающая из-за отсутствия средств, которая резко увеличила нагрузку на участковых врачеи?: теперь им приходится оставаться на работе на 4 часа дольше, чем прежде.
  
   Из-за непродуманнои? организации работы скорои? помощи и из-за чрезмернои? нагрузки на работающих в ряде городов России прошли забастовки (в Ижевске и Ржеве в 2013 г., в Москве в 2015 г.). В Ижевске больше месяца бастовали педиатры. В других регионах выступали в поддержку коллег. Позиция обвинения сводилась к тому, что врач-педиатр должен принять всех пациентов со своего участка, и неважно, что время приема закончилось и пора бежать на вызовы. Сколько человек пришло -- столько и нужно обслужить, быстро и качественно. Верховныи? суд Удмуртскои? Республики 10 апреля 2013 г. отказался признать "итальянскую забастовку" ижевских педиатров незаконнои?.
  
   Сложно предъявлять серьезные требования к объемам и качеству медицинскои? помощи при существующем достаточно низком уровне оплаты труда медицинских работников. С другои? стороны, само по себе повышение зарплаты мало что дает: если просто увеличить заработную плату работников, например, в два раза, работать в два раза лучше они не начнут -- нужны соответствующие меры повышения ответственности. Если отталкиваться от базового оклада, как сеи?час, то работники его рассматривают как уровень оплаты, обеспечиваемыи? государством, считая его нищенским, а все остальное, по их утверждению, они сами же и заработали.
  
   Почему в глубинке исчезают врачи и фельдшеры? Потому что фельдшер, работающии? в сельскои? местности, должен за месяц принять порядка 400 пациентов, иначе он в нынешнеи? системе ОМС не сможет получить свою зарплату в 4500 рублеи?. И врач в небольшом селе не сможет получить зарплату.
  
   Врачи сегодня заложники существующих законов, дополненных массои? указов и инструкции?, зачастую идущих вразрез со всякои? этикои?. Врач лично может быть трижды этичным, но нередко не может пои?ти поперек циркуляров и межведомственных правил, которых в нашеи? медицине не меньше, чем приказов в армии. Например, недавно в Москве вышел циркуляр о том, что нужно снижать число госпитализации? по поводу гипертонических кризов. Нередко врачам скорои? помощи приходится полночи возить бедного пациента из одного приемного отделения в другое, а все потому, что за каждое нарушение врача ждет вполне конкретное наказание, в том числе и денежное.
  
   Участковые врачи у нас при первичном приеме в 30% случаев направляют пациентов к специалистам, в то время как в западных странах этот показатель составляет 4--10%. А поскольку врачи в поликлиниках не имеют мотивации к тому, чтобы больше делать самим и нести реальную ответственность за здоровье населения, вся надежда пациента -- на госпитализацию.
  
   Вот несколько откликов врачеи? на новые нормативы труда.
  
   "В настоящее время я работаю врачом общеи? практики в поликлинике, где мне не дали даже медсестру, и у меня 10 минут на пациента и прием расписан полностью, а населения на участке 3000, и нормы рассчитаны на эти 3000".
  
   "ТФОМС требует не менее двух посещении?. А люди даже по одному разу к терапевту штурмом у двери не попадают. За месяц сделали около 500 посещении?. Двои?ных сдали всего 177. Вторые приписывать ни времени, ни желания нет. Сдали карты со статталонами с однои? явкои? в регистратуру в надежде, что в следующии? месяц кто-нибудь из них прорвется на второе посещение. Главныи? врач предложил всех обзванивать, узнавать о состоянии и писать вторые явки. Короче, офигевшии? совсем. Работаем как проклятые. Под дверями каждыи? день скандалы, а по статталоном как будто отдыхали полмесяца. Стимулирующих соответственно не видать. Спасибо Минздраву и ФОМС за прекрасные условия труда для врачеи?. Вчера видела объявление о приеме на работу продавца-консультанта, серьезно задумываюсь, что пора валить".
  
   Как правило, пациенты любят заявлять о своих правах, тогда как большинство врачей даже не задумываются о том, чтобы изучить юридическую сторону своей работы. Эти знания важны ничуть не меньше, чем профессиональные навыки и компетенции и могут во многом облегчить деятельность и защитить врача.
  
   Как следует из п. 1, ч. 5, ст. 19. ч. 1, ст. 70 Закона об охране здоровья, врач имеет право устанавливать диагноз, обследовать и вести пациента как в силу приказа руководства, так и по просьбе самого пациента. Перед этим он должен получить от пациента подписанное им информированное добровольное согласие (ИДС). Если пациент отказывается давать такое согласие, врач вправе отказать ему в медицинской помощи.
  
   Согласно ч. 5, п. 1, 2 ч. 9, ч. 10 ст. 20 Закона об охране здоровья, в случае экстренных показаний для устранения угрозы жизни совершеннолетнего дееспособного человека, врач вправе принять решение о медицинском вмешательстве без согласия пациента. 
  
   В отсутствие лечащего врача теми же правами наделены дежурные врачи, которые принимают за них решения. Кроме того, у них есть право на согласование лекарственных средств, назначенных пациенту, и на сон во время дежурства (кроме тех, кто оказывает экстренную медицинскую помощь).
  
   Известно, что пациент имеет право отказаться от врача, но это право действует и в обратную сторону. Если нет угрозы жизни и здоровью окружающих, врач тоже может отказаться от пациента.
  
   В соответствии с п. 10, ч. 4 ст. 13, ч. 87-90 Закона об охране здоровья, в процессе оказания медицинской помощи врач имеет право на осуществление аудио- и видеонаблюдения в целях контроля безопасности и качества медицинской деятельности и необходимости обработки данных о медицинской деятельности для обеспечения антитеррористической и пожарной безопасности.
  
   В статье 72 Федерального закона N323 -ФЗ сказано и о том, что у врачей есть право на ряд гарантий:
  
   -своевременную и достойную оплату труда, компенсацию расходов, связанных с профессиональной деятельностью;
  
   -обучение, повышение профессиональной квалификации, профессиональную переподготовку за счет работодателя;
  
   -защиту прав и интересов, в том числе на социальную защиту, увольнение по соглашению сторон в случае необходимости;
  
   -охрану здоровья, так как многие специальности имеют вредные условия труда.
  
   Как любой гражданин, согласно Гражданскому кодексу (ст. 152) врач вправе обратиться в суд для защиты чести, достоинства и здоровья и для возмещения моральной компенсации.
  
   Комнаты отдыха для врачей, которые когда-то были в каждой больнице и являлись очень важной зоной для встреч коллег в течение дня, теперь по большей части ушли в прошлое. "Комната отдыха" (или "персоналка", или "служебная", или как сейчас - "ординаторская") была просто просторной комнатой, куда очень занятые врачи время от времени заходили в свои суматошные дни, чтобы быстро выпить чай или кофе, наскоро перекусить и поболтать со своими коллегами, в том числе часто обсуждая случаи и вопросы, связанные с их медицинской практикой.
  
   Здесь врачи также заполняли необходимую документацию, ели на дежурстве, переодевались. Как правило в этой же комнате проводились утренние совещания врачей отделения. Ночная, уходящая смена отчитывалась перед заведующим, а тот высказывал претензии, пожелания, оповещал о новостях. Обычно там был диван, телевизор, посуда, книги, мелкая бытовая техника, шкафы для одежды, негатоскоп и другие полезные вещи, если доктору когда-либо требовался настоящий перерыв. Всё-таки врачи тоже люди. Это была удобная комната, где, выражаясь сленговым термином, врачи могли просто расслабиться Это изменение в культуре произошло, потому что медицинская профессия столкнулась с экспоненциально растущим нормативным бременем, одновременно катапультируясь в руки большой корпоративной медицины.
  
   К сожалению для врачей, эта привилегия отошла на второй план. Сейчас небольшие ординаторские врачей являются лишь призраками таких комнат, местами минимального взаимодействия и коллегиальности, которые всё чаще занимают врачи, приклеенные к экранам своих компьютеров, яростно печатающие и щелкающие мышью, чтобы поставить свои "галочки" перед тем, как отправиться домой. Угощения, кабельное телевидение или просторный диван давно исчезли. Это произошло по ряду причин, но все они, по сути, сводятся к монументальной утрате независимости и автономии врачей, которые перешли на контролируемую корпоративную систему сотрудников в условиях повышенной бюрократии и загруженности. Это также кардинальное изменение взглядов администрации больниц на своих врачей и их отношение к ним. Комната отдыха считается роскошью в эпоху сокращения расходов и сокращения количества врачей. Возможно, руководители сочли рискованным предоставлять врачам любое время простоя или, может быть, администрацию пугает то, что есть место, где врачи могут свободно собираться и общаться?
  
   На самом деле это было больше, чем просто место отдыха врачей. Это был показатель уважаемой и престижной профессии. Его потеря -- это вопрос самоуважения врачей, независимо от того, были ли они в первую очередь большими поклонниками этой комнаты. На самом деле довольно возмутительно, что кабинет врача когда-либо может рассматриваться как излишняя привилегия. Врачей, самых целеустремленных и трудолюбивых профессионалов, которые обычно сбиваются с ног, чтобы спасти жизни, лишили совсем небольшой роскоши в работе (по сравнению с другими профессионалами того же уровня). Чтобы осуществить свои мечты, они пожертвовали столькими молодыми годами ради одной цели: стать врачом и служить другим.
  
   Совмещение и замещение
  
   Сеи?час участковыи? врач 4 часа работает, а потом еще 3 часа заполняет бумаги (до 40 мин уходит только на оформление документации для ВКК или ВТЭК), в том числе оформляет документы по диспансеризациям и профосмотрам, подгоняя их под существующие планы. Зачастую бумажную работу приходится брать на дом. Списочныи? состав участка не известен. На обследование, например, на УЗИ в день положено 1--2 талона. Совместительство оплачивается значительно ниже, чем основная работа; "вредность" оплачивается лишь по базовому окладу и т. д. Таковы реальные будни участкового врача-терапевта.
  
   Как правильно оформлять оплату при совмещении профессии?? Под выполнением обязанностеи? временно отсутствующего работника без освобождения от своеи? основнои? работы (временное заместительство) следует понимать замещение работника, отсутствующего в связи с болезнью, отпуском, командировкои? или по другим причинам, когда в соответствии с деи?ствующим законодательством за ним сохраняется рабочее место (должность). Раньше оплату при совмещении рассчитывали в виде процента от основного оклада. Получалось мало, поскольку при этом не учитываются стимулирующие выплаты работнику, которого заменяют. Можно ли доплату оформлять в виде твердои? суммы с учетом доплат?
  
   Порядок оплаты при замещении работника был определен разъяснением Госкомтруда СССР No 30. Замещающему работнику выплачивается разница между его фактическим окладом и должностным окладом замещаемого работника (без персональнои? надбавки). Раньше, если замещающии? работник являлся штатным заместителем, то разница в окладах ему не выплачивалась. Однако определением Верховного Суда РФ от 11 марта 2003 г. No КАСС 03--25 эта норма в части, запрещающеи? выплату разницы штатному заместителю, утратила силу. При этом соглашением сторон (нормативными актами работодателя) заместителю может быть установлен более высокии? уровень оплаты труда в соответствии со статьями 8, 9 и 151 Трудового кодекса РФ. При этом от временного заместительства можно отказаться за 3 дня. Кроме того, если врач принимает в два раза больше пациентов, то может потребовать от руководства изменить штатное расписание и набрать еще сотрудников. Кроме того, опираясь на эти нормы, можно требовать снизить число прикрепленных на участке или оплачивать сверхурочную работу.
  
   Много спорных вопросов возникает при оформлении переработок у медицинских работников. В статье 350 Трудового кодекса РФ с учетом внесенных в нее изменении? дается только определение дежурства на дому. Что касается непосредственного дежурства медицинского работника в медицинском учреждении, то такого определения, к сожалению, нет. С нашеи? точки зрения, лучшее определение дано в журнале "Медицинскии? вестник": "Дежурства медицинских работников -- это трудовая деятельность, осуществляемая с целью оказания круглосуточнои? и неотложнои? медицинскои? помощи в учреждениях здравоохранения".
  
   Трудовои? кодекс России?скои? Федерации предусматривает следующие виды работы за пределами нормальнои? продолжительности рабочего времени: сверхурочная работа; ненормированныи? рабочии? день; совместительство. Рассмотрим сверхурочную работу подробнее: в соответствии со статьеи? 99 Трудового кодекса, сверхурочная работа -- это работа, выполняемая работником по инициативе работодателя за пределами установленнои? для работника продолжительности рабочего времени ежедневнои? работы (смены), а при суммированном учете рабочего времени -- сверх нормального числа рабочих часов за учетныи? период. Если необходимость привлечения работника к сверхурочнои? работе не вызвана чрезвычаи?ными и другими не терпящими отлагательств обстоятельствами, то это должно осуществляться только с его письменного согласия и с учетом мнения выборного органа первичнои? профсоюзнои? организации. При этом работодатель обязан обеспечить учет сверхурочнои? работы (Волжанин, 2015).
  
   Врачи и информатизация медицинских учреждении?
  
   В некоторых поликлиниках ввели запись к врачам через Интернет, однако живая очередь осталась. Бабушки из живои? очереди не пускают молодых людеи?, записанных через Интернет.
  
   Электронная запись к врачу должна была раз и навсегда покончить с очередями на первичныи? прием в поликлинику. В Москве записаться на прием можно через саи?ты emias.info или pgu.mos.ru, а также по телефону или через терминал в фои?е. В талоне будет указано точное время приема. Введены жесткие рамки по времени приема, врач теперь тратит на пациента не более 15 минут, без всякои? дифференцировки и учета тяжести случаев. Если врач не укладывается в отведенное время, он может быть наказан как непрофессионал, которыи? не укладывается в необходимыи? срок.
  
   Никакого регламентирующего документа по этим нормам нет. Врачеи? проинструктировали устно: сказали, что это приказ и ничего менять нельзя, после чего поставили всех в жесткие рамки работы. Возьмем, например, женскую консультацию. В приказе Министерства здравоохранения написано, что длительность первичного приема беременнои? должна составлять 30 мин, повторного -- 20 мин. Длительность первичного приема гинекологическои? пациентки -- 25 мин, повторного -- 15 мин. Несмотря на этот приказ, длительность приема в женскои? консультации тоже округлили до 15 мин. За 6 ч работы врач должен принять 24 пациентки. Если он примет меньше нормы, то не может рассчитывать на премию -- а это половина зарплаты. Можно представить, сколько показателеи? врач должен держать в компьютере и с ними работать, чтобы отчитаться перед страховыми компаниями.
  
   После "автоматизации" медицинских учреждении? у врачеи? стало оставаться на пациентов еще меньше времени (надо же учиться вводить данные в компьютер), а из-за конкуренции между различными организациями, создающими программное обеспечение, за право поставлять именно свои? продукт (и, соответственно, возможность получить деньги от государства) работу по введению одних и тех же данных нужно было бы вводить многократно (поскольку разные программы используют разные форматы данных) или же, на свои? страх и риск, продолжать работать на отвергнутом программном обеспечении.
  
   Как видим, "информатизация" в ее нынешнем виде не ускоряет, а замедляет работу: после заполнения бумажнои? документации врачу еще приходится дублировать ее в компьютере (с которым дружат далеко не все).
  
   Качество подготовки врачей?
  
   Знания врачеи?, их переподготовка и аккредитация тесно связаны с качеством медицинскои? помощи и, следовательно, влияют на куплю-продажу медицинских услуг. С однои? стороны, отмечается (это все говорят), что в США русские врачи отличаются от американских именно тщательностью осмотра пациента. С другои? стороны, значительная часть россии?ских врачеи?, направляя пациента на госпитализацию, консультацию, исследование, не привыкли задумываться, обоснованы ли их деи?ствия. Это говорит о том, что участковые врачи так и не стали семеи?ными врачами и работают, не понимая законов функционирования системы ОМС. Социологические исследования и наши разговоры с врачами показали, что россии?ские врачи практически не ориентируются в способах оплаты медицинских услуг, принятых в их учреждении; не знают о появлении новых правил, не читают приказов.
  
   Не отличаются россии?ские врачи и качеством диагностики. По данным академика А. Г. Чучалина, почти каждыи? третии? диагноз ставится отечественными врачами неверно. Для сравнения: в США доля врачебных ошибок составляет 3--4%, в Великобритании -- 5%, во Франции -- 3%. По словам Чучалина, россияне вынуждены платить непомерно высокую цену за непрофессионализм медицинских работников. Так, из-за неправильного или несвоевременно поставленного диагноза в России умирают 12% больных пневмониеи?. Из-за плохои? организации врачебного контроля за артериальнои? гипертониеи? Россия лидирует среди развитых стран по числу инсультов. Из-за недостатка знании? врачи первичного звена выявляют только 30% пациентов, нуждающихся в ВМП. В россии?скои? медицине из-за погони за наживои? нарушена преемственность подготовки специалистов. Как рассказал один знаменитыи? пластическии? хирург, когда он оперирует, то запирает двери операционнои?, чтобы другие врачи не узнали про его методику операции?. Иначе он потеряет клиентов из-за конкуренции.
  
   Мы не стали здесь цитировать множество истории? об ошибках, грубости и невнимании врачеи?, которыми пестрит Интернет. Но это все частные случаи. На этом основании нельзя делать выводы об ухудшении качества подготовки врачеи?. Нужны были некие количественные показатели.
  
   Мы сумели наи?ти такои? количественныи? показатель: резкое снижение читательскои? активности врачеи?. России?ские врачи гораздо меньше читают профессиональную литературу, чем советские врачи. Это можно показать на примере тиража медицинских журналов. В годы советскои? власти тираж журнала "Терапевтическии? архив", одного из лучших советских журналов по терапии, превышал 40 000 экземпляров (так, в 1989 г. он составлял 40 450 экземпляров). Сеи?час тираж журнала составляет 5000 экземпляров. В 2012 г. в государственных медицинских учреждениях работало 167 500 терапевтов и 10 300 врачеи? общеи? практики (т. е. в общеи? сложности 177 800 человек). Число врачеи? после распада СССР уменьшилось в 2 раза, а тираж "Терапевтического архива" упал в 8 раз. Следовательно, терапевты стали как минимум в 4 раза меньше читать профессиональную литературу.
  
   Теперь возьмем хирургов. Тираж журнала "Вестник хирургии им. Грекова" составляет 1000 экземпляров. В 1979 г. он достигал 23 000 экземпляров и на этом (или чуть меньшем) уровне держался до распада СССР. Сеи?час каждыи? десятыи? врач в России -- хирург. Если принять, что с распадом СССР число врачеи? соответственно населению уменьшилось вдвое, то получается, что уровень чтения научнои? медицинскои? литературы среди них снизился более чем в 11 раз.
  
   Наконец, общии? тираж медицинских издании? в России в 1991 г. составил 51 820 экземпляров, а в 1996 г. он упал до 12 854 экземпляров.
  
   Выписываемые больницами и поликлиниками журналы, как правило, даже не открывают. Во Владимире в научнои? библиотеке бывают одни студенты, да и тех не больше пяти человек. Медицинские журналы практически никто не берет. Один из нас разговаривал с врачами на Западе. Они читают, хотя там тоже упали тиражи, однако есть подписка онлаи?н, которую оформляют все больницы и многие врачи. По данным опросов (при которых люди себя обычно приукрашивают), регулярно читают медицинскую литературу 34,5% хирургов (Казарян, 2008).
  
   В США профессиональныи? уровень врачеи? более равномерныи?, и он выше в целом. Когда мы говорили американцам, что хотим сделать из молодежи хороших специалистов, они не понимали: "А разве бывают плохие? За счет чего они тогда в профессиональнои? среде держатся? Почему к ним люди ходят?"
  
   Если про врача говорят: "Этот хирург хорошии?, но злои?, на больных гавкает и ничего не объясняет", то такои? врач -- не профессионал. Уметь разговаривать с пациентами и доходчиво объяснять -- такая же функция хирурга, как сделать хорошии? шов.
  
   Как видим, врачи в России резко снизили свои? интерес к повышению квалификации путем чтения профессиональнои? литературы, и, без всяких сомнении?, это не могло не сказаться на их профессиональном уровне. Уровень подготовки нынешних врачеи? снизился. Однако далеко не у всех -- очень многие молодые врачи преодолевают безразличие преподавателеи? медицинских учебных учреждении? упорным самообразованием, что сегодня совсем не просто.
  
   Переподготовка врачей?
  
   Министерство здравоохранения пытается как-то повлиять на россии?ских врачеи? путем введения различных бюрократических изменении?. Например, с 2016 г. в медицинских институтах отменяется интернатура. Ранее была отменена субординатура. Теперь, по некоторым сведениям, ее планируют вернуть.
  
   Вначале ввели систему лицензирования, хотя любои? врач уже получил лицензию в виде диплома. Раз в пять лет врач обязан получить сертификат или диплом по своеи? специальности. Широко распространилась практика платного обучения для врачеи? частных клиник и при самостоятельном желании врача получить ту или иную специализацию. Оплата в этих случаях производится из собственного кармана врача, спонсорами или из других источников. До этого основои? допуска было наличие сертификата специалиста (Семенова, 2016). В системе здравоохранения сохраняется кадровыи? дисбаланс, и он намного более выражен, чем просто дефицит кадров.
  
   С 1 января 2016 г. вступила в силу статья 69 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в России?скои? Федерации", согласно которои? "право на осуществление медицинскои? деятельности в России?скои? Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в России?скои? Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста". Главная особенность новои? системы -- унификация аккредитации и наличие единых задании? и единых дат проведения экзаменов по принципу ЕГЭ на всеи? территории России?скои? Федерации.
  
   Согласно закону, процедура аккредитации заменяет собои? процедуру сертификации. Поэтому в течение ближаи?ших пяти лет врачи, которые уже работают, проходят еще одну процедуру сертификации по старым правилам и сразу включаются в систему непрерывного профессионального образования. Сертификат будет деи?ствовать до окончания его срока.
  
   Через пять лет после получения последнего сертификата врачи прои?дут аккредитацию. Но она будет не такая, как для выпускников медицинских институтов, только начинающих работать, а будет больше ориентирована на анализ профессиональнои? деятельности врача (Семенова, 2016).
  
   Первичная аккредитация рассчитана на выпускников по программам специалитета. Именно она ждет нас в ближаи?шие два года: в 2016 г. для стоматологов и провизоров и в 2017 г. для всех остальных выпускников. Она включает в себя следующие элементы: выполнение тестовых задании? (более 3000 тестов по однои? специальности, подготовленных профессиональным сообществом); структурированныи? симуляционныи? экзамен, которыи? проводится по единым требованиям (демонстрация практических навыков в симулированных условиях: например, у стоматологов -- экстракция зуба, восстановление пломбы и т. д.); решение клинических случаев (Семенова, 2016).
  
   В дальнеи?шем предполагается 50 часов в год занятии? в рамках непрерывного медицинского образования -- соответственно, в течение 5 лет это составит 250 часов. В качестве образовательнои? активности засчитывается участие в образовательных мероприятиях, конгрессах, съездах, конференциях профессиональных сообществ -- не более 14 часов в год. И третии? элемент (также 14 часов в год) -- это самостоятельное обучение с использованием дистанционных технологии?. Так, на официальном саи?те, посвященном непрерывному медицинскому образованию, при саи?те Министерства здравоохранения (http://edu.rosminzdrav.ru/) размещены образовательные программы и мероприятия, проводимые профессиональными сообществами. Участие врача в них будет засчитываться как образовательная активность (Семенова, 2016).
  
   В настоящии? момент процедура аккредитации не предусматривает взимания платы с работодателя. Сторонники аккредитации обосновывали ее необходимость тем, что последипломные программы разных институтов утверждаются разными учеными советами и ректорами, а это, в свою очередь, приводит к тому, что учебныи? материал в разных институтах примерно на 20% отличается друг от друга. При этом за основу берется только программа России?скои? академии последипломного образования, которая далеко не всегда соответствует современным требованиям. Так, задания для компьютерного тестирования выпускников содержат неправильные формулировки вопросов и ответов (Комментарии? авторов: не проще ли опубликовать вопросы и совместными усилиями выправить формулировки и ответы?).
  
   Сторонники аккредитации считают, что эта проблема может быть решена только путем переработки образовательных программ и гармонизации их друг с другом. Гармонизация упростится, если заказчиками для медицинских институтов начнут выступать профессиональные сообщества, и ими же будет определяться уровень подготовки специалиста. На самом деле достаточно выпустить приказ, утверждающии? единую программу, прошедшую обсуждение специалистов.
  
   Что же такое аккредитация? Аккредитация специалиста -- процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осуществлению медицинскои? деятельности по определеннои? медицинскои? специальности либо фармацевтическои? деятельности. Аккредитация специалиста осуществляется по окончании им освоения профессиональных образовательных программ медицинского образования и фармацевтического образования не реже одного раза в пять лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительнои? власти.
  
   По словам министра здравоохранения, аккредитация -- это переход к персонифицированнои? ответственности медицинских работников, а также людеи?, оценивающих знания врача. Аккредитация позволит медицинскому работнику числиться в федеральном реестре электронных карт. От нынешнеи? системы сертификации аккредитация отличается тем, что каждыи? врач, овладев клиническими протоколами лечения, получит перечень личных допусков к конкретным видам медицинскои? помощи.
  
   В отличие от нынешнеи? системы подтверждения профессионального уровня с присвоением категории, подразумевающеи? отчет по результатам своеи? деятельности с учетом стажа работы, с января следующего года предполагается тематическое обучение и стажировка. Если после получения квалификации ранее выполнялись те же обязанности, то теперь планируется допуск врача к дополнительному спектру работ с соответствующеи? оплатои?. Если раньше условием подтверждения квалификации было прохождение сертификационного цикла и оценка знании?, то теперь необходим отчет по результатам конкретных видов работ при участии в программах непрерывного медицинского образования.
  
   Как видим, особых отличии? между сертификациеи? и аккредитациеи? нет. Поэтому вопрос о том, почему уже функционирующая сертификация в данном случае не устраивает организаторов здравоохранения, остался открытым. Возникает вопрос: неужели лицензии недостаточно, чтобы дать точно такои? же доступ? Зачем разводить лишние бюрократические процедуры, когда их и так уже более чем достаточно? Неужели мало диплома врача и сертификатов о прохождении последипломного образования каждые 5 лет?
  
   Более того, согласно статье 235 Уголовного кодекса "Незаконное осуществление медицинскои? деятельности или фармацевтическои? деятельности (глава 25. Уголовныи? кодекс): 1) осуществление медицинскои? деятельности или фармацевтическои? деятельности лицом, не имеющим лицензии на данныи? вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека, наказывается штрафом в размере до ста двадцати тысяч рублеи? или в размере заработнои? платы или иного дохода осужденного за период до одного года, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет, либо лишением свободы на тот же срок; 2) то же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается принудительными работами на срок до пяти лет либо лишением свободы на тот же срок". Отметим, что про аккредитацию речи нет. Следовательно, если вводить аккредитацию, необходимо менять множество статеи? УК и создавать массу никому не нужных аккредитационных комиссии?.
  
   Теперь специалисту в ходе профессиональнои? деятельности предстоят три этапа аккредитации. Первыи? этап -- первичная аккредитация выпускников в ходе Государственнои? итоговои? аттестации (ГИА). Процедура государственного экзамена не изменится: тесты, практическая часть, собеседование. Однако появятся нововведения. Во-первых, изменятся сами тесты: их будет предоставлять Национальныи? центр аккредитации. Изменится и состав экзаменационнои? комиссии, теперь в нее входят три человека: представитель тех, кто обучал студентов (заведующие кафедр, профессора, доценты), представитель работодателеи? и представитель профессионального сообщества медицинских работников -- практикующии? врач, прошедшии? подготовку в Национальном центре аккредитации (Семенова, 2016). Таким образом, часть ответственности за нового специалиста ложится на плечи профессионального сообщества. Подобныи? состав комиссии будет сохраняться и на других этапах процедуры аккредитации.
  
   Чтобы более углубленно заниматься профессиеи?, необходимо будет прои?ти второи? этап -- первичную специализированную аккредитацию. Для этого надо поступить в ординатуру по конкретнои? специальности. После обучения в ординатуре молодои? врач снова проходит экзамен, после которого выдается вторая лицензия, позволяющая работать узким специалистом.
  
   Если, допустим, получившии? лицензию кардиолог хочет освоить такую процедуру, как стентирование, он должен снова пои?ти в ординатуру. При этом не обязательно два года учиться на сосудистого хирурга -- при прохождении ординатуры с целью освоения какого-то нового навыка сроки обучения сокращаются до нескольких месяцев. После очередного экзамена врач получает лицензию на право проводить стентирование.
  
   Каждые пять лет все аккредитованные врачи будут проходить третии? этап -- повторные аккредитации на соответствующие квалификационные категории. Тем, кто уже завершил свое образование, достаточно будет каждые пять лет проходить третии? этап, в котором, кстати, база тестов тоже изменится.
  
   По прохождении первого этапа будущии? врач получит два документа: диплом о высшем образовании и начальную лицензию с номером, которая позволяет приступить к работе. Выпускники институтов, кроме того, получают статус "врач общеи? практики", которыи? позволяет работать в поликлинике или в приемном покое (перечень обязанностеи? прописан в профессиональных стандартах -- например, врач общеи? практики не имеет права оставаться на ночные дежурства). Этот врач пока еще не специалист (Комментарии? авторов: это идиотизм -- во всех развитых странах семеи?ные врачи являются очень опытными врачами).
  
   Есть идея заставить выпускников после института три года отработать в поликлинике. То есть после шестого курса они без интернатуры пои?дут работать врачами общеи? практики и стать специалистами смогут, отработав так три года. Сторонники аккредитации объясняют, что за рубежом есть такая профессия -- медицинская сестра с высшим образованием. Она опрашивает пациента, готовит его к приему, проводит простеи?шие манипуляции, а лечит все равно врач. Такои? медицинскои? сестрои? по сути и становится выпускник института, получившии? начальную лицензию (Комментарии? авторов: как же таких выпускников можно направлять в поликлиники на место участкового врача? Они не имеют никаких врачебных навыков, а их ставят на самую ответственную, с точки зрения принципов ОМС, должность. Наоборот, на участки следует направлять не вчерашних выпускников, а опытных врачеи?, которые должны иметь хорошую зарплату).
  
   При проведении экзаменов планируется учесть опыт ЕГЭ по борьбе с фальсификациями: аудитории с контролем, невозможность пронести мобильное устрои?ство, специально разработанные компьютерные программы по формированию вариантов ответов на вопросы. При аккредитации вводятся единые требования к экзамену.
  
   Экзамен по образцу ЕГЭ приведет к резкому снижению знании? врачеи?, как это случилось со школьниками после введения ЕГЭ. Если аккредитацию строить на основе только письменных тестов, обучение будет ориентировано на тесты, как это сеи?час происходит с ЕГЭ, и настоящих знании? у выпускников не будет. Проще объединить аккредитацию выпускников с государственными экзаменами.
  
   Кроме того, однои? из основных целеи? введения ЕГЭ было единство требовании?, позволяющее школьнику поступать в любое высшее учебное заведение. В случае врачеи? такои? задачи нет. Тогда для чего нужна вся эта сложная система?
  
   Помимо профессиональнои? переподготовки большинству врачеи? необходимо серьезное дополнительное образование в области медицинского страхования. В Высшеи? школе экономики читается дисциплина "правовое регулирование государственного и частного здравоохранения". Однако о финансировании в условиях системы ОМС там почти ничего нет -- все включено в один-единственныи? урок.
  
   Проблемы, связанные с лицензированием, аккредитацией? и сертификацией?
   ?Введение аккредитации требует больших расходов. По данным Росстата, в 2012 г. в государственнои? системе здравоохранения насчитывалось 703 000 врачеи?. Это означает, что ежегодно почти 141 000 врачеи? будет сдавать экзамены: в четыре с лишним раза больше, чем число врачеи? (34 300), сдававших в 2012 г. государственныи? выпускнои? экзамен. Как нам сообщили из медицинских институтов, для выпускников 2016 г. аккредитация организована сразу же после сдачи государственных экзаменов (через 2--3 недели).
  
   Зачем в кризис тратить 2 млрд рублеи? на систему аккредитации, если все более или менее работает, а зарплаты у врачеи? маленькие? Надо ли контролировать врача, если все уже и так излишне контролируется? Не проще ли организовать присвоение категории врачу в виде настоящего экзамена?
  
   Более того, с 2018 г. медицинские работники среднего звена будут включены в систему непрерывного медицинского образования наравне с остальными. Поскольку их в два с лишним раза больше, чем врачеи?, то централизованная аккредитация на федеральном уровне обои?дется очень дорого. Высшие учебные заведения вряд ли смогут обеспечить медицинских работников среднего звена помещениями для занятии?, временем и симуляционным оборудованием. Полномочия передаются структурам среднего профессионального образования, которые имеют высококачественныи? базис и собственные методы контроля, дающие возможность справиться с поставленными перед ними задачами.
  
   Это приводит к новым затратам. Для обеспечения качественного проведения такого количества экзаменов требуются огромные средства. Для запуска системы аккредитации силами медицинских институтов понадобится 2 млрд рублеи?. Требуются симуляционно-аттестационные центры, которые будто бы созданы в 46 медицинских институтах. Требуется создание современных симуляционно-аккредитационных центров, в которых имелись бы оборудование и помещения, oбученныи? персонал и системы видеонаблюдения. Только симуляционного оборудования необходимо купить на сумму 80--150 млн рублеи?. В условиях падения курса рубля, из-за того что значительная часть подобного оборудования производится за рубежом, это требование стало особенно трудно выполнить. Для прохождения экзамена врачи должны будут ехать в областнои? центр и жить в гостинице. С другои? стороны, существенная доля врачеи? и особенно среднего медицинского персонала в регионах до сих пор не имеет доступа в интернет. В условиях острои? нехватки финансирования, нехватки кадров и чрезвычаи?но низкои? базовои? оплаты врачеи? и особенно медсестер все это выглядит как идиотизм. Лучше бы эти деньги пустили на оборудование.
  
   Поэтому из-за недостатка средств введение аккредитации врачеи? постоянно откладывалось. Например, 29 декабря 2015 г. внесены изменения в закон No 323 ФЗ от 21 ноября 2011 г. -- до 1 января 2026 г. продлено право на осуществление медицинскои? деятельности на основании сертификата специалиста. Сертификаты, выданные до 1 января 2021 г., деи?ствуют до истечения указанного в них срока.
  
   Судя по планам, аккредитация нужна, если специалист меняет специальность или переходит к новому виду деятельности. Но подавляющее большинство врачеи? и медицинских сестер ничего и никогда не меняют.
  
   Если цель аккредитации -- повысить знания врачеи?, то их надо заставить читать современные учебники и другую литературу. Можно, допустим, каждыи? год читать им трехдневныи? курс лекции?. Вторая цель -- оценить уровень обучения в разных институтах. Это может быть полезно, но никакого отношения к идеям аккредитации не имеет и может быть сделано путем увеличения числа сторонних преподавателеи? в государственнои? экзаменационнои? комиссии или введением в государственныи? экзамен добавочного письменного экзамена, не имеющего юридических последствии? для студентов.
  
   Следует усилить ответственность преподавателеи? за последипломную подготовку, которую врачи проходят каждые 5 лет, и ввести там настоящии? экзамен. Государственныи? экзамен в медицинских институтах следует назвать аккредитациеи?, а присвоение квалификации совместить и назвать собственно аккредитациеи? по специальности, а экзамены типа государственных повторять через каждые 5 лет работы.
  
   Итак, запланированы огромные добавочные расходы для системы, которая и так работает. Не проще ли усовершенствовать государственныи? экзамен: вернуть государственные экзамены по анатомии, гистологии, физиологии и биохимии после второго курса; по терапии, хирургии и акушерству с гинекологиеи? после пятого курса; ввести экзамен после интернатуры и ординатуры, причем экзамен обычного типа с экзаменатором и пациентом, а не с использованием симулятора.
  
   Один из главных вопросов -- где взять преподавателеи?, способных готовить врачеи? общеи? практики? До сих пор россии?ские врачи воспитываются поколением врачеи?, выросших при советскои? власти, когда все определялось врачебным долгом и речи о купле-продаже медицинских услуг не шло. Чтобы вырастить профессора соответствующего профиля, нужно около 30 лет, а зарплата у преподавателя медицинского института меньше, чем у врача. При советскои? власти должность профессора была высокооплачиваемои?, человек чувствовал себя социально адаптированным, все стремились занять руководящую должность, была конкуренция, и поэтому лучшие становились первыми в медицине. В РФ сеи?час почти нет мотивации для достижения таких целеи?. Молодои? человек будет долго идти к руководящеи? должности, ему нужно написать массу статеи?, защитить кандидатскую и докторскую диссертации, а результат не так привлекателен, как раньше.
  
   Семейный? врач
  
   Начиная с 1992 г. в некоторых сельских раи?онах были предприняты попытки ввести систему врачеи? общеи? практики (семеи?ных врачеи?), оказывающих первичную медицинскую помощь, однако в большинстве областеи? первичная помощь по-прежнему оказывается участковыми терапевтами и педиатрами, а также рядом узких специалистов (Popovich с соавт., 2011).
  
   В РФ с 2007 по 2013 г. показатель обеспеченности врачами общеи? практики стабильно возрастал (Сон с соавт., 2015). Наиболее выраженнои? эта тенденция была в Южном федеральном округе (53,9%), наименее выраженнои? -- в Сибирском федеральном округе (2,6%). Наряду с этим такие медицинско-статистические показатели, как функция врачебнои? должности и коэффициенты ее отклонения, имели значительную вариабельность (максимальные в Северокавказском ФО: +40,6%, минимальные -- в Уральском ФО: +14,6%). Снижалось также число специалистов, особенно в Северо-Западном и Уральском федеральных округах, что способствовало росту объемов медицинскои? помощи, оказываемои? врачами общеи? практики, в целом по стране (на 31,4% с 2007 по 2013 г.). Увеличилась и доля пациентов, посещаемых врачами общеи? практики на дому, особенно в сельскои? местности.
  
   Вместе с тем ни в одном регионе модель общеи? врачебнои? практики не является превалирующеи?, а в четверти регионов доля врачеи? общеи? практики от общего числа врачеи? в сфере первичнои? медицинскои? помощи составляет менее 3% (Попович с соавт., 2011). Как правило, врачи общеи? практики работают самостоятельно (в особенности в отдаленных сельских раи?онах), иногда в групповых практиках или в поликлиниках наравне с узкими специалистами. Согласно Сону с соавт. (2015), подавляющее число посещении? врачеи? даннои? специальности было по поводу заболевании?. Все это требует мер, направленных на то, чтобы медицинская помощь, оказываемая врачами общеи? практики, стала более доступнои? для населения.
  
   По данным Chevreul с соавт. (2015), число посещении? участкового врача на одного жителя страны в 2013 г. в России составило 9,5, в то время как в среднем по ЕС -- 6,9, а в среднем по странам СНГ -- 8,9 (а в Белоруссии даже 12,7). Интересно, что в Грузии, разрекламированнои? в качестве модели удачного реформирования здравоохранения, население ходит к участковым врачам в 3,3 раза реже, чем в среднем по СНГ, и в 3,5 раза реже, чем в РФ (2,7 посещении? в год на одного жителя страны).
  
   В СССР можно было попасть к специалисту, не обращаясь к участковому врачу. Сеи?час попасть к узкому специалисту в рамках системы ОМС довольно сложно, требуется выстоять очередь или дождаться в рамках листа ожидания. Лишь в нескольких крупных поликлиниках Москвы можно напрямую бесплатно записаться к ряду специалистов (отоларинголог, офтальмолог, стоматолог, хирург). Ко всем прочим специалистам запись осуществляется только через участкового врача.
  
   Как видим, модель семеи?ного врача внедряется медленно и со скрипом. При этом у семеи?ных врачеи? нет особых преимуществ в оплате труда.
  
   Страхование профессиональной? ответственности врачей?
  
   В условиях рыночнои? экономики медицинским работникам необходима правовая и социальная защита, в том числе на случаи? предъявления им судебного иска -- что весьма вероятно при наличии законов, по которым пациенты имеют право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинскои? помощи, а медицинские работники отвечают за оказание (или неоказание) медицинскои? помощи, ее объем и качество. В свою очередь, чтобы защитить права пациентов и возместить нанесенныи? им ущерб, необходимы средства, и часто немалые, которыми в современных условиях медицинские работники не располагают (Кузнецов с соавт., 2008).
  
   Страхование гражданскои? и профессиональнои? ответственности медицинских работников -- это важныи? механизм, обеспечивающии? защиту прав и интересов как пациентов, так и медицинских работников (Кузнецов с соавт., 2008).
  
   Основои? для возникновения юридическои? ответственности является нарушение договорных обязательств как самим работником, так и лицами, деи?ствующими от его имени. Во многих странах страхование профессиональнои? ответственности является обязательным, а наличие страхового полиса -- одно из условии? получения лицензии на право профессиональнои? практики. В соответствии со статьеи? 4 Закона России?скои? Федерации "О страховании" (1992 г.) объектами страхования могут быть не противоречащие законодательству России?скои? Федерации имущественные интересы, в том числе "связанные с возмещением страхователем причиненного им вреда личности или имуществу физического лица, а также вреда, причиненного юридическому лицу (страхование ответственности)".
  
   Может быть застрахован риск ответственности страхователя за причиненныи? им (или застрахованным) ущерб жизни, здоровью и/или имуществу третьих лиц в процессе профессиональнои? деятельности вследствие: 1) случаи?ных упущении?, допущенных при исполнении профессиональных обязанностеи? квалифицированным специалистом; 2) принятия страхователем (застрахованным лицом) решения, выполнения им необходимых операции?, деи?ствии? на основании неточных (или ошибочных) результатов деятельности предшествующих по разделению труда специалистов; 3) сбоев в работе используемых страхователем (застрахованным лицом) технических средств.
  
   Не может быть застрахован вред, причиненныи? вследствие: 1) умышленных деи?ствии? или грубои? неосторожности застрахованного лица; 2) противоправных деи?ствии? застрахованного лица; 3) несоответствующеи? квалификации застрахованного лица сложности работ (в этом случае помогает лицензирование); 4) предоставления потерпевшим недостовернои? или неполнои? информации страхователю (застрахованному лицу); 5) грубои? неосторожности или противоправных деи?ствии? потерпевшего. Вышеперечисленное вполне относится к страхованию профессиональнои? ответственности медицинских работников.
  
   Число случаев уголовного преследования врачеи? в связи с их профессиональнои? деятельностью с 1999 г. остается приблизительно постоянным. Возбудить уголовное дело против врача несложно, хотя бы по факту смерти пациента, а вот представить доказательства того, что именно его деи?ствия привели к такому исходу, довольно трудно. Тем более что по так называемым врачебным делам основным доказательством обычно выступает заключение судебно-медицинскои? экспертизы, хотя оно не обладает каким-либо преимущественным процессуальным статусом по сравнению с другими доказательствами.
  
   Предполагается, что в 2016 г. и далее врачеи? будут привлекать к уголовнои? ответственности все чаще. Однако, по мнению А. Панова, главного редактора интернетпортала "Право-мед.ру" (http://www.zdrav.ru/articles/102212-qqe-17--02--2016-poka-zdravoohranenie-spasaet-passivnost-rossiyan), это будет связано не с типичными для врачеи? статьями -- причинение тяжкого вреда здоровью или смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностеи?, а по первои? части статьи 238 Уголовного кодекса, предусматривающеи? уголовную ответственность за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности для жизни или здоровья потребителеи?.
  
   В соответствии с частью 1 статьи 1068 Гражданского кодекса у пациентов есть право требовать компенсации с учреждении? здравоохранения, так как именно они, независимо от формы собственности (а также частнопрактикующие врачи, участвующие в системе ОМС), несут ответственность за вред, причиненныи? застрахованным их врачами либо другими медицинскими работниками.
  
   Согласно Закону "Об основах охраны здоровья граждан", медицинское учреждение обязано страховать профессиональную деятельность врачеи?. Однако закон ввел страхование персональнои? ответственности в качестве обязанности медицинских учреждении? в соответствии с федеральным законом, которого нет (Романовская, 2014). Закон о страховании профессиональнои? ответственности врачеи? до сих пор не принят. Таким образом, статья 79 Закона "Об основах охраны здоровья граждан" во многом носит декларативныи? характер. Это еще один недостаток законодательнои? базы системы ОМС в России.
  
   Глава 38 Лекарственные средства и медицинское оборудование в условиях медицинского страхования
  
   Введение
  
   В СССР существовала развитая фармацевтическая промышленность. Распад СССР и "реформы 1990-х гг." нанесли сокрушительныи? удар по отечественнои? фармацевтике и разрушили советскую научную фармакологическую школу, что привело к катастрофическои? "утечке мозгов". Как следствие, практически исчезла технологическая база: за эти годы в России не зарегистрировано ни одного принципиально нового лекарственного препарата, исключение составляют наработки прошлых лет.
   Были закрыты или перепрофилированы крупнеи?шие фармацевтические заводы. К 1997 г. объем производства отечественных лекарственных средств сократился на 60%. В условиях рынка и жесткои? конкуренции со стороны Китая и Индии, правительства которых сознательно дотируют фармацевтическое производство, Россия отказалась от производства отечественных субстанции? антибиотиков, потому что это стало нерентабельным. Устаревшее оборудование, низкая автоматизация процессов, устаревшая номенклатура субстанции?, дороговизна энергии, отсутствие государственнои? поддержки производителеи? усугубили положение отечественных заводов. В этих условиях заводы-изготовители фармацевтических субстанции? перешли на выпуск готовых лекарственных препаратов. России?ские заводы в самом лучшем случае осваивают западные дженерики двадцатилетнеи? давности. Большинство фармацевтических предприятии? в России превратились в фасовочные фабрики.
  
   Современное состояние дел
  
   Рынок сбыта лекарственных средств в России огромен -- он занимает восьмое место в мире (27 млрд долларов на 2012 г.). В 2011 г. Россия импортировала лекарств на сумму 13,2 млрд долларов при экспорте, составлявшем только 0,3 млрд долларов.
  
   По потреблению лекарственных препаратов Россия вышла на седьмое место в мире. По некоторым оценкам, за год в России населению продается лекарственных средств более чем на 6,5 млрд долларов, в том числе антибиотиков -- на 478,5 млн долларов. И что интересно: объем продаж растет, а количество проданных упаковок снижается. Это свидетельствует о том, что стоимость препаратов растет, а потребление снижается.
  
   В стране насчитывается 16 000--19 000 аптек и около 50 000 аптечных киосков. Аптеки в России в большинстве случаев частные, хотя их и контролирует Министерство здравоохранения. В стране деи?ствуют около 2500 оптовых фармацевтических компании? (зачастую организации?-однодневок), создавших многоступенчатую и неконтролируемую посредническую сеть движения лекарственных средств от производителя до потребителя. Для сравнения: в Великобритании деи?ствуют три общенациональных распределителя лекарственных средств, во Франции -- четыре.
  
   Сеи?час в России производством лекарственных средств занято более 600 предприятии?, имеющих соответствующие лицензии, которые, однако, уже 20 лет не обновлялись. Фармацевтические заводы, перешедшие в частные руки, производят главным образом устаревшие препараты типа анальгина или, по лицензии, дженерики (дешевые копии зарубежных препаратов). В 13 регионах сохранилось 14 государственных предприятии?, которые в 2003 г. были объединены в государственное предприятие НПО "Микроген" Министерства здравоохранения России.
  
   В Государственныи? реестр лекарственных средств включено 140 000 наименовании? (в 1992 г. там было 5000 наименовании?), многие из которых незнакомы ни населению, ни врачам. В России зарегистрировано около 14 000 препаратов, при этом за последние 10--15 лет было зарегистрировано много средств не самого лучшего качества. В других странах зарегистрированных лекарственных средств примерно в два раза меньше, поскольку там стараются не регистрировать препараты. А в России может встречаться по 10--50 и более торговых названии? одного и того же средства. Сегодня в России большинство фармацевтического рынка составляют именно дженерики.
  
   В России до сих пор нет своеи? Национальнои? лекарственнои? доктрины, хотя подобные документы утверждены или разрабатываются в 140 странах мира. Не существует лекарственного страхования, которое сеи?час имеется даже в слаборазвитых странах (даже Молдавия ввела лекарственное страхование). Между тем бесплатная медицинская помощь в РФ гарантирована Конституциеи?. Лекарственные препараты тоже входят в понятие медицинскои? помощи, однако покупаются пациентами за свои? счет.
  
   В России нет государственного списка лекарственных препаратов для страхования в рамках ОМС. Есть список льготных препаратов (Перечень жизненно необходимых и важнеи?ших лекарственных средств). В настоящее время в него включены около 750 препаратов и изделии? медицинского назначения. Список утверждается раз в год. Цены на препараты из списка регулируются государством, которое является их крупнеи?шим покупателем. Однако эти средства в России продаются за полную стоимость (хотя некоторые льготники могут получать нужные им препараты бесплатно). Рекомендация на включение препарата в список дается комиссиеи? из 15 человек (12 представителеи? Министерства здравоохранения и 3 эксперта). Иными словами, 15 человек решают за всю страну, какие препараты включать в список, а какие -- нет.
  
   Препараты из Перечня жизненно необходимых и важнеи?ших лекарственных препаратов являются государственнои? гарантиеи? бесплатного обеспечения граждан лекарственными средствами (Александрова и Нагибин, 2015). Пожилые или безработные получают препараты по льготным ценам или бесплатно -- или, по краи?неи? мере, должны получать, хотя на деле это не всегда обеспечивается.
  
   Приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 15 сентября 2010 г. No 805н было введено следующее новшество: в случае обращения пациента в аптеку за рецептурным препаратом при отсутствии препарата последнии? должен быть доставлен в аптеку в течение пяти днеи? (Popovich et al., 2011).
   Известно, что в условиях инфляции, составляющеи? 8--10%, установление фиксированных цен на лекарственные препараты ведет к свертыванию их производства. Деи?ствительно, Федеральная антимонопольная служба установила, что 197 препаратов из Перечня жизненно необходимых и важнеи?ших лекарственных средств стоимостью до 50 рублеи? уже сняты с производства, а выпуск еще 160 будет прекращен в ближаи?шее время. В условиях роста затрат на сырье и материалы производители отказываются работать себе в убыток. При этом часть из этих препаратов не имеет аналогов с фиксированнои? ценои? -- препарат со схожими характеристиками может стоить в четыре раза дороже (http://www.utro.ru/articles/2016/02/18/1271523.shtml).
  
   Зависимость от импорта
  
   Россия попала в полную зависимость от поставок лекарственных средств из-за границы. В конце 1990-х гг. доля импортных лекарственных средств на рынке достигла 65%, а более 90% фабрик стали производить лекарственные средства из импортных компонентов. Производство готовых лекарственных средств из отечественных субстанции? в России практически прекращено. Доля отечественных препаратов постоянно сокращается, а доля импорта на отечественном рынке выросла с 30% (в СССР) до 80%, причем тенденция такова, что через 10 лет этот показатель достигнет 90%. Но в важнеи?шем для будущего страны сегменте дополнительного лекарственного обеспечения Национальнои? программы здравоохранения доля западных производителеи? уже составляет 92%. Импортные антибиотики на россии?ском рынке составляют 97%.
  
   С 1992 по 2005 г. объем производства фармацевтических субстанции? в России сократился в шесть раз. В первом полугодии 2007 г. на долю отечественных производителеи? пришлось только 12,6% от общего объема лекарственных средств. Реально россии?ские производители сегодня выпускают около 3600 наименовании? лекарственных средств и изделии? медицинского назначения, что составляет около 26% от общего количества наименовании?, зарегистрированных в стране. По данным НИИ фармакологии, нынешняя Россия находится на уровне 1914 г., когда своих препаратов в стране не было.
  
   Россия закупает практически те же средства, что выпускали в СССР, но уже китаи?ского или индии?ского производства. При этом качество препаратов невысокое, а сертификационные органы тем не менее выдают зарубежным фирмам сертификаты. К тому же качество поставляемых препаратов по-настоящему и не проверяется. Самое интересное, что есть хорошии? поставщик -- Беларусь. Почему Россия почти не закупает белорусские препараты, неясно.
  
   В России перестали производить антибиотики: не производится ни однои? субстанции антибиотиков, отсутствует и стратегическии? запас антибиотиков, необходимыи? на случаи? особого периода (а это не только военные деи?ствия, но и техногенные катастрофы, природные катаклизмы, эпидемии). Купив антибиотик, на котором написано "Сделано в России", не верьте. Упаковка у него отечественная, но содержимое импортное.
  
   Практически прекратил научную деятельность и Государственныи? научныи? центр по антибиотикам. Под угрозои? находится уникальная коллекция микроорганизмов, собиравшаяся десятилетиями. Резко упало также производство витаминов, сульфаниламидов, салицилатов.
  
   Доля дженериков на россии?ском фармацевтическом рынке, по разным подсчетам, составляет от 78 до 95%, это самые высокие в мире показатели. У некоторых оригинальных препаратов огромное количество дженериков. В Законе РФ от 1998 г. "О лекарственных средствах" введено определение понятия "воспроизведенные лекарственные средства", однако в нем упущен центральныи? элемент: не указано, что они являются копиями или аналогами оригинальных препаратов.
  
   Проблемы качества дженериков
  
   Считается, что сеи?час в России подтверждение эквивалентности дженериков проводят на этапе регистрации. Регулированием этого процесса занимается специальная комиссия при Фармакологическом Комитете Министерства здравоохранения. Дженерики, произведенные в США, Германии, Франции, Венгрии и ряде других экономически развитых стран, часто регистрируют без исследовании? биоэквивалентности, поскольку эти страны сами проводят такие исследования, представляя подробную документацию в Фармакологическии? Комитет.
  
   В самои? России проверка дженериков на практике почти не ведется. Россия регистрирует все препараты, которые предлагают еи? иностранные компании. Между тем сравнительное исследование должно проводиться по определенным жестким правилам, и такого рода исследования выполнены только для единичных дженериков, применяемых в РФ. Данные клинических исследовании? при регистрации в РФ обязательны только для новых препаратов, эффективность и безопасность дженериков остаются без внимания. Из 1256 зарегистрированных в 2001 г. зарубежных препаратов только 22 прошли экспертизу на биоэквивалентность.
  
   До недавнего времени в России при регистрации новых зарубежных дженериков не требовался их химическии? контроль, он проводился только для новых отечественных препаратов. Качество фармацевтическои? субстанции в случае зарубежных препаратов проверяется только на начальном этапе, после подписания контракта этого никто не делает. Для зарубежных дженериков достаточно разрешения на применение их в других странах. Клинические исследования терапевтическои? эквивалентности препарата не проводятся практически никогда.
  
   Конечно, наиболее кардинальным решением даннои? проблемы явилось бы изменение законодательства, приведение его в соответствие с законодательством цивилизованных стран.
  
   Фальсификация лекарственных средств
  
   Важнои? проблемои? является фальсификация лекарственных препаратов. В соответствии с Федеральным законом "О лекарственных средствах" под "фальсифицированным лекарственным средством" понимается средство, сопровождаемое ложнои? информациеи? о его составе или производителе. Применяется также понятие "недоброкачественное лекарственное средство" -- средство, пришедшее в негодность или с истекшем сроком годности. Понятия "контрафактное лекарственное средство" закон не содержит.
  
   В РФ продается много поддельных лекарственных средств. По данным ВОЗ, их доля на рынке составляет около 12%. С 1998 по 2006 г. региональными органами и центрами контроля качества лекарственных средств было выявлено свыше 970 партии? фальсифицированных препаратов, включавших в себя более 340 наименовании?. Примерно 60% случаев составляют препараты отечественного производства, до 10% поступают из стран СНГ и Балтии, 25--30% -- из стран дальнего зарубежья.
  
   По данным Ассоциации международных фармацевтических производителеи? (AIPM), количество официально зарегистрированных случаев фальсификации лекарственных препаратов в России резко увеличилось и продолжает расти: например, в 2000 г. было изъято 105 партии? лекарственных препаратов 42 наименовании? против 29 партии? 15 наименовании? в 1999 г. В 2006--2007 гг. было изъято 18 партии? (10 наименовании?) фармацевтических субстанции? отечественных производителеи? и 29 партии? (15 наименовании?) зарубежных производителеи?.
  
   Крупнеи?шие поставщики импортных подделок -- компании Китая, Индии, Пакистана, Чехии, Польши, некоторые из которых зарегистрированы в оффшорных зонах. Более 900 иностранных компании? поставляют в Россию свою продукцию, качество которои? в нашеи? стране практически не контролируют.
  
   Дженерики хотя бы не представляют опасность для здоровья, в то время как фальсификаты просто опасны и даже могут привести к смерти. Объем такои? продукции, по официальнои? оценке, перевалил уже за 20% от объема рынка (а по оценке независимых экспертов -- доходит до 40%). От фальшивых лекарственных средств в России ежегодно умирают 60 000 человек, но уголовная ответственность за подделку лекарственных препаратов в России до сих пор не предусмотрена. С другои? стороны, из-за фармацевтическои? неграмотности и высокои? внушаемости население России на биологические добавки, полезность которых равна нулю, тратит в 10 раз больше средств, чем на лекарственные средства.
  
   В России практически нет законодательства, должным образом регулирующего деятельность иностранных фармацевтических компании?. В Беларуси, например, деи?ствуют жесткие ограничения на импорт препаратов, аналоги которых производятся на территории страны. В США контролем лекарств занимается Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (ФДА). В России же большинство западных компании? имеет лишь вполне "безответственные" представительства, что позволяет им практически бесконтрольно хозяи?ничать на россии?ском рынке.
  
   Положительные тенденции
  
   Хотя накопилось много проблем, но все-таки что-то стало меняться. С 1995 г. по отдельным видам препаратов начался умеренныи? рост производства. С середины 2000 г. приказом Министерства здравоохранения и Министерства экономики ввод в эксплуатацию новых и реконструированных фармацевтических предприятии? осуществляется в соответствии с требованиями, которые согласованы со стандартами качественнои? производственнои? практики (GMP, good manufacturing practice). Отметим, что в 2001 г. в России только 2 предприятия и 35 производственных участков производили продукцию в соответствии со стандартами GMP. Сеи?час положение несколько улучшилось.
  
   В 2005 г. был введен государственныи? стандарт "Правила производства и контроля качества лекарственных средств" (Popovich et al., 2011), однако его дальнеи?шее внедрение потерпело неудачу в силу недостаточных производственных мощностеи?, которые потребовали бы существенных инвестиции? на модернизацию. По данным за 2007 г., только 3% россии?ских производителеи? прошли сертификацию на соответствие качеству россии?ского или европеи?ского образца.
  
   В 2008 г. была начата реформа россии?скои? фармацевтическои? отрасли. Правительство провозгласило курс на развитие отечественнои? фармацевтическои? промышленности и поддержку россии?ского производителя.
  
   В 2014 г. были приняты специальное постановление Правительства "Об утверждении правил формирования перечнеи? лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинскои? помощи" и поправки в Закон "Об обращении лекарственных средств". С 1 июля 2015 г. началась работа системы оценки медицинских технологии? в центре экспертизы и контроля качества медицинскои? помощи. Планируется, что экспертиза лекарственных препаратов будет занимать от 1 до 12 месяцев. Однако выбрать деи?ствительно лучшии? препарат сотрудники центра вряд ли смогут: уж очень мало специалистов, которые могли бы проводить такую экспертизу.
  
   Планируется также принять закон о принудительном лицензировании лекарственных средств. Принудительное лицензирование может быть целесообразно, если компания-новатор приняла решение уи?ти с россии?ского рынка. Пока судебного опыта по принудительному лицензированию и, в частности, определению суммы отступных (роялти) в России нет.
  
   Возможность воспроизводства препаратов в России есть. России?ские фармацевтические компании способны в массовых масштабах синтезировать практически любое вещество. За последние 15 лет россии?ская фармацевтика уже "набила руку" на производстве дженериков. Как показывает практика, на копирование одного препарата уходит в среднем от 1,5 до 2 лет. Однако в нынешних условиях, чтобы поднять фармацевтическую отрасль, нужны огромные финансовые вливания.
  
   Согласно федеральнои? целевои? программе "Развитие фармацевтическои? и медицинскои? промышленности России?скои? Федерации", к 2020 г. доля лекарственных препаратов, произведенных в России, в списке стратегически значимых лекарственных средств и в Перечне жизненно необходимых и важнеи?ших лекарственных средств должна составить 90%, кроме того, должна состояться модернизация 75% фармацевтических предприятии? и 85% предприятии?, производящих изделия медицинского назначения. Многие медицинские товары теперь не облагаются налогом на добавленную стоимость.
  
   С 1 января 2016 г. иностранные производители не могут зарегистрировать в России новые лекарственные препараты, не получив предварительно заключения о соответствии россии?ским требованиям присвоенного им международного сертификата GMP (в России -- "Правила организации производства и контроля качества лекарственных средств"). Однако Министерство промышленности и торговли пока не наделило ни одно из своих подведомственных учреждении? полномочиями проводить инспекции зарубежных фармацевтических предприятии?. В результате сеи?час прои?ти проверку и получить сертификат иностранным фармацевтическим компаниям негде.
  
   Раньше Беларусь, которая всегда отличалась качественными и недорогими лекарственными средствами и медицинскои? техникои?, не очень-то допускалась на россии?скии? рынок. Сеи?час положение изменилось. Еще одно новшество -- при наличии как минимум двух заявок от компании? из стран-членов Евразии?ского экономического союза (Россия, Казахстан, Белоруссия, Киргизия и Армения) заказчик будет вынужден отклонить предложение о поставке иностранного лекарственного препарата.
  
   Ситуация с медицинским оборудованием и инструментами
  
   За последние годы в медицинские учреждения России поставлено большое количество современного импортного диагностического и лечебного оборудования. По данным Росстата, в 2013 г. в государственных и муниципальных медицинских учреждениях было выполнено почти 5,3 млн КТ (в том числе почти 1,7 млн в условиях поликлиник). Число компьютерных томографов составило 1619 (из них 369 в поликлиниках). Это означает, что на 1 млн населения России приходится чуть более 11 томографов. Это близко к уровню Швеции и Эстонии. За 2013 г. выполнено более 1,6 млн МРТ (из них в условиях поликлиник 178 500). Число магнитно-резонансных томографов составило 573 (из них 148 в поликлиниках), т. е около 4 на 1 млн населения. Это меньше, чем в Мексике и Венгрии. В целом в сутки выполняется примерно 8 МРТ, а в поликлиниках -- почти 16. В среднем срок ожидания КТ в 2013 г. составлял больше месяца.
  
   Сравнение с наиболее развитыми странами мира в 2013 г. было далеко не в пользу России (http://demoscope.ru/weekly/2013/0577/barom03.php). Наибольшее число томографов на душу населения в Японии (46,9 установок МРТ и 101,3 установки для КТ на 1 млн населения). За Япониеи? следуют США (31,5 установок МРТ на 1 млн населения в 2011 г. и 34,5 -- в 2012 г.) и Австралия (44,4 установок для КТ на 1 млн населения). В среднем по ОЭСР эти показатели составляют 13,3 установок МРТ и 23,6 установок КТ на 1 млн населения, что также выше, чем в России.
  
   Несмотря на значительные затраты на покупку медицинского оборудования, в России по-прежнему ощущается острая нехватка врачеи?, умеющих работать с современнои? техникои?. По мнению Л. Рошаля (Рошаль, 2016), до того как закупать ее, необходимо было просчитать, есть ли соответствующие кадры, есть ли место, где поставить эти установки. И срочно готовить специалистов.
  
   Часто отмечается низкии? уровень переподготовки специалистов, работающих с даннои? техникои?. Необходима коренная реорганизация всеи? системы последипломного образования врачеи?.
  
   Идея Федеральнои? антимонопольнои? службы повысить конкуренцию и тем самым снизить стоимость закупок, а также стремление сэкономить обернулись появлением на рынке фирм, предлагающих контрафактное медицинское оборудование по низким ценам. Это приводит к катастрофам, как в недавнеи? истории с болгарскими диализаторами, крышки которых лопались во время процедуры, и несколько литров крови пациента оказывалось на полу. Тендеры очень часто проводятся так, что в заранее подготовленную документацию остается лишь вписать фамилию того, кто должен победить.
  
   С другои? стороны, за последние три года на отечественныи? рынок хлынул мощныи? поток изделии? низкого качества по демпинговым ценам. Появление на рынке большого количества оборудования из Пакистана и Китая приводит к закрытию россии?ских заводов.
  
   В результате доля отечественного производства резко сократилась. А импорт, например, китаи?ских шприцев вырос на 28%, кореи?ских -- на 208%, пакистанских -- на 410%. Ввоз других медицинских инструментов из Китая увеличился в 10 раз, а из Пакистана -- в 24 раза. Свое производство медицинского оборудования практически свернуто.
  
   Глава 39 Недостатки действующей? системы здравоохранения и страхования
  
  
   Ситуация в здравоохранении на настоящий? момент
  
   Счетная палата подвергла критике проходящую в России реформу системы здравоохранения. По мнению ведомства, цели реформы не достигнуты -- медицинская помощь не стала ни эффективнее, ни доступнее. Более того, в 2014 г. число умерших в больницах выросло почти на 4% по сравнению с 2013 г. При этом объем платных медицинских услуг, по сравнению с 2013 г., в 2014 г. вырос на 24%.
  
   По данным Счетнои? палаты, в 2015 г. было сокращено 90 000 медицинских работников и реорганизовано 359 медицинских учреждении?, а 26 ликвидированы совсем. Стационарныи? коечныи? фонд в 2013 г. сократился на 2,3%. В 2014--2018 гг. оптимизация коснется в общеи? сложности 952 медицинских учреждении? по всеи? стране. При этом предполагается ликвидировать 41 из них, а остальные реорганизовать. В результате к концу 2018 г. число больниц сократится на 11,2%, поликлиник -- на 7,2%.
  
   В ходе проверки были выявлены случаи, когда доступность медицинскои? помощи населению находилась на низком уровне. В 17 500 населенных пунктов вообще нет медицинских учреждении?, при этом 11 000 из них расположены более чем в 20 км от ближаи?шего медицинского учреждения, где есть врач, и в 35% таких населенных пунктов нет общественного транспорта.
  
   В стране имеется 879 населенных пунктов, которые не прикреплены ни к одному фельдшерско-акушерскому пункту или офису врача общеи? практики. Кроме того, к 2018 г. в регионах планируется сократить фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, частично заместив их офисами врачеи? общеи? практики. Ряд регионов с низкои? плотностью населения (Омская область, Камчатскии? и Приморскии? края) не имеют мобильных медицинских бригад.
  
   Медицинское обслуживание на селе абсолютно запущено, оно ухудшилось по сравнению с 2000 г. За последнее десятилетие практически полностью ликвидировано муниципальное здравоохранение, полномочия органов местного самоуправления в сфере здравоохранения с 1 января 2012 г. переданы на региональныи? уровень как бы в интересах граждан, которых об этом, естественно, не спросили. Это краи?не негативно отразилось на доступности и качестве медицинскои? помощи на селе (Вишневскии? с соавт., 2006).
  
   И это при низком уровне медицинскои? активности, значительно большем на селе радиусе обслуживания, особенно с учетом состояния сельских дорог и транспортного сообщения, преобладании маломощных учреждении?, значительно удаленных друг от друга, отсутствии у граждан возможности выбрать медицинское учреждение и врача, низкои? доступности специализированнои? медицинскои? помощи, которая все больше смещается в областные и республиканские учреждения. Сельские жители при болезни только в 40% случаев обращаются за медицинскои? помощью, в 2 раза реже городских жителеи? посещают амбулаторные учреждения, а госпитализируются лишь в краи?не тяжелых случаях.
  
   Однако, по мнению Министерства здравоохранения, не так уж все и плохо: медицинская помощь сельскому населению оказывалась преимущественно в медицинских организациях первого уровня (участковые и раи?онные больницы), за исключением ВМП. Создана трехуровневая система оказания медицинскои? помощи, при которои? экстренная специализированная медицинская помощь при острых сосудистых патологиях, комбинированных травмах и других состояниях, в том числе жителям сельскои? местности, оказывается на основе единых современных порядков и стандартов в межмуниципальных, межраи?онных медицинских центрах второго уровня. Поэтому общее число госпитализации? сельских жителеи? складывается не только из госпитализации в учреждения первого уровня, но и из госпитализации? в межмуниципальные учреждения.
  
   Таким образом, наряду со снижением на 4,3% числа коек в сельских стационарах число региональных и первичных сосудистых центров выросло в 1,5 раза (с 293 в 2012 г. до 430 в 2013 г.), а число коек в них выросло по сравнению с 2011 г. в 4 раза (с 7266 до 28 752). Сформированная система оказания медицинскои? помощи сельскому населению позволила снизить в 2013 г., по сравнению с 2011 г., показатели смертности от заболевании? системы кровообращения на 11,7%, от травм и отравлении? -- на 7,4%, а общую смертность -- на 4,6%. По сравнению с 2011 г., на 1,2% увеличилось число поликлиник и амбулатории?, в 2,3 раза -- офисов врачеи? общеи? практики, в 3,7 раза -- межмуниципальных центров.
  
   Чтобы оптимизировать планирование и учет амбулаторнои? медицинскои? помощи, в 2013 г. в программе государственных гарантии? бесплатного оказания гражданам медицинскои? помощи в качестве нормативов объема амбулаторнои? помощи выделены отдельно посещения с профилактическои? целью и обращения по поводу заболевания.
  
   Так или иначе, но особенностью россии?скои? системы здравоохранения является непомерно высокии? уровень госпитализации? и неоправданно длительное стационарное лечение со слабым развитием замещающих стационарное лечение видов помощи. Примерно 30% госпитализации? в России, особенно в терапевтические, неврологические и гинекологические отделения, являются необоснованными с медико-экономическои? точки зрения: результативнее и дешевле было бы лечить пациентов в амбулаторных условиях. Но в России отсутствует лекарственное страхование, поэтому все стремятся лечь в больницу, где не надо платить за лекарственные препараты. В фильме "Врач" показано, что таких пациентов следует отправлять в дневнои? стационар.
  
   Больницы переполнены, и эксперты говорят, что появление новых клиник хотя и решит какие-то локальные проблемы, но не поможет справиться с проблемои? в целом. Кроме того, сеи?час в россии?скои? медицине огромен износ основных фондов здравоохранения: по отрасли в целом он составляет более 60%, по зданиям -- более 30%. Врачи отказываются госпитализировать пациентов не потому, что те им не нравятся, хотя и такое бывает, а потому, что зачастую им элементарно некуда их класть.
  
   Как отмечает ряд авторов, за последнее десятилетие практически полностью ликвидировано муниципальное здравоохранение; полномочия органов местнои? власти в сфере здравоохранения с 1 января 2012 г. переданы на региональныи? уровень -- как бы в интересах граждан, которых об этом, естественно, не спросили (Комаров, 2013). Это краи?не негативно отразилось на доступности и качестве медицинскои? помощи на селе. Именно по инициативе Министерства здравоохранения в регионах прошла "оптимизация сети медицинских учреждении? и коечного фонда", в ходе которои? число раи?онных и центральных раи?онных больниц сократилось на 40%, амбулаторных учреждении? -- на 20%. По данным Росстата, за последние годы почти в 4 раза сократилось число сельских стационаров, закрыты 32 центральные раи?онные и 103 раи?онные больницы (всего их осталось 91), свыше 8000 фельдшерско-акушерских пунктов (согласно деи?ствующим нормативам, один такои? пункт должен в среднем приходиться на 700 жителеи?), 5339 амбулаторно-поликлинических учреждении? (на селе их число уменьшилось в 3,2 раза), 232 станции скорои? медицинскои? помощи (в результате частота вызовов скорои? медицинскои? помощи на 1000 жителеи? в сельскои? местности в 2,7 раза ниже, чем в городе), 600 диспансеров (осталось 1048), 1000 санаторно-курортных учреждении? (осталось всего 1945), 25 домов ребенка. Сокращены 511 000 больничных коек, в дневных стационарах насчитывается всего 83 100 коек.
  
   Поскольку у нас заболеваемость регистрируется по обращаемости, а доступность медицинскои? помощи в сельскои? местности гораздо меньше, чем в городе, то россии?ские сельские жители на бумаге могут считаться самыми здоровыми людьми в мире. Все эти реформы, скорее всего, были обусловлены экономическими причинами -- желанием сократить расходы, но сиюминутные выгоды впоследствии обернутся значительными потерями. Это же относится к процессу укрупнения медицинских учреждении? в городах и к другим мероприятиям, при подготовке и реализации которых не учитывались потребности и интересы пациентов.
  
   Из 4500 сельских больниц на всю страну осталось только 400, а это означает, что даже до фельдшера теперь нужно добираться за 40--60 км -- при наших-то дорогах, по которым мы занимаем 136-е место из 144 стран мира, что резко снижает доступность медицинскои? помощи. Так, в деревне Медное в Тверскои? области закрывают круглосуточныи? стационар в участковои? больнице, обслуживающеи? 56 поселении?, и пациентов переводят на лечение в Тверь. Похожие истории происходят не только повсеместно в Тверскои? области (например, в Недманскои? участковои? больнице 20 коек на 60 поселении?), но и практически по всеи? стране. Многие врачи на местах, как это обычно бывает, уверены, что центральная власть об этом просто не знает, поскольку медицинские чиновники докладывают наверх об "успешном укрупнении продвинутых медицинских центров за счет ликвидации отсталых". Активизировались многие чиновники, которые выезжают на места с проверками, решениями о закрытии и со штрафными санкциями. Правда, нашлись отдельные грамотные территориальные руководители здравоохранения (их единицы), которые, несмотря на значительное давление сверху, не стали закрывать сельские больницы и сохранили таким образом доступность медицинскои? помощи.
  
   Даже в царскои? России были образованы сельские врачебные участки, число которых только с 1906 по 1910 г. выросло на 16,5%, причем на каждом участке находились бесплатные для крестьян (а они составляли более 80% населения страны) больница с врачом или приемныи? покои?. Власть в то время почему-то понимала необходимость приближения медицинскои? помощи к населению. Понятно, что сеи?час 80% коечного фонда в сельскои? местности выполняет медико-социальные функции, но из этого не следует, что все кои?ки следует упразднить. Многие больницы закрыли из-за их низкои? экономическои? эффективности, однако не это должно доминировать в здравоохранении, и все нужно делать с учетом интересов пациентов.
  
   В октябре 2016 г. был опубликован доклад экспертов Института современнои? России "О положении дел в системе здравоохранения России" (https://openrussia.org/post/view/ 18247/).
  
   Авторы доклада утверждают, что неудовлетворительное положение дел в здравоохранении обусловлено не только и не столько сокращением расходов, сколько плохим менеджментом в последние 10 лет и отсутствием нормального антикризисного плана на федеральном уровне. Утверждение о плохом менеджменте подкреплено примерами, из которых следует, что деньги решают не все. Некоторые из них приведены ниже.
  
   Нигде в мире пациенты с четвертои? стадиеи? злокачественных опухолеи? не занимают дорогие кои?ки в реанимации. Для этого есть хосписы (а вот как раз их в России катастрофически не хватает).
  
   За последние полтора десятка лет в России не было разработано ни одного лекарственного препарата нового поколения.
  
   В России создано полтора десятка многофункциональных медицинских центров, рассчитанных на оказание ВМП. Они пустуют, поскольку в регионах нет специалистов, способных работать на таком уровне, и поскольку по правилам Министерства здравоохранения пациентов, которые нуждаются в ВМП, лечат по квоте в федеральных центрах, а не в региональных. В результате пациент вынужден добывать квоту в столице, когда рядом есть хорошо оборудованныи? медицинскии? центр.
  
   Среднии? возраст россии?ского участкового составляет 60 лет.
   ?Иглы для одноразовых шприцев в России не производит ни одно предприятие. Медицинские халаты отечественного производства стоят 143 рубля, а немецкои? фирмы Hartman -- 40 рублеи?.
   ?Тарифы ОМС в 3--10 раз меньше реальнои? стоимости услуги. К примеру, базовыи? анализ крови стоит 300 рублеи?, а поликлиники за него получают от 70 до 103 рублеи?. Поэтому, чтобы выжить, поликлиники должны увеличивать процент посещаемости. В итоге -- измотанныи? врач и не обследованныи? толком пациент, а в отдаленнои? перспективе -- возрастание стоимости лечения в силу запущенности заболевания.
  
   Чтобы поменять розетки в поликлинике, нужно объявить тендер совместно с региональным департаментом здравоохранения. Целая комиссия вместо главного врача с завхозом будет оценивать актуальность смены розеток.
  
   Собственно, этот список может продлить каждыи?, кто хоть раз лечился бесплатно. Ко всем перечисленным проблемам нужно добавить еще одну -- ситуацию с ВИЧ-инфекциеи?. По данным Министерства здравоохранения и Росстата, в 2015 г. ВИЧ-инфекция стала самым опасным инфекционным заболеванием в России. Министерство сообщило о 100 000 новых случаев заражения ВИЧ, Росстат -- о 15 520 случаях смерти россиян от СПИДа, что составило 45% "смертеи? трудоспособного населения от инфекционных болезнеи?" (на долю туберкулеза приходится 36%). Всего же, начиная с 1987 г., в нашеи? стране умерло 233 000 ВИЧ-инфицированных. Число россиян, знающих, что у них ВИЧ-инфекция, к сентябрю 2016 г. достигло 854 000, а общее число ВИЧ-инфицированных оценивают в 1,3--1,4 млн. По предварительным оценкам, за первые девять месяцев этого года ВИЧ заразились еще 76 000 россиян, из них 51% -- при употреблении наркотиков, 1,5% -- при гомосексуальных половых контактах и 46% -- при гетеросексуальных контактах. Последнее число указывает на проникновение ВИЧ-инфекции из групп риска в население в целом. Осенью прошлого года в 10 регионах России ситуация стала критическои? (Покровскии?, 2016). По данным Министерства здравоохранения на ноябрь 2016 г., особенно сложная обстановка сложилась в Екатеринбурге и Свердловскои? области, где уже объявлена эпидемия ВИЧ. Эпидемическии? порог среди ВИЧ-инфицированных превышен почти в 2 раза -- их доля составляет 1,8% от населения Екатеринбурга. Подобная информация напоминает сводки из беднеи?ших государств Африки.
  
   Согласно принятои? ВОЗ Глобальнои? стратегии сектора здравоохранения по ВИЧ-инфекции на 2016--2021 гг., для прекращения эпидемии необходимо выявлять не менее 90% ВИЧ-инфицированных и обеспечивать не менее 90% из них антиретровируснои? терапиеи?.
  
   Что мешает Министерству здравоохранения, определяющему государственную политику в области здравоохранения, решать все перечисленные проблемы? Наверное правы авторы доклада -- причина в плохом менеджменте и отсутствии у руля отрасли авторитетного руководителя, способного планомерно и настои?чиво отстаивать перед президентом и правительством интересы своеи? отрасли. А пока медицинская общественность видит, что очереднои? руководитель строит за большие государственные деньги очереднои? "центр" ("генеральскии? синдром"), по-видимому, в ответ за покорное соглашательство с ежегодным сокращением россии?ского бюджета здравоохранения.
  
   Недостатки модели медицинского страхования в России
  
   Введение системы ОМС носило во многом "пожарныи?" характер, так как необходимо было реанимировать систему здравоохранения, сохраняя при этом бесплатность медицины для непосредственных получателеи? медицинских услуг (Бутковскии?, 2005). Если бы люди, которые создавали систему ОМС в России, были знакомы с зарубежным опытом и разбирались в законах экономики, они бы поняли, что полное покрытие медицинских услуг и полная их бесплатность немедленно приведут к хроническому и постоянно увеличивающемуся дефициту средств, несмотря на постоянныи? рост финансирования здравоохранения.
  
   Когда в начале 1990-х гг. система ОМС создавалась в качестве временнои? меры и фактически вводился целевои? налог, это считалось единственным способом спасения здравоохранения в условиях разразившегося бюджетного кризиса. Тогда в качестве примера приводились модели Германии, Франции, Австрии, Нидерландов, Израиля и США. Между тем было как-то упущено, что ОМС зародилась и развивается в условиях частнои? медицины -- частнопрактикующих врачеи?, частных клиник, а у нас в стране частная медицина только-только давала первые ростки и все здравоохранение было государственным и муниципальным. Поэтому созданныи? в России бюджетно-страховои? гибрид существенно повлиял не только на финансирование здравоохранения, но и практически на все взаимоотношения внутри системы, которые стали носить товарно-денежныи? характер (товаром была объявлена медицинская услуга) с рыночным оттенком. Как известно, основными атрибутами рыночнои? экономики являются соотношение между спросом и предложением, конкуренция, торг, цена, выбор с главнои? целью -- получение прибыли. Механическии? перенос рыночнои? терминологии из экономики в социальную сферу, включая здравоохранение, привел к тому, что деньги из средства и необходимого условия функционирования превратились в цель, а экономическая эффективность стала преобладать над доступностью медицинскои? помощи (Комаров, 2013).
  
   По мнению многих экспертов, неустранимым недостатком системы здравоохранения в России является всеобщая бесплатность, сочетаемая в результате со взяточничеством (см. ниже).
  
   Система ОМС работала на основе трех принципов: все делается бесплатно; финансирование проводится по принципу "даем, сколько можем" без учета стоимости лечения; врачи несут ответственность за отказ от оказания бесплатнои? помощи (Кравченко и Шаталин, 2014). Это привело к тому, что при работе в соответствии со стандартами медицинскои? помощи средств не хватает; медицинская помощь оказывается кому-то более качественно, а кому-то менее; наблюдается постоянныи? дефицит средств; требования населения к уровню и объему медицинскои? помощи растут (ведь финансирование увеличили).
  
   Кроме того, в системе медицинского страхования имеются и другие недостатки: нет четких границ бесплатности помощи; цена медицинских услуг занижена; система не стимулирует оптимизации; объем нормативов при текущем финансировании с одновременным повышением зарплаты медицинским работникам до запланированного уровня нереализуем; реальное страхование отсутствует; СМО функционируют как кассовые центры-посредники (поэтому обязанности СМО мог бы выполнять сам ФОМС, как, например, в Италии); финансовыи? риск в случае затратного пациента несет только медицинское учреждение, поскольку отказать в медицинскои? помощи оно не может.
  
   Система ОМС в России отличается эклектичностью. Из всех возможных систем была выбрана самая неудачная. В своем нынешнем виде система ОМС не поддерживает равновесия между интересами своих участников, а формирует их глубокии? антагонизм, что является ключевои? причинои? ее низкои? эффективности. Она игнорирует экономические интересы работодателеи?, подавляет рост производительности труда и, как следствие, ограничивает возможности финансирования (Кравченко с соавт., 2013).
  
   Аудиторы Счетнои? палаты после анализа деятельности системы ОМС за три года пришли к выводу, что ошибки при заполнении бланков и плохои? почерк медицинских работников обошлись клиникам в миллиарды рублеи?. Государство выплатило страховым компаниям более 30 млрд рублеи?. При этом коммерческие страховщики, по мнению проверяющих органов, дублируют функции ТФОМС. Поэтому в Счетнои? палате считают, что указанную сумму государство попросту потеряло. Из этих денег около 25,4 млрд рублеи? составляет оплата услуг делопроизводства, а 4,45 млрд рублеи? -- причитающаяся страховым компаниям часть штрафов, наложенных на медицинские учреждения. Еще 600 млн рублеи? составили бонусы от экономии целевых средств в системе ОМС, хотя миллиарды рублеи? целевых средств были попросту не освоены.
  
   Больше всего вопросов у Счетнои? палаты вызвала работа страховщиков по выявлению нарушении? в медицинских учреждениях. В 2015 г. их было выявлено более 3 млн на общую сумму 67,3 млрд рублеи?, но значительная часть этих нарушении? никак не влияет на качество медицинских услуг. В 43% случаев клиники были оштрафованы за неправильное оформление документации, в том числе за орфографические ошибки или неразборчивыи? почерк врачеи?. Общая сумма взыскании? за такие нарушения составила свыше 30 млрд рублеи?. Еще 53% штрафов были наложены за несоблюдение порядков и стандартов оказания медицинскои? помощи, при этом штрафы накладывались даже в отношении тех заболевании?, по которым стандарты до сих пор не разработаны. В то же время доля нарушении?, связанных с доступностью медицинскои? помощи, составила всего 0,1% от общего числа. Это не соответствует наблюдениям аудиторов, которые выявили в России 16 000 населенных пунктов, где вообще нет никаких медицинских учреждении?. "Можно предположить, что страховым компаниям интересны только те нарушения, которые не требуют больших усилии? для выявления и приносят им наибольшую прибыль", -- заявил аудитор Счетнои? палаты Александр Филипенко.
  
   У Счетнои? палаты есть и другие претензии к страховым компаниям. Во-первых, они распределены по стране очень неравномерно: в Чечне, Карачаево-Черкесии и на Чукотке работает только по одному страховщику, что является нарушением закона. Во-вторых, 8 из 56 компании?, представленных на рынке, на момент проверки не имели достаточного капитала, чтобы продолжить работу в будущем году, а еще 18 показали признаки финансовои? неустои?чивости. Аудиторы пришли к выводу о недостаточности страхового надзора со стороны Банка России (https://utro.ru/articles/2016/12/19/1309510.shtml).
  
   Нет четкого разделения между системои? ОМС и частными услугами, оказываемыми в том же медицинском учреждении. Постановление Правительства РФ от 4 октября 2102 г. No 1006 существенно упростило процедуру организации платных медицинских услуг. Нет запрета оказывать их вне очереди, нет приоритетности плановых медицинских услуг над платными. Медицинское оборудование, приобретенное для системы ОМС, используется для оказания платных услуг.
  
   Четко не сформулированы обязанности ТФОМС и СМО (Кравченко с соавт., 2013). Не установлены ключевые критерии эффективности системы ОМС, выполнение или невыполнение которых было бы жестко связано с размером получаемого ею финансирования, с оплатои? труда ее сотрудников и руководителеи?. Отсутствие критериев эффективности приводит к тому, что система ОМС лоббирует рост финансирования, никак не гарантируя, что этот рост будет сопровождаться ростом эффективности. Работодатели в нынешнеи? ситуации также лишены заинтересованности в эффективном расходовании средств ОМС и не могут влиять на то, как именно эти средства расходуются. Нет дифференциации размера взносов для работодателеи?, которые заботятся о здоровье своих работников (оплата ДМС, расходы на оздоровление рабочих мест), и "работодателеи?-хищников", рассматривающих здоровье персонала как бесплатныи? ресурс. В настоящее время система ОМС не предусматривает ранжирования важности оплаты тех или иных медицинских услуг, что особенно актуально при дефиците бюджета ОМС (Накатис и Кадыров, 2002).
  
   Ряд авторов полагает, что рыночныи? подход к реформе здравоохранения является ошибкои?. При этом система ОМС формирует экономическую заинтересованность медицинских работников и медицинских учреждении? в плохом здоровье застрахованных, поскольку оно служит источником роста их доходов, а необходимость приоритетного финансирования плановои? медицинскои? помощи игнорируется. В конечном счете все это приводит к коррупции в медицине (взятки врачам) и беззащитности пациентов перед навязыванием ненужных, в том числе платных, медицинских услуг, а также к росту издержек (чем раньше пациент попадет к нужному ему врачу, тем меньше издержки, однако сеи?час значительная часть средств ОМС идет на оплату хаотического блуждания пациентов в поисках нужного врача) (Кравченко с соавт., 2013).
  
   В федеральном законодательстве об ОМС долгое время не были закреплены механизм обеспечения равенства доступа застрахованных к медицинскои? помощи вне зависимости от места проживания, порядок самостоятельного выбора гражданами медицинского учреждения в рамках ОМС, меры по стимуляции медицинских работников и медицинских учреждении? к оказанию застрахованным качественнои? медицинскои? помощи, досудебныи? порядок рассмотрения жалоб граждан и урегулирования споров (Бутковскии?, 2005).
  
   Многие выпущенные Министерством здравоохранения документы, касающиеся врачеи? общеи? практики, прямо противоречат друг другу. К примеру, в приказе о квалификационнои? характеристике такого врача написано, что он должен лечить и детеи?, и взрослых, но инструкция лицензирующего органа предписывает амбулаторным учреждениям обеспечить полное разделение потоков взрослых и детеи?. Хотя есть четкая положительная связь между увеличением количества педиатров на душу населения и снижением детскои? смертности, в Министерстве здравоохранения возникла идея ликвидировать педиатрию как специализированное направление здравоохранения. Есть педиатрические поликлиники, где на десять участков осталось три педиатра. По заявлению Л. Рошаля (2016), пока что удалось отстоять педиатрическую систему. Однако сеи?час опять раздаются предложения: "Даваи?те вводить врачеи? общеи? практики". Однако врачи общеи? практики больше годятся для отдаленных раи?онов, где им приходится лечить и взрослых, и детеи?. Нельзя делать шаг назад. Как сказал Л. Рошаль: "Нас толкают в Африку".
  
   Существует постановление Правительства РФ No 1006 от 4 октября 2012 г. о платных медицинских услугах. В нем говорится, что платно оказываются те услуги, которые не входят в программу государственных гарантии?. Однако в программе государственных гарантии? слово "услуги" вообще не встречается. А что это означает? Любои? врач вам говорит: "А где услуги в программе? Нет. Раз там нет перечня, значит, они и не входят. Значит, извини, дорогои?, плати". Есть и другие примеры преступнои? глупости. Так, создалась абсурдная ситуация, при которои? люди после трансплантации органов лишены возможности работать, так как если не будут иметь инвалидности, то не будут бесплатно получать необходимые им лекарственные препараты.
  
   Или другои? пример. Летом 2013 г. Департамент здравоохранения Москвы выпустил приказ о запрете госпитализации бригадами скорои? помощи людеи? с тяжелыми хроническими заболеваниями. В приказе говорилось, что если скорая помощь привозит в больницу человека, которому отказывают в госпитализации, то сотрудников скорои? штрафуют за неправильно поставленныи? диагноз, лишая премии, которая составляет существенную часть дохода и врача, и фельдшера. И неважно, что у бригады нет в наличии оборудования, которое есть в стационарах, так что она не в состоянии поставить точныи? диагноз. Если стационар не принимает пациента, его отправляют домои? своим ходом. Часто при этом "симулянт" еле передвигает ноги. Получается, что за выполнение своего врачебного долга сотрудникам скорои? приходится платить из своего же кармана, а иногда грозит даже увольнение. С другои? стороны, Министерство здравоохранения продемонстрировало образцовую реакцию на скандал вокруг московскои? скорои? помощи, которои? запретили госпитализировать пациентов по длинному списку заболевании?. Прошло всего две недели, и скандальныи? приказ был отменен, а федеральные власти официально признали его незаконным.
  
   Неконтролируемое сокращение коек привело к разбалансировке планов. Пример: по плану в хирургическом отделении раи?оннои? больницы за год на 18 кои?ках должны быть госпитализированы 570 человек со среднеи? продолжительностью госпитализации, равнои? 10 суток. Это то же количество пациентов, которых раньше, до сокращении?, отделение лечило за год, имея 30 коек. От сокращения числа коек количество пациентов не уменьшается. Поэтому организаторы здравоохранения заставляют работать уже сокращенные отделения более интенсивно, сокращая среднюю продолжительность госпитализации и увеличивая плановое число госпитализированных пациентов. На практике 10 кои?ко-днеи? для хирургического отделения раи?оннои? больницы означают, что отделение захлебывается в потоке реальных, а не "среднестатистических" пациентов, персонал сбивается с ног, часть пациентов долечить не успевают, развертываются нелегальные приставные кои?ки, а план, если выполняется, то с трудом. Невыполнение плана означает, что отделение не заработало себе денег на зарплату и подлежит сокращению. При показателе 9 кои?ко-днеи? и ниже план становится невыполнимым при любом количестве коек.
  
   Бюрократизация
  
  
   Другая большая проблема -- чрезмерныи? контроль и бюрократизация. Сложно разобраться в хитросплетениях законов, приказов, инструкции?, стандартов, порядков и т. д. Бюрократия в РФ замучила всех. Раньше были единые приказы из центра, обязательные для всех. Сеи?час после появления приказа или распоряжения из центра учреждение должно его продублировать, повторить для местного пользования. Обычно так и делают, ничего не меняя. То есть вернулись к тому, что высмеивалось еще в комедиях сталинского времени.
  
   Выпускается огромное количество противоречивых законов, приказов и других документов. Фактически главныи? врач не может сделать так, чтоб больница работала, ничего не нарушая! Ежедневныи? объем необходимых документов (финансы, кадры, основная деятельность) за последние пять лет вырос в три раза. Активно вводится электронныи? документооборот, но законодательно он обязан дублироваться бумажным. За неделю главныи? врач ставит свою подпись почти на тысяче документов. На исполнение предписании? теперь отводят не месяц, как раньше, а день, а то и два часа. На работе главныи? врач задерживается до 10--11 вечера и один выходнои?, как правило, тоже. Главные врачи живут с постоянным чувством вины и боязни, что они что-то не сделали или сделали не так и будут за это наказаны (например, лишением премиальных выплат).
  
   Президент заявил, что пациент должен знать, сколько стоит консультация участкового врача, анализ крови и все остальное. Что сделало Министерство здравоохранения? Теперь пациент должен расписаться, что знает цену. Затем расписаться, что согласен на консультацию по этои? цене, хотя он ее не платит. Органы ОМС следят за этим, и если врач забыл это сделать, то штраф накладывается на всю поликлинику или больницу. Как назвать все это? Идиотизм в кубе.
  
   Любои? шаг требует лицензирования. Именно из-за этого не внедряются, например, иммуногистохимические исследования. Получается, что лицензированныи? (с дипломами) персонал, с использованием лицензированного оборудования, в лицензированном учреждении проводит процедуру, но требуется еще лицензировать саму эту, даже самую мелкую, процедуру. Зачем еще раз лицензировать все и вся? Зачем новые контролеры в лице инспекторов ТФОМС? Уже есть контроль знании? врача -- диплом, есть контроль лекарственных препаратов -- регистрация после проверки, есть контроль качества приборов и методик -- проверка качества и техники безопасности по стандартам, есть контроль питания и помещении? -- Санэпиднадзор. России?ские граждане имеют право на медицинскую помощь без дополнительных условии? типа предъявления полиса. Зачем тогда его выдавать?
  
   Бюрократизация мешает развитию россии?скои? медицины. Например, по мнению главного химиотерапевта Санкт-Петербурга, только 10% онкологических пациентов в России получают современное лечение, остальные проходят курсы химиои гормонотерапии, которые были разработаны еще в 1960--1970-х гг. Инновационные методы борьбы со злокачественными опухолями уже показали свою эффективность (см. выше в разделе о дорогих лекарственных препаратах). Десятилетние наблюдения за пациентами, получавшими такое лечение, показали, что 20% пациентов с неутешительным прогнозом полностью выздоровели. Однако цена подобных препаратов может доходить до 10 000 долларов на одно введение.
  
   Почему такие средства не применяются? Не только потому, что нет денег, но и потому, что для их назначения требуется всестороннее иммуногистохимическое исследование опухоли, однако подобные методы внедрены, и то не в полном объеме, только в некоторых клиниках Москвы, Санкт-Петербурга и считанных областных центров. Внедрение этих методов, как и любои? шаг, требует лицензирования. А для лицензирования нет экспертов даже в Москве. Поэтому иммуногистохимические методы освоить нельзя, и по-прежнему применяются устаревшие схемы химиотерапии.
  
   ФОМС выпускает множество приказов. Поскольку они регистрируются в Министерстве юстиции, то обязательны к исполнению. Дошло до того, что Министерство здравоохранения отчитывается перед ФОМС по расходу средств, а ФОМС превратился в скрытыи?, незаконныи?, но основнои? орган власти в здравоохранении -- именно он обладает средствами, и он присвоил себе право нормативного регулирования. А ведь по закону ФОМС может заниматься лишь реализациеи? государственнои? политики в области ОМС.
  
   Вместо живои? работы с пациентами сотрудники системы ОМС пошли по типичному бюрократическому пути: инструкции и проверки исполнения инструкции?. ТФОМС от ничегонеделания разрабатывают кодексы этики и служебного поведения для своих сотрудников, как будто не хватает Уголовного кодекса, утверждают структурные подразделения, ответственные за противодеи?ствие коррупции.
  
   Казалось бы, кто определяет перечень документов? Почему приказы ФОМС становятся обязательными для Министерства здравоохранения? А потому, что в Законе о медицинском страховании сказано: "Медицинские организации обязаны: предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования".
  
   Конфликт интересов
  
   Врачи говорят: создается впечатление, что СМО созданы, чтобы экономить на медицинских учреждениях, каждыи? раз придумывая что-то новое. Каждую неделю выдумывают новыи? повод (абсолютно бессмысленные записи или бумажки) для новых штрафов. Врачи и руководители медицинских учреждении? вынуждены идти на всевозможные ухищрения. Главные врачи настаивают на выполнении плана, чтобы "отжать" у страховых компании? хоть какие-то средства. Чтобы экономить на премиях, планы увеличивают. Чтобы получить премию и выполнить план по количеству, врачи занимаются приписками и профанациеи?, придумывают пациентам отсутствующие заболевания и показания для лечения. Складывается порочная система.
  
   Затраты фондов ОМС и СМО на себя
  
   Почти в каждом регионе есть дворцы, в которых расположены офисы Пенсионного фонда и ТФОМС, в которых сидят десятки людеи?, получающих неплохую зарплату за то, что делят и выдают деньги фонда. Пенсионные фонды хоть работают с людьми, а ТФОМС исключительно со СМО. Раньше сотрудники ТФОМС хотя бы сами собирали взносы системы ОМС, но уже более 10 лет государство лишило их этои? функции. Содержать же СМО, обходящиеся в 15--20 млрд рублеи? в год для разбора всего 60 000 обращении? пациентов, слишком дорого. Эту проблему можно было бы решить за существенно меньшие деньги и более профессионально.
  
   Проблема коррупции в здравоохранении
  
   Среди проблем, характерных для системы здравоохранения, которые отметил еще около 10 лет назад Отришко (2008), мы бы выделили в качестве главных следующие: 1) невысокую мотивацию граждан в области охраны своего здоровья; 2) большои? износ основных фондов; 3) недостаточное финансирование; и добавили бы к ним еще одну: коррупцию. Вроде бы парадокс -- врачи и медицинские сестры получают мизерные зарплаты и вынуждены работать на двух и более ставках, а у их руководителеи? при нищих бюджетах медицинских учреждении? вдруг появляются роскошные особняки, дорогостоящие иномарки и множество расходов (отдых за рубежом и т. п.), не сообразующиеся с их официальными доходами.
  
   Мы не хотим обвинять только врачеи? в том, что они получают взятки. Дело в том, что все общество в РФ тотально коррумпировано, поэтому предъявлять врачам какие-то особые требования неправомерно. По-видимому, именно это имела в виду министр Скворцова, когда в декабре 2016 г. сказала, что коррупция в медицине неискоренима. В коррумпированном обществе трудно ожидать, что здравоохранение будет свободно от коррупции. Например, по словам хорошо информированного академика А. Воробьева, в России "чиновник, которыи? покупает и распределяет в городе медикаменты, может получать от продавцов "откат" 20--30% и даже 45%".
  
   Да, рыба гниет с головы, а корабль под названием "отечественное здравоохранение", вошедшии? в рыночное море в 1990-е гг., продолжает бороздить его коррупционные просторы, меняя только имена своих капитанов.
  
   На кого-то из больших чиновников от здравоохранения заводили уголовные дела, например, за растрату и хищение денег при строительстве завода по производству инсулина в Маи?копе. Итог: ни завода, ни инсулина, ни денег, ни уголовного дела (генерал-министр Нечаев). Или случаи?, когда первыи? руководитель ФОМС Гришин попытался создать собственную закрытую спутниковую связь для себя и руководителеи? ТФОМС (видимо, для очень секретных разговоров) совместно с частными компаниями, спустив на эти цели громадные средства фонда, исчисляемые миллионами долларов. Итог тот же: ни спутниковои? связи, ни денег, а уголовное дело благополучно закрыто. На других же уголовные дела вовсе и не заводили, например, вот что заметил Л. Рошаль о министре Шевченко: "Этот человек был не очень хорошим министром [...] но создал внутри здравоохранения империю под себя за счет госбюджета [...] с бюджетов в 1 миллиард 700 миллионов рублеи?. На эти деньги можно было сделать 8--10 крупных подразделении? для детеи? и оснастить все реанимационные отделения современным оборудованием" (http://www.compromat.ru/ page_14677.htm). Сеи?час возглавляемыи? Шевченко медицинскии? центр является одним из крупнеи?ших поставщиков платных медицинских услуг в России.
  
   Не ушли далеко от своих предшественников и нынешние начальники ФОМС. Так, по данным проверок Счетнои? палаты за 2015 г., ряд руководителеи? ФОМС за счет средств ОМС купили себе квартиры в Москве (некоторые, например, Соколова и Бреев, даже вторые). А чего стоит государству аренда персональных автомобилеи? для руководства ФОМС (8 млн рублеи?)? Прославились в уголовных хрониках директора Московского городского и областного фондов ОМС Зеленскии? и Раздорскии?. Первыи?, бывшии? высокопоставленныи? сотрудник Министерства здравоохранения, владеет спортивным автомобилем однои? из самых дорогих марок -- подобные модели приобретают лишь очень состоятельные люди, например, дети нефтяных магнатов, олигархов и мировые "звезды" футбола. Второи? выписывал большие разовые премии сотрудникам, а затем требовал от них откаты.
  
   Поэтому не отстают от больших начальников и руководители здравоохранения рангом пониже. Все они сегодня имеют возможность зарабатывать безгранично. Громадные откаты и взятки они имеют от поставщиков при закупке медицинского оборудования, лекарственных средств и расходных материалов и т. п. Достаточно посмотреть сводки уголовнои? хроники за последние несколько лет. Они "зарабатывают" на любых контрактах по строительству, ремонту и даже по охране больниц. При всем этом основная ставка руководителя может оставаться маленькои?, даже зарплата, включающая поощряющие выплаты, небольшои?. Зато премии (ежемесячные, квартальные, годовые, к праздникам) в размерах не ограничены, никого не удивишь и премиями в 200 000--300 000 рублеи?. Например, главныи? врач больницы выписывает нескольким подчиненным премии по 200 000--300 000 рублеи?, из которых 100 000--150 000 рублеи? возвращаются начальству. Обычно они предпочитают набрать на работу несколько человек, готовых так отчислять деньги. Четверо или пятеро таких -- и вот уже набирается ежемесячныи? премиальныи? миллион.
  
   В здравоохранении, как и во многих других областях, коррупцию можно разделить на крупную, среднюю и мелкую (Комаров, 2011). К крупнои? относятся централизованные закупки и почти все тендеры на приобретение дорогостоящего медицинского оборудования, на строительство и т. п. К среднеи? -- многие тендеры на приобретение инвентаря и лекарственных средств, проведение ремонтных работ. Все это имеет определенное отношение к чиновникам от медицины.
  
   Как видим, коррупция в здравоохранении существует и имеет как субъективную, так и объективную природу.
  
   Взятки
  
   От руководителеи? не отстают и подчиненные. О том, что взятки врачам довольно широко распространены, говорят следующие наблюдения.?1. Известно, что финансирование здравоохранения из налогов в РФ составляет 48%; в Италии -- 78% (Chevreul et al., 2015). Если учесть, что расходы на лекарственные препараты во всем мире составляют около 16%, и принять, что в России половина расходов на лекарственные средства приходится на больницы, то получится, что 40% общих расходов на здравоохранение в РФ приходится на ФОМС, 8% расходов -- на лекарственные средства, тоже через ФОМС (при стационарном лечении), 8% расходов на лекарственные средства оплачивает население (при амбулаторном лечении), а откуда берутся остальные средства на стационарное лечение (40%)? С учетом того, что платные услуги составляют очень малую долю расходов на здравоохранение, основная масса средств идет через взятки врачам и среднему медицинскому персоналу.
  
   Исследование Ромашко (2012) также выявило достаточно высокии? удельныи? вес частного финансирования здравоохранения в России (36%), что является тревожным сигналом, свидетельствующим о снижении доступности и качества медицинскои? помощи.
  
   Другои? пример. Размер государственного финансирования здравоохранения в 2001-- 2004 гг. вырос в 1,8 раза (с 255 до 454 млрд рублеи?). Объем платных медицинских услуг в 2001--2004 гг. увеличился в 2,3 раза (с 38 до 86 млрд рублеи?). В 1994--2007 гг. расходы населения на лекарственные средства увеличились почти в 10 раз (с 2,7 до 21,4 млрд рублеи?). Эксперты же считают, что население реально тратит в 1,2--1,5 раза больше государства, т. е. 25--30 млрд долларов.
  
   2. За последние годы произошел резкии? рост достатка врачеи?, которыи? нельзя объяснить ростом их зарплаты и особенно ставок. В последние годы зарплата в долларах у врачеи? упала в 2,5 раза. Откуда же деньги? Маловероятно, что им всем оставили богатое наследство тетушки из Бразилии. Скорее всего, это деньги в виде взяток.
  
   3. О взятках среди врачеи? открыто пишут газеты: "...при формально сравнимых официальных зарплатах, неофициальная благодарность пациентов своим спасителям сильно варьирует в зависимости от уровня жизни в каждом регионе". Наберите в поисковике Google два слова: "врач" и "взятка", и вы увидите, есть ли такая проблема.
  
   4.Нынешнее государственное здравоохранение настолько пронизано неформальными платежами, что в партии "Единая Россия" появилась идея ввести ответственность для медицинских работников за выбивание материальных "комплиментов", которые можно условно разделить на взятки и благодарности. Предлагается ввести соответствующую статью в Уголовныи? кодекс РФ -- "Незаконное вознаграждение". Кто-то, очевидно, берет взятки, иначе подобнои? инициативы бы не было. Законопроект о взятках в Государственнои? думе выводит проблему взяток на официальныи? уровень. О том, что взятки и так называемые подарки проникли в медицину даже на уровне сотрудников фондов ОМС, свидетельствует приказ одного из руководителеи? ТФОМС Н. Студниковои? от 2014 г., в котором определен порядок сдачи подарков в государственную собственность.
  
   5. Наши разговоры с врачами также свидетельствуют, что взятки распространены. Врачи честно говорят о том, что берут то, как они называют, "что бог подаст". Например, один хирург в беседе с нами рассказал такую историю в стиле Зощенко. Как-то ему позвонили из прокуратуры и вызвали на допрос. По пути он вспомнил всех пациентов, которые давали ему деньги (он называл это не взятками, а "подарками в денежнои? форме"). Оказалось, что кто-то перепутал фамилию, и его вызвали по ошибке. Хирург признал, что взятки берут все, но есть еще пространство для лечения тех, кто взяток не дает.
  
   6. Врачи довольны, хотя зарплаты у них маленькие. Живут они не хуже работников других отраслеи? -- значит, у них есть другие источники доходов. С тем же хирургом мы обсуждали кризис в здравоохранении и в стране в целом. Когда я предложил в качестве варианта пригласить на царство в Россию президента Беларуси Лукашенко, он погрустнел и сказал, что не согласен, так как хотя в Беларуси врачи и получают относительно больше, чем в России, но они там не берут взяток, и, значит, его доходы при Лукашенко сократятся.
  
   7. Много взяток врачи получают от фармацевтических компании?. Врач, работающая в такои? компании, рассказывала, что более 20% расходов почти официально идет на оплату услуг врачам и администрации больниц. В качестве взяток услугами (чтобы никто не мог придраться) устраиваются так называемые научные семинары по какому-нибудь лекарственному препарату в Таиланде, Тунисе или Испании. Видимо, в России все гостиницы закрылись. Участковым врачам платят, чтобы они выписывали препараты, производимые даннои? фармацевтическои? компаниеи?, хотя во многих случаях имеются более дешевые россии?ские аналоги. Главным человеком в поликлинике стал торговыи? представитель, объясняющии? участковым терапевтам и педиатрам, какие препараты они должны выписывать.
  
   Где и за что благодарят?
  
   По мнению Комарова (2011), к средним по размерам взяткам можно отнести деньги, полученные от пациентов или их родственников за проведение сложных операции?. Именно эти вопросы глубоко исследовал Институт независимои? социальнои? политики. К мелким же взяткам можно отнести наиболее распространенные взятки врачам и другим медицинским работникам в пределах 5000--10 000 рублеи? или цветы, духи, коньяк, конфеты.
  
   В каких регионах врачеи? благодарят чаще? В более бедных. С другои? стороны, чем крупнее населенныи? пункт, тем выше вероятность неформальнои? оплаты и крупнее платежи. Кроме того, в некоторых регионах существуют свои традиции: на Северном Кавказе, на юге России пациенты чаще платят за оказанную помощь, чем в Сибири или Нечерноземье.
  
   За что люди доплачивают чаще всего? Раньше в больницах пациенты покупали лекарственные средства и расходные материалы: бинты, шприцы, капельницы. Сеи?час платят непосредственно врачам и младшему медицинскому персоналу. Чаще всего речь идет об уходе за лежачими больными -- в принципе, услугу должны предоставлять бесплатно, но санитарок на всех не хватает. Либо платят за консультацию конкретного специалиста.
  
   Каков социальныи? портрет "плательщика"? Чаще конвертами благодарят люди трудоспособного возраста с нормальным достатком, а также люди с хроническими заболеваниями. Кроме того, готовность платить за услуги медицинских работников возрастает с ростом образованности.
  
   В ряде амбулаторных центров взятки неприемлемы. Высокооплачиваемые администраторы заявляют, что их врачи нацелены на качество оказания медицинскои? помощи. Это стимулируется зарплатои?. Врачи знают, что чем лучше они будут работать, тем больше получат. Все премии оговорены в эффективном контракте. Ежемесячно администрация смотрит, как шел прием пациентов. Если терапевты в центре получают по 120 000 рублеи? в месяц, необходимость во взятках от пациентов отпадает сама собои?. Принимая врача на работу, с ним сразу же проводят беседу на этот счет. Работают и с посетителями. Пациенты знают, что врач ничего не возьмет: ни цветы, ни конверт с деньгами.
  
   В хороших больницах созданы все условия, чтобы врачи официально имели дополнительныи? заработок. Большинству врачеи? невыгодна легальная оплата услуг пациентами через кассу: при такои? схеме их доля не превышает 25% от стоимости услуги. Иными словами, иметь дело с пациентом напрямую выгоднее. К тому же и пациенту "благодарность в конверте" часто обходится дешевле, чем оплата через кассу. Пациент может заплатить, если не имеет страхового полиса, если он хочет попасть к какому-то определенному врачу или профилактически прои?ти какое-то исследование.
  
   Что показывают и говорят опросы
  
   В социальных сетях проводили опрос населения: как вы относитесь к тому, чтобы материально "отблагодарить" врача в случае успешного лечения? Больше половины опрошенных высказались категорически против подобных "благодарностеи?". Часть ответила, что они в принципе допускают такую возможность. И только менее 10% ответили, что делали или делают это регулярно. Глупо считать, что все врачи берут взятки. Многим совесть не позволяет это делать.
  
   Но, как пишет экономист С. Шишкин (https://lenta.ru/articles/2015/10/11/spasibodoktor/), если в 2002 г. 85% врачеи? говорили, что категорически не одобряют взятки, то в 2009 г. доля тех, кто испытывает моральные страдания по этому поводу, сократилась в два раза.
  
   Самые доходные специальности -- это гинеколог, уролог, хирург. А вот терапевтам, кардиологам, гастроэнтерологам платят не всегда. Традиционно чаще благодарят "звезд" -- врачеи?, делающих уникальные операции или работающих с нестандартным оборудованием, которого очень мало в стране. Иными словами, врачи-специалисты получают своего рода ренту с доставшихся им ресурсов.
  
   Хирургическая операция приносит очень весомую сумму денег производящеи? ее стороне. Пока еще в Центральнои? России врачи не отказываются лечить тех, кто не платит. В Москве же без денег лечиться уже невозможно. Единственное, где совсем плохо жить врачам, это сельские участковые больницы. Там взяток брать не от кого -- все бедные. Перевод хирурга в поликлинику -- это худшее из наказании?, поскольку он лишается того, что платят ему пациенты.
  
   Ситуация с необходимостью "ухаживать" за работниками сферы государственных услуг, чтобы они выполняли свои обязанности, с годами превратилась в традицию, а сторонники подобнои? системы взаимоотношении? стандартно оправдывали подобное поведение учителеи? или врачеи? их низкими зарплатами. Несмотря на это, до сих пор еще встречаются нормальные коллективы медицинских учреждении?.
  
   Обратная сторона этого процесса -- имущественное расслоение врачебного корпуса. Врачи с непозволительно низкои? зарплатои? часто работают бок о бок с коллегами и администраторами, чеи? жизненныи? уровень сопоставим с уровнем западноевропеи?ских врачеи?. Нередко врач должен делиться своими теневыми гонорарами с администратором.
  
   Принуждение к взятке
  
   В 1990-х гг. тариф "благодарности врачу" оговаривался заранее. Сеи?час этого не делается. Однако в больницах работает "сарафанное радио". Пациенты сами по своим каналам узнают таксу. То есть выглядит этот конверт как благодарность, но на самом деле сумма известна. Техника поборов была существенно усовершенствована. Надо было внушить народу, что если не дать взятку, то врач будет тебя плохо лечить. На это ушло несколько лет. Народ не сразу усвоил эту мысль.
  
   Врачи открыто говорят своим пациентам, сколько стоит оказание помощи. Пациент может обратиться в полицию или в прокуратуру -- но там ему медицинскую помощь не окажут. Зачастую выбора просто нет, поскольку нет другои? больницы или другого специалиста, вот и получается: либо умираи?, либо плати. Врачи быстро усвоили, как надо брать взятки, чтобы потом не засветиться. Деньги теперь берут после лечения. К купюрам не прикасаются около получаса, пока не удостоверятся, что в коридоре нет сотрудников полиции.
  
   Нам рассказали историю (правда, ссылку на нее мы дать, увы, не можем), что на юге России была разработана следующая афера, нацеленная на "выкачивание" денег из состоятельных людеи?. Наи?дя преуспевающего бизнесмена, ему как бы случаи?но говорили, что он слишком бледныи?. Когда он интересовался, а почему, ему предлагали прои?ти обследование и находили "рак толстои? кишки". Его предупреждали, что операция будет очень сложнои? и, конечно, не бесплатнои?. "Больному" делали колостомию и лечили, пока он был готов давать деньги. Позднее техника аферы была усовершенствована, колостому уже не накладывали, просто накладывали шов. В результате доходы от взяток среди врачеи?, занимавшихся этои? аферои?, стали стремительно расти. Этот пример показывает, что некоторые врачи постепенно становятся настоящими преступниками.
  
   В некоторых больницах, чтобы пациент дал взятку врачу, устраивалось целое представление. Пациента клали в палату, где предыдущие пациенты уже дали врачу деньги. Если это не помогало, то устраивался спектакль под названием "неизвестность". В палату клали случаи?ного пациента и начинали уделять ему очень много внимания, к остальным же относились достаточно равнодушно. Пациенты начинали выспрашивать, сколько же заплатил врачам пациент, которого так внимательно лечат. Тот, естественно, чистосердечно отвечал, что ничего не платил, -- он просто не понимал вопроса. Остальные пациенты начинали нервничать; как только кто-то из них давал врачам денег, его сразу начинали лечить как следует. Другие быстро понимали, что лучше заплатить.
  
   Чем пациент рискует, если не заплатит? Ему оказывают меньше внимания, лишнюю консультацию или исследование не проведут, проводить операцию поставят не самого лучшего хирурга; после выписки могут занести в черныи? список, и в следующии? раз ему будет трудно попасть в эту больницу. В таких случаях необходимо сразу писать заявление в СМО или ТФОМС.
  
   Приписки в здравоохранении и в системе ОМС
  
   Недавно Министерство здравоохранения сообщило о значительном росте уровня диспансеризации населения. В 2013 г. была внедрена широкомасштабная диспансеризация, которую уже за первыи? год прошли 20,5 млн взрослых (что сопоставимо с количеством обследованных за предшествующие семь лет, с 2006 по 2012 г., вместе взятые) и 23,9 млн детеи?. За 2011--2013 гг. в структуре общего числа посещении? амбулаторных учреждении? отмечается снижение числа посещении? по поводу заболевании? на 3,8% и рост числа посещении? с профилактическои? целью на 14,8%. Число визитов сельских жителеи? к врачу, включая посещения с профилактическои? целью, за последние три года также возросло на 7,9%. Но реальны ли эти показатели?
  
   По мнению министра здравоохранения, врачи первичного звена медицинскои? помощи должны не менее 30% рабочего времени уделять профилактике. Но как заставить здорового прии?ти к врачу? Врачам приходится врать в истории болезни и писать, как надо, как это делал Карпов в популярном телесериале "Глухарь". Так появляются приписки, тем более в условиях подушевого финансирования.
  
   В 2014 г., после перехода на подушевое финансирование, рост приписок по количеству оказанных услуг в Москве составил 70% по сравнению с 2013 г.; то же самое наблюдается с оплатои? по КСГ (исполнители все время выбирают более дорогую группу).
  
   С другои? стороны, главные врачи под давлением губернаторов вынуждены выполнять предписания "дорожнои? карты" президента по повышению заработнои? платы. Поскольку тарифы не обеспечивают врачам высокую зарплату, стимулируются приписки. То, что делается сеи?час, только способствует усилению приписок. После перехода на показатель числа посещении? в ряде регионов число посещении? врача выросло до 15--17 при среднем числе посещении? в России около 10, а в европеи?ских странах -- около 5--7.
  
   Избыточное потребление медицинских услуг
  
   Совершенно очевидно, что в РФ имеет место избыточное потребление медицинских услуг. Например, россии?ская система ОМС приветствовалась в Крыму. Теперь те, кто не мог позволить себе даже необходимое бесплатное лечение, массово обращаются к врачам даже по несущественным поводам. В итоге возникли громадные очереди к врачам (в основном из пенсионеров), ко многим специалистам запись производится за несколько месяцев. Длительное ожидание стало нормои?, а врачи перегружены. Медицинское оборудование эксплуатируется сверх меры, быстро изнашивается и выходит из строя.
  
   Медицина не для всех
  
   В последние годы, в отличие от конца 1980-х гг., когда общество бурлило от негодования по поводу незаслуженных льгот и привилегии? чиновников, все перестали возмущаться и молчаливо согласились с тем, что "слуги народа", получив высокие оклады в постсоветскои? России, продолжают пользоваться привилегиями и льготами, включая и бесплатную "кремлевскую медицину" (учреждения Управления делами Президента РФ, ранее -- Четвертого Главного управления при Министерстве здравоохранения СССР). Бюджет этои? структуры засекречен, но даже если судить лишь по коррупционным скандалам, периодически выплескивающимся на страницы газет, и фигурирующим в них суммам, речь идет о десятках, если не сотнях миллиардов рублеи?. На фоне скудных 3,4% от ВВП на все здравоохранение России это недопустимо. Федеральные чиновники и депутаты вместе со своими родственниками, в соответствии с деи?ствующим законодательством, должны лечиться по месту жительства или временного пребывания в раи?оннои? поликлинике по полису ОМС либо за деньги без льготных тарифов. Сегодняшнии? официальныи? доход чиновников и депутатов, выражаемыи? в шестизначных числах, позволяет им оплатить свое медицинское обслуживание; при этом лечение за свои деньги поможет им задуматься о проблемах отечественного здравоохранения. Кроме того, подобным справедливым деи?ствием можно будет наконец завершить зурабовско-кудринскую реформу "монетизации льгот", при которои? чиновники умудрились получить громадные зарплаты и сохранить все льготы и привилегии для себя и членов своих семеи?.
  
   Кроме чиновников и депутатов своя закрытая (ведомственная) медицина за государственныи? счет имеется у сотрудников Центрального банка России, России?скои? академии наук, России?ских железных дорог, Министерства финансов. Отдельным и уникальным закрытым ведомством является Федеральное медико-биологическое агентство с большои? разветвленнои? сетью медицинских учреждении? и громадным непрозрачным бюджетом.
  
   Засилье псевдо-медицины
  
   Мы живем в эпоху вакханалии с навязыванием больным и здоровым биологических добавок, антиоксидантов, циркониевых браслетов, гадания на высушенных биологических жидкостях, гемокода и других суррогатов медицины. Особенно мешает навязчивое продвижение в средствах массовои? информации суррогатов лекарственных препаратов, эффективность которых не доказана. В России все это с лихвои? компенсируется агрессивнои? рекламои?. Поэтому все эти "гепатопротекторы, ноотропы, вытяжки из тканеи? животных" получили у нас в стране широчаи?шее распространение, продаются без рецепта, а население тратит на них колоссальные средства.
  
   Особое значение и роль в России приобрели биологические добавки -- средства обогащения мошенников, среди которых много лиц с медицинским образованием.
  
   Широко пропагандируются такие не имеющие отношения к медицине технологии, как электромагнитные воздеи?ствия на организм, большинство световых воздеи?ствии? (лазеры, УФ-излучение), "торсионные поля", способы "очищения организма", системы похудания, "клеточные технологии" (прививки лимфоцитов, стволовых клеток, омоложение пуповиннои? кровью и т. д.). Людеи? запугивают мнимыми заболеваниями и рисками, чтобы они тратили средства на лечение или профилактику несуществующеи? болезни. На все это уходят значительные средства населения.
  
   Поражает пассивность и неи?тральная позиция Министерства здравоохранения и Академии наук в этих принципиальных вопросах. Необходимо отделить здравоохранение от псевдомедицины.
  
   Сверхвысокие зарплаты руководителей? здравоохранения
  
   В большинстве государственных и муниципальных учреждении? социальнои? сферы (здравоохранения, культуры, образования, социального обслуживания) в регионах России средняя заработная плата руководителеи? учреждении? превышает среднюю заработную плату работников более чем в 4 раза.
  
   Эксперты Общероссии?ского народного фронта, изучив декларации о доходах главных врачеи? в 17 регионах РФ, выяснили, что в ряде случаев они могут превышать заработную плату рядовых работников в 200 раз. Самые высокие доходы главных врачеи? зафиксированы в Туве (65 млн рублеи? в год) и в Татарстане (24--25 млн рублеи?). Несколько других примеров: зарплата главного врача в Подмосковье 160 000 рублеи? в месяц, зарплата главного врача Владимирскои? областнои? больницы -- 180 000 рублеи? в месяц; в Новосибирскои? области зарплата главных врачеи? в 2014 г. была ограничена, так что они не могут получать более 70 000 рублеи? в месяц. А ведь зарплата главному врачу устанавливается приказом регионального департамента здравоохранения -- по меньшеи? мере странная позиция властеи? в условиях недостаточного финансирования. Еще один источник доходов для главных врачеи? -- сдача в аренду помещении? коммерческим организациям.
  
   Правительство РФ поддержало законопроект о предельных соотношениях зарплат бюджетников. Зарплата главных врачеи?, их заместителеи? и главных бухгалтеров государственных медицинских учреждении? станет кратнои? зарплатам работников, так как Нормативными актами предусмотрено: "обеспечение дифференциации оплаты труда основного и прочего персонала, оптимизация расходов на административно-управленческии? и вспомогательныи? персонал с учетом предельнои? доли расходов на оплату их труда в фонде оплаты труда учреждения не более 40%". Необходимость оптимизации расходов на оплату труда административно-управленческого персонала не вызывает сомнении? -- зачастую они завышены за счет избыточнои? численности и других факторов. По мнению Старченко (2013в), уровень зарплаты руководителя медицинского учреждения не должен превышать среднюю по учреждению зарплату более чем в 1,5 раза.
  
   Между тем, по данным Управления государственнои? службы и кадров правительства Москвы (http://izvestia.ru/news/579866), только 8% главных врачеи? обладают необходимым для их деятельности набором умении?, включая умение управлять ресурсами и людьми, -- 83% обладают лишь некоторыми из них, а 9% не обладают ими вовсе. Практически все руководители провалили тесты по таким умениям, как коммуникация и управление людьми. Нередко такие руководители, естественно, небесплатно пытаются повысить свои? статус путем получения научных степенеи? и звании?.
  
   Интересная ситуация в конце 2016 г. сложилась в Крыму, где были уволены все руководители республиканскои? больницы им. Семашко в Симферополе из-за неимоверно высоких зарплат, размер которых возмутил руководителя республики. Так, главныи? бухгалтер больницы получал 550 000 рублеи? в месяц, заместители главного врача -- от 300 000 до 350 000 рублеи?. "У меня волосы дыбом встали", -- так прокомментировал ситуацию глава Крыма Аксенов. О зарплате самого главного врача не сообщается. По-видимому, этого делать нельзя из политико-этических соображении?, так как, по данным ТАСС, зарплата медицинских работников в Крыму составляет 20 000--30 000 рублеи?.
  
   Ничего подобного ни в Москве, ни в других регионах России не было и нет: там уже как бы смирились со сверхвысокими официальными доходами руководителеи? медицинских учреждении? на фоне нищенскои? зарплаты остальных медицинских работников с молчаливого согласия властеи?. Возможно, данныи? случаи? привлечет внимание к вопросу и станет примером для федеральных и региональных властеи?.
  
   Сверхвысокие зарплаты и доходы руководителеи? медицинских организации? создали или обострили еще одну проблему, когда при назначении медицинских начальников решающую роль стали играть не профессиональные качества и опыт, а протекционизм и кумовство. Даже на федеральном уровне при назначении руководителеи? Министерство здравоохранения стало отдавать предпочтение не ученым и практикам с мировым именем, а политическим выдвиженцам без опыта и научных достижении?. Ярким примером такого назначения стал Александр Чухраев -- бывшии? депутат Государственнои? думы от правящеи? партии из Курска, мало кому известныи? и никогда не работавшии? в офтальмологии, -- он уселся в кресло директора научно-исследовательского центра офтальмологии имени С. Федорова (http://chukhraev.blogspot.ru/). К сожалению, история с экс-депутатом Чухраевым -- не единственная.
  
   Кроме этого возникло еще одно новое явление: в некоторых медицинских учреждениях руководящие должности стали передаваться по наследству от еще живых заслуженных и авторитетных родителеи? их детям или другим родственникам. Механизмы создания "законности" подобных передач уже отработаны. Для начала родитель становится почетным президентом своего учреждения и передает родственнику должность директора, уладив предварительно с работодателем (чаще всего Министерством здравоохранения) все процедурные вопросы. А далее желательно укрепить позиции нового талантливого "чудо-руководителя" диссертациями, учеными званиями, а лучше членством в России?скои? академии наук. Подтверждением этому стали первые выборы в объединенную РАН в октябре 2016 г., когда около десятка детеи? академиков РАМН благополучно прошли в состав академии. Все эти случаи, мягко говоря, не повышают престиж РАН и отечественнои? медицины.
  
   Менее повезло тем начальникам от медицины, чьи дети не получили медицинского образования. Но и здесь наи?ден выход. Чтобы пристроить таких детеи? в свои медицинские учреждения на теплые места, их срочно обучают в ординатуре или на последипломных курсах (например, курсах менеджмента). Вот такие осложнения породила проблема сверхвысоких доходов руководителеи? в здравоохранении. А как же быть с соблюдением Кодекса профессиональнои? этики врача? При всем уважении к заслугам и авторитету родителеи? хочется спросить: быть может, это симптом новои? фазы заболевания не только нашеи? медицины, но и общества в целом?
  
   Права пациентов
  
   В РФ пациенты имеют следующие права:
  -- "  уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; ?
  -- "  выбор врача, в том числе семеи?ного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения; ?
  -- "  обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; ?
  -- "  проведение по просьбе пациента консилиума и консультации? других специалистов;
  --
  -- "  облегчение боли, связаннои? с заболеванием или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; ?
  -- "  сохранение в таи?не информации о факте обращения за медицинскои? помощью, о состоянии здоровья, о диагнозе, а также иных сведении?, полученных при обследовании и лечении; ?
  -- "  информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; ?
  -- "  отказ от медицинского вмешательства; ?
  -- "  получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья; ?
  -- "  возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинскои? ?помощи; ?
  -- "  допуск к пациенту адвоката и иного законного представителя для защиты его прав; ?
  -- "  допуск к пациенту священнослужителя, а в стационаре -- предоставление условии? для отправления религиозных обрядов, в том числе отдельного помещения, если это не нарушает внутреннии? распорядок стационара.
  -- Закон требует получения от пациента информированного согласия на лечение: врач должен сообщить пациенту информацию о заболевании, помочь ему критически оценить ее и согласовать тактику лечения. А всегда ли врач в состоянии сделать это? Информирован ли врач обо всех новых препаратах и методах лечения, которые известны из литературы, телевидения и Интернета самому пациенту? Ведь может возникнуть ситуация, когда пациент, которыи?, естественно, интересуется своим заболеванием и старается получить всю последнюю информацию по этому поводу, знает больше врача. Поэтому врачи и организаторы здравоохранения стали остро нуждаться в полнои?, своевременнои?, критически оцененнои? информации о методах диагностики, лечения и профилактики заболевании?, организации медицинскои? помощи и производителях медицинских услуг.
  --
  -- Востребовано ли сегодня продолжение реформ в здравоохранении и медицинском страховании?
  -- В РФ наблюдается сильное противодеи?ствие реформам со стороны врачеи? и руководителеи? медицинских учреждении?. В первую очередь это касается врачебнои? элиты, формирующеи? мнение всего врачебного сообщества и имеющеи? доступ к лицам, принимающим решения. С другои? стороны, недовольны и рядовые врачи, которым приходится заполнять сотни бумаг, учиться и работать больше при тех же зарплатах. Не будучи вовлеченными в подготовку реформы здравоохранения и не понимая ее содержания (никто толком им и не объяснил), врачи в основнои? своеи? массе безразличны или враждебны к происходящему. Более того, влияние врачеи? существенно -- хорошо известно, что если врачи в РФ не хотят изменении? в здравоохранении, то их не будет. Против реформ в здравоохранении настроены также многие пациенты. При этом информированность населения о своих правах в области охраны здоровья практически равна нулю (Серегина с соавт., 2009). ?
  -- Приведем данные некоторых исследовании?, посвященных отношению пациентов и врачеи? к нынешнеи? ситуации в здравоохранении. Так, Артамонова с соавт. (2015) установили, что в полнои? мере удовлетворены результатами своего труда 91% врачеи?, 89% среднего и 75% младшего медицинского персонала. Более 90% врачеи? и медицинских сестер, 80% младшего медицинского персонала считают высоким профессионализм своих ближаи?ших коллег. Уровень профессионализма работников всего учреждения оценили как высокии? 73% врачеи?, 79% среднего и 61% младшего медицинского персонала.
  --
  -- По данным Суслоновои? с соавт. (2014), в Московскои? области более половины врачеи? удовлетворены своеи? работои?, а по данным Меньшиковои? с соавт. (Меньшикова с соавт., 2014), 66% пациентов удовлетворены результатами лечения, 64% -- результатами диагностики, 50% -- условиями лечения и питанием. Согласно оценке Касапова (2015), большинство пациентов (80--90%) выражают удовлетворение как общим уровнем ухода и лечения в стационаре, так и отдельными элементами, характеризующими с разных сторон организацию стационарнои? помощи.
   Таким образом, сложившаяся система, включающая теневые платежи медицинским работникам, устраивает и пациентов, и врачеи?. Пока здравоохранение РФ спасает пассивность россиян. Однако многие главные врачи, с которыми мы разговаривали, считают, что идет развал системы. По мнению некоторых наблюдателеи? (http://publizist.ru/blogs/33/12326/-), ожидания народа в отношении властеи? вообще строятся главным образом по лотереи?ному принципу. Принципы "безусловного исполнения закона", "неотвратимости" и "гарантированности" для большеи? части населения звучат полнои? абстракциеи?. Население куда лучше витающеи? в облаках интеллигенции понимает, что ничего "неотвратимого", равно как и "гарантированного", у него нет и быть не может.
  
   Прогрессивные "друзья народа" постоянно указывают, что в медицине идет ползучая коммерциализация, что многие услуги давно уже стали лишь условно бесплатными. И сам сбор денег "на операцию", в том числе по жизненным показаниям (без них не обходится практически ни один выпуск новостеи? на центральных каналах), ставшии? обыденностью, нагляднее всего демонстрирует правило "хочешь лечиться -- плати!" Люди покорно платят за себя и за близких -- но сохранение при этом декларации о "бесплатности здравоохранения" им очень дорого, и горе тем политикам, которые вздумают на это покуситься. Почему? Потому что пока бесплатность декларируется, есть шанс, что кто-то где-то (а почему не я?) сможет и впрямь получить бесплатно качественное лечение. Истории о разных знакомых, которым "за так" были проведены дорогое обследование или сложная операция, передаются из уст в уста и очень нравятся всем, кто их слушает. Приятно думать, что в подобнои? лотерее и у тебя есть хоть крошечная, но не равная нулю возможность.
  
   Глава 40 Что делать?
  
   Введение
  
   В результате реформ россияне вместо экономичнои?, бесплатнои? медицины получили отчасти платное здравоохранение в сочетании с безответственностью тех, кто оказывает и оплачивает медицинскую помощь.
  
   С однои? стороны, большинство врачеи? глубоко убеждены, что ОМС совершенно не нужно. С другои? стороны, при дальнеи?шем сокращении финансирования врачи боятся потерять свои рабочие места, хотя при этом они сами отмечают, что качество медицинского обслуживания упало и продолжает ухудшаться.
  
   Было множество попыток продолжать реформы, но все они оказывались лишь имитациеи? движения к лучшему. К сожалению, ни у кого не хватает духу сказать правду с экранов телевизора или со страниц центральных издании?, потому что это может привести к недовольству народа. А сказать правду -- значит сказать: "Господа хорошие, мы живем в богатои? стране, но с бедным населением" (Строгонова, 2010). У нас не хватает денег, чтобы всех одинаково хорошо лечить, учить и, самое главное, за всех платить, так как есть другие приоритеты. Надо принять тот факт, что, мало меняясь на поверхности, бесплатная медицина сильно изменилась внутри: СССР кончился четверть века назад, а государство продолжало вливать средства, не жалея и не особо считая, в систему оставшегося от него здравоохранения, стараясь делать вид, что эта система по-прежнему лучшая в мире (видимо, не в последнюю очередь потому, что бесплатная). Систему здравоохранения снабжали разнообразными нововведениями, скорее затруднявшими ее деятельность. Впрочем, ни квоты, ни ОМС качественно ее не меняли. Как в известном анекдоте: проблемы те же, писанины больше. Ранняя диагностика так и осталась для россиян чем-то из области научнои? фантастики, места в хорошеи? больнице по-прежнему в дефиците, врачи так же хамят (они не виноваты, у них нет ни сил, ни времени), на бесплатные анализы и исследования дикие очереди, чтобы их обои?ти, приходится платить (по статистике, например, каждую пятую МРТ в минувшем году россии?ские пациенты сделали за свои? счет). С лекарствами же и вовсе полная неразбериха: в систему ОМС они не входят, раньше некоторым категориям населения что-то выделяло государство, но теперь, в связи с реформои?, совершенно неясно, сохранится ли это и далее, и в какои? форме. В итоге система, остро нуждавшаяся в реорганизации, гибла на глазах. И, в общем-то, погибла. Ни в однои? стране мира здравоохранение не существует отдельно от всеи? остальнои? страны. Именно поэтому проблемы, о которых пои?дет речь ниже, невозможно решить, ничего не меняя в экономике, образовании, системе формирования государственных заказов в областях фармацевтики, электроники и легкои? промышленности. Реформы системы здравоохранения невозможны без реформ в Академии наук и в Министерстве здравоохранения. Если мы стремимся к улучшениям, то ни в коем случае нельзя, как это было принято раньше, обозначить здравоохранение "приоритетным" направлением и разово "вливать" в него силы, оборудование, средства и человеческие ресурсы, в каком бы количестве это ни делалось. Масштабную реформу здравоохранения может себе позволить только очень богатая и очень благополучная страна. Да и в таких странах (последние, кто проводил масштабную реформу здравоохранения, -- США и Финляндия) эта реформа, как показывает опыт, занимает от трех до пяти лет (Вишневскии? с соавт., 2008; Иевенко и Дубае, 2010).
  
   По мнению Е. Гонтмахера, члена Комитета гражданских инициатив и бывшего руководителя социального департамента аппарата Правительства РФ, "знаменитое "денег нет, но вы там держитесь" и есть квинтэссенция нынешнеи? государственнои? социальнои? политики в России... Поэтому дилемма "пушки или масло" носит в России не финансовыи?, а системообразующии? характер. И все надежды на то, что некие добренькие дяди согласятся, как это предлагали в свое время авторы "Стратегии 2020", перебросить 2% ВВП, которые идут на оборону и правоохранительную деятельность, в пользу образования и здравоохранения, не имеют под собои? никаких основании?" (Гонтмахер, 2016б). Подобное утверждение Е. Гонтмахер основывает на анализе исполнения консолидированного бюджета РФ в течение всех последних лет, еще до украинского кризиса и событии? в Сирии (Гонтмахер, 2016а).
  
   Поэтому все реформы, проводившиеся в здравоохранении, лишь стимулировали его перевод на платные рельсы.
  
   Подтверждает данныи? тезис и заявление Л. Рошаля: "...Минфин предлагает антинародные меры -- дальнеи?шее увеличение платности здравоохранения. Вместо того чтобы поднимать, финансирование здравоохранения спустили с 3,7% до 3,4% ВВП... Опыт показал: обвал в 1990-е гг. -- и смертность возрастает в 2--3 раза. Это было из-за провала в здравоохранении... Мы на съезде Национальнои? медицинскои? палаты еще раз поставили вопрос о том, чтобы довести финансирование здравоохранения хотя бы до 5% ВВП, а не 10%, как в Европе (а в США --15--20%). Когда спрашивают: "Откуда деньги взять?" -- я говорю: "Из тумбочки". Государство должно выделять дотации на здравоохранение из своеи? "тумбочки". Совершенно ясно, что денег ОМС не хватает" (Рошаль, 2016). Правительство России должно признать, что система здравоохранения в стране по факту не является бесплатнои?, и определить ту ее часть, которая могла бы стать доступнои?, равнои? по качеству и бесплатнои? для всех (например, скорая помощь, педиатрия, онкология), и ту, которая для всех будет платнои? (разумеется, с учетом социальных льгот). К такои? системе платно-бесплатнои? медицины, например, прибегли "новые" страны ЕС, что позволило во многом решить проблемы здравоохранения и сохранить доверие граждан к медицине. Должна быть пересмотрена система тарификации ОМС с точки зрения способов покрытия ею платных и бесплатных услуг. Разделение услуг на платные и бесплатные, а также оценка стоимости платных услуг должны быть проведены максимально прозрачно. Нелишним для системы здравоохранения будет пересмотр бюджета в сторону поддержки образования, социальнои? сферы и здравоохранения вместо нынешнего крена в сторону военно-промышленного комплекса.
  
   По мнению Махалина (2013), к наиболее характерным проблемам деи?ствующеи? системы медицинского страхования в России?скои? Федерации можно отнести не только хроническии? недостаток финансирования, но и следующее: медленные темпы внедрения прогрессивных технологии?, недостаточныи? уровень финансового контроля и неэффективность расходования средств в медицинских учреждениях (поскольку ни страховая компания, ни медицинское учреждение материально не заинтересованы в снижении затрат), "перекрестная" оплата из средств ДМС услуг, входящих в состав государственных гарантии? по ОМС, низкое качество медицинских услуг, оказываемых в рамках системы ОМС, непрозрачность отчетности СМО, недостаточность подушевых тарифов, установленных ФОМС, для оплаты медицинских услуг, множественность и запутанность каналов финансирования медицинских учреждении? (они получают средства не только от СМО, но также из бюджета и от частных лиц).
  
   Не выработаны единые подходы к использованию экономических методов управления. Контроль качества и защита прав пациентов остались практически незаметными для них. Сложившуюся систему ОМС можно сравнить с автомобилем, в которыи? залили немного бензина и завели, но решили пока не ставить колеса и руль. Пассажир, т. е. пациент, видит вроде бы нормальныи? автомобиль -- что-то гудит, "работает", однако машина не движется, и непонятно, зачем тогда она нужна. Появляется большое искушение сказать, что обои?демся вообще без автомобиля.
  
   В России сеи?час имеется смесь частнои? медицины (платные услуги), системы Семашко--Каминского и системы ОМС в виде целевого налога. По сути, система ОМС не отличается от советскои? системы здравоохранения, только добавилось лишнее звено, ничего не дающее, но очень дорогостоящее, в виде фондов ОМС и СМО. Если сравнить функции государственного финансирования в СССР и в РФ, то практически ничего не изменилось, лишь появились роскошные офисы ОМС и СМО. Как правильно пишет Тихомиров (2009), все западные страны борются с недостатками своих моделеи? здравоохранения -- а мы их перенимаем?
  
   "Что дает обязательное медицинское страхование гражданину России?скои? Федерации?" -- спрашивается на саи?те однои? СМО. Ответ таков: "ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса, равные возможности в получении медицинскои? помощи, предоставляемои? за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС". Что обеспечивало здравоохранение СССР? То же самое. Тогда зачем тратятся деньги на СМО? Зачем нужен страховои? полис, спрашивается на саи?те другои? СМО. Ответ таков: чтобы иметь возможность получить бесплатную медицинскую помощь в любом регионе РФ, чтобы всегда иметь надежную защиту в лице компании. Но ведь все то же самое делало и Министерство здравоохранения СССР. Другими словами, внедрение так называемои? системы ОМС не способствовало улучшению качества и доступности медицинскои? помощи. Более того, возникли новые проблемы, решить которые не так просто. Возникает очевидныи? вопрос: а что же делать?
  
   Направления реформ
  
   Многие эксперты предлагают либо вернуться к прежнеи? системе, либо ввести более экономичную систему Бевериджа, либо существенно переработать нынешнюю систему ОМС. Если исходить из общих принципов, то возможны следующие варианты: 1) возврат к системе Каминского; 2) переход на систему Бевериджа; 3) воспроизводство в полном виде системы Бисмарка; 4) продолжение реформ с попыткои? адаптации здравоохранения и системы ОМС к ментальности россиян; 5) ничего не делать, оставить все как есть.
  
   С однои? стороны, важно приложить максимум усилии? к тому, чтобы система медицинского страхования после реформирования опиралась на принципы, доказавшие свою эффективность в работе аналогичных систем экономически развитых стран мира (Лаврова, 2003). С другои? стороны, важно не выплеснуть вместе с мутнои? водои? и ребенка и понимать, что то, что хорошо работает на Западе, может не сработать в России (Строгонова, 2010).
  
   Один из возможных путеи? -- ликвидация ОМС и возврат на рельсы системы Семашко--Каминского, которая гораздо более экономична, чем система ОМС. Однако, по мнению Кузнецова (Кузнецов, 2016), в условиях рыночнои? экономики сделать это маловероятно, если вообще возможно. Звучащие в последнее время предложения о возвращении к сметному (бюджетному) финансированию, как правило, декларативны, носят популистскии? характер, не имеют экономического обоснования, не оценивают социальные, медицинские и экономические последствия, т. е. не содержат предмета для открытого обсуждения. Необходимо вспомнить, что сметное финансирование учреждении? здравоохранения в советское время базировалось на использовании развернутои? нормативнои? базы, включающеи? в себя штатные и финансовые нормативы, и воспроизвести эту систему в настоящих условиях просто невозможно.
  
   Сторонники сметнои? системы финансирования предполагают, что медицинское учреждение, получив финансирование, будет в полном объеме оказывать высококачественную медицинскую помощь, заниматься профилактикои?, пропагандировать здоровыи? образ жизни и т. д. Но нельзя исключить, что получив средства, медицинское учреждение, стремясь повысить прибыльность, наоборот, снизит качество и объемы медицинскои? помощи, особенно дорогостоящеи?. Кроме того, введение такого подхода ликвидирует единственную независимую от здравоохранения систему контроля и экспертизы оказаннои? медицинскои? помощи, что сеи?час входит в функции СМО. Поэтому страховщики выступают за то, чтобы финансирование медицинских учреждении? производилось на основе фактического объема оказаннои? помощи под контролем СМО. В принципе, следует ориентироваться на такую систему, которая обеспечит оптимальную эффективность медицинскои? помощи, а также удовлетворит ожидания пациента (своевременная и бесплатная медицинская помощь приемлемого качества, положительныи? результат лечения, удовлетворенность взаимодеи?ствием с медицинским персоналом). Вряд ли бюджетная система финансирования в состоянии добиться этого.
  
   Если учесть, на каком уровне находится наша система здравоохранения, при возвращении к бюджетному финансированию все будет гораздо хуже, чем было раньше. А развитие страховои? составляющеи? важно и для государства, поскольку при этом начинает работать механизм сдерживания неконтролируемого роста расходов на медицинскую помощь. То, что здравоохранение -- это "черная дыра", известно во всех странах. Когда мы обсуждаем эффективность расходов и сравниваем себя с "большими красивыми" странами, нужно помнить, что там расходы на здравоохранение гораздо выше.
  
   Внедрение системы Бевериджа
  
   Второи? путь -- переи?ти на систему Бевериджа. Следует, как предлагает Шишкин (Шишкин, 2003а), демонтировать существующую систему ОМС, радикально упростить ее и превратить в особую подсистему бюджетного (а можно и через отдельныи? налог) финансирования здравоохранения. Спрашивается, зачем нужны ФОМС, ТФОМС и СМО, когда все деньги можно пустить через Министерство здравоохранения? Следует просто перечислять налог ОМС на особыи? счет в Министерстве здравоохранения, с которого средства не могут быть использованы на другие нужды. При этом СМО исключаются из системы, а фонды ОМС административно подчиняются органам управления здравоохранением.
  
   Сохранить систему ОМС и усовершенствовать ее
  
   Самыи? безболезненныи? и очевидныи? вариант -- медленно и неуклонно улучшать существующую систему ОМС. Выход из кризиса, в котором находится ОМС, невозможен без глубокого анализа не только финансовых потоков, но и всего деи?ствующего в этои? области законодательства, выявления противоречии? и пробелов в правовом регулировании ОМС (Бутковскии?, 2005). Это утверждение справедливо до сих пор.
  
   Шаталин и Кравченко (2014) предлагают новую модель ОМС в России. Они считают, что следует оставить декларативные гарантии того, что все бесплатно, но сократить бесплатную корзину услуг. Они предлагают, чтобы фондодержателем была СМО, а не ТФОМС, как сеи?час. СМО ежегодно получала бы от ТФОМС средства по числу приписанных к неи? пациентов с учетом их пола, возраста и уровня заболеваемости. Сходным образом глава Национальнои? медицинскои? палаты Л. Рошаль и ряд других экспертов предлагают два сценария реформы финансирования здравоохранения. Суть первого в том, чтобы исключить из системы СМО, разделив их функции между ФОМС (в части финансирования медицинских учреждении?) и профессиональными медицинскими объединениями (в части проведения экспертизы).
  
   Дело в том, что одна из структур, ТФОМС или СМО, на местном уровне явно лишняя и должна быть ликвидирована, и, скорее всего, это должна быть СМО. Можно слить СМО либо с ТФОМС, либо с поликлиниками. Возможна также другая схема, при которои? ТФОМС в регионах становятся филиалами ФОМС и наделяются функциеи? страховщиков. Это обои?дется дешевле, сэкономит средства, и пользы от этого будет больше. Однако в аппарате правительства пока не поддержали идею об исключении СМО из системы ОМС (http://www.privatmed.ru/article/35/1250/2086/).
  
   Аргументы оппонентов деи?ствующеи? системы перекликаются с нашим анализом недостатков россии?ского ОМС и состоят в том, что исключение из системы СМО позволит сэкономить средства, которые они получают от ФОМС на ведение дел. На этапе становления ОМС в России территориальные фонды просто не обладали необходимои? инфраструктурои? для ведения всех расчетов, но сегодня ситуация иная. Звенья-посредники, дублирующие функции ТФОМС, больше не нужны. Заработная плата экспертов страховых организации? напрямую зависит от прибыли, которую принесла экспертиза. Пациент остается в стороне, что никак не соответствует страховым принципам. С таким же предложением к кабинету министров ранее обратилась Счетная палата, которая по итогам проверки пришла к выводу, что страховщики "не справляются с задачеи? по защите прав" граждан.
  
   Точно так же известные эксперты в сфере организации здравоохранения опубликовали открытое письмо, обращенное к органам федеральнои? власти, в котором высказали свое видение проблем отечественного здравоохранения, а также предложили пути их решения (Гонтмахер, 2016а). Как отмечается в письме, современное здравоохранение неэффективно, несмотря на прилагаемые усилия, в частности, из-за буксующеи? системы ОМС. Эксперты пишут: "Сеи?час многие специалисты обоснованно настаивают на повышении доли ВВП, идущеи? на государственное финансирование здравоохранения. Но понимая нынешние экономические сложности, а также то, что выделенные дополнительные средства могут быть сеи?час потрачены не на приоритетные проблемы, необходимо совершить "финансовыи? разворот" от стационарнои? помощи к амбулаторнои?, от строительства новых центров высокотехнологичнои? помощи и приобретения дорогостоящего оборудования к наиболее массовои? и правильно организованнои? первичнои? медико-санитарнои? помощи, от федерального уровня управления здравоохранением к субъектному и далее к восстановлению муниципального здравоохранения...". В письме предлагается вернуть государству функции страховщика. По мнению экспертов, модель, в которои? государство выступает страховщиком, однозначно более выгодна с экономическои? точки зрения. Однако из первых четырех шагов, которые предлагают эксперты, единственныи?, по нашему мнению, практически значимыи? шаг -- введение бесплатного (или с незначительнои? франшизои?) лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении.
  
   Кое-что из очевидных мер уже реализуется или планируется реализовать: имеется идея поставить между медицинским учреждением и пациентом страхового поверенного, которыи? будет следить, регулярно ли пациент проходит диспансеризацию, а при необходимости посоветует, к какому врачу обратиться (как будто в реальности это возможно); с июня 2016 г. планировалось начать выдавать электронные больничные листы.
  
   Далее мы изложим свое видение направлении? реформы системы ОМС в России. Мы не претендуем на истину в последнеи? инстанции и понимаем, что наши предложения достаточно спорные и должны обсуждаться.
  
   Без финансирования нет реформ
  
   Опыт реформ в ряде регионов страны показывает, что эффект многих интересных начинании? постепенно затухает, если они проводятся в рамках прежних финансовых ограничении?. Система ОМС заработает нормально, если изменения в ее организации будут сопровождаться мерами по обеспечению сбалансированности финансовых обязательств страховщиков. Без денег реформы обречены на провал и дискредитацию. Без крупных дополнительных вливании? в отрасль не удастся обеспечить приемлемыи? уровень качества гарантируемои? государством медицинскои? помощи. Чтобы начать серьезные структурные преобразования, нужны крупные стартовые вложения, прежде всего в сектор первичнои? медицинскои? помощи.
  
   Нехватка средств -- главная проблема. Помимо прочего, в 2015--2016 гг. произошло почти двукратное падение курса рубля, а это означает, что на самом деле финансирование медицины сокращается. Поэтому следует повысить налог на ОМС до 6%, а затраты на здравоохранение -- до 10% от ВВП, как в Европе. Ввести в цену на бензин налог на страхование здоровья.
  
   Далее. Ставка страховых взносов с низких и средних зарплат сеи?час выше, чем с высоких. Например, 30% платят только с зарплаты до 66 000 рублеи? в месяц, а с более высоких зарплат размер взноса в два раза меньше. При этом с огромных вознаграждении? топ-менеджеров социальные взносы вообще не платятся. Поэтому бедныи? с каждого рубля своеи? зарплаты вместе с подоходным налогом платит 43 копеи?ки, богатыи? -- 28 копеек, а сверхбогатыи? -- только 13 копеек. Нарушен основополагающии? принцип страхования, когда богатыи? платит за бедного. В России пока наоборот. Следует сделать налогообложение здравоохранения прогрессивным. Кроме того, пусть будет накопительныи? налог на здравоохранение -- подобно пенсии, только там средства накапливаются на старость, а здесь на лечение; если средства остались неизрасходованными, их частично возвращают застрахованному.
  
   В системе ОМС должна быть только одна базовая программа бесплатнои? медицинскои? помощи, единая для всех регионов РФ (сеи?час имеется 86 территориальных программ ОМС). При этом суммарныи? расчет стоимости базовои? программы должен основываться на реальнои? себестоимости медицинскои? помощи, оказываемои? в объемах утвержденных обязательств. При возникновении дефицита при осуществлении базовои? программы должны быть определены либо источники его покрытия, либо процедура коррекции самои? программы. Должно быть четко определено и узаконено, что медицинская помощь, не включенная в базовую программу ОМС, оплачивается по ДМС или напрямую из кармана потребителя.
  
   Следует в обозримые сроки заменить хотя бы половину изношенного и устаревшего медицинского оборудования, провести ремонт здании? медицинских учреждении?. Необходимо разработать и утвердить стандарты оснащения медицинских учреждении? для гарантии современнои? и качественнои? медицинскои? помощи с экономическим обоснованием затрат и расчетом объективных тарифов. Следует наладить централизованныи? контроль за использованием выделенных средств, а еще лучше -- сделать закупки дорогостоящего оборудования и лекарственных средств централизованными. Тогда КСГ пригодятся для создания стандартов оснащенности медицинских учреждении?. Более того, определять, что закупать для местных учреждении? здравоохранения, должны специалисты из центра, которые, как правило, заведомо лучше специалистов на местах.
  
   Права работодателей? и страхователей?
  
   По мнению Кравченко с соавт. (2013), необходим контроль за эффективностью использования страховых взносов, для чего нужно получать от страховщика информацию, касающуюся ключевых критериев эффективности ОМС в отношении застрахованных.
  
   Право на досудебную и судебную защиту застрахованных при неоказании или низком качестве необходимои? медицинскои? помощи, а также возмещение страхователю его вынужденных расходов (на оказание медицинскои? помощи застрахованным, экспертизу случаев нарушения их прав и судебные издержки) субъектом ОМС, признанным судом виновным в нарушении прав застрахованных (нарушение ущерба их здоровью).
  
   Дифференцированныи? размер страхового взноса на ОМС для работающих в соответствии с порядком, утверждаемым Правительством РФ: а) в зависимости от уровня травмоопасности и наличия вредных факторов труда; б) с учетом фактически произведенных страхователем расходов на оздоровление рабочих мест и/или снижение их травмоопасности.
  
   Борьба с бюрократизацией?
  
   Следует освободить врачеи? от лишнеи? писанины и лишних контролеров. Прокуратуре для ее работы хватит истории болезни. Следует максимально упростить формы направлении?: достаточно печати и подписи врача -- или вообще их отменить. Не нужны подписи пациента на приеме у врача. Нужно сократить число документов, которые заполняет семеи?ныи? врач. Или же -- за каждыи? документ, которыи? из медицинского учреждения посылается в ТФОМС, учреждению должны перечисляться средства для премии врачам.
  
   Хорошая идея -- подробныи? шаблон истории болезни, в котором нужно только в соответствующих местах проставлять галочки. Таких шаблонов разработано много. Внедрение электронных истории? болезни возможно лишь после полнои? компьютеризации больниц и амбулаторных участков.
  
   Следует законодательно ограничить число проверок и комиссии?, число бумаг, на которые должно отвечать медицинское учреждение, а также число заседании?, на которые в рабочее время вызываются руководители учреждения. Врач должен только лечить и направлять. Он посылает информацию о приеме в электронную историю болезни и автоматически -- в базы данных системы в ОМС, чтобы ее нельзя было переделать или подделать. Следует максимально ограничить крючкотворство и резко сократить отчетность -- никто не имеет права требовать от врача бумагу или новыи? отчет, не утвержденныи? врачебнои? ассоциациеи? и не поименованныи? в законе.
  
   Пусть согласие на медицинское вмешательство пациент заполняет сам и приносит на прием. Все издаваемые приказы должны быть доведены под роспись до каждого врача, а на обязательных семинарах должны даваться разъяснения по сути каждого приказа. Например, есть приказ о допустимых сокращениях в рецепте -- он должен лежать на столе каждого врача. Процедура выдачи больничных листов должна быть значительно упрощена.
  
   Что делать со СМО в системе ОМС
  
   По мнению большинства главных врачеи?, страховщики лишь переправляют деньги из ТФОМС в медицинские учреждения. Функции страховых компании? в плане финансов скорее чисто операторские. Несмотря на сложившееся положение дел со СМО, заместитель председателя Государственнои? думы А. Исаев предлагает для улучшения доступности и качества медицинских услуг в качестве второго пункта своеи? программы существенно повысить прозрачность в сфере медицинского страхования и усилить общественныи? контроль деятельности СМО (Исаев, 2016). По мнению самих страховщиков (Кузнецов, 2016), обозначенныи? президентом переход к страховои? модели, построеннои? на классических принципах рискового страхования, -- это идеальныи? вариант для государства, поставщиков медицинских услуг и потребителеи?. При этом СМО должен быть возвращен статус страховщика со всеми вытекающими отсюда правами и обязанностями. Каковы задачи страховщиков на ближаи?шии? период? Во-первых, они должны доказать, что готовы двигаться дальше в финансовом отношении. Нужна система с устои?чивыми с финансовои? точки зрения страховщиками, которые готовы работать по единым принципам во всех регионах. Во-вторых, они должны активно включиться в выстраивание взаимодеи?ствия граждан со страховыми компаниями и страховых компании? с гражданами на основе единых подходов и принципов. Министр здравоохранения Скворцова уже анонсировала работу так называемых страховых представителеи?. Необходимо совершенствование нормативнои? базы, а это не только законы, но и акты на уровне постановлении? правительства, приказов Министерства здравоохранения, указании? Банка России. Нужно корректировать вопросы взаимодеи?ствия страховых организации? с медицинскими учреждениями, в том числе в части контроля и штрафов.
  
   Однако если идти по пути медицинского страхования, даже при наличии СМО, то следует передать фонды и средства ОМС поликлиникам (как это было сделано, например, в Эстонии) или в руки врачеи?. Для этого нужно преодолеть сопротивление чиновников, стремящихся контролировать все денежные потоки, и самих страховщиков, которые считают, что оплата медицинскои? помощи в системе ОМС должна осуществляться только за фактически оказанную медицинскую помощь. В России сделать это так до сих пор и не удалось. Кроме того, следует привести экономические интересы в соответствие с потребностями. Пусть у разных СМО будет разная франшиза, как в Нидерландах, или разные спектры дополнительных услуг, например, разные условия лекарственного страхования, как в Израиле.
  
   СМО должны знать, где живут их застрахованные и к какому семеи?ному врачу они приписаны, и рассылать списки своих пациентов участковым врачам, следя, чтобы число пациентов не превышало 1500 человек. Сегодня участковые врачи не имеют списков пациентов, прикрепленных к их участкам, значит, деньги перечисляются приблизительно. СМО должны, наконец, наладить учет застрахованных. Страховои? полис должен соотноситься с местом регистрации пациента.
  
   Депутат Государственнои? думы В. Сысоев направил на имя министра здравоохранения Скворцовои? обращение с просьбои? рассмотреть вопрос о создании в Интернете единои? электроннои? базы полисов ОМС и ДМС, доступ к которои? будут иметь все медицинские учреждения страны, поскольку подобное нововведение поможет гражданам, которые уже обратились в поликлинику или в больницу за помощью и не имеют при себе оригинала или копии полиса ОМС (http://izvestia.ru/news/ 609274#ixzz45FbQ4Iep). СМО, выдавшие полис ОМС, должны нести ответственность за оплату медицинскои? помощи, оказаннои? застрахованному в любых медицинских учреждениях РФ, вне зависимости от территории, где был выдан полис (Комментарии? авторов: кроме того, подобная база данных должна быть дополнена информациеи? о том, к какому врачу приписан данныи? пациент; мы об этом писали выше).
  
   На сегодняшнии? день все, кто обращается в больницу или поликлинику за медицинскои? помощью, обязаны иметь при себе паспорт и полис ОМС. А может полис совместить с паспортом. Это достаточно просто. Особенно в эпоху Интернета.
  
   Однако нередки случаи, когда граждане просто не могут наи?ти свои? полис дома или забыли его, направляясь в больницу. В итоге возникают неловкие ситуации, а иногда и скандалы, когда врачи вынуждены отказать человеку, нуждающемуся в экстреннои? медицинскои? помощи, пока он не наи?дет свои? полис (Комментарии? авторов: подобное поведение врачеи? неправильно, так как по закону наличие полиса для оказания медицинскои? помощи не обязательно).
  
   Необходимо решить вопросы, связанные с участием СМО в оплате медицинскои? помощи, оказаннои? за пределами региона (Гехт, 2015). Проще оплачивать медицинские услуги через ТФОМС, а СМО разрешали бы, после экономическои? экспертизы затрат, провести оплату. Контролируя качество медицинскои? помощи, СМО должны проверять обоснованность затрат, а не искать подвохи в истории болезни. Проверки качества нужно проводить только по жалобам граждан. СМО должны не только штрафовать, а совместно с медицинским учреждением предотвращать и устранять недостатки и нарушения.
  
   Еще лучше, если СМО вместо контроля качества медицинскои? помощи, которое трудно или вообще невозможно измерить, будет помогать врачам и медицинским учреждениям в пропаганде диспансеризации. Привлечением застрахованных к диспансеризации должны заниматься не участковые врачи, а СМО. Диспансеризация выгодна СМО, так как ранняя диагностика дает им возможность меньше платить больницам. Пусть СМО достигают выгоды, агитируют, занимаются привлечением клиентов для диспансеризации. Сеи?час же получается, что врачи в поликлиниках работают в пользу страховщика (т. е. СМО), снижая риски стационарного лечения и, значит, экономя средства СМО.
  
   СМО должны сами приглашать пациентов на диспансеризацию, искать, назначать время без очереди. Если места в данном учреждении нет, направлять пациента в другое учреждение. Они могут заказывать на телевидении передачи о причинах заболевании?, о раннеи? диагностике злокачественных опухолеи? и сахарного диабета, профилактике ожирения. Участковым врачам следует оставить только направление на флюорографию, а гинекологам -- мазки с шеи?ки матки и маммографию по талонам, которые будут распространять СМО.
  
   ФОМС должен возобновить методическое, информационное и организационное обеспечение формирования дифференцированных территориальных программ ОМС с учетом региональных особенностеи? заболеваемости населения, уровня транспортнои? и технологическои? доступности медицинскои? помощи, а также комплексную оценку их реализации, как это делалось до 2008 г. (Кравченко с соавт., 2013).
  
   По мнению руководящего состава ФОМС, СМО обязаны выявлять те медицинские учреждения, где наблюдается высокая смертность при лечении, и не перезаключать с ними договоров. Это говорит о вопиющеи? безграмотности людеи?, отвечающих за ОМС. Как только подобное будет внедрено, СМО немедленно начнут отбор лишь здоровых и молодых людеи?. Необходимо создать механизм борьбы с отбором рисков, например, ввести коэффициенты за разную степень заболеваемости. России?ские СМО уже начали бороться за здоровых клиентов. Возможно, нужен даже закон против отбора рисков.
  
   Можно ли обуздать коррупцию и как бороться с мздоимством?
  
   Коррупция в нашеи? стране стала системнои? проблемои?, и с неи? нужно бороться с помощью комплексных мер, а не разовых мероприятии? (Комаров, 2011). И начинать надо сверху, в краи?нем случае -- с обеих сторон, но одновременно. Инертность и неверие в возможность нынешнеи? власти обуздать коррупцию связаны не столько с огромным числом дел, которые следовало бы завести, а и с тем, что под удар в первую очередь должны попасть высокопоставленные чиновники. Если исходить из посыла министра здравоохранения Скворцовои?, что "коррупция в медицине неискоренима", то, собственно, и предпринимать ничего не нужно.
  
   Мы считаем, что с большои? и среднеи? коррупциеи? (а именно ею поражено большинство медицинских начальников, распределяющих государственные средства по подрядчикам и при закупках) должна вестись непримиримая борьба, а оперативная работа правоохранительных органов в отношении них должна носить перманентныи? характер (для высших начальников -- по линии ФСБ, а для остальных -- по линии МВД). И вести эту работу нужно без оглядки на должности, регалии, академические звания и кумовство, доводя дела до суда. Следует провести черту и отделить наконец мелкую коррупцию от крупнои?. Правоохранительные органы не должны распылять свои силы и средства, ловя очередного мелкого мздоимца в белом халате для отчета об успехах в "глобальнои?" антикоррупционнои? деятельности. Чем отличаются чаевые в ресторанах от "чаевых" врачам, как это ни обидно звучит для последних? Только суммои?. Так даваи?те запретим чаевые вообще. В России еще в XIX веке половым в трактире иногда не платили зарплату -- они существовали на чаевые. В просвещеннои? Франции 100 лет назад билетер в театре сам платил (!) администрации за право работать билетером -- просвещенная публика давала очень хорошие чаевые. В рамках сложившеи?ся нынешнеи? общественнои? системы меры по борьбе с мелким мздоимством и взяточничеством врачеи? особых результатов не дали, не дают и не дадут. И тому есть причины, прежде всего -- практика низких зарплат у простых врачеи?. Именно из-за этого в 1990-е гг. среди медицинских работников распространилось убеждение, что если пациент сам принес деньги, этого не надо стыдиться. Неловкость от этого испытывали врачи, воспитанные во времена СССР. У молодых уже нет моральных мучении?. Большинство из них ориентировано на получение денежных вознаграждении? от пациентов. Пациенты же дают врачам взятки, так как боятся, что иначе их просто не будут лечить. Поэтому на данном этапе нужно дела о получении подарков и денег врачами от больных на сумму до 10 000 рублеи? вывести из состава 290 статьи УК РФ и выделить в отдельныи?, более легкии? состав преступлении? (подобные предложения уже обсуждались в администрации президента).
  
   Если же врач говорит пациенту, что он, конечно, обязан сделать операцию, но чтобы она была сделана хорошо, пациенту необходимо заплатить определенную сумму, -- это будет считаться вымогательством взятки. Взятки -- это когда врач требует за то, что положено бесплатно, и тогда это статья 290 УК РФ. Кроме того, взятка -- это то, что заплачено до операции, а если после и без вымогательства -- это благодарность. И пусть сеи?час пациент сам определяет (без вмешательства полиции), когда он отблагодарил врача, а за благодарность не судят и не сажают. Однако если отданные пациентом деньги врач у него вымогал, следует незамедлительно заявлять в полицию.
  
   Именно для того чтобы врачи не оказались краи?ними и чтобы они не стали "врагами народа", чтобы на них не смогли перевести главную коррупционную стрелку страны, необходимо (помимо предложенных нами выше мер) при врачебных общественных организациях создать комиссию по борьбе с коррупциеи? в здравоохранении, в первую очередь среди врачеи? (Комаров, 2011).
  
   Больницы
  
   Следует помнить, что реформы могут привести к неожиданным последствиям. Например, после внедрения системы Бевериджа в Великобритании больницы сначала субсидировались.
  
   Необходимо обеспечить совершенствование системы высокотехнологичнои? медицинскои? помощи. Для этого на базе ведущих медицинских учреждении?, располагающих развитыми клиническими, научными и образовательными школами, нужно сформировать Национальные медицинские центры, в которых будет оказываться ВМП и где будут разрабатываться и внедряться новые методы диагностики и лечения (Исаев, 2016).
  
   Рекомендуется всячески развивать централизацию ВМП в регионах. Например, практика, когда большинство рожениц из сельских раи?онов поступают не в местные, а в городские медицинские учреждения, хоть и связана с определенными неудобствами для граждан, обеспечит лучшие результаты. Требуется специализация на однои? операции. Хирурги должны работать в стационаре, а не дежурить в поликлинике при больнице, как это делается в Италии; никаких специалистов-хирургов в поликлиниках быть не должно. Все специалисты должны работать при больницах.
  
   Следует ввести практику составления реи?тингов больниц хотя бы в крупных городах и возможность выбирать больницу. При более высоком реи?тинге тарифы на медицинские услуги должны быть выше (иными словами, возможна дифференциация тарифов в рамках региона). Но пока в России, наоборот, пытаются сделать единые тарифы, да и продавца медицинских услуг выбрать практически невозможно. Лечение в стационарах должно оплачиваться амбулаторными учреждениями, к которым приписаны пациенты. Если сократить длительность госпитализации и одновременно сделать бесплатными лекарственные средства, то в конце концов будет общая экономия. Бюджеты медицинских учреждении? должны быть открытыми и доступными в Интернете. При больницах следует организовать общественные советы.
  
   Государственные больницы не должны сами заниматься закупкои? лекарственных средств и оборудования. Все должно закупаться централизованно (без местных тендеров) на основании централизованно утвержденных стандартов оснащения для больниц разных уровнеи?. А дорогостоящее медицинское оборудование должно вообще не покупаться, а оформляться в долгосрочную аренду по государственным контрактам с ее оплатои? по тарифам ОМС, как это делается во многих странах, например в Венгрии. Тогда будут не нужны тендеры, громкие программы модернизации здравоохранения (без учета средств на гарантии?ныи? и послегарантии?ныи? ремонт и на обучение персонала работе с оборудованием) с громадными коррупционными "хвостами", простоем и неэффективным использованием оборудования. Эти проблемы носят системныи? характер и должны решаться на уровне правительства, а не только Министерства здравоохранения, хотя согласованные предложения президенту должны исходить именно от министерства.
  
   Что делать с "медициной? не для всех"
  
   А что же делать с медицинскими учреждениями Управления делами Президента России и другими закрытыми ведомственными структурами? Ровно то, что сделал когда-то Горбачев под давлением общественности. Поликлинику No2 передали Горздраву Москвы; к неи? ныне прикреплены жители раи?она Краснои? Пресни и ветераны-"чернобыльцы", и более 20 лет она остается одним из лучших медицинских учреждении? столицы.
  
   Из ведомственнои? медицины должна остаться лишь одна структура, содержащаяся за счет федерального бюджета, -- медицинская служба Министерства обороны России.
  
   Медицинское Управление делами президента должно быть ликвидировано, а все его учреждения и финансирование переданы в Министерство здравоохранения и на уровень регионов. На их базе необходимо создать национальные либо региональные медицинские центры для решения приоритетных задач по диагностике, лечению и профилактике заболевании?, вызывающих в настоящее время высокую смертность среди трудоспособного населения РФ. Эти центры должны быть доступны всем в рамках системы ОМС. Соответственно, все ведомственные управленческие аппараты подобных структур распустить, а освободившиеся ресурсы на их содержание направить на реальные нужды здравоохранения. То же самое необходимо сделать с медицинскими структурами Центрального Банка России, РЖД России, Федерального медико-биологического агентства и т. п. И тогда не надо будет строить новые медицинские центры для решения злободневных задач охраны здоровья граждан и искать средства на их оснащение.
  
   Очень важно законодательно запретить прямое финансирование ведомственных медицинских учреждении? из федерального бюджета, минуя Министерство здравоохранения, и засекречивание всех остальных "неминздравовских расходов" под эгидои? статеи?, связанных с охранои? здоровья. Если провозглашен курс на одноканальное финансирование, этот порядок должен распространяться на все без исключения медицинские учреждения в системе ОМС. Если в медицинском учреждении вводятся какие-либо ограничения для застрахованных по ОМС (какие-либо комиссии по отбору прикрепленных -- "прикрепленного контингента" или особые пропуска), такие учреждения должны немедленно исключаться из системы ОМС.
  
   Основанием для прикрепления к медицинскому учреждению должен являться лишь полис ОМС. Застрахованныи? сам выбирает медицинское учреждение. Регистрация по месту жительства дает преимущество, но носит вторичныи? характер и требует отдельного рассмотрения и разъяснения. И больше никаких критериев для отбора. Как при приеме в школу: сначала записываются в класс проживающие рядом дети, а затем все остальные.
  
   Лекарственное обеспечение
  
   Лекарственное обеспечение должно быть включено в понятие "медицинская помощь" со всеми вытекающими последствиями в виде бесплатности -- тем более что лекарственные препараты указаны в стандартах медицинскои? помощи. Пациенты не должны приходить в больницу с собственными препаратами -- предоставление всех лекарственных средств, но только включенных в список, а не в стандарт лечения, должно стать бесспорнои? обязанностью больницы.
  
   Следует утвердить национальныи? список лекарственных препаратов. В нем должно содержаться около 300 наименовании? наиболее дешевых дженериков, которые производятся в РФ. Препараты из списка должны быть частично бесплатными, но с доплатои? (франшизои?) до 30%. Дженерики должны быть разделены на две группы: прошедшие клинические исследования на эквивалентность деи?ствия и не прошедшие таких исследовании?. В список следует включать только препараты первои? группы. Необходимо ввести стандартные цены на дженерики и оплачивать их из фондов ОМС. Правила составления инструкции? к лекарственным препаратам необходимо ужесточить.
  
   Невозможно не согласиться с предложением А. Исаева: в качестве первого шага в этом направлении -- лекарственное обеспечение больных после высокотехнологичного операционного вмешательства с частичным возмещением за счет бюджета стоимости препаратов, которые снижают число угрожающих жизни осложнении? и обострении? (Исаев, 2016).
  
   России нужно улучшать единую систему переливания крови и донорскую систему, которую подкосил Федеральныи? закон No 122 -- он уже привел к тому, что число доноров в стране сократилось на четверть, хотя в России и так в два раза меньше доноров, чем в любои? европеи?скои? стране.
  
   Деятельность врачей?
  
   Очень важно предоставить медицинским работникам возможность решать все проблемы медицинского учреждения самостоятельно. Лучшее решение проблемы будет наи?дено именно теми, кто чаще всего с неи? сталкивается. К сожалению, система поощрении? медицинских работников плохо развита, очень часто добросовестныи? труд не вознаграждается на должном уровне, иными словами, работники системы здравоохранения не получают внешних подтверждении? высокого качества своего труда.
  
   Приказы Министерства здравоохранения должны доводиться до врачеи? и разбираться на конференциях. Нормативы работы врачеи? были разработаны и введены до выхода Приказа о критериях качества медицинскои? помощи, которыи? предусматривает много дополнительнои? бумажнои? работы. Эти критерии или сам приказ следует немедленно пересмотреть. Следует ввести программы компьютернои? диагностики для врача.
  
   С целью обеспечения гражданских прав пациента в системе медицинского страхования, а также защиты профессиональных и имущественных прав врачеи? необходимо принятие закона о страховании профессиональнои? ответственности медицинских работников.
  
   Необходимо всемерно развивать программу "Земскии? доктор", предусматривающую выделение 1 млн рублеи? (сейчас цифра должна быть существенно увеличена) молодым врачам, согласным проработать в сельскои? местности минимум 5 лет.
  
   Можно посылать врачеи? в сельскую местность для работы вахтовым методом. Не может не вызывать недоумения позиция Государственнои? думы, отклонившеи? законопроект, предлагающии? предоставлять отсрочку от призыва в армию сельским учителям и врачам.
  
   При назначении главных врачеи? следует предусмотреть повышенные квалификационные требования. Например, главным врачом и его заместителями могут быть лишь кандидаты или доктора медицинских наук из утвержденного кадрового резерва, где они должны находиться не менее 10 лет, что, на наш взгляд, позволит если не исключить, то хотя бы уменьшить протекционизм, кумовство и прочие коррупционные составляющие при их назначении.
  
   Медицинское сообщество России, объединенное в России?скую медицинскую ассоциацию, в течение 20 лет на Всероссии?ских Пироговских съездах врачеи? официально и демократически вырабатывало основополагающие принципы своеи? деятельности в виде конкретных документов, в том числе Кодекса врачебнои? этики. В мировои? практике принятие подобного рода документов -- гарантия против описанных выше негативных явлении? в области здравоохранения, однако в нашеи? стране она не работает. В 2012 г. Президент национальнои? медицинскои? палаты Леонид Рошаль сообщил, что с участием авторитетных россии?ских врачеи? разработан еще один Кодекс профессиональнои? этики врача. "Нам важно иметь такои? кодекс, потому что число жалоб на нас и судебных тяжб только возрастает. И большои? процент из них связан с этическим моментом", -- отметил Рошаль. Данныи? кодекс был принят в том же году Первым национальным съездом врачеи? РФ. Прошло четыре года. И что? Кодекс профессиональнои? этики есть. А где хотя бы какая-то реакция со стороны медицинского сообщества на нарушения врачами и начальниками норм этого кодекса? Необходимо разработать и утвердить процедуру реагирования медицинского сообщества на случаи, когда врачи нарушают этические нормы; это же относится и к руководителям медицинских учреждении?. Когда врача принимают на работу -- на любую должность, -- он должен подписать обязательство о соблюдении положении? этического кодекса, которое должно храниться в его личном деле в отделе кадров, а в случае нарушения возможно досрочное расторжение рабочего контракта с врачом.
  
   Вызовы на дом
  
   Прежде чем требовать от терапевта хорошеи? работы, надо создать ему для этого условия. Вызовы на дом -- это один из ключевых моментов, не дающих возможность наладить работу амбулаторнои? помощи. Если бы не вызовы на дом, многие молодые женщины-врачи пошли бы работать в поликлиники, а сеи?час они не хотят экстремальных приключении? с маньяками, алкоголиками и наркоманами. В неотложнои? ситуации бабушки так или иначе вызовут скорую помощь, а решать повседневные нужды (в том числе и плановое обеспечение лекарственными средствами) должна социальная служба, а не поликлиника. Если же социальныи? работник посчитает, что ситуация требует вмешательства врача, то он должен сам вызвать скорую помощь. Поэтому следует убрать вызовы на дом и организовать особую платную службу вызовов на дом.
  
   Приход врача к пациенту домои? -- это сервис, поэтому он должен быть бесплатным только для детеи? до года и для лиц с ограниченными возможностями. Согласно постановлению Президента России, выезд скорои? помощи уже вскоре останется бесплатным только для инвалидов, детеи? и пенсионеров, а остальные смогут вызывать скорую бесплатно лишь четыре раза в год. Вызовы врача на дом следует вводить только во время эпидемии?, причем за достаточно хорошую доплату ему. Так, в Москве прием звонков о вызове врача на дом в поликлиниках во время эпидемии гриппа был продлен до девяти вечера.
  
   Зарплата
  
   Без существенного повышения зарплаты врачеи? и другого медицинского персонала все наши попытки что-то изменить в системе здравоохранения обречены на провал. Необходимо добиваться для врачеи? достои?нои? оплаты труда с учетом его тяжести, напряженности, интенсивности и ответственности. По расчетам, это минимально должно быть 150 000 рублеи? в месяц. Конечно, это тоже очень мало по сравнению с другими странами. В США, например, начальныи? (не среднии?) оклад врача ровно в 2 раза выше, притом что там меньше инфляция и ниже цены на все. Кроме того, для врачеи? должен быть предусмотрен соответствующии? социальныи? пакет, а для работающих в сельскои? местности необходимо восстановить все льготы советских времен (бесплатныи? проезд к месту работы и провоз имущества, подъемные, бесплатное жилье, бесплатные коммунальные услуги, выделение земельного надела, предоставление путевок на курсы повышения квалификации и путевок на отдых, обеспечение детеи? детским питанием, дошкольными учреждениями и возможностью продолжать учебу).
  
   Нужна ясная цель и ежегодные повышения зарплаты работников здравоохранения, особенно семеи?ных врачеи?, причем по ставке, которую не сможет уменьшить главныи? врач.
  
   Нагрузка на участковых резко возросла, а их относительная зарплата, даже с учетом президентскои? доплаты (10 000 рублеи?, что уже также резко снижено инфляцией), упала из-за инфляции. Следует срочно повысить зарплату участковым до уровня, которыи? существовал в 2005 г., когда появилась президентская доплата. В 2005 г. эта доплата в пересчете на доллары США составляла 344 доллара. Средняя зарплата в этот же период составляла 297,2 доллара, иными словами, президентская надбавка составляла 116% от среднеи? зарплаты по стране. Если взять тогдашние соотношения зарплат и принять, что средняя зарплата врача равна среднеи? зарплате по стране, то сеи?час зарплата участкового врача должна быть (со всеми надбавками) 89 000 рублеи?. Думается, что при такои? зарплате дефицит участковых врачеи? исчезнет сам собои?. Либо следует выпустить новыи? Указ о новои? программе "Здоровье" (как это было сделано в 2005 г.) с доплатои? участковым врачам и медицинским сестрам президентских 40 000 и 20 000 рублеи? соответственно.
  
   Важнеи?шее условие -- размер зарплаты, которыи? даст врачу возможность достаточно заработать на одном месте, без необходимости брать дополнительные ставки. Необходима четкая шкала зарплат. Зарплата должна устанавливаться не главным врачом, а квалификационнои? комиссиеи? на основе требовании? к должности. Необходимо законодательное, а не по решению местных властеи? обеспечение врача социальным пакетом: бесплатныи? проезд в городском транспорте, предоставление жилья с передачеи? его в собственность через определенныи? срок работы, компенсация коммунальных услуг и т. д. Заработная плата и размер пенсии у врача должны ежегодно расти. Социальныи? пакет должен стать важнее заработка и расти с увеличением стажа или утрачиваться в случае уголовного преследования за взятки. После повышения зарплаты врачам следует начать борьбу со взяточничеством в медицинскои? среде.
  
   Как пишут на одном из форумов врачеи?, при рыночнои? экономике, если где-то возникает дефицит кадров, то сразу растут зарплаты для привлечения работников. В нашеи? медицине этого нет. И никакие проверки качества медицинскои? помощи ситуацию не исправят -- только рост зарплат и реальная конкуренция. Сеи?час главныи? врач заинтересован "заткнуть" дырку в штатном расписании, а квалификация специалиста -- дело десятое. И еще -- зарплата врачеи? должна быть на порядок выше, чем у работников на предприятиях. Сеи?час оклад врача составляет 7800 рублеи?, а зарплата уборщицы на промышленном предприятии -- 20 000 рублеи?. Пока это остается, развал медицины будет продолжаться.
  
   Амбулаторная помощь
  
   Следует ввести в практику доврачебныи? сестринскии? прием. В правительстве рассматривается предложение о том, чтобы пожилые пациенты (старше определенного возраста) могли попасть на прием к врачу только с разрешения медицинскои? сестры или фельдшера, в случае, если они сочтут это необходимым.
  
   Для улучшения организации первичнои? медицинскои? помощи в сельскои? местности предлагается организовать фельдшерско-акушерские пункты в зависимости от численности населения и удаленности от других медицинских учреждении? (Исаев, 2016). С этим трудно не согласиться, но почему их ранее повсеместно закрывали без учета потребности в них? Если органы власти принимают решение о ликвидации медицинского учреждения, этому в обязательном порядке должно предшествовать общественное обсуждение.
  
   В целях экономии и повышения эффективности можно, например, убрать с участков медицинских сестер. Убрать из поликлиник заведующих отделениями и главных врачеи?. Давно надо нанять врачам секретареи?, которые будут отвечать на звонки. Для врача это просто пустая трата времени. В систему первичнои? помощи давно пора встроить парамедиков, подготовленных по ускореннои? программе и специально оснащенных. Они могут измерить артериальное давление, сделать ЭКГ, измерить уровень сахара в крови, сделать пациенту инъекцию, в том числе и внутривенную, -- то же, что делают парамедики в развитых странах. Наконец, можно организовать прием больных участковыми сразу в двух кабинетах. Для этого следует использовать свободные кабинеты, например, кабинет заведующего отделением.
  
   Семейный? врач
  
   Следует, наконец, приступить к созданию института семеи?ных врачеи? в России. Для этого потребуется переобучение высвобождающихся специалистов для работы в первичном звене, где потребность во врачах еще долго будет велика. Необходимо поощрять студентов, выбирающих специальность врача общеи? практики. Банин (2011) считает, что в условиях одноканального финансирования необходимо организовать сеть общих врачебных практик; реорганизовать сеть фельдшерско-акушерских пунктов в общие врачебные (семеи?ные) практики, в том числе групповые; наладить переквалификацию врачеи? и медицинских сестер по специальности "общая (семеи?ная) врачебная практика"; ввести обязательное оформление направления от семеи?ного врача на консультацию к узким специалистам; привести специализированную медицинскую помощь в соответствие с потребностями населения; переи?ти на систему стандартизации медицинскои? помощи.
  
   Число семеи?ных врачеи? должно быть резко увеличено; они должны быть независимыми, без всяких заведующих поликлиникои? и заведующих отделением. Семеи?ными врачами могут стать врачи скорои? помощи с их опытом оказания неотложнои? помощи. Необходимо вернуть хорошо забытыи? старыи? порядок оказания плановои? специализированнои? медицинскои? помощи -- только по направлениям семеи?ных врачеи?. Никаких записеи? напрямую к хирургу, все через семеи?ного врача. Можно переводить средства семеи?ным врачам, их группам или амбулаториям. Средства можно переводить непосредственно из ТФОМС в амбулаторию, а уже она будет оплачивать лечение пациентов в стационаре. Главное -- семеи?ныи? врач должен стать самостоятельным юридическим лицом, как и во всем мире, со своеи? лицензиеи?, которому предоставляют оборудование и условия для работы.
  
   До сих пор семеи?ных врачеи? никто не готовит. Нельзя же считать выпускников медицинских институтов полноценными семеи?ными врачами. Не могут студенты, только что окончившие институт, работать участковыми врачами в системе, которая основана на семеи?ном враче как главном "привратнике" или "фильтре" при допуске к специализированнои? медицинскои? помощи. В медицинских институтах следует готовить больше семеи?ных врачеи?, а в программу их подготовки ввести курс "Страхование здоровья". Эксперты, работающие в страховых компаниях, должны быть аккредитованы профессиональным сообществом. Тогда не будет возникать сомнении?, кто же прав: врач, сделавшии? назначение, или эксперт, проводившии? экспертизу, которыи?, возможно, даже работает не по профилю.
  
   Следует приблизить врача к пациентам. Нужны небольшие кабинеты семеи?ного врача, мини-амбулатории: например, несколько врачеи? арендуют помещение на первом этаже жилого дома. Все кабинеты должны быть оснащены компьютерами. Одна амбулатория может иметь много пунктов приема семеи?ными врачами.
  
   Подавляющая часть пациентов (до 80%) с наиболее распространенными заболеваниями в принципе может ограничиться лечением у врача первичнои? помощи. Врач первичнои? помощи не должен направлять их к специалистам. Если же этот врач по-прежнему будет перекладывать свою нагрузку на узкого специалиста, то можно платить ему зарплату американского врача, и все равно ничего не изменится -- врачеи? будет не хватать, а пациенты будут недовольны. Введение института семеи?ного врача приведет к повышению зарплат участковых врачеи?, но и резко увеличит их ответственность и нагрузку, и мы не уверены, что это понравится врачам. Есть и другие опасности: например, если сконцентрировать средства и власть в руках семеи?ного врача, то пациенты будут давать ему взятки за направление к специалисту и в стационар.
  
   Следует обновить инструкцию семеи?ного врача, где нужно четко указать, какие документы он должен заполнять, -- все остальная отчетность не обязательна.
  
   Следует материально заинтересовать участковых врачеи? в диспансеризации. например, платить им премии за диспансеризацию. И пусть работу участкового (семеи?ного) врача оценивают пациенты. На каждое посещение врача должна быть анонимная оценка.
  
   Как организовать переподготовку врачей?
  
   Нужно каким-то образом заставить врачеи? совершенствоваться, в том числе читать медицинскую литературу. Хочется надеяться, что аккредитация решит эту задачу. Пусть врачи сдают экзамены на знание новых методов лечения и диагностики. Часть тиража книг и медицинских журналов (хотя бы один на каждого врача), возможно, должны покупать ТФОМС или медицинские учреждения и бесплатно передавать врачам. При этом необходимо предусмотреть проверку знании?, почерпнутых из этих издании?. Можно также создавать электронные библиотеки, образовательные телевизионные программы.
  
   В больницах следует вернуть медицинским институтам учебные комнаты, отнятые у них за последние годы. Преподаватели медицинских институтов должны иметь право лечить, более того, обязаны лечить. Например, можно передать областные больницы на баланс медицинских институтов. В основу их взаимодеи?ствия как пример можно положить опыт работы клинических больниц Первого Московского медицинского университета. Возможно, следует принять особыи? закон о медицинском образовании. Кстати федеральный закон об образовании привел к тому, что из системы подготовки врачей выпала интернатская. Однако долгое время на сайте Минздрава она являлась одним из квалификационных требований. Заменившая ее ординатура почему-то оказалась платной. Что угробило идею бесплатного образования.
  
   Отметим лишь, что ни нынешние врачи, ни выпускники медицинских институтов не разбираются в медицинском страховании. Как можно лечить, не зная основных принципов страхования и рискуя ежедневно подвергнуться необоснованному штрафу, а то и попасть под следствие? Будущие врачи должны знать, что их ждет масса проверок составленных ими амбулаторных карт и истории? болезни. Для улучшения качества срочнои? хирургическои? помощи следует организовать всестороннее системное изучение студентами, интернами, ординаторами, аспирантами, врачами-хирургами и медицинскими сестрами медицинского права, врачебнои? этики и медицинскои? деонтологии, нормативно-правовых и законодательных актов РФ в сфере здравоохранения (Казарян, 2008) -- то же самое справедливо и для всех других видов помощи. Занятия по медицинскому праву целесообразно проводить, анализируя конкретные конфликтные ситуации и судебные иски, изучая профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы лечения, разбирая причины этих ошибок и разрабатывая меры их профилактики. Сегодня во всеи? России имеется единственная кафедра медицинского страхования в Национальном государственном медицинском университете (Москва) на факультете дополнительного профессионального образования, которои? заведует академик Стародубов. Министерство здравоохранения уже заявило о начале разработки программ обучения страховых медицинских поверенных. Студентам-медикам необходим курс "Правовые вопросы медицинскои? деятельности". Подобныи? курс пока что читается не будущим врачам, а будущим юристам (например, в Санкт-Петербургском университете). Такои? курс следует обязательно ввести в программу медицинских институтов.
  
   Нам бы хотелось обратить внимание на отсутствие в медицинских институтах курса молекулярнои? и клеточнои? биологии, которыи? изучается в медицинских институтах во всем мире. Без знания этого предмета студенты и врачи плохо понимают механизмы деи?ствия современных лекарственных препаратов. В программу медицинских институтов необходимо включить также логику, науковедение и изучение ряда необходимых врачу для работы на участке и в больнице компьютерных программ. Краи?не важно внедрить во всех медицинских институтах и колледжах единые методические основы преподавания медицинскои? этики. Стремительныи? техническии? прогресс в медицине делает еще более актуальными этические основы врачебнои? специальности. А вот часы философии и физкультуры, возможно, следует либо вывести из программы, либо сделать факультативными.
  
   У нас имеются и другие мысли и предложения по реорганизации медицинского образования, чтобы оно шло в фарватере новых веянии? здравоохранения, но, думается, этот вопрос слишком обширен для даннои? книги.
  
   Диспансеризация
  
   Увеличение затрат на профилактику заболевании? часто предлагается в качестве метода снижения расходов здравоохранения. В большинстве случаев профилактические мероприятия не способствуют экономии средств, поскольку, как правило, охватывают тех, кто редко болеет, а как способ охраны здоровья они весьма трудозатратны и требуют значительных средств, притом что нацелены на очень отдаленную перспективу. По мнению Обуховои? (2016), в основе подушевого принципа оплаты лежит финансовая заинтересованность медицинских учреждении? в профилактике заболевании? среди прикрепленного к учреждению населения: чем реже оно обращается за медицинскои? помощью, тем больше средств остается у учреждения.
  
   На практике средств на диспансеризацию не выделяют, она не входит в медицинские стандарты и функциональные обязанности врачеи? (по краи?неи? мере в виде цифр и норм). Врач даже не обязан выполнять план по диспансеризации, так как не изменены его должностные инструкции. Зачем делать пациенту ЭКГ, измерять его рост, вес, концентрацию холестерина и триглицеридов в крови? Это практически ничего не даст в плане профилактики. С другои? стороны, в понятие "профилактика" входят также иммунизация, обследования на рак молочнои? железы (маммография), рак легких (флюорография), рак шеи?ки матки и т. д. -- эти исследования должны быть в поле зрения органов управления здравоохранением, ТФОМС, СМО, но не медицинских учреждении?.
  
   Почему-то считается, что на каждыи? рубль, вложенныи? в профилактику сердечно-сосудистых заболевании?, отдача составляет 3--4 рубля, а в случае инфекционных заболевании? -- более 100 рублеи?, хотя точно это никто не доказал и непонятно, будут ли пациенты следовать рекомендациям (например, наркоманы не следуют). Результаты профилактики становятся видны примерно через 10 лет. Они проявляются и в том, что больные люди доживают до 90 лет, и им надо платить пенсию, хотя поднимать вопрос об этом считается неэтичным. На самом деле, экономическии? эффект от диспансеризации не доказан. В СССР было много профилактическои? деятельности, но в последние годы СССР роста продолжительности жизни не было. Диспансеризация в СССР всегда была инструментом популистскои? пропаганды наших особых достижении? в здравоохранении, так как другим гордиться было особенно нечего. Удивительно, что сегодня, спустя более 25 лет после развала СССР, наши политики, наступая на старые грабли, продолжают с определеннои? периодичностью реанимировать идею диспансеризации, не подкрепляя ее убедительными доводами и финансовыми вложениями. Все это напоминает фильм ленинградского режиссера Мамина "Фонтан", где один из местных руководителеи? вместо мер по решению продовольственнои? проблемы голодающих жителеи? города декларировал в воздух: "Дать людям все...".
  
   В рамках советского государства наиболее целесообразным был путь приоритетного финансирования профилактики, раннего выявления и своевременного лечения заболевании? (Кравченко с соавт., 2013). Но в рамках капитализма (рыночные условия деятельности медицинских учреждении?, ТФОМС, СМО), при дефиците средств и избыточном потреблении медицинских услуг это недостижимо. Диспансеризация была возможна в СССР, где не считали деньги, а сеи?час она невыгодна.
  
   Парадоксально, но в краткосрочнои? перспективе эффект от диспансеризации -- это увеличение нагрузки на медицинские учреждения из-за большеи? выявляемости заболевании? на раннеи? стадии; лишь в долгосрочнои? перспективе можно ждать сокращения числа тяжелых форм заболевании?.
  
   На сегодня идет четвертыи? год, как проводится всеобщая диспансеризация взрослого населения. Она ведется по сложнои? схеме с тремя группами здоровья и включает осмотры терапевта и специалистов, анализы крови с упором на уровень холестерина и онкомаркеров, УЗИ органов брюшнои? полости, маммографию, флюорографию, ЭКГ и еще некоторые исследования. Однако люди не хотят ее проходить, а стимула к этому никакого нет. Ведомственные органы требуют 100%-ного охвата населения диспансеризациеи?. Контроль за этим очень жесткии?, вплоть до увольнения врачеи?. Показатель диспансеризации значится среди критериев работы губернаторов и мэров. Всем поликлиникам определены нормативы, которые жестко контролируются, но которые исполнить невозможно. Например, если в раи?онном городке примерно 60 000 взрослого населения, то осмотреть за год необходимо 17 400 человек! Но на это просто нет ресурсов -- в первую очередь человеческих ресурсов, т. е. врачеи?. Что в результате делается? Начинаются приписки. А на деле диспансеризацию проходят только 30% населения -- работники бюджетных организации?, которых централизованно направляют с работы. Еще есть много подобных программ типа диспансеризации детеи?-сирот.
  
   То же самое наблюдается со всеобщим охватом населения вакцинациеи?. Здесь тоже имеются жесткие планы и показатели; вакцин, особенно против гриппа, в стране производится очень много. И здесь также происходят приписки.
  
   По мнению главных врачеи?, с которыми мы беседовали, диспансеризация не преследует целеи? экономии средств. Она была введена, на словах, для оценки здоровья населения и выявления в первую очередь сердечно-сосудистых и онкологических заболевании?. На самом деле это сильно политизированная акция, ничего не имеющая общего с реальностью.
  
   Собственно говоря, диспансеризация -- это набор услуг: прием участкового терапевта, прием специалистов, анализы, УЗИ, рентген. Если есть услуги, то есть и оплата. В диспансеризации предусмотрен один МЭС как за набор услуг (правда, четыре вида в зависимости от пола и возраста). Диспансеризацию, как и другие медицинские услуги, оплачивает система ОМС.
  
   Поскольку сеи?час деньги идут по подушевому нормативу, то аванс, которыи? страховщик переводит в медицинское учреждение на пациента, уже содержит оплату за диспансеризацию. В любом случае деньги из ТФОМС идут в страховые компании, заключившие договора с медицинскими учреждениями. Но для межтерриториальных расчетов деньги учреждению перечисляет непосредственно ТФОМС, ТФОМС же рассчитываются между собои?.
  
   Заметим, что мы не против диспансеризации, но не на бесплатнои? основе и с четкои? ответственностью гражданина за свое здоровье. Если человек не выполняет базовые требования диспансеризации, курит, не проводит лечение по выданнои? ему схеме, не следует программе профилактики -- пусть сам отвечает за свое здоровье. Помочь диспансеризация может очень небольшои? группе людеи?. Остальные обычно сами следят за своим здоровьем.
  
   Более того, гораздо большее значение, чем диспансеризация, имеет санитарное просвещение населения. Необходимо образовывать пациентов и в сфере ОМС. По мнению академика Воробьева, люди не идут к врачу, потому что они "замордованы" потоком мусорнои? информации из телевизора. Если в советские годы огромное внимание уделялось санитарному просвещению населения, то сеи?час это дело брошено на самотек. Надо мотивировать пациентов заботиться о своем здоровье и постоянно говорить об этом по телевизору. Предложено внести поправку в закон ОМС -- полис ОМС будет продлеваться только после прохождения обязательнои? диспансеризации. Согласно закону, граждане должны проходить ее раз в три года. Однако следует понимать, что многие просто не пои?дут менять полис, если смену его связать с диспансеризациеи?.
  
   СМО должны заняться настоящеи? профилактикои? (а не фикциеи?, как сегодня, когда до 70% проведеннои? диспансеризации составляют приписки).
   Министерство здравоохранения должно начать работу по предупреждению и возможно более раннему выявлению заболевании? для их более успешного лечения. Средства для этого можно наи?ти, перестав массово закупать дорогостоящее оборудование. Необходимо приступить к восстановлению разрушенного муниципального здравоохранения, воссоздавая обоснованную этапность медицинскои? помощи с маршрутизациеи? пациентов. Это нужно делать в любом случае, независимо от того, какую модель здравоохранения мы будем в дальнеи?шем развивать: систему социального страхования здоровья или государственно-бюджетную модель.
  
   А как с диспансеризацией? на Западе?
  
   Почему-то в России за диспансеризацию отвечают медицинские работники. Между тем на Западе такого нет. Там проблема диспансеризации взрослых решается либо на уровне работодателеи?, либо путем создания общенациональных структур, отвечающих за вакцинацию и профосмотры, либо на уровне стоимости страховых полисов, либо через франшизу. В развитых странах, например в Италии, либо существуют отдельные структуры, которые занимаются вакцинациеи? и диспансеризациеи?, либо семеи?ныи? врач материально заинтересован в проведении диспансеризации. Больничные кассы в Германии заняты в том числе привлечением клиентов на диспансеризацию. Ни один частнопрактикующии? врач этим не занимается. В США семеи?ные врачи также не занимаются диспансеризациеи?, по краи?неи? мере, сами не приглашают пациентов -- это дело СМО или страховых компании?. Кроме Великобритании, где семеи?ныи? врач распоряжается средствами, перечисляемыми на пациента, на диспансеризацию везде приглашают СМО.
  
   Как остановить развитие эпидемии ВИЧ-инфекции
  
   Осенью 2015 г. Правительство РФ поручило Министерству здравоохранения разработать стратегию борьбы с ВИЧ-инфекциеи?. На разработку ушел год. По мнению руководителя Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Покровского, представленная стратегия основана на концепции экспертов ВОЗ, которые полагают, что если хотя бы 90% ВИЧ-инфицированных будут получать пожизненное лечение, которое снижает вероятность передачи инфекции далее, пандемия СПИДа прекратится. Между собои? врачи называют этот подход "тестируи? и лечи" (Покровскии?, 2016).
  
   Прежде чем назначить пациенту препараты против ВИЧ, необходимо поставить диагноз ВИЧ-инфекции с помощью тестов, выявляющих наличие в крови вируса. Свою основную задачу Министерство здравоохранения видит в обследовании максимального количества россиян на наличие ВИЧ-инфекции и обеспечении ВИЧ-инфицированных лекарственными препаратами. По этои? причине основные средства из государственного бюджета, которые планируется потратить на борьбу с ВИЧ-инфекциеи? в 2017--2019 гг., пои?дут на закупку наборов для диагностики и антиретровирусных препаратов, постоянныи? прием которых предотвращает развитие СПИДа и снижает риск распространения ВИЧ-инфекции. Сеи?час бюджетных средств хватает на лечение 261 000 ВИЧ-инфицированных, что составляет только 30% из числа зарегистрированных в России. Однако надо понимать, что дальнеи?шее увеличение объемов тестирования (а сеи?час ежегодно проводится 30 млн исследовании? на ВИЧ) выявит новых инфицированных, нуждающихся в лечении. Таким образом, чтобы добиться надлежащего охвата пациентов, необходимо либо увеличить финансирование, либо снизить стоимость лечения.
  
   На сегодня лечение одного ВИЧ-инфицированного обходится в среднем в 80 000 рублеи? в год. Но поскольку в проекте бюджета России дополнительных средств на борьбу с ВИЧ-инфекциеи? не предусмотрено, Министерство здравоохранения начало закупать дженерики, т. е. копии оригинальных западных препаратов, которые производятся частично в России, но преимущественно -- в Индии. Копировать разрешается только препараты, на которые уже не распространяются патентные ограничения, поэтому россиян лечат преимущественно устаревшими препаратами. Они эффективны, но имеют больше побочных эффектов (угнетение кроветворения, поражение печени и почек и т. п.), чем новеи?шие препараты. Кроме того, новеи?шие препараты можно принимать один раз в день, а россии?ским пациентам сеи?час приходится принимать по три-пять таблеток три раза в день.
  
   Поэтому по качеству лечения мы пока отстаем от Европы и США на три-пять лет, и если ничего не изменится, разрыв будет увеличиваться. Министерство здравоохранения заявляет: "Мы ориентируемся на рекомендации ВОЗ", не добавляя при этом, что данные рекомендации ориентированы на развивающиеся страны. Еще однои? недоработкои? предложеннои? стратегии является отсутствие реальных программ по удержанию пациентов на постоянном лечении. Если они не будут принимать препараты регулярно, в стране начнут распространяться штаммы ВИЧ, нечувствительные к применяемым средствам. И здесь необходимо сделать важное уточнение: ВОЗ рассчитывает победить ВИЧ не узкои? стратегиеи? "тестируи? и лечи", а более широкои? -- "лечение как профилактика", которая подразумевает назначение антиретровирусных препаратов тем, кто не инфицирован ВИЧ, но принадлежит к группам риска: половым партнерам ВИЧ-инфицированных, мужчинам-гомосексуалистам, проституткам и наркоманам. Стратегия же "тестируи? и лечи" предусматривает не предупреждение заражения ВИЧ, а воздеи?ствие на тех, кто уже инфицирован, что можно назвать профилактикои? "второи? свежести".
  
   Разумнее не допускать новых случаев заражения, чем их лечить, а для этого надо заниматься интенсивным обучением населения безопасному половому поведению, снижать стоимость презервативов и т. п. Основным источником ВИЧ-инфекции являются инъекционные наркоманы, поэтому не обои?тись без программ обмена шприцев и заместительнои? терапии, так же как без специальных программ для "секс-работников" и мужчин гомосексуальнои? ориентации. И пока необходимость комплексного подхода к решению проблемы ВИЧ-инфекции и СПИДа не будет осознана и подкреплена адекватным финансированием, односторонние усилия Министерства здравоохранения не дадут должного результата (Покровскии?, 2016). Слабость российской медицины выявила и пандемия КОВИДа (https://www.litres.ru/book/sigizmund-mironin/koronavirus-fakty-suzhdeniya-zabluzhdeniya-i-oshibki-55237259/chitat-onlayn/).
  
   Приписки
  
   Согласно деи?ствующему законодательству (Бюджетныи? кодекс РФ, законы No 7-ФЗ, No 174-ФЗ, No 83-ФЗ), для бюджетных учреждении? учредители формируют задания на оказание государственных услуг (госзадания), от выполнения которых учреждения не вправе отказаться. В госзадании для медицинских учреждении? устанавливаются требования к составу, объему и качеству медицинских услуг, порядку их оказания, предельным ценам, порядку представления отчетности. Финансирование госзадания осуществляется в виде субсидии? из бюджета. В реальности план, устанавливаемыи? госзаданиями, -- это фиктивныи? план. Фраза о невыполнении медицинским учреждением установленного объема госзадании? не только лишена смысла, но вообще не поддается оценке, особенно если деньги идут за пациентом, а стационарная помощь оплачивается по системе КСГ.
  
   Как указывает Обухова (2016), медицинское учреждение, которое распоряжается фиксированным размером подушевого норматива, несет финансовую ответственность перед пациентом по обеспечению медицинскои? помощью при наступлении страхового случая. При реальном подушевом методе оплаты объем полученных медицинским учреждением средств не зависит от объема фактически оказанных населению услуг.
  
   Участковому врачу никакого плана выполнять не надо, ему надо лечить пациентов. Врачи сами решат, сидеть ли им в поликлинике до ночи или привлекать больных для диспансеризации и профилактики. Зачем увеличивать очереди к участковым? Они и так велики, участковые работают на пределе. У них излишек пациентов по сравнению с семеи?ными врачами в западных странах, а зарплата в разы меньше.
  
   Мы полностью согласны с мнением (Кузнецов, 2016), что так называемое подушевое финансирование поликлиник к страхованию не имеет никакого отношения. По большому счету, это вариант бюджетного финансирования, имеющии? свои недостатки. Основнои? из них -- объем финансирования амбулаторных медицинских учреждении? зачастую не подкреплен фактическими объемами оказаннои? помощи. Так, по данным нескольких СМО, в 2015 г. объем финансирования таких учреждении? превысил стоимость оказаннои? помощи (по утвержденным тарифам) на 15 млрд рублеи?, при этом помощь получили только 70% застрахованных. В Москве, кроме того, известна история с выявленными приписками. Она стала возможна потому, что медицинскому учреждению достаточно просто написать, что оно делало за полученные деньги. Московская прокуратура провела проверку сведении? о приписках медицинских услуг в медицинских учреждениях города.
  
   С сентября 2015 г. по январь 2016 г. москвичи сообщили о более чем 39 000 случаев приписок медицинских услуг столичными медицинскими учреждениями (сами пациенты обычно говорят о неоказанных услугах). Такие нарушения прокуратура зафиксировала в большинстве московских учреждении? здравоохранения. Оказалось, что внутреннии? контроль за работои? медицинских учреждении? со стороны Департамента здравоохранения Москвы осуществлялся ненадлежащим образом. После этого Департамент здравоохранения провел масштабную проверку, начатую в декабре 2015 г. собственнои? службои? контроля, и расследовал все обнаруженные случаи несоответствия записеи? в личных кабинетах граждан на саи?те ТФОМС реально оказанным им услугам. По итогам проверок были уволены два главных врача поликлиник, а ряду руководителеи? вынесены строгие административные взыскания. Мы считаем, что плановые задания, рождающие все эти приписки, следует отменить.
  
   Как мы писали выше, обнаруженныи? в 2014 г. рост числа приписок в Москве на 70% по сравнению с 2013 г. совпал с переходом от страховых способов оплаты медицинскои? помощи, основанных на персонифицированном учете, на подушевое финансирование, которое очень близко к бюджетному содержанию системы здравоохранения. Поэтому приписки неоказанных услуг при сочетании подушевого финансирования с отчетностью на основе страховых способов оплаты объективны и порождены безграмотными управленцами, внедрившими подобную пагубную модель. Как всегда, в заложниках оказались врачи, вынужденные "накручивать" услуги, лишь бы учреждение, в котором они работают, смогло бы выполнить плановое задание и отчитаться за аванс, потраченныи? на его содержание. Добавьте сюда еще и краи?не низкие тарифы на услуги, в которых заработная плата составляет около 70%, что тоже способствует припискам.
  
   Предложения по оценке качества медицинской? помощи
  
   А. Исаев призывает совершенствовать систему независимои? оценки медицинских услуг пациентами и профессиональным медицинским сообществом (Исаев, 2016), но не расшифровывает, как именно это нужно делать.
  
   Нам представляется, что первым делом нужно уменьшить число проверок и планов по выполнению стандартов. СМО делают совершенно бесполезную и ненужную работу, приучая врача не углублять знания, а только аккуратно заполнять истории болезни. На это уходят государственные средства, которые можно было бы пустить на повышение квалификации врачеи?. Все плановые проверки ведения истории? болезни следует отменить, а проверки документации без жалоб исключить. Все проверки нужно проводить в ходе лицензирования медицинского учреждения.
  
   Качество медицинских услуг, оказываемых семеи?ным врачом и предоставляемых СМО, нужно оценивать на основе числа приписанных к врачу пациентов. Важно также привлечь население к общественному контролю за деятельностью медицинских учреждении?. При этом контроль должен вестись по заявкам потребителеи? медицинских услуг, а не просто ради проверок. Пусть врача оценивают пациенты. Увеличение реи?тинга врача в соответствии с оценками пациентов означает премию для него, как и рост количества приписанных к нему пациентов, как и экономию средств.
  
   Жалобы должен проверять не один эксперт, а группа (не менее трех), и они должны быть более квалифицированны, чем врач. При этом контролер должен разбираться не только в медицине, но и в страховании. Закон о штрафах следует четко сформулировать. Как судить об ошибках? Ведь количественные показатели не всегда отражают только квалификацию врача. На участок данного врача может приходиться много длительно и часто болеющих пациентов.
  
   Следует отменить плановые проверки качества медицинскои? помощи в случае смерти пациента. Об ошибке должны судить только патологоанатом или судебныи? эксперт, а не некии? малообразованныи? специалист из СМО. Патологоанатомы обладают достаточнои? квалификациеи? и имеют лицензию. Поэтому нужна независимая патологоанатомическая служба, объединенная со службои? судебнои? медицины. Поскольку наи?ти независимых экспертов в России краи?не трудно, мы рекомендуем организовать при Счетнои? палате структуры для экспертизы (как Национальные институты здоровья в США для экспертизы грантов) и создать патологоанатомические областные бюро, подчинив их, как ни парадоксально это звучит, региональным счетным палатам для создания независимои? от чиновников здравоохранения и исполнительных властеи? региона вневедомственнои? службы, определяющеи? причины смерти населения.
  
   Развитие ДМС
  
   Ряд авторов считает, что однои? из первостепенных задач в современных условиях является создание дополнительнои? по отношению к ОМС системы добровольного страхования здоровья (Воронин, 2011). Следует провести четкую регламентацию платнои? медицинскои? помощи, предотвращающую замещение бесплатных услуг платными. Интересно, что в Польше только после полного перевода здравоохранения на страховую основу получилось по-настоящему улучшить качество лечения.
  
   Требуется законодательное закрепление системы ДМС. Бутковскии? (2005) рекомендует принять отдельныи? Федеральныи? закон "О добровольном медицинском страховании", нормы которого будут согласованы с законом об ОМС, в котором будет четко определено место ДМС в системе здравоохранения и разработаны конкретные меры по развитию рынка ДМС. Пациент должен иметь право уносить свои деньги из системы ОМС в систему ДМС. Это будет способствовать исключению дублирования платежеи?, а значит, снижению стоимости полиса ДМС.
  
   С другои? стороны, рынок ДМС не может полноценно развиваться без достаточного количества медицинских учреждении?. Для решения даннои? проблемы необходимо строить клиники, принадлежащие страховым компаниям; страховые компании смогут контролировать их затраты и объемы оказаннои? помощи. Пока же работодателям следует шире использовать принцип "давать только важное": оплачивается лишь то, что мало доступно в рамках государственных гарантии? (высокотехнологические методы диагностики и лечения, хирургические операции, трансплантация внутренних органов и пр.). Всю остальную помощь застрахованные получают в рамках своих социальных гарантии? в общедоступных медицинских учреждениях.
  
   Франшиза (доплата или совместные платежи со стороны населения)
  
   Статья 41 Конституции РФ гласит: "1. Каждыи? имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлении?. 2. В России?скои? Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственнои?, муниципальнои? и частнои? систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физическои? культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию. 3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людеи?, влечет за собои? ответственность в соответствии с федеральным законом". Возникает вопрос: что такое медицинская помощь? Толкование этого термина может быть и расширенным, и суженным.
  
   Мы считаем, что хватит прятать голову в песок, как страус; хватит разговоров о бесплатности медицины в России. Это обман. Пора увидеть, что бесплатное здравоохранение в России -- это фикция. Сегодня население, как отмечалось выше, покрывает 40-- 45% совокупных расходов на медицинскую помощь, причем отчасти за счет взяток врачам. Какая же тут бесплатность?
  
   Все повторяют тезис о недопустимости того, чтобы государственные гарантии медицинскои? помощи были платными, и одновременно до 50% расходов на здравоохранение поступает от пациентов. Все кричат о потере доступности медицинских услуг, а сами готовы платить врачам. Граждане России просто избалованы советскои? системои? здравоохранения, поэтому они хотят полнои? бесплатности медицины, но жизнь заставляет их платить за медицинские услуги, включая взятки. Пациенты исправно дают врачам взятки вместо того, чтобы жаловаться в СМО или ТФОМС. Пенсионеры готовы платить по 5000 рублеи? за бесполезные биодобавки и не могут заплатить 100 рублеи? за визит к участковому врачу?
  
   Квоты и необходимость на свои деньги покупать лекарственные средства -- это тоже нарушение статьи 41, понимаемои? расширенно. В Конституции нет указания на необходимость стоять в очереди на оказание ВМП по квотам. В Законе No 326 этого тоже нет. Поэтому если ВМП не оказана сразу, то с определеннои? точки зрения можно считать, что налицо нарушение Конституции России.
  
   "Почему пациент должен платить деньги, если в Конституции указано, что медицинская помощь бесплатна?" -- могут спросить наши оппоненты. Отвечаем: не надо уповать на Конституцию. Что такое медицинская помощь, и как часть ее бесплатна в Конституции не определено. Например, принцип "заплатить и потом получить возмещение" не противоречит статье 41. Государство должно честно сделать выбор: или признать, что высококачественное здравоохранение ему не по карману, или тратить на него соответствующие средства (а их нет и долгое время не будет). Но пока государство пытается наи?ти другои? путь -- переложить финансирование здравоохранения на регионы, у которых нет на это средств, и привлечь частные инвестиции для обеспечения государственных гарантии?.
  
   Начать следует с расшифровки понятии? "охрана здоровья" и "медицинская помощь". А то можно дои?ти до того, что услуги такси до поликлиники станут бесплатными. Бесплатными могут быть только собственно медицинские услуги. Совершенно очевидно, что медицинская помощь не должна включать обычное питание и гостиничные услуги. Вывод: совместные платежи населения за гостиничные услуги, улучшенное питание и т. д. законны и не противоречат Конституции РФ.
  
   Существует ли бесплатная медицина на Западе?
  
   Большинство стран ЕС уже прошли стадию бесплатности здравоохранения, при которои? резко возрастало потребление медицинских услуг. Это заставило правительства этих стран ввести меры против избыточного потребления медицинских услуг (например, франшизу). В настоящее время франшиза существует почти во всех странах мира, даже в Великобритании, где почти все бесплатно, почти как в СССР. Доплата существует даже в социалистическои? Швеции. Даже в социалистическом Китае и на Кубе есть элементы оплаты.
  
   Более того, практически во всех странах, где существует хотя бы один элемент бесплатных медицинских услуг, с этим элементом связаны очереди. Очереди есть даже там, где введена франшиза, что говорит о ее слишком малои? величине. Например, имеются очереди к врачам-специалистам, на обследования, на стационарное лечение. В России также есть очереди, но при этом существует альтернатива: заплатить из своего кармана и не ждать. Однако рассчитывать на платные услуги -- это позапрошлыи? век.
  
   Поэтому мы полагаем, что франшиза, в том числе система скрытои? франшизы (возмещение расходов на здравоохранение в конце года), также вполне допустима. Пациент мог бы платить определенную сумму за визит к врачу, а в конце года эти деньги возвращались бы пациентам с учетом их дохода (например, людям с низкими доходами -- что устанавливается комиссиеи? СМО -- возмещаются все расходы, а остальным -- за вычетом франшизы). По мнению Кравченко с соавт. (2013), государство должно оплачивать только те медицинские услуги, от которых зависит жизнь и трудоспособность пациентов.
  
   Отмена всеобщей? бесплатности
  
   Следует отказаться от практики бесплатного вызова врача на дом. Гораздо правильнее было бы ввести оплату вызовов на дом с последующим возмещением расходов через СМО или ТФОМС. Возмещение может быть дифференцированным, в зависимости от доходов семьи. Доплата за вызов врача на дом может быть совсем небольшои?.
  
   Ряд экспертов уже предлагали отменить бесплатные вызовы врача на дом для взрослых (за исключением инвалидов и лежачих пациентов), отменить бесплатную перевозку машинами скорои? помощи пациентов в состоянии, не угрожающем жизни, а также заменить врачеи? в составе бригад скорои? помощи фельдшерами.
  
   Есть предложения сохранить бесплатную медицинскую помощь только для социально незащищенных групп и при определенных заболеваниях. Работающим взрослым бесплатные медицинские услуги будут оказываться лишь в ограниченном объеме. Предлагается взимать плату за вызов скорои? помощи чаще четырех раз в год, а также за посещения терапевта свыше восьми раз в год. Платным станет обслуживание пациентов по выходным; будет введена плата или франшиза за прием высококвалифицированными специалистами. Кроме того, предлагается взимать плату за стационарное лечение более двух раз в год. В целом за дополнительную плату можно будет выбрать более качественное лечение и более квалифицированного врача.
  
   Необоснованные вызовы скорои? помощи также должны оплачиваться. Например, пациент в разговоре с диспетчером ошибся в тяжести своего состояния. Если приехавшая бригада установит это, пациента обяжут платить за приезд скорои? помощи. Такая практика широко распространена, например, в Италии, хотя там машины скорои? помощи на дом практически не ездят, а пациент сам добирается до отделения скорои? помощи в больнице.
  
   Предлагается также следующии? порядок. Если безработныи? регистрируется в службе занятости как безработныи?, то не платит взносы на ОМС, но если отказывается от предлагаемых вакансии?, то должен платить взносы.
  
   Еще одно предложение -- оценивать застрахованных по двум критериям: курят они или нет и проходят ли в надлежащие сроки диспансеризацию. Тех, кто не удовлетворяет хотя бы одному из критериев, следует ограничивать в бесплатнои? медицинскои? помощи.
  
   Возможно, следует создать телефонную службу врачебных консультации? -- платную, как это сделано в Мексике.
  
   Доплата за качество
  
   Согласно Шишкину(2003б), первыи? уровень программы ОМС мог бы включать медицинские услуги, которые оказываются бесплатно и полностью финансируются из средств ОМС. Ко второму уровню относились бы услуги, которые одним группам населения оказываются бесплатно и полностью финансируются из средств ОМС, а другим группам -- с доплатои? и, соответственно, лишь частично финансируются из средств ОМС. Программы ДМС выступали бы в качестве программ третьего и более высоких уровнеи?.
  
   В РФ надо ввести доплату за все, что не входит в самыи? простои? набор медицинских услуг. Следует платить за повышенное качество услуг.
  
   Можно предложить несколько подходов. Так, возможно ввести плату за возможность выбора медицинского учреждения. Если данныи? вид помощи может быть оказан в муниципальных или региональных учреждениях здравоохранения, то он бесплатен для пациента. Если речь идет о новои? или дорогои? услуге, то пациент доплачивает разницу между ценои? на обычную медицинскую услугу и инновационную услугу.
  
   Дополнительно предлагается оплачивать также возможность выбрать квалификацию врача. Например, обслуживание врачом базовои? квалификации бесплатно, а если пациент хочет, чтобы его лечил не выпускник медицинского института, а опытныи? врач, за это придется дополнительно заплатить; дополнительную плату можно ввести также за обслуживание в вечернее время и выходные дни.
  
   Следует доплачивать разницу между ценои? лекарственного препарата и ценои? дженерика, включенного в базовыи? список лекарственных средств. Пациент либо доплачивает за более дорогое средство, либо ему обязаны предоставить препарат из списка. Дорогие препараты и оборудование могут улучшать качество лечения, и пациенты могут покупать это качество.
  
   Мы уже указывали, что одна из причин, по которои? одинокие пожилые люди стремятся попасть в больницу, -- желание сэкономить. Если ввести доплату за лекарственные препараты, выписанные семеи?ным врачом, и доплату за них в стационаре, а также оплату гостиничных услуг в стационаре, то желание лежать в больнице резко уменьшиться.
  
   Сколько доплачивать и за что?
  
   Доплата должна быть небольшои?, почти символическои?, так как в целом население у нас бедное. Если каждыи? пациент за прием участковым врачом будет платить цену, равную двум билетам за проезд в транспорте, а еще лучше -- двум бутылкам пива (на начало 2016 г. это около 100 рублеи?), то он не обеднеет, а у врача появится стимул. Более того, необходимо взимать плату (например, 300 рублеи?.) за каждую справку и обследование, не связанные с заболеванием. Введя список из пятисот бесплатных (с небольшои? доплатои?) лекарственных средств и доплаты за гостиничные услуги, государство не получит большои? прибыли, и население фактически не пострадает. В случае дорогого стационарного лечения или ВМП возможна даже специальная медицинская ипотека.
  
   Все это можно честно объяснить населению. Можно начать с минимального, чисто символического платежа, переи?дя потом к полнои? оплате, или ограничить количество бесплатных посещении? терапевтов в поликлиниках. И только после того как население привыкнет к денежным отношениям в системе здравоохранения, можно будет начать думать об экономии.
  
   Приобретение новых технологии?
  
   Важность приобретения новых технологии? на современном этапе развития здравоохранения мы хотели бы подчеркнуть следующим примером. В России краи?не высок уровень так называемых "открытых способов" забора венознои? крови в многоразовые стеклянные пробирки с помощью шприца или "самотеком" из вены, через иглу в пробирку. Современным и безопасным способом забора крови сегодня является способ, осуществляющии?ся с помощью "закрытои?" системы, где используются одноразовые пластиковые пробирки. В пробирке создается вакуум определеннои? силы, при заполнении пробирки позволяющии? крови поступать до тех пор, пока не будет набран нужныи? объем. Тем самым объем крови и реагента в пробирке точно дозируется, а также исключаются разбрызгивание крови или случаи?ныи? укол иглои?. "Закрытая" система экономит рабочее время персонала, которое тратилось на мои?ку и стерилизацию пробирок. Пациенту же гарантируется высокая точность диагностики и снижение до минимума вероятности повторного тестирования.
  
   Этим примером в конце нашеи? книги мы иллюстрируем то, что в страховании здоровья нет мелочеи? и пределов в совершенствовании системы здравоохранения. Важно своевременно реагировать на накопившиеся недостатки, внедрять собственные и зарубежные передовые технологии и собственныи? опыт и не забывать, что система деи?ствует во имя пациента.
  
   Заключение
  
   Вот и прочитана (или пролистана) книга. Надеемся, что она была понятна. Мы старались писать максимально просто, не затушевывая проблемы и излагая их обычным языком. Мы надеемся, что, прочитав данную монографию, наш читатель понял, что, как везде в современном мире, в России здравоохранение переходит на денежные формы учета и контроля.
   В настоящеи? монографии мы показали современное состояние вопросов страхования здоровья и видение проблем, которые возникают при внедрении медицинского страхования. Мы также показали роль добровольного (частного) страхования как одного из важнеи?ших инструментов страхования здоровья и те проблемы, которые возникают у врачеи?, медицинских учреждении? и фармацевтов при его реализации. Отдельное пристальное внимание уделено вопросам борьбы с избыточным потреблением медицинских услуг и необоснованным их оказанием. Опыт России и ведущих стран мира в области медицинского страхования изложен во второи? и третьеи? частях книги.
   Представленныи? в книге материал показывает, что в настоящее время системы страхования здоровья интенсивно развиваются. Накапливается все большии? опыт, посвященныи? тому, как эти системы совершенствовать. Медицинское страхование постепенно становится настоящеи? научнои? дисциплинои?. Началось интенсивное изучение того, как функционируют системы медицинского страхования. В мировои? практике организации здравоохранения есть типовые принципы и инструменты, но типовых систем нет, каждую модель приходится создавать и настраивать заново.
   Из нашего анализа следует, что система здравоохранения в России далека от совершенства, не оптимальна и дает пока результаты хуже, чем система Каминского. Менее глубокими стали знания врачеи?, плохо организовано их совершенствование. Система ОМС в России явно имеет существенные недостатки, из которых главныи? -- хроническии? недостаток финансирования. При этом одноканальная система финансирования де-факто означает сокращение финансирования и заставляет медиков идти на приписки. Зарплата врачеи? явно мала для их квалифицированного труда. Возникает замкнутыи? порочныи? круг. Нет семеи?ных врачеи? -- пациентов посылают к специалистам. Специалисты направляют пациентов в больницы, что удорожает лечение. Нет дневных стационаров -- приходится чаще направлять пациентов в больницу. Нет бесплатных (или с доплатои?) лекарственных средств -- врач чаще направляет пожилых людеи? в больницу (для экономии их средств). Вот и не получается экономия на кои?ках.
   Несмотря на множество недостатков, положение со здоровьем населения в России стало меняться к лучшему. Во многом это было связано с беспрецедентным ростом зарплат в долларах. Казалось бы, что плохого? От добра добра не ищут. Смертность снижается, средняя продолжительность жизни растет, внедряются новые технологии... Самое интересное, что существующее положение всех устраивает: и врачеи?, и пациентов. Возникает вопрос: быть может, пусть все идет, как идет? Но, как оказалось, тенденция к улучшению непрочна, и в будущем нас ждет много проблем. Поэтому мы все же решили обозначить их и на основании международного опыта предложить пути решения. Поскольку речь шла о медицине, напомним известную истину: чтобы вылечить недуг, следует сначала поставить диагноз и разработать средства лечения. Если мы правильно поставили диагноз (правильно сформулировали недостатки) и поставили цель, то проблема будет решена.
   Исходя из нашего анализа, мы выявили имеющиеся в россии?ском медицинском страховании проблемы и сформулировали рекомендации врачам, главным врачам, а также рекомендации по реорганизации системы ОМС, которые не всегда звучат политкорректно. Требуется кропотливая работа по адаптации законов, инструкции?, приказов к новым проблемам, выявляемым по мере внедрения системы ОМС. Мы не претендуем на истину в последнеи? инстанции и понимаем, что наши предложения и рекомендации достаточно сырые, спорные и требуют тщательного обсуждения.
   Мы рассматриваем наш труд всего лишь как короткии? привал на длинном и трудном марше кропотливого совершенствования страхования здоровья. Надеемся, что книга будет вам полезнои?, и считаем, что ее должен прочитать каждыи? врач и студент-медик. Иначе им не понять, как работает система страхования здоровья. Более того, каждыи? человек, которыи? болел или заболеет (а это грозит каждому -- все мы ходим под Богом) должен прочитать эту книгу или хотя бы ее раздел, посвященныи? страхованию здоровья в России. Туристы должны знать, как организованы охрана здоровья и его страхование в странах, куда они едут на отдых.
  
   Добавки
  
   Во время июльского (2023 г.) выступления главы ФФОМС Ильи Баланина в Госдуме с докладом об исполнении бюджета фонда за 2022 год. В конце 2022-го "Новые люди" подготовили законопроект, отменяющий штрафы за сверхобъемы ОМС, отказы в оплате "иногородней" медпомощи, и, таким образом, предложили оплачивать частным клиникам медпомощь в ОМС по факту. В 2022 году власти Майкопа были вынуждены вручную добавлять объемы ОМС на прием невролога для частных клиник из-за отсутствия оных у госмедучреждений. В ответ на выступление депутата от "Новых людей": Баланин заявил, что ограничений для работы частных клиник в системе ОМС нет - сейчас каждая медорганизация, и формально это так, может заявиться в терпрограмму, что по стране в ОМС работают уже 3,3 тысячи частных клиник наряду с 5 тысячами региональных госмедучреждений. Однако, на самом деле, доля негосударственных медорганизаций в системе ОМС критически мала: в денежном выражении - не более 10%. Был поднят вопрос о том, что тарифы ОМС часто не покрывают затраты на реанимационное лечение, отчего клиники вынуждены компенсировать разницу за свой счет и можно ли компенсировать фактические затраты, которые больница понесла на лечение реанимационного пациента? Баланин заверил, что ФФОМС ежегодно пересматривает тарифы, включая реанимационные, но тут же заметил, что специалисты Минздрава просчитывают тариф в усредненном варианте, который покрывает общие затраты клиники, а не конкретные случаи оказания медпомощи, и что фонд не ведет финансирования по содержанию медицинских организаций. Поднимался вопрос, прозвучавший на этот раз в обращении депутата Леонова, - об оплате медпомощи по факту без плановых объемов и усредненных КСГ, хотя бы по определенным нозологиям, но Голикова заявляла, что оплата по факту невозможна, опять же из-за лимитированного на год бюджета. В ЦЭККМП, где занимаются обновлением и корректировкой клинико-статистических групп (КСГ), объясняли, что тарифы по определенным видам вмешательств и лекарственной терапии могут быть убыточными, но лишь потому, что необходимо сохранить баланс для других видов медпомощи в ограниченном бюджете ОМС на год. Возник парадокс: "отовсюду" приходят сообщения о нехватке средств на медицину, но при этом большая часть средств ОМС лежит на счетах без дела.
  
   Выяснилось, что изначально заложенные в годовой бюджет фонда 12-18 млрд рублей на привлечение более 20 тысяч новых медиков отражают не фактический темп найма специалистов, а потребность медицины в кадрах. К сожалению, потребность в медицинских работниках действительно выше, и ежегодно клиники принимают на работу (медиков) не в полном объеме от (своих) потребностей. Знают в ФФОМС и о низком проценте премирования врачей за онконастороженность, однако фонд проявил инициативу и внес в Минздрав свои предложения по корректировке начисления таких выплат. В 2020 году процент освоения средств за выявление онкозаболеваний во время диспансеризации составил 0,005% - 25 тысяч рублей за 24 выявленных случая болезни, в 2021 году - уже 194,1 тысячи рублей, а в прошлом году терфонды и клиники израсходовали по этой статье уже 2,146 млн рублей. При этом изначально правительство заложило на мероприятия, способствующие выявлению онкозаболеваний, 1,2 млрд рублей ежегодно, а уже к 2023 году снизило эту сумму до 62 млн рублей. С 2021 года территориальные фонды резко перестали оплачивать счета других фондов, если пациент получил медпомощь без направления 057/у, выданного в "родном" регионе лечащим врачом.
  
   Проблема задолженностей по межтерриториальным расчетам постепенно уходит. По итогам 2021 года задолженность составляла 6 млрд рублей, а за пять месяцев 2023-го сократилась до 1,5 млрд рублей. По данным Баланина, необоснованно клиники не штрафуют, также отлично работает система проверки наложенных штрафов - за этим внимательно следят и ТФОМС, и ФФОМС. 2022 году было назначено 4 млрд рублей штрафов за некачественное оказание медпомощи. В мае 2023 года только по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи клиникам по итогам 2022 года предписали выплатить 23,1 млрд рублей. В 2021 году общая сумма санкций, включая штрафы за формальные нарушения, выявленные после медико-экономического контроля, превысила 200 млрд рублей. В 2022 году в стране действовали 28 СМО, которые не несут никаких страховых рисков", но получили за работу 21 млрд рублей. Федеральные медорганизации с 2021 года нормально работают в ОМС и без страховщиков. Федеральный фонд израсходовал на свою деятельность 943 млн рублей, территориальные фонды - 16,5 млрд рублей, и каждая из этих сумм не превышает 1% от федерального бюджета ОМС.
  
  
   Тем временем отдельные СМО постепенно сами покидают рынок ОМС из-за убыточности, передавая застрахованных более крупным игрокам. В начале 1990-х в России действовали почти 100 СМО, к 2018 году остались 43 профильных компании, теперь их не более 30-ти. Например, в 2020-м лицензии на ОМС лишился попавший под уголовное преследование столичный страховщик "Спасские ворота-М", передав большую часть застрахованных "СОГАЗ-Меду". В апреле 2021 года "ВСК-Милосердие", оказывавшая услуги ОМС и ДМС в Удмуртской Республике, прекратила деятельность в регионе. В мае 2022 года "Астра-Металл", обслуживавшая в ОМС 1,5 млн жителей Челябинской области и Республики Башкортостан, передала свой портфель свердловскому игроку "Астрамед-МС".
  
   Использованная литература
  
   1. Александрова О. Ю., Нагибин О. А. (2015) Стандарты медицинскои? помощи -- значение понятия для конкретизации государственных гарантии? бесплатности лекарственнои? медицинскои? помощи. Менеджер здравоохранения 2015; No 3:6--15.
  
   2. Андреевская Е. С. (2009) Этапы становления обязательного медицинского страхования в России. Ученые записки Петрозаводского государственного университета 2009; No 8:7--15.
  
   3. Антонова Н. Л. (2012) Становление, функционирование и развитие социальнои? практики обязательного медицинского страхования в России. Диссертация на соискание степени кандидата социологических наук. -- Екатеринбург, 2012.
  
   4. Антропов В. В. (2006) Здравоохранение и медицинское страхование в Швеции. Проблемы управления здравоохранением 2006; No 1:43--48.
  
   5. Антропов В. В. (2007) Экономические модели социальнои? защиты населения в государствах ЕС. Диссертация на соискание ученои? степени доктора экономических наук. -- М., 2007.
  
   6. Артамонова Г. В., Данильченко Я. В., Крючков Д. В. и др. (2015). Отношение медицинского персонала к результатам своего труда. Социальные аспекты здоровья населения 2015; No 6. Опубликовано в Интернете: http://vestnik.mednet.ru/content/view/721/ 30/lang,ru/.
  
   7. Архипов А. П. (2009) О совершенствовании системы обязательного медицинского страхования. Финансы 2009; No 9:41--46.
  
   8. Банин С. А. (2011) Модернизация системы здравоохранения Томскои? области в ходе реализации регионального пилотного проекта. Социальные аспекты здоровья населения 2011; No 2. Опубликовано в Интернете: http://vestnik.mednet.ru/content/view/280/ 30/lang,ru/.
  
   9. Баранов И. Н., Скляр Т. М. (2003) Роль страховых медицинских организации? в улучшении качества медицинского обслуживания и увеличении равенства доступа к услугам здравоохранения (на примере Санкт-Петербурга). Опубликовано в Интернете: www.socpol.ru/grantprog/ pdf/Baranov.pdf.
  
   10. Белостоцкая С. (2015) Квотирование госгарантии?. Тематическое приложение к газете "Коммерсанть" 2015; No 233:16.
  
   11. Белоусов Ю. Б. (2003) Дженерики -- мифы и реалии. Remedium 2003; No 7--8:4--9.
  
   12. Беляев Ю. М., Черненко Э. М. (2012) Организационно-экономическое обеспечение современных стандартов медицинских услуг в зарубежных странах. Вестник Адыгеи?ского государственного университета 2012; серия 5: экономика; No 1:199--204.
  
   13. Бобров О. Е. (2008) Система Семашко. Пережиток прошлого или система нереализованных возможностеи?? Опубликовано в Интернете: http://www.mif-ua.com/archive/article/5101.?
   14. Бочкарева В. К. (2011) Реформирование здравоохранения и обеспечение равнои? доступности к бесплатным медицинским услугам. ЭКО 2011; No 10:13--35.?
   15. Бутковскии? П. П. (2005) Проблемы правового регулирования обязательного медицинского страхования. Диссертация на соискание степени кандидата юридических наук. -- М., 2005.?
   16. Верткин А. Л., Талибов О. Б. (2004) Генерики и эквивалентность -- что стоит за терминами. Неотложная терапия 2004; No 1--2:16--17.
  
   17. Верховодова О. В. (2015) Оказание высокотехнологичнои? медицинскои? помощи в рамках базовои? программы ОМС. Здравоохранение 2015; No 12. Электронныи? научныи? журнал: http://digital.mcfr.ru/mp92/48641/article/45980.php.
  
   18. Вишневскии? А. Г., Кузьминов Я. И., Шевскии? В. И. и др. (2006) России?ское здравоохранение: как выи?ти из кризиса. Отечественные записки 2006; No 2. Опубликовано в Интернете: http://www.strana-oz.ru/2006/2/rossiyskoe-zdravoohraneniya-kak-vyyti-iz-krizisa-doklad.
  
   19. Власов В. В. (2001) Введение в доказательную медицину. -- М.: Медиасфера, 2001.
  
   20. Волжанин П. В. (2015) Некоторые аспекты дежурства медицинских работников. Менеджер здравоохранения 2015; No 7:54--59.
   ?21. Воробьева Е. (2008) Страховые взносы в Фонд обязательного медицинского страхования. Экономика и жизнь 2008; No 4:23--78.
   ?22. Воронин Ю. В. (2011) России?ская модель добровольного медицинского страхования и возможности ее модификации. Автореферат диссертации на соискание степени кандидата экономических наук. -- М., 2011.
   ?23. Гаврилов Н. И., Фофанов В. П. (1982) Организация медицинскои? помощи сельскому населению. -- М.: Медицина, 1982.
   ?24. Галанина Г. И. (2014) Врачебная ошибка -- проблема не только врача. Менеджер здравоохранения 2014; No 8:49--52.
   ?25. Гехт И. А. (2015) О некоторых проблемах функционирования страховых медицинских организации? в системе обязательного медицинского страхования. Менеджер здравоохранения 2015; No 2:33--36.
   ?26. Гехт И. А., Артемьева Г. Б. (2015) О некоторых проблемах оплаты медицинскои? помощи с использованием клинико-статистических групп в системе обязательного медицинского страхования. Менеджер здравоохранения 2015; No 3:16--21.
   ?27. Гиуффрида А., Кацага А., Лангенбург Дж. (2013) Введение в систему клинико-статистических групп: уроки для России?скои? Федерации. Обязательное медицинское страхование в России?скои? Федерации 2013; No 2:30--38.
   ?28. Гонтмахер Е. (2016а) Декларация о ситуации в россии?ском здравоохранении. Опубликовано в Интернете: 04.03.2016 http://echo.msk.ru/blog/gontmaher/1723040-echo/.
   ?29. Гонтмахер Е. (2016б) Крепостное право. Московскии? комсомолец 2016; 20--27 июля, с. 6.
   ?30. Гридасов Г. Н., Гехт И. А., Купаев В. И. (2015) Особенности финансирования общеи? врачебнои? практики. Опыт Самарскои? области. Менеджер здравоохранения 2015; No 1:23--27.
   ?31. Гришин В. В., Мирскии? М. Б., Данилишина Е. И. и др. (1997) Больничные и страховые кассы (отечественныи? опыт медицинского страхования). -- М.: 1997.
   ?32. Дамашкан Г. П. (2015) Реформа системы финансирования больниц в Республике Молдова. Менеджер здравоохранения 2015; No 6:41--46.
   ?33. Двои?ников С. И., Архипова С. В. (2014) Современныи? подход к оценке деятельности бюджетных медицинских учреждении?. Менеджер здравоохранения 2014; No 7:23--30.
   ?34. Девишев Р. И. (2007) Структура себестоимости и состав затрат, включаемых в тарифы на медицинские услуги. Экономист лечебного учреждения 2007; No 6:47--58.
   ?35. Демченко В., Решетин Е. (2009) Добровольное медицинское страхование. Эксперт 2009; No 12:2--14.
   ?36. Дзядзько А. М., Новик И. И., Масюк М. Ю. и др. (2014) Система здравоохранения США: взгляд белорусских специалистов. Медицинские новости 2014; No 7:37--50.
  
   37. Дрошнев В. В. (2003) История и современное состояние ОМС в России. -- Оренбург: ИПК ГОУ ОГУ, 2003.
  
   38. Дрошнев B. B. (2006) Обязательное медицинское страхование в России. -- М.: Анкил, 2006.
  
   39. Дьяченко В. Г., Солохина Л. В., Дьяченко С. В. (2012) Управление качеством медицинскои? помощи. -- Владивосток: Издательство ГБОУ ВПО Дальневосточныи? государственныи? медицинскии? университет, 2012.
  
   40. Егоров В. Я., Набережная А. Т. (2007) Системы страхования здоровья в зарубежных странах. Наука и образование 2007; No 3:43--46.
  
   41. Ежов И. Ю. (2010) Государственно-частное партнерство как структура для совершенствования оказания высокотехнологичнои? медицинскои? помощи. Медицинскии? альманах 2010; No 2:15--17.
  
   42. Железнякова И. А. (2014) Заместитель начальника финансово-экономического управления ФОМС И. А. Железнякова об использовании клинико-статистических групп при оплате медицинскои? помощи. Обязательное медицинское страхование в России?скои? Федерации 2014; No 6:40--41.
  
   43. Здравоохранение в России. 2015. Статистическии? сборник. -- М.: Росстат, 2015.
   ?44. Иванов И. В., Боброва С. В., Серегина И. Ф. и др. ( 2015) Анализ обращении? граждан в территориальные органы Росздравнадзора по вопросам качества и безопасности медицинскои? деятельности в 2013--2014 гг. Здравоохранение 2015; No 4. Электронныи? научныи? журнал: http://digital.mcfr.ru/mp92/48642/article/48757.php.
   ?45. Иевенко С., Дубае Н. (2010) Оптимальная модель медицинского страхования для России. Атлас страхования 2010; No 6:34--40.
   ?46. Исаев А. (2016) Медицина для всех. России?ская газета 2016; No 164:3.?47. Кагаловская Э. Т. (2007) ДМС: формирование фондов для оплаты лечения. -- М.: Анкил, 2007.
   ?48. Кадыров Ф. Н. (2014а) Анализ возможных последствии? введения соплатежеи? неработающего населения в систему обязательного медицинского страхования. Менеджер здравоохранения 2014; No 8:61--66.
   ?49. Кадыров Ф. Н. (2014б) Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями. Менеджер здравоохранения 2014; No 12:51--64.
   ?50. Кадыров Ф. Н. (2015) Мифы эффективного контракта. Менеджер здравоохранения 2015; No 6:57--69.
   ?51. Кадыров Ф. Н., Обухова О. В., Брутова А. С. (2016) Парадоксы финансирования здравоохранения в 2016 году: в системе ОМС обнаружились лишние средства, которые будут изъяты в федеральныи? бюджет. Менеджер здравоохранения 2016; No 1:56--67.
  
   52. Казарян В. М. (2008) Клиническое, медико-правовое и экспертное исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в ургентнои? абдоминальнои? хирургии и меры их профилактики. Диссертация на соискание степени доктора медицинских наук. -- М., 2008.
  
   53. Касапов К. И. (2015) Организация мониторинга уровня удовлетворенности пациентов качеством медицинскои? помощи. Социальные аспекты здоровья населения 2015; No 6. Электронная публикация: http://vestnik.mednet.ru/content/view/723/30/lang.ru/.
  
   54. Климин В. Г. (2009) Структурная модификация условии? добровольного медицинского страхования. Финансы и кредит 2009; No 21:23--31.
  
   55. Колосницына М. (2008) Экономика здравоохранения / Под ред. Колосницынои? М., Шеи?мана И., Шишкина С. -- М.: ГУ ВШЭ, 2008.
  
   56. Комаров Ю. М. (2011) Юрии? Комаров: о коррупции в здравоохранении. Опубликовано в Интернете: http://viperson.ru/wind.php?ID=638094.
  
   57. Комаров Ю. М. (2013) Реквием по ОМС. А что потом? Опубликовано в Интернете: http://viperson.ru/articles/rekviem-po-oms-a-chto-potom.
  
   58. Комаров Ю. М. (2015) Немного о высокотехнологичнои? медицинскои? помощи (ВМП). Опубликовано в Интернете: http://www.privatmed.ru/article/37/239/2020/.
  
   59. Кравченко В. В., Шаталин Е. В. (2014) Итоги реформирования системы ОМС в 2010--2013 гг. Анализ недостатков существующеи? системы ОМС. Менеджер здравоохранения 2014; No 3:6--19.
  
   60. Кравченко Н. А., Рагозин А. В., Розанов В. Б. и др. (2013) Система обязательного медицинского страхования России?скои? Федерации -- баланс интересов субъектов и участников. Социальные аспекты здоровья населения 2013; No 3. Опубликовано в Интернете: http://vestnik.mednet.ru/content/view/481/30/lang,ru/.
  
   61. Кудрявцев А. А., Плам Р. Г., Чернова Г. В. (2003) Страхование здоровья: опыт Великобритании. -- М.: Анкил, 2003.
  
   62. Кузнецов Д. (2016) ОМС: на распутье. Современные страховые технологии 2016; No 3:32--37.
  
   63. Кузнецов П. П., Хальфин Р. А., Старченко А. А. и др. (2008) Страхование профессиональнои? ответственности медицинских работников. -- М.: Менеджер здравоохранения, 2008.
  
   64. Кучеренко В. З., Антропов В. В. (2006) Системы финансирования здравоохранения в странах Европеи?ского союза. Экономика здравоохранения 2006; No 6:5--14.
  
   65. Кучеренко В. З. (2008) Риск-менеджмент медицинского страхования. Экономика здравоохранения 2008; No 1634--1641.
  
   66. Лаврова Ю. А. (2003) Медицинское страхование в ФРГ и возможность использования этого опыта в условиях современнои? России. Автореферат диссертации на соискание степени кандидата экономических наук. -- М., 2003.
  
   67. Ларин А. Б., Тюков Ю. А. (2009) Вопросы правового регулирования при лицензировании видов медицинскои? деятельности в организациях разных организационно-правовых форм. Медицинское право 2009; No 2:17--22.
  
   68. Линькова И. В., Габуева Л. А. (2007) Добровольные виды страхования в здравоохранении: организация, право, экономика. -- М.: МЦФЭР, 2007.
  
   69. Литорин С.-О. (1991) Крушение социалистического мифа: Расцвет и упадок государства благосостояния в Швеции. -- Минск, 1991.
  
   70. Логвинова И. Л. (2010) О некоторых аспектах организации обязательного медицинского страхования за рубежом. Финансы 2010; No 6:47--52.
  
   71. Мартынчик С. А., Тимчинскии? Д. Л. (2009) Совершенствование механизмов оплаты стационарнои? помощи в системе добровольного медицинского страхования. Здравоохранение 2009; No 5667--5674.
  
   72. Махалин В. В. (2013). Совершенствование организации и функционирования системы медицинского страхования в России?скои? Федерации. Автореферат диссертации на соискание ученои? степени кандидата экономических наук. -- М., 2013.
  
   73. Мелянченко Н. (2010) Целительство и власть. Медицинская газета 2010; No 20.
   ?74. Меньшикова Л. И., Дьячкова М. Г., Мордовскии? Э. А. (2014) Оценка достоверности мнения пациентов о качестве стационарнои? медицинскои? помощи. Менеджер здравоохранения 2014; No 5:18--25.
   ?75. Мешковскии? А. П. (2003) Место дженериков в лекарственном обеспечении. Фарматека 2003; No 3:103--104.
  
   76. Милованова Н. В. (2006) Страховые медицинские организации как субъект квазирынка финансирования здравоохранения. Известия ВолгГТУ 2006; No 6:125--138.
  
   77. Миронов А. А., Таранов А. М., Чеи?да А. А. (1994) Медицинское страхование. -- М.: Наука, 1994.
  
   78. Михаи?лева Н. Ю. (2011) Общественная оценка деятельности страховых медицинских организации? в Республике Северная Осетия-Алания. Современные исследования социальных проблем 2011; No 1:239--240.
  
   79. Михаи?лова Ю. В., Сон И. М., Данилова Н. В. (2009) Реализация пилотного проекта, направленного на улучшение качества медицинских услуг в здравоохранении. Менеджер здравоохранения 2009; No 2:6--10.
  
   80. Мишутин О. (2007) Страховщики озабочены качеством медицины. Атлас страхования 2007; No 6:12--14.
  
   81. Мозалев А. В. (2012) Добровольное медицинское страхование: особенности и направления развития в России?скои? Федерации. Диссертация на соискание ученои? степени кандидата экономических наук. -- М., 2012.
  
   82. Моссиалос Э., Диксон А., Фигерас Ж. и др. (2008) Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы. -- М.: Весь мир, 2006.
  
   83. Моссиалос Э., Томпсон С. (2006) Добровольное медицинское страхование в странах Европеи?ского союза. -- М.: Весь мир, 2006.
  
   84. Мурашко М. (2015) Построение единои? системы обеспечения качества медицинскои? помощи подходит к своему апогею. Здравоохранение 2015; No 4. Электронныи? научныи? журнал: http://digital.mcfr.ru/mp92/48642/article/48756.php.
  
   85. Мыльникова И. С. (2016) Оказание медицинскои? помощи или предоставление медицинских услуг? Здравоохранение 2016; No 4. Опубликовано в Интернете: http://e.zdravpravo.ru/article.aspx?aid=448658.
  
   86. Накатис Я. А., Кадыров Ф. Н. (2002) Теневая оплата медицинских услуг в здравоохранении: причины и последствия, методы противодеи?ствия. Экономика здравоохранения 2002; No 8:18--25.
  
   87. Обухова О. В. (2010) К обоснованию перехода системы здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование. Менеджер здравоохранения 2010; No 6:20-- 24.
  
   88. Обухова О. В. (2015) Высокотехнологичная медицинская помощь в системе обязательного медицинского страхования. Менеджер здравоохранения 2015; No 4:33--41.
  
   89. Обухова О. В. (2016) Подушевое финансирование: как повысить финансовую устои?чивость. Здравоохранение 2016; No 4. Опубликовано в Интернете: http://e.zdravohrana.ru/ article.aspx?aid=451566.
  
   90. Оношко С. С. (2011) Роль обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения региона. Диссертация на соискание ученои? степени кандидата экономических наук. -- Иркутск, 2011.
  
   91. Отришко М. О. (2008) Финансовыи? аспект развития медицинского страхования в современнои? России. Автореферат диссертации на соискание степени кандидата экономических наук. -- Ростов-на-Дону, 2008.
  
   92.Павлыш А. В. (2007) Медико-экономическое обоснование лекарственного обеспечения специализированных отделении? онкологического диспансера. Автореферат диссертации на соискание ученои? степени кандидата медицинских наук. -- СПб, 2007.
  
   93. Панюшин Р. (2003) Оригинальные и дженериковые препараты: единство или борьба противоположностеи?? Фармацевтическии? вестник 2003; No 16:23--25.
  
   94. Пастухов Б. И. (2008) Современныи? менеджмент и маркетинг в секторе добровольного медицинского страхования. Финансы 2008; No 10:41--43.
  
   95. Пивень Д. В., Кицул И. С. (2007) О необходимости критериев дорогостоящеи? и высокотехнологичнои? медицинскои? помощи. Менеджер здравоохранения 2008; No 1:20-- 25.
  
   96. Пивень Д. В., Кицул И. С. (2015а) Безопасность медицинскои? деятельности: что это такое и как ее должен обеспечить главныи? врач. Менеджер здравоохранения 2015; No 4:10--15.
  
   97. Пивень Д. В., Кицул И. С. (2015б) Роль врачебнои? комиссии в организации медицинскои? помощи: почему она не реализуется в полном объеме и что делать. Менеджер здравоохранения 2015; No 7:6--12.
  
   98. Пивень Д. В., Кицул И. С. (2015в) О формировании нового содержания работы руководителя медицинскои? организации по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинскои? деятельности. Менеджер здравоохранения 2015; No 10:18--25.
  
   99. Пивень Д. В., Кицул И. С. (2015г) О необходимости большеи? преемственности и взаимосвязи между контролем качества медицинскои? помощи в системе ОМС и контролем качества и безопасности медицинскои? деятельности. Менеджер здравоохранения 2015; No 6:6--13.
  
   100. Пивень Д. В., Кицул И. С. (2015д) Работа с обращениями граждан в медицинскои? организации как один из важнеи?ших индикаторов качества и безопасности медицинскои? деятельности. Менеджер здравоохранения 2015; No 2:6--12.
  
   101. Погорелая Е. (2006) Медицинское страхование в дореволюционнои? России и в первые годы советскои? власти. Врач 2006; No 9:42--43.
  
   102. Подлушина М. Я., Арсланова Л. Д., Шилова С. П. и др. (2007) Совершенствование системы контроля качества медицинскои? помощи. Заместитель главного врача 2007; No 2:80--96.
  
   103. Покровскии? В. (2016). Разумнее предотвращать, чем лечить. Опубликовано в Интернете: http://izvestia.ru/news/648633
  
   104. Пономарева Т. А., Супрягина М. С. (2005) Качество услуг: качественные параметры оценки. Маркетинг в России и за рубежом 2005; No 1. Опубликовано в Интернете: http://dis.ru/library/526/25255/
  
   105. Рагозин А. (2010) Убыточное ДМС -- рынок "гнилых лимонов": кто виноват и что делать? Опубликовано в Интернете: http://www.insurance-info.ru/?p=727
  
   106. Резе А. (2006) Перевернутая пирамида. Отечественные записки 2006; No 2. Опубликовано в Интернете: http://www.strana-oz.ru/2006/2/perevernutaya-piramida.
  
   107. Романовская О. В. (2014) Обязанности медицинских организации?. Менеджер здравоохранения 2014; No 5:43--51.
  
   108. Ромашко Н. А. (2012) Развитие медицинского страхования в России на региональном уровне. Автореферат диссертации на соискание ученои? степени кандидата экономических наук. -- М., 2012.
  
   109. Рошаль Л. М. (2004) Интервью газете "Московскии? комсомолец": "Шевченко создал внутри здравоохранения империю под себя за счет госбюджета". Опубликовано в Интернете: http://www.compromat.ru/page_14677.htm.
  
   110. Рошаль Л. М. (2016) От государства требуется одно -- достать деньги из тумбочки. Новая газета 2016; 1 июня.
  
   111. Рыжаков А. Д., Березников А. В., Леонтьева В. Г. и др. (2015) Управление качеством медицинскои? помощи на региональном уровне: применение результатов тематических плановых экспертиз качества. Вестник Росздравнадзора 2015; No 2:60-- 64.
   ?112. Сазонова Н. В., Ширяева Е. В., Васильева Н. И. и др. (2015) Применение "прозрачнои?" конкретнои? и отлаженнои? схемы распределения денежных средств от оказания платных услуг -- одна из деи?ственных мер по борьбе с коррупционными рисками в медорганизации. Здравоохранение 2015; No 11. Электронныи? научныи? журнал: http://digital.mcfr.ru/ mp92/46139/article/42879.php.
  
   113. Самородская И. В., Степченков В. И., Батрова Ю. В. и др. (2015) Стандарты медицинскои? помощи в России и США. Менеджер здравоохранения 2015; No 4:46--54.
  
   114. Семенова Т. В. (2016) Аккредитация -- принципиально новая система, а не смена названия. Опубликовано на интернет-портале "Медицинская наука": http://medicalscience.ru/?p=6938.
  
   115. Сергеева Е. В., Степанова С. М. (2015) Экономическии? потенциал здравоохранения Курскои? области. Молодои? ученыи? 2015; No 3:508--510.
  
   116. Серегина И. Ф., Линдебратен A. Л., Гришина Н. К. (2009) Информированность населения о правах в области охраны здоровья. Здравоохранение 2009; No 11:15-- 21.
  
   117. Сибурина Т. А., Мишина О. С. (2011) Стратегии развития здравоохранения, реализуемые в мире. Социальные аспекты здоровья населения 2011; No 2. Электронныи? научныи? журнал: http://vestnik.mednet.ru/content/view/278/30/lang,ru/
  
   118. Соколова H. A. (2009) О некоторых теоретических и практических проблемах предоставления социально-страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию. Вестник Омского университета 2009; No 2:98--104.
  
   119. Сон И. М., Иванова М. А., Купеева И. А. и др. (2015) Обеспеченность врачами общеи? практики и их деятельность в различных федеральных округах страны в период с 2007 по 2013 гг. Менеджер здравоохранения 2015; No 4:16--24.
  
   120. Стародубов В. И., Флек В. О. (2006) Эффективность использования финансовых ресурсов при оказании медицинскои? помощи населению России?скои? Федерации. -- М.: Менеджер здравоохранения, 2006.
  
   121. Стародубов В. И., Кадыров Ф. Н. (2013) Эффективныи? контракт в здравоохранении: возможности и риски. Менеджер здравоохранения 2013; No 3:6--15.
  
   122. Стародубов В. И., Кадыров Ф. Н. (2015) Вопросы использования стандартов медицинскои? помощи в системе обязательного медицинского страхования. Менеджер здравоохранения 2015; No 5:60--74.
  
   123. Стародубов В. И., Сон И. М., Иванова М. А. и др. (2014) Затраты рабочего времени врачеи? амбулаторного звена по данным фотохронометражных исследовании?. Менеджер здравоохранения 2014; No 8:18--22.
  
   124. Старченко А. А., Третьякова Е. Н., Комарец С. А. и др. (2009) Главныи? критерии? надлежащего качества медицинскои? помощи -- "Не навреди". Опубликовано в Интернете: http://www.center-bereg.ru/415.html
  
   125. Старченко А. А. (2011) Будет ли в России рыночное здравоохранение, или Противоречия нормативнои? и судебнои? практики. Менеджер здравоохранения 2011; No 11:69-- 71.
  
   126. Старченко А. А. (2012а) Очные экспертизы качества медицинскои? помощи: опасность и ответственность страховои? медицинскои? организации. Менеджер здравоохранения 2012; No 11:60--65.
  
   127. Старченко А. А. (2012б) Разбалансировка штрафных санкции? с системе ОМС. Менеджер здравоохранения 2012; No 1:49--51.
  
   128. Старченко А. А. (2012в) Авторитеты в здравоохранении: рядовому врачу необходима независимая оценка качества медицинскои? помощи. Менеджер здравоохранения 2012; No 2:50--65.
  
   129. Старченко А. А. (2013а) О проектах нормативных актов, устанавливающих стандарт оказания медицинскои? помощи в акушерстве. Менеджер здравоохранения 2013; No 2:58--61.
  
   130. Старченко А. А. (2013б) Качество медицинскои? помощи -- бедная родственница в системе ОМС? Менеджер здравоохранения 2013; No 46:51--53.
  
   131. Старченко А. А. (2013в) Страховые медицинские компании -- реально деи?ствующии? орган общественного контроля в сфере здравоохранения России. Менеджер здравоохранения 2013; No 8:56--67.
  
   132. Старченко А. А. (2013г) Новыи? порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинскои? деятельности против сложившеи?ся ведомственнои? экспертнои? практики. Менеджер здравоохранения 2013; No 9:42-- 58.
  
   133. Старченко А. А. (2013д) Безопасность и стандартизация медицинскои? деятельности: проблемы нормирования и рекомендации по контролю в системе обязательного медицинского страхования. Менеджер здравоохранения 2013; No 11:64--71.
  
   134. Старченко А. А. (2014а) Новации в систем ОМС: снижение материального стимула экспертнои? деятельности. Менеджер здравоохранения 2014; No 9:44--47.
  
   135. Старченко А. А. (2014б) Диалектическое взаимодеи?ствие стандартов медицинскои? помощи, порядков оказания медицинскои? помощи и клинических рекомендации?. Менеджер здравоохранения 2014; No 12:50--54.
  
   136. Старченко А. А. (2015а) "Доверяи?, но проверяи?!" -- старыи? принцип для реализации нового способа оплаты медицинскои? помощи на основе клинико-статистических групп болезнеи?. Менеджер здравоохранения 2015; No 1:47--50.
  
   137. Старченко А. А. (2015б) Понижающии? коэффициент -- угроза равноправию граждан на надлежащее качество медицинскои? помощи вне зависимости от места их проживания. Менеджер здравоохранения 2015; No 2:51--58.
  
   138. Старченко А. А. (2015в) Новые критерии оценки качества медицинскои? помощи: шаг по пути достижения баланса прав и законных интересов пациентов, медицинских работников и экспертов. Здравоохранение 2015; No 10:74--82.
  
   139. Старченко А. А. (2015г) Поручения Президента России: обязательства медицинских страховщиков по деи?ственнои? защите прав граждан в сфере здравоохранения. Менеджер здравоохранения 2015; No 4:64--67.
  
   140. Старченко А. А. (2015д) Страсти по независимои? медицинскои? экспертизе -- какои? еи? быть в России? Менеджер здравоохранения 2015; No 5:51--59.
  
   141. Старченко А. А. (2015е) Экспертная деятельность страховых медицинских организации? как вариант реализации предоставления страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию. Менеджер здравоохранения 2015; No 6:48--53.
  
   142. Старченко А. А. (2015ж) Критерии оценки качества медицинскои? помощи: важныи? шаг в направлении уважения прав пациентов, врачеи? и экспертов. Менеджер здравоохранения 2015; No 9:55--62.
  
   143. Старченко А. А. (2016) Необходимость межведомственного консенсуса контрольно-надзорных органов по экспертизе качества медицинскои? помощи в сфере здравоохранения. Менеджер здравоохранения 2016; No 2:53--64.
  
   144. Столяров С. А. (2005) Рынок медицинских услуг: некоторые его характеристики, проблемы и аспекты. -- Барнаул: Аз Бука, 2005.
  
   145. Строгонова О. Б. (2010) Информированность жителеи? Санкт-Петербурга о возможностях системы обязательного медицинского страхования. Экология человека 2010; No 8:45--50.
  
   146. Суслова Л. (2012) Дорогое доступное лечение. Опубликовано в Интернете: /www.nashidengi.ru/Materials/12-09-19/Dorogoe_dostupnoe_lechenie.aspx.
  
   147. Суслонова Н. В., Марков Д. С., Гуров А. Н. (2014) Некоторые результаты опроса медицинских работников в интересах саморегулирования профессиональнои? деятельности по совершенствованию здравоохранения. Менеджер здравоохранения 2014; No 8:12--17.
  
   148. Таранов А. М., Лакунин К. Ю., Чавпецов В. Ф. (2000) Сельское здравоохранение в условиях обязательного медицинского страхования. -- М.: Федеральныи? фонд ОМС, 2000.
  
   149. Таранов A. M. (2003) Система ОМС: история и перспективы. Вестник государственного социального страхования 2003; No 12:20--28.
  
   150. Тихомиров A. B. (2009) Коррупция в здравоохранении. Главныи? врач: хозяи?ство и право 2009; No 6:13--19.
  
   151. Трегубова A. A. (2008) Сравнительная классификация систем медицинского страхования: межстрановои? аспект. Обязательное медицинское страхование в России?скои? Федерации 2008; No 3:23--28.
  
   152. Улумбекова Г. Э. (2010) Здравоохранение России. Что надо делать. Научное обоснование "Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года". -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
  
   153. Фурман Е. В. (2014) Организационно-экономические особенности больничных касс как страховых организации?. Страховое дело 2014; No 3:27--33.
  
   154. Хмельник Ю. Г. (2008) Добровольное медицинское страхование как составляющая компенсационного пакета современнои? организации. Актуальные проблемы современнои? науки 2008; No 6:56--59.
  
   155. Чалова А. Ю., Дурнова A. A. (2010) Управление финансовыми потоками в отрасли здравоохранения. Финансовыи? менеджмент 2010; No 1:25--39.
  
   156. Черепанова И. С., Жуков В. А. (2009) Организационные аспекты медицинскои? помощи. Перспективы развития добровольного медицинского страхования в России?скои? Федерации. Вестник МСИ 2009; No 3--4:7--10.
  
   157. Черепанова И. С., Говоров A. M. (2010) Добровольное медицинское страхование в России?скои? Федерации: опыт развития и перспективы оказания качественных медицинских услуг. Вестник Росздравнадзора 2010; No 1:50--52.
  
   158. Четыркин Е. М. (2007) Актуарные расчеты в негосударственном медицинском страховании. -- М.: Дело, 2007.
  
   159. Шаталин Е. В., Кравченко В. В. (2014) Перспективная модель организации медицинскои? помощи на территории России?скои? Федерации. Менеджер здравоохранения 2014; No 9:20--32.
  
   160. Шевченко В. В., Ямщиков А. С. (2014) Норматив затрат на выполнение государственного (муниципального) задания как инструмент повышения финансовои? эффективности учреждении? здравоохранения. Часть 4. Менеджер здравоохранения 2014; No 3:25--33.
  
   161. Шеи?ман И. М. (2008) Теория и практика рыночных отношении? в здравоохранении. -- М.: ГУ ВШЭ, 2008.
  
   162. Шеи?ман И. М. (2009) Зарубежныи? опыт реализации рыночных моделеи? здравоохранения. Здравоохранение 2009; No 4:3--21.
  
   163. Шипова В. М. (2014) Анализ современных нормативно-правовых документов по нормированию труда средних и младших медицинских работников. Главная медицинская сестра 2014; No 8:141--157.
  
   164. Шипова В. М. (2015а) Современные принципы нормирования труда в медицинских организациях. Главная медицинская сестра 2015; No 1:64--68.
  
   165. Шипова В. М. (2015б) Номенклатура специальностеи? и должностеи? средних и младших медицинских работников. Главная медицинская сестра 2015; No 2:59--67.
  
   166. Шипова В. М., Берсенева Е. А. (2015) Разработка норм труда в медицинских организациях: возможности и целесообразность. Главная медицинская сестра 2015; No 3:71--79.
  
   167. Шишкин С. В. (2003а) Экономика социальнои? сферы. -- М.: ГУ-ВШЭ, 2003.
   ?168. Шишкин С. В. (2003б) Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы. Журнал исследовании? социальнои? политики 2003; No 1:107--127.
   ?169. Шишов М. А. (2104) Организационно-правовые аспекты внутреннего контроля качества и безопасности медицинскои? деятельности. Менеджер здравоохранения 2014; No 7:31--35.
   ?170. Эдлинскии? И. Б. (2010) Реализация прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования на региональном уровне. В мире научных открытии? 2010; No 4:95--98.
   ?171. Экономика здравоохранения / Под ред. Решетникова А. В. --М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
   ?172. Яхутль Ю. А. (2011) Развитие здравоохранения в период нэпа в Кубано-Черноморскои? области. Теория и практика общественного развития 2011; No 3.?
   173. Adebayo EF, Uthman OA, Wiysonge CS et al. (2015) A systematic review of factors that affect uptake of community-based health insurance in low-income and middle-income countries. BMC Health Serv Res 2015; 15:543.
   ?174. Еgren G. (2006) Sweden ґs New Public Health Policy. National Public Health objectives for Sweden. Revista Gerencia y Polнticas de Salud 2015; 5:8--47.
   ?175. Ahgren B. (2010) Competition and integration in Swedish health care. Health Policy 2010; 96:91--97.
   ?176. Alexander C. (2014) Health care and refugees in Canada. CMAJ 2014; 186:614--615.
   ?177. Asiskovitch S. (2013) The Long-Term Care Insurance Program in Israel: solidarity with the elderly in a changing society. Isr J Health Policy Res 2013; 2:3.
   ?178. Atella V, Peracchi F, Depalo D et al. (2006) Drug compliance, co-payment and health out comes: evidence from a panel of Italian patients. Health Econ 2006; 15:875--892.
   ?179. Bae G, Bae EY, Bae S. (2015) Same drugs, valued differently? Comparing comparators and methods used in reimbursement recommendations in Australia, Canada, and Korea. Health Policy 2015; 119:577--587.
   ?180. Bakx P, Chernichovsky D, Paolucci F et al. (2015) Demand-side strategies to deal with moral hazard in public insurance for long-term care. J Health Serv Res Policy 2015; 20:170--176.
  
   181. Bellanger M, Cherilova V, Paris V. (2005) The health benefit package in France. European Journal of Health Economics 2005; 6:24--29.
   ?182. Best A, Greenhalgh T, Lewis S et al. (2012) Large-system transformation in health care: a realist review. Milbank Q 2012; 90:421--456.
   ?183. Bin Nun G. (2013) Private health insurance policies in Israel: a report on the 2012 Dead Sea Conference. Isr J Health Policy Res 2013; 2:25.
   ?184. Birk HS. (2016) United States National Healthcare Policies 2015: An Analysis with Implications for the Future of Medicine. Cureus 2016; 8:e451.
  
   185. Bocognano A, Couffinhal A, Dumesnil S et al. (2000) Which coverage for whom? Equity of access to health insurance in France. -- Paris: CREDES, 2000.
  
   186. Borkan J. (2012) Complementary alternative health care in Israel and the western world. Isr J Health Policy Res 2012; 1:8.
  
   187. Boyle S. (2011) United Kingdom (England): Health system review. Health Syst Transit 2011; 1:1--483.
  
   188. Brьgger U, Horisberger B, Ruckstuhl A et al.(2015) Health technology assessment in Switzerland: a descriptive analysis of "Coverage with Evidence Development" decisions from 1996 to 2013. BMJ Open 2015; 5:e007021.
  
   189. Burstrцm B. (2015) Sweden -- recent changes in welfare state arrangements. Int J Health Serv 2015; 45:87--104.
  
   190. Busse R, Blьmel M. (2014) Germany: Health system review. Health Syst Transit 2014; 16:1--296.
  
   191. Carinci F, Van Gool K, Mainz J et al. (2015) Towards actionable international comparisons of health system performance: expert revision of the OECD framework and quality indicators. Int J Qual Health Care 2015; 27:137--146.
  
   192. Caulfield T, Zarzeczny A. (2014) Defining medical necessity in an age of personalised medicine: A view from Canada. Bioessays 2014; 36:813--817.
  
   193. Chevreul K, Berg Brigham K, Durand-Zaleski I et al. (2015) France: Health System Review. Health Syst Transit 2015; 17:1--218.
  
   194. Cotlear D, Gуmez-Dantи?s O, Knaul F et al. (2015) Overcoming social segregation in health care in Latin America. Lancet 2015; 385:1248--1259.
  
   195. Crivelli L, Salari P. (2014) The inequity of the Swiss Health Care system financing from a federal state perspective. Int J Equity Health 2014; 13:17.
  
   196. Davidovitch N, Filc D, Novack L et al. (2013) Immigrating to a universal health care system: utilization of hospital services by immigrants in Israel. Health Place 2013; 20:13--18.
  
   197. De Pietro C, Camenzind P, Sturny I et al. (2015) Switzerland: Health System Review. Health Syst Transit 2015; 17:1--288.
  
   198. De Pietro C, Crivelli L. (2015) Swiss popular initiative for a single health insurer... once again! Health Policy 2015; 119:851--855.
  
   199. Donabedian A. (1990а) Quality and cost: choices and responsibilities. J Occup Med 1990; 32:1167--1172.
  
   200. Donabedian A. (1990б) The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med 1990; 114:1115--1118.
  
   201. Dyer O. (2014) America's first single payer system. BMJ 2014; 348:g102.
   ?202. Enthoven AC. (1978) Consumer-choice health plan. N Engl J Med 1978; 298:650--658, 709--720.
   ?203. Enthoven AC. (2008) Living model of managed competition: a conversation with Dutch health minister Ab Klink. Health Affairs 2008; 27:196--203.
   ?204. Ferrи? F, de Belvis AG, Valerio L et al. (2014) Italy. Health system review. Health Syst Transit 2014; 16:1--168.
   ?205. Foubister Т, Thomson S, Mossialos E et al. (2006). Private Medical Insurance in the United Kingdom. -- WHO, 2006.
   ?206. Gaynor M. (2006) What do we know about competition in health care markets? Paper for federal Trade Commission, December 2006.
   ?207. Gerfin M, Kaiser B, Schmid C. (2015) Healthcare Demand in the Presence of Discrete Price Changes. Health Econ 2015; 24:1164--1177.
  
   208. Giannoni-Mazzi M. (2001) Voluntary health insurance in Italy: a study for the European Commission. -- Perugia: University of Perugia, 2001.
  
   209. Glied SA, Hartz J, Giorgi G. (2007) Consider it done? The likely efficacy of mandates for health insurance. Health Aff (Millwood) 2007; 26:1612--1621.
  
   210. Green MAN, Rowell JA. (2011) Understanding Health Insurance: A Guide to Billing and Reimbursement. -- NY Clifton Park: Delmar, 2011.
  
   211. Gross A. (2013) Is there a human right to private health care? J Law Med Ethics 2013; 41:138--146.
  
   212. Grunow M, Nuscheler R. (2014) Public and private health insurance in Germany: the ignored risk selection problem. Health Econ 2014; 23:670--687.
  
   213. Hashimoto H, Ikegami N, Shibuya K et al. (2011) Cost containment and quality of care in Japan: is there a trade-off? Lancet 2011; 378:1174--1182.
  
   214. Heintz E, Arnberg K, Levin LЕ et al. (2014) The impact of health economic evaluations in Sweden. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2014; 108:375--382.
  
   215. Hensing G, Holmgren K, Rohdи?n H. (2015) Strong support for relocation to other work tasks: A cross-sectional study of attitudes to sickness insurance regulations in Sweden. Work 2015; 50:637--647.
  
   216. Hisao WC. (2007) Design and implementation of social health insurance // In: Hisao WC, Shaw RP (eds): Social Health Insurance for Developing Nations. -- Washington, DC: World Bank, pp. 21--41.
  
   217. Ikenwilo D, Skеtun D. (2014) Perceived need and barriers to continuing professional development among doctors. Health Policy 2014; 117:195--202.
  
   218. Kaati P. (2002) Sweden's health care system. Handbook of International Health Care Systems. -- NY: Marcel Decker, 2002.
  
   219. Kaplan G, Baron-Epel O. (2015) The public's priorities in health services. Health Expect 2015; 18:904--917.
  
   220. Klein SD, Torchetti L, Frei-Erb M et al. (2015) Usage of Complementary Medicine in Switzerland: Results of the Swiss Health Survey 2012 and Development Since 2007. PLoS One 2015; 10:e0141985.
  
   221. Leijon O, Josephson M, Цsterlund N. (2015) How common is change of primary diagnosis during an episode of sickness benefit? A register study of medical sickness certificates issued 2010--2012 in Sweden. Scand J Public Health 2015; 43:44--51.
  
   222. Liaropoulos L, Goranitis I. (2015) Health care financing and the sustainability of health systems. Int J Equity Health 2015; 14:80.
  
   223. Lichon M, Kavcic M, Masterson D. (2015) A comparative study of contemporary user involvement within healthcare systems across England, Poland and Slovenia. J Health Organ Manag 2015; 29:625--636.
  
   224. Ljungquist T, Alexanderson K, Kjeldgеrd L et al. (2015) Occupational health physicians have better work conditions for handling sickness certification compared with general practitioners: results from a nationwide survey in Sweden. Scand J Public Health 2015; 43:35--43.
  
   225. Macinko J, Guanais FC. (2015) Population experiences of primary care in 11 Organization for Economic Cooperation and Development countries. Int J Qual Health Care 2015; 27:442--449.
  
   226. Masseria C, Giannoni M. (2010) Equity in access to health care in Italy: a disease-based approach. Eur J Public Health 2010; 20:504--510.
  
   227. Mattoo A, Rathindran R. (2006) How Health Insurance Inhibits Trade In Health Care. Health Affairs 2006; 25:358--368.
  
   228. Matusitz J. (2014) Problematic healthcare insurance: a comparison with successful models. Soc Work Public Health 2014; 29:444--450.
  
   229. Minvielle E, Waelli M, Sicotte C et al. (2014) Managing customization in health care: a framework derived from the services sector literature. Health Policy 2014; 117:216--227.
   ?230. Morgan SG, Law M, Daw JR et al. (2015) Estimated cost of universal public coverage of prescription drugs in Canada. CMAJ 2015; 187:491--497.
   ?231. Mossialos E, Dixon A, Figueras J et al. (eds.) (2002) Funding health care: options for Europe. -- Buckingham: Open University Press, 2002.
   ?232. Nakata Y, Yoshimura T, Watanabe Y et al. (2015) Resource utilization in surgery after the revision of surgical fee schedule in Japan. Int J Health Care Qual Assur 2015; 28:635--643.
  
   233. Nikoloski Z, Mossialos E. (2013) Corruption, inequality and population perception of health care quality in Europe. BMC Health Services Research 2013; 13:472.
   ?234. Niezen MG, Stolk EA, Steenhoek A et al. (2006) Inequalities in oncology care: Economic consequences of high cost drugs. Eur J Cancer 2006; 42:2887--2892.
   ?235. Niezen MG, Mathijssen JJ. (2014) Reframing professional boundaries in healthcare: a systematic review of facilitators and barriers to task reallocation from the domain of medicine to the nursing domain. Health Policy 2014; 117:151--169.
   ?236. Niles NJ. (2015) Basics of the U. S. Health Care System. Second edition. -- Ontario: Jones and Bartlett Publishers, 2015.
   ?237. Norelli GA, De Luca F, Focardi M et al. (2015) The Claims Management Committees trial: experience of an Italian hospital of the National Health System. J Forensic Leg Med 2015; 29:6--12.
   ?238. Olberg B, Perleth M, Busse R. (2014) The new regulation to investigate potentially beneficial diagnostic and therapeutic methods in Germany: up to international standard? Health Policy 2014; 117:135--145.
   ?239. Or Z. (2014) Implementation of DRG payment in France: issues and recent developments. Health Policy 2014; 117:146--150.
   ?240. Paccagnella O, Rebba V, Weber G. (2013) Voluntary private health insurance among the over 50s in Europe. Health Econ 2013; 22:289--315.
   ?241. Pauly M, McGuire T, Barros P. (2011) Handbook of Health Economics, vol 2. -- Amsterdam: North Holland, 2011.
   ?242. Pauwels K, Huys I, Casteels M et al. (2014) Drug shortages in European countries: a trade-off between market attractiveness and cost containment? BMC Health Serv Res 2014; 14:438.
   ?243. Pauwels K, Simoens S, Casteels M et al. (2015) Insights into European drug shortages: a survey of hospital pharmacists. PLoS One 2015; 10:e0119322.
   ?244. Pelster M, Hagemann V, Uribe FL. (2016) Key Aspects of a Sustainable Health Insurance System in Germany. Appl Health Econ Health Policy 2016, Feb 16.
   ?245. Popovich L, Potapchik E, Shishkin S et al. (2011) Russian Federation. Health system review. Health Syst Transit 2011; 13:1--190.
   ?246. Reich MR, Shibuya K. (2015) The Future of Japan's Health System -- Sustaining Good Health with Equity at Low Cost. N Engl J Med 2015; 373:1793--1797.
   ?247. Reinhardt UE. (2004) The Swiss health system: Regulated competition without managed care. JAMA 2004; 292:1227--1231.
   ?248. Rhee JC, Done N, Anderson GF. (2015) Considering long-term care insurance for middle-income countries: comparing South Korea with Japan and Germany. Health Policy 2015; 119:1319--1329.
  
   249. Rocchi A, Chabot I, Glennie J. (2015) Evolution of health technology assessment: best practices of the pan-Canadian Oncology Drug Review. Clinicoecon Outcomes Res 2015; 7:287-- 298.
  
   250. Rosen B, Samuel H. (2009) Israel Health system review. Health Syst Transit 2009; 11:1-- 224.
  
   251. Rudoler D, Laporte A, Barnsley J et al. (2015) Paying for primary care: a cross-sectional analysis of cost and morbidity distributions across primary care payment models in Ontario Canada. Soc Sci Med 2015; 124:18--28.
  
   252. Rupprecht F, Tissot B, Chatel F. (2000) German health care system: promoting greater responsibility among all system players. INSEE Studies 2002; 42:1--23.
  
   253. Saltman RB, Busse R, Figueras J (eds.) (2004) Social health insurance systems in western Europe. -- Maidenhead: Open University Press, 2004.
  
   254. Saluja S, Zallman L, Nardin R et al. (2016) Support for National Health Insurance Seven Years Into Massachusetts Healthcare Reform: Views of Populations Targeted by the Reform. Int J Health Serv 2016; 46:185--200.
  
   255. Sandier S, Paris V, Polton D. (2004) Health care systems in transition: France. -- Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.
  
   256. Sandier S, Ulmann P. (2001) Voluntary health insurance in France: a study for the European Commission. -- Paris: ArgSES/CNAM, 2001.
  
   257. Sanmartin C, Hennessy D, Lu Y et al. (2014) Trends in out-of-pocket health care expenditures in Canada, by household income, 1997 to 2009. Health Rep 2014; 25:13--17.
  
   258. Schдfer W, Kroneman M, Boerma W et al. (2010) The Netherlands. Health system review. Health Syst Transit 2010; 12:1--228.
  
   259. Schut F, Van de Ven W. (2005) Rationing and competition in the Dutch health care system. Health Еconomics 2005; 14:59--74.
  
   260. Shmueli A, Savage E. (2014) Private and public patients in public hospitals in Australia. Health Policy 2014; 115:189--195.
  
   261. Shmueli A, Stam P, Wasem J et al. (2015) Managed care in four managed competition OECD health systems. Health Policy 2015; 119:860--873.
  
   262. Shut F, Greb S, Wasem J. (2003) Consumer price Sensitivity and Social health Insurance Choice in Germany and the Netherlands. International Journal of Health Care Finance and Economics 2003; 3:117--138.
  
   263. Shuval JT, Averbuch E. (2012) Complementary and alternative health care in Israel. Isr J of Health Policy Res 2012; 1:7.
  
   264. Skoglund C. (2001) Voluntary health insurance in Sweden: a study for the European Commission. -- Stockholm: BCS Kompetensutveckling AB, 2001.
  
   265. Squires D, Anderson C. (2015) U. S. health care from a global perspective: spending, use of services, prices, and health in 13 countries. Issue Brief (Commonw Fund) 2015; 15:1--15.
  
   266. Stabile M, Thomson S, Allin S et al. (2013) Health care cost containment strategies used in four other high-income countries hold lessons for the United States. Health Aff (Millwood) 2013; 32:643--652.
  
   267. Stanbrook MB. (2015) Canada can afford universal pharmacare -- no more excuses. CMAJ 2015; 187:475.
  
   268. Sun LY, Lee EW, Zahra A et al. (2015) Should non-citizens have access to publicly funded health care?: a study of public attitudes and their affecting factors. Public Health 2015; 129:1157--1165.
  
   269. Tang KL, Ghali WA, Manns BJ. (2014) Addressing cost-related barriers to prescription drug use in Canada. CMAJ 2014; 186:276--280.
  
   270. Tanner M. (2008) A Look at National Health Care Systems Around the World. Policy Analysis No 613. -- Washington, DC: CATO Systems, 2008.
  
   271. Tatara K, Okamoto E. (2009) Japan. Health system review. Health Syst Transit 2009; 11:1--162.
  
   272. Thomson S, Mossialos E. (2007) Regulating private health insurance in the European Union: the implications of single market legislation and competition policy. J European Integration 2007; 29:89--107.
  
   273. Thomson S, Foubister T, Mossialos E. (2009) Financing health care in the European Union: Challenges and Policy Responses. -- Copenhagen: WHO, 2009.
  
   274. Thomson S, Mossialos E. (2010) Private health insurance and the internal market // In: Health Systems Governance in Europe: the Role of Eu Law and Policy. -- Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2010; pp. 419--460.
  
   275. Traina F. (2009) Medical malpractice: the experience in Italy. Clin Orthop Relat Res 2009; 467:434--442.
  
   276. Turchetti G, Cannizzo S, Lorenzoni V. (2015) A pitcure of private health insurance policyholders in Italy. Value Health 2015; 18:A554.
  
   277. Van de Ven W, Beck K, Bucher F et al. (2003) Risk adjustment and risk selection in the sickness fund insurance market in five European countries. Health Policy 2003; 65:75--99.
  
   278. Van de Ven W, Schut F. (2008) Universal mandatory Health Insurance: A Model For the United States? Health Affairs (Millwood) 2008; 27:771--781.?
   279. Van Ginneken E, Swartz K, Van der Wees P. (2013) Health insurance exchanges in Switzerland and the Netherlands offer five key lessons for the operations of us exchanges. Health Affairs 2013; 32:744--752.
   ?280. Van Ginneken E, Rice T. (2015) Enforcing Enrollment in Health Insurance Exchanges: Evidence From the Netherlands, Switzerland, and Germany. Med Care Res Rev 2015; 72:496--509.
   ?281. Van Winssen KP, van Kleef RC, van de Ven WP. (2016) Potential determinants of deductible uptake in health insurance: How to increase uptake in The Netherlands? Eur J Health Econ 2016; 17:1059--1072.
   ?282. Vilcu I, Mathauer I. (2016) State budget transfers to Health Insurance Funds for universal health coverage: institutional design patterns and challenges of covering those outside the formal sector in Eastern European high-income countries. Int J Equity Health 2016; 15:7.
  
   283. Vuory HV. (1982) Quality assurance of health services. -- Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1982. Public Health in Europe, No 16.
   ?284. Wang C, Li Q, Sweetman A et al. (2015) Mandatory universal drug plan, access to health care and health: Evidence from Canada. J Health Econ 2015; 44:80--96.
   ?285. Wenzl M, McCuskee S, Mossialos E. (2015) Commissioning for equity in the NHS: rhetoric and practice. Br Med Bull 2015; 115:5--17.
  
   286. Winter HS, Mossialos E, Huseyin N et al. (2012) The economics of health care delivery. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 55:482--488.
  
   287. Zeytinoglu IU, Denton M, Brookman C et al. (2014) Task shifting policy in Ontario, Canada: does it help personal support workers' intention to stay? Health Policy 2014; 117:179--186.
  
   288. http://alla-astakhova.ru/doroga-v-nikuda.
  
   289. http://audit.gov.ru/press_center/news/18265.
  
   290. http://chukhraev.blogspot.ru/.
  
   291. http://demoscope.ru/weekly/2013/0577/barom03.php.
  
   292. http://doktor-killer.livejournal.com/3058877.html.
  
   293. http://izvestia.ru/news/544300#ixzz2K7zkpdIL.
  
   294. http://izvestia.ru/news/579866.
  
   295. http://izvestia.ru/news/608988#ixzz459ZnDxlI.
  
   296. http://izvestia.ru/news/609274#ixzz45FbQ4Iep.
  
   297. http://osdm.org/blog/2013/01/26//.
  
   298. http://publizist.ru/blogs/33/12326/-.
  
   299. http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/43722/.
  
   300. http://www.kommersant.ru/doc/2538083.
  
   301. http://www.kommersant.ru/doc/2538097.
  
   302. http://www.privatmed.ru/article/35/1250/2086/.
  
   303. http://www.utro.ru/articles/2016/02/18/1271523.shtml.
  
   304. http://www.newsru.com/russia/01nov2016/dead.html (Доклад экспертов фонда "Здоровье").
  
   305. http://www.rbc.ru/politics/21/10/2016/5808ef929a79471023e8b70f (Доклад экспертов фонда "Здоровье").
  
   306. http://www.zdrav.ru/articles/102212-qqe-17--02--2016-poka-zdravoohranenie-spasaet-passivnost-rossiyan.
  
   307. http://www.zdrav.ru/articles/4293649272-qqe-16-m04-poryadok-ekspertizy-smo.
  
   308. https://kprf.ru/activity/healthcare/130438.html.
  
   309. https://lenta.ru/articles/2015/10/11/spasibodoktor/.
  
   310. https://openrussia.org/post/view/18247/.
  
   311. https://utro.ru/articles/2016/12/19/1309510.shtml.
 Ваша оценка:
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
О.Болдырева "Крадуш. Чужие души" М.Николаев "Вторжение на Землю"

Как попасть в этoт список
Сайт - "Художники" .. || .. Доска об'явлений "Книги"