|
|
||
Лекция для музея "Палатка медсанбата" в Монино. Буду читать 12-го июня. | ||
В 1916 году выдающийся русский врач Оппель разработал систему этапно-эвакуационного лечения, которая с минимальными изменениями существует по сей день. Новая техника органично вписалась в эту схему.
Этапно-эвакуационная система предназначена для устранения серии противоречий военной медицины.
С одной стороны, помощь раненому (первичная хирургическая обработка как минимум) должна быть проведена в кратчайшие сроки, в идеале — в течение 4-6 часов после ранения. После этого, во многих (хотя и не во всех) случаях, раненый становится нетранспортабельным — как миниум, на 4-6 дней.
С другой стороны, за 4-6 часов раненого реально доставить не дальше тыла дивизии, а из дивизионных госпиталей раненых нужно эвакуировать — за 4-6 дней фронт может значительно сместиться, да и нет возможности в тылу дивизии держать — то есть, где-то устроить, кормить и лечить — (400 раненых в день на 5 дней) 2000 раненых.
До ПМВ (и в России во время ПМВ) эта задача решалась в лоб — "эвакуация во что бы то ни стало", что приводило к высокой смертности среди раненых и очень низкому проценту возвращения в строй (40-50%).
Во время ПМВ во Франции были, с одной стороны, попытки приблизить квалифицированную помощь к линии фронта, лишь умеренно успешные (12-20 км — тот минимум, ближе которого нормальная медицинская работа немыслима), и попытки максимально ускорить эвакуацию, более успешные, но работавшие только в период стабилизации фронта. Маневренный период, особенно последнее немецкое наступление, стали очень тяжелым испытанием для французской санитарной службы.
Идея Оппеля состояла в том, что на каждом этапе санитарной эвакуации раненому нужно оказывать помощь в определенном, прописанном в директивах объеме — не более, но и не менее.
Минимальный объем должен дать раненому хороший шанс доехать живым до следующего этапа, нормальный — подлечить, насколько позволят условия этапа, а максимальный — сделать что-то полезное при невозможности эвакуации.
Этапы эвакуации, на 1940 год, для РККА, таковы
на передовой, до роты включительно — первая помощь, оказываемая бойцами, санинструктором, санитаром, или даже самим раненым. Эта помощь сводится к наложению бинта, при необходимости — жгута и иммобилизации подручными средствами (хотя у санитаров могут быть готовые шины).
в батальоне — доврачебная помощь, оказываемая фельдшером на БМПi. Проверка и исправление повязок и иммобилизации, ревизия жгута, при возможности — дача противошоковых средств, стрептоцида, хотя бы просто горячего сладкого питья. Здесь же могли делаться трахеотомия и пришитие языка, по крайней мере, в теории
в полку — первая медицинская помощь, оказываемая врачом на ПМПii. Главным образом, она сводится к заполнению карточки передового района, а также к повторной проверке и исправлению повязок и ревизии жгута. Из операций в полку делаются трахеотомия и пришитие языка, а также транспортная ампутация. Также врач в полку может наложить торсионный пинцет на сосуд прямо в ране, для временной остановки кровотечения, для борьбы с шоком уже на этом этапе применяли переливание крови или кровезамещающей жидкости.
в дивизии — квалифицированная медицинская помощь, оказываемая хирургической бригадой на ДМП, обеспечиваемом медико-санитарным батальоном (медсанбат, МСБ) должно быть остановлено (окончательно) кровотечение, раненый должен быть выведен из шока (впрочем, допускалась отправка шоковых в ХППГ, при перегрузке ДМП). Список операций, проводимых на ДМП, весьма обширен, собственно, не делаются на ДМП только серьезные операции на головном и спинном мозге; однако, все, что делается на ДМП, относится к разряду ургентных, производимых по жизненным показаниям, операциям, или к ПХО.
в армии — специализированная медицинская помощь, оказываемая бригадами и врачами-специалистами из ОРМУ (отдельных рот медицинского усиления) и ХППГ (хирургических подвижных полевых госпиталей), являющихся средствами усиления, то есть, частями армейского подчинений, придаваемых по необходимости дивизиям. ОРМУ и ХППГ, как правило, специализируются — конечности, нейрохирургия, челюстно-лицевые, полостные. На этом же уровне появляются ГЛР — госпитали для легкораненых (впрочем, ХППГ, специализированные под ГЛР, тоже бывали) — в ГЛР легкораненые лечатся в армейском или фронтовом районе, сочетая лечение и реабилитацию с боевой подготовкой. Впервые идею ГЛР в 1915 году высказали во Франции. В теории, ОРМУ должны были быть использованы как средство усиления и специализации ППГ — но на практике использовались и для смены ДГ (говорят, эту смену очень не любили — много отчетности сопровождало передачу развернутого ДГ с ранеными и получение имущества взамен переданного), и для развертывания стационарных госпиталей, и даже для развертывания не предусмотренного уставами передового (ближе ДМП) пункта хирургической помощи.
Военно-полевая медицина заканчивается, а военная медицина вообще начинается на ГОПЭП — головном приемно-эвакуационном пункте. Там раненых готовят к транспортировке вглубь страны, в стационарные госпитали. ГОПЭП располагается, как правило, около узловой станции железной дороги.
Таким образом, первой инстанцией, где раненым могли заняться всерьез, был медсанбат — недаром о нем столько пишут.
К 1944 году эта схема несколько изменилась. До дивизии включительно все осталось, как было, а вот госпитальная база армии (ГБА) существенно усложнилась.
ХППГ поделились (по применению) на ХППГ 1-й линии, ХППГ 2-й линии (они же — ХППГ 1-го эшелона ГБА) и ХППГ 2-го эшелона. ХППГ 1-й линии — это непосредственное усиление ДМП/ДГ, 2-й линии — специализированные (путем придания ОРМУ) госпитали, располагаемые группами. Один ХППГ — для ранений в голову и шею, один — для переломов бедра и повреждений крупных суставов, один — для полостных и урологических раненых, 1-2 ГЛР, терапевтический ППГ, инфекционный ППГ, в ту же группу входит эвакоприемник.
Второй эшелон ГБА заменил ГОПЭП и состоит из сортировочного эвакогоспиталя, нескольких эвакогоспиталей и ППГ. В этот же район выдвигаются фронтовые ГЛР.
Из нововведений примерно 1940 года (распространился широко — позже, не очень понятно, когда) нужно отметить еще КЭГ — контрольный эвакогоспиталь. Там раненые проверяются перед погрузкой в санпоезд, чтобы не допустить отправки нетранспортабельных или плохо подготовленных раненых. За год работы одного из КЭГов количество снятых с эвакуации упало с 46 до 5%. Примерно половина раненых снималась с эвакуации по причине некачественно наложенной гипсовой повязки. Разумеется, в эвакогоспитали сообщалось о качестве их работы — с соответствующими оргвыводами.
Итак, мы находимся на ДМП (собственно, экспозиция, для которой пишется лекция — палатка медсанбата). Штат медсанбата стрелковой дивизии в 1941 году — 253 человека. Медсанбат состоит из медицинской роты в составе приемно-сортировочного взвода, операционно-перевязочного взвода и взвода обработки легкораненых, и госпитальной роты в составе хирургического и терапевтического взводов и эвакуационного отделения.
ДМП развертывается в специальных палатках, каждая из которых вмещает до 20 носилочных раненых. Соответственно, развернутый ДМП состоит из
сортировочного отделения. Изобретенная во время Крымской войны Пироговым, медицинская сортировка и по сей день является основой как военно-полевой медицины, так и медицины катастроф. Суть медицинской сортировки — экспресс-постановка диагноза (40 секунд на раненого), с разделением раненых на потоки — по направлениям и очередности. Первая и вторая очередь операционной, первая и вторая очередь перевязочной, первая и вторая очередь на эвакуацию, оставить в стационаре, поместить в изолятор (инфекционный больной), шоковые. При наличии рентгенкабинета (для большинства ДМП, большую часть войны — утопия) — две очереди на рентген. "хирург-сортировщик, помимо опыта, должен обладать большой энергией, высокими волевыми качествами и живым, подвижным характером" [1]. Для сортировки используются цветные талоны 75Х85 мм, красные для операционной и шоковой, синие для перевязочной, желтые для изоляции, белые для всего остального. Сортировочное отделение развертывается, как минимум, на 50 раненых.
операционно-перевязочного блока — предоперационной, операционной на два, три и даже четыре стола, стерилизационной, материальной и шоковой палаток. По возможности, предоперационная, операционная и стерилизационная палатки соединяются тамбурами. Перевязочный блок устраивается аналогично операционному.
операционного блока для легкораненых
изолятора
терапевтического и хирургического отделения ДГ — на 50 и даже 75 коек, где остаются госпитализируемые на срок 1-10 дней
эвакуационного отделения на 100 коек
По Ахутину, 1941, для развертывания ДМП требуется, как минимум, 14 палаток ДМП и 9 палаток ПМП.
На ДМП проводились, главным образом, неотложные операции по жизненным и срочным показаниям — но практически все операции, применяемые в таких случаях, включая трепанацию черепа и лапаротомию, то есть чревосечение. На уровне ДМП кровотечение должно быть полностью остановлено, и раненый должен быть выведен из шока.
Разумеется, все это актуально для более или менее стабильного фронта. В подвижной обороне и на выходе из боя ДМП работает, почти исключительно, как пункт подготовки к эвакуации в армейский район.
Какими же медицинскими средствами располагает ДМП? Набором хирургических инструментов, стерилизаторами, бинтами и ватой, и, по сегодняшним меркам, очень маленьким ассортиментом лекарств.
Для стерилизации, и в качестве компонента противошоковых средств использовался спирт.
Для обезболивания при перевязках, как противошоковое и средство премедикации, то есть, перед дачей наркоза, использовали морфий.
Оперировали как под местной, так и под общей анестезией. Юдин в своих "Записках по военно-полевой хирургии" посвятил обезболиванию целую главу. Для местной анестезии использовали новокаин или совкаин по Вишневскому, либо проводниковую анестезию, то есть, укол в нерв или его ближайшие окрестности. По тем временам, местная анестезия, при правильном исполнении, была безопаснее общей, давая полную потерю болевой чувствительности, не требуя врача-наркотизатора (в те времена не было врачебной специальности — "анестезиолог", "врач-наркотизатор" — это не специальность, а роль при операции) и служила дополнительным противошоковым средством. С другой стороны, местное обезболивание занимает тем больше времени, чем обширнее операция, требует огромной тщательности работы, и перевозбужденный раненый может страдать, вполне реально, от воображаемой при прикосновении боли. В литературе отражены случаи, когда молодые хирурги, чтобы уложиться в норматив — лапаротомию на ДМП может производить только такой хирург, который способен полностью закончить операцию за час — пытались ускорить операцию не за счет организации работы, а за счет «ускоренного», некачественного местного обезболивания и слишком маленьких разрезов. Как следствие, у раненых развивался так называемый "наслаивающийся шок", практически безнадежное осложнение.
Морфий-скополаминовый наркоз попрежнему оставался методом экзотичным и небезопасным, хотя использовался изредка, в основном — для премедикации.
Для общего обезболивания использовали (в порядке убывания популярности) хлорэтил, эфир, закись азота, внутривенный наркоз, хлороформ.
Хлороформ вообще очень плохое средство — он токсичен, и его обезболивающая концентрация опасно близка к смертельной. "У неопытного наркотизатора больной под эфиром долго не засыпает, и может проснуться во время операции. Под хлороформом же больной заснет обязательно, но может не проснуться".
Эфир, вредный для легких, огнеопасен (впрочем, при должной аккуратности оперировали с эфиром при свечах), и вызывает снижение кровяного давления, что категорически противопоказано при шоке. При хлороформе и эфире фазе сна предшествует фаза возбуждения с неконтролируемыми сильными движениями, что для раненого может оказаться фатальным.
Закись азота требует специально обученного наркотизатора и специального оборудования.
Хлорэтил огнеопасен и непригоден для длительных операций.
Внутривенный наркоз был мало распространен — его время наступило позже, когда появилась возможность оперативно контролировать не только пульс и дыхание, но и график сердечной активности и кровяное давление. Гексенал, нарколан и прочие средства для внутривенного наркоза использовались при столбняке и в качестве вспомогательных средств.
Выдающийся советский врач, впоследствии знаменитый кардиохирург, а во время войны — старший хирург ХППГ-2266, Николай Михайлович Амосов, очень ярко описывает свой первый опыт операции на войне.
Раненый сам предложил удалить осколок — в принципе, это было необязательно. От "заморозки" (в XIX веке методом выбора для местного обезболивания при вскрытии фурункулов и прочей мелочи было охлаждение кожи струей эфира или хлорэтила — очень простой и очень малоэффективный способ уже к середине XX века ушел в прошлое, а местное обезболивание и сейчас, хотя и очень редко, зовут заморозкой) отказался — и, согласно предписанию щадить психику раненых, Амосов начал давать общий наркоз.
Хлорэтил не подействовал. Такое бывает с перевозбужденными.
Эфир... раненый кричал "Душит! Душит!" и вырывался. Маска была мала.
Наконец, был дан хлороформ. Раненый успешно уснул, и, что гораздо важнее, успешно проснулся.
Для борьбы с шоком тогдашняя медицина располагала существенно меньшим ассортиментом лекарств, чем нынешняя, но, в общем, принципы лечения с тех пор не изменились. После окончательного гемостаза, то есть, остановки кровотечения, без которого не помогут никакие средства, идет восстановление объема циркулирующей крови, а в качестве вспомогательных мероприятий — покой, согревание и обезболивание. По воспоминаниям Ахутина, на Халхин-Голе шоковые раненые мерзли и нуждались в одеялах при температуре плюс тридцать. Уже на уровне БМП раненых, исключая раненых в голову и живот, следовало обеспечить питьем, горячим, сладким и спиртосодержащим — спирт дает противошоковый эффект. Начиная с ПМП, применялся более эффективный способ — переливание крови и кровезамещающих жидкостей, причем на ПМП переливали кровь "универсального донора" — группы 0, а на ДМП — совместимую (если у кого-то есть вопросы по истории переливания крови — отвечу). Среди примерно двадцати рецептур кровезамещающих растворов, упоминавшихся в УВПХ, есть несколько специфически противошоковых, как правило, состоящих из солей, спирта, глюкозы, морфия и какого-нибудь снотворного. Несмотря на огромные усилия по организации донорства, крови не хватало, поэтому всю войну шли поиски эффективных кровезаменителей. Итогом этих поисков явились несколько рецептур жидкостей, позволивших исключить переливание крови при легких степенях шока и уменьшить расход крови при тяжелых. Процент раненых, которым были перелиты кровь или кровезамещающие жидкости, всю войну рос, а кровезамещающие жидкости от примерно 20% случаев в начале войны стали применяться в 50-60% к концу ее. Переливание плазмы крови в войну было новой технологией, и применялось, хотя существенно реже, чем переливание консервированной крови. Переливание свежей крови было «аварийным вариантом» — взять нужное количество доноров на фронте было просто неоткуда, так же, как невозможно было обеспечить им должные условия отдыха.
Оперировали шоковых только по срочным жизненным показаниям — при шоке какие-либо оперативные вмешательства категорически противопоказаны. Обезболивали шоковых морфием, новокаиновой блокадой или сочетанием этих методов. К концу войны появились публикации о хороших результатах, достигнутых сочетанием морфия, новокаина и эфирного наркоза.
Для борьбы со столбняком и гангреной широко использовались соответствующие сыворотки. Собственно, широкое применение противостолбнячных сывороток, для иммунизации, профилактики и лечения столбняка — это ПМВ, и на набранном за время войны статистическом материале эффективность сыворотки, в особенности, для иммунизации и профилактики, совершенно очевидна. В лечебных целях эффективность противостолбнячной сыворотки не так велика, но тоже заметна.
Противогангренозная сыворотка — плод усилий медиков уже межвоенного периода. Умеренно эффективная при лечении, она прекрасно действует при профилактическом введении, обязательное введение сывороток всем раненым позволило значительно (примерно вдвое для гангрены) снизить частоту этих двух опаснейших осложнений.
Противострептококковые и противостафилококковые сыворотки не показали значимой эффективности и так и остались экспериментальными средствами лечения.
Бактериофаги — вирусы, уничтожающие бактерии — считались одним из перспективнейших направлений доантибиотиковой эпохи. Однако, применение их ограничивалось тем, что многие антисептисческие вещества их разрушают, да и тонкостей в выведении необходимых штаммов хватало. В итоге, бактериофаги были вытеснены антибиотиками. По мнению современных энтузиастов применения бактериофагов, антибиотики — скорее регресс медицины, чем прогресс... но развивать далее эту, безусловно, интересную тему я не буду по массе причин.
Как показала еще Первая Мировая война, одной хирургической обработки раны недостаточно — важную, хотя и вспомогательную, роль играют средства антисептики, то есть, средства, по возможности убивающие болезнетворные бактерии и, опять же по возможности, не убивающие при этом пациента. Эти средства применялись местно, то есть на рану, а некоторые из них — и внутривенно.
In vitro, то есть, «в пробирке», многие химические вещества обладают противомикробным действием. Однако, in vivo, то есть в живом организме, все гораздо сложнее.
Во-первых, сулема, карболовая кислота, феноловая кислота и прочие ветераны времен Листера убивают организм ничуть не менее, если не более эффективно, чем микробов.
Во-вторых, организм сам борется с болезнью, и средства антисептики не должны ему в этом мешать..
Многие средства, использующиеся для стерилизации инструментов и материалов, ни для чего другого не пригодны. С другой стороны, вещества, обладающие in vitro едва выраженным бактерицидным действием, совершенно преображаются in vivo.
В общем, если посмотреть номенклатуру средств химиотерапии тех времен, они делятся на
вещества, выделяющие хлор. Хлорамин и жидкость Каррель-Даккена
соединения тяжелых металлов, такие, как марганцовка или соединения серебра, мышьяка, ртути
вещества, выделяющие свободный кислород. Перекись водорода и опять марганцовка
мази
красители
Для стерилизации кожи вокруг раны и стерилизации рук использовали также бензин, спиртовой раствор танина, йодную настойку.
Почему мази? Потому, что даже обычный вазелин мешает бактериям перемещаться, просто механически. И в тех случаях, когда нужно защитить рану, любая мазь оказывается неплоха. Впрочем, тот же самый вазелин служит прекрасной питательной средой для бактерий, так что, к вазелину, рыбьему жиру, касторовому маслу и прочим маслам, включая отработанное картерное, добавляли различные бактерицидные вещества. «Перуанский бальзам» с вазелином по Микуличу, деготь и ксероформ с касторовым маслом — по Вишневскому, и некоторые другие виды мазей. Собственно бальзам Вишневского уже и в те времена не был средством с переднего края науки, но он сочетал вполне приличную для своего времени эффективность с крайней дешевизной, а это многого стоит. И нельзя не отметить, что современные антисептические средства для бесповязочного ведения ран — «внучатые племяники» линемента бальзамического по Вишневскому, именно так полностью именуется почтенный ветеран.
Почему красители? Это была свежая идея первой трети XX века. Вначале, для удобства изучения бактерий, их научились окрашивать (собственно, грамположительные и грамотрицательные бактерии — это бактерии, окрашивающиеся или не окрашивающиеся методом Грамма, соответственно, с менее или более плотной клеточной стенкой). Потом родилась идея — если красители проникают внутрь клеточной стенки, значит, они способны действовать внутри клетки! Такое нестареющее средство, как бриллиантовая зелень, она же зеленка — анилиновый краситель. В общем и целом, химия анилиновых красителей дала несколько средств антисептики, более дешевых, чем препараты серебра, и отличающиеся адекватной, для своего времени, эффективностью in vivo.
«Все перечисленные средства не отличаются особой эффективностью, но в некоторых случаях от их применения наблюдаются удовлетворительные результаты», резюмирует успехи химиотерапии при лечении серьезных инфекционных осложнений ран «Инструкции по методам хирургического лечения» (1942). «Риванол малоэффективен против большинства бактерий», вторил инструкциям другой автор, «Но несомненным его достоинством является малая токсичность и возможность внутривенного применения».
А незадолго до войны химическая промышленность, изучающая красители создала средство, по тем временам волшебной эффективности — целую группу сульфаниламидов, или, как их называли чаще, сульфамидов.
Белый стрептоцид, красный стрептоцид (протонзил, стрептозон), сульфидин и сульфазол. Это были первые препараты группы антибиотиков, хотя об этом никто еще не знал, а сам термин "антибиотики" возник в 1942 году. Сульфамиды оказались "волшебной пулей", о которой столько лет мечтали врачи — обладая мощнейшим бактериостатическим действием, то есть, останавливая размножение бактерий, они были практически неядовиты для человека. Их применяли как местно, так и внутрь, с огромным успехом. Производство стрептоцида в СССР началось в 1939 году. В Германии — в 1932, впрочем, массовое применение сульфамидов в хирургии — именно 1939 год.
Настоящей "волшебной пулей" медицины ВМВ стал пенициллин. Собственно, эмпирические знания о противомикробной эффективности некоторых видов плесени уходят в средневековье, в 1871-72 годах русские ученые занимались тем же самым плесневым грибком... но химия тех времен не позволяла получить чистое действующее вещество, а плесень-со-средой-для-выращивания годилась, разве что, для местного применения. В 1929 году Александр Флеминг вновь обнаружил бактерицидный эффект плесени, но прошло еще 12 лет прежде, чем удалось получить достаточно очищенное действующее вещество. Обладая еще большей эффективностью и более широким спектром действия, чем сульфаниламиды, пенициллин мгновенно завоевал популярность в госпиталях. Увы, его было мало. Еще одним антибиотиком "первой волны" стал грамицидин — с более широким спектром действия, но пригодный только для местного применения.
Советские разработки дали более эффективный пенициллин и грамицидин, чем импортные, аналоги, но заметно запоздали.
В дивизии раненые, по возможности, не задерживаются. Теоретически, этапы санитарной эвакуации осуществляют эвакуацию «на себя», на практике шире всего использовался попутный транспорт — с фронта, особенно, при наступлении, идет много порожняка. При отступлении бывало, что свертывающийся госпиталь эвакуировал транспортабельных, оставлял по местным жителям или в больнице нетранспортабельных, а личный состав уходил пешком. В условиях же более или менее стабильного фронта, к медсанбату прокладывалась, или, скорее, накатывалась дорога, а, если обстановка позволяла, сооружалась и посадочная площадка для санитарных самолетов.
От медсанбатов в тыл летали, чаще всего, санитарные У-2, изредка — санитарные Ли-2.
Эвакуация из медсанбата осущесвлялась, разумеется, только по показаниям, то есть, отправляли тех, кому отправка полезнее, чем оставление на месте.
Не эвакуировали нетранспортабельных и умираюших. Нарушение этого правила грозило трибуналом, что легко объяснимо. Эвакуированный без показаний рискует умереть в дороге, а раненый, чье место он занял — рискует умереть в дивизионном госпитале.
Вспоминает Тамара Владимировна Сверчкова, медсестра:
У меня в палатке остались три танкиста из разных экипажей. Одеты они в серые сожженные, в больших обгоревших дырах комбинезоны. Тела почти все обгорелые, забинтованы с толстым слоем ваты. За ночь все промокает и приходится подбинтовывать несколько раз. Отметка врача Субботиной Л. на эвакуацию есть. Свистящее дыхание и редкие стоны из-под кучи бинтов, забинтованные руки, как куклы мягкие сложены на груди. Положив пальцы на коричневые пятна бинтов, чувствую сильные толчки сердца, оно как птица рвется из груди. «Сестрица, погрузите в машину, все равно смерть, обгорел весь, кожи совсем нет, одна кровь. Может быть, доедем?» - огромная ватная рука легла на мою руку. Из отверстия среди бинтов на лице хрипло вырывается горячее дыхание, края бинтов окрашиваются розовыми кругами. Они ширятся, как живые, пропитывая марлю. Мне очень жалко танкистов. Вчера богатыри, смелые, рвущиеся вперед, защищая своей броней солдат пехоты, подбадривая, они врывались в гущи врагов, давили и били технику. А сегодня они лежат беспомощные и умоляют отправить на лечение.
Скоро рассветет, и должен прилететь маленький самолет, который берет двоих-четверых раненых. Тихо. На рассвете сон приходит ко всем. На нарах лежат три танкиста. Как снеговики, покрытые прожженными лохмотьями. Подхожу, слушаю хриплое дыхание - все живы. У одного из-под марли красные вывернутые веки с гнойными заплывами, в глазах мольба: «Сестрица! Мы честно воевали и от врагов не бежали. Я принят в партию. Помоги, отправь в тыл», - шепчет он неразборчиво. Я низко наклонилась - слушаю и думаю.
Губы сожжены, корки кровавые лопаются и проступают кровавые каналы. Смотрю на него, и становится тоскливо и больно на душе. И еще мысли о том, что они обречены. И только быстрота эвакуации может кого-то из них спасти. Тыловой госпиталь может дать открытое лечение, пересадку кожи, переливание крови. Сейчас эти раненые еще сильны, но с каждой минутой состояние ухудшается. Что делать? Медсанбат уехал, спросить не у кого.
Вот послышалось тарахтенье. Все яснее... яснее. Замолкло. Это приземлился У-2. Летчик вошел в палатку - молоденький осоавиахимовец, во всем новом, начищенный и сияющий. Оглядел нары, солому, белых забинтованных кукол-танкистов:
- Возьмем! В крылья самолета, быстрей!
И опять умоляющие, неразборчивые слова из бинтов: «Последняя просьба! Уважьте нас всех! Во имя жизни!»
Сзади стоят два санитара из легкораненых, они тоже очень хотят помочь танкистам - каждый из нас мог лежать вот так... Что же делать? Палатка вздрогнула, начинался новый день. Артподготовка решила вопрос.
- Укол! Готовьте быстро!
Милые мои! Если хоть один погибнет в самолете, будет мне большая неприятность, а может быть, и трибунал! Танкистов уложили на носилки. Быстрее! Быстрее!
Летчик взял карточки: «Долетят?» С носилок, с трудом приподняв голову, чтобы видеть его, торопливо, непослушными губами: «Долетим, голуба, на жажде к жизни долетим! На ненависти! Еще не сполна рассчитались... Вернемся опять!»
Летчик покачал головой - не так скоро вас подлатают, так и война может кончиться.
Носилки подняли. Я держу правую сторону. Санитар ранен в руку.
На небе веером занималась заря, прохладный утренний ветерок освежал. Стало радостно, надежда пришла неожиданно.
Затарахтел винт. Ветер от винта поднял пыль. Маленькой птичкой взмыл самолет. «До свиданья, дорогие! Только будьте живы!» Где-то гудит то громче, то тише, вздрагивает земля. Тяжело на душе и не напрасно. Позже, когда меня вызвали и допросили с пристрастием, измотав и опустошив, я узнала, что всех троих танкистов выгрузили мертвыми. И осталась я жива только благодаря тому, что осоавиахимовец написал объяснительную, что все равно взять было некого и летел порожняком...
Сейчас, из мягкого кресла, понятно, что, если при раненых не оставили врача — то это безнадежные, и их не спасли бы ни в армейском госпитале, ни в Москве, ни в Лондоне, ни в Нью-Йорке. По большому счету, даже сейчас, в наилучше оборудованном ожоговом центре с такими ожогами не живут. Но отказать умирающим людям в последнем утешении... Видимо, и это было принято во внимание при расследовании.
За редким исключением, медсанбат — это палатки. Душная жара летом, холод, несмотря на печи, зимой. Стены и пол закрываются стерильными простынями. Операционные столы — роскошь. Гораздо чаще раненых оперируют на носилках, уложенных на козлы.
Для освещения использовались, как правило, керосиновые лампы-"молнии", то есть, лампы с рефлектором. При возможности — пользовались электрическим светом, в крайних случаях оперировали при свечах. Разумеется, ввиду огнеопасности эфира, приходилось строго соблюдать меры пожарной безопасности. Если обстановка позволяла — около окна или двери ставили машину и включали фары. Впрочем, такое освещение категорически противоречило правилам светомаскировки.
Рентгеновский аппарат... на Халхин-голе, «сборная команда советских хирургов» могла себе позволить рентген. ХППГ-2266 Амосова, о котором я уже упоминал, обзавелся портативным рентгеновским аппаратом только в Восточной Пруссии, в 1944.
Впрочем, что я о рентгене? Несмотря на все старания, медицинские термометры разбивались... и их тоже не хватало. Опытные врачи и сестры определяли температуру рукой и по частоте пульса. Порой не хватало и перевязочного материала — бинты стирали, стерилизовали и использовали снова.Не хватало стерилизаторов — их заменяли обтянутыми марлей каркасами из шины Крамера.
К концу войны, однако, ситуация изменилась. Такое, безусловно, полезное мероприятие, как измерение артериального давления у всех поступивших раненых стало возможным, разумеется, только после появления сфигмоманометров (их сейчас называют тонометрами) в достаточном воличестве. И восстановление промышленности, и поставки по ленд-лизу привели к тому, что лекарства, включая пенициллин, инструменты и материалы появились если не в избытке, то в достаточном количестве. Но операции по-прежнему проводились в палатках — до нынешних кунгов-операционных и самолетов-операционных оставались еще десятилетия. Возможность занять под медсанбат уцелевшие дома была удачей, а уж школу, поликлинику или больницу — и вовсе праздником.
Война, писал Пирогов, есть травматическая эпидемия. Как следствие, России в Первую Мировую катастрофически не хватало двух с половиной тысяч хирургов — а СССР во Вторую Мировую — десяти тысяч. Амосов, хирург с двухлетним стажем, сразу получил назначение старшего хирурга ХППГ. Врачам медсанбатов, особенно поначалу, остро не хватало опыта. Так же, как и врачей — не хватало медсестер. Не только квалифицированных и вполне обученных, но и РОККовских, прошедших вечерние курсы теории. Впрочем, на войне всегда ничего не хватает, разумеется, если это война, а не заморская эспедиция, в которой участвует едва четверть армии мирного времени.
Разумеется, ни на санпоездах, ни на палатках медсанбатов красных крестов не было. Отношение немцев к пленным красноармейцам, подкрепленное приказами, общеизвестно. Так что, ничего удивительного нет в том, что некоторые медсанбаты обзавелись трофейным противотанковым вооружением и даже имели на своем счету подбитые танки.
Замечание для пуристов. Согласно международным конвенциям, медики и санитары имеют право применять оружие для самозащиты и защиты раненых.
«Как правило, нельзя расчитывать более, чем на 12-часовую непрерывную работу хирурга в операционных»[2] — как оказалось, можно. Рабочий день хирурга в госпиталях дивизии и фронта, теоречтиески, составлял 16 часов в день. В описанных выше условиях. Иногда — под бомбежкой или под обстрелом. Без выходных. Бывало, что работали больше 16 часов — от потока раненых зависело. Могли работать без сна двое-трое суток. Летом — после двух-трех операций приходилось делать передышку, в душной, пропахшей эфиром палатке не выдерживали даже привычные люди. Даю слово герою-танкисту Иону Дегену, который вспоминает, как он поехал в медсанбат и хотел там поторопить врачей
«К стене, стоя, прислонился высокий хирург. Не знаю, стар он был или молод. Все лицо закрывала желтоватая марлевая маска. Только глаза. Знаете, какие у него были глаза? Я даже не уверен, что он заметил меня. Он молитвенно сложил руки в резиновых перчатках. Он держал их чуть ниже лица. А спиной ко мне стояла [...] девушка. В первое мгновение, когда из-под халата хирурга она извлекла стеклянную банку, я еще не понимал, что она делает. Но пока она поправляла его халат, я увидел, что в банке моча.
Десять минут необходимо хирургу , чтобы помыть руки перед операцией... Так рассказал нам когда-то батальонный фельдшер.»
и, наверное, не берусь ничего добавить к описанию того, в каких условиях спасали жизни врачи медсанбатов.
В послевоенной литературе [3] (видимо, и в литературе военного времени — я просто пока не нашел) подробно разбиралось качество диагностики в медсанбатах и госпиталях. Учитывая те условия, о которых я рассказал, ничего удивительного нет в том, что почти треть осложнений, приведших к смерти, в первый год после формирования армии (1942), осталась нераспознанной. Впрочем, в 1945 году в той же армии таких ошибок стало 22%. Причиной большей части этих ошибок — предсказуемо — явился недостаток времени у врачей, в некоторых случаях — значительные сложности диагностики. Насколько часто вовремя поставленный диагноз мог бы спасти жизнь погибших — вопрос сложный.
В медсанбатах, разумеется, велась документация. Учитывая и типичный уровень познаний врачей в математике (и в XIX, и в XX, и в XXI веке многие из них старательно высчитывают проценты до третьего знака после запятой на материале 83 больных), и загруженность работой, нетрудно понять, что писали медсанбаты в меру своих сил, времени и познаний, то есть, давали очень сырой материал. Впрочем, никто и не ожидал от медсанбатов чего-то большего, чем регистрация поступивших и выбывших.
А для контроля работы госпиталей РККА еще в 1939 году, первой в мире, обзавелась штатной патологоанатомической службой. Люге в 1900 году в своих «Лекциях по военно-полевой хирургии» писал о необходимости вскрытия трупов умерших в лазаретах как о чем-то само собой разумеющемся, и точно таким же очевидным фактом представлялась ему невозможность заниматься такими вскрытиями регулярно.
Были, разумеется, среди врачей и трусы, и бездельники — были и люди, сочетавшие в себе талант врача, талант организатора и смелость, а ее нужно немало для того, чтобы под артобстрелом или бомбежкой продолжать операцию, не вздрагивая и не пригибаясь. Хорошие врачи в медсанбате делали ПХО быстро и образцово, хорошие организаторы силами легкораненых организовывали плетение соломенных матов, которыми заменяли недостающие кровати, добивались нормального снабжения, устраивали работу так, чтобы не терять раненых от внезапных кровотечений...
Что же было правилом? Ответ, думаю, очевиден. Из 16 миллионов раненых, прошедших медсанбаты, три четверти вернулось в строй. Можно сказать, что, как Франция в Первую Мировую, СССР выиграл войну своими ранеными.
Библиография
1: Ахутин, Военно-полевая хирургия, 1941
2: , Временные указания по военно-полевой хирургии, 1941
|