Аннотация: Туберкулёз - проблема ХХ1 века? Сокращённый вариант журнальной статьи. Консультант - д.м.н., профессор Владимирский М.А. См. также на сайте доктора Комаровского: http://lib.komarovskiy.net/category/publicistika
Мария Пригожина
Зачем Коху палочка?
Туберкулёз - проблема ХХ1 века?
Как у них, так и у нас - только хуже
После открытия противотуберкулёзной вакцины (БЦЖ) и успешного лечения туберкулёза лекарственными препаратами казалось, что страшный недуг побеждён и остался где-то там, далеко в прошлом. Тогда он назывался чахоткой и считался болезнью бедняков.
Однако последнее утверждение верно лишь частично, главным образом, благодаря скученности жилищ в бедных кварталах. Множество известных обеспеченных людей пострадали от туберкулёза. К сожалению, от этой напасти и сегодня каждую минуту кто-то умирает - по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) треть населения Земли инфицирована (заражена) так называемой палочкой Коха. В России уровень заболеваемости в 10 раз выше, чем в странах Западной Европы, причём 25% больных находятся в тюрьмах.
"Волшебная" палочка Коха
Немецкий учёный Генрих Герман Роберт Кох доказал инфекционную природу туберкулёза, открыв и исследовав её возбудителя - представителя особого вида бактерий, называемых микобактериями.
Все бактерии - одноклеточные организмы, то есть состоят всего лишь из одной клетки - потому и называются микроорганизмами или попросту микробами. Размеры их так малы, что разглядеть эти мельчайшие существа можно только под микроскопом. За удлинённую форму бактерию, вызывающую туберкулёз, нарекли палочкой. Кох определил некоторые её пристрастия, например, тягу к трущобам, лишённым солнечного света, и разработал основы диагностики посредством туберкулина (туберкулиновая проба). Так микобактерия туберкулёза и стала палочкой Коха.
В отличие от большинства других микробов этот неплохо себя чувствует и в снегу, и во льду, и под кислотным, щелочным или спиртовым "душем". "Волшебная" палочка настолько неуязвима, что выдерживает даже кипячение в течение одной-двух минут.
И всё-таки кое-что и ей не по нраву. Длительное воздействие высоких температур, хлорсодержащих веществ и, как уже отмечалось, солнечных лучей убивает палочку Коха.
Инфицированныйибольной - в чём разница?
Вовсе не каждый человек, заразившийся палочкой Коха, обязательно заболевает. Около 90% людей даже и не подозревают о грозящей им опасности. Иммунная система или полностью справляется с инфекцией или, что бывает гораздо чаще, держит её под контролем, не давая болезни развиться. Такая дремлющая форма туберкулёза называется латентной. Носители "мирно" почивающей палочки Коха не опасны для окружающих и не проявляют никаких симптомов болезни. Однако любое ослабление иммунной системы может привести к размножению и активизации затаившегося врага. Это происходит, например, при заболевании диабетом, СПИДом или просто в преклонном возрасте, при отравлениях, в результате стрессов или при ухудшении условий жизни.
В последние годы туберкулёз в нашей стране "помолодел". Если в начале 90-ых годов заболевали главным образом люди от 35 до 55 лет, то сейчас большинство новых случаев приходится на возраст от 25 до 45 лет. Основной путь заражения - воздушно-капельный, - поэтому туберкулёз легких встречается чаще других видов болезни. Однако коварная палочка Коха поражает и иные органы, например, глаза, кожу, кости, кишечник, мочеполовую систему. Заразиться можно где угодно, необязательно при тесном контакте с больным, ведь возбудитель не боится холода, тепла, влажности и месяцами сохраняется на страницах книг, в воде и в земле. В крупном городе каждый житель может встретиться с больным туберкулёзом семь-восемь раз в сутки (в метро, в трамвае, в троллейбусе, в гостях и т.д.), прикоснувшись к поручню или к ручке двери, нажав на кнопку звонка и т.п.
Если болезнь протекает в активной форме, палочка Коха быстро размножается и выделяет токсины, отравляя организм хозяина. Происходит так называемая туберкулёзная интоксикация. Половина людей, по той или иной причине не лечившихся, умирают в течение одного - двух лет. У остальных болезнь переходит в хроническую форму. Не выявленные и не госпитализированные, они становятся распространителями туберкулёза.
Кто рискует?
Вероятность заболевания зависит от состояния иммунной системы и от количества попавших в организм микробов. Самый большой риск заболеть у людей, длительное время находящихся в тесном контакте с больными активной формой туберкулёза. Переполненность помещений, отсутствие в них солнечного света, плохое питание, антисанитария, несвоевременная и неточная диагностика способствуют быстрому распространению болезни. Ни для кого не секрет, что "центрами" заражения часто становятся тюрьмы, казармы, больничные палаты, но иногда и обычные городские квартиры. Практически каждый человек, содержавшийся в СИЗО, заражён палочкой Коха, а каждый десятый страдает активной формой и опасен для окружающих. После отбывания срока наказания бывшие заключённые возвращаются, принося с собой и болезнь.
Особенно подвержены туберкулёзу беременные женщины, больные СПИДом, люди, страдающие различными хроническими заболеваниями лёгких, сахарным диабетом, психическими расстройствами, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, алкоголизмом, наркоманией, а также те, кто проходит курс лечения большими дозами гормональных препаратов.
Туберкулёз МЛУ
Кроме обычного туберкулёза, есть ещё и созданный руками человека - туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Если больной прерывает лечение или лечится нерегулярно, микробы "привыкают" к лекарствам. При их размножении появляется потомство бактерий, которым не страшны все известные противотуберкулёзные препараты. А затем болезнь распространяется так же, как и обычный туберкулёз, поражая других людей.
Источникизаболевания
Чаще всего туберкулёз распространяется при кашле, чихании или сплёвывании человека, страдающего активной формой этой болезни. За сутки один такой больной выделяет около семи миллиардов микобактерий. Так как болеют не только люди, но и животные (главным образом, крупный рогатый скот), все они являются источниками опасных микробов. В продуктах питания и на предметах, которыми пользовались больные, палочка Коха может жить месяцами. В тюрьмах, лагерях беженцев, среди людей без определённого места жительства и т.п. болезнь распространяется очень быстро. Главные причины - отсутствие или неточность диагностики и плохие условия жизни.
Диагностика
Человек, заболевший туберкулёзом, может первое время не замечать происходящих с ним изменений. Температура тела обычно не поднимается выше 37 - 37,5?С. Боли в груди и кашель появляются не сразу и могут быть следствием курения или бронхита. Постепенно, в результате отравления токсинами, которые выделяют микробы, больной худеет, ощущает слабость и разбитость, быстро утомляется, потеет (особенно ночью), становится раздражительным, у него снижается аппетит. Но подобные симптомы неспецифичны, присущи и иным тяжёлым недугам. Даже примесь крови в мокроте при кашле не является прямым доказательством туберкулёза - такое бывает и при других заболеваниях лёгких и сердца.
Иногда болезнь начинается остро: температура повышается до 38?С и выше, возникают озноб и головная боль. К сожалению, и в этом случае чаще всего ставится диагноз гриппа или воспаления лёгких. Только после длительного безуспешного лечения делают пробы на туберкулёз.
С помощью рентгена можно выявить начальные изменения в лёгких, но причина их появления останется неизвестной. Даже в более поздней стадии, когда начинается разрушение лёгких, нельзя утверждать, что у больного именно туберкулёз, т.к. подобные процессы происходят при самых различных заболеваниях. Ещё сложнее диагностировать туберкулёз других органов (кишечника, костей, почек и т.д.).
Чтобы подтвердить диагноз, необходимо обнаружить возбудителя заболевания, то есть палочку Коха. Сложное и длительное микробиологическое исследование выделений больного (мокроты, мочи, гноя и др.) позволяет это сделать, но лишь в поздних стадиях болезни. При этом лаборант рассматривает мазок под микроскопом. Понятно, что только опытный специалист может разглядеть микобактерии палочки Коха. Ошибки, к сожалению, встречаются не слишком редко. Так как данная методика не обладает высокой точностью, если возбудитель не обнаружен, исследование повторяют три раза.
Известная всем реакция Манту ещё менее точна. Диаметр инфильтрата, равный 5-9 мм, считается нормой. Инфильтрат более 10 мм чаще всего указывает на инфицирование туберкулёзом.
Что же это такое - реакция Манту? Австрийский педиатр Кл. Пирке в 1907 году и французский учёный Ш. Манту в 1908 году предложили вводить под кожу туберкулин (вытяжки из палочки Коха). У больных туберкулёзом и у людей, которым когда-либо делали прививку от этого заболевания (БЦЖ), образуется инфильтрат, который обычно рассасывается через несколько дней.
С тех пор прошло целое столетие, но, как мы видим, почти ничего не изменилось.
Лечение
Лечение туберкулёза современными препаратами под наблюдением опытных врачей практически всегда приводит к полному выздоровлению. Через две-три недели распад лёгких прекращается или резко снижается, а в мокроте больше не обнаруживается палочка Коха. В это время больной уже не опасен для окружающих, но ему рекомендуют продолжать лечение (не менее шести месяцев). Если по какой-то причине приём лекарств будет прерван, болезнь вернётся, но уже в новой тяжёлой форме, о которой говорилось выше (МЛУ).
Если обычный туберкулёз лечится в среднем за полгода, МЛУ - за два года и более, причём не всегда успешно. При выявлении последнего пациенту назначают более сильные лекарства. Многие из них токсичны и вызывают серьёзные побочные эффекты. Иногда врачи прибегают даже к хирургическому удалению очагов болезни, но обязательно в сочетании с лечением медикаментами. Полное выздоровление наступает только у 50 - 80% больных, а нарушение режима лечения МЛУ может привести к появлению абсолютно неизлечимой формы этого тяжёлого заболевания.
Стоимость лечения обычного туберкулёза - 200-300 $ США, а МЛУ - от 3000 до 10000 $ США. В нашей стране все расходы берёт на себя государство.
Профилактика
Хорошо известно, что всякую болезнь легче предупредить, чем лечить. В России главная роль отводится иммунопрофилактике. Своевременно сделанные прививки БЦЖ призваны предотвратить размножение палочки Коха при попадании её в организм человека. Тем не менее прививка не даёт полной гарантии того, что привитый человек не заболеет туберкулёзом. Вероятность, как заражения, так и заболевания, а также тяжёлых осложнений (менингит, пневмония, кровотечение и пр.) снижается во много раз, но защита действует только четыре-семь лет после вакцинации. В более поздние сроки вакцина может продолжать "работать", но значительно слабее. При стечении неблагоприятных обстоятельств, воздействующих на иммунную систему, или при попадании в организм очень вирулентных (агрессивных) бактерий, прививка может оказаться неэффективной.
Означает ли это, что следует отказаться от вакцинации? Конечно же, нет. Прежде всего, потому что она защищает детей, и даже при неблагоприятных обстоятельствах туберкулёз будет протекать в более лёгкой форме.
Ревакцинация взрослых не предусмотрена, потому что после 30 лет большинство людей уже инфицированы (даже если и не болеют).
Вакцинацию относят к специфическим методам, т.е. действующим непосредственно на возбудитель туберкулёза. Существуют также неспецифические способы, направленные на общее повышение иммунитета, уничтожение бактерий, соблюдение правил гигиены. Для снижения опасности заражения палочкой Коха в домашних условиях можно использовать хлорсодержащие дезинфицирующие средства. Бактериям трудно прижиться в хорошо проветриваемом светлом помещении, особенно там, куда попадают прямые солнечные лучи. Поэтому полезно вывешивать постельное бельё на солнце. Мясные и молочные продукты надо хорошо проваривать или прожаривать. Пища должна быть доброкачественной и содержать все необходимые витамины и микроэлементы. Голодание снижает сопротивляемость организма.
И что же дальше?
Кому из мам, имеющих маленьких детей, не знакомы процедуры пробы Манту? Вроде бы и не прививка вовсе, а сколько переживаний!
"Смотри, какая красивая пуговка!"
Почему-то далеко не каждому ребенку она нравится. Ну, а если через несколько дней размер этого новоявленного "украшения" не устроит также и медицинского работника, начнутся такие проблемы, которые уж никому не в радость. Придётся делать рентген лёгких, сдавать разные анализы, пить профилактические, отнюдь не безвредные, лекарства. Да вдобавок к тому же ещё и слёзы, страх, переживания, очереди в туберкулёзном диспансере и т.д., и т.п. А причиной увеличения папулы (следа от пробы Манту), возможно, была просто необычная аллергическая реакция.
Тогда, может быть, выберем флюорографию? Недаром же положено делать её регулярно. К сожалению, зачастую рентгеновский снимок истолковывают по-разному. К тому же иногда встречаются застарелые очаги туберкулёза, и отличить их от активных весьма затруднительно.
Другая возможность - микробиологическое исследование. Как тут обстоят дела?
Учёные придумали, как повысить точность долговременного и утомительного анализа, но от этого он стал ещё более длительным и нудным. Микробов размножают до количества, хорошо различимого под микроскопом. Палочка Коха в искусственных условиях растёт медленно - два-три месяца. И в течение всего времени, пока идёт исследование, больных лечат стандартным набором препаратов, к которым нечувствительны возбудители туберкулёза МЛУ.
На чём же остановиться? Вероятно, выход в совмещении всех известных методов. Вот почему приходится проходить продолжительное обследование.
А между тем давно уж разработана и действует новая методика диагностики - полимеразная цепная реакция (открыта в 1989 году американским учёным К.Мюллисом). Способ применяется в самых разных областях медицины, в том числе и для обнаружения возбудителей туберкулёза. С помощью полимеразной реакции можно за несколько часов размножить в десять миллионов раз даже не саму бактерию, а специфический участок ДНК, присущий именно палочке Коха любой разновидности. И тогда этот обрывок легко идентифицируется известными методами (гельэлектрофорез или специфический ДНК-зонд).
Как же достают именно нужную ДНК (или её часть) из мазка мокроты? Ведь там много самых разных микробов пребывают. Оказывается, очень просто - с помощью иммуносорбентов (магнитных частиц, содержащих антитела). Они-то и "привязываются" к специфическим генным участкам палочки Коха и переносят искомый материал в пробирку.
Итак, всё для выявления, а, стало быть, и своевременного лечения больных туберкулёзом, у нас есть. Конечно, учёным всегда не хватает финансирования, но дело не только в этом. Необходимо массовое обследование, хотя бы в группах риска, но повсеместно. Победили же когда-то "всем миром" оспу, так же отступит и туберкулёз.
Так зачем же понадобилась Коху его палочка, такая вредная и каверзная? Нашёл, изучал, раскрашивал в разные цвета, иначе говоря, холил и лелеял, а потом вдруг принялся придумывать способы, как её понадежнее изничтожить. И добился-таки больших успехов, даже нобелевскую премию получил! А может быть, это любовь?.. была... А от любви до ненависти - один, зато необратимый шаг.