Propedevtika: другие произведения.

Лекция по Хсн для 3 к

Журнал "Самиздат": [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь]
Peклaмa:
Конкурс фантастических романов "Утро. ХХII век"
Конкурсы романов на Author.Today

Летние Истории на ПродаМане
Peклaмa

  
  Лекция для студентов 3 курса номер 14 на тему: "Синдром сердечной недостаточности".
  Подготовил: д.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ Скворцов В.В., 2009 г.
  ХСН - это неспособность сердца перекачивать количество крови, достаточное для обеспечения метаболизма в тканях.
  В основе развития ХСН лежат угнетение функции желудочков (АГ, дилатационная КМП, поражение клапана, ИБС, ВПС) и ограничение наполнения желудочков (митральный стеноз, рестриктивная КМП, экссудативный перикардит).
  
  Способствующие факторы
  Увеличение приема соли, ОИМ, обострение АГ, острые аритмии, инфекции и (или) лихорадка, ТЭВЛА, анемия, гипертиреоз, беременность, острый миокардит или инфекционный эндокардит.
  
  ПАТОГЕНЕЗ ХСН (НК, СН)
  
   1. Недостаток поступления питательных веществ, необходимых для синтеза АТФ: отравления; гипоксия.
   2. Нарушение их усвоения:
   - недостаток витаминов, особенно В;
   - гипертиреоз;
   - анемия.
   3. Нарушение использования энергии: при утомлении, когда к миокарду предъявляются слишком высокие требования.
  
   Уменьшается сила сердечных сокращений, падает сердечный выброс. В результате этого увеличивается конечное диастолическое давление ЛЖ, постепенно растет его размер.
  Повышается давление в устье полых вен, т.к. срабатывает рефлекс Бейнбриджа и возникает тахикардия, как один из компенсаторных механизмов. В связи с тем, что уменьшается время диастолы, синтез АТФ уменьшается еще больше. Происходит нарастание дистрофических изменений в миокарде, еще снижается МОК, затем замедляется кровоток - ткани в единицу времени будут получать меньше кислорода, увеличивается количество восстановленного гемоглобина, отсюда - акроцианоз, в крови - гиперкапния.
   Возникает одышка, ее причины:
   - гиперкапния;
   - раздражение легочных рецепторов, в том числе и в легочной артерии;
   Гипоксия, гипоксемия, повышенная артериовенозная разница по кислороду приводит к увеличению ОЦК и вязкости крови, выходу из депо дополнительного количества крови. Повышается нагрузка на миокард, скорость кровотока падает, венозное давление повышается - появляются отеки. Отеки подчиняются законам гидростатики - появляются на ногах и в поясничной области, если больной стоит; на крестце, если больной лежит.
   Падает почечный кровоток, замедляется клубочковая фильтрация, что ведет к повышению концентрации натрия в крови. Увеличивается количество АДГ, что увеличивает реабсорбцию воды, что также приводит к отекам. Снижается количество ПНП, активируется система РААС, растет уровень АТ 2 - вазоконстриктора.
   Содержание альдостерона не всегда изменяется, но имеет значение:
  а) повышение чувствительности почечной ткани и сосудов к альдостерону;
  б) нарушение инактивации альдостерона в печени.
   Появляются отеки внутренних органов, в том числе застой в печени, что ведет к дистрофическим изменениям в ней, нарушается ее функция, уменьшается количество альбумина в крови, из-за чего падает онкотическое давление плазмы - это также способствует образованию отеков.
  
  КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
   1. Левожелудочковая - застой преимущественно в малом круге кровообращения;
   2. Правожелудочковая - застой преимущественно в большом круге кровообращения. Обычно первая предшествует второй. ЛЖН + ПЖН= тотальная СН.
   1. Острая, развивается за часы, дни.
   2. Хроническая, существует месяцами и годами.
  
  КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ (ВАСИЛЕНКО и СТРАЖЕСКО):
   I стадия (НI) - одышка и тахикардия возникают при обычной физической нагрузке, но в отличие от здоровых людей последствий более длительный период восстановления (более 5 мин). ФВ менее 45%.
   II стадия - Н II А - одышка, сердцебиения в покое, приступы сердечной астмы, акроцианоз. Изменения более стойкие, однако после длительного отдыха претерпевают обратные изменения.
   Н II Б - все симптомы выражены в состоянии покоя, могут исчезать только после лечения. Имеется отечно-асцитический синдром, увеличение печени, набухание шейных вен.
   III стадия (Н III) - необратимые изменения, кахектически-дистрофическая стадия. Выраженная гипоксия с фиброзом внутренних органов. "Живот лягушки", "фигура паука".
  Согласно Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), выделяют 4 ФК ХСН. При этом ФК1 соответствует НI, ФК2 - НIIА, ФК 3 - НIIБ, ФК4 - НIII.
  По Хегглину выделяют две формы сердечной недостаточности:
   1. Энергодинамическая недостаточность: вторичная, возникает на фоне нарушения обмена веществ:
   - гипертиреоз;
   - кровопотеря;
   - гиповитаминоз.
   Эта форма не дает тяжелых вариантов сердечной недостаточности.
   2. Гемодинамическая недостаточность: при этом первично поражается сердце, нарушается функция актиномиозинового комплекса, снижается потребление энергии. Характерна более выраженная сердечная недостаточность.
  
  ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
   Развивается картина сердечной астмы. Происходит резкое повышение давления в малом круге кровообращения. Бывает связана с резким ослаблением работы левых отделов сердца при достаточной работе правых.
   ПРИЧИНЫ:
   1. Инфаркт миокарда;
   2. ХИБС;
   3. Митральный стеноз, аортальные пороки;
   4. Высокая АГ, часто при ОГН.
  Повышается проницаемость легочных капилляров, нарушается лимфатический дренаж - плазма пропотевает в альвеолы и бронхиолы. В результате чего:
   - уменьшается дыхательная поверхность легких, возникает одышка;
   - может присоединяться бронхоспазм.
  Если приступ сердечной астмы затягивается, повышается поступление плазмы в альвеолы и происходит ее вспенивание, т.е. развивается кардиогенный отек легких.
  КЛИНИКА
   Приступ сердечной астмы чаще появляется ночью, т.к. в лежачем положении больше возврат крови к сердцу. Больной просыпается от приступа удушья (нехватки воздуха). При бронхоспазме может быть затруднен и выдох. Ощущение страха смерти, испуг на лице, больной вскакивает, садится. Цвет лица - землисто-серый, синий. Дыхание частое - до 40 в минуту, "дыхание загнанной собаки". При отеке легких - клокочущее дыхание, выделение алой пенистой мокроты.
   Объективно: аритмия и тахикардия, в легких - жесткое дыхание, обилие влажных мелкопузырчатых хрипов.
  
   ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
  Часто бывает связана с ТЭВЛА. Появляется чувство удушья, сильная боль в грудной клетке, быстро набухают шейные вены. Происходит быстрая дилатация правого желудочка, появляется сердечный толчок, часто выслушивается систолический шум у левого края грудины снизу, увеличивается печень. Необходима неотложная ТЛТ, иначе наступает летальный исход. Хроническая ПЖН (ХЛС, ЛСН) возникает на фоне БА, ХОБЛ, кифосколиоза, прогрессирует медленно.
  
  Инструментальные данные
  Рентгенография грудной клетки может выявить кардиомегалию, усиление легочного рисунка, двусторонний гидроторакс. С помощью эхокардиографии или радионуклидной вентрикулографии можно оценить сокращения левого желудочка. Кроме того, ЭхоКГ помогает выявить причину поражения клапанов и перикарда или врожденного порока сердца, как и нарушения колебания стенки, типичные для ИБС.
  
  Лечение
   I и II А стадии лечатся амбулаторно. II Б и III стадии - стационарно.
   Необходим покой. Особенности постельного режима - полусидячее положение, положение Фаулера, при этом уменьшается венозный возврат к сердцу.
   Трудоустройство:
   I стадия - освобождение от тяжелой физической нагрузки, II-III стадия - инвалидность.
  Цель лечения: облегчить симптомы болезни, устранить способствующие факторы и причины.
  1. Предотвращение тромбоза и эмболий с помощью введения гепарина 5000 ЕД подкожно 2 раза в день, или тромбоасс 50-100 мг в сутки, или варфарин 2,5 мг).
  2. Контролировать задержку жидкости:
  а) Диета - ограничение соли и воды. Количество жидкости снижают до 1 литра в сутки. Показаны легко усвояемые, богатые полноценными витаминами и калием продукты: картофель, помидоры, томатный сок, бананы, капуста, шпинат, курага, изюм.
  б) диуретики: петлевые диуретики (фуросемид 20-120 мг в день внутрь или внутривенно) более предпочтительны. Для усиления эффекта и блокирования РААС комбинируют петлевой диуретик с тиазидом или верошпироном.
  3. Вазодилататоры рекомендуют, если сохраняются симптомы при терапии диуретиками. Венозные дилататоры (нитраты, корватон) уменьшают застой в легких; артериальные дилататоры (гидралазин, празозин) увеличивают УО, особенно при повышении ОПСС, а также при митральной или аортальной недостаточности.
  Ингибиторы АПФ - комбинированные (артериальные и венозные) дилататоры - эффективны и лучше переносятся. Эти препараты и сочетание гидралазина с нитратами показаны для длительной терапии больных с симптомами СН. Их применение снижает летальность больных со сниженной фракцией изгнания после перенесенного ОИМ на 30-40%. Лечение начинают с минимальных доз (каптоприл 6,25 мг внутрь 3 раза в день, эналаприл 2, 5 мг в сутки, рамиприл, лизиноприл, периндоприл, моноприл); больные должны сохранять горизонтальное положение в течение 2 ч после приема начальных доз.
   4. Дигоксин (СГ) эффективен в лечении СН при: а) выраженной систолической дисфункции (дилатация левого желудочка, низкая фракция изгнания, III тон сердца), б) сочетании СН с фибрилляцией предсердий. Нагрузочную дозу дигоксина дают в течение 24 ч (0,5 мг внутрь или внутривенно). Поддерживающая доза 0,125-0,25 мг ежедневно.
  
   Сердечные гликозиды:
   а) прямое действие на метаболизм миокарда:
   - усиленно освобождают ионы кальция,
   - повышают активность АТФ-азы - прямое кардиотоническое действие,
   - замедляют поступление кальция.
   б) опосредованное действие через n.vagus:
   - на синусовый узел - уменьшается тахикардия,
   - на атриовентрикулярный узел - уменьшается тахикардия,
   - переводят тахисистолическую форму мерцательной аритмии в нормосистолическую.
  
  Но у сердечных гликозидов есть отрицательные свойства:
   а) узкая широта терапевтического действия;
   б) при лечении необходимо учитывать чрезвычайно индивидуальную чувствительность к сердечным гликозидам, особенно у пожилых.
   в) сердечные гликозиды способны кумулировать.
   Гипокалиемия, гипоксемия, гипотиреоз или ишемия миокарда могут усиливать проявления дигиталисной интоксикации.
  
  Принципы лечения гликозидами:
   - начинать лечение как можно раньше;
   - особенно показаны при гемодинамической форме сердечной недостаточности;
   - сначала дается насыщающая доза, затем - поддерживающая;
   - существуют различные варианты насыщения (дигитализации):
   а) быстрая дигитализация - насыщающая доза дается в течение одних суток;
   б) умеренно быстрая - насыщающая доза дается в течении 3-х суток;
   в) медленная - насыщение ведут медленно.
   Профилактика передозировок:
   а) тщательный контроль за пульсом, особенно в первые 5 дней лечения, желателен также ЭКГ-контроль.
   б) обеспечение энергетическими ресурсами, нормального калиевого баланса.
   Необходим рациональный подход к выбору препарата:
   Строфантин 0.05%, коргликон 0.06% - быстро действующие препараты, мало кумулируют, вводятся только в/в.
   Дигоксин 0.25 мг - всасываемость 60%. Дигитоксин - 0.1 мг, всасываемость 100%.
   Целанид 0.25 мг, всасываемость 40%.
  
   ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
   а) Возникновение сердечной недостаточности на фоне брадикардии.
   б). Желудочковые формы аритмий: пароксизмальная желудочковая тахикардия и ЭС.
   в). Атриовентрикулярные блокады, особенно II ст.
  
   ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛИКОЗИДОВ:
   1. Желудочковые аритмии:
   - экстрасистолия;
   - фибрилляция желудочков;
   - пароксизмальная желудочковая тахикардия.
   2. Блокады, особенно атриовентрикулярные.
   3. Расстройства со стороны ЖКТ:
   - тошнота, рвота, понос;
   - плохой аппетит.
   4. Со стороны ЦНС:
   - головная боль, головокружения;
  - слабость;
  - изменения цветового зрения.
  5. Симпатомиметические амины назначают внутривенно больным в стационаре для купирования рефрактерных симптомов или при усилении ХСН. Добутамин (2,5-10 мкг/кг/мин), допамин в низкой дозе (1-5 мкг/кг/мин) улучшает диурез; в более высокой (5-10 мкг/кг/мин) - положительное инотропное действие. Амринон (5-10 мкг/кг/мин) - вазодилататор, обладающий несимпатическим инотропным действием.
  6. современные селективные бета-адреноблокаторы в небольших дозах: метопролол, бисопролол (конкор, бисогамма), карведилол (акридилол, дилатренд). Уменьшают влияние СНС на сердце, снижают частоту жизнеопасных аритмий, смертность - на 10-15%.
  7. Анаболические средства: ретаболил 5% 1.0 в/м 1 раз в неделю. Милдронат. Предуктал. Рибоксин в/в.
  8. Оксигенотерапия.
  Больные с тяжелой рефрактерной ХСН и ожидаемой продолжительностью жизни менее 6 мес могут быть кандидатами на трансплантацию сердца.
   ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ
  Срочная госпитализация. Больному придают полусидячее положение - уменьшается венозный возврат к сердцу. С этой же целью накладываются венозные жгуты на нижние конечности.
  - если нет кардиогенного шока - кровопускание до 500 мл;
  - нитросорбид или сиднофарм под язык, или нитроглицерин вв капельно 1% спиртовой р-р - 1-2 мл на 400,0 физраствора,
   - салуретики:
   - Лазикс 1% 4-6 мл в/в
   - Фуросемид 0.04 внутрь.
   - Морфин 1% 1.0 - угнетает дыхательный центр и уменьшает венозный возврат к сердцу, омнопон, промедол, просидол,
   - пеногаситель - антифомсилан,
   - вдыхание кислорода, увлажненного этиловым спиртом,
   - ИВЛ в тяжелых случаях,
   - электроимпульсная терапия (ЭИТ) при ЖПТ, ФЖ.

Популярное на LitNet.com Д.Куликов "Пчелиный Рой. Уплаченный долг"(Постапокалипсис) Н.Опалько "Я.Жизнь"(Научная фантастика) Д.Маш "Строптивая и демон"(Любовное фэнтези) Б.Толорайя "Чума-2"(ЛитРПГ) А.Ардова "Брак по-драконьи. Новый Год в академии магии"(Любовное фэнтези) А.Респов "Небытие Бессмертные"(Боевая фантастика) А.Емельянов "Мир Карика 9. Скрытая сила"(ЛитРПГ) В.Соколов "Мажор: Путёвка в спецназ"(Боевик) Н.Самсонова "Жена князя луны"(Любовное фэнтези) В.Соколов "Обезбашенный спецназ. Мажор 2"(Боевик)
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
Д.Иванов "Волею богов" С.Бакшеев "В живых не оставлять" В.Алферов "Мгла над миром" В.Неклюдов "Спираль Фибоначчи.Вектор силы"

Как попасть в этoт список
Сайт - "Художники" .. || .. Доска об'явлений "Книги"