Propedevtika: другие произведения.

Лекция по синдрому полости для 3 к

Журнал "Самиздат": [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь]
Peклaмa:

Конкурсы: Киберпанк Попаданцы. 10000р участнику!

Конкурсы романов на Author.Today
Женские Истории на ПродаМан
Рeклaмa
Оценка: 8.74*5  Ваша оценка:

  Лекция для студентов 3 курса лечебного ф-та N 6 на тему: "Синдром полости в лёгком. Абсцесс и гангрена лёгкого. Рак легкого".
  Подготовил: д.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ Скворцов В.В., 2009 г.
  Синдром полости в легком. Образовавшуюся в легком полость можно выявить при определенных условиях: необходимо, чтобы она была не менее 4 см в диаметре, сообщалась с бронхом, располагалась близко к грудной стенке и значительная часть ее объема содержала воздух.
  Полость в легочной ткани может возникать вследствие жизнедеятельности гноеродных микробов (абсцесс), специфических бактерий (туберкулезная каверна), паразитарной инфекции (эхинококк), распада опухолей и др.
  Полость может быть одна или несколько. Часто она вначале бывает замкнутой, затем происходит прорыв в бронх (плевральную полость), и полость наполняется воздухом.
  
  Этиология синдрома. Заболевания воспалительной природы: абсцедирующая пневмония, абсцесс и гангрена легкого, кавернозный туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь, опухоли. Паразитарные и грибковые заболевания: эхинококк, альвеококкоз, аспергилез.
  Пороки развития: открытые бронхолегочные кисты, кистозные бронхоэктазы, эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких.
  
   Обычной жалобой больных является кашель с большим количеством зловонной мокроты желто-зеленого цвета. При осмотре грудной клетки обнаруживается отставание в акте дыхания пораженной половины. Голосовое дрожание и бронхофония усилены. При перкуссии выявляется тимпанит. Аускультативно дыхание бронхиальное или его разновидность - амфорическое, звучные средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы.
  Абсцесс лёгкого (Abscessus et gangrena pulmonum) - это локализованное нагноение лёгочной ткани, ограниченное скопление гноя в паренхиме лёгкого, сопровождающееся некрозом и расплавлением лёгочной ткани с образованием одной или нескольких полостей. За рубежом заболевание относят к инфекционной деструкции лёгких.
  Лёгочные нагноения упоминаются ещё в трудах Гиппократа. В работе Лаэннека (1819) лёгочные гнойники выделяются в самостоятельную нозологическую форму.
  Этиологическими факторами являются: стафилококк, стрептококк, анаэробная флора, наличие некоторых видов паразитов.
  Предрасполагающими фвкторами следует считать: курение, хронический бронхит, сахарный диабет, алкоголизм.
  Классификация абсцессов легких:
  I. Гнойные абсцессы:
  А. По патогенезу:
  ґ аэрогенно-аспирационные;
  ґ гематогенно-эмболические;
  ґ травматические;
  ґ септические.
  Б. По течению:
  ґ острые;
  ґ хронические.
  В. По локализации:
  ґ центральные;
  ґ периферические (одиночные, множественные с указанием доли и сегмента).
  Г. По наличию осложнений:
  ґ без осложнений;
  ґ осложненные (эмпиемой, пиопневмотораксом, кровотечением и др.
  II. Гангренозные абсцессы (с распределением по течению, локализации и осложнениям, как гнойные абсцессы).
  III. Распространенная гангрена.
  Патогенез. Возбудители инфекционной деструкции лёгких проникают в лёгочную паренхиму через дыхательные пути, реже гематогенно, лимфогенно, путём распространения с соседних органов и тканей. При трансбронхиальном инфицировании источником микрофлоры является носовая полость и носоглотка. Большую роль играет аспирация инфицированной слизи и слюны из носоглотки или желудочного содержимого при наркозе или у больных в коматозном состоянии, а также аспирация инородного тела. При этом развивается ателектаз вследствие закупорки бронха и создаются благоприятные условия для развития микробов и нагноительного процесса - так называемые аспирационные абсцессы.
  Клинически следует различать: 1. Стадию формирования абсцесса до вскрытия его в бронх (стадия закрытого гнойника ); 2. Прорыв абсцесса; 3. Стадия открытого гнойника.
  Клиника первого периода до прорыва гнойника в бронх определяется инфильтрацией и гнойным расплавлением лёгочной ткани, с образованием полости распада, окружённой грануляционным валом. У больного отмечается высокая температура, ознобы, проивные поты, сухой кашель с болями в грудной клетке на стороне поражения , свидетельствующими о раннем вовлечении в процесс плевральных листков, зловонный запах изо рта. Температурная кривая имеет характер ремитирующей , интермитирующей или гектической.
   При осмотре определяется бледность и умеренный цианоз кожных покровов и видимых слизистых, иногда цианотический румянец, более выраженный на стороне поражения. Больные занимают вынужденное положение - на больной стороне. Отмечается тахипноэ до 30 и более дыханий в минуту. При осмотре грудной клетки поражённая сторона отстаёт в акте дыхания, а при пальпации определяется болезненность межрёберных промежутков над зоной развивающейся деструкции (симптом Крюкова). При центральном расположении абсцесса методы обследования патологии не выявляют. При более периферическом расположении абсцесса отмечается укорочение перкуторного звука, иногда выраженное, вплоть до появления тупого звука. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное, могут быть мелкокалиберные и сухие хрипы за счёт перифокального воспаления, определяется шум трения плевры за счёт развития реактивного фибринозного плеврита.
  При рентгенологическом исследовании определяется участок затемнения лёгочной ткани с нечёткими краями. В анализах крови наблюдается выраженный лейкоцитоз, с резким нейтрофилёзом и сдвигом влево, ускоренная СОЭ.
  Второй период характеризуется прорывом лёгочного гнойника в бронх на 10-12 день. Внезапно возникает приступ кашля и выделяется обильная гнойная, часто зловонная мокрота от 200 мл до 1-2 л, "полным ртом". Мокрота обычно состоит из двух слоёв: нижний - густой зеленоватого цвета, верхний - пенистый, серозный.
  Стадия открытого гнойника. При хорошем дренировании абсцесса самочувствие улучшается, температура снижается. Если абсцесс дренируется и остаётся полость, то определяются полостные симптомы. При этом полость должна располагаться довольно близко к поверхности, иметь связь с бронхом, диаметр её должен быть не менее 5 см, и она должна содержать создух. В этих случаях при пальпации отмечается усиление голосового дрожания, при перкуссии тимпанический перкуторный звук, при аускультации - дыхание бронхиальное. Если к полости пдходит узкий бронх, то дыхание становится амфорическим. При наличии гноя в полости выслущиваются крупнокалиберные влажные хрипы. При большой полости возможен феномен " падающей капли " и шум плеска при суккуссии, о чём упоминается в трудах Гиппократа. В течение 6-8 недель наблюдается положительная динамика, и симптоматика абсцесса исчезает.
  При плохом дренировании абсцесса температура тела остаётся высокой, ознобы, поты, кашель с затруднённым отделением зловонной мокроты, одышка, симптомы интоксикации, потеря аппетита. Наблюдается утолщение концевых фаланг в виде " барабанных палочек " и ногтей в виде " часовых стёклышек ".
  Диагностика и общие принципы лечения абсцесса легких
  Для постановки диагноза проводят:
  - лабораторные исследования крови, микроскопию мокроты и плевральной жидкости,
  - рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях,
  - бронхоскопию с аспирацией гноя для определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.
  Дифференциальный диагноз проводят с раком легкого, туберкулезом, бронхоэктазами, грибковыми лёгочными инфекциями.
  Комплексное лечение абсцессов направлено на:
  Ј повышение сопротивляемости организма,
  Ј улучшение условий дренирования абсцесса,
  Ј борьбу с инфекцией,
  Ј нормализацию сердечной деятельности и функций внутренних органов.
  Ј иммунокорригирующую терапию
  Повышение сопротивляемости организма достигается:
  Ј соответствующим гигиеническим режимом,
  Ј усиленным питанием.
  Больные с мокротой теряют большое количество белка и в первую очередь альбумина. Общая калорийность питания должна составлять 3500-4000. Питание должно быть белковым.
  Улучшения условий дренирования абсцесса достигается:
  Ј применением отхаркивающих средств,
  Ј введением в бронхиальное дерево растворов протеолитических ферментов, муко-лигических средств (аэрозолем, через бронхоскоп, при пункции гнойника через грудную стенку),
  Ј лечебной физкультурой с приданием больному положения, при котором содержимое абсцесса будет оттекать вследствие тяжести.
  Борьба с инфекцией проводится с учетом чувствительности флоры, высеваемой из окроты. При отсутствии данных о чувствительности флоры целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины и др.) в сочетании с сульфаниламидами, метронидазолом (трихопол).
  В этом случае, антибиотики вводятся внутривенно, внутримышечно или через рот, одновременно с введением в бронхиальное дерево.
  Иммунокорригирующая терапия включает: повторные переливания крови, плазмы, введение гамма-глобулина, лечебных сывороток и медикаментозных средств (левамизола, тимозина, продигиозана и др. ).
  При развитии напряженного пневмоторакса необходимо срочное дренирование плевральной полости.
  Хирургическое лечение проводят: при неэффективности антибиотикотерапии, при наличие лёгочного кровотечения, невозможности исключения рака лёгкого, при размере абсцесса более 6 см, при прорыве абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы, в случае хронического абсцесса.
  Виды операций при абсцессах легкого:
  Ј Одномоментная пневмотомия (при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры над полостью абсцесса).
  Ј Двухмоментная пневмотомия (при отсутствии сращений).
  Ј Дренирование абсцесса после пункции через грудную стенку или введение дренажа с помощью троакара.
  Ј Удаление доли или всего лёгкого (при хронических абсцессах).
  Выделяют две основные формы течения хронических абсцессов.
  При первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровлением или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный пневмосклероз, иногда с "сухой" полостью. После выписки состояние больного остается некоторое время удовлетворительным и он нередко приступает к работе. Однако через некоторое время вновь повышается температура тела, усиливается кашель. Через 7-12 дней происходит опорожнение гнойника, температура тела нормализуется. В последующем обострения становятся более длительными и частыми. Развиваются явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофические изменения во внутренних органах.
  При втором типе острый период болезни без выраженной ремиссии переходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической температурой тела. Больные выделяют в сутки до 500 мл (а иногда и более) гнойной мокроты, которая при стоянии разделяется на три слоя. Быстро развиваются и нарастают тяжелая интоксикация, истощение, дистрофия паренхиматозных органов. Чаще такой тип течения наблюдается при множественных абсцессах легкого. Больные при этом имеют характерный вид: они бледные, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны. Вначале отмечается одутловатость лица, затем отеки появляются на стопах и пояснице, что связано с белковым голоданием и нарушением функции почек. Быстро нарастает декомпенсация легочного сердца, от которой больные умирают.
  При хроническом абсцессе возможно развитие тех же осложнений, что и в остром периоде.
  Диагностика хронического абсцесса основывается на данных анамнеза, а также результатах рентгенологического исследования, которое позволяет выявить инфильтрацию легочной ткани, окружающей полость абсцесса, наличие в ней содержимого.
  Гангрена лёгких является наиболее тяжёлой формой лёгочных нагноений с обширным некрозом и ихорозным распадом поражённой ткани лёгкого, не склонным к чёткому отграничению. Гангрена вызывается гнилостными анаэробными микроорганизмами. При этом более выражены некротические процессы и распад лёгочной ткани. Общее состояние больного тяжёлое, выражены симптомы общей интоксикации. Обращает на себя внимание гнилостный запах мокроты, мокрота грязноватого шоколадного цвета, при стоянии разделяется на три слоя, верхний - пенистый, средний серозный и нижний - гнойный. Прогноз неблагоприятный.
  
  РАК ЛЕГКОГО
  Наибольшее применение получила классификация рака легкого, предложенная А.И. Савицким в 1957 г.:
   Центральный рак поражает крупные бронхи (главные, долевые и ceгментарные), периферический - субсегментарные и более мелкие бронхи. Соотношение первично выявленного центрального и периферического рака составляет примерно 2:1 соответственно.
   Экзофитный рак с эндобронхиальным (в просвет бронха) ростом опухоли характеризуется частичной или полной его обтурацией.
   Эндофитный рак с экзобронхиальным (перибронхиальным) ростом опухоли характеризуется преимущественным ее распространением в толщу легочной ткани. Длительное время сохраняется проходимость бронха.
  
   Принято выделять 3 периода развития рака легкого:
   1) так называемый биологический период, который охватывает время от начала возникновения опухоли до появления первых рентгенологических ее признаков;
   2) доклинический или бессимптомный период, который характеризуется только рентгенологическими и/или бронхоскопическими проявлениями рака;
   3) клинический период, когда наряду с рентгенологическими отмечаются также клинические симптомы заболевания.
   Рак легкого не имеет патогномоничных симптомов. По патогенетическому механизму клинические симптомы делятся на первичные, вторичные и общие.
   К первичным, или местным, относятся проявления, обусловленные первичной опухолью; как правило, это кашель, примесь крови в мокроте (кровохаркание), одышка и боль в груди.
   Вторичные симптомы возникают вследствие присоединения осложнений инфекционной природы либо в результате метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, отдаленных органов или прорастания соседних структур.
   Общие проявления болезни, такие, как слабость, снижение трудоспособности, повышенная утомляемость, потеря веса, гипертермия, являются результатами интоксикации организма продуктами жизнедеятельности опухоли или возникают вследствие присоединения воспалительных осложнений со стороны легких и плевры.
   При малых размерах первичной опухоли данные наружного осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации могут быть нормальными. При физикальном исследовании необходимо обратить особое внимание на лимфатические узлы в области шеи, локальные усиливающиеся боли при пальпации, на появление каких-либо новообразований на коже или под кожей, изменения со стороны неврологического статуса, зрения, звучность голоса.
   Особенности клинической картины рака верхушки легкого (опухоль Пенкоста). Нередко при этом появляется боль в верхней части плеча или плечевом поясе, которая затем распространяется по локтевой стороне (при прорастании шейно-плечевого сплетения). Боли в межлопаточном пространстве и на передней поверхности грудной полости появляются позднее, при прорастании межреберных нервов и задних отрезков II-IV ребер, что нередко выявляется при рентгенологическом исследовании. При прорастании спинномозговых нервов CVII-ThI-II появляются слабость мышц кисти, парестезии или расстройства чувствительности участков кисти и предплечья, иннервируемых срединным нервом. В связи с поражением нижних шейных симпатических ганглиев часто наблюдается полный или неполный синдром Горнера. Вовлечение в опухолевый процесс возвратного нерва (справа) может сопровождаться охриплостью голоса.
   Пневмониеподобная форма периферического РЛ встречается реже. Отмечается инфильтрирующий рост опухоли, которая развивается, как правило, на уровне альвеол и терминальных бронхиол и в процессе увеличения объема заполняет рядом расположенные альвеолы. Междолевая, костальная, медиастинальная и диафрагмальная плевра длительное время ограничивает распространение опухоли на соседние доли. В процессе роста и распространения новообразования в нем могут развиваться некрозы с распадом ткани и формированием полостей. Клиническая и рентгенологическая картины при этом напоминают вялотекущую, не поддающуюся антибактериальной терапии пневмонию с субфебрильной температурой и периодическими подъемами до 39-40№С.
   К атипичным формам рака легкого относятся медиастинальная, костная, мозговая, печеночная. Этот перечень отражает лимфо- и гематогенное метастазирование рака.
  Диагностика рака легкого строится на основе современных методов.
   1. Стандартная рентгенография
   2. Рентгеновская компьютерная томография (спиральная или многосрезовая).
   Информативность КТ грудной клетки может быть повышена за счет внутривенного контрастирования.
   3. Магнитно-резонансная томография (МРТ).
   К основным достоинствам МРТ следует отнести возможность получения масштабных изображений в любой произвольно определяемой плоскости, что обеспечивает исключительно высокую информативность МРТ при оценке местной распространенности рака легкого, значительно облегчает пространственное восприятие топографии опухоли и позволяет оценить вовлечение смежных органов и структур.
   4. Фибробронхоскопия является важнейшим методом в диагностике рака легкого, поскольку позволяет выяснить морфологическую структуру опухоли, уточнить ее распространение по бронхиальному дереву, форму опухолевого роста.
   Общепринятыми методами лечения больных РЛ сегодня являются: хирургический, лучевой, лекарственный и их комбинации.
   Хирургический метод лечения РЛ остаётся до сих пор единственно радикальным. Онкологически адекватными являются операции в объеме пневмонэктомии и лобэктомии.
   Лучевая терапия РЛ проводится по радикальной (СОД не менее 60 Гр) или паллиативной программам. Радикальная радиотерапия является альтернативой хирургическому лечению при отказе от операции. Роль паллиативной радиотерапии сводится к облегчению клинических проявлений опухоли.
   Химиотерапия. Внедрение в практику препаратов платины (цисплатин, карбоплатин), этопозида, таксанов, винкаалкалоидов, гемцитабина, иринотекана, навельбана, топотекана изменили возможности лекарственного лечения РЛ.
  
  Дифференциальный диагноз абсцесса с распадающимся раком легкого
  Ј Возраст больных чаще более 50 лет.
  Ј Длительный 'стаж' курильщика.
  Ј Длительный кашель, кровохарканье.
  Ј Анализ крови - анемия, ускорение СОЭ.
  Ј Повышено содержание маркера CEA.
  Ј Полость чаще всего выявляется рентгенологически.
  Ј Для раковой полости характерны:
  o толстые стенки с бухтообразными, достаточно четкими внутренними контурами,
  o эксцентрическое расположение полости,
  o малое количество жидкости в полости,
  o четкие очертания наружных контуров, иногда с полицикличностью.
  Ј Динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную терапию. Бронхоскопии с биопсией - гистологическое подтверждение диагноза.
  
  
Оценка: 8.74*5  Ваша оценка:

Популярное на LitNet.com В.Соколов "Мажор: Путёвка в спецназ"(Боевик) А.Яньшин "Наблюдатели"(Постапокалипсис) А.Емельянов "Последняя петля 3"(ЛитРПГ) О.Рыбаченко "Геном Варвары-красы и космические амазонки"(Боевая фантастика) А.Фролов "Мертвятник 2.0"(ЛитРПГ) О.Рыбаченко "Трудно ли быть роботом? "(Киберпанк) В.Казначеев "Искин. Игрушка"(Киберпанк) Е.Флат "Невеста из другого мира"(Любовное фэнтези) Н.Жарова "Выжить в Антарктиде"(Научная фантастика) Ж.Борисова "Геном Варвары-Красы: Аляска"(Научная фантастика)
Хиты на ProdaMan.ru Вам конец, Ева Григорьевна! ПаризьенаМилашка. Зачёт по соблазнению. Сезон 1. Кристина АзимутЯ тебя ненавижу. Жильцова НатальяПеснь Кобальта. Маргарита ДюжеваПо ту сторону от тебя. Алекс ДДочь темного мага-4. Чужие тайны. Анетта Политова✨Ин и Яла: Техника соблазнения. Ева ФиноваПорченый подарок. Чередий ГалинаВ дни Бородина. Александр МихайловскийКоролева теней. Сезон первый: Двойная звезда. Арнаутова Дана
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
С.Лыжина "Драконий пир" И.Котова "Королевская кровь.Расколотый мир" В.Неклюдов "Спираль Фибоначчи.Пилигримы спирали" В.Красников "Скиф" Н.Шумак, Т.Чернецкая "Шоколадное настроение"

Как попасть в этoт список
Сайт - "Художники" .. || .. Доска об'явлений "Книги"