Propedevtika. Схема истории болезни

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Российской Федерации

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Схема истории болезни

Учебное пособие для студентов 3 курса лечебного факультета ВолГМУ

Волгоград 2008

УДК 616- 071.2 (07)

ББК 51.1+ 53.4

Составители: д.м.н., проф. В.В.Недогода, к.м.н., доцент З.С. Скворцова, д.м.н. В.В.Скворцов.

Аннотация: в настоящем учебном пособии представлена схема обследования больного в терапевтической клинике. Предлагается ориентировочная основа действий у постели больного. Подробно описывается методика проведения расспроса и осмотра, формулируется синдромный подход в построении диагноза. Предлагается блок информации "Клиническое значение осмотра больного". Подготовлено в соответствии с программой по пропедевтике внутренних болезней для студентов лечебного факультета (ГОУ ВУНМЦ, 1997).

Рецензенты: Б.Н. Левитан - зав. кафедрой факультетской терапии Астраханской медицинской академии, д.м.н., профессор; М.А. Осадчук - зав. кафедрой внутренних болезней факультета усовершенствования врачей Самарского Военно-медицинского института, ЗДН РФ, д.м.н., профессор.

Пособие рекомендовано к изданию Центральным методическим советом Волгоградского государственного медицинского университета (протокол N__ от __________2004 года).

Волгоградский государственный медицинский университет

400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

Оглавление

1. Особенности современного обследования больного.............................4

2. Оформление истории болезни.........................................................5

2.1 Методика проведения расспроса (паспортные данные, анализ жалоб,

анамнез заболевания, анамнез жизни).................................................6

2.2 Методика проведения общего осмотра больного..................................16

2.3 Клиническое значение осмотра больного..........................................18

2.4 Обследование больного по органам и системам.................................28

2.5 Формулировка диагноза..............................................................36

3. Правила оформления титульного листа фрагмента истории болезни..........38

4. Литература..................................................................................39

Памяти Учителей

Особенности современного обследования больного

Программа диагностического обследования включает как непосредственный вербальный контакт с больным - традиционный расспрос (interrogatio), так и осмотр (inspectio) c использованием физикальных, непосредственно проводимых врачом методов исследования, и дополнительных методов, из которых врач должен выбрать необходимые и вместе с тем достаточные для данного больного.

Однако многие исследования бывают утомительны и даже опасны, требуют сложного оборудования и специально подготовленного персонала. Задача врача - провести обследование максимально быстро, безопасно, экономично, сочетая научную обоснованность с экономической целесообразностью и гуманным отношением к больному.

В современной медицине часто используют скрининговые исследования и применяют "батареи" биохимических тестов, от 6 до 40 одновременно выполняемых исследований на электронных анализаторах, при этом высока вероятность случайных изменений некоторых показателей, ложноположительных результатов.

Министерство здравоохранения России, используя заключения и рекомендации экспертов, предлагает наборы Стандартов в обследовании и лечении определенных групп заболеваний. При этом применяется принцип клинической целесообразности на основе наличия факторов риска определенных заболеваний. Дополнительные исследования проводятся только на основе диагностической концепции, которая сложилась при непосредственном физическом исследовании больного. Предлагаются лабораторно-инструментальные тесты и очередность их проведения для уточнения диагноза, стадии болезни, степени функциональных нарушений, осложнений.

Любая диагностическая и лечебная манипуляция должна рассматриваться, прежде всего, с точки зрения ее полезности для больного - насколько она способствует выздоровлению или улучшает качество жизни. Обследование всегда начинают с простых, надежных и информативных методов, и часто результаты их проведения исключают проведение более сложных.

Предлагается так называемая ступенчатая диагностика. На первой ступени главное значение имеют хорошо собранные жалобы, анамнез и физикальное исследование, дополненное рутинными лабораторными методами - часто они позволяют поставить диагноз и назначить лечение уже почти 80% больным.

Вторая ступень - обычно осуществляется на базе специализированных отделений, диспансеров, здесь применяются целенаправленные исследования по показаниям, если диагноз неясен на первой ступени или недостаточно эффективно лечение.

Третья ступень - использование сложных методик, включая инвазивные и требующие дорогостоящей техники - это осуществимо в крупных медицинских центрах, НИИ.

Схема диагностического поиска

Жалобы, анамнез, объективное исследование

Рутинные дополнительные исследования

Диагностическая гипотеза (выявление основных синдромов, симптомокомплексов)

Специальные дополнительные исследования

Этапы (ступени исследования)

Алгоритмы

_______________________________________________________________________

? ? ?

Для уточнения диагноза Для проведения лечения Для прогноза

Диагноз: Выбор лечения: Оценка:

Нозологический, Оценка риска, Степени

Индивидуальный, пробное лечение, тяжести

Форма, фаза, стадия, медикаментозные течения

Осложнения, пробы,

Дифференциальный. Контроль лечения: Прогности-

Эффективность, ческая

Диагностическая переносимость значимость

Эффективность

Терапевтическая

эффективность

Вам предлагается схема истории болезни, которая позволяет провести грамотный расспрос, представляет перечень основных симптомов по различным органам и системам.

Interrogatio (расспрос) - самый трудный раздел обследования больного (examen), т.к. в клинической характеристике любой болезни принято выделять две стороны: внешнюю, объективную картину, поддающуюся регистрации, и внутреннюю, субъективную, относящуюся к психологии больного. Внутренняя картина болезни - это осознание больным своего заболевания, субъективный мир, присущий только данному конкретному субъекту. Она определяется темпераментом, конституцией, характером, привычками, эмоциональными особенностями.

Деонтологическая практика врача должна быть направлена на нейтрализацию отрицательных и стимуляцию положительных эмоций. Обычно это спокойная, уверенная беседа, где врач, разговаривая с пациентом, как бы "переключает" мысли и переживания больного на предстоящее выздоровление. Положительную роль играет информированность больного о полученных благоприятных результатах исследования. К каждому больному должен быть найден индивидуальный подход.

Недооценка внутренней картины болезни, индивидуального мира больного делает общение врача и пациента формальным, односторонним, поверхностным, не приносящим ожидаемой пользы больному и профессионального удовлетворения врачу.

В.М.Бехтерев любил повторять, что если после беседы с врачом больному не стало легче, то это не врач. История болезни, написанная врачом - это главный медицинский и юридический документ. По ее оформлению судят о квалификации, грамотности врача, о его общей культуре, философской подготовке, проводят экспертизу адекватности применяемых методов исследования и лечения.

Очень важно правильно подробно описать не только жалобы с их максимальной детализацией и систематизацией, но и настоящее состояние больного (status praesens). Здесь приводятся данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации по органам и системам с проверкой отдельных, наиболее значимых симптомов, которые можно выявить только путем непосредственного обследования больного.

Это объективная клиническая картина болезни. Полнота и качество обследования напрямую зависят от знаний и навыков врача. Овладение методами физического исследования является главной задачей студента медвуза.

История болезни должна быть написана подробно, без сокращений и исправлений, на русском языке, с выделением пяти основных разделов:

- паспортные данные,

- жалобы больного,

- анамнез заболевания (anamnesis morbi),

- анамнез жизни (anamnesis vitae),

- настоящее состояние больного (status praesens) с исследованием по органам и системам.

История болезни заканчивается формулировкой предварительного диагноза и планом проведения дополнительных исследований.

Диагноз клинический основного и сопутствующего заболеваний, осложнений на основании проведенного исследования, включая лабораторно-инструментальные данные, должен быть выставлен не позже чем через 3 суток после поступления больного в стационар.

Иногда, в особо трудных случаях, эти сроки отодвигаются, и в течение некоторого времени у больного может быть синдромный диагноз, например: "Лихорадка неясного генеза", "Диссеминированный процесс в легких", "Нефротический синдром неясного генеза" и т.д.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество.

Возраст больного (дата рождения).

Национальность.

Дата поступления.

Профессия, должность (инвалидность, безработный).

Место работы, должность.

Домашний адрес (улица, дом).

Наименование лечебного учреждения.

Кем направлен больной.

Диагноз направительный.

Диагноз клинический.

Диагноз клинический окончательный (заключительный).

___________________ основное заболевание.

___________________ осложнения.

___________________ сопутствующие заболевания.

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Недопустим торопливый поверхностный "экскурс" по основным датам заболеваний, мест и времени госпитализаций. Разговор должен быть глубоким, серьезным, тактичным, он должен показать компетентность и заинтересованность обследующего. Инициатива расспроса должна быть в руках врача. Возможны две тактические линии поведения. "Расспрос активный " - с постоянной инициативой со стороны врача: основные и уточняющие вопросы - ответы больного: разговор идет в форме активного диалога.

При возбужденном поведении больного, эмоциональной лабильности у больных с длительным стажем заболевания, особенно при безуспешном лечении, полезно вести "пассивный расспрос" - больному дают возможность высказаться, не прерывая его повествования, фиксируя письменно те вопросы, которые в порядке уточнения могут быть заданы больному после того, как он закончит свой рассказ. Таким образом, эта тактика расспроса ведет к монологу со стороны больного.

Иногда пациенту предлагают изложить все свои жалобы и историю заболевания письменно, или используя диктофон, или заполняя специально составленные опросники (скрининговое обследование).

Начиная беседу с больным, избегают вопросов типа: "Что у Вас болит?", "На что жалуетесь?". Лучше начать с вопроса: "Что вас беспокоит в настоящее время?", "Что Вас заставило обратиться к врачу?" Жалобы могут быть и очень разнообразными, многочисленными и, напротив, очень скудными. Часто их изложение зависит от культуры больного, его нервной системы, осведомленности в медицинских вопросах, медицинской терминологии.

Надо следить, чтобы больной не смешивал жалоб настоящего времени и прошлых. Кроме того, по ходу их изложения надо пытаться подразделить их на две большие группы: главные и дополнительные, отразив это во фрагменте истории болезни.

Главные, доминирующие жалобы, связанные с основным заболеванием больного и характеризующие тяжесть состояния больного, и дополнительные, связанные с сопутствующими заболеваниями, надо записать по системам. И главные, и дополнительные жалобы надо изложить четко, конкретно, подробно, используя часто выражения самого больного, не пытаясь их приукрасить, сократить и т.д. Некоторые проявления болезни пациент может и не отметить, не считая их существенными, поэтому полезно выяснить основные и дополнительные жалобы, используя опрос по органам и системам, максимально детализируя каждую жалобу. Например, при жалобе на боли отмечают их характер, интенсивность, частоту, ритм, локализацию, иррадиацию, факторы, усиливающие, уменьшающие и сопровождающие боли, время появления, длительность, чем купируются.

Надо помнить, что только детально описанная жалоба пригодна для распознавания болезни. Кроме того, целесообразно выделять жалобы при поступлении и в день курации, отражая их динамику. Как правило, у больного, находящегося 10-14 дней в стационаре, отмечается положительная динамика жалоб: некоторые из ранее имевшихся жалоб исчезают, а другие значительно уменьшают свою выраженность.

Жалобы со стороны системы дыхания

Кашель: постоянный или приступообразный, сухой или влажный - с мокротой. Условия, влияющие на его появление, усиление и уменьшение, время появления (утром, ночью), характер кашля (громкий, сильный, лающий, беззвучный).

Боли в грудной клетке: локализация, интенсивность, продолжительность, характер боли (острая, тупая, колющая, ноющая), связь с дыханием, кашлем, положением тела, что усиливает или ослабляет боль.

Одышка: экспираторная или инспираторная, выраженность, с чем связаны ее приступы, сопровождающие одышку симптомы, связь с запахами, в покое, при волнении, при разговоре, поведение больного во время приступа, в каком положении уменьшается одышка или какими лекарственными препаратами (ингаляциями) купируется.

Мокрота: количество (за сутки и за один раз), как отходит (легко, с трудом), зависимость отхождения от положения тела, консистенция, цвет, запах, облегчается ли самочувствие после отхождения мокроты (уменьшение одышки, болей).

Кровохарканье: интенсивность (количество) и цвет, алая или темная, сгустками или жидкая кровь.

Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы

Одышка: интенсивность, время появления (в какое время суток), характер (постоянная, приступообразная), связь с физическими напряжениями (ходьба по лестнице), в покое, при волнении, при разговоре, в каком положении уменьшается (вертикальном - сидя, в горизонтальном - на левом или правом боку, на спине).

Боль: локализация (в области сердца или за грудиной), время и условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при волнении, на холоде), характер и интенсивность, иррадиация, продолжительность, сопровождение болей чувством тоски, страхом смерти, слабостью, холодным потом, головокружением; чем купируется боль (валидол, нитроглицерин, нитросорбид, проходит без лекарств), частота болевых приступов.

Ощущение сердцебиений, перебоев: постоянные или приступообразные, интенсивность, длительность, частота, условия возникновения (при физическом напряжении, в покое, при волнении, после приема пищи, в горизонтальном положении, при изменении внешней температуры), чем купируется (переменой положения тела, задержкой дыхания, рвотой и т.д.).

Отеки: локализация, интенсивность, постоянные или исчезающие, время появления (к вечеру, утром), связь с физическим напряжением, прием солевой пищи, жидкости; чувство тяжести или боль в правом подреберье, увеличение живота.

Ощущение пульсации: перемежающаяся хромота, ощущение "мертвого" пальца.

Жалобы со стороны системы пищеварения

Аппетит: хороший, повышенный, пониженный, отвращение к пище (какой), извращение аппетита (желание есть необычные продукты, несъедобные).

Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода, псевдодиабетическая триада (чувство голода, с полифагией, исхуданием, обильным мочеиспусканием).

Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый, сухость во рту, извращение вкуса, жжение языка (глоссодиния).

Жажда: сколько выпивает жидкости за сутки.

Слюнотечение: приступообразное слюнотечение. Уменьшение или отсутствие выделения слюны.

Отрыжка: чем, время появления, громкость (обратить внимание на привкус кислый, горький, гнилостный, "тухлым яйцом"). Связь с приемом пищи и ее видами.

Икота: после еды, независимо от еды.

Изжога: частота, зависимость от приема пищи, ее характер, положение тела, интенсивность, продолжительность, чем купируется или облегчается (содофагия).

Тошнота: зависимость от приема пищи, ее характера, время появления (после еды, натощак, связь с запахом пищи), при сотрясении тела, в наклонном положении.

Рвота: натощак или после приема пищи - сразу же или через определенный промежуток времени, частота, облегчение самочувствия после рвоты, характер рвотных масс - съеденной пищей, желчью, наличие крови (светлой, типа "кофейной гущи"), запах (гнилостный, кислый), без запаха, цвет.

Глотание и прохождение пищи: болезненное, безболезненное, затрудненное, какая пища не проходит.

Боли в животе: локализация и иррадиация, когда и при каких обстоятельствах возникают, до еды, после еды, через какое время, связь с характером пищи, ночные, "голодные" боли, связь с физической нагрузкой, что облегчает боль (положение тела, прием пищи, щелочной, применение медикаментов, тепла, рвота), интенсивность, характер боли, ритмичность (в течение суток), периодичность (в течение года - сезонность), длительность болей, наличие приступов, чем сопровождаются (рвота, тошнота, задержка или учащение стула, повышение температуры, вздутие живота, не появляется ли желтуха, изменение цвета мочи и кала, отхождение газов).

Жалобы со стороны системы мочеотделения

Боли в поясничной области: постоянные, приступообразные, с одной или обеих сторон, тупые, острые их иррадиация, обстоятельства, при которых они возникают, ослабевают.

Мочеиспускание: частота, наличие рези, жжения, затруднения при нем, ложные позывы, прерывистость струи мочи.

Моча: количество за сутки, цвет (нормальный, темный, "мясных помоев"), мутность, появление крови в моче (в начале, в конце мочеиспускания).

Жалобы со стороны нервной системы

При выяснении жалоб важно обратить внимание на самохарактеристику больного - спокойный, уравновешенный, вспыльчивый, раздражительный, общительный или замкнутый.

Сон: нормальный или нарушенный (тревожный, прерывистый), бессонница или сонливость.

Головные боли: характер, интенсивность, частота, длительность, локализация; причины вызывающие или усиливающие боли, чем они сопровождаются, чем облегчаются, связь с метеоусловиями.

Головокружения: частота, интенсивность, продолжительность, "мелькание мушек", обмороки, чем провоцируются.

Психическая сфера: память, мнительность, настроение, наличие навязчивых идей, галлюцинации.

Зрение: ослабление, близорукость, дальнозоркость.

Слух: ослаблен, глухота, шум в ушах.

Обоняние: ослабление, отсутствие изменения.

Расстройство чувствительности и движений: нарушение обычных восприятий холода, тепла, ощущение "ползания мурашек", онемение, нарушение походки, наличие судорог, непроизвольных движений, изменение почерка.

Обнаружение характерных жалоб для этого раздела расспроса отнюдь не всегда свидетельствует о самостоятельной неврологической патологии, очень часто неврологические симптомы выступают на первый план при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при эндокринной патологии, при заболеваниях системы кроветворения, входят либо в клиническую картину этих заболеваний, либо их осложнений.

Жалобы со стороны эндокринной системы

У больных с данной патологией при расспросе ориентируются не на отдельные симптомы, а на симптомокомплексы. Очень часто выявляется неврологическая симптоматика, жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения.

Изменения со стороны психической сферы: раздражительность и повышенная возбудимость, бессонница, плаксивость характерны для гипертиреоза; напротив, вялость, апатия, адинамия, ослабление памяти - при гипотиреозе.

Изменения двигательной активности: мышечная слабость, судороги, изменения походки, мышечные боли, спонтанные переломы характерны для заболевания паращитовидных желез.

Изменения основного обмена: повышение двигательной активности, усиленная перистальтика, тахикардия, умеренная лихорадка, потливость, повышенный аппетит, с наклонностью к поносам, похуданием - характерны для гипертиреоза; понижение основного обмена с гипотермией, избыточным весом, отеками - свидетельствует о гипотиреозе.

Ожирение: лунообразное лицо, повышенная сальность кожи, толстое туловище, тонкие руки и ноги, гипертония, гипергликемия, гирсутизм, аменорея, импотенция, сниженная сопротивляемость к инфекциям - является типичным симптомокомплексом для первичного или вторичного гиперкортицизма, при гипоталамическом синдроме.

Изменение вторичных половых признаков: гипертрихоз, маскулинизация у женщин при опухоли надпочечников, евнухоидизм, феминизация при гипогонадии.

Исхудание вплоть до кахексии при болезни Симмондса-Шиена. Редкие скудные месячные или аменорея, бесплодие, гипертрихоз, склонность к ожирению - при болезни Штейна-Левенталя (СКЯ - склерокистоз яичников).

Гигантизм, явления акромегалии: увеличение надбровных дуг, носа, челюсти, тяжелый подбородок, расхождение зубов, увеличение кистей и стоп свидетельствует о заболевании гипофиза.

Карликовость, олигофрения, брадикардия, запоры характерны для врожденного гипотиреоза, эндемического зоба.

Резкая пигментация кожи, похудание, слабость, анорексия, диарея, гипотония, гипогликемия - при надпочечниковой недостаточности.

Зуд кожи, повышенный аппетит, жажда, частое обильное мочеиспускание характерны для сахарного диабета.

III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Вначале выясняется примерная дата начала заболевания и его первые проявления (год, месяц), при каких обстоятельствах оно возникло. Стандартной фразой во фрагменте истории болезни является "Больным себя считает с..., когда появились..." При этом интересуются мнением больного о возможных причинах развития болезни (хотя это мнение может быть неправильным). В дальнейшем выясняют, как протекало заболевание, изменялись ли с течением времени различные симптомы болезни: их возникновение, усиление или ослабление, появление новых симптомов излагаются в хронологическом порядке.

Необходимо установить, когда больной впервые обратился к врачу, чем лечился (что запомнил больной), какой эффект давало лечение. Если больной лечился в стационаре, то выяснить продолжительность пребывания в нем. Следует отразить в анамнезе известные больному результаты проводившихся ему лабораторных и инструментальных исследований, хотя нередко он знает это весьма приблизительно ("нашли изменения на ЭКГ", "был плохой анализ крови" и т.д.).

Необходимо, чтобы все жалобы, предъявленные при поступлении, были согласованы с определенными моментами анамнеза, чтобы было ясно, когда появилось то или иное болезненное ощущение. История развития заболевания должна быть "доведена" до начала курации, независимо от срока поступления в стационар. Чтение и тем более копирование врачебных историй болезни для студентов 3 курса недопустимо!

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Это медицинская биография больного c момента рождения до поступления в больницу. Вначале необходимо собрать сведения о родителях больного: о состоянии их здоровья, возрасте ко времени рождения больного, продолжительности жизни родителей, причинах их смерти, перенесенных ими заболеваниях; особое внимание обратить на туберкулез, сифилис, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, психические заболевания, нарушения обмена веществ. Затем необходимо вести расспрос по основным периодам жизни.

Младенчество:

Место рождения, каким по счету ребенком родился, как протекали роды у матери, как протекало развитие в раннем детстве. Условия жизни в детском возрасте, вскармливание.

Детство:

Перенесенные детские инфекции, физическое развитие, прививки, вакцинация.

Школьные годы:

В каком возрасте начал учиться, способности, отметки, перенесенные в этом периоде болезни, занятия спортом.

Пубертатный период:

Начало полового созревания, начало месячных, сразу ли установился цикл. Длительность месячных, обильность, болезненность, регулярность.

Юность:

Образование, начало трудовой деятельности, ее условия, быт больного, вредные привычки, соблюдение гигиенических правил, заболевания, служба в армии (войска, вредности - РЛС, реакторы, ракетное топливо и т.д.)

В зрелом возрасте:

- перенесенные заболевания, операции, травмы;

- семейный анамнез: наличие жены/мужа, сколько лет в браке, наличие детей. Состояние здоровья членов семьи, психологический климат в семье. Половая жизнь - у женщин: регулярность менструального цикла, когда была последняя менструация, наблюдается ли регулярно у гинеколога; количество беременностей, абортов, родов, способы контрацепции. У мужчин - наличие или отсутствие либидо, половая активность (в браке, вне брака);

- жилищные условия: частный дом, квартира, наличие удобств, гигиеническая характеристика;

- характер питания: регулярность, качественная и количественная характеристика, периоды голодания, злоупотребление какими-либо видами пищи;

- условия труда, профессиональные вредности: место работы, характер, гигиенические условия;

- привычные интоксикации: употребление алкоголя, напитки, количество, частота приема, толерантность. Курение (регулярность, качественная и количественная характеристика), употребление наркотиков, токсикомания (ацетон, клей и т.д.);

- аллергологический анамнез: непереносимость каких-либо лекарств, запахов, пищевых продуктов, реакции на введение вакцин и сывороток, чем выражается (сыпь, зуд, падение АД, другое);

- лечение гормонами: глюкокортикоиды, контрацептивы, тиреоидные, анаболические и др., причины применения, длительность приема, дозировка, переносимость, побочные эффекты;

- гемотрансфузии: группа крови, какие препараты переливались (эр-масса, плазма, криопреципитат), причины переливания, число доз, реакции;

- эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекции, контакты с инфекционными больными, укусы насекомых, нарушение стула, повышение температуры тела, наличие сыпей в течение последнего месяца, пребывание в эпидемиологически неблагоприятных регионах, выезд за пределы области.

V. Наследственно-генетический анамнез

Уточняя сведения о семье, родителях, братьях и сестрах случаях выявления наследственной патологии (психические заболевания, патология системы крови, онкологические болезни, наличие дисплазий развития: необычная форма черепа, седловидный нос, аномалии прикуса, деформация грудины и позвоночника, диабет 2 типа), необходимо составить семейную родословную.

Обследуемый больной называется пробандом, все родные братья и сестры располагаются в схеме в порядке появления на свет слева направо: римской цифрой, поставленной слева, обозначается последовательность поколений. Значки, обозначающие родственников, с теми же заболеваниями, что и у пробанда, заштриховываются. Лица мужского пола обозначаются квадратиками, женского - кружками.

Различают три основных типа наследования:

- аутосомно-доминантный, когда происходит прямая передача болезни от отца или матери детям с полным проявлением мутантного гена, и заболевает половина детей мужского и женского пола;

- аутосомно-рецессивное наследование, когда гетерозиготное носительство гена не приводит к возникновению болезни, а заболевание проявляется только у гомозиготных носителей;

- наследование, сцепленное с полом, когда мутантные гены связаны с Х-хромосомой, при доминантном наследовании заболевание одинаково проявляется у мужчин и женщин, при рецессивном - только у мужчин.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО, ОБЩИЙ ОСМОТР (Status praesens, inspectio):

Первичная оценка тяжести больного идет, прежде всего, по оценке общего состояния, состояния сознания, положения больного в постели.

Общее состояние больного может быть: удовлетворительным (у практически здоровых лиц, поступивших на обследование, например, призывников), относительно удовлетворительным (при нетяжелых обострениях хронических заболеваний), средней тяжести (при выраженных обострениях, например, бронхиальной астмы, гипертонической болезни, или при крупозной пневмонии), тяжелым (при развитии осложнений основного заболевания, например, сердечной астмы при инфаркте миокарда, кровотечения при язвенной болезни желудка), крайне тяжелым, терминальным (при нарушении жизненно важных функций - дыхания, кровообращения, сознания).

Сознание больного может быть ясным: контактен по существу, хорошо ориентирован в месте, во времени, сохранена критика к своему состоянию, но определение этого не входит в компетенцию терапевта. Вам необходимо писать: "Сознание сохранено" или "В сознании".

Нарушенное (помраченное) сознание: ступор, сопор, кома.

Состояние психики: спокойное, уравновешенное или апатия, подавленность, возбужденность, бред, галлюцинации, агрессивность (как правило, данные симптомы должен определять только психиатр или невролог).

Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное, на каком боку, на спине, с притянутыми коленями, на животе, коленно-локтевое.

У ходячих больных описывают осанку: прямая, вялая, согнутая.

Походка: ровная, старческая, "спастическая", "утиная", "пьяная".

Выражение лица: бодрое, спокойное, страдальческое, апатичное, маскообразное, хорея, тик (подергивание мышц лица).

Лицо: соответствующее возрасту и полу, моложавое, старое, лунообразное, отечное, с ярким румянцем, (односторонний румянец), красное, синюшное, Корвизара, Травиаты, Гиппократа и т.д.

Рост: средний, высокий, карликовый, гигантский. Рост в см.

Телосложение: правильное, неправильное (кифосколиоз, деформации грудной клетки, акромегалия).

Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, эпигастральный угол. Индекс Пинье. ИМТ. Вес в кг. Упитанность: средняя, хорошая, чрезмерная, ожирение, пониженная, плохая, кахексия (вес по формуле Брока: рост - 100 у мужчин, рост - 110 у женщин).

Кожа: обычной окраски, пигментированная, бледная, гиперемированная, синюшная, желтая, землистая, цвета "кофе с молоком", эластичная, дряблая, атрофированная, повышенной влажности (гипергидроз), сухая, шелушащаяся, отечная в области голеней, стоп, поясницы, анасарка, расширение подкожных вен (указать их локализацию). Наличие рубцов, сыпей, кровоизлияний, сосудистых "звездочек", пролежни (какой формы, величины, где?).

Видимые слизистые - розовокрасные, бледные, синюшные, желтые. Губы - бледные, синюшные, наличие пузырьковой сыпи. Склеры - белые, желтые, голубые, с наличием кровоизлияний, депозитов.

Развитие волосяного покрова: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке (по мужскому или женскому типу). Гипертрихоз.

Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются, пальпируются, подчелюстные, шейные, паховые, подколенные, подмышечные, локтевые, величиной с горох, фасоль, орех, единичные, множественные, эластичные, плотные, болезненные, безболезненные, неспаенные или спаянные между собой и окружающими тканями и кожей, покрытые неизмененной гиперемированной кожей, гноящимися свищами, рубцами. Необходимо описать не менее трех групп лимфоузлов в разных локусах.

Опорно-двигательный аппарат: мышцы - развиты хорошо, удовлетворительно, плохо, атрофированы, тонус мышц хороший, удовлетворительный, плохой, какова мышечная сила. Наличие болезненности при ощупывании и поколачивании мышц.

Суставы - правильной формы, деформированы, опухшие, гиперемированные, подвижные, анкилоз (тугоподвижность), флюктуация, хруст.

Осевая нагрузка на позвоночник - болезненная, безболезненная.

Ощупывание, поколачивание по остистым отросткам, паравертебральным точкам - болезненное, безболезненное.

Конечности - симметричные, длинные, утолщенные, парализованные, деформированные. Голени - прямые, саблевидные, бугристые, с варикозными венами, трофическими язвами, рубцами.

Кисти - правильные, большие, холодные, синюшные, деформированные по типу "плавников", пальцы в виде "барабанных палочек", с боковыми утолщениями (узлы Гебердена), дрожащие, бледнеющие на холоде (симптом "мертвого пальца").

Стопы - пропорциональные, большие, деформированные, плоские, косолапые.

Ногти - розовые, ломкие, с наличием продольной и поперечной исчерченности, выпуклые по типу "часовых стекол", прозрачные, непрозрачные, блестящие, матовые.

Температура во время исследования: субфебрильная, фебрильная (цифры), при длительной лихорадке указать тип (постоянная, ремиттирующая, гектическая, интермиттирующая, волнообразная, возвратная).

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОСМОТРА БОЛЬНОГО

(более подробные комментарии)

Общий осмотр (inspectio) позволяет обнаружить неправильное телосложение, наличие "башенного" черепа, срастание пальцев, необычный цвет лица, особенности конституции, изменение кожи, ногтей и т.д.

М.Я.Мудров - "отец русской терапии" - предлагал следующий метод осмотра: "Нужно врачу пробежать все части тела больного, начиная с головы до ног, а именно - первее всего нужно уловить наружный вид больного и положение тела...вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щеки, рот и нос, на каких часто, как на картинке, печатается и даже живописуется образ болезни ...смотреть и осязать язык как вывеску желудка...обратить внимание на кожу, сухость ее и влажность, теплоту и холод, цвет и сети".

Прежде всего отмечается общее состояние больного. Это субъективная оценка, куда входит и тяжесть заболевания, и положение больного, и его сознание. Состояние определяется как относительно удовлетворительное - у большинства больных, или как тяжелое. Последнее конкретизируют как средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое. Крайне тяжелое не может продолжаться длительное время: из него больной либо выходит при улучшении состояния здоровья, либо погибает.

При оценке состояния сознания последнее может быть ясным или нарушенным (помраченным). В случае нарушения сознания у больного может быть состояние ступора, сопора или комы.

Желательно отметить соответствие возраста больного его внешнему виду ("лицо соответствует возрасту и полу").

При общем осмотре больного следует определить его конституцию, основные антропометрические индексы.

Необходимо отметить состояние питания больного (степень упитанности).

Например, "удовлетворительного питания".

При этом следует принять во внимание, что нередко встречаются люди с ожирением различных форм. Помимо алиментарного и дисгормонального (климактерического), ожирение может быть гипоталамического характера и относиться к так называемому гипоталамическому синтропизму, когда одновременно обнаруживается ранний атеросклероз, гиперлипидемия, артериальная гипертензияя, скрытый или явный сахарный диабет (иначе это называется "смертельный квартет" или метаболический синдром).

Ожирение иногда достигает высокой степени, особенно значительно бывает увеличен живот, выступая за счет подкожной жировой клетчатки и увеличения сальника. О наличии ожирения судят, в частности, по толщине кожной складки около пупка (в норме не более 2-3 см). Необходимо подсчитать индекс массы тела (ИМТ). Редко, но может встретиться локальное ожирение с отложением жира в виде отдельных узелков, преимущественно на конечностях (болезнь Деркума).

Нередко в современной клинике обнаруживается стероидное ожирение у длительно принимающих глюкокортикоиды, например, по поводу гломерулонефрита, бронхиальной астмы, ревматоидного артрита и др. Обращают на себя внимание в этих случаях ожирение живота, туловища, жировой "горбик" сзади в нижних отделах шеи и тонкие, в контрасте с толстым туловищем, похудевшие нижние конечности (катаболизм белка, лизис мышечной ткани от приема кортикостероидов).

Необходимо обращать внимание на стероидные стрии (растяжки) в области бедер, поясницы, спины, в паху, вокруг молочных желез, в аксиллярной области, подколенных ямках. Реже при внешнем осмотре выявляют общую худобу и истощение от разных причин. У худых заметно несмыкание бедер в позе стоя, отчетливо выступают очертания костей и межреберий.

На современном этапе особенностью является акселерация больных подростков, для которых нередко характерны высокий рост и непропорционально удлиненные конечности (особенно бедренные кости) при небольшой голове. В основе указанных изменений лежит нарушение секреции соматотропного гормона, обусловливающее преимущественное развитие конечностей (вариант акромегалии). Нередко акселерация сочетается с более глубокими нарушениями нейрогормонального аппарата и сопровождается так называемым юношеским гиперкортицизмом (гипоталамический синдром). В этих случаях при осмотре обращают на себя внимание не только высокий рост, но также ожирение, стрии, гинекомастия, недоразвитие вторичных половых признаков.

Внешний осмотр помогает выявить различные кожные поражения и заболевания. Терапевт должен иметь представление о характере и особенностях сыпи при различных кожных и венерических заболеваниях, проявляя дерматологическую и инфекционную настороженность (вовремя обратиться за консультацией к специалисту-дерматологу). В терапевтической практике нередким стал псориаз, причем не только классической (область локтей, коленных суставов, туловище), но и более редкой локализации, например, в паховых и анальной складках, на волосистой части головы и в области наружных гениталий. При осмотре могут быть выявлены грыжи различной локализации, в том числе послеоперационные (в области рубцов), выпячивания, следы от операций, разные искривления и пр.

Особенно пристальное внимание следует обращать на различные деформации, рубцы, ложные суставы после огнестрельных пулевых и осколочных ранений во время войны. Эти изменения имеют большое значение в оценке отдаленных последствий перенесенных ранений.

Голова, лицо. Седина у более молодых, морщины, как и извитость височных артерий - признаки раннего атеросклероза. Бледно-желтоватое (не желтушное!) лицо с отечностью под глазами, вид преждевременно увядшей женщины обычно свидетельствует о гипотиреозе, что сравнительно редко правильно расценивается врачами. Красное лицо с инъекцией сосудов склер типично при эритремии. Розовая окраска лица и кожи туловища наблюдается при порфирии, которая сопровождается и выделением розовой (вида слабого клюквенного морса) мочи.

Хорошо известна желтушная окраска кожи лица и склер при печеночной желтухе, а также в случае выраженного гемолиза при переполнении печеночных клеток продуктами распада гемоглобина (при хроническом гемолизе больные "не столько желтушны, сколько бледны").

Сосудистые звездочки в области носа, переносицы, лба, висков - характерный симптом цирроза печени. Красный нос, расширенные мелкие сосуды носа, "мягкие" черты лица - свидетельство алкоголизма, хронического пьянства. Синюшный нос на бледном лице указывает на венозный застой и наблюдается при сердечной и легочно-сердечной недостаточности.

Резкий цианоз лица, вплоть до "чугунного", говорит о тяжелой легочной гипертензии, возможном поражении (воспаление, склероз) ветвей легочной артерии, наличии хронического легочного сердца. Нередок "митральный румянец" щек при значительном митральном стенозе. Сравнительно новым является симптом дерматита в виде бабочки при системной красной волчанке.

Коричневое лицо ("загорелое") характерно для хронической недостаточности коры надпочечников (бронзовая болезнь, болезнь Аддисона). В этих случаях следует осмотреть слизистую оболочку щек и десен, на которых бывают коричневые пятна и полосы, кисти рук, где обнаруживается пигментация ладонных линий, а также складки кожи на теле, межфаланговые суставы, ареолы молочных желез, прямую линию живота и наружные гениталии.

Коричневато-серая окраска лица (и туловища) наблюдается также при гемохроматозе (бронзовом диабете). Круглое жирное красное лицо (без локального румянца и дерматита) входит в число симптомов при болезни Иценко-Кушинга (лунообразное лицо).

Гирсутизм, т.е. рост бороды и усов у молодой женщины, может свидетельствовать о болезни Штейна-Левенталя (об образовании в яичниках тека-клеток с выделением большого количества тестостерона).

Глаза. По глазам можно очень многое сказать о человеке и состоянии его здоровья. "Глаза - зеркало души". Нездоровые глаза обычно характеризуют какое-то переносимое на ногах или скрытое заболевание, бывают после болезни, операции. Глаза могут отражать душевное беспокойство, волнение, позволяют предположить, что человек страдает бессонницей, нервным расстройством. В этих случаях глаза обычно "ввалившиеся", окруженные темными кругами. Это же может быть при тяжелой неврастении, истерии, хронических заболеваниях печени, гипертиреозе. Здоровое состояние сопровождается блеском глаз и ясным взглядом. При любом заболевании, особенно хроническом и онкологическом, глаза делаются тусклыми, с гаснущим (потухшим) взором.

Выпуклые ("рачьи") глаза - частый признак диффузного токсического зоба (экзофтальм). В этом случае всегда надо проверить другие глазные симптомы этой болезни (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Дальримпля), не потерявшие своего клинического значения. Лагофтальм (одностороннее или двустороннее опущение верхнего века) обычно указывает на острое или хроническое заболевание центральной нервной системы. Тремор опущенных век - явный признак неврастении или истерии ("порхающие веки").

Бледность склер и конъюнктив - обычный признак анемий и кровотечений. Может встретиться необычная голубая окраска склер, что наблюдается, в частности, при синдроме ван дер Хуве.

Вокруг глаз, в области нижних век, а иногда вокруг зрачка в радужной оболочке видны липидные (холестериновые) отложения (ксантелазмы) - это яркий признак злокачественных гиперлипидемий и атеросклероза, длительного холестаза.

Полость рта, язык. Уже при осмотре лица и губ в углах рта могут быть замечены трещины, что указывает на недостаток рибофлавина (витамин В2) и наблюдается при нерациональном длительном применении антибиотиков. Сходящаяся складчатость вокруг рта ("кисетный рот") - относительно мало известный врачам признак системной склеродермии. Такие больные не могут широко открыть рот и для еды пользоваться столовой ложкой (едят десертной или чайной). Трудности возникают и при лечении зубов у стоматолога - широко открыть рот невозможно.

"Язык - зеркало желудка". Такое явление, как "географический" язык (в виде карты с широкими трещинами, щелями и разъединениями) бывает врожденным или встречается при заболеваниях пищеварительного тракта. Для ахилии, гастрита с пониженной секреторной функцией, хронического колита и запоров характерен суховатый язык с серым налетом, нередко с неприятным запахом (как у заядлых курильщиков или при "плохих зубах").

Красный язык - может быть указанием на передозировку антикоагулянтов. При данном признаке введение этих препаратов должно быть прекращено. Иногда на языке появляются бело-серые бляшки (налеты) от кандидамикоза (soor - молочница); они могут распространяться и на область слизистой оболочки щек.

На языке и на слизистой оболочке полости рта нередки афтозные и язвенные процессы (гингивиты и стоматиты). Существуют рецидивирующие формы этой болезни; при глубоком некротическом процессе язвенный стоматит может стать источником сепсиса с летальным исходом.

"Лакированный" малиновый язык с неприятными ощущениями в нем в виде жжения и пощипывания от кислого и острого может указывать на В₁₂-дефицитную (Аддисона-Бирмера) анемию (хантеровский глоссит).

Широкий язык (больной с трудом может высунуть его изо рта) с отпечатками зубов по бокам отмечается при выраженном гипотиреозе. Тремор языка может быть проявлением невроза (истерии). На языке могут быть телеангиэктазии, которые появляются периодическими кровотечениями (как из носа, болезнь Рандю - Ослера). Иногда такие кровопотери могут стать причиной вторичной анемии.

Шея. Нередко терапевты не придают значения осмотру шеи, хотя такой осмотр помогает обнаружить важные признаки болезни. При внешнем осмотре можно выявить изменение контуров шеи за счет увеличения щитовидной железы (зоб тех или иных размеров).

На шее бывают видны пульсация сонных артерий ("пляска каротид") при недостаточности аортального клапана и набухание вен с ундуляцией их (не пульсацией!) при недостаточности трехстворчатого клапана. Набухание (наполнение) вен можно усилить путем надавливания на область правого подреберья при застойной сердечной печени (гепатоюгулярный рефлекс, или старый симптом Плеша).

Плечевой пояс, верхние конечности, кисти. В некоторых случаях чрезмерно развитая плечевая мускулатура бывает следствием культуризма. Отдаленными последствиями этого состояния могут быть гипербилирубинемия и гепатоспленомегалия (обычно преходящие). Слоновость (элефантиаз) плеча и предплечья может наблюдаться у женщин после мастэктомии и удаления подмышечных лимфатических узлов. Отечность верхней конечности может быть и от сдавления подключичной вены (болезнь Педжета-Шреттера). В последние годы вероятность этого заболевания увеличилась в связи с тем, что стало модным (особенно у молодежи) носить тяжелые сумки через плечо.

На внутренней поверхности плеча у пожилых худых больных видны извилистые "прыгающие" артерии вследствие атеросклероза. Пульсация артерий типична также для недостаточности аортального клапана. На верхней конечности часто бывают выраженные деформации и анкилозирования локтевых и лучезапястных суставов (ревматоидный артрит). Многое может "сказать" врачу кисть больного. Синюшные и холодные на ощупь кисти служат проявлением вегетативного невроза у молодых людей (нейроциркуляторная дистония, невроз).

Побледнение 1-2 пальцев на общем обычном фоне отражает местные спазмы сосудов при болезни Рейно. Гиперемия ладонной поверхности ("плантарная гиперемия"), особенно подушечек пальцев, тенара и гипотенара - типичное явление при циррозе печени ("печеночные ладони"). Межостная атрофия мышц запястья (запавшие межостные промежутки) - типичный симптом ревматоидного артрита (часто в сочетании с деформацией мелких суставов). Увеличение, набухание области лучезапястного сочленения может быть проявлением карпального синдрома (своеобразного тендовагинита).

Деформация межфаланговых сочленений наблюдается при остеоартрозе, а появление белесоватых бугров в этих местах - признак подагры (подагрические тофусы). Иногда они самопроизвольно прорываются, и при этом выделяются белые кристаллы мочевой кислоты (по образному выражению одного из больных, из пальцев периодически выделяется "зубная паста").

Деформация всей кисти, нередко со скрюченными и подогнутыми к ладони пальцами (алкогольная контрактура Дюпюитрена), сейчас нередко встречаются у больных терапевтического профиля.

Значительные изменения ногтей в виде часовых стекол, клюва попугая, пальцы в виде барабанных палочек часто отмечаются у длительно курящих, при ХОБЛ, вторичных бронхоэктазах, легочном сердце, пороках сердца.

Исчерченность, ломкость ногтей свидетельствует о скрытых нарушениях обмена веществ в организме (железа, серы, фосфора и др.) или может быть проявлением ногтевых микозов. Тремор кистей рук часто отмечается при диффузном токсическом зобе, неврозе.

Пигментация складок ладоней и тыльной поверхности на межфаланговых суставах - один из признаков недостаточности надпочечников. Светло-оранжевая окраска ладоней (как и подошв!) бывает следствием чрезмерно длительного употребления в значительном количестве в пищу сока моркови или тыквы (каротинемия). При этом выявляется светло-оранжевый оттенок кожи туловища, но не бывает желтизны склер. Каротинемия может отмечаться в течение нескольких недель, но постепенно полностью исчезает. Этот признак считается безобидным, но допускать каротинемии не следует (перегрузка печени пигментами).

На кистях иногда бывают ангиомы, телеангиэктазии, которые могут давать кровотечения. Отечные кисти - частое явление у больных с поражением сердца и почек (нефротический синдром, сердечная недостаточность). Широкие плотные кисти с толстыми пальцами (кисть, как лопата) типичны для микседемы. Кисти с атрофированной, тонкой и натянутой кожей, лизированными ногтевыми фалангами - проявление системной склеродермии. Кисти с "пергаментной" кожей, темной окраской, худые и костлявые нередки в преклонном и старческом возрасте, а также при далеко зашедшем общем атеросклерозе.

Грудная клетка. У больных терапевтических отделений нередко выявляют эмфизематозную грудную клетку с выступающей вперед грудиной и втягивающимися при вдохе межреберьями. Реже встречаются больные с кифосколиозом, "куриной грудью", "грудью сапожника"; нередки деформации после ранений и операций на легких и плевре.

В области сердца могут быть рубцы после митральной комиссуротомии и рекомиссуротомии, трансплантации сердца. У худых людей можно увидеть выступающие под кожей имплантированные водители ритма (в подключичной области или сбоку, в аксиллярной). В проекции сердца заметны толчок гипертрофированного левого желудочка и патологическая пульсация аневризмы сердца.

На коже передней грудной стенки у пожилых (чаще у женщин) под молочными железами появляется пигментированный кератоз; принято считать это изменениями возрастного характера. На туловище и верхних конечностях могут появиться сосудистые "родинки" - невусы.

У мужчин в период угасания функции семенников, а также у длительно принимающих верошпирон может быть ложная или истинная гинекомастия, чаще двусторонняя и иногда болезненная (юношеская гинекомастия может являться проявлением гиперкортицизма).

При втянутом соске молочной железы (одностороннем) должно возникнуть подозрение на рак молочной железы. Значительно пигментированные соски и ареолы вокруг них часто встречаются при болезни Аддисона.

На грудной стенке могут быть видны телеангиэктазии, например, на уровне прикрепления диафрагмы, что мы наблюдали при болезни Рандю-Ослера.

Иногда видны расширенные вены (в боковых отделах грудной клетки), что бывает при циррозах печени и затрудненном оттоке по нижней полой вене. В области спины у худых и астеничных людей встречаются отстающие ("крыловидные") лопатки, нередок сколиоз у молодых, возможны рубцы - следствие перенесенных ранений и операций.

Прямой, несгибающийся "бамбуковый" позвоночник - яркий признак анкилозирующего спондилоартрита (АС, болезнь Бехтерева). Иногда позвоночный столб у таких больных как бы вдавливается вперед, образуя впадины на спине вдоль поперечных отростков позвонков ("ложбины").

В области грудной клетки спереди, а также на спине, плечах, предплечьях и на других частях тела бывает татуировка. Она обычно считается безвредной, однако мы наблюдали больных с обширными участками татуировки, у которых отмечалось хроническое заболевание печени (без вирусного гепатита в анамнезе).

Живот. Большой, увеличенный живот наблюдается при метеоризме, ожирении (толстая складка подкожного жира) либо при беременности, у лиц с асцитом (цирроз печени, портальная гипертензия, кардиальный цирроз), реже - как следствие кисты яичника и других процессов.

При циррозе печени часто видна венозная коллатеральная сеть, причем типичная "голова Медузы" с расходящимися или группирующимися венами в виде узлов вокруг пупка наблюдается нечасто; обычно же вены видны по всей передней брюшной стенке или идут сбоку; при флебите вены нередко видны по передней подмышечной линии.

В области живота возможны грыжи белой линии, пупочные, послеоперационные, притом больших размеров, выступающие предбрюшинные липомы. У худых пациентов и при отсутствии вздутия живота в эпигастрии, под мечевидным отростком грудины, можно увидеть пульсацию гипертрофированного правого желудочка при хроническом легочном сердце, митральном и трикуспидальном пороке сердца - пульсация "Subscrobiculo cordis"; этому симптому большое значение придавал известный кардиолог и фармаколог Б.Е.Вотчал.

В нижнем левом квадранте эпигастрия бывает видна пульсация брюшной аорты - у худых людей с повышенной возбудимостью или при сифилитической аневризме последней.

Диагностическое значение имеют оволосение живота и его тип. В частности, мужской тип оволосения у молодых женщин наряду с гирсутизмом может указывать на болезнь Штейна-Левенталя (кистозно измененные яичники с выделением избытка тестостерона). Отсутствие мужского типа оволосения у юношей и молодых мужчин свидетельствует о феминизме и недостаточном содержании тестостерона.

Потеря волосяного покрова ("облысение живота") может быть признаком импотенции, цирроза печени, при этом нередко бывает гинекомастия, а в боковых отделах живота могут быть видны стероидные стрии. Здесь же определяется скопление отечной жидкости у лежачих больных с заболеваниями сердца и почек, что изменяет конфигурацию живота и туловища. Распластанный ("лягушачий") живот может быть при асците с дряблой брюшной стенкой. Под кожей живота нередко видны гематомы от введения гепарина или очаги липодистрофии при инсулинотерапии.

Область таза, поясница, наружные гениталии. Гениталии, к сожалению, редко осматриваются терапевтами. В паховой области нередко могут быть видны паховые грыжи (одно- или двусторонние), выступающие увеличенные лимфатические узлы (например, при лимфогранулематозе, заболеваниях, передающихся половым путем - ЗППП).

Здесь могут быть также следы от пункций бедренных артерий, производимых при ангиографии аорты и ее ветвей (в свежих случаях иногда гематомы). Над лобком у женщин, по складкам кожи, могут быть рубцы от операции на матке, на пояснице, ниже к крестцу у некоторых виден локальный рост волос (пучок), что свидетельствует о наличии врожденного незаращения дужек поясничных или крестцовых позвонков.

Всегда в этих случаях следует помнить о возможных других врожденных дефектах, и в первую очередь в урогенитальной системе (при показаниях необходима внутривенная урография почек и мочевых путей). Поясница тоже нередко поражается при герпес зостер - опоясывающем лишае (обычно с одной стороны).

При неясных лихорадочных состояниях и подозрении на рак почки (гипернефрому) может быть замечена сеть расширенных вен в области мошонки на той или другой стороне (сдавление путей оттока венозной крови опухолью почки).

При обследовании яичек можно выявить крипторхизм, расширение венозного сплетения яичка - варикоцеле, опухоль (семиному). В случаях, когда неясно происхождение высокой температуры тела, а также при увеличенной бугристой печени необходимо обследовать яички с целью исключения возможной семиномы с метастазами.

В области наружных гениталий могут обнаруживаться и другие симптомы - выделения, сыпь, фимоз, фиброзное искривление пениса (болезнь Пейрони), приапизм.

В области таза, промежности, на бедрах при нефротическом синдроме и лечении массивными дозами преднизолона с образованием стероидных стрий может наблюдаться новый своеобразный симптом: стрии, покрытые тонким слоем эпидермиса, у отечных больных они наполнялись жидкостью, становились растянутыми, из них сочилась жидкость ("отечные буллезные стероидные стрии").

Нижние конечности, стопы. Важнейшими диагностическими находками при осмотре нижних конечностей являются изменения суставов и вен. Много может дать изучение походки больного (что желательно делать!)

Так, "утиная" походка, т.е. переваливание с бока на бок, возникает вследствие поражения головок бедренных костей асептическим некрозом или при беременности в поздних сроках. Асептический некроз может развиться и как осложнение стероидной терапии.

Наибольшее внимание привлекают суставы кистей, которые при ревматоидном артрите поражаются чаще и в большей степени ("плавник моржа"). Принято говорить о дефигурации суставов - их увеличении, набухании, выпячиваниях, западениях; ограничена и их функция. Значительным деформациям подвергаются голеностопные суставы, а также суставы стопы: часто видны подкожные экзостозы, бугры и т.д. Артриты суставов больших пальцев стопы обычно связаны с подагрой.

Подагрические костные и околосуставные отложения мочевой кислоты с последующим фиброзированием (более свежие и застарелые тофусы) часто обнаруживаются у людей старших возрастов. В области голеней чаще всего обнаруживаются варикозно расширенные вены (в большей или меньшей степени), отечность голеней, расширенная сеть поверхностных вен при флеботромбозе глубоких.

Часто на голенях, в их нижней трети, у больных с хронической сердечной недостаточностью и длительными отеками бывают особая плотность кожи и ее темно-коричневая пигментация, что объясняется глубокими трофическими нарушениями. На этом фоне нередко располагаются длительно незаживающие трофические язвы. Подобные изменения встречаются и при циррозе печени.

В области голеностопных суставов, на голенях и реже на бедрах могут быть обнаружены высыпания геморрагического характера при геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна - Геноха). В тяжелых случаях геморрагическая сыпь сопровождается некрозами. В области голеней, чаще в месте икроножных мышц, могут возникать красные болезненные очаги узловатой эритемы аллергического, ревматического или паратуберкулезного характера. Узлы постепенно эволюционируют, становятся менее яркими и затем исчезают. При высокой артериальной гипертензии, особенно при цифрах диастолического давления около 120-140 мм рт.ст., на голенях могут появиться округлые ишемические очаги некроза (синдром Марторелли).

На стопах часто видны искривления пальцев, что нередко связано с длительным ношением неудачной обуви (например, один палец находит на другой и т.п.) Мало кто из терапевтов знает, что на пальцах стоп также бывают закругленные ногти в виде часовых стекол и пальцы в виде барабанных палочек. Более того, у некоторых длительно кашляющих больных закругления ногтей и изменения пальцев на стопах появляются раньше и бывают выражены в большей степени, чем на пальцах кистей.

При осмотре стоп всегда надо проверить, нет ли у больного плоскостопия, т.к. нередко именно с этим бывают связаны боли в ногах. Стопы осматривают также с целью оценки интенсивности их кровоснабжения. Так, при облитерирующем эндартериите или атеросклерозе приподнятые кверху стопы долго остаются бледными, что свидетельствует о пониженном их кровоснабжении.

В заключение следует сказать, что осмотр больного должен проходить при достаточном освещении помещения, в противном случае многие детали могут остаться незамеченными. Кроме того, для обнаружения некоторых признаков, в частности желтушности склер, кожи нужен естественный, а не искусственный свет. Иногда выявить тот или иной признак болезни мешает применение косметики - окраска кожи, губ, ногтей. Например, цианоз ногтей пальцев невидим при ярком маникюре. Осмотру не должны мешать цветные занавески на окнах.

Осмотр, как и всякий другой врачебный метод диагностики, требует строгого выполнения определенных правил. Нами рассмотрены далеко не все проявления болезней, которые можно обнаружить при осмотре больного. Надо уметь не смотреть, а видеть, выявлять клинические признаки. Анамнез и осмотр являются фундаментом диагностического процесса.

Обследование больного по органам и системам

Система органов дыхания

Осмотр. Нос: состояние слизистой носа, характер отделяемого, герпетические высыпания, характер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное), придаточные пазухи носа - есть ли болезненность при пальпации, выделения из носа - скудные, отсутствуют, обильные, слизистые, гнойные, кровянистые.

Гортань: голос - охриплость, афония.

Грудная клетка: форма грудной клетки - правильной формы (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологические изменения (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная).

Характеристика эпигастрального угла. Выраженность над- и подключичных ямок.

Асимметрия грудной клетки, выпячивание или выпадение. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток: плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность. Движение грудной клетки при дыхании - равномерное, отставание той или иной стороны. На коже грудной клетки не заметны или заметны: расширение вен, капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (тип аритмии). Число дыханий в минуту (ЧДД). В акте дыхания грудная клетка участвует равномерно, отстает левая, правая половина, участие вспомогательных мышц.

Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.

Пальпация: резистентность грудной клетки. Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации, отечность. Определение голосового дрожания (неизменное, усиленное, ослабленное, отсутствует). Локализация изменений. Определение шума трения плевры на ощупь. Определение окружности грудной клетки на уровне 4 межреберья: при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе (определить степень экскурсии). Утолщение ребер, хруст при переломе их, подкожная эмфизема.

Перкуссия легких: Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки (область верхушек сзади и спереди, передние, боковые, лопаточные и подлопаточные). Каков характер перкуторного звука - ясный над всеми отделами, притупленный, коробочный, тимпанический. Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига, определение нижней границы легких по всем общепринятым линиям, определение подвижности нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон. При выявлении изменения перкуторного звука (например, притупления, тупости) описать границы участка по вертикалям и межреберьям.

Оформить данные в виде таблицы:

границы легких	справа	слева
верхние
спереди
сзади
поля Кренига
нижние
окологрудинная линия
срединно-ключичная
передняя подмышечная
средняя подмышечная
задняя подмышечная
лопаточная
околопозвоночная
подвижность легочных краев
срединно-ключичная
средняя подмышечная
лопаточная

Аускультация легких: сравнительная аускультация легких в тех же участках, что и сравнительная перкуссия. Указать характер основных дыхательных шумов (нормальное везикулярное или патологическое - жесткое, ослабленное, бронхиальное, бронховезикулярное, амфорическое и т.д.). Определить точную локализацию измененного дыхания. Побочные дыхательные шумы: сухие (тембр на вдохе и выдохе) или влажные хрипы (их звучность, калибр), крепитация (звучная, тихая), шум трения плевры, плевроперикардиальный шум. Побочные дыхательные шумы после кашля. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки.

Сердечно - сосудистая система

Исследование артерий и шейных вен: Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Состояние шейных вен (набухание и видимая пульсация). Венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный. Выслушивание яремной вены (шум волчка). Артериальный пульс - сравнение пульса на обеих лучевых артериях (нет ли асимметрии, отсутствия пульса), ритм, частота, напряжение, наполнение, наличие дефицита пульса, состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны, исследование височных, плечевых и сонных артерий, пульс на тыльной стороне стопы. Выслушивание сонной и бедренной артерии - двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. Артериальное давление на верхних и нижних конечностях.

Осмотр и ощупывание сердечной области: выпячивание области сердца - сердечный горб. Видимая пульсация: в области сердца, в других областях. Верхушечный толчок: локализация, характер (положительный или отрицательный), площадь (ограниченный или разлитой), высота (высокий, низкий), сила (нормальный, ослабленный, приподнимающий, куполообразный), смещаемость при изменении положения тела исследуемого. Дрожание в области сердца ("кошачье мурлыканье"), локализация, в какую фазу работы сердца определяется. Чувствительность кожи над областью сердца, в межреберных промежутках.

Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Определение правой и левой границы относительной сердечной тупости проводится по всем межреберьям, определение верхней границы по парастернальной линии слева.

Оформите данные в виде таблицы:

граница	абсолютной тупости	относительной тупости
справа	по отношению (левому) правому краю грудины	от края грудины в см в IY межреберье
слева	по отношению к левой срединно-ключичной линии	от сердечно-ключичной линии кнутри, кнаружи в Y межреберье
сверху	по парастернальной линии	по парастернальной линии

Сосудистый пучок не выступает, выступает за края грудины, его поперечник в см.

Ширина сосудистого пучка (в см). Определение конфигурации сердца.

Аускультация: выслушивание сердца в обязательных пяти точках. При выслушивании каждой точки (apex - в области верхушечного толчка, основание сердца - над аортой, над легочной артерией; в области 3-х створчатого клапана, в точке Боткина-Эрба).

Опишите аускультативную картину, отвечая на следующие вопросы: ритм сердца - правильный, неправильный (экстрасистолия, мерцательная аритмия), сколько слышно тонов, два, один, три?, какой тон сильнее - I или II, нет ли раздвоения тонов, нет ли шумов, если есть, каков их тембр, отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический - прото-, мезо-, пресистолический), места их наилучшего выслушивания и проведения. Изменение их силы и звучности в зависимости от положения больного (стоя, лежа, на правом боку, на левом боку), после физической нагрузки, на вдохе, на выдохе, при поднятии рук вверх (симптом Сиротинина-Куковерова). Шум трения перикарда, место его наилучшего выслушивания.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: язык - величина, окраска, влажность, наличие трещин, корочек, язв, выраженность сосочков ("кардинальский язык", "географический язык", хантеровский глоссит), наличие налетов, отпечатки зубов, запах изо рта. Десны - окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие воспаленного набухания десен гиперемии, некрозов, болезненность. Мягкое и твердое небо - окраска, налеты, геморрагии. Задняя стенка глотки, миндалины - величина, цвет, консистенция, состояние лакун.

Исследование живота: осмотр (в вертикальном и горизонтальном положении); конфигурация обычная, имеется ли выпячивание (равномерное, неравномерное; симметричность живота, втянутый живот, отвисший, наличие грыжи (пупочной, паховой); состояние средней линии живота, пигментация, наличие стрий, следов расчесов, рубцов, выраженность подкожных вен (локализация, направленность тока крови), участие брюшной стенки в дыхательных движениях. Пупок - наличие выпячивания, воспаления, мокнутия, изменение окраски пупка и околопупочной области, симптом "головы медузы", симптом Куллена, эпигастральная пульсация.

Окружность живота на уровне пупка.

Ориентировочная пальпация живота (вертикальное, горизонтальное положение больного). Соблюдение принципов В.П.Образцова (пальпация снизу вверх, слева направо): степень напряжения брюшной стенки, локализация, состояние кожи, болезненность, перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, зоны гиперестезии, расхождение прямых мышц живота, наличие грыжи, симптом Менделя, наличие болевых аппендикулярных симптомов Мак-Бурнея, Ланца, Абражанова, Розанова, Губергрица, Ровзинга, Ситковского, Кохера, Раздольского.

Данные перкуссии и сукуссии живота: наличие болезненности живота при пальпации, место максимальной болезненности, направление, область распространения боли, определение скопления жидкости в брюшной полости, изменение границ притупления перкуторного тона сидя и стоя, лежа, в отлогих местах живота, наличие тимпанического тона в необычной области (в области легких, печени), ограничен ли он определенной постоянной областью либо распространяется по всему животу, шум плеска (в терминальном отрезке подвздошной кишки - симптом Стражеско, справа в эпигастрии натощак - симптом Василенко).

Глубокая пальпация (в горизонтальном положении больного): при наличии любого образования определяются его локализация, размеры, форма, поверхность, консистенция, болезненность, связь с окружающими тканями и органами, подвижность; при выявлении болезненности, если она ограничена небольшим участком, можно применять пальпацию одним пальцем.

Пальпация кишечника - локализация, форма, подвижность, болезненность, консистенция, урчание, поверхность всех отделов (сигмовидная, нисходящая и восходящая ободочные, поперечная ободочная кишка, в части случаев - слепая кишка).

Определение болевых точек в эпигастрии, около пупка, около позвоночника - Гербста, Боаса, Опенховского, определение границ желудка (аускульто-пальпацией).

Определение болезненности в зоне Шоффера (болевые точки Губергрица, Мейо-Робсона, Дежардена, Кача).

Пальпация печени - свойства края, поверхности, болезненности, консистенция, степень выступания из-под правой реберной дуги (см). В случаях асцита применение "баллотирующей пальпации".

Определение верхней и нижней границы перкуторно (размеры по М.Г.Курлову - по правой срединно-ключичной линии, по передней срединной линии тела, по левой реберной дуге, 14-9-6 см).

Пальпация желчного пузыря - болезненность, прощупываемость, симптом Кера, Василенко, Мюсси-Георгиевского, Захарьина, Ортнера, Мерфи, Пекарского, Курвуазье.

Пальпация селезенки - определение продольных и поперечных размеров органа (перкуторно), пальпаторно обращают внимание на: 1) локализацию; 2) форму; 3) наличие вырезок; 4) консистенцию; 5) подвижность; 6) пальпаторную болезненность; 7) характер поверхности.

Пальпация проводится в положении лежа на спине и на правом боку (метод Сали). Определяют степень увеличения селезенки: 1 - селезенка выходит из-под левой реберной дуги на I поперечный палец; 2 - селезенка доходит до середины расстояния между пупком и левым подреберьем; 3 - селезенка доходит до срединной линии живота (занимает левую половину брюшной полости); 4 - селезенка не только занимает левую половину брюшной полости, но и заходит в правую половину и тазовую область.

Аускультация области кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины). Осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы). Исследование через прямую кишку, при необходимости через влагалище ("острый живот", подозрение на внутрибрюшное кровотечение, непроходимость кишечника, злокачественная опухоль).

Мочевыделительная система

Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.

Пальпация почек (вертикальное и горизонтальное положение больного): определение их формы, локализация, характер поверхности, болезненность, степень подвижности.

Определение болевых точек мочеточников: 1) реберно-позвоночная (в углу, образованном позвоночником и XII ребром); 2) реберно-поясничная (в углу между XII ребром и поясничными мышцами); 3) подреберная (у переднего конца X ребра); 4) верхняя мочеточниковая (на пупочной линии на три пальца или слева от пупка, у наружного края прямой мышцы живота); 5) средняя мочеточниковая (на горизонтали, соединяющей обе передне-верхние ости подвздошных костей, на месте ее перекреста с вертикальной линией, проходящей на стыке внутренней и двух наружных третей пупартовой связки).

Поколачивание сзади в области почек: определение болезненности при этом с одной или с обеих сторон (cимптом поколачивания по поясничной области - СППО).

Перкуссия и пальпация мочевого пузыря. Диурез. Отеки.

Эндокринная система

Осмотр: соответствие физического и умственного развития возрасту, полу.

Первичные и вторичные половые признаки: явления вирилизма, евнухоидизма, феминизма. Нарушение роста тела (гигантизм, карликовость), размеров и соотношения частей лицевого скелета и других частей тела. Пропорциональность тела.

Состояние кожи: гиперпигментации, истончение, огрубление, влажность, стрии, витилиго.

Распределение волосяного покрова.

Лицо - его выражение, изменение со стороны глаз, экзофтальм резкий, умеренный.

Глазные симптомы: симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Елинека, Дальримпля, Розенбаха, Штельвага.

Пальпация щитовидной железы: не увеличена, увеличена, соответственно II-V степени по Николаеву или I-II степени по ВОЗ: форма, равномерность или неравномерность консистенции (узловатость), болезненность.

Тремор рук. Основной обмен по формуле Рида: 0,75 (П+0,74 ПД) - 72=+-10%, где П - частота пульса, ПД - пульсовое давление. Симптомы Труссо, Хвостека (в норме отрицательны).

Ожирение: общее, степень выраженности, развития п/к жировой клетчатки, объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), соотношение ОТ/ ОБ.

Нервная система

Высшая нервная деятельность: настроение - спокойное, возбужденное, угнетенное.

Двигательная функция: активные и пассивные движения.

Глазные щели: одинаковы, не одинаковы, птоз, нистагм. Симметричность лица, положение языка, высовывается прямо, отклоняется в сторону. Речь свободная, скандированная, афазия, дизартрия, голос громкий, тихий.

Движение верхних и нижних конечностей в полном объеме или ограничено. Сила мышц одинакова или снижена. Координация движений сохранена, нарушена.

Поза Ромберга устойчивая, неустойчивая. Функция тазовых органов нарушена, не нарушена.

Рефлекторная функция: зрачки одинаковые, не одинаковые, реакция на свет быстрая, замедленная. Сухожильные рефлексы усиленные, ослабленные. Патологические рефлексы, если есть.

Рецепторная функция: зрение, слух, обоняние - хорошие, ослабленные, отсутствуют. Болевая чувствительность усилена, ослаблена, где? Температурная чувствительность - усилена, ослаблена, где? Ригидность мышц затылка.

Вегетативная функция: дермографизм - красный, белый, усилен, ослаблен. Гипергидроз - не отмечается или выражен. Саливация. Частота пульса в горизонтальном и вертикальном положении (ортостатическая тахикардия).

Система кроветворения

Осмотр.

Особенности окраски кожи - "мраморность", сетчатость - "ливедо", бледность, иктеричность, "восковой" оттенок, вишнево-красный цвет.

Наличие геморрагической сыпи, изменения языка ("лакированный", красный, трещины, сглаженность сосочков). Некротические и гангренозные поражения в полости рта - состояние небных миндалин, десен. Наличие асимметрии живота, увеличение левой половины его за счет селезенки, состояние суставов, опорно-двигательного аппарата.

Пальпация:

Состояние лимфатической системы, болезненность при пальпации костей, печени, селезенки, дать характеристику поверхности, консистенции.

Перкуссия:

Определение размеров печени по Курлову и селезенки. Перкуссия по длинным трубчатым костям, по грудине, ребрам - наличие болезненности, проверка симптомов жгута, щипка.

Общий осмотр и имеющиеся данные лабораторных и инструментальных исследований помогают выявить ведущий синдром (-ы) и подойти к формулировке предварительного диагноза. Далее, согласно предварительной диагностической гипотезе, назначается план дополнительных исследований для подтверждения или исключения диагностической гипотезы и формулируется окончательный клинический диагноз с указанием:

- основного заболевания,

- осложнения основного заболевания,

- сопутствующих заболеваний.

Окончательный клинический диагноз формируется через синдромный подход. Это творческая работа врача, которая приводит к медицинскому заключению о состоянии здоровья пациента, его заболевании.

Согласно одному из определений, клинический диагноз - "это определенным образом выстроенная причинно-следственная связь между синдромами".

Выявляя симптомы (субъективные, объективные, параклинические), можно сгруппировать их в синдромы - это относительно устойчивая совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом.

Ряд пропедевтических школ выделяют два типа синдромов - простые и сложные. Простые сформированы из одного уровня исследования, например, стенокардия - синдром, включающий детализацию жалоб; синдром уплотнения легочной ткани - это совокупность симптомов, которые могут быть обнаружены при объективном исследовании, используя физические методы; мочевой синдром - это уже включение лабораторных исследований.

Сложные синдромы объединяют симптомы двух или более уровней исследования. Например, синдром нарушения сердечного ритма проявляется и субъективной симптоматикой, и изменениями пульса, сердечных тонов (объективное исследование), и изменениями ЭКГ.

Таким образом, в диагностическом процессе врач проходит три этапа творческой работы: 1) поиск симптомов, 2) группирование симптомов в синдромы, 3) поиск связей между синдромами и конструирование диагноза.

Первый этап самый сложный и во многом определяет успешность второго и третьего этапов.

В заключение хотим напомнить необходимые условия диагностики, завещанные нам великим русским ученым, прекрасным педагогом, клиницистом, написавшим лучшие руководства и учебники по пропедевтике в нашей стране, академиком РАМН В.Х.Василенко. Вот они:

-- Знание симптоматики нозологических форм.

-- Хорошее владение методами и техникой непосредственного клинического исследования.

-- Понимание патогенеза каждого симптома.

-- Умение или стремление обнаружить взаимную связь симптомов.

-- Учет генетических и приобретенных особенностей пациента.

-- Знание диагностической ценности дополнительных методов клинического исследования.

Врач должен помнить, что больного необходимо исследовать полностью, "с головы до ног", знать, что болезни представляют собой не только соматическое страдание, не только биологическое, но и социальное явление.

Овладевать методами обследования и основами диагностики врач начинает в медицинском вузе, на ранних этапах обучения, а затем учится и совершенствуется всю жизнь.

Правила оформления титульного листа фрагмента истории болезни

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав.кафедрой

Преподаватель

Фрагмент истории болезни

Ф.И.О. больного в родительном падеже, возраст

Отделение, номер палаты

Диагноз (кратко)

Куратор: студент 3 курса ...группы

лечебного факультета

Ф.И.О. студента

Дата курации

Волгоград-2008

Литература

-- Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. - М., "Медицина", 1985.

2. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., "Медицина", 2005.

3. Гукасян А.Г. Внутренние болезни. - М., "Медицина", 1965.

4. Ермилов Л.П., Сафронников Л.В. Пациент как субъект диагностического процесса //Клиническая медицина. - 1996. - N3. - С.75-76.

5. Комаров Ф.И., Рудаков А.Г., Барманова Е.Ю. Идеи и правила организации материалов по этике в учреждениях, занимающихся проведением клинических испытаний //Клиническая медицина. - 1998. - N3.

6. Комаров Ф.И., Лопухин Ю.М. Права человека и биомедицинская этика //Клиническая медицина. - 1998. - N4.

7. Отто В., Хамбш К., Тройтаер Г. Медицинская поликлиническая диагностика. - М., 1979.

8. Померанцев В.П. Стратегия диагностического обследования в клинике внутренних болезней //Клиническая медицина. - 1991. - N1. - С.108-114.

9. Практические навыки терапевта: практич.пособие /Г.П.Матвейков, Н.И.Артишевская, Л.С.Гиткина и др.; Под общ. ред. Г.П.Матвейкова. - Мн.: Выш. шк., 1993. - 656 с.: ил.

10. Тареев Е. М. Основы нефрологии -- М., 1972.

11. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. - М.: "Практика". - 2001.

12. Тетенев Ф.Ф. Для чего нужна теория диагностики //Клиническая медицина. - 1996. - N3. - C.73-74.

13. Черноруцкий М.В. Диагностика и лечение внутренних болезней. - М., Медгиз, 1947.

14. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии //РМЖ. 2000; 8 (17): 727-9.

15. Шульцев Г.П. Клиническое значение осмотра больного //Клиническая медицина. - 1973г. - N 2. - С. 65-74.

16. Электронная библиотека "Гексал", 2003.

17. Энциклопедия клинического обследования: пер. с англ. //М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. - 701 с.

Комментарии: 1, последний от 03/04/2011. © Copyright Propedevtika (2titan@list.ru) Размещен: 10/09/2009, изменен: 03/04/2011. 95k. Статистика. Глава: Естествознание		Оценка: *7.6028** Ваша оценка:

Propedevtika: другие произведения.

Схема истории болезни