Человеческая свобода подразумевает способность человека отделяться от самого себя.
Существовать – это значит постоянно выходить за пределы самого себя.
В. Франкл
У кого есть Зачем жить, может вынести любое Как.
Ф. Ницше
Медицинский термин «депрессия» прочно вошел в обиход. Скорбь утраты, страх, вызванный тяжёлой болезнью – своей или близкого человека, обида и гнев из-за конфликта, раздражение от неприятностей на работе, гнетущее настроение в пасмурную осеннюю погоду – любые душевные нелады выливаются в ставшую почти стандартной фразу: «У меня депрессия». В дамских журналах то и дело публикуют советы, как избавиться от депрессии: «Возьмите себя в руки. Оглянитесь вокруг, и вы увидите, что жизнь прекрасна. Доставьте себе радость. Поезжайте в отпуск. Заведите роман. Отправьтесь в поход по магазинам, купите наряд, о котором давно мечтали. Побалуйте себя любимым блюдом. Найдите себе хобби. Занимайтесь спортом. Больше общайтесь, встречайтесь с друзьями, посещайте театры, вернисажи, дискотеки и пр.».
Подобные методы помогут справиться с унынием, хандрой, печалью, даже отчаянием. Но депрессия – неприятность иного уровня. Её мрачная магия переплавляет в безысходность всё, что, казалось бы, должно принести удовольствие или надежду. Взять себя в руки? Посоветуйте подобное человеку, у которого болит зуб. Вот, я взял себя в руки, не кричу от боли, вам не мешаю – но разве боль от этого стихла? Для вас жизнь прекрасна? Значит, мне до вас не достучаться, не объяснить, что со мной происходит, меня никто не поймет. Доставить себе радость? Радости не существует. Я не понимаю, что это такое. Совет звучит издевательски: всё равно, что рекомендовать безногому полезный и приятный массаж стопы. Ехать в отпуск или заниматься спортом? Невыносимо. Тяжело двигаться, дышать, титанических усилий воли едва хватает на то, что надо – ни о каком «хочется» не может быть и речи. Ничего не хочется, всё противно. Нет сил. Даже просто существовать. Утром, измученный путаницей рваных снов, поднимешься с постели, умоешься, натянешь на себя какие-то тряпки – и уже падаешь с ног. Еда безвкусна – то ли трава, то ли песок. Книги и фильмы раздражают: о какой ерунде они рассказывают, о какой мышиной возне! Как может быть интересна выдуманная жизнь, если потеряла смысл, стала ненужной реальная? Романы, семья, друзья, гости, театры, дискотеки? Да какое там общение, когда просто присутствие людей – даже самых близких – мучительно, словно удар по сломанной руке? Можно чуть притупить боль, спрятавшись, забившись в нору, не шевелиться, никого не видеть и не слышать. Но они приходят, родные, любимые, и дёргают: «Ну что ты нос повесил, возьми себя в руки, жизнь так прекрасна, у тебя всё впереди, сходи туда, сделай это, а то валяешься, бездельничаешь, куксишься, смотреть на тебя тошно!» Да. Мне самому тошно. Насколько лучше было бы всем, если бы меня не было. И, наконец, самое провокационное, самое опасное утешение: «Всё равно надо жить». Да нет же! Не только не надо – невозможно, нельзя! Нет и не будет ни сил, ни желаний, ни радости, ни будущего. Нет смысла. Ни в чём. Ну, наскребу я остатки сил и воли, собью из молока масло, выберусь из крынки – куда? Да в эту же чёрную жизнь, не нужную мне, в этот же опротивевший мир, которому я не нужен, потому что самое отвратительное в этом мире, никчемное, бессмысленное, во всём на свете виноватое существо – я сам. Так зачем биться? Не хочу. Ухожу.
Вероятно, у каждого из нас бывают периоды такой чёрной тоски. Увы, на причины для неё жизнь не скупится. Но она щедра и на радости. Сегодня на душе невыносимо тяжело, завтра смог проглотить ложку еды – и слегка ожил, послезавтра заметил зарю и услышал птичье пение. А там беда постепенно поблекнет в памяти – и душа опять распрямится. Время лечит всё.
Однако депрессия – не только реакция на внешние обстоятельства. Для так называемой реактивной депрессии (то есть возникающей после психологической травмы или в ответ на хронический стресс), как для туберкулёза, нужны и толчок извне, и внутренние причины. И время её не лечит. «Депрессии вчера» или «временной депрессии» не бывает. Уговоры типа «А, у меня тоже целый месяц была депрессия, а потом я съездил(а) в отпуск (завела роман, занялся бегом, сходила в косметический салон, купил машину), и всё прошло» свидетельствуют лишь о полном непонимании проблемы. Депрессия развивается по законам прогрессирующей хронической болезни. А в особенности – куда более тяжёлая эндогенная депрессия, обусловленная чисто внутренними причинами и поэтому кажущаяся окружающим просто блажью. Если же депрессивное состояние, возникшее без всякого видимого повода, вдруг, опять же без внешнего толчка, сменяется бодростью, кипучей энергией, повышенной работоспособностью, а подчас и радостным вдохновением – внимание! С большой долей вероятности перед нами – маниакально-депрессивный синдром, смертельно опасный эмоциональный маятник, чудовищный размах которого часто возносит человека на вершины творчества, и ещё чаще – сталкивает в бездну добровольного самоуничтожения.
Депрессия коварна. Большинство людей, страдающих ею, не отдают себе отчёта в том, что они серьёзно больны – равно как и в том, что эта болезнь излечима. Помилуйте, разве плохое настроение, нарушения сна, усталость, стыд, ощущение своей никчемности – повод для обращения к специалисту? И разве врачи, таблетки и уколы способны вернуть жизни смысл? Ну, в крайнем случае, глотну валерьянки. Всем плохо, надо самому решать свои проблемы, не беспокоя пустяками занятых людей.
Между тем только прямая смертность от этого «пустяка» – то есть суицид – достигает 15%. По оценкам ВОЗ, сегодня количество страдающих депрессией составляет 5-10% населения планеты, а к 2020 году достигнет 10-20%. Уже сегодня депрессия занимает четвёртое место в списке самых тяжёлых недугов – основных причин нетрудоспособности и смертности, а через 10-15 лет выйдет на второе место в рейтинге причин смертности, обогнав сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. При этом лишь немногим больше 1% больных депрессией обращаются за помощью к психиатру или психотерапевту.
Ей нет преград. Она является и в хижины, и во дворцы, настигает людей всех возрастов, в том числе и детей. Она с равной силой терзает верующих, атеистов и агностиков, не интересующихся своим внутренним миром представителей западной культуры и владеющих виртуозными техниками управления сознанием жителей Востока. И всё же статистика отмечает некоторые закономерности. Депрессия больше распространена в экономически развитых, обеспеченных, «благополучных» странах – например, в Швеции, США, Японии с нею знакомы до 20% населения. Она предпочитает интеллектуалов с высоким уровнем образования и культуры, и женщин поражает в 3 раза чаще, чем мужчин.
Определение
Первый шаг к решению проблемы – распознать её. Разумеется, диагностика душевных недугов – дело сложное и тонкое. Неспециалист, решивший самостоятельно разобраться со своим эмоциональным разладом, рискует повторить подвиг героя Джерома К. Джерома, прочитавшего медицинский справочник и нашедшего у себя все описанные там болезни, кроме родильной горячки. Но, с другой стороны, ничто не мешает грамотному человеку освоить азы медицины – чтобы по крайней мере выяснить, следует ли обращаться к специалисту.
Сегодня медицина рассматривает депрессию, этот конфликт человека с собою и с миром, как некомпенсированный процесс торможения в головном мозге, ведущий к полному истощению его тормозных систем и, как следствие, к неспособности реагировать на внешние стрессовые факторы. Для депрессии характерен избыток гормонов надпочечников – глюкокортикоидов, действующий на регуляторные системы организма подобно хроническому стрессу. При эндогенной депрессии в головном мозге снижаются уровни серотонина и норадреналина – моноаминов, которые участвуют в регуляции секреции глюкокортикоидов и, что ещё важнее, служат медиаторами (проводниками нервного импульса) в отделах мозга, ведающих эмоциями, инстинктивными реакциями, вегетативной и нейроэндокринной регуляцией организма. В результате гормональных сдвигов, вызванных недостатком серотонина и норадреналина, угнетается синтез этих моноаминов, их дефицит возрастает, что, в свою очередь, усугубляет гормональный дисбаланс, затягивая организм в водоворот биохимического порочного круга.
Поскольку человек – существо, наделённое разумом, самосознанием и способностью к членораздельной речи (а депрессия, даже самая тяжёлая, ни в коей мере не нарушает высших психических функций), для диагностики, по крайней мере на первом этапе, не нужно анализировать содержание моноаминов в тканях мозга. Достаточно беседы.
Цель клинического собеседования – выявить характерные для депрессии симптомы, в числе которых три основных, обязательно присущих этому состоянию, и несколько дополнительных. Можно диагностировать депрессию, если у пациента в течение как минимум 2 недель постоянно проявляются не менее 5 клинических признаков. Следует отметить, что в большинстве случаев не обязательные, достаточно глубинные, а именно дополнительные, частные проявления депрессии – такие как бессонница, импотенция, похудание или, наоборот, быстрое увеличение веса – осознаются пациентом в первую очередь, заставляя его обратиться к врачу, и легче обнаруживаются при обследовании.
Основные симптомы Сниженное настроение, угнетённость, тоска.
Ангедония – утрата интересов, радости, способности получать удовольствие, безучастность к происходящему вокруг и даже к самому себе.
Повышенная утомляемость, слабость, утрата энергии, активности, вплоть до полной апатии.
Дополнительные симптомы Нарушения сна, (бессонница, постоянная сонливость, мучительный прерывистый сон).
Нарушения аппетита, резкое уменьшение или увеличение массы тела (часто – без существенных изменений рациона).
Снижение полового влечения.
Необычная медлительность движений, заторможенность или, наоборот, двигательное возбуждение, «неусидчивость».
Сниженная самооценка, неуверенность в себе, чувство своей никчемности, вины, стыда, вплоть до самоотрицания.
Трудности общения, некоммуникабельность, «уход в себя».
Снижение способности к сосредоточению, концентрации внимания, трудности с принятием решений, иногда – «зацикливание» на каком-то вопросе.
Безысходность в отношении к будущему, безнадёжность, вплоть до страха перед будущим и перед самим существованием.
Постоянные мысли о самоубийстве – как избавлении от душевной боли, «освобождении» близких от своего присутствия. При очень тяжёлой депрессии человеку недостаёт внутренних сил, активности для реализации суицидальных идей, что может создать опасную иллюзию улучшения его состояния.
Максимальное ухудшение настроения и самочувствия утром и днём, некоторое улучшение в вечерние часы (типичный суточный ритм депрессивного расстройства).
Диагностика
Сегодня большинство здравоохранительных организаций настоятельно рекомендуют первичный скрининг депрессии, охватывающий по возможности всё население. Так, например, в Великобритании ваш лечащий врач, с какими бы жалобами вы к нему ни обратились, обязан задать вам два вопроса:
В течение последнего месяца не чувствовали ли вы угнетённости, безнадёжности, упадка настроения и сил?
В течение последнего месяца не замечали ли вы, что никакие занятия не вызывают у вас интереса и не доставляют удовольствия? Если пациент отвечает «да» на любой из этих вопросов, ему предлагают пройти анкетное тестирование, позволяющее определить наличие и выраженность депрессивных признаков. Вот один из международных вариантов такого теста. Его надёжность проверена и подтверждена широкомасштабными статистическими исследованиями. Прочтите перечисленные в анкете утверждения. Не раздумывая (важна ваша непосредственная реакция), выберите варианты ответов, с которыми вы согласны. Затем суммируйте баллы, соответствующие выбранным пунктам. Не забывайте, что любой тест – вспомогательный диагностический инструмент, никоим образом не способный заменить разум, интуицию, знания и опыт психотерапевта.
Тест То, что приносило мне радость, приносит её и сейчас.
Да – 0
В какой-то степени – 1
В очень малой степени – 2
Нет – 3
Я вижу смешные стороны в том или ином событии, ситуации.
Да – 0
В какой-то степени – 1
В очень малой степени – 2
Нет – 3
Я испытываю бодрость.
Нет – 3
Очень редко – 2
Иногда – 1
Практически постоянно – 0
Я стал(а) делать всё очень медленно.
Практически постоянно – 3
Часто – 2
Иногда – 1
Нет – 0
Я не слежу за своей внешностью.
Да – 3
Часто – 2
Иногда – 1
Слежу по-прежнему – 0
То, чем я занимаюсь (работа, увлечения), наполняет мою жизнь смыслом.
Так же, как и прежде – 0
В меньшей степени, чем обычно – 1
В очень малой степени – 2
Нет – 3
Я получаю удовольствие от хорошей книги, фильма, музыки и т.п.
Часто – 0
Иногда – 1
Редко – 2
Очень редко – 3
Результаты 0-7 баллов – у вас нет признаков депрессии.
8-10 баллов – вы на пороге депрессии, вам следует прибегнуть к психологической профилактике.
11 баллов и более – вы страдаете депрессивным расстройством, вам следует немедленно обратиться к специалисту.
К сожалению, диагностические возможности анкет не безграничны. Переполняющая душу смертная тоска часто выплёскивается неожиданными, не имеющими, казалось бы, ничего общего с депрессией проявлениями.
Гибкий гормональный статус женщин сообщает им не только выносливость, но и повышенную уязвимость перед депрессией. Особенно велик риск развития депрессии после родов, в ответ на сочетание гормональной бури с обилием стрессовых факторов – болью, страхом, высочайшим счастьем, важнейшим событием в жизни, меняющим весь её ход. Гормональную природу имеют и лёгкие депрессивные состояния, составляющие часть предменструального и климактерического синдромов – всем известного «дурного нрава» женщины в эти периоды, её раздражительности, истеричности, бесконечных жалоб на усталость, обиды и неудавшуюся жизнь.
Мужские половые гормоны – андрогены – повышают устойчивость организма к стрессам. Вероятно, поэтому мужчины подвержены депрессии в гораздо меньшей степени, чем женщины. С другой стороны, они беззащитнее перед страданием. Их низкий болевой порог, высокая чувствительность (вопреки обыденному мнению о якобы низкой эмоциональности и «железных нервах») вкупе с общепринятыми ложными представлениями о «мужском» и «немужском» поведении приводят к тому, что мужчины расценивают своё состояние как проявление слабости характера. Часто они стыдятся рассказывать о своих проблемах даже самым близким людям, считая, что должны со всем справляться самостоятельно, пытаются найти выход из смертной тоски в работе на износ, экстремальных видах спорта, бешеной езде с риском для жизни, агрессивных выходках, азартных играх. Наконец, в алкоголе или наркотиках.
Почти две трети больных депрессией испытывают физическое недомогание: общую слабость, сухость во рту, тяжесть в голове, в области сердца и живота, головные и сердечные боли, сердцебиение, дыхательные спазмы, приступы кашля, мигрирующие боли во всём теле, тошноту и рвоту, расстройства пищеварения с запорами, спазмами и болями в желудке, нарушения мочевыделения. Встречается и скрытая, маскированная депрессия, проявляющаяся как соматическое заболевание, без характерных психических симптомов. Распознать её нелегко. «Маска» депрессии – симптомы, имитирующие соматическое заболевание, без свойственных этому заболеванию органических нарушений – вынуждает несчастного проходить через десятки безуспешных обследований и консультаций далёких от психиатрии специалистов, годами лечиться от вегето-сосудистой дистонии, мигрени, невралгий, жестоких болей в здоровых зубах, суставных и мышечных болей, аритмий и стенокардии, радикулита, нейродермита, спазмов желудка и кишечника, холецистита, импотенции или нарушений менструального цикла и прочая, и прочая. С одним-единственным результатом – клеймом ипохондрика и симулянта. Хотя для грамотного врача многочисленность и разнообразие соматических симптомов при отсутствии объективных признаков заболевания прямо указывают на психическую природу недуга, по статистике, до 80% страдающих депрессией получают неверный диагноз и лечатся от самых разных заболеваний, не получая адекватной помощи.
Коморбидность
Отличительная особенность депрессии – коморбидность, то есть сочетание с другими неинфекционными заболеваниями. По данным Всемирной психиатрической ассоциации, такое сочетание обнаруживают у 20-30% лиц, обратившихся за медицинской помощью. Особенно часто (в 40-50% случаев) депрессия сопровождает артериальную гипертензию, сердечно-сосудистую патологию, бронхиальную астму, глаукому, иммунные и эндокринные нарушения (ревматоидный артрит, системную красную волчанку, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.), болезни пищеварительного тракта (язву желудка и 12-перстной кишки, энтероколит, гепатит, жёлчнокаменную болезнь), хронический пиелонефрит, онкологические заболевания. Первое, кажущееся естественным объяснение этому факту – любое серьёзное заболевание представляет собой достаточно тяжёлый стресс, психическую травму, провоцирующую развитие психогенной депрессии. Но, по данным статистических исследований, в структуре депрессивных состояний, диагностируемых у пациентов с этими соматическими заболеваниями, преобладают эндогенные депрессии (до 60% случаев), психогенные же занимают последнее место. Механизмы «взаимного притяжения» депрессии и тяжёлых неинфекционных заболеваний исследованы недостаточно. Однако несомненно установлено, что депрессия, лишающая человека воли к жизни, истощающая его адаптационные возможности, снижающая сопротивляемость организма, разрушающая деятельность его важнейших регуляторных систем, – иммунной и эндокринной, – существенно отягощает течение и ухудшает прогноз болезни.
Лечение
Культуры Востока видят в депрессии трудный и опасный, но прямой путь в глубины своего «Я», к постижению и осмыслению себя и мира. Путь, который ведёт через пропасть – к взлёту, к рождению нового сознания, полного, целостного, единого с бытием, открытого свету, истине и радости. Западная, европейско-американская цивилизация однозначно расценивает депрессию как тяжёлое заболевание, препятствующее социализации личности. Для его обуздания применяют несколько групп лекарственных препаратов, среди которых основной являются антидепрессанты. Они повышают уровень серотонина и норадреналина в головном мозге, что ведёт к нормализации эмоций, аппетита и сна. Выбор конкретного антидепрессанта, его дозы и длительность лечения должен осуществлять специалист, учитывающий вид депрессивного расстройства, особенности личности пациента и сопутствующие заболевания. Состояние больного обычно улучшается уже через 2-3 недели, но для устойчивого эффекта приём антидепрессанта следует продолжать не менее 6 месяцев и прекращать его постепенно. При некоторых видах депрессивных расстройств необходимы повторные курсы. Антидепрессанты последних поколений не вызывают привыкания, обладают минимальными побочными эффектами, а их ассортимент позволяет подобрать оптимальный препарат для каждого пациента.
Терапию антидепрессантами дополняют витаминами и биостимуляторами, улучшающими метаболизм мозга и повышающими устойчивость организма к стрессам, успокаивающими средствами – транквилизаторами, а в случаях тяжёлой депрессии – нейролептиками, оказывающими сильный успокаивающий и психотический эффект. Применяют также соли лития, фитотерапевтические препараты, лечение диетой и светом. Требующее от пациента воли и выносливости, но способное быстро и эффективно вывести из депрессии средство – бодрствовать не меньше 48 часов. Разумеется, это время приходится провести на ногах, лучше – на свежем воздухе.*
Для успешного преодоления депрессии абсолютно необходима психотерапия. Ведь депрессия – это в первую очередь душевное страдание. Как боль указывает на нелады в организме, так депрессия сигнализирует о конфликте человека с окружающим миром. Из этого конфликта есть три выхода: изменить мир (что маловероятно), стать независимым от него (что требует коренного изменения образа жизни и трансформации своего Я) и, наконец, приспособиться к нему – этот шанс и предлагают психотерапевтические методики. Психотерапевт помогает пациенту овладеть навыками самоанализа, адекватно осознать и сформулировать свои психологические проблемы, научиться распознавать проявления депрессии и проводить границу между ними и своей личностью (это называют растождествлением), выработать эффективные стратегии поведения, найти внешние и внутренние ресурсы для их реализации. Успешные результаты дают методы когнитивной психотерапии, психоанализа, экзистенциальной и межличностной терапии, терапия творческим самовыражением, релаксационные тренинги.
Заключение
Углубленные исследования психики творческих личностей – ученых и деятелей искусства – привели к неожиданному выводу. Талантливые мыслители и художники различаются уровнем развития памяти, гибкостью интеллекта, способностью к отдаленным ассоциациям и другими особенностями мышления. Единственное качество, присущее им всем без исключения – а следовательно, единственное необходимое, хотя и недостаточное, условие творческих способностей – циклотимия, то есть раскачивание «эмоционального маятника», не зависящее от внешних воздействий чередование повышенного и пониженного настроения, вплоть до своего крайнего проявления – маниакально-депрессивного синдрома. Подъем к вершинам духа неизбежно связан с депрессивными состояниями, и гении не только умеют сосуществовать с депрессией, но и осознают ее именно как условие творчества – а значит, и своей жизни. Так мы научились использовать один из страшнейших ядов на планете – кислород и уже не можем существовать без него, хотя непрерывное, в течение всей жизни, воздействие кислорода ведёт к старению и смерти.
Так, может быть, ваши страдания, которых не понимает даже самый близкий человек, – не просто болезнь, а болезнь роста? Эта боль начинается еще в младенчестве, когда режутся зубы. И разве не естественно мучиться духу, когда у него прорезаются крылья?
*Я проделала это дважды. Безрезультатно. Но многим помогает.