Семкова Мария Петровна: другие произведения.

Ритуал и выгорание в субкультуре скорой помощи

Журнал "Самиздат": [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь]
Peклaмa:
Конкурс "Мир боевых искусств. Wuxia" Переводы на Amazon!
Конкурсы романов на Author.Today
Конкурс Наследница на ПродаМан

Устали от серых будней?
[Создай аудиокнигу за 15 минут]
Диктор озвучит книги за 42 рубля
Peклaмa
Оценка: 6.00*3  Ваша оценка:
  • Аннотация:
    Научный руководитель - кандидат психологических наук Д. Р. Мерзлякова


   Актуальность темы исследования. Противоречивая ситуация в современном здравоохранении вынуждают современного медика к большим профессиональным, интеллектуальным и психическим нагрузкам. Противоречия современной медицины могут стать причиной внутриличностного конфликта и усугубить психологическое состояние медицинского работника. Все это может привести к развитию у медицинского работника синдрома эмоционального выгорания.
   Следует отметить, что в настоящее время существуют два крупных направления исследований этого синдрома: первое изучает факторы профессионального стресса и их влияние на его развитие и структуру, второе ищет личностные факторы, способствующие выгоранию. В России предпочитают изучать личностные факторы, способствующие развитию данного синдрома (В.В. Бойко, Н.Е. Водопьянова, Н.В. Гришина, А.К. Маркова, В.Е. Орел, Т.И. Ронгинская, Т. Умняшкина, Т.В. Форманюк) и способы преодоления профессионального стресса (Л. Г. Дикая), что может быть связано с невыгодностью изучения собственно стрессоров (которое может потребовать реорганизации профессиональной деятельности). Кроме того, практически не изучены социально - психологические механизмы распространения этого явления, хотя есть данные о том, что синдром эмоционального выгорания заразителен (К. Маслач).
   Объект исследования: особенности коммуникаций сотрудников филиала "скорой помощи" между собой и с пациентами до, во время и после вызова.
   Предмет исследования: ритуалы и представления о факторах трудового стресса, складывающиеся в культуре данного профессионального сообщества.
   Цель исследования заключается в выявлении связи ритуального поведения и представлений о факторах трудового стресса с симптоматикой эмоционального выгорания у сотрудников данного профессионального сообщества.
   Гипотеза исследования. В культуре профессионального сообщества в процессе взаимодействия сотрудника "скорой помощи" и его пациента и при оценке пациентов сотрудниками развиваются процессы, аналогичные таковым при развитии синдрома эмоционального выгорания у отдельной личности. Эти процессы поддерживаются с помощью социально - психологических механизмов (образование групповых норм оценки) и архаических механизмов - ритуального поведения.
   Цель и гипотеза исследования определили постановку следующих задач:
      -- Изучить степень теоретической разработанности причин, факторов, условий, механизмов, фаз и уровней развития синдрома профессионального "выгорания" в трудах зарубежных и отечественных психологов и педагогов.
      -- Изучить степень теоретической разработанности механизмов, причин формирования и феноменологии ритуалов традиционных культур.
      -- Раскрыть механизмы формирования и феноменологию ритуального поведения сотрудников "скорой помощи".
      -- Раскрыть механизмы формирования оценочных норм данного профессионального сообщества (филиала "скорой помощи").
   Для решения поставленных задач и проверки гипотезы использовались следующие методы исследования:
      -- Для решения поставленных задач использовались теоретические методы исследования: анализ, синтез, структурирование.
      -- Эмпирические методы: метод включенного наблюдения; методы интент- и контент-исследования.
      -- Методы описательной и непараметрической статистики с использованием программы SPSS 10.0 for Windows.
   Теоретическую основу исследования составили: труды К. Маслач, В. В. Бойко, теория С. П. Безносова о субъект - объектном взаимодействии в помогающих профессиях; теория А. К. Байбурина о разграничительной роли окказиональных обрядов; исследования Е. А. Белоусовой и Т. Б. Щепанской о современном родильном обряде.
   Методологической основой данного исследования является мультидисциплинарный подход в антропологии профессий (Т. Б. Щепанская); с привлечением идей аналитической психологии (К. Г. Юнг, А. Гуггенбюль-Крейг).
   Теоретическая значимость исследования состоит в синтезе культурологических и социально - психологических подходов к проблеме эмоционального выгорания у работников "скорой помощи". Вскрыты механизмы формирования ритуального поведения медицинских работников.
   Практическая значимость: исследование профессионального сообщества в целом может быть полезно для разработки программ организационного консультирования, направленных на профилактику развития выгорания у сотрудников. Акцент на архетипических особенностях культуры профессионального сообщества хорошо вписывается в современные течения психологического консультирования и психотерапии.

Глава 1. Психологические аспекты
синдрома эмоционального выгорания (СЭВ).

   Механизмы влияния факторов профессионального стресса на возникновение и динамику синдрома эмоционального выгорания изучены недостаточно, что и обусловило постановку проблемы данного исследования - определение особенностей культуры профессионального сообщества сотрудников "скорой помощи", которые запускают в сообществе процессы, аналогичные процессам эмоционального выгорания личности.

1.1 Феноменология синдрома эмоционального выгорания
и факторы, влияющие на его развитие

   Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) - удел, как правило, работников "помогающих" профессий. Предрасполагающие факторы СЭВ, сами по себе парадоксальные, имеют прямое отношение к сути этих видов деятельности.
   Во-первых, от профессионала (врача, психолога) требуется высокий уровень эмпатии вне зависимости от того, насколько труден (неприятен для него) этот клиент; профессионал должен быть достаточно эмоционально открыт. Во-вторых, необходима быстрая интерпретация большого потока информации, очень часто противоречивой. В-третьих, профессионалу (по традиции, сложившейся в обществе) приписывают безграничную власть над состоянием клиента, в то время как на самом деле клиент как субъект процесса (лечения, консультирования) является свободной личностью, и успех профессионального вмешательства очень во многом зависит от него. В-четвертых, этическими нормами трудовой деятельности требуется, чтобы профессионал был образцом для своего клиента (менеджер - успешный, психолог - самореализующийся...).
   Основное противоречие, ведущее к профессиональным деструкциям, заключено в самом характере профессиональной деятельности в сфере "человек - человек". Позицию человека в трудовой деятельности С. П. Безносов описывает весьма парадоксально: хотя в труде формируется личность (отношение к труду, ценности, обусловившие трудовую деятельность, имеют отношение именно к личности), но в процессе трудовой деятельности человек выступает как субъект деятельности, который часто сравнивается этим автором с роботом. В профессиях типа "человек - человек" складывается эмпатическое понимание человека (клиента, пациента). Тем не менее, в профессиях этого типа другой человек рассматривается как объект профессиональной деятельности, и автор отрицает саму возможность рассматривать его как субъекта: привнесение субъект-субъектных отношений он считает выходом из профессиональной роли [3, C.69 - 85].
   С. П. Безносов выделяет класс профессий "человек - ненормальный человек". В процессе профессиональной деятельности такого рода изначально "ненормальный" (больной, преступный, необученный) человек должен быть превращен в нормального (здорового, законопослушного, обученного). Процесс преобразования предполагает определенную степень насилия над "человеческим материалом" (возможно, здесь сказывается влияние профессии самого автора) и необходимость идентификации с ним при выполнении профессиональной деятельности [3, C.69 - 85].
   Общество задает этические нормы, касающиеся личностных свойств представителя той или иной профессии и цели профессиональной деятельности. Деятельностные нормы зависят от характера трудовой деятельности и складываются в той или иной профессиональной субкультуре. Личность, выбрав ту или иную профессию, не в праве менять эти нормы, их несоблюдение разрушительно влияет на саму деятельность. И в то же время именно в труде личность самоактуализируется - налицо противоречие между свободным творческим трудом и социальной заданностью труда как деятельности [3, C.69 - 85].
   Профессиональные деструкции известны главным образом в профессиях типа "человек - человек".
   Классификация их такова:
      -- Профессиональные деформации личности.
      -- Синдром эмоционального выгорания.
   Профессиональные деструкции в самом общем виде представляют собой нарушение уже усвоенных способов деятельности. Деструкции, вызванные многолетним выполнением одной и той же профессиональной деятельности, порождают профессионально нежелательные качества, изменяют профессиональное поведение человека. Это и есть "профессиональные деформации" [3, C.69 - 85].
   Метафора выгорания, сгорания использовалась очень давно. Известны гербы врачей эпохи Возрождения с изображением тающей свечи и/или девизом "Светя другим, сгораю". Научно синдром эмоционального выгорания впервые описал в 1974 году психиатр Х. Фреденбергер на собственном опыте и на результатах наблюдения за коллегами. Этот синдром проявлялся в глубоком эмоциональном истощении и последующим падением профессиональной мотивации. До 1990-х годов в зарубежной литературе описывалась в основном феноменология синдрома эмоционального выгорания, в СССР такие исследования противоречили коммунистической идеологии и потому не проводились вовсе. В настоящее время имеются как российские, так и зарубежные концепции, по-разному рассматривающие генез этого состояния.
   Общий аспект синдрома эмоционального выгорания включает физическое, эмоциональное, духовное, интеллектуальное и межличностное истощение
   Факторы, влияющие на возникновение и развитие синдрома эмоционального выгорания, очень разнообразны и складываются в иерархически организованную систему [17, С. 1; 18, С. 1;19, C.12 - 34; 21, C.16 - 21;24, С.1].
      -- Факторы, связанные с организацией труда:
   а) условия среды - повышенная нагрузка, сверхурочная и ночная работа, вредности;
   б) содержание труда - его эмоциональная напряженность и малый по видимости эффект, отсутствие самостоятельности в принятии решений.
      -- Социальные факторы (материальное вознаграждение, социальная защита) - выполняют компенсирующую функцию и способны смягчить проявления синдрома эмоционального выгорания
      -- Социально-психологические факторы:
   а) стиль руководства (авторитарный или попустительский);
   б) "горизонтальные" конфликты - с коллегами, равными по положению в организации;
   в) отсутствие поддержки по "вертикали";
   г) отсутствие обратной связи от коллег, руководителей и клиентов.
   4) Факторы, связанные с выполнением профессиональной роли:
   а) ролевой конфликт - противоречие деятельностных норм этическим нормам личности.
   б) ролевая двойственность (спутанность) - противоречивые требования к работнику в рамках деятельностных норм; возможно развитие синдрома эмоционального выгорания в ситуации "треугольника" - когда в глазах клиента его власть и ответственность неограниченны, а перед администрацией работник оказывается несвободным и бесправным.
   5) Индивидуальные (не психологические) характеристики работников:
   а) возраст и стаж работы: два пика развития синдрома эмоционального выгорания приходятся на 19 - 25 лет (стаж работы 2 - 4 года) и 40 - 50 лет - первый пик связан с неудачей адаптации к трудовой деятельности, второй - с потерей значимости профессиональных достижений; нередко симптоматика манифестирует в тридцать лет, что связано с возрастным кризисом, который ведет к переоценке прежних жизненных ценностей и проявляет ограниченность возможностей личности;
   б) пол - влияние его на развитие синдрома эмоционального выгорания неоднозначно и зависит от гендерных стереотипов: мужчины чаще страдают при необходимости проявлять в работе традиционно мужские черты (бесстрашие, силу); для женщин такой закономерности не выявлено. Оба пола, видимо, страдают одинаково часто, но с развитием различной симптоматики;
   в) семейное положение - одинокие страдают чаще семейных и разведенных;
   г) уровень образования - есть данные о большей частоте этого синдрома у лиц с высшим образованием, особенно, если они выполняют менее квалифицированную работу.
   6) Психологические особенности:
   а) агрессивность (видимо, у высокоагрессивных профессионалов негативные представления о клиентах формируются быстрее; с другой стороны, постоянное подавление агрессии может вести к эмоциональному истощению);
   б) тревожность, сензитивность и нейротизм положительно коррелируют с симптоматикой эмоционального выгорания;
   7) Личностные особенности:
   а) Личностная выносливость - интегративная характеристика, принятая в зарубежной психологии как способность личности быть высокоактивной каждый день, контролировать жизненные ситуации и гибко реагировать на различные изменения. Люди с высокой степенью личностной выносливости имеют низкие значения эмоционального истощения и высокие значения по шкале профессиональных достижений;
   б) качества "большой пятерки" препятствуют развитию эмоционального выгорания;
   в) ценности самоактуализирующейся личности и высокая степень интернальности отрицательно коррелируют с развитием симптоматики эмоционального выгорания [29, C.55 - 77];
   г) характер мотивации к труду - данные по этому показателю разноречивы: есть данные о быстром развитии "выгорания" у высокомотивированных сотрудников, относящихся к своей профессии как к призванию - возможно, в результате разочарования реальным положением дел. Однако несамоактуализирующиеся экстерналы вряд ли способны служить призванию - возможно, "выгорают" крайние варианты, а "середняки" с более гибкой мотивационной сферой легче приспосабливаются к условиям труда.
   Психологический портрет личности, страдающей от синдрома эмоционального выгорания или предрасположенной к нему (нет данных, что вышеописанные личностные изменения - причина этого синдрома, они могут быть и его следствием) таков - это тревожная, агрессивная личность, характеризующаяся низкой толерантностью к стрессу, экстернальная, имеющая проблемы в межличностном взаимодействии и в отношении к духовности; к тому же, эта гипотетическая личность относится к своей работе как к призванию [29, C.95 - 102]. Это незрелая личность - ни одна из приведенных характеристик не специфична только для синдрома эмоционального выгорания; так может развиться любой невроз. Однако эта картина слабости Я сосуществует с отношением к своей профессиональной деятельности как к призванию, важному жизненному смыслу. Не есть ли это призвание - компенсация?
   Обратимся к работам психотерапевтов постъюнгианского направления, которые могут пролить свет на понимание глубинных причин синдрома эмоционального выгорания. Архетип раненого Целителя известен очень давно. А. Гуггенбюль-Крейг [12, C.3 - 8] описал архетип Раненого Целителя как архетипическую констелляцию, полярности которой - всесильный лекарь и беспомощный пассивный больной. Поведение и врача, и больного бессознательно приводит к проявлению этой полярности в поведении: больные становятся непонятливы, трусливы, пассивны и безответственны, а врачи самодовольно дистанцируются от них и воспринимают пациентов как отдельную, худшую, касту. Разрешение наступит, когда эта архетипическая констелляция будет осознана обоими участниками лечебного процесса. Это происходит в душевной жизни врача, когда тот понимает, что любая болезнь может развиться и у него. Понимание ведет к состраданию, которое может быть очень мучительным. Больной должен найти в себе внутреннего целителя, те силы, на которые он может опираться в процессе выздоровления; это причиняет боль, так как заставляет разочароваться во всесилии медицины. Психологической защитой от таких страданий служит расщепление архетипа: больной вновь регрессирует и проецирует свои силы на врача; с врачом случается нечто худшее - он проецирует на больного свою слабость, "плохость" и враждебность, свою беспомощность, воспринимая себя чем-то вроде Бога. Это выглядит очень мелочно - грубость и хамство по отношению к пациентам, ради которых не стоит особенно напрягаться. Если сравнить динамику этой архетипической констелляции и феноменологию синдрома эмоционального выгорания, можно предположить, что осознавание архетипа настолько травматично, что ведет к эмоциональным нарушениям, которые, в свою очередь, требуют такой защиты, как расщепление архетипа, и соответственно, к личностным нарушениям и деперсонализации. Для осознания архетипа необходима большая сила Я, и поэтому личности незрелые с большей вероятностью прибегнут к расщеплению.
   8) особенности культуры профессионального сообщества:
   а) атмосфера групповой сплоченности препятствует развитию "выгорания". по мнению автора диплома, этот фактор может способствовать и более быстрому выгоранию у сотрудников организации, если их сплоченность служит поискам козла отпущения в лице их клиентов;
   б) традиционно негативная оценка клиента и своей профессиональной роли способствует его развитию;
   в) низкий престиж профессии способствует "выгоранию", и это не компенсируется материально.
   Большинство современных авторов сходятся во мнении - причиной синдрома эмоционального выгорания являются личностные особенности, психологичекие же качества облегчают его становление, а социальные и социально - психологические факторы опосредуют развитие этого состояния [19, C.138 - 146].
   К. Маслач [18, C.1] отмечает "заразительность" синдрома эмоционального выгорания, когда под влиянием одного "выгоревшего" сотрудника деструктивные способы оценки клиентов и межличностных взаимодействий распространяются в организации подобно эпидемической вспышке.
   Синдром эмоционального выгорания внесен в МКБ-10 под шифром Z.73.0. Это не заболевание в полном смысле слова, но состояние, препятствующее контролю над собственной жизнью. Симптоматика его разнообразна и сходна симптоматикой неврастении, невротической депрессии и синдрома хронической усталости [17, С. 1; 18, С. 1;19, C.12 - 34; 21, C.16 - 21;24, С.1]:
      -- Изменения в мышлении:
   Ригидность мышления, нарушение концентрации внимания, подозрительность и недоверчивость, выполнение работы по шаблону и сопротивление изменениям (даже позитивные изменения организации труда могут ухудшать его состояние - ПЖ); сужение круга интересов - беспокоят только собственные потребности. Негативное, циничное отношение к клиентам и работе в целом.
      -- Изменения в чувствах:
   Раздражительность на работе и дома, гнев, обида. Часто - проявления страха, вины, тревоги, враждебности, которые вытесняются или проецируются. Исключение эмоций из профессиональной деятельности вплоть до полного равнодушия, "черный юмор".
      -- Изменения в поведении:
   Сопротивление выходу на работу, опоздания и перенос времени встреч с клиентами, поздний уход с работы (требуется больше времени для решения задач). Уединение, избегание коллег или конфликты с ними. Прогулы или частые выходы на больничный. Снижение уровня профессиональных достижений. Употребление психоактивных веществ и медикаментов (анальгетиков, снотворных) вплоть до развития алкоголизма или токсикоманической зависимости.
      -- Нарушения здоровья:
   Расстройства сна, астенический синдром, депрессии, психосоматозы (бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, остеохондроз, головные боли различного генеза), травмы и несчастные случаи, аллергические реакции, частые простудные заболевания. Иногда эти состояния могут приводить к инвалидности или смерти.
      -- Экзистенциальные нарушения:
   Аномия (ценностная спутанность), разочарованность в профессии, потеря смысла жизни, крах иллюзии всемогущества и переживание беспомощности - безнадежности, отвержение ценностей самоактуализации, суициды [28, C.1].
   Такая симптоматика неспецифична ни для какой-либо нозологии, ни для представителей определенной профессии.
   Согласно мнению К. Маслач [18, C.1], симптоматика этого синдрома более специфична и включает в себя:
      -- Уменьшение жизненной энергии. Для "выгоревшего" человека все труднее поддерживать прежний уровень трудоспособности.
      -- Чувство неверного выбора профессии;
      -- Редукция личных достижений и уменьшение удовлетворения от проделанной работы;
      -- Ощущение беспомощности и неспособность видеть выход;
      -- Цинизм и негативизм, касающийся самого себя, окружающих, рабочей обстановки и мир в целом.
   Механизмы развития синдрома эмоционального выгорания и его сущность по-разному рассматривается современными психологами. Оба этих подхода связаны с понятием профессионального стресса.
   К. Маслач рассматривает синдром эмоционального выгорания как результат действия разнообразных факторов трудового стресса (в особенности в сфере межличностных отношений. По мнению Н.В. Гришиной, данный синдром рассматривается как стрессовая реакция на продолжительные стрессы межличностных отношений [цит. По 19, C.12 - 34].
   Ф.Н. Гоноблин, Н.В. Кузьмина, В.В. Бойко описывают следующие факторы стресса в коммуникативных (помогающих) профессиях [цит. По 19, C.12 - 34]:
   1) Хроническая напряженная психоэмоциональноая деятельность, связанная с интенсивным общением, быстрым принятием рещений и интерпретацией различной информации.
   2) Дестабилизирующая организация деятельности - недостатки организации и планирования труда, плохо структурированная информация, завышенные нормы труда, несоответствие образования и занимаемой должности.
   3) Работа в условиях жесткого внешнего и внутреннего контроля (повышенная ответственность за исполняемую деятельность).
   4) Неблагополучная психологическая атмосфера в коллективе, конфликты как по горизонтали, так и по вертикали.
   5) Психологически трудный контингент.
   Для прояснения генеза и механизмов развития синдрома эмоционального выгорания очень ценна концепция Л. Г. Дикой о непосредственных и виртуальных факторах трудового стресса [13, C.11 - 17]. Виртуальные факторы имеют оценочное и мировоззренческое значение. Они уменьшают устойчивость профессионала к непосредственным факторам - таким образом, оценка пациента или клиента как трудного, враждебного будет затруднять контакт с реальным пациентом (особенно если он действительно враждебен), а это дополнительно травмирует специалиста.
   Однако прямым воздействием стрессоров объяснить развитие синдрома эмоционального выгорания не представляется возможным.
   В. В. Бойко рассматривает синдром эмоционального выгорания как психологическую защиту, направленную на возможно более полное устранение эмоций из профессиональной деятельности; стадии эмоционального выгорания рассматриваются им с позиций теории стресса Г. Селье [6, C.98 - 104].
   В первой фазе - напряжения - доминируют симптомы "переживания психотравмирующих ситуаций", "неудовлетворенности собой", "загнанности в клетку", "тревоги и депрессии". Проявления выгорания могут быть заметны эпизодически: "провалы" в памяти, раздражительность и тому подобное. Время формирования этой фазы - 3-5 лет.
   Во второй фазе - резистенции - преобладают симптомы "неадекватного эмоционального реагирования", "эмоционально-нравственной дезориентации", "расширения сферы экономии эмоций", "редукции профессиональных обязанностей". Падает потребность в общении (не только на работе), не хочется видеть больных или клиентов, снижается интерес к труду и желание работать, к концу недели нарастает апатия; идет развитие астенического синдрома (усталость, головные боли, долгий сон, не приносящий отдыха, частые простудные заболевания, раздражительность). Эта фаза формируется 5-15 лет.
   Третья фаза - истощение или собственно личностное выгорание. Формируются защиты типа "эмоционального дефицита", "эмоциональной отстраненности", "психосоматических и психовегетативных нарушений". Характерна полная потеря интереса к работе и жизни вообще, эмоциональное безразличие, отупение, ощущение постоянного отсутствия сил. Человек стремится к уединению. На этой стадии ему гораздо приятнее общаться с животными и природой, чем с людьми. Стадия может формироваться от десяти до двадцати лет.
   Существуют структурные модели синдрома эмоционального выгорания; в наиболее часто используемой модели К. Маслач [18, C.1] выделяются три структурных компонента:
   1) Эмоциональное истощение - чувство эмоционального опустошения, усталости при избыточной рабочей нагрузке; эмоциональные ресурсы оказываются исчерпанными, и он не в состоянии адекватно эмоционально реагировать на происходящее.
   2) Деперсонализация (тенденция развивать негативное отношение к человеку) -- отрицательное, циничное либо безразличное восприятие его, защита от подавляющих эмоциональных состояний путем обращения с ним как с объектом.
   3) Редукция профессиональных достижений, проявляющаяся в переживании некомпетентности и неуспешности своей деятельности.
   О взаимосвязи компонентов структуры эмоционального выгорания известно меньше. Предполагается, что первичны эмоциональные нарушения [18, C.1].
   Несмотря на разнообразие подходов к изучению синдрома эмоционального выгорания, он рассматривается как эмоциональное истощение в результате стресса межличностных отношений, ведущее к развитию психосоматических, когнитивных, мировоззренческих и экзистенциальных нарушений, преимущественно у работающих в сфере помогающих профессий. Тем не менее, до сих пор недостаточно изучены соотношения структурных компонентов в становлении синдрома эмоционального выгорания, причины и механизмы, делающие этот синдром "заразительным".

1.2. О медицинской субкультуре

1.2.1. Понятие субкультуры.

   Для более глубокого понимания специфики тех социально - психологических факторов, что ведут к развитию синдрома эмоционального выгорания у медицинских работников, следует углубиться в изучение медицинской субкультуры и, в частности, субкультуры службы "скорой помощи".
   Понятие субкультуры имеет отношение к культурологии и этнографии. Это свод связанных с определенным мировоззрением ценностей и порядков группы людей, объединённых специфическими интересами, определяющими их мировоззрение. Субкультура -- суверенное целостное образование, часть общественной культуры. Т. Б. Щепанской предложен важный для современной культурологии субкультуральный подход, согласно которому отдельно взятая субкультура не является чем-то замкнутым, она существует за счет взаимодействий с культурой всего общества в целом и не совпадает с понятием профессионального сообщества [37, C.8 - 10; 38, С. 8 - 11].
   Основа поддержания любой культуры - традиции. Понятие "традиция" генетически восходит к лат. traditio, к глаголу tradere, означающему "передавать"... Традиция -- это прежде всего то, что не создано индивидом или не является продуктом его собственного творческого воображения, будучи переданным кем-то извне [11, C.1]. Что касается медицины (и любой другой профессиональной деятельности) во многом традиционными являются деятельностные и этические нормы, принятые в данной профессии [3, C.69 - 85].
   Даже в современной профессиональной субкультуре средства передачи традиции могут быть очень архаичными и в тоже время уживаться с вполне современными способами функционирования. Традиции могут видоизменяться, и, что важнее, традиции могут помочь адаптироваться к социальным изменениям.

1.2.2. Средства передачи традиции

   Средства передачи традиции, сохранения ее во времени - обряды и обычаи. Обычаи - это устойчивые способы поведения в бытовых ситуациях, а обряды - в контакте с сакральными, непознанными силами. Смысл обычая объясняется ссылкой на традицию ("так всегда делали наши предки"), обряд объясняется ссылкой на миф (крашеные яйца, например - Воскресением Христовым). В настоящее время четкая грань между теми и другими стирается (вспомним о тех же пасхальных яйцах), что ведет к обширным научным дискуссиям [20, C.59 - 69]. Обрядовое поведение формируется спонтанно, и лишь после его возникновения может быть сформировано его объяснение. К. Г. Юнг описывает обрядовое действо африканцев, которое они регулярно исполняли, но не могли объяснить ни мифологически, ни рационально. Ритуальное поведение архетипично, оно является очень примитивной психологической защитой, ибо здесь внутрипсихические конфликты проецируются вовне и разрешаются коллективно, а не индивидуально [39, C.325 - 327].
   Большинство обрядов традиционных целительских практик - окказиональные (от лат. "к случаю"). Окказиональный обряд - это обряд, направленный на магическую нормализацию какой-либо экстраординарной ситуации [2, C.5 - 17]. Такой обряд, на что бы он ни был направлен, всегда связан с восприятием окружающего мира разделенным на Свое - известное, безопасное, упорядоченное и регламентируемое нормами данного общества - и Чужое - неизвестное, угрожающее, исполненное хаоса, нерегламентированное и непредсказуемое. Мир Чужого - это мир сакральный, мир нечеловеческого - животных, божеств, мир мертвых. Согласно исследованиям В. В. Проппа [22, C.147 - 172], мир Чужого не имеет определенной структуры, но он всегда противоположен, зеркален нашему. Он одновременно и удален от мира Своего, и находится в непосредственной близости к нему: когда герою из нашего мира нужно в него проникнуть, приходится преодолевать немыслимые расстояния и невероятные препятствия; когда же мир Чужого решает вмешаться в наши дела сам, он оказывается у нас под самым носом: "Прилетели Гуси-лебеди, подхватили Иванушку на свои крылья...".
   Свое и Чужое разделены очень определенной, но довольно хрупкой границей (позволяющей сохранить равновесие между этими частями мира), чрезвычайная ситуация - результат прорыва этой границы, когда Чужое активно вмешивается и причиняет вред. Окказиональный обряд направлен на восстановление этой границы. Согласно мнению А. Байбурина [2, C.5 - 17], структура этих обрядов такова:
   1 этап. Обнаружение и изоляция Чужого.
   2 этап. Уничтожение или выпроваживание за пределы своего мира.
   3 этап. Восстановление, обновление границы между Своим и Чужим.
   4 этап. Очистительные процедуры.
   Большинство обрядов целителей укладывается в эту структуру. В исследованиях современной медицинской субкультуры они описаны весьма скудно - существуют в зачаточном состоянии магические способы избавиться от больных (не оперировать первым рыжеволосого или женщину). Все они выполняются совершенно бессознательно, что свидетельствует об архетипической природе такого поведения.
   Следует вспомнить о другой разновидности обрядов, а именно обрядах перехода. Они были впервые описаны А. Ван Геннепом в начале 20 века [4, C.1; 8, С. 67 - 104]. Смысл их заключается в том, чтобы обеспечить члену традиционного общества переход из одного социального статуса в другой. Обряд перехода имеет трехчастную структуру. Первым этапом становится изоляция инициируемого и потеря им прежнего статуса; вторым этапом - различные испытания, часто болезненные и унизительные, и передача опыта, необходимого для успешного выполнения новых социальных функций; на третьем этапе посвященный вновь интегрировался в коллектив, принимая атрибуты своего нового статуса. В обряде перехода инициируемый должен был пересечь границу Своего и Чужого, пройти в сакральный мир, мир мертвых, символически умереть там, получить из рук сверхъестественных существ священные знания и новые навыки и суметь вернуться обратно, чтобы занять в своем коллективе новое место. Кто же проводит обряд перехода? В волшебных сказках это сверхъестественное существо из иного мира. В. Пропп [22, C.147 - 172] пишет о Бабе-Яге как о существе, которое начинает инициацию. Она живет в особом месте (на болоте, в глухом лесу), которое является границей между миром мертвых и миром живых. Она имеет черты мертвеца - она слепа, у нее костяная нога, спина, изъеденная червями и ногти, вросшие в потолок... Реальные обряды инициации проводили, конечно, люди, но на время проведения обряда и они уходили в сакральный мир - становились олицетворениями божеств, что подчеркивалось их костюмами, масками и другими атрибутами. Целитель или шаман в своем контакте с пациентом не был в собственном смысле тем, кто инициирует, он становился спутником и вторым Я больного соплеменника. Тексты традиционных заговоров посвящены тому, что целитель сакральным путем ("ни путем, ни дорогами, а окольными тропами") приходит в потусторонний мир, где встречается со сверхъестественным существом - либо олицетворением болезни, либо магическим помощником. Он уничтожает или изгоняет болезнь либо просит помощи у благого существа. Потом он возвращается назад и восстанавливает границу между мирами [35, C.60], и магическое мышление воспринимает заговор не как повествование, а как реальное действие в ином мире. В традиционных культурах очень важна мистическая идентификация знахаря или шамана и его клиента. Заговор - это трансовая техника, где границы Я целителя и больного целенаправленно снимаются: когда колдун или целитель говорит о своем путешествии, это также и путешествие его клиента, в котором тот получает необходимую помощь. Дж. Фрезер [30, C.23 - 24] описывает процедуру родовспоможения в одном из традиционных обществ. Роды принимают два целителя. Один из них находится в непосредственном контакте с роженицей и выполняет все необходимые манипуляции. Он сообщает все подробности родов своему партнеру, который находится в другой комнате. У этого второго партнера есть камень размером с младенца, и он двигает этот камень по своему животу и промежности, имитируя все движения плода, о которых говорит первый целитель.
   Несмотря на то, что обряды перехода в классической этнологии исследовались на материале архаических обществ, они до сих пор распространены в современной культуре, и не только в маргинальных ее кругах. Е. А. Белоусовой [4, C.1] и Т. Б. Щепанской [36, C.389 - 423] был описан современный родильный обряд. Сначала роженицу изолируют, весьма болезненно бреют и переодевают в больничное белье. Как испытания рассматривается то, что женщину лишают внимания и поддержки, требуют от нее послушания и терпеливого перенесения боли, ругают ее за невежество (в чем имеются проявления медицинской педагогики). После родов с нею обращаются более любезно и могут оказать эмоциональную поддержку. Этот обряд уже не имеет того первоначального смысла смерти и воскрешения, который был характерен для обрядов перехода в традиционном обществе. Согласно исследованию Т. Б. Щепанской, современный родильный обряд служит универсальным для современной медицины целям перераспределения власти в пользу медика и приводит к восприятию больного как объекта медицинских манипуляций. Поэтому такое поведение вызывает у рожениц вполне обоснованное недоверие и сопротивление [36, C.389 - 423].
   Потеря этими обрядами своей исцеляющей функции может быть связана с изменением картины Чужого (потустороннего) мира у современных медиков. Мир Чужого для медика связан с заболеваниями или смертью. Согласно работе М. Фуко [31, C.190 - 224], ощущение смерти, постоянно присутствующей в жизни, пронизывает современную медицину с тех пор, как ведущей наукой в исследовании заболеваний стала патологическая анатомия. Учебный курс этой дисциплины начинается с изучения процессов дистрофии и некроза, а они постоянно присутствуют в любом живом организме, но, в конце концов, все же приводят к смерти. Смерть считается естественным процессом и сводится лишь к разложению, гниению, посмертным изменениям трупа и стадиям умирания [14, C.97 - 100]. Все это в традиционных культурах воспринималось как побочный эффект смерти, а сама смерть становилась процессом перехода в потусторонний мир, где умерший обретал существование в ином качестве. Этот аспект понимания смерти как таинства и страданий как имеющих смысл утерян современным медиком (каковы бы ни были его личные взгляды на бессмертие души, в работе он их не использует). Смерть в современном медицинском восприятии - это процесс, но отвратительный, лишенный собственного смысла и ведущий в никуда. Нашему медику идти за помощью в свое царство падали не имеет смысла.
   Однако реликты восприятия смерти как перехода, хотя бы и незавершенного, имеют место: в работе П. П. Чередниковой [34, C1 - 3] приводятся былички о том, как души умерших в реанимационном отделении детей пытаются войти в контакт с медсестрами.
   В. Пропп отметил, что когда традиционная магическая практика теряет свой смысл, она становится предметом описания волшебной сказки, и в сказке воспринимается как зло или как источник угрозы [22, C.25]. Возможно, с развитием медицины современного типа идентификация с больным стала восприниматься как опасная сравнительно рано (см. "Легенду о докторе Бартеке в Приложении 1). Отношение к ней современных медиков амбивалентно: оно дает о себе знать и в состоянии современных медицинских работников, зачастую косвенно, в виде табу. Очень широко распространен запрет показывать на себе те места, которые болят у пациента. Видимо, в силу особенностей медицинской культуры эта идентификация часто принимает форму психосоматического симптома.
   Обрядовая сторона медицинской деятельности была рассмотрена столь подробно, так как эти ритуалы могут быть связаны с генезом эмоционального выгорания - психологическим дистанциированием от больного и враждебностью к нему. Рассмотрим психологический смысл обрядов в деятельности современного медика. А. Байбурин [2, C.5 - 17] считает, что значение обряда - это поддержание границ между миром хаоса и миром нашего порядка. Чем больше этих границ, чем они гибче и определеннее, тем больше субъективное ощущение контроля над действительностью, мы субъективно становимся теми, кто ею управляет. Еще одна функция обряда - передача и сохранение традиции [11, C.1]. С помощью обряда информация передается не логически, с помощью правил, а целыми блоками, включающими и эмоциональную, и смысловую составляющие. Смысл всех этих проявлений - установление жесткой границы между профессионалом и его клиентом. "Выгорающий" специалист пытается защититься от профессионального стресса, изолируясь от своего клиента. Но такая изоляция, как и любой механизм психологической защиты, требует дополнительного количества энергии на его поддержание, и это еще больше астенизирует профессионала [3, C.86]. Кроме того, находясь в изоляции от клиента, медик лишает себя возможности получить энергию в контакте с больным.

1.2.3. Конфликт норм в медицинской субкультуре

   Тем не менее, сценарий, включающий в себя самопожертвование ради больного, до сих пор жив в сознании врачей и в этических нормах. Пренебрегать своим состоянием в интересах больного входит в моральный кодекс врача. Почти современный пример - стихотворение Н. Заболоцкого " Смерть врача" (Приложение 2).
   В настоящее время норма самопожертвования вызывает раздражение у многих медработников. Нормы современного общества весьма индивидуалистичны и требуют платы за любое сделанное добро [5, C.1]. Как члены современного российского общества, медицинские работники интериоризируют эту норму, а она несовместима с требованием самопожертвования. Самоотверженное поведение (чисто внешнее) становится из этической нормы нормой деятельностной, но обязательной к исполнению, что может вести к внутриличностному конфликту. Такая недобровольная и неосознанная идентификация может заставить сотрудника испытывать негативные чувства к своим клиентам, на первый взгляд, совершенно неадекватные.
   Распределение власти в диаде "врач-пациент" до последнего времени подчинялось требованию Гиппократа рассматривать оказанную помощь как благодеяние пациенту. Врач в силу своего профессионализма имел всю полноту власти над больным и единолично принимал ответственные решения. Больному отводилась роль пассивного страдальца, его ответственность за свое состояние обычно не оговаривалась, он мог быть или союзником врача, или рабом болезни. Современные нормы биомедицинской этики требуют считать больного равно ответственным партнером в лечебном процессе [5, C.1]. Он может соглашаться или не соглашаться на лечебные и диагностические процедуры, и его отказ или согласие становятся решающими в выборе стратегии и тактики лечения. В реальности камнем преткновения является как раз норма информированного согласия - de facto получается так, что более информированный врач должен идти на поводу у более невежественного пациента и в то же время отвечать за его состояние; врач же должен довести до больного нужную информацию так, чтобы тот дал, наконец, информированное согласие на вмешательство. Старые патерналистские нормы до сих пор "работают" в системе российского здравоохранения - в силу бюрократизированной его организации, неготовности клиентов к рыночным отношениям и потому, что их отдавать всю ответственность врачу значительно легче, чем перераспределять ее неизвестно каким образом - это не столь конфликтогенно. Нормы биомедицинской этики плохо приживаются еще и потому, что объективно отношения "врач-пациент" неравноправны: у врача есть знания, умения и техническая база для лечебной деятельности, которыми пациент овладеть не может. Попытки медика следовать и старым, и новым нормам могут вести к внутриличностному конфликту и вызывать чувства вины, беспомощности и безнадежности, которые будут вытесняться путем внешнего соблюдения норм биомедицинской этики. Вследствие этого понимание медиком своей ответственности в лечебном процессе станет еще более размытым. Деятельностные нормы также могут стать факторами развития синдрома эмоционального выгорания. Оказание помощи в экстремальных ситуациях, значительная стрессовая нагрузка, "трудный" контингент благоприятствуют развитию эмоционального истощения. Безличность сотрудников для пациента и пациентов для сотрудника "скорой помощи" - не хватает времени на личностные контакты - резко обедняют обратную связь в диаде "врач-пациент", что резко увеличивает дистанцию между участниками диады. Отсутствие обратной связи, необходимость причинять пациенту боль или значительный дискомфорт, неважность психологических качеств пациента для успешного выполнения сотрудниками своих обязанностей делает восприятие пациента как объекта необходимым, что может способствовать развитию личностной отстраненности.
   В заключение следует отметить перспективность использования субкультурального подхода к исследованию профессиональных деструкций, в частности, синдрома эмоционального выгорания. Противоречия этических норм между собой (в результате "просачивания" новых норм из культуры общества в целом) или с деятельностными нормами вполне могут стать причинами внутриличностных кризисов и способствовать развитию "выгорания". Влияние архаичных способов передачи традиции, в частности, обрядов (ритуалов) сводится к построению психологических защит архетипического уровня, направленных на разграничение медика и пациента и перераспределение власти между этими участниками диады.

1.2.4. Современные средства передачи традиции

   В 1995 г. С. Ю. Неклюдов ввел понятие постфольклора - это современные тексты, развивающиеся по законам фольклора (граффити, письменный фольклор, сетевой фольклор). К этой же области примыкают современные обычаи, уже не отграничиваемые строго от обрядов. Найденные публикации позволяют сравнить между собой традиционные правила и приметы народов Крайнего Севера и современные медицинские правила и приметы [33, C.1], а также вариативность обрядовых структур [26, C.1].
   Правило - это предписание, рекомендующее или запрещающее определенное действие. Структура его в традиционной культуре такова: действие или запрет - принятое в культуре толкование (для чего это надо) или санкция за нарушение запрета - действия, нейтрализующие нарушение запрета. Связь между обеими частями правила магическая, иррациональная: санкция следует из-за того, что некое сверхъестественное существо гневается или оценивает человеческие поступки. Например, запрещено отпускать выловленную рыбу обратно в воду - Хозяин воды может решить, что рыбы уже достаточно, и не даст больше улова. Автор, однако же, замечает, что представители традиционных культур могут и не знать, какое именно божество или дух стоит за определенным предписанием или запретом. Толкование правила заставляет задуматься представителя традиционной культуры. Примета, в отличие от правила, устанавливает магическую связь между двумя явлениями (кот умывается - быть гостям). Действие приметы не объясняется с помощью божеств. И правило, и примета важны для создания единой картины мира и объяснения причинно-следственных связей. Правила позволяют следовать указаниям из сакрального мира и поддерживать существующий миропорядок, приметы делают этот миропорядок более предсказуемым. Правила и приметы в традиционной культуре обеспечивают связи профанного и сакрального миров между собой; так осуществляются мировоззренческая и смыслооброзующая функции правил и примет.
   Современные медицинские правила имеют чаще всего характер запрета (не оперировать в золоте и серебре, не показывать на себе место ампутации...). Объяснения запрета может не быть вообще (почему нельзя показывать на себе) или же используется оккультная лексика (золото - это тяжелый металл, тянет на себя энергию...) либо объяснение типа "так всегда бывает" (нельзя желать спокойной ночи - дежурство будет беспокойным). Правила - предписания могут сопровождаться объяснениями, связанными с архаическими верованиями (оставлять хлеб и спирт для покойников, остающихся в морге). Приметы не толкуются, исходя из реальности сакрального: они связаны с эмпирическими заключениями (вошь "стоит торчком", значит, больной скоро умрет; тромбоз на руке - пройдет, на ноге - перейдет и на другую ногу) или с частой повторяемостью подобных явлений ("закон парных случаев"; несчастливое дежурство начинается с поступления женщины или рыжего). Границы правил и примет нечетки ("нельзя показывать на себе" и "покажешь на себе - тоже заболеешь). Байки реанимационных отделений часто повествуют о том, что отделение стоит на испорченном месте - могилах, бывших тюремных бараках, местах самоубийств; после освящения отделений там прекращаются немотивированные смерти. Медики не могут привести отделение в порядок сами, для этого нужен священник. Стерты границы между правилом и ритуалом. Например, "угощение" клиентов морга спиртом и хлебом - повторение древнего окказионального обряда, направленного на то, чтобы временно сделать границу мира мертвых и мира живых более проницаемой, заставить мертвых вести себя по определенным правилам и таким образом установить новую границу миров. Как зачаток окказионального обряда можно рассматривать формирование потока хирургических больных таким образом, чтобы на стол первыми не попадали женщины или рыжие [34, C.1].
   Современные медицинские правила и приметы позволяют поддерживать иллюзию устойчивости миропорядка и возможности влиять на нее, поддерживать групповую сплоченность, но не связывают профанный мир ни с какой высшей реальностью, не выполняют мировоззренческой и смыслообразующей функции. Иллюзорная картина мира в правилах и приметах современных медиков замыкается сама на себя.
   Описаний ритуалов перехода в современной медицинской субкультуре найти не удалось. Подобный ритуал в среде судмедэкспертов описан Т. Харрисом в "Молчании ягнят" [32, C.239]: будущего сотрудника заверяют в том, что ему придется резать лягушек, а затем дают исследовать пакет с трупным материалом, и вся лаборатория ждет реакций новичка. В. Вересаев в "Записках врача" пишет о преодолении психологического барьера, связанного с изучением анатомии [9, C.1]. Подобное отношение к экзамену по анатомии как к важному этапу, меняющему статус студента, описано П. П. Чередниковой [33, C.1]. Рассмотрим различия в современных ритуалах инициации в зависимости от того, в каком профессиональном сообществе они употребляются. Ритуалы посвящения в туристы [23, C.1] предполагают изначально четкое статусное различие опытного туриста и новичка. В процессе ритуала новичка пугают, заставляют пить очень невкусные смеси из спиртных напитков, заставляют преодолевать препятствия, рассказывают байки, отражающие этические и деятельностные нормы туризма, иногда бьют кедами или тапками. Этот ритуал хорошо отграничен во времени, имеет все три этапа, описанных выше; он обставляется как можно более комично. Ритуалы перехода парашютистов [16, C.1] приурочены к юбилейным прыжкам и включают в себя сам прыжок, проволакивание инициируемого лицом по земле (чтобы помнил о возможных опасностях приземления) и совместной пьянкой. Статус здесь не столько вновь приобретается, сколько дифференцируется. В субкультуре пожарных [27, C.1] новичка просят принести "штаны" (гидрант) и осмеивают, если он приносит брюки; других ритуальных действий в этой субкультуре не описано, но зато имеется множество запретов (заниматься сексом, надевать новую одежду), направленных на то, чтобы смена была спокойной. Среди пожарных приняты розыгрыши друг над другом, позволяющие сохранить бдительность. Ритуал перехода пожарных - не приобретение, но подтверждение статуса профессионала. Вероятно, чем опаснее труд и чем больше ответственности лежит на профессионале, тем менее сформирован ритуал, ибо сама деятельность занимает место инициации. Приметы и запреты, элементы окказиональных обрядов вплетаются в структуру ритуалов перехода как педагогические воздействия. Как и в традиционных обществах, современная инициация способствует групповой сплоченности; в глазах индивида, прошедшего суровые испытания, группа приобретает большую ценность, чем если бы вход для нее был свободным [1, C.439].
   Инициация медика сильно растянута во времени. Ее результат - не столько прибретение нового статуса, сколько выбор медика оставаться в данной субкультуре и называть ее своей. Медицинское учреждение, будь то реанимационное отделение, морг или станция "скорой помощи" является местом, разграничивающим миры живых и мертвых. Пребывание и работа там будет бесконечной инициацией для сотрудника, а промежуточным исходом инициации будет не только обретение нового статуса, но и поддержание уже достигнутого.
   Ритуал перехода - мероприятие социальное [8, C.67 - 68]. Что приобретает медик, включаясь в него? Он осваивает и деятельностные и, в большей мере, этические нормы своей профессии, противостоящие традициям официальной медицины. Стихийно сложившиеся этические нормы передаются в медицинской субкультуре в качестве "черного юмора"; само овладение техникой "черного юмора" немаловажно - медик приобщается к смеховой культуре своей профессии. В классических культурологии и литературоведении [7, C.1] юмор, в том числе и "черный", рассматривается как явление позитивное, позволяющее "убивать смехом" старые отношения, нарушать привычные границы, что позволяет освободить место для возникновения новых, в идеале, более гуманных и рациональных традиций. Если старая традиция, консервируясь, не умирает, смеховая культура становится параллельной ей контркультурой и взаимодействует с нею. Всегда ли результат взаимодействия смеховой и официальной культуры ведет ко благу, до конца не изучено. С. Б. Борисов [7, C.1] в исследовании эстетики российского "черного юмора" оспаривает позитивное значение некоторых форм "черного" постфольклора. По его мнению, "страшилки" о смерти и убийствах со времен В. Буша и Д. Хармса и до наших дней служат лишь деперсонализации жертвы и обессмысливанию смерти, за которой не следует никакого возрождения. Такое значение "черный юмор" приобретает, теряя связь с той официальной культурой, которую должен высмеивать, замыкаясь в себе и создавая свою собственную традицию абсурда. Та же опасность грозит и "черному юмору медиков": этические нормы советской и досоветской медицины распадаются и так, а обезличивание пациента грозит стать самостоятельной этической нормой.
   В традиционных обществах обычаи и обряды были средствами передачи традиции. В обществе постмодерна связь между обрядом и традицией не однонаправлена: исполнение формы ритуала, потерявшего сакральный смысл, ведет к распаду традиции или не дает ее сформировать [10, C.1]. Современные средства передачи традиции сохраняют архаическую форму (правила, приметы, ритуалы), но их содержание формируется автохтонно, в зависимости от профессиональной деятельности: заимствования толкований из православной традиции и масс-культуры случайны, осознавания ритуалов практически не бывает. Современные средства передачи традиции создают иллюзию контроля над реальностью, являясь, таким образом, симулякрами, копиями, не имеющими оригинала в реальности - если они создают некое подобие традиции, не способной развиваться и обогащаться [15, C.1]. Они не формируют целостного мировоззрения, но сказываются на отношении к труду и объекту труда. Картина мира, создаваемая с помощью ритуалов, правил и примет, фрагментарна, не связана с сакральным (и, значит, не несет в себе интегрирующего потенциала, как традиции, связанные с коллективным бессознательным. В то же время современный ритуал может противостоять официальной косной традиции, разрушать ее и становиться трансгрессором - симулякром, предназначенным для борьбы с симулякрами и указывающим на подлинное [15, C.1].

Глава 2. Организация исследования и обсуждение результатов

2.1.Описание методов исследования

   Материал был собран путем включенного наблюдения поведения 30 сотрудников филиала МУЗ ССМП . Данные о выборке представлены в сводной таблице 1 (Приложение 3).
   Для исследования осознавания сотрудниками у себя проявлений синдрома эмоционального выгорания с сотрудниками проводилась малоструктурированная беседа на тему "Как на меня влияет моя работа"; задавались открытые вопросы, опирающиеся на критерии синдрома эмоционального выгорания, выделенные И. Г. Малкиной-Пых [25, C.1]. Бланк для фиксации ответов представлен в Приложении 4.
   Чтобы доказать, что оценка значимости факторов профессионального стресса, их иерархия, складываются в определенной профессиональной субкультуре (и передается в этой субкультуре дальше, как традиция) было исследовано 261 высказывание сотрудников одного из филиалов "скорой помощи" по поводу того, что причиняет им наибольшее душевное волнение на работе. Выявлялась зависимость этих факторов от пола, стажа и характера трудовой деятельности (врач или фельдшер). В выборку вошли высказывания 30 сотрудников (14 врачей, 16 фельдшеров; мужчин 15, женщин 15; возраст 20 - 56 лет; стаж работы - 1 -22 года) Проведен контент-анализ высказываний (сущностные характеристики - "негативные качества больных и их родственников", "недостатки организации труда", "некомпетентность и лень сотрудников 03", "тяжесть труда", "помехи со стороны администрации (персонально)", "угроза гибели больного", "плохое (недостаточное) оборудование", "помехи со стороны сотрудников приемных покоев"). Статистические закономерности выявлялись с помощью корреляционного анализа по критерию ?b Кендалла и критерию ?2 Пирсона. Бланк для фиксации ответов представлен в Приложении 5.
  
   Для исследования восприятия больного сотрудниками "скорой помощи" были исследованы 286 высказываний 30 сотрудников (14 врачей, 16 фельдшеров; мужчин 15, женщин 15; возраст 20 - 56 лет; стаж работы - 1 - 22 года) по поводу их пациентов, которым оказывалась помощь на 143 вызовах. Анализировались высказывания, сделанные как непосредственно перед вызовом, так и те, что были сделаны после возвращения на подстанцию и небольшого отдыха. С помощью контент-анализа установлено, что часть высказываний характеризует больных как общую диффузную массу (фразы, где пациенты фигурируют во множественном числе, или в которых пациент представлен как образчик некоего безличного типа - "бабка всегда...". "алкаш обязательно..." и т. п.); другие высказывания касались конкретных пациентов. Далее был проведен инвент-анализ высказываний по следующим категориям: гнев или раздражение по поводу пациентов (прямо или косвенно), угрозы из серии "черного юмора" лечить болезненно и страшно, нежелание работать из-за больных, обвинение пациентов в безответственном злоупотреблении услугами "скорой помощи", жалобы на состояние здоровья (имелось в виду, что здоровье ухудшилось из-за больных), страх перед больным (прямо или косвенно), насмешки над пациентами по поводу их неадекватности, сострадание к ним и страх за пациентов. Высказывания, касающиеся этих чувств, были проанализированы по Т-критерию Вилкоксона в зависимости от того, упоминались ли больные непосредственно до вызова или по возвращении после небольшого отдыха. Бланк для регистрации высказываний представлен в Приложении 6.
   Статистические закономерности выявлялись с помощью корреляционного анализа ?-преобразования критерия r Пирсона высказываний и построения корреляционной плеяды, а также с помощью критериев Манна - Уитни и Краскалла - Уоллеса и критерию ?2 Пирсона.
   В выборку, предназначенную для исследования ритуального поведения типа окказионального обряда, вошли высказывания и поведенческие реакции (всего333) 30 сотрудников (14 врачей, 16 фельдшеров; мужчин 15, женщин 15; возраст 20 - 56 лет; стаж работы - 1 - 22 года) непосредственно до и после вызова. Ими было сделано 172 вызова, из которых задержано 104. Проведен инвент-анализ высказываний и значимого поведения, которые сотрудников интерпретировались следующим образом:
      -- Задержка времени выезда на вызов - использовалась как маркер "чуждости", нежелательности обслуживания вызова.
      -- Выражения типа "как лежит, так и уйдет", "шел бы он в поликлинику", имеющие смысл того, что граница между "своим" и "чужим" нарушена и желательно ее восстановление. Это магическим образом предварительно выполненный окказиональный обряд восстановления границы. Далее фигурируют как "посылающие" выражения.
      -- Оценка больного как враждебного и неадекватного, заочные угрозы больному. Соответствует стадии обнаружении "чужого". Функции же изоляции или нейтрализации "чужого" выполняют собственно диагностические манипуляции и те элементы ритуала перехода, о которых будет сказано ниже.
      -- Осмеяние больного после вызова или прямое выражение негативных эмоций соответствует этапу восстановления границы. Особенно это касается смеха, черного юмора, который является добиванием, способствующим последующему возрождению.
   Аналогов очистительным обрядам выявить не удалось, за исключением редких случаев санитарной обработки машины без необходимости, которые непосредственно не наблюдалось. Бланк для регистрации высказываний представлен в Приложении 6, данные - в таблице 2 (Приложение 8).
   Статистические закономерности выявлялись с помощью корреляционного анализа ?-преобразования критерия r Пирсона высказываний и построения корреляционной плеяды, а также с помощью критериев Манна - Уитни и Краскалла - Уоллеса.
   После этого исследовались особенности осознаваемых сотрудниками проявлений синдрома эмоционального выгорания в зависимости от позиции по отношению к участию в окказиональном ритуале с помощью тех же методик.
   Для выявления позиции сотрудников по отношению к ритуалу окказионального типа был проведена кластеризация участников выборки с учетом следующих признаков - как часто сотрудник начинает ритуал и как часто он его поддерживает (если начал кто-то другой). Статистические различия между кластерами выявлялись с помощью критериев Манна - Уитни и Краскалла - Уоллеса. Особенности синдрома эмоционального выгорания у представителей разных кластеров исследовались с помощью корреляционного анализа ?-преобразования критерия r Пирсона высказываний и построения корреляционной плеяды.
   В выборку, предназначенную для исследования ритуального поведения типа обряда инициации в отношениях сотрудников филиала между собой, вошло 401 высказывания и поведенческие реакции непосредственно до и после вызова 30 сотрудников (14 врачей, 16 фельдшеров; мужчин 15, женщин 15; возраст 20 - 56 лет; стаж работы - 1 - 22 года). Проведен инвент-анализ высказываний и значимого поведения, которые сотрудников интерпретировались следующим образом:
   1. Задержка времени выезда на вызов и "посылающие" выражения - как признаки нежелательности и трудности вызова. Отсутствие статуса у сотрудника обеспечивается почти полным отсутствием информации о больном, обезличенностью сотрудника (форма и номер бригады).
   2. Оценка больного как враждебного и неадекватного, заочные угрозы больному - как маркеры ситуации трудного испытания, которое проходит сотрудник, отправившийся на вызов.
   3. Замечания о тактике ведения больного - элементы медицинской педагогики, мотив получения новых знаний.
   4. Осмеяние больного после вызова или прямое выражение негативных эмоций - как признак того, что сотрудник остается в сообществе опытных сотрудников данного филиала, полноправных врачей и фельдшеров "скорой помощи".
   Статистические закономерности выявлялись с помощью корреляционного анализа ?-преобразования критерия r Пирсона высказываний и построения корреляционной плеяды, а также с помощью критериев Манна - Уитни и Краскалла - Уоллеса. Бланк для регистрации высказываний представлен в Приложении 9, данные - в таблице 2 (Приложение 8).
   После этого исследовались особенности осознаваемых сотрудниками проявлений синдрома эмоционального выгорания в зависимости от позиции по отношению к участию в окказиональном ритуале с помощью тех же методик..
   Для исследования ритуального поведения, аналогичного обряду перехода в отношениях с пациетами, были использованы реакции 16 фельдшеров (6 женщин, 10 мужчин, возраст 20 - 54 года, стаж 1 - 22 года), работавших совместно с автором на 124 вызовах (всего 255 высказываний). Проведен инвент - анализ высказываний по следующим критериям:
      -- Унижение пациента, грубость, бранные выражения, указание больному на его внешний вид соответствуют стадии десоциализации.
      -- Упреки типа "вы сами виноваты в своем состоянии", "до чего вы себя довели" свидетельствуют о попытках передачи ответственности за состояние пациента самому пациенту и соответствуют промежуточной стадии.
      -- Рекомендации, даваемые больному после завершения лечебных манипуляций, дают ему возможность в дальнейшем существовать, полагаясь на себя, и это соответствует стадии ресоциализации. Успешное завершение вызова (улучшение состояния или удачная госпитализация) являются показателями нового статуса человека: больного, чье состояние находится под контролем, или выздоровевшего.
   Бланк для регистрации высказываний представлен в Приложении 10, данные - в таблице 3 (Приложение 11).
   Статистические закономерности выявлялись с помощью корреляционного анализа ?-преобразования критерия r Пирсона высказываний и построения корреляционной плеяды. После этого исследовались особенности осознаваемых фельдшерами, вовлекающими пациентов в ритуальное поведение типа обряда перехода Статистические закономерности выявлялись с помощью корреляционного анализа
?-преобразования критерия r Пирсона высказываний и построения корреляционной плеяды, а также с помощью критериев Манна - Уитни, Краскалла - Уоллеса и критерию ?2 Пирсона.
  

2.2. Результаты исследования и их интерпретация

2.2.1. Симптоматика синдрома эмоционального выгорания у сотрудников по данным беседы

   Частота обнаружения у себя симптомов СЭВ распределилась в выборке следующим образом (таб. 4)

Таблица 4

Симптомы СЭВ, отмеченные у себя сотрудниками

   Упомянутые симптомы СЭВ

На деле

?2 Пирсона

р

   Астенизация

9

4.8

<0,05

   Тревожное настроение

16

0,13

>0,1

   Вина

5

13,33

<0,001

   Нарушения сна

9

4,8

<0,05

   Психосоматические реакции

6

10,8

<0,001

   Навязчивые сомнения после тяжелых случаев

5

13,33

<0,001

   Снижение профессиональной самооценки

11

2,13

>0,1

   Ощущение ненужности своего труда

10

3,33

<0,05

   Негативное отношение к пациентам

21

4,8

<0,05

   Невозможность разрешать профессиональные проблемы

4

16,13

<0,001

   Постоянная озабоченность работой

3

19,2

<0,001

   Раздражение на коллег

16

0,13

>0,1

   Работа как тяжкая необходимость

13

0,53

>0,1

   Всего упоминаний

128

  
   Осознавание у себя симптомов эмоционального выгорания по выборке неравномерно: значимо чаще сотрудники отмечают у себя негативное отношение к пациентам; вероятно, осознание этих проявлений менее конфликтно. Значимо реже отмечаются жалобы на астенизацию, нарушения сна, ощущение ненужности своего труда, постоянную озабоченность работой, невозможность разрешать профессиональные проблемы, чувство вины, психосоматические реакции, навязчивые сомнения после тяжелых случаев; это может быть связано с действием психологических защит. Раздражение на коллег, отношение к работе как к тяжкой необходимости, снижение профессиональной самооценки упоминаются практически всеми сотрудниками.
   2.2.2. Упоминание факторов профессионального стресса сотрудниками "скорой помощи"
   По выборке частота упоминания стрессоров распределилась следующим образом (таб. 5)

Таблица 5

Частота упоминания факторов стресса в целом по филиалу

   N фактора стресса
   Фактор стресса
   частота
   1
   Негативные качества больных и их родственников

106

   2
   Недостатки организации труда

42

   3
   Некомпетентность и лень сотрудников 03

38

   4
   Тяжесть труда

18

   5
   Помехи со стороны администрации (персонально)

16

   6
   Угроза гибели больного

10

   7
   Плохое (недостаточное) оборудование

12

   8
   Опасность работы на 03

10

   9
   Помехи со стороны сотрудников приемных покоев

9

  
   Всего высказываний

261

   ?2 Пирсона = 262,11, p<0,001, следовательно, частоты упоминаний различных факторов стресса распределены неравномерно. Попарное сравнение частот упоминания факторов стресса см. в таблице 6 (Приложение 12).
   Чаще сотрудниками выделяются такие факторы, как негативные качества больных и их родственников; полученные данные могут косвенно указывать на нарушение отношений медика и пациента, что является одним из признаков синдрома профессионального выгорания; указания на некомпетентность сотрудников "скорой помощи" может быть как реальной оценкой их уровня, так и психологической защитой по типу проекции; тревога по поводу опасности работы на "скорой помощи" и страх за состояние пациента, видимо, подвергаются вытеснению.
   Для выявления общности оценок факторов профессионального стресса у сотрудников разного пола, стажа и профессионального статуса был применен критерий ?b Кендалла. Результаты отражены в таблице 7.

Таблица 7

Общность оценок факторов профессионального стресса у сотрудников филиала

  

?b Кендалла

р

   Мужчины, женщины

0,75

<0,01

   Врачи, фельдшера

0,48

<0,05

   Стаж до 5 лет - стаж 5-15 лет

0,58

<0,05

   Стаж до 5 лет - стаж более 15 лет

0,58

<0,05

   Стаж 5-15 лет - стаж более 15 лет

0,56

<0,05

  
   Между восприятием стрессовых факторов мужчин и женщин выявлена сильная корреляционная связь. Между врачами и фельдшерами связь меньше, но тоже остается значимой, что объясняется, видимо, разницей их функциональных обязанностей. Частота упоминания стрессовых факторов в зависимости от стажа отражена в таблице 8.

Таблица 8

Восприятие факторов стресса в зависимости от стажа работы

Фактор стресса

До 5 лет

5-15 лет

Больше 15 лет

   Негативные качества больных и их родственников

57

24

25

   Недостатки организации труда

6

6

30

   Некомпетентность и лень сотрудников 03

18

12

8

   Тяжесть труда

11

3

4

   Помехи со стороны администрации(персонально)

4

1

11

   Плохое (недостаточное) оборудование

11

1

0

   Угроза гибели больного

4

2

4

   Опасность работы на 03

6

2

2

   Помехи со стороны сотрудников приемных покоев

4

3

2

  
   Упоминание молодыми сотрудниками большего количества стрессоров объясняется, скорее всего, их адаптацией к условиям работы на "скорой помощи". Опытные сотрудники упоминают наименьшее количество стрессоров, что может объясняться как адаптацией к условиям работы, так и механизмом вытеснения. Для пожилых сотрудников первым по важности стрессовым фактором становится плохая организация труда, скорее всего, в результате того, что им есть с чем сравнивать. Но, несмотря на эти различия, сходство в восприятии стрессоров у всех трех групп сотрудников выражено.
   Исследовались также взаимосвязи между упомянутыми сотрудником факторами трудового стресса и обнаруженными ими у себя проявлениями синдрома эмоционального выгорания с помощью корреляционного анализа ?-преобразования критерия r Пирсона. Выявлены значимые положительные связи между упоминанием в качестве стрессора "угрозы гибели больного" и раздражением на коллег (r+0,44, p<0,05) - это может быть связано с эмоциональной нестабильностью, сломом психологической защиты по типу отрицания и с попытками распределить ответственность за состояние больного равномерно среди всех, кто его лечил; между стрессором "тяжесть труда" и негативным отношением к пациентам (r+0,51, p<0,01); видимо, пациент воспринимается как виновник этой тяжести. Значимая отрицательная связь выявлена между стрессором "недостатки организации труда" и ощущением ненужности своего труда (r-0,40, p<0,05), она, вероятно, отражает активную позицию сотрудника в трудовой деятельности. В целом же отсутствие других значимых корреляционных связей между факторами трудового стресса и обнаруженными проявлениями синдрома эмоционального выгорания свидетельствует о том, что частота упоминания профессиональных стрессоров зависит не от собственного состояния сотрудника, но от групповых норм оценки.

2.2.3. Оценка пациента сотрудниками "скорой помощи" непосредственно перед и после вызова

Таблица 9

Отношение сотрудников к больным до вызова и после отдыха

Отношение к больным

До вызова

После отдыха

Т Вилкоксона

Z

р

   страх больного

2

5

8,50

- 1,38

>0,1

   угрозы

22

7

4.50

- 2,65

<0,01

Таблица 9 (продолжение)

Отношение сотрудников к больным до вызова и после отдыха

Отношение к больным

До вызова

После отдыха

Т Вилкоксона

Z

р

   Восприятие больных общей массой

159

38

7.50

- 4,55

<0,001

   Индивидуальное восприятие пациента

22

67

34.00

- 3,03

<0,01

   нежелание работать

37

6

9.00

- 3,23

=0,001

   обвинения больных

43

9

4.00

- 3,59

<0,001

   гнев

29

8

16.50

- 2,49

<0,05

   жалобы на здоровье

18

4

5.50

- 2,03

<0,05

   насмешки

34

21

49.00

- 1,33

>0,1

   страх за больного

2

14

0

- 2,59

=0.001

   сострадание

2

14

0

-2,55

<0.05

  
   Пациентов до вызова значимо чаще воспринимают как общую массу боятся, угрожают "им", связывают с "ними" нежелание работать и соматические жалобы, гневаются на "них" и обвиняют в безответственности. Принятый на "скорой помощи" черный юмор касается и больных как представителей общей массы, и пациента индивидуально. Сострадание же и страх за пациента встречались чаще после вызова.

2.2.4. Окказиональный обряд изгнания чужого в субкультуре "скорой помощи"

2.2.4.1. Характеристика ритуального поведения окказионального типа в целом по выборке

   Корреляционный анализ ?-преобразования критерия r Пирсона высказываний и построение корреляционной плеяды дали следующие результаты: выявлены очень значимая связь между затягиванием времени выезда и "посылающими выражениями" (r+0,82, p<0,001), значимые связи - между "посылающими выражениями" и оценкой больного как враждебного (r+0,56, p<0,01), затягиванием времени выезда и оценкой больного как враждебного (r+0,57, p<0,01); между "посылающими выражениями" и осмеянием больного после вызова (r+0,43, p<0,05), затягиванием времени выезда и осмеянием больного после вызова (r+0,44, p<0,05). Положительные связи на уровне тенденции выявлены между прямым выражением чувств после вызова с оценкой больного как враждебного (r+0,32, p<0,1), с "посылающими выражениями" (r+0,27, p<0,1), с затягиванием времени выезда (r+0,21, p<0,1). Значимая отрицательная связь выявлена между осмеянием больного после вызова и прямым выражением чувств (r-0,48, p<0,05).Значимость степеней корреляции свидетельствует о том, что данные компоненты образуют единый комплекс. Прямое выражение чувств после вызова выпадает из структуры данного ритуала, так как свидетельствует о восприятии пациента как партнера по контакту, а не объекта. Отношение к пациенту в рамках ритуала способствует экономии эмоциональных ресурсов (разрешены только негативные чувства) и когнитивных ресурсов (больные априори воспринимаются как враждебная масса). Корреляционный граф, отражающий эту ритуальную структуру, представлен на рис. 1. Различий в поведении и высказываниях в зависимости от пола и характера трудовой деятельности выявлено не было (Критерий Манна - Уитни U соответственно 29,5 и 50, 5; р=0,1 и р>0,1).
   Ритуальное поведение окказионального типа сравнительно хорошо сформировано и служит для экономии эмоциональных и когнитивных ресурсов сотрудников "скорой помощи", что может способствовать формированию таких симптомов эмоционального выгорания, как эмоциональное истощение и деперсонализация.

Рисунок 1

Ритуальное поведение типа окказионального обряда

   0x08 graphic
0x01 graphic

2.2.4.2. Связь ритуального поведения типа окказионального обряда и проявлений синдрома эмоционального выгорания

   Корреляционный анализ ?-преобразования критерия r Пирсона высказываний сотрудников и отмеченных ими у себя симптомов СЭВ дал следующие результаты. Участие в ритуале окказионального типа значимо коррелирует с негативным отношением к пациентам (r=+0,44, p<0,05); значимые отрицательные связи выявлены между участием в ритуале и нарушениями сна (r=-0,41, p<0,05), участием в ритуале и ощущением ненужности своего труда (r=-0,38, p<0,05). Данный ритуал способствует поддержанию негативного отношения к пациентам и является психологической защитой против обесценивания своей работы. Корреляционный граф, отражающий эту ритуальную структуру, представлен на рис. 2.

Рисунок 2

Связь между участием в ритуальном поведении окказионального типа и отмеченными у себя симптомами эмоционального выгорания

   0x08 graphic
0x01 graphic

2.2.4.3. Участие сотрудников в ритуальном поведении окказионального типа

   Для выявления позиции сотрудника в ритуальном поведении окказионального типа был проведении кластерный анализ, результаты которого представлены в виде дендрограммы на рис. 3 (Приложение 13). 12 человек обычно инициируют поведение типа окказионального ритуала (назовем их "инициаторами"), а 18 человек предпочитают поддерживать это ритуальное поведение, начатое кем-то другим (их мы назовем "ведомыми").
   Инициаторы одинаково часто проявляют поведение ритуального типа и в своей бригаде, и среди членов других бригад (критерий Манна - Уитни U = 2188,9; р>0,1).Они одинаково часто обращаются и к членам своей бригады, и к сотрудникам других бригад с тактическими замечаниями (критерий Манна - Уитни U = 71,0; р>0,1) и чаще адресуются к собеседникам вне зависимости от их бригады, чем к членам своей (критерий Манна - Уитни U = 39,0; р=0,001), Инициаторы чаще ведомых задерживают вызов (критерий Манна - Уитни U = 24,25; р>0,01), адресуют "посылающие" выражения и выражения, характеризующие пациента как враждебного не только членам своей бригады (соответственно критерий Манна - Уитни U = 71,0 и 51,5; р<0,05 и <0,01). Они чаще, чем ведомые, адресуют "посылающие" выражения и к членам своей бригады (критерий Манна - Уитни U = 47,5; р>0,01) и обращаются к ним же с тактическими замечаниями (критерий Манна - Уитни U = 47,5; р>0,01). Позиция инициатора не зависит от должностных обязанностей, пола (соответственно критерий Манна - Уитни U =92,5; 89,0; р>0,1) и стажа (критерий Краскалла - Уоллеса =1,81; р>0,1). Позиция ведомого также не зависит от этих факторов (соответственно критерий Манна - Уитни U =68,5; 73,0; р>0,1 и критерий Краскалла - Уоллеса =4,28; р>0,1).
   Участие в ритуале окказионального типа по-разному выглядит у инициаторов и ведомых. У инициаторов по данным корреляционного анализа ?-преобразования критерия r Пирсона выявлены очень значимые положительные связи между затягиванием вызова и "посылающими" выражениями (r=+1,00; p<0,001); значимые положительные связи - между затягиванием вызова и осмеянием больного после вызова (r=+0,67; p<0,05). "посылающими" выражениями и осмеянием больного после вызова (r=+0,67; p<0,05). Корреляционный граф, отражающий эту ритуальную структуру, представлен на рис. 4.

Рисунок 4

Окказиональный ритуал у инициаторов

0x08 graphic
0x01 graphic

   У ведомых выявлены значимые положительные связи между затягиванием вызова и восприятием больного как опасного, затягиванием вызова и осмеянием больного после вызова, затягиванием вызова и "посылающими" выражениями (соответственно r=+0,63, + 0,72 и +0,56; p<0,01, p<0,01 и p<0,05); очень значимые положительные связи - между "посылающими" выражениями и восприятием больного как опасного, "посылающими" выражениями и осмеянием больного после вызова (соответственно r=+0,89, + 0,78; p<0,001), между восприятием больного как опасного и осмеянием больного (r=+0,88; p<0,001). Корреляционный граф, отражающий эту ритуальную структуру, представлен на рис. 5.

Рисунок 5

Окказиональный ритуал у ведомых

0x08 graphic
0x01 graphic

   Инициаторы занимают лидирующие позиции и способствуют распространению ритуального поведения окказионального типа в данной организации (им достаточно поддерживать ритуал в общих чертах и экспансивно его транслировать), а ведомые способствуют его поддержанию.
  

2.2.4.4. Многофункциональность ритуального поведения окказионального типа и поведение типа ритуала перехода в отношениях сотрудников между собой

   Разделение сотрудников по позициям участия в ритуале окказионального типа свидетельствует о том, что структурные компоненты данного ритуала служат и другим целям, кроме возведения жесткой границы во взаимодействии с пациентом. Поскольку состав бригад данного филиала не является постоянным, для существования такого обряда во времени было бы достаточно его трансляции внутри бригады. Однако только задержка вызова реализуется только внутри своей бригады. "Посылающие" выражения, выражения, оценивающие больного как угрозу и эмоциональное отреагирование адресуют одинаково часто и "своим", и членам других бригад (соответственно критерий Манна - Уитни U =432,5 и 365,5; р>0,1) ,а выражения, оценивающие больного как угрозу и осмеяние больного после вызова чаще адресуют всем (соответственно критерий Манна - Уитни U = 323,5; и 232,0; р<0,05 и р<0,001).
   По отношению к сотрудникам эти элементы ритуала выполняют функцию обряда посвящения. Советы и замечания о тактике ведения пациента выполняют в данном случае педагогическую функцию.
   Для инициаторов и этот ритуал выглядит по-разному: по данным корреляционного анализа ?-преобразования критерия r Пирсона у инициаторов выявлены значимые положительные связи между затягиванием вызова и "посылающими" выражениями (r=+0,44; p<0,05), замечаниями о тактике и осмеянием пациента после вызова (r=+0,45; p<0,05), замечаниями о тактике и эмоциональным отреагированием (r=+0,46; p<0,05). У ведомых выявлены значимые положительные связи между затягиванием вызова и "посылающими" выражениями (r=+0,67; p<0,01), "посылающими" выражениями и оценкой больного как угрозы (r=+0,61; p<0,01); между затягиванием вызова и оценкой больного как угрозы (r=+0,48; p<0,05), "посылающими" выражениями и осмеянием пациента после вызова (r=+0,45; p<0,05). Корреляционные графы, отражающие эти ритуальные структуры, представлены на рис. 6 и 7.

Рисунок 6

Ритуал посвящения для сотрудников у инициаторов

   0x08 graphic
0x01 graphic

Рисунок 7

Ритуал посвящения для сотрудников у ведомых

0x08 graphic
0x01 graphic

   Инициаторы запускают начало ритуала и поддерживают его завершение. Ведомые, судя по оценке больного как враждебного, проходят вызов как тяжелое испытание, характерное для инициации.
   Инициаторы являются теми, кто запускает, а также эмоционально и информационно поддерживает ритуал посвящения, это те, кто посвящает, а ведомые - это те, кого посвящают.

2.2.4.5. Симптоматика эмоционального выгорания у инициаторов и ведомых

   От позиции инициаторов или ведомых зависит осознавание у себя симптомов эмоционального выгорания. Инициаторы значимо чаще отмечают раздражение на коллег (критерий Манна - Уитни U = 66,0; р>0,05) и снижение профессиональной самооценки (критерий Манна - Уитни U = 59,5; р>0,01). Ведомые значимо чаще находят у себя психосоматические реакции (критерий Манна - Уитни U =70,0; р>0,05).
   У инициаторов по данным корреляционного анализа ?-преобразования критерия r Пирсона выявлена очень значимая положительная связь между виной и психосоматическими реакциями (соответственно r=+1,00;p<0,001), значимые положительные связи - между астенизацией и психосоматическими реакциями, астенизацией и раздражением на коллег, виной и раздражением на коллег (соответственно r=+0,78; p<0,01), астенизацией и нарушением сна, виной и нарушением сна (r=+0,57; p<0,01), виной и астенизацией (r=+0,56; p<0,05), раздражением на коллег и невозможностью разрешать профессиональные проблемы, психосоматическими реакциями и постоянной озабоченностью работой (соответственно r=+0,68; p<0,05), между ощущением ненужности своего труда и восприятием работы как тяжкой необходимости. (r=+0,59; p<0,05). Значимые отрицательные связи выявлены между навязчивыми сомнениями после тяжелых случаев и снижением профессиональной самооценки (r=-0,53; p<0,05) и навязчивыми сомнениями после тяжелых случаев и негативным отношением к пациентам (r=-0,68; p<0,05). Корреляционный граф представлен на рис. 8 (Приложение 14).
   У ведомых выявлены очень значимые положительные связи между нарушениями сна и отношением к работе как тяжкой необходимости (r=+0,88; p<0.001), ощущением ненужности своего труда (r=+0,75; p<0,001), виной и навязчивыми сомнениями после вызова (r=+0,79; p<0,001); значимые положительные связи - между ощущением ненужности своего труда и снижением профессиональной самооценки (r=+0,67; p<0,01), астенизацией и нарушением сна (r=+0,64; p<0,01), нарушением сна и психосоматическими реакциями, нарушением сна и постоянной озабоченностью работой (соответственно r=+0,63; p<0,01), нарушением сна и снижением профессиональной самооценки (соответственно r=+0,61; p<0,01); между астенизацией и тревожным настроением, астенизацией и постоянной озабоченностью работой, тревожным настроением и восприятием работы как тяжкой необходимости, снижением профессиональной самооценки и виной, восприятием работы как тяжкой необходимости и невозможностью разрешать профессиональные проблемы (соответственно r=+0,56; p<0,05), невозможностью разрешать профессиональные проблемы и раздражением на коллег (r=+0,53; p<0,05), астенизацией и восприятием работы как тяжкой необходимости (r=+0,53; p<0,05), психосоматическими реакциями и ощущением ненужности своего труда, психосоматическими реакциями и восприятием работы как тяжкой необходимости, постоянной озабоченностью работой и снижением профессиональной самооценки (r=+0,48; p<0,05). Значимая отрицательная связь выявлена между астенизацией и негативным отношением к пациентам (r=-0,53; p<0,05). Корреляционный граф представлен на рис. 9 (Приложение 15).
   У инициаторов можно предположить развитие деперсонализации и снижения профессиональной мотивации, их конфликт находится в сфере профессиональной идентичности. У ведомых превалирует эмоциональное истощение и снижение профессиональной мотивации, они озабочены, скорее, собственным эмоциональным и физическим комфортом.

2.2.5. Элементы ритуала перехода в отношениях фельдшера "скорой помощи" и его пациента

2.2.5.1. Характеристика элементов ритуала перехода в целом по выборке

   Фельдшера вели себя в зависимости от социального статуса больного: как "чужие" рассматривались бомжи, алкоголики, самоубийцы и старики, больные сенильной деменцией (те люди, с которыми не удается найти общего языка, они являются отвергаемыми в нашей культуре). Прочие пациенты воспринимались как "свои". Вызовов к "чужим" было 46, к "своим" 78.
   При анализе корреляционных взаимосвязей ?-преобразования критерия r Пирсона (построение корреляционной плеяды) выявлено, что восприятие больного и поведение фельдшера зависят от социального статуса пациента. Обнаружены: значимая отрицательная связь "социальный статус "свой" - "унижающие выражения" (r-0,7; p<0,01) и значимая положительная связь "социальный статус "свой" - "рекомендации" (r+0,58; p<0,01). Связи на уровне тенденции - "рекомендации" - "успешное завершение вызова" (r+0,33; p<0,1), "социальный статус "свой" - "упреки и поучения" (r+0,27; p<0,1); "упреки и поучения" - "унижающие выражения" (r+0,24; p<0,1); "унижающие выражения" - "успешное завершение вызова" (r+0,21; p<0,1)
   В общении со "своими" преобладает ресоциализация пациента, есть тенденция к передаче ему ответственности за свое состояние, то есть элементы медицинской педагогики. Сам факт вызова уже свидетельствует о потере пациентом статуса здорового человека. В общении же с "чужими" преобладает десоциализация больного, что свидетельствует о желании восстановить обусловленную обществом границу между таким пациентом и собой. В обоих случаях имеются лишь элементы обряда перехода, из-за чего обряд теряет свой первоначальный смысл и вписывается в структуру окказионального обряда, как то происходит и в традиционных лечебных практиках.
   Ритуальное поведение типа обряда перехода не сформировано, фрагментарно, и поэтому не несет для пациента ощутимой пользы. Для медика оно служит средством деперсонализации (если больной асоциален) и только в случаях с социально адаптированными пациентами ведет за собой завершение ритуала и профессиональное удовлетворение.
   Корреляционный граф, отражающий элементы ритуала перехода, складывающиеся в профессиональном сообществе, отражен на рис. 10

Рисунок 10

Элементы ритуала перехода в отношениях фельдшера "скорой помощи" и его пациента

   0x08 graphic
0x01 graphic

2.2.5.2. Взаимосвязи участия в ритуале перехода в отношениях фельдшера и пациента с ритуальным поведением окказионального типа

   Все фельдшера инициировали элементы ритуала перехода в отношениях со своими пациентами. При анализе корреляционных взаимосвязей ?-преобразования критерия r Пирсона (построение корреляционной плеяды) выявлено, что вовлечение пациента в ритуальное поведение типа обряда перехода значимо связано с участием в ритуальном поведении окказионального типа (r+0,52; p<0,05); кроме того, оно значимо связано с тем, что фельдшер является инициатором ритуального поведения окказионального типа в отношениях с коллегами (r+0,66; p<0,01). Видимо, склонность к формированию ритуального поведения естественна для культуры данного профессионального сообщества. Корреляционный граф, отражающий эти взаимосвязи, представлен на рис. 11.

Рисунок 11

Взаимосвязи разных форм ритуального поведения

0x08 graphic
0x01 graphic

2.2.5.3. Симптоматика эмоционального выгорания у фельдшеров, вовлекающих пациента в ритуальное поведение типа обряда перехода

Таблица 10

Симптомы СЭВ, отмеченные у себя фельдшерами, вовлекающими пациента в ритуальное поведение типа обряда перехода

   Упомянутые симптомы СЭВ

На деле

?2 Пирсона

р

   Астенизация

4

4,76

<0.05

   Тревожное настроение

7

0.53

>0.1

   Вина

3

7.12

<0.01

   Нарушения сна

3

7.12

<0.01

   Психосоматические реакции

3

7.12

<0.01

   Навязчивые сомнения после тяжелых случаев

2

9.94

<0.01

   Снижение профессиональной самооценки

5

2.88

<0.1

   Ощущение ненужности своего труда

2

9.94

<0.01

   Негативное отношение к пациентам

11

1.47

>0.1

   Невозможность разрешать профессиональные проблемы

2

9.94

<0.01

   Постоянная озабоченность работой

2

9.94

<0.01

   Раздражение на коллег

7

0.53

>0.1

   Работа как тяжкая необходимость

4

4,76

<0.05

   Всего высказываний

91

  
  
   Равномерно распределены тревожное настроение, снижение профессиональной самооценки, раздражение на коллег, негативное отношение к пациентам. Значимо реже встречаются астенизация, вина, нарушения сна, психосоматические реакции после тяжелых случаев, ощущение ненужности своего труда, невозможность решать профессиональные проблемы, постоянная озабоченность работой, отношение к работе как к тяжкой необходимости, что может быть проявлениями психологических защит.
   При анализе корреляционных взаимосвязей ?-преобразования критерия r Пирсона (построение корреляционной плеяды) выявлены очень значимые положительные связи между нарушениями сна и раздражением на коллег, психосоматическими проявлениями и раздражением на коллег, психосоматическими реакциями и ощущением ненужности своего труда, тревожным настроением и психосоматическими реакциями, нарушениями сна и ощущением ненужности своего труда, нарушениями сна и постоянной озабоченностью работой (соответственно r=+0,78; p<0,001), между астенизацией и психосоматическими реакциями, астенизацией и нарушениями сна (r=+0,83; p<0,001), значимые - между виной и навязчивыми сомнениями после тяжелых случаев (r=+0,71; p<0,01), астенизацией и тревожным настроением, астенизацией и ощущением ненужности своего труда, астенизацией и раздражением на коллег, астенизацией и постоянной озабоченностью работой, отношением к работе как к тяжкой необходимости и невозможностью разрешать профессиональные проблемы, отношением к работе как к тяжкой необходимости и ощущением ненужности своего труда (соответственно r=+0,66; p<0,01), виной и психосоматическими реакциями, виной и психосоматическими проявлениями (соответственно r=+0,66; p<0,05), между тревожным настроением и нарушениями сна, тревожным настроением и психосоматическими реакциями (соответственно r=+0,55; p<0,05). Корреляционный граф - см. рис. 12 (Приложение 16).
   Болезненные проявления синдрома эмоционального выгорания (так как они упоминаются значимо реже) у этих фельдшеров включают в себя проявления и эмоционального истощения (которое превалирует) и снижения профессиональной мотивации. Симптомы деперсонализации упоминаются гораздо чаще - видимо, они не являются конфликтными. , Выводы:
      -- Отмеченные сотрудниками у себя проявления синдрома эмоционального выгорания не зависят от пола, стажа и должностных обязанностей.
      -- Оценка значимости факторов профессионального стресса в корпоративной культуре данного филиала "скорой помощи" очень согласована у представителей разных подгрупп, являясь, по-видимому, результатом действия групповых норм. Оценка значимости факторов профессионального стресса не имеют сильных связей с проявлениями синдрома эмоционального выгорания, отмеченными у себя сотрудниками - оценивая стрессоры, сотрудник опирается не на свое состояние, а на групповую норму.
      -- Пациентов до вызова значимо чаще воспринимают как общую массу, боятся, угрожают "им", связывают с "ними" нежелание работать и соматические жалобы, гневаются на "них" и обвиняют в безответственности. Сострадание и страх испытывают к пациентам после вызова. В данном профессиональном сообществе имеет место процесс деперсонализации больного.
      -- Ритуальное поведение окказионального типа сравнительно хорошо сформировано и служит для экономии эмоциональных и когнитивных ресурсов сотрудников "скорой помощи". Позиция инициатора ритуала или ведомого не зависти от пола, стажа и должностных обязанностей сотрудника филиала.
      -- Структура синдрома эмоционального выгорания зависит от позиции, занимаемой сотрудником в ритуальном поведении окказионального типа: конфликтной сферой инициаторов является область "Я как профессионал", преобладают проявления деперсонализации и борьба против снижения профессиональной мотивации; ведомые обеспокоены своим физическим и эмоциональным комфортом, преобладает эмоциональное истощение.
      -- Участие в ритуальном поведении окказионального типа полифункционально - оно имеет и функцию инициации для сотрудника "скорой помощи", в результате которой он приобщается к медицинскому опыту и смеховой культуре данного профессионального сообщества. Инициаторы запускают этот процесс, а ведомые поддерживают его существование.
      -- Ритуальное поведение типа обряда перехода, адресованного пациенту, не сформировано, фрагментарно, и поэтому не несет для него ощутимой пользы. Для медика оно служит средством деперсонализации (если больной асоциален) и только в случаях с социально адаптированными пациентами ведет за собой завершение ритуала и профессиональное удовлетворение. Такое поведение тесно связано с ритуальным поведением окказионального типа. Склонность к ритуализации поведения типична для данного профессионального сообщества.

Заключение

   В культуре профессионального сообщества филиала "скорой помощи" развиваются процессы деперсонализации, аналогичные таковым у личности с синдромом эмоционального выгорания. Они поддерживаются на уровне субкультуры профессионального сообщества с помощью ритуального поведения и системой групповых норм оценки значимости факторов профессионального стресса.
   В этой культуре имеется ритуальное поведение окказионального типа, направленное на восстановление психологических границ между медицинским работником и пациентом; благодаря такому восприятию больной воспринимается как объект. Ритуальное поведение типа обряда перехода наличествует в виде отдельных элементов, которые служат не социализации пациента, а восстановлению психологических границ сотрудника, когда пациент воспринимается как объект. Групповые нормы оценки значимости факторов профессионального стресса способствуют восприятию пациента как чужеродного и потенциально опасного объекта. Все это отражает процессы эмоционального истощения и деперсонализации в профессиональном сообществе. Такая коллективная деперсонализация может быть психологической защитой против эмоционального истощения и, в большей степени, от снижения профессиональной мотивации.
   В состоянии отдельного сотрудника имеются и деперсонализация, и эмоциональное истощение, и деперсонализация, однако осознавание у себя тех или иных симптомов слабо связаны с основными факторами профессионального стресса, признанными на данном филиале. Таким образом, мы можем предположить, что имеют место два взаимосвязанных процесса - формирующийся или сформированный синдром эмоционального выгорания у сотрудников и процесс деперсонализации, обусловленный культурой данного сообщества. Поддержание и перевод во внутренний план процесса деперсонализации обеспечивается инициацией сотрудника, включением его в культуру сообщества.
   Ритуальное поведение, сформировавшееся в культуре данного филиала, не осознается и не истолковывается. Оно разрушает нормы официальной медицинской традиции и способствует экономии эмоциональных и когнитивных ресурсов сотрудника, оно сплачивает коллектив, обеспечивает стабильность традиции и поэтому является действенным защитным механизмом на уровне коллективного бессознательного. Если рассматривать его с позиции взаимодействия симулякра и трансгрессора, то оно пока явлдяется трансгрессором. Но это ритуальное поведение само создает очень жесткую традицию и не обеспечивает ни развития сотрудника, ни обогащения культуры профессионального сообщества; когда появится необходимость в развитии, ритуальные структуры станут выступать в качестве симулякров, и тогда их изучение и осознавание становится трансгрессом и может привести к измениениям (см. рис. 13).

Рисунок 13

Взаимоотношения традиций. Симулякр и трансгрессор в субкультуре

   0x08 graphic
0x01 graphic
  
   Синдром эмоционального выгорания - результат действия множества взаимосвязанных процессов, что отражено в рис. 14.

Рисунок 14

Детерминанты синдрома эмоционального выгорания

0x08 graphic
0x01 graphic
Литература

      -- Аронсон Э. Общественное животное. Введение в социальную психологию. - М. - 1998. - 517 с.
      -- Байбурин А. К. Ритуал: свое и чужое // Фольклор и этнография. Проблемы реконструкции фактов традиционной культуры. - Л.: Наука. - 1990. - С. 5 - 17.
      -- Безносов С. П. Профессиональная деформация личности. - СПб.: Речь. - 2004. - 272 с.
      -- Белоусова Е. C. Современный родильный обряд. - http://proekt-psi.narod.ru
      -- Биоэтика// Энциклопедия Кругосвет. - http://www.krugosvet.ru/artides/103/1010365/1010365at.htm
      -- Бойко В. В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и на других. - М. - 1996. - 476 с.
      -- Борисов С. Б. Эстетика "черного юмора" в российской традиции http://www.ruthenia.ru/folklore/borisov7.htm
      -- Ван Геннеп А. Обряды перехода. Систематическое изучение обрядов. - М.: - 1999/ - 198 c.
      -- Вересаев В. В. Записки врача. - http://www.veresaev.net.ru/lib/al/book/1945/
      -- Генон Р. Инициация и духовная реализация. - http://nationalism.org/vvv/guenon-initiation.htm
      -- Гололобов И. О коммуникативной модели ритуала: к вопросу о формах бытования ритуала в традиционной культуре. - http://www.ruthenia.ru/logos/kofr/2001/2001_01.htm
      -- Гуггенбюль-Крейг А. Власть архетипа в психотерапии и медицине. - http://www.jungland.ru/node/1188
      -- Дикая Л. Г. Актуальные проблемы и перспективные направления исследований в психологии труда в условиях глобализации//Психологический журнал. - Т. 23. - N6 - 2007. - с.11 - 17
      -- Зубаирова А. С. Десакрализация представлений о смерти и ее последствия для современной медицины.//Религия и нравственность в секулярном мире. Материалы научной конференции 28 - 30 ноября 2001. - Спб:. Санкт-Петербургское философское общество - 2001. - С. 97 - 100
      -- Корнев С. Трансгрессоры против симулякров. - http://www.kitezh.onego.ru/transgr.html
      -- Ливанова Н. Е. Традиции празднования парашютистами юбилейных прыжков. - http://www.ruthenia.ru/folklore/livanova1.htm
      -- Мартынова Т. Н., Бусовикова О. П. Исследование формирования синдрома эмоционального выгорания в профессиональной деятельности социальных работников. - http://www.hpsy.ru/public/x2627.hth
      -- Маслач К. Профессиональное выгорание: как люди справляются. - http://edinorog.boom.ru
      -- Мерзлякова Д. Р. Влияние профессионального "выгорания" педагога на личностные характеристики и успешность учебной деятельности младших школьников. - 19.00.07 - педагогическая психология.- Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук. - Ижевск 2006. - Ижевский Государственный Университет.
      -- Ольховский В. С. Обычай и обряд как формы традиции//Российская археология. - N 2 - 1997. - С. 59 - 69.
      -- Орел В. Е. Феномен выгорания в зарубежной психологии. Эмпирическое исследование/ В. Е. Орел// Психологический журнал. - М.: Наука - 2001. - Т. 20. - N1. - С. 16 - 21.
      -- Пропп В. Я. Морфология "волшебной" сказки. Исторические корни волшебной сказки. - М.: Лабиринт - 1998. - 512 с.
      -- Пушкарева О. В. О специфике и многообразии фольклора туристов. -http://www.ruthenia.ru/folklore/pushkareva1.htm
      -- Робертс Г. А. Профилактика выгорания. - http://www.rusmedserv.com/forums/showthread.php?t=14908
      -- Сидоров Г. А. "Эмоциональное выгорание" сотрудников 03 - http://www.feldsher.ru/index.php?name=News&op.view&id=380
      -- Толстая С. М. Вариативность формальной структуры обряда. - http://www.ruthenia.ru/folklore/tolstaya2.htm
      -- Традиции пожарной охраны. Материалы собраны и представлены К. Э Шумовым. - http://www.ruthenia.ru/folklore/shumov2/htm
      -- Трунов Д. Г. Еще раз о "синдроме сгорания": экзистенциальный подход//Журнал практической психологии и психоанализа. - N4 - декабрь 2001 - http://www.psyjournal.ru/j3p/pap.php?id=20010411
      -- Умняшкина С. В. Синдром эмоционального выгорания как проблема самоактуализации личности (в помогающих профессиях). - 19.00.04 - медицинская психология. - Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук. - Томск 2001. - Томский Государственный Университет.
      -- Фрэзер Дж. Дж. Золотая ветвь. Исследование магии и религии - М:. Политиздат - 1980. - 831с.
      -- Фуко М. Рождение клиники. - М:. Смысл. - 1998. - 298 с.
      -- Харрис Т. Молчание ягнят// Стрэнтон А. Кошмар на улице Вязов. Харрис Т. Молчание ягнят. - Рига: "Gvido" - 1993. - 480 с.
      -- Христофорова О. Б. Логика толкования/ - http://www.ruthenia.ru/folklore/hristoforova7.htm
      -- Чередникова П. П. Устные рассказы в медицинской субкультуре. - http://www.ruthenia.ru/folklore/publications.htm
      -- Шиндин С. Г. О возможности присутствия рефлексов архаического ритуала в русских заговорах//Славяноведение. - N3 - 1993. - C. 60
      -- Щепанская Т. Б. Мифология социальных институтов: родовспоможение// Мифология и повседневность. - Вып.3. - Спб. - 1999. - С. 389 - 423.
      -- Щепанская Т. Б. Система: тексты и традиции субкультуры. - М.: О.Г.И - 2004 - 286 с.
      -- Щепанская Т. Б. Традиции городских субкультур. Современный городской фольклор. - М: РГГУ - 2003. - 282 с.
      -- Юнг К. Г. Воспоминания, сновидения, размышления. - М.: ООО "Издательство АСТ-ЛТД", Львов: "Инициатива" - 1998. - 480 с. Легенда о докторе Бартеке

   Жил-был один шалопай по имени Бартек, которому лень было учиться и работать. Он стал слугой врача, усвоил путем подражания некоторые приемы и своей обходительностью приобрел себе практику. Тогда он ушел от своего хозяина, чтоб стать самостоятельным лекарем. В пути, поздно вечером, попав на болото, он встретил Смерть, сумел ей понравиться, и она предложила ему договор. Бартек сможет видеть Смерть - если она стоит в изножье больного, то за лечение браться можно - как ни лечи, больной все равно поправится. Но если Смерть займет место у изголовья, то больной умрет, а лечить его нельзя ни в коем случае, и следует оставит Смерти ее законную добычу. Если Бартек все же в этом случае возьмется за лечение, то Смерть убьет его. Наш шарлатан принял условия, заключил этот договор и вскоре прославился: ведь уж если он брался за лечение, то такой больной непременно выздоравливал. Бартек честно выполнял эти условия, пока его не позвали лечить дочку воеводы. Смерть стояла в ее изголовье, но Бартек решил взяться за лечение и нарушить договор: и воеводы испугался, но еще больше ему было жалко молодую девушку. Он развернул кровать так, что Смерть оказалась в изножье, и дочь воеводы поправилась. После этого он пошел на болото и разыскал жилище Смерти. Та сказала ему, что он должен умереть, ведь смерть всего лишь выполняла волю Всевышнего. Она показала Бартеку множество горящих свечей и объяснила, что это души живущих. Бартек увидел свечу дочери воеводы - теперь ее огонек горел ярко и весело. Его же собственная свеча чадила и почти погасла. Смерть сказала, что он передал свое пламя девушке и потушила его огонек. Лекарь тут же упал мертвым.

(по материалам http://www.skazka.com/ru/people/polskie/0000014 polskie.html)

   В этой легенде говорится об обмене жизни врача на жизнь пациента. Ни Бартек, ни Смерть не держат зла друг на друга, следовательно, такая ситуация еще вполне естественна. Заключение договора и получение помощи от Смерти тоже типичны для традиционных культур. Кроме того, договор со Смертью заключается в пути и на болоте, а это типичные пространственные характеристики движения в потусторонний мир. То, что эта практика нетипична для научной медицины, определяется статусом лекаря - он, в сущности, не настоящий врач, а всего лишь успешный шарлатан.
  

Приложение 2

  

Н. Заболоцкий

Смерть врача

  
   В захолустном районе,
   Где кончается мир,
   На степном перегоне
   Умирал бригадир.
   То ли сердце устало,
   То ли солнцем нажгло,
   Только силы не стало
   Возвратиться в село.
   И смутились крестьяне:
   Каждый подлинно знал,
   Что и врач без сознанья
   В это время лежал.
   Надо ж было случиться,
   Что на горе-беду
   Он, забыв про больницу,
   Сам томился в бреду.
   И, однако ж, в селенье
   Полетел верховой.
   И ресницы в томленье
   Поднял доктор больной.
   И под каплями пота,
   Через сумрак и бред,
   В нем разумное что-то
   Задрожало в ответ.
   И к машине несмело
   Он пошел, темнолиц,
   И в безгласное тело
   Ввел спасительный шприц
   И в степи, на закате,
   Окруженный толпой,
   Рухнул в белом халате
   Этот старый герой.
   Человеческой силе
   Не положен предел:
   Он, и стоя в могиле,
   Сделал то, что хотел.
  

(Источник - http://www.velib.com/book.php?avtor=z_125_1&book=3475_1_1)

Приложение 3

Таблица 1

Данные о сотрудниках филиала

Сотрудник

должность

стаж, в годах

возраст

пол

А Р.

фельдшер

16

38

ж

А В.

врач

7

31

м

А К.

врач

13

42

м

А П.

фельдшер

7

30

м

А С.

фельдшер

7

25

м

А Б.

фельдшер

4

22

м

А С.

фельдшер

6

26

м

А П.

врач

16

47

ж

Г Г.

врач

15

45

ж

Е С.

врач

11

35

ж

Ж Л.

врач

1

29

ж

И Л.

фельдшер

4

23

м

И Х.

фельдшер

3

25

м

И Ф.

фельдшер

1

20

м

К Г.

врач

9

33

м

Л К.

фельдшер

2

24

м

Л К.

фельдшер

22

54

ж

М М.

врач

20

46

м

М Ш.

фельдшер

2

22

ж

М С.

врач

2

30

ж

М Ш.

фельдшер

4

20

ж

Н П.

врач

22

55

ж

Н Ч.

врач

22

56

ж

Н Г.

врач

15

50

ж

П Т.

фельдшер

8

28

м

Р В.

фельдшер

5

26

м

Р Т.

фельдшер

1

21

м

С П.

врач

7

34

ж

Ф С.

фельдшер

21

47

ж

Ю П.

врач

21

51

ж

  
  

Приложение 4

  
   Дата
   Имя
   Пол
   Должность
   Стаж
  

Бланк результатов беседы о симптомах эмоционального выгорания

Основные критерии

Частные проявления

Отмечает у себя

Астенизация

постоянная усталость

утомляемость

нервное истощение

Настроение

сниженный фон настроения

легко возникающая тревожность

Особенности контакта с пациентом

чувство незавершенности контакта

виновность

Нарушение режима сна и бодрствования

нарушение режима сна и бодрствования

Психосоматические реакции

со стороны сердечно-сосудистой системы

головные боли

колебания артериального давления

со стороны желудочно-кишечного тракта

пояснично-крестцовый радикулит

другие неврологические расстройства

нарушения менструального цикла

Кратковременные психогенные реакции после тяжелых случаев в виде

навязчивых представлений

навязчивых мыслей

навязчивых сомнений

фобий

Основные критерии

Частные проявления

Отмечает у себя

Изменение отношения к себе как к профессионалу

разочарование в себе как в специалисте

снижение профессиональной самооценки

переживание профессиональной несостоятельности

переживание и личной несостоятельности

снижение способности успешно разрешать собственные профессиональные проблемы

снижение способности успешно разрешать собственные личные проблемы

Изменение отношения к профессиональной деятельности

сомнения в необходимости и полезности своей профессии для общества

ощущение бессмысленности своего труда

постоянное чувство озабоченности по поводу собственной работы

чувство тяжести и пустоты, связанное с работой

отношение к работе как к тяжкой необходимости

Изменение отношения к пациентам

гнев, раздражение, злость

брезгливость

другие ранее отсутствовавшие негативные чувства

Стереотипность

стандартизация общения

применение в работе стереотипных навыков

подмена творческой продуктивной деятельности формальным исполнением своих обязанностей

Деформация межличностных отношений

увеличение негативного взаимодействия с семьей и значимыми людьми

раздражение, направленное на коллег

  

Приложение 5

   Дата
   Имя
   Пол
   Должность
   Стаж
  

Бланк высказываний о факторах трудового стресса

Сущностные характеристики высказываний

Количество упоминаний

Негативные качества больных и их родственников

  

Некомпетентность и лень сотрудников "скорой помощи"

  

Недостатки организации труда

  

Тяжесть труда

  

Помехи со стороны администрации (персонально)

  

Угроза гибели больного

  

Плохое (недостаточное) оборудование

  

Помехи со стороны сотрудников приемных покоев

  
  

Приложение 6

   Дата
   N вызова
   Имя
   Пол
   Должность
   Стаж
  

Бланк высказываний о восприятии пациента сотрудниками филиала

Сущностные характеристики высказываний

До вызова

После вызова и небольшого отдыха

Упоминание пациентов во множественном числе

Пациент как образчик безличного типа

Упоминание пациента в единственном числе

Гнев/раздражение

Заочные угрозы пациенту

Нежелание работать из-за больных

Обвинение пациентов в безответственном злоупотреблении услугами "скорой помощи"

Жалобы на состояние здоровья

Насмешки над пациентами по поводу их неадекватности

Страх перед больными

Сострадание к пациентам

Страх за пациентов

  

Приложение 7

   Дата
   N вызова
   Имя
   Пол
   Должность
   Стаж

Бланк наблюдения ритуала окказионального типа

Критерии поведения и высказываний

До вызова

После вызова

Высказывается первый

Поддерживает коллегу, высказавшегося ранее

Адресуется членам своей бригады

Адресует высказывание и членам других бригад

Затягивание вызова > 4 минут, разрешенных должностной инструкцией

  
  
  
  
  
  
  

Посылающие выражения

  
  
  
  
  
  

Заочные угрозы пациенту

  
  
  
  
  
  

Высказывания о неадекватности пациента

  
  
  
  
  
  

Насмешки над пациентом

  
  
  
  
  
  

Прямое выражение чувств

  
  
  
  
  
  
  
  

Приложение 8

Таблица 2

Высказывания и особенности поведения сотрудников, имеющие отношение к окказиональному ритуалу и ритуалу инициации в отношениях сотрудников между собой

  

Критерии высказываний и поведения

Адресуются членам своей бригады

Адресуются всем

Всего

Затягивание вызова

97

0

97

Оценка больного как враждебного и неадекватного

48

33

81

"Посылающие" выражения

20

44

64

Осмеяние больного после вызова

5

45

50

Эмоциональное отреагирование

9

32

41

Замечания о тактике ведения

15

53

68

Итого

194

207

401

  
  

Приложение 9

  
   Дата
   N вызова
   Имя
   Пол
   Должность
   Стаж

Бланк наблюдения ритуала инициации для сотрудников

Критерии поведения и высказываний

Всего

Затягивание вызова и посылающие выражения

  

Пациент воспринимается как враждебный и неадекватный

  

Замечания о тактике

  

Насмешки над пациентом или прямое выражение чувств

  

Итого

  
  

Приложение 10

   Дата
   N вызова
   Имя
   Пол
   Должность
   Стаж

Бланк наблюдения ритуала перехода для пациентов

Критерии поведения и высказываний

Оценка социального статуса больного

  

"Свой" (нормальный человек)

БОМЖ

Алкоголик/наркоман

Дементный

Другое

Унижение больного

  
  
  
  
  

Бранные выражения

  
  
  
  
  

Указание больному на его внешний вид

  
  
  
  
  

Упреки больному и обвинения его в доведении себя до плачевного состояния

  
  
  
  
  

Рекомендации больному

  
  
  
  
  

Улучшение состояния больного

  
  
  
  
  

Госпитализация больного

  
  
  
  
  
  
  

Приложение 11

Таблица 3

Элементы ритуала перехода для пациентов

  

Критерии высказываний

Социальный статус "Свой"

Социальный статус "чужой"

Всего

Упреки "до чего себя довели"

48

14

62

Унизительные замечания

0

30

30

Рекомендации

52

0

52

Успех вызова

70

41

111

Итого

170

85

255

  
  
  

Приложение 12

Таблица 6

   Частота упоминания факторов стресса по ?2 Пирсона
   N фактора стресса
   1
   2
   3
   4
   5
   6
   7
   8
   9
  
   ?2
   р
   ?2
   р
   ?2
   р
   ?2
   р
   ?2
   р
   ?2
   р
   ?2
   р
   ?2
   р
   ?2
   р
   1
   -
   -
   27,68
   <0.001
   32,11
   <0.001
   62,45
   <0.001
   66,39
   <0.001
   79,45
   <0.001
   74,88
   <0.001
   79,45
   <0.001
   81,82
   <0.001
   2
   27,68
   <0.001
   -
   -
   0,20
   >0.1
   4,27
   <0.05
   11,66
   <0.001
   19,69
   <0.001
   16,67
   <0.001
   19,69
   <0.001
   21,35
   <0.001
   3
   32,11
   <0.001
   0,20
   >0.1
   -
   -
   7,14
   <0.01
   8,96
   <0.01
   16,33
   <0.001
   13,52
   <0.001
   16,33
   <0.001
   17,89
   <0.001
   4
   62,45
   <0.001
   4,27
   <0.05
   7,14
   <0.01
   -
   -
   0,47
   >0.1
   2,29
   >0.1
   1,20
   >0.1
   2,29
   >0.1
   1,50
   >0.1
   5
   66,39
   <0.001
   11,66
   <0.001
   8,96
   <0.01
   0,47
   >0.1
   -
   -
   1,38
   >0.1
   0,57
   >0.1
   1,38
   >0.1
   1,96
   >0.1
   6
   79,45
   <0.001
   19,69
   <0.001
   16,33
   <0.001
   2,29
   >0.1
   1,38
   >0.1
   -
   -
   0,18
   >0.1
   0
   >0.1
   0,21
   >0.1
   7
   74,88
   <0.001
   16,67
   <0.001
   13,52
   <0.001
   1,20
   >0.1
   0,57
   >0.1
   0,18
   >0.1
   -
   -
   0,18
   >0.1
   0,43
   >0.1
   8
   79,45
   <0.001
   19,69
   <0.001
   16,33
   <0.001
   2,29
   >0.1
   1,38
   >0.1
   0
   >0.1
   0,18
   >0.1
   -
   -
   0,21
   >0.1
   9
   81,82
   <0.001
   21,35
   <0.001
   17,89
   <0.001
   1,50
   >0.1
   1,96
   >0.1
   0,21
   >0.1
   0,43
   >0.1
   0,21
   >0.1
   -
   -
  
  

Приложение 13

Рисунок 3

Дендрограмма

Позиция сотрудника в ритуальном поведении окказионального типа

   А П. ??
   И Ф. ??
   С П. ??
   Н П. ????
   М М. ?? ?
   М Ш ?? ?
   Ж Л. . ?? ?????????
   А П. ?? ? ?
   Ю П. ?? ? ?
   Л К. ?? ? ?
   А Р. ???? ???????????????????????????????????????
   Р Т. ?? ? ?
   Л К. ?????? ? ?
   И Л. ?? ? ? ?
   Ф С. ?? ??????? ?
   А С. ?? ? ?
   Н Ч. ?????? ?
   А С. ?? ?
   Е С. ?????????????????????????? ?
   И Х. ?? ? ?
   К Г. ?????????????????? ????????????? ?
   Н Г. ???? ? ? ? ?
   М С. ?????? ? ? ? ?
   М Ш. ?? ????? ????????? ? ?
   М Ш ???? ? ? ? ?????????????
   Г Г. ?? ??? ????? ? ?
   А Б. ???? ? ????? ?
   Т. ?????????? ? ?
   Р В. ?????????????? ?
   А К. ??????????????????????????????????????
  
  
  

Приложение 14

Рисунок 8

Симптоматика эмоционального выгорания у инициаторов

  
   0x08 graphic
0x01 graphic

Приложение 15

Рисунок 9

Симптоматика эмоционального выгорания у ведомых

   0x08 graphic

0x08 graphic
0x01 graphic

Приложение 16

Рисунок 10

Симптоматика эмоционального выгорания у фельдшеров, вовлекающих пациента в ритуал перехода

  

0x08 graphic
0x01 graphic

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
   59
  
  
  
   5
  
  
  
   14
  
   11
  
  
  
   14
  
  
  
   19
  
   16
  
  
  
  

затягивание времени выезда

  

"посылающие" выражения

  

оценка больного как враждебного

  

осмеяние больного после вызова

  

прямое выражение чувств после вызова

  

+0.56

p<0.001

  

+0.57

+0,82

+0.43

p<0.001

  

+0.44

-0.48

+0.21

+0.32

+0.27

Участие в ритуале окказионального типа

  

Негативное отношение к пациентам

  

Нарушения сна

  

Ощущение ненужности своего труда

  

+0,44

  

-0,41

  

-0,38

  

затягивание времени выезда

  

"посылающие" выражения

  

Осмеяние больного после вызова

  
   +1,00
  
   +0,67
  
   +0,67
  

затягивание времени выезда

  

"посылающие" выражения

  

Оценка больного как враждебного

  

Осмеяние больного после вызова

  
   +0,63
  
   +0,88
  
   +0,72
  
   +0,78
  
   +0,88
  
   +0,56
  

затягивание вызова

  

"посылающие" выражения

  

+0,44

  

замечания о тактике ведения

  

осмеяние пациента после вызова

  

эмоциональное отреагирование

  

+0,45

  

+0,46

  

затягивание вызова

  

"посылающие" выражения

  

+0,67

  

осмеяние пациента после вызова

  

оценка пациента как угрозы

  

+0,48

  

+0,45

  

+0,61

  

социальный статус "свой"

  

упреки и поучения

  

рекомендации

  

унижающие выражения

  

успешное завершение вызова

  

- 0,7

p<0.001

  

+0.27

p<0.01

  

+0.24

p<0.05

  

+0.58

p<0.001

  

-0.49

p<0.001

  

+0.33

p<0.001

  

+0.21

p<0.05

  

Вовлекают больных в ритуальное поведение типа обряда перехода

  

Участвуют в ритуальном поведении окказионального типа

  

Являются инициаторами ритуального поведении окказионального типа

  
   +0,52
  
   +0,66
  

Официальная традиция

Симулякр

  

Спонтанное появление ритуального поведения

Трансгрессор

  

Консолидация системы ритуалов в субкультуре

Симулякр

  

Осознание смысла ритуального поведения

Трансгрессор

  

индивидуальные характеристики

  

социальные факторы

  

личностные характеристики

  

социально-психологические

факторы

  

архетипические влияния

  

культуральные факторы

  
   астенизация
  
   Нарушение сна
  
   вина
  
   Психосоматические реакции
  
   Раздражение на коллег
  
   Невозможность решать профессиональные проблемы
  
   Постоянная озабоченность работой
  
   Навязчивые сомнения после тяжелых случаев
  
   Снижение профессиональной самооценки
  
   Негативное отношение к пациентам
  
   Ощущение ненужности своего труда
  
   Работа как тяжкая необходимость
  
   +0,56
  
   +0,57
  
   +0,57
  
   +0,78
  
   +0,78
  
   +0,78
  
   +0,78
  
   +1,00
  
   +0,68
  
   +0,68
  
   -0,53
  
   +0,68
  
   +0,59
  
   +0,56
  

астенизация

  

тревожное настроение

  

нарушения сна

  

негативные чувства к пациентам

  

ненужность своего труда

  

работа как тяжкая необходимость

  

озабоченность работой

  

снижение профессиональной самооценки

  

вина

  

навязчивые сомнения после вызова

  

Невозможность решать профессиональные проблемы

  

Раздражение на коллег

  

психосоматические реакции

  
   +0,64
  
  
   +0,53
  
  
   +0,56
  
  
   +0,56
  
  
   +0,79
  
  
   +0,56
  
  
   +0,61
  
  
   +0,48
  
  
   +0,63
  
  
   +0,56
  
  
   +0,63
  
  
   +0,88
  
  
   +0,75
  
  
   +0,67
  
  
   +0,48
  
  
   -0,53
  
  
   +0,48
  
  
   +0,54
  
  

Астенизация

  

Тревожное настроение

  

Раздражение на коллег

  

Невозможность разрешения профессиональных проблем

  

Нарушения сна

  

Постоянная озабоченность работой

  

Психосоматические реакции

  

Навязчивые сомнения после трудных вызовов

  

Ненужность труда

  

вина

  

Работа как тяжкая необходимость

  

+0,66

  

+0,83

  

+0,66

  

+0,66

  

+0,66

  

+0,83

  

+0,66

  
   +0,78
  
   +0,55
  
   +0,78
  
   +0,55
  
   +0,78
  

+0,60

  
   +0,78
  
   +0,78
  
   +0,71
  

+0,66

  

+0,66

  
  

Оценка: 6.00*3  Ваша оценка:

Популярное на LitNet.com Д.Сугралинов "Мета-Игра. Пробуждение"(ЛитРПГ) Б.Мелина "Пипец"(Постапокалипсис) С.Панченко "Ветер"(Постапокалипсис) В.Соколов "Мажор 3: Милосердие спецназа"(Боевик) В.Старский "Интеллектум"(ЛитРПГ) Н.Самсонова "Отбор не приговор"(Любовное фэнтези) Л.Джейн "Чертоги разума. Книга 1. Изгнанник "(Антиутопия) С.Нарватова "4. Рыцарь в сияющих доспехах"(Научная фантастика) К.Федоров "Имперское наследство. Сержант Десанта."(Боевая фантастика) Д.Сугралинов "Дисгардиум 3. Чумной мор"(ЛитРПГ)
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
И.Мартин "Время.Ветер.Вода" А.Кейн, И.Саган "Дотянуться до престола" Э.Бланк "Атрионка.Сердце хамелеона" Д.Гельфер "Серые будни богов.Синтетические миры"

Как попасть в этoт список
Сайт - "Художники" .. || .. Доска об'явлений "Книги"