Волгоградский государственный медицинский университет
ХОБЛ - это самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся прогрессирующим нарастанием необратимой обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантами, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры.
Смертность от ХОБЛ среди лиц старше 45 лет занимает 4-5-е место в общей структуре летальности.
Факторы риска развития ХОБЛ
Вероятно значение факторы внешней среды внутренние факторы
установленные курение, большое количество пыли и газа в воздухе, профессиональные вредности дефицит альфа-1-антитрипсина
высокая вероятность неблагополучие окружающей среды (SO2), низкое социально-экономическое положение, алкоголь, пассивное курение Семейный характер заболевания, малый вес при рождении
возможная вероятность аденовирусная инфекция, дефицит витамина С генетическая предрасположенность, первая группа крови, отсутствие IgA
Патоморфологические изменения при ХОБЛ
Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов, при котором выявляются повышенные количества макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли и другие, способные повреждать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Кроме этого, в патогенезе ХОБЛ имеют значение дисбаланс протеолитических ферментов и антипротеиназ и оксидативный стресс.
В воспалительный процесс, лежащий в основе развития и прогрессирования ХОБЛ, вовлекаются все структуры легочной ткани: центральные и периферические воздухоносные пути, альвеолярная ткань, легочные сосуды. Морфологические изменения центральных отделов дыхательных путей характеризуются метаплазией эпителия, гибелью ресничек эпителия, гипертрофией секретирующих слизь подслизистых желез, увеличением массы гладкой мускулатуры в стенке дыхательных путей. Все это приводит к увеличению продукции слизи, появлению мокроты, нарушению дренажной функции бронхов. Особенностью поражения периферических дыхательных путей является сужение бронхов в результате их фиброза. Структурные изменения паренхимы легких характеризуются возникновением центролобулярной эмфиземы, изменениями альвеолярно-капиллярной мембраны и нарушениями диффузионной способности, приводящей к развитию гипоксемии. Дисфункция дыхательных мышц и альвеолярная гиповентиляция приводят к хронической гиперкапнии, развитию вазоконстрикции, ремоделированию легочных артерий с утолщением сосудистой стенки и уменьшением просвета сосудов. Легочная гипертензия и редукция сосудистого ложа приводят к формированию легочного сердца. Таким образом, прогрессирующие морфологические изменения во всех структурах легочной ткани и связанные с ними функциональные нарушения приводят к развитию основных клинических симптомов заболевания: кашля, выделению мокроты, дыхательной недостаточности.
В развитии ХОБЛ существует последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца.
Итак, ХОБЛ является результатом ХБ, длительного бронхоспастического синдрома и/или эмфиземы легких и других паренхиматозных деструкций (в том числе врожденных), связанных с уменьшением эластических свойств легких [1].
Классификация ХОБЛ
ХОБЛ классифицируется по степени тяжести (см. таблицу). В основе классификации используются два критерия: клинический, учитывающий основные клинические симптомы - кашель, мокроту и одышку; функциональный - учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей.
Все приводимые в классификации значения ОФВ1 являются постбронходилатационными. Это значит, что степень тяжести ХОБЛ оценивается по показателям проходимости бронхов после полной бронходилатации (учитывается степень обратимости дыхательных путей).
Существенным недостатком указанной классификации является необходимость достоверной регистрации необратимости обструкции дыхательных путей для постановки диагноза. Однако до момента выявления объективных функциональных признаков болезни проходит длительный период времени, за который воспалительный процесс в легких приводит к грубым необратимым морфологическим изменениям. Иначе говоря, заболевание возникает, течет и прогрессирует задолго до появления значимых функциональных нарушений, определяемых инструментально. Вот почему указанная классификация не способна решить вопрос о ранней диагностике и сроках начала лечения.
Таблица 1. Классификация ХОБЛ по степени тяжести (консенсус GOLD, 2003)
Стадия ХОБЛ Клиника, данные спирометрии
0 Нормальные показатели спирометрии
Хронические симптомы (кашель, мокрота)
1 Легкая степень ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
ОФВ1 80% от должного
Наличие или отсутствие хронических симптомов(кашель, мокрота)
2 Средняя степень тяжести ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
50%ОФВ180% от должного
Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)
3 Тяжелая степень ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
30%ОФВ150% от должного, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)
Заболевание носит первично хронический прогрессирующий характер. Рационально выделение нескольких фаз течения заболевания. Фаза неконтролируемого течения ХОБЛ - в основе ее лежит воспалительный процесс, непрерывно поддерживающийся воздействием факторов риска. В этой фазе заболевания уменьшение степени воспалительного процесса и выраженности клинических проявлений возможно за счет устранения или уменьшения воздействия факторов риска (курение), улучшения дренажной функции бронхов. Фаза контролируемого или стабильного течения ХОБЛ характеризуется минимальным воздействием патогенных факторов, минимальными клиническими проявлениями заболевания, наилучшими показателями вентиляционной функции легких. Эта фаза достигается устранением или снижением интенсивности воздействия факторов риска (табакокурение), использованием в терапии болезни современных медикаментозных и инструментальных методов лечения, включая длительную оксигенотерапию и респираторную поддержку, подобранных с учетом степени тяжести заболевания. Результатом стабилизации ХОБЛ является снижение темпов прогрессирования необратимой обструкции.
Обострения ХОБЛ. Внезапное ухудшение состояния больного обычно связанно с увеличением интенсивности воздействия факторов риска, ухудшением дренажной функции бронхов, острым или хроническим инфекционным процессом в легких, обострениями течения сопутствующих заболеваний, способных ухудшить вентиляционную или газообменную функцию легких (острая или нарастающая хроническая сердечная недостаточность). Существенным фактором, приводящим к обострению ХОБЛ, в особенности при тяжелом течении, является неадекватное лечение. Обострение ХОБЛ характеризуется резким и значительным ухудшением вентиляционных показателей, симптомами интоксикации, увеличением количества мокроты, часто принимающей характер слизисто-гнойной.
Основные критерии диагноза ХОБЛ
Диагностика ХОБЛ основана на анамнестических данных, клинических проявлениях и результатах исследования вентиляционной функции легких. Заболевание обычно развивается в среднем возрасте и медленно прогрессирует. Факторами риска являются привычка к курению, профессиональные вредности, атмосферные загрязнения, дым от домашних отопительных приборов, кухонный чад, химические раздражающие вещества.
Основными клиническими проявлениями являются кашель с мокротой и одышка. Кашель и отделение скудной мокроты могут отмечаться только в утренние часы. Обычно кашель отмечается на протяжении всего дня, реже только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка обычно со временем прогрессирует. Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях.
При осмотре пациента выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. В поздних стадиях ХОБЛ имеются признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки, коробочный звук при перкуссии). При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются "теплый" акроцианоз, набухшие шейные вены.
БРОНХИТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ
Хронический бронхит наиболее часто приводит к развитию необратимых воспалительно-фиброзных изменений мелких бронхов и составляет основу ХОБЛ. Курение сигарет - наиболее частый этиологический и поддерживающий про-грессирование болезни фактор.
Благодаря высокой частоте цианоза и сердечной недостаточности больных с хроническим обструктивным бронхитом описывают как "синих отёчников". При этом варианте обструктивного синдрома вслед за воспалительным отёќком слизистой оболочки терминальных бронхиол, приводящим к гиповентиляции альвеол, снижению раО2 и повышению раСО2 (гипоксемии и гиперкапнии), возникают спазм альвеолярных капилляров и гипертензия в малом круге кровообращения. Формируется лёгочное сердце, декомпенсация которого проявляется периферическими отёками.
ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ ВАРИАНТ
Другим распространённым признаком ХОБЛ выступает эмфизема лёгких, при второй цианоз обычно не выражен, но выражена одышка, поэтому больных называют "розовыми пыхтельщиками". В этом случае также отмечают бронќхиальную обструкцию, которая, однако, особенно сильно проявляется на выќдохе, когда возникает экспираторный коллапс бронхов, с чем связаны увеличение объёма альвеол, сокраќщение числа альвеолярных капилляров, отсутствие шунтирования крови (в отличие от бронхитического варианта, вентиляционно-перфузионные отноќшения сохраняются) и нормальный её газовый состав. Курение при эмфиземе лёгких выступает основным этиологическим фактором, хотя у некоторых больќных причиной болезни могут быть вдыхание загрязнителей воздуха и дефиќцит антитрипсина.
Золотым диагностическим стандартом является выявление частично необратимой бронхиальной обструкции при исследовании вентиляционной функции легких. Объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) снижен и уменьшается по мере прогрессирования заболевания. Для оценки обратимости обструктивных нарушений вентиляции проводят фармакологическую пробу. Исходное значение ОФВ1 сравнивается с тем же параметром через 30-45 мин после ингаляции симпатомиметика (400 мкг) или холинолитика (80 мкг), или комбинации бронхолитиков разного механизма действия. Прирост ОФВ более чем на 15-12% или на 200 мл и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. При бронхиальной астме обычны высокие приросты воздушных объемов, а при ХОБЛ они минимальные. Эта проба входит в критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ.
Лечение ХОБЛ
Программы лечения ХОБЛ определяются стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием дыхательной недостаточности и других осложнений, сопутствующими заболеваниями. Во всех стадиях ХОБЛ особое внимание уделяется исключению факторов риска, обучению больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям. Бронходилататоры являются основой симптоматической терапии при стабильном течении ХОБЛ. Предпочтительно их ингаляционное применение. Выбор между симпатомиметиками, холинолитиками, теофиллинами или комбинированной терапией зависит от доступности, индивидуальной эффективности и побочного действия.
В стадии I применяются бронходилататоры короткого действия по потребности.
В стадии II-IV назначается систематическое применение одного бронходилататора (или комбинация препаратов), используются ингаляционные кортикостероиды (если достоверно улучшаются клинические и вентиляционные показатели).
Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ следующие:
• ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения;
• обучение пациентов, исключение факторов риска;
• использование фармакотерапии для улучшения симптоматики и/или уменьшения осложнений;
• бронходилататоры занимают центральное место в терапии ХОБЛ;
• ингаляционные глюкокортикоиды применяются у пациентов с доказанным клиническим или спирометрическим ответом или при ОФВ1<50% от должной или при повторяющихся обострениях;
• длительное применение системных кортикостероидов не рекомендуется;
• всем пациентам показаны программы физических тренировок;
• для предотвращения инфекционных обострений целесообразна вакцинотерапия;
• при тяжелой дыхательной недостаточности применяется длительная кислородотерапия.
Фармакологические пробы при ХОБЛ показывают малую обратимость бронхиальной обструкции, но доказано, что систематическое применение бронходилататоров улучшает состояние больных. Предпочтительно ингаляционное применение бронхорасширяющих средств. Используются симпатомиметики короткого (4-6 ч) действия: фенотерол, сальбутамол, тербуталин, бриканил, серетид, серевент. Действие симпатомиметиков наступает быстро, однако для них характерны ряд системных побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему.
Традиционно базовыми бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются м-холинолитики. Они представлены ипратропия бромидом (длительность действия 6-8 ч) и комбинированным (ипратропия бромид+фенотерол) бронходилататором - беродуалом. Эффект после ингаляции холинолитиков наступает позднее, чем при использовании симпатомиметиков, но продолжается дольше. Холинолитики обеспечивают конкурентное ингибирование М-холинорецепторов и снижение парасимпатического тонуса бронхов. У этих препаратов обычно отсутствуют системные эффекты. Немаловажно, что по мере старения чувствительность рецепторов к холинолитикам сохраняется. Определенные преимущества имеет беродуал. Его эффект наступает быстрее, чем при монотерапии ипратропия бромидом. Комбинация двух бронходилататоров различного действия в одном препарате потенцирует бронходилатирующий эффект и увеличивает его продолжительность. Частота побочных эффектов беродуала ниже, чем при использовании симпатомиметиков, и он может применяться при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях и у лиц пожилого и старческого возраста. В настоящее время появился новый холинолитик пролонгированного действия, тиотропия бромид, который применяется 1 раз в сутки.
Длительное применение 2-агонистов требует мониторинга побочных эффектов, что подразумевает анализ симптоматики, контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограмм (ЭКГ). К сожалению, врачам мало известен такой побочный эффект симпатомиметиков, как гипокалиемия. Поэтому при длительной терапии важен мониторинг электролитов.
Бронходилататоры в дозируемых аэрозольных упаковках могут применяться с помощью спейсера, который облегчает координацию вдоха и ингаляции препарата, предупреждает орофарингеальное отложение аэрозоля, предотвращает холодовое раздражение и возможный кашлевой ответ на ингаляцию.
Теофиллины пролонгированного действия (12-24 ч) эффективны при лечении ХОБЛ и в настоящее время используются достаточно широко как в виде монотерапии, так и в дополнение к симпатомиметикам. В связи с их потенциальной токсичностью предпочтение отдается ингаляционным бронходилататорам.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ
1 -я ступень (базовая) атровент (ипратропиум бромид) по 3-6 вдохов 4 раза в день
2-я ступень атровент - 2-6 вдохов каждые 3-6 часов + беротек (В2-агонист (беродуал)
3-я ступень атровент + беротек +теофиллин (300-900 мг/сут) (беродуал)
4-я ступень атровент + беротек (беродуал) + теофиллин + ингаляционные или пероральные кортикостероиды (беклометазон-преднизолон)
Кортикостероиды используются в терапии ХОБЛ только при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте. Увеличение ОФВ1 на 15% (или 200 мл) после пробного применения стероидов рассматривается как положительный результат и дает основание для терапии ингаляционными кортикостероидами. Этот тест может проводиться и с помощью пикфлоуметрии (положительным считается увеличение мощности выдоха на 20%).
Все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ. Причины обострения могут быть первичные - трахеобронхиальная инфекция, воздушные загрязнения, и вторичные - пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, травма грудной клетки, побочные эффекты лекарств (седативные, наркотики, бета-блокаторы), застойная сердечная недостаточность.
Увеличение количества мокроты, изменение ее цвета и/или лихорадка являются основанием для применения антибактериальной терапии. В качестве препаратов первого ряда могут использоваться амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин), сумамед, клацид, доксициклин, цефалоспорины, "респираторные" фторхинолоны (таваник).
Бронходилататоры и кортикостероиды являются эффективными средствами терапии. Кортикостероиды применяются ингаляционно (бетаметазон 800-1000 мкг/сут) или системно, лучше перорально в дозе 30 мг/сут преднизолона в течение хотя бы десяти дней.
В амбулаторных условиях используются разные группы бронходилататоров, по показаниям антибактериальные средства, при отсутствии эффекта назначаются кортикостероиды и решается вопрос о госпитализации больного.
В профильном стационаре оценивается тяжесть и динамика симптомов, проводится рентгенография легких, изучается легочная вентиляция, ЭКГ, анализы крови, мокроты, исследование газов крови и кислотно-щелочного состояния. При бактериальной инфекции назначаются антибиотики перорально или парентерально.
После 30-минутной ингаляции кислорода оценивается эффективность оксигенотерапии и принимается решение о неинвазивной вентиляции. Неинвазивная оксигенотерапия при выраженных обострениях уменьшает сроки пребывания в стационаре, потребность в применении искусственной вентиляции легких и летальность.
Бронходилатирующая терапия в стационаре проводится в увеличенном объеме: внутривенное введение эуфиллина (аминофиллина), увеличение доз и частоты введения препаратов, использование комбинаций холинолитиков, симпатомиметиков и ингаляционных стероидов, применение спейсеров, небулайзеров, турбухалеров и дискхалеров.
Глюкокортикоиды применяются внутривенно или перорально короткими курсами, для длительного приема показаны только ингаляционные стероиды.
Нередкие сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, аритмии, сахарный диабет) определяют необходимость дополнительных исследований и медикаментозных средств.
Целенаправленная и систематическая терапия обеспечивает уменьшение прогрессирования ХОБЛ, облегчает симптоматику, повышает толерантность к физическим нагрузкам, что улучшает качество жизни больных. Предотвращение и лечение обострений и осложнений является профилактикой ранней инвалидизации пациентов и снижает смертность.
Литература
1. Dahl R, Greefhorst L, Novak D, Nonikov V et al. Inhaled Formoterol Dry Powder Versus Ipratropium Bromide in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 778-84.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (NHLB/WHO Workshop Report), National Institutes of Health, 2001.
4. Ноников В.Е., Ноников Д.В. Лечение хронической обструктивной болезни легких. Клин. фармакол. и тер. 2002; 5: 12-5.
5. Casaburi R, Mahler D, Jones P et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respirat J 2002; 19 (#2): 212-24.
6. Cell B, Benditt J, Albert R. Chronic Obstructive Pulmonary Disease//Comprehensive Respiratory Medicine, edited by Albert R, Sriro S, Jett J. Mosby 1999; 37: 1-37, 24.