Скворцов В.В.: другие произведения.

Моя статья по мочевой инфекции при сахарном диабете в журнале "Медицинский алфавит.Больница" номер 1, 2009

Журнал "Самиздат": [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь]
Peклaмa:
Конкурс 'Мир боевых искусств.Wuxia' Переводы на Amazon
Конкурсы романов на Author.Today

Зимние Конкурсы на ПродаМан
Peклaмa
Оценка: 7.00*3  Ваша оценка:

  Проблемы хронической мочевой инфекции при сахарном диабете
  Д.м.н. Скворцов В.В., к.м.н. Тумаренко А.В., Скворцова Е.М.
  ВолГМУ
  О сахарном диабете (СД) и его осложнениях сказано немало, но эти проблемы еще далеки от решения. Особенно опасны для больного диабетом кардиоваскулярные осложнения и поражения почек. Но если сердечно-сосудистый риск при СД оценен кардиологами и является объектом их внимания во всем мире, то диабетическая нефропатия и мочевая инфекция при сахарном диабете явно недооценены. Терапевты мало знают о поражениях почек при сахарном диабете, поскольку считают вопросы ее диагностики и лечения уделом нефрологов.
  Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) по распространенности уступают только инфекциям дыхательных путей, чаще отмечаются у женщин и обычно хорошо поддаются лечению при отсутствии осложняющих факторов. Однако у некоторых групп пациентов отмечается более высокая частота осложнений ИМП, они труднее поддаются лечению и склонны к рецидивированию. У большинства этих пациентов имеются анатомические и фунциональные аномалии мочевыводящих путей. Другими факторами риска являются пожилой возраст, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция при количестве CD4-лимфоцитов менее 200/мкл. Далеко не последнее место в этом ряду занимает сахарный диабет.
  ИМП являются одной из важнейших проблем у больных сахарным диабетом наряду с такими осложнениями, как ретино-, нефро- и нейропатия.
  Показано, что у пациентов с бактериемией сахарный диабет выявлялся в 2/3 случаев, при этом ИМП являлась наиболее частым источником развития бактериемии. В связи с тем, что осложнения ИМП (бактериемия, абсцесс почки, папиллярный некроз) у больных СД развиваются значительно чаще, возникает необходимость диагностировать ИМП на ранних стадиях.
  У диабетиков чаще, чем у пациентов с неотягощенным статусом, развивается и агрессивнее протекает пиелонефрит, риск инфекции у них возрастает многократно и зависит от снижения иммунокомпетентности нейтрофильных лейкоцитов и моноцитов/макрофагов.
  Глюкозурия патогенетически способствует развитию инфекций мочевых путей, поскольку глюкоза представляет оптимальную питательную среду для размножения бактерий. Хроническая гипергликемия повышает частоту и тяжесть микро- и макроангиопатий, диабетической нефропатии и, соответственно, приводит к развитию ХПН.
  Необходимо подчеркнуть, что нейропатия ведет к риску возникновения инфекций мочевых путей, поскольку у пациентов с СД нейропатия мочевого пузыря, часто остающаяся недиагностированной, способствует застою мочи. Наконец, в условиях хронической гипергликемии происходят нарушения деятельности иммунной системы.
  Нужно особенно внимательно относиться к асимптоматической бактериурии, учитывая повышенный, по сравнению с недиабетическими пациентами, риск развития острого пиелонефрита. При сахарном диабете 2 типа бессимптомная бактериурия встречается у 26% женщин по сравнению с 6% женщин, не страдающих СД. У мужчин бессимптомная бактериурия выявляется реже - у 1-2%.
  Вероятно, причины, способствующие более частому развитию инфекций мочевых путей, у диабетиков следующие:
  • снижение антибактериальной активности "сладкой" мочи;
  • нарушение функции нейтрофилов;
  • повышение адгезии уропатогенов к эпителию мочевыводящих путей.
  Клеточные защитные механизмы могут улучшаться за счет оптимизации диабетических показателей. При диабете 2 типа бессимптомная бактериурия становится фактором риска инфекции мочевых путей, этот риск отчетливо возрастает на 30% и коррелирует с возрастом.
  Бактериурия в сочетании с большим количеством лейкоцитов в моче и дизурическими явлениями свидетельствует в пользу цистита либо пиелонефрита. При посеве мочи выявляют возбудитель заболевания, что предопределяет назначение антибактериальной терапии. Достоверным критерием является обнаружение не менее 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи, однако следует помнить о 20% ложноположительных результатов и необходимости трехкратного посева в условиях ограниченного времени.
  Среди возбудителей инфекции мочевых путей у больных сахарным диабетом превалируют E. coli, Proteus, Streptococcus; у пациентов, которые лечатся в терапевтических отделениях, добавляются Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter. Особенность микрофлоры мочи у пожилых больных СД - большая распространенность микробных ассоциаций и высокая частота высевания Klebsiella. Течение болезни характеризуется сменой возбудителя инфекционного процесса, появляются полирезистентные формы бактерий, особенно при бесконтрольном применении антибактериальных средств. Собственная мочевая флора при поступлении больного в стационар очень быстро (через 2-3 суток) замещается на внутрибольничную, часто полирезистентную, что объясняет упорный характер течения инфекционных процессов в стационаре.
  Пиелонефрит у диабетиков протекает в виде лихорадочных приступов: внезапное повышение температуры тела с холодным и липким потом, усиливающаяся бледность кожи, тремор конечностей и, как правило, активация герпеса на слизистой оболочке губ.
  Одна из особенностей течения пиелонефрита у лиц с сахарным диабетом - двусторонность процесса. Типичны жалобы пациентов на тупую боль в пояснице, которая захватывает проекцию локализации обеих почек, отмечаются напряженность и чувство тяжести в костно-вертебральных углах. Боль терпима, однако она усиливается при надавливании или сотрясении, глубоком вдохе, сгибании или повороте туловища. Как повышение температуры, так и боль особенно интенсивны в первые дни заболевания.
  Характерно, что при отсутствии препятствий к оттоку мочи вся тяжесть заболевания отчетливо проявляется на протяжении 5-7 дней вне зависимости от назначаемых антибактериальных препаратов. Раньше этих сроков улучшения не наступает. До 70% необструктивных форм пиелонефрита у больных сахарным диабетом заканчивается сепсисом и бактериотоксическим шоком.
  Диабетические осложнения в почках характеризуются формированием абсцессов либо наличием папиллярного некроза, которые сопровождаются болью в поясничной области, ознобом, лихорадкой и развитием почечной недостаточности (у 15% пациентов).
  При сопутствующей диабетической нефропатии нередко возникает необходимость в проведении гемодиализа. Большинство специалистов выделяют две формы острого пиелонефрита при сахарном диабете: диффузно-гнойную и гнойно-деструктивную, частота последней возрастает пропорционально тяжести диабета.
  Неблагоприятные исходы обусловлены отягощающей взаимосвязью гнойной инфекции в почках и мочевых путях и сахарного диабета, известной в литературе как "синдром взаимного отягощения". Комбинация сахарного диабета и пиелонефрита ведет к возникновению порочного круга, когда инфекция в паренхиме отрицательно влияет на функцию клубочково-канальцевого аппарата, усугубляя инсулиновую недостаточность в связи с нарастанием ацидоза. В свою очередь, нарушенный обмен веществ и ухудшение микроциркуляции утяжеляют течение гнойной инфекции в почках. Нередко, особенно в условиях нарушенного оттока мочи, инфекция попадает в кровь, а непрерывное нарастание кетоацидоза может способствовать развитию диабетической комы.
  Помимо этого, у больных диабетом могут появиться септические очаги в почках, что сопровождается отчетливыми признаками почечной недостаточности: уменьшением количества мочи, пастозностью, бледностью и сухостью кожных покровов. Как правило, взаимозависимость этих заболеваний отражают высокая гипергликемия, глюкозурия и склонность больных впадать в прекоматозное состояние.
  Только 50% больных поступают в стационар в течение 1-3-х суток с момента повышения температуры, остальные предпочитают лечиться самостоятельно. О тяжести течения пиелонефрита у лиц с сахарным диабетом свидетельствует тот факт, что 60% из них имеют 2-3 сопутствующих заболевания: 45% страдают гипертензией, 50% - стенокардией, ИБС, 40% - ожирением.
  Патогенетическими звеньями "синдрома взаимного отягощения" являются нарушения обменных процессов и истощение иммунной защиты. Поскольку существует недостаток в организме инсулина, регулирующего углеводный обмен, это приводит к гипергликемии, глюкозурии и снижению содержания гликогена в печени. Недостаточность инсулина подавляет биосинтез жирных кислот из глюкозы и биосинтез белков.
  Эти и другие нарушения обменных процессов, развивающиеся макро- и микроангиопатии ведут к возникновению патологических обменно-сосудистых процессов и на фоне пониженной проницаемости сосудистых стенок усиливают гипоксию паренхимы почек.
  Показано, что причинами тяжелого течения гнойной инфекции в почках становятся факторы риска, способствующие снижению общей резистентности:
  • на фоне гипергликемии выраженный отек интерстициальной ткани создает благоприятные условия для внедрения и размножения микробной флоры;
  • из-за недостатка гликогена ухудшаются условия питания клубочково-канальцевого аппарата;
  • повышение сахара в крови снижает фагоцитарную активность лейкоцитов и бактерицидность крови;
  • при сахарном диабете имеет место недостаточное образование антител;
  • нарушается микроциркуляция, вследствие чего развивается гипоксия ткани почек.
  Иные факторы риска при диабете 1 типа: длительное течение, стойкое развитие периферической нейропатии и альбуминурии, при диабете 2 типа - пожилой возраст, макроальбуминурия, излишний вес и наличие эпизодов инфекций мочевых путей в течение предыдущего года. Повышение риска развития инфекции связано с дефектами антиадгезивных механизмов. К известным антиадгезивным веществам относятся олигосахариды и гликопротеин Tamm-Horsfall, которые покрывают уроэпителий и секретируются в мочу [1].
  Помимо нарушения обменных процессов, у больных диабетом резко угнетается резистентность организма и проявляются различные дефекты иммунного ответа. При пиелонефрите тотально снижается абсолютное число популяции Т- и В-лимфоцитов. Это можно объяснить тем, что при активации Т- и В-лимфоцитов на них появляются рецепторы для инсулина, которые считаются универсальными маркерами активизированных лимфоцитов.
  Следовательно, при расстройствах углеводного обмена без активации лимфоцитов невозможно усиление хемотаксиса и повышение выработки иммуноглобулинов. Поэтому недостаточность факторов естественной резистентности в сочетании со снижением процессов активации лимфоцитов способны подавлять развитие адекватной иммунной реакции в ответ на действие возбудителей инфекции в почке.
  Наблюдения показывают, что пиелонефрит сам по себе может нарушать обмен углеводов, вплоть до появления диабетоподобных симптомов у людей, не болеющих СД. В силу этого, у больных диабетом гнойные процессы в почках вызывают лабильность обменных процессов, что ведет к декомпенсации основного заболевания вследствие развивающегося ацидоза и дополнительного разрушения инсулина протеолитическими ферментами. Этим можно объяснить, что гнойный пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение СД, вызывая нарушение относительной компенсации, которое и проявляется малоконтролируемой гипергликемией, глюкозурией, кетоацидозом и потенциальной возможностью развития диабетической комы.
  Вводимые высокие дозы инсулина не всегда способны корректировать нарастающую гипергликемию. Нередко при сочетании упомянутых факторов возникают тяжелые, иногда необратимые сдвиги в организме, создающие угрозу жизни больных.
  Инфекция мочевых путей при сахарном диабете опасна в связи с риском развития диабетической комы. У 30% пациентов ее причиной является именно инфекция.
  
  Диагностика пиелонефрита при СД
  Обычно возбудитель проникает в почку гематогенным путем из очага инфекции (ими являются воспалительные процессы в гениталиях, органах мочевой системы, кариозные зубы, фурункулы и др.) или по мочеточнику из нижних мочевых путей. Однако для развития пиелонефрита недостаточно только попадания возбудителя; этому также способствует нарушение оттока мочи из почки и расстройство крово- и лимфообращения в ней.
  По характеру течения заболевания различают острый, хронический и рецидивирующий пиелонефрит.
  Хроническая форма нередко развивается как следствие бесконтрольного лечения острого воспаления почки. При этом пациент может жаловаться на постоянные боли, болезнь может протекать и в рецидивирующей форме.
  Причины хронизации воспалительного процесса в почке:
   - неправильное лечение острого пиелонефрита, назначение неэффективных антибактериальных средств, недостаточная длительность терапии, наличие в организме пациента хронического очага инфекции и отсутствие лечения этого очага;
  - переход микроорганизмов в формы, устойчивые к неблагоприятным воздействиям, что затрудняет лечение и создает иллюзию выздоровления пациента;
  - наличие других заболеваний мочевыводящей системы, которые способствуют хронизации процесса, в первую очередь с нарушением оттока мочи (мочекаменная болезнь, сужения мочеточников, аденома предстательной железы);
  - наличие хронических заболеваний других органов и систем, которые приводят к ослаблению защитных сил организма (кроме сахарного диабета, это ожирение, болезни крови, желудочно-кишечного тракта);
  - нарушения в системе иммунитета, заболевания и состояния, сопровождающиеся снижением иммунной защиты организма.
  Если острый пиелонефрит на фоне СД по каким-либо причинам пролечен недостаточно, при острых инфекционных и вирусных заболеваниях других органов (грипп, другие вирусные респираторные заболевания, ангины, синуситы, отиты) приводят к обострению инфекционного процесса в почках.
  В зависимости от активности воспалительного процесса в почках различают следующие фазы течения хронического пиелонефрита.
  Фаза активного воспалительного процесса. Это острое состояние, когда в почках идет воспалительный процесс и организм борется с инфекцией. В моче обнаруживают лейкоциты, бактерии, в анализе крови - признаки воспаления, повышение СОЭ. При лечении хронического пиелонефрита, а иногда и без лечения острая фаза переходит в следующую - латентную.
  Латентная фаза может продолжаться длительное время, иногда до полугода. В эту фазу воспалительный процесс в почках затихает, количество лейкоцитов и бактерий в моче снижается, реакция организма на воспалительный процесс уменьшается.
  Фаза ремиссии. Все лабораторные показатели приходят к нормальным цифрам. Однако через некоторое время при возникновении неблагоприятных условий процесс возобновляется.
  Каждое новое обострение хронического пиелонефрита при СД вовлекает в воспалительный процесс все новые участки ткани почек. С течением времени, после затихания воспалительного процесса, на этом месте ткань почки погибает и образуется рубец. В результате длительного течения хронического пиелонефрита происходит постепенное уменьшение рабочей ткани почки, в конце концов почка сморщивается и прекращает функционировать. В случае двухстороннего поражения почек это приводит к возникновению хронической почечной недостаточности.
  Обострение болезни проявляется внезапно резким повышением температуры до 39-40№ С. Больной жалуется на общую слабость, боль тупого характера во всем теле, сильный озноб и потоотделение; возможны тошнота, рвота. Иногда наблюдается болезненное мочеиспускание с учащением позывов.
  Затем к общим инфекционным симптомам добавляются локальные: боль в пояснице с той стороны, где находится пораженная почка, распространение боли в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Усиление боли, происходящее по ночам, при кашле или глубоком вдохе, может свидетельствовать о распространении инфекции на капсулу почки и околопочечную клетчатку.
  Хронический пиелонефрит при СД может постоянно беспокоить пациента, проявляясь тупой ноющей болью в пояснице, а может носить рецидивирующий характер - обостряться периодически со всеми симптомами острого пиелонефрита. В целом симптомы хронической формы можно разделить на ранние и поздние.
  К ранним таким симптомам относятся быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита, субфебрильная температура, повышение АД. Поздние симптомы проявляют себя ощущением сухости во рту, изжогой, отрыжкой, неприятными ощущениями в поясничной области, одутловатостью лица, бледностью кожи и др.
  Хронический пиелонефрит может протекать в течение многих лет незаметно для больного и врача. Часто хронический пиелонефрит проявляется только общей слабостью, быстрой утомляемостью при физической нагрузке, головными болями, слабыми тупыми болями в поясничной области с одной или двух сторон. Иногда больных больше беспокоят проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, запоры, метеоризм). С течением времени при снижении работы почек появляются жажда, сухость во рту, различные нарушения мочеиспускания (большое количество мочи днем или ночью). Повышается артериальное давление, причем эта почечная артериальная гипертензия плохо поддается лечению.
  Ведущие клинические проявления пиелонефрита - лихорадка, озноб, боли в пояснице - при СД высокодемонстративны, однако часто имеет место малосимптомное течение пиелонефрита, что затрудняет диагностику не только его хронической, но и острой формы. Трудность диагностики состоит и в том, что обострения хронического процесса могут иметь различные клинические маски (ОРЗ, гинекологическая патология, люмбаго). В итоге, диагноз устанавливается на этапе появления необратимых, поздних симптомов (при развитии артериальной гипертензии, азотемии).
  С учетом этих особенностей необходимо активно выявлять инфицирование мочевых путей при СД, особенно в следующих ситуациях:
  - в случаях неожиданного ухудшения показателей гликемического профиля;
  - при наличии кетоацидоза;
  - при появлении или быстром нарастании микроальбуминурии или протеинурии;
  - при наличии минимальных признаков инфекции;
  - у женщин старше 50 лет;
  - у беременных в критический период (22-28 недель).
  Помимо клинических и анамнестических сведений, ультразвуковое исследование у больных пиелонефритом может выявить характерные изменения структуры почечной ткани: расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (при длительном анамнезе заболевания). Кроме того, УЗИ - ценный метод диагностики состояний, являющихся потенциальной причиной пиелонефрита или поддерживающих его хроническое течение, таких как гидронефроз, аномалии, нейрогенный мочевой пузырь, уролитиаз, поликистоз почек.
  Рентгенологические методы в диагностике пиелонефрита отодвинуты на второй план из-за опасности лучевой нагрузки, необходимости введения рентгенконтрастных веществ, что небезопасно для больных СД. Компьютерная томография почек не имеет существенных преимуществ перед УЗИ, она используется для дифференциации с опухолевыми процессами. Радионуклидные методы диагностики применяют для определения массы функционирующей паренхимы, что имеет прогностическое значение.
  Принципы медикаментозного лечения
  Выявленная мочевая инфекция у больных СД (даже бессимптомная) требует немедленного лечения. Вначале используют эмпирический выбор антибиотиков, в последующем его корректируют по результатам посева мочи и тестам чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. Необходимо помнить о важности гликемического контроля, определяющего успешность лечения. Основой лечения остается антибактериальная терапия, которая не должна быть "слепой". Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с необходимым спектром антибактериального действия и меньшим риском осложнений (суперинфекция, множественная резистентность). Однако клиническая ситуация нередко вынуждает начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.
  Кроме того, быстрое определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проблематично ввиду отсутствия стандартизованных методов тестирования, критериев интерпретации результатов для современных антибиотиков. Эмпирическая антибактериальная терапия основана на выборе средства, которое сможет воздействовать на максимально широкий спектр микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями заболевания.
  При существующем множестве антибиотиков выбор оптимального из них представляется сложным, поскольку основывается на избирательности антимикробного эффекта, фармакокинетике, взаимодействии с иммунной системой и макроорганизмом. Необходимо учитывать возраст пациента, функцию почек, печени, реакцию мочи, осложнения СД. Следует принимать во внимание и факторы, влияющие на иммунную систему.
  Минимальное требование к антибактериальному препарату - "нейтральное отношение" к механизмам иммунной защиты больного. Больным СД необходимо избегать назначения нефротоксичных антибиотиков и сульфаниламидов. Из современных препаратов наиболее часто применяют β-лактамы и фторхинолоны.
  Перечень наиболее показанных антимикробных средств для лечения пиелонефритов у больных сахарным диабетом:
  ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в сутки;
  триметоприм/сульфаметоксазол 1840 мг 2 раза в сутки*;
  цефтриаксон 1 г 1 раз в сутки;
  цефтазидим 500 мг 3 раза в сутки;
  имипенем 500 мг 4 раза в сутки.
  
  * - триметоприм/сульфаметоксазол не используется в качестве средства эмпирической терапии, если резистентность к нему вне- и внутрибольничных уропатогенов превышает 15%.
  
  При нормализации температуры тела и отсутствии осложнений рекомендуется прием антибактериальных препаратов внутрь. Для лечения инфекций мочевых путей у диабетиков необходим выбор препаратов с возможно высокой концентрацией в ткани почек, применяемыx не менее 2 недель. Консультирование эндокринолога при лечении пациентов, страдающих мочевой инфекцией на фоне сахарного диабета, обязательно.
  У больных СД с тяжелым течением инфекций мочевых путей антибактериальные средства следует назначать парентерально, используя препараты бактерицидного действия; курс лечения должен быть более длительным, чем у больных, не страдающих диабетом: при остром цистите у небеременных женщин терапия в течение 5 дней обеспечивает высокую частоту эрадикации возбудителя, низкий риск рецидива инфекции и появления нежелательных осложнений; при остром пиелонефрите - на протяжении 4 недель; при обострении хронического пиелонефрита - до 3 месяцев, чередуя антибактериальные препараты через 10-14 дней.
  Такая необходимость в длительной терапии связана с большей частотой развития тяжелых осложнений с вовлечением верхних отделов мочевыводящей системы (папиллярный некроз, перинефральный абсцесс, эмфизематозный пиелонефрит), трудностью достижения полного эффекта излечения, частотой реинфекции.
  Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится под контролем бактериологического исследования в ранние (48-72 ч), поздние (14-30 дней) и окончательные сроки (1-3 мес). Полный эффект подразумевает сочетание клинического излечения и бактериологической элиминации, у больных пожилого возраста считается достаточным только клиническое излечение.
  Пациенты, страдающие диабетом 2 типа, которые находятся в режиме рационального лечебного питания или принимают сахароснижающие препараты, чрезвычайно подвержены опасности развития тяжелой гипергликемической комы, в связи с чем их переводят в группу инсулинпотребных. Такой "переключаемый" вид лечения не только временно необходим, но и становится постоянным в последующем.
  Кроме того, уровень гликемии растет стремительно, координировать его большими дозами пероральных препаратов сложно, а порой и невозможно.
  Необходима постоянная настороженность в поиске мочевых инфекций, нарушающих стабильное течение заболевания у больных СД. Атравматичность методов диагностики, их доступность и высокая информативность позволяют врачу осуществлять профилактику и своевременно выявлять у больных сахарным диабетом начальные признаки нарушения функции почек.
  Литература
  
  1. Внутренние болезни: учебник в 2-х томах. Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. М.; ГЭОТАР-Медиа, 2006.
  2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М.: "Универсум Паблишинг", 2003. 456 с.
  3. Клиническая эндокринология: руководство (3-е изд.) / под ред. Н.Т. Старковой. Спб: Питер, 2002. 576 с.
  4. Нефрология (руководство для врачей) в 2 томах, под редакцией И.Е. Тареевой, 2-е изд. М. : Медицина, 2000. С. 596-657.
  5. Справочник врача общей практики в 2-х томах. Под ред. А.И. Воробьева. М.: Эксмо, 2007. 960 с.
  6. Тареев Е. М. Клиническая нефрология. М., 1983.
  7. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. М.: "Практика". 2001.
  8. The Kidney, Ed. by B. Brenner, W.D. Saunders, 1995.
  9. Microalbuminuria Collaborative Stady Group // Diabetes Care. 1992. Vol. 15. Љ 4. P. 495-501.
  10. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 Br. Med. J. 1998; 317: 703-713.
  
  
  169. Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Скворцова Е.М. Проблемы хронической мочевой инфекции при сахарном диабете //Медицинский Алфавит. Больница. - 2009. - N 1. - С. 38-42.
  
Оценка: 7.00*3  Ваша оценка:

Популярное на LitNet.com В.С.Г. "Патол. Акт первый: Тень."(Уся (Wuxia)) М.Юрий "Небесный Трон 2"(Уся (Wuxia)) А.Завадская "Архи-Vr"(Киберпанк) Д.Сугралинов "Дисгардиум 4. Призыв Нергала"(ЛитРПГ) Т.Мух "Падальщик 3. Разумный Химерит"(Боевая фантастика) М.Юрий "Небесный Трон 3"(Уся (Wuxia)) А.Лерой "Ненужные. Академия егерей"(Боевое фэнтези) Д.Сугралинов "Дисгардиум 3. Чумной мор"(ЛитРПГ) В.Кретов "Легенда 2, Инферно"(ЛитРПГ) М.Атаманов "Искажающие реальность-6"(ЛитРПГ)
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
О.Батлер "Бегемоты здесь не водятся" М.Николаев "Профессионалы" С.Лыжина "Принцесса Иляна"

Как попасть в этoт список
Сайт - "Художники" .. || .. Доска об'явлений "Книги"