Тактика неотложной помощи медицинской сестры при бронхиальной астме
Д.м.н., доцент Скворцов В.В., к.м.н. Тумаренко А.В.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ
Бронхиальная астма - самостоятельное заболевание, в основе которого лежит хроническое иммунное воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистанционные хрипы и одышка), обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям вне легочных признаков аллергии, эозинофилии крови и/или эозинофилии в мокроте. В мире более 150 млн. человек страдают бронхиальной астмой. Распространенность бронхиальной астмы колеблется от 3 до 8%.
Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения
В стратификации астмы по степени тяжести имеется понятие ступени, соответствующей определенным градациям признаков симптомокомплекса астмы. Выделяют четыре ступени, если пациент не принимает базисных препаратов, то каждая из этих ступеней соответствует одной из четырех степеней тяжести:
Ступень 1. Интермиттирующая астма
--
Приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю)
--
Короткие обострения
--
Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц)
--
ОФВ1 или ПСВ более 80 % от нормы
--
Разброс ПСВ менее 20 %
Ступень 2. Лёгкая персистирующая астма
--
Симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
--
Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность
--
Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц
--
ОФВ1 или ПСВ более 80 % от нормы
--
Разброс ПСВ 20--30 %
Ступень 3. Персистирующая астма средней тяжести
--
Приступы астмы возникают практически ежедневно
--
Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность
--
Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю)
--
ОФВ1 или ПСВ снижаются до показателей от 60 % до 80 % от нормальной величины
--
Разброс ПСВ более 30 %
Ступень 4. Тяжелая персистирующая астма
--
Приступы болезни возникают ежедневно
--
Ночные приступы астмы случаются очень часто
--
Ограничение физической активности
--
ОФВ1 или ПСВ составляют около 60 % от нормы
--
Разброс ПСВ более 30 %
Если пациент находится на базисной терапии, степень тяжести заболевания определяется ступенью и дозировкой базисного препарата.
Основными симптомами бронхиальной астмы являются эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Важное значение имеет зависимость от факторов, вызывающих обострение. При сочетании с ринитом симптомы астмы могут либо появляться только в определенное время года, либо присутствовать постоянно с сезонными ухудшениями. У некоторых пациентов сезонное увеличение уровня в воздухе определенных аэроаллергенов (например пыльца амброзии, лебеды, полыни), вызывает развитие обострений. В виде аллергенов может служить перо птицы, клещ, находящийся в раличных видах пыли.
Указанные симптомы могут также развиваться при контакте с дымом, газами, резкими запахами или после физической нагрузки, могут обостряться в ночные часы и уменьшаться в ответ на базисную терапию.
Характерным картиной обострения является приступ удушья. Больной принимает вынужденное положение (часто сидя, держась руками за стол или стул), поза больного с приподнятым верхним плечевым поясом. Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами. Дыхание происходит с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Межреберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально. При перкуссии над всеми лёгочными полями определяется коробочный звук.
При интенсивной работе диафрагмы у больных во время приступа может возникать боль в нижних отделах грудной клетки. Приступу удушья может предшествовать аура приступа, проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей, сам приступ может сопровождаться кашлем с небольшим количеством стекловидной мокроты, также мокрота может отделяться в конце приступа. При аускультации определяется ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы. Сразу же после кашлевых толчков слышно увеличение количества свистящих хрипов, как в фазе вдоха, так и на выдохе, особенно в задненижних отделах, что связано с секрецией мокроты в просвет бронхов и ее пассажем. По мере отхождения мокроты количество хрипов уменьшается и дыхание из ослабленного становится жёстким
Также во время обострения отмечаются цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия.
Лечение БА вне приступа и при приступе. Действия медсестры.
Учитывая большую роль причин, вызывающих обострение бронхиальной астмы, главное место занимает профилактика.
Частота обострений бронхиальной астмы может быть снижена за счет предупреждения воздействия неспецифических пусковых факторов: пассивного курения, избыточного контакта с химическими соединениями, стрессорных ситуаций. В ряде случаев избежать обострения бронхиальной астмы при воздействии экзоаллергенов и неспецифических факторов позволяет заблаговременное назначение ингаляционных бета-2-агонистов, кромогликата или недокромила натрия (Интал, Тайлед).
В клинической практике распространенным методом лечения является специфическая иммунотерапия (СИТ). Этот патогенетически обоснованный метод лечения заключается во введении в организм больного нарастающих доз одного или нескольких причинно-значимых аллергенов. Эффективность метода при БА, в частности, связана со снижением активности и пролиферации Th2 и повышением активности и пролиферации Thi CD4+ лимфоцитов и увеличением продукции блокирующих lgG-антител.
Лечение больного в стабильном состоянии (вне приступа) должно осуществляться согласно рекомендациям, представленным в GINA.
Применяют "ступенчатый" подход, при котором интенсивность терапии возрастает по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и даже у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Доза и кратность приема лекарств увеличиваются, если течение астмы ухудшается, и уменьшаются, если течение астмы контролируется. Только при хорошем контроле астмы в течение трех месяцев возможно снижение ступени терапии.
Препараты для лечения бронхиальной астмы в межприступный период используются ежедневно, длительное время и относятся к средствам базисной терапии. Они включают:
- --
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС);
- --
Системные ГКС;
- --
Натрия кромогликат;
- --
Недокромил натрия;
- --
Теофиллины продленного действия;
- --
Бета-2-агонисты длительного действия;
- --
Антилейкотриеновые препараты;
- --
Системная нестероидная терапия.
Легкую эпизодическую астму следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Такой подход в ряде случаев эффективен без использования дополнительных лечебных мероприятий.
При недостаточной его эффективности для снятия симптомов могут быть использованы бета-2-агонисты короткого действия, "по требованию". Эти же препараты или кромогликат натрия применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном.
Для этой группы больных препаратами выбора должны являться ингаляционные противовоспалительные средства (стабилизаторы мембран тучных клеток). Они назначаются на длительный срок и практически лишены существенных побочных эффектов (Интал, Тайлед).
В настоящее время все большее место среди препаратов противовоспалительного действия отводится блокаторам лейкотриеновых рецепторов (Аколат).
Кратковременно возникающие ухудшения - приступы удушья или затруднения дыхания - купируются бета-2-агонистами короткого действия, которые назначаются не чаще 4 раз в сутки. Повышение потребности в бета2-агонистах означает необходимость усиления противовоспалительной терапии.
Терапия больных этой группы должна быть индивидуализированной, с использованием в различных комбинациях практически всего арсенала противоастматических средств.
Основная роль отводится противовоспалительным препаратам - в том числе и ингаляционным глюкокортикостероидам (ИГКС - флутиказон, альдецин, бетаметазон), назначаемым, как правило, ежедневно, длительно, с последующим подбором индивидуальных поддерживающих доз.
Для контроля над симптомами, особенно ночными, показано использование бронходилатирующих препаратов (b2-агонисты, метилксантины, холинолитики), преимущественно пролонгированного действия. Выбор зависит от эффективности препарата и его переносимости.
Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ингаляционным ГКС в сочетании с минимальными, индивидуально подобранными дозами системных ГКС, вводимых перорально (преднизолон).
Основной задачей при лечении больных тяжелой БА является снижение потребления ГКС, особенно системных. Это достигается разумным комбинированием их с различными группами бронхолитических препаратов, преимущественно пролонгированного действия.
В ряде случаев снизить дозу ГКС можно, применяя их с недокромилом натрия, который обладает высокой противовоспалительной активностью.
В соответствии со ступенчатым подходом к лечению БА при достижении и сохранении стабильных результатов (в течение нескольких недель или месяцев) можно снизить интенсивность медикаментозной терапии до уровня, необходимого для поддержания контроля заболевания ("ступень вниз").
Переход на "ступень вверх" (усиление медикаментозного лечения) необходим при невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнения больным назначений врача.
Представляют заметный интерес в клинической практике программы "самоуправления" для больных бронхиальной астмой. Больные контролируют бронхиальную проходимость в течение дня с помощью портативных спирометров и пикфлоуметров; соответствующим образом корригируют прием b-адреномиметиков и тем самым снижают количество приступов бронхиальной астмы.
Прием пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопек) - основной путь профилактики ночных приступов астмы. Традиционный прием этих препаратов в равной дозе 2 раза в сутки (утром и вечером) приводит к тому, что концентрация теофиллина в крови ночью ниже, чем днем, в связи с ухудшением всасывания его в ночные часы. Поэтому при преобладании ночных приступов удушья оптимальным является прием одной трети суточной дозы утром или в обеденное время и двух третей дозы -- вечером.
Все чаще применяются препараты продленных теофиллинов II поколения (они действуют 24 ч и принимаются один раз в день). При утреннем приеме суточной дозы продленных теофиллинов II поколения наибольшая концентрация теофиллина в сыворотке наблюдается днем, а ночная концентрация оказывается на 30% ниже средней за 24 ч, поэтому при ночной бронхиальной астме дюрантные препараты теофиллина суточного действия следует принимать вечером. Препарат Унифил при назначении в дозе 400 мг в 20 ч более чем 3000 больным с ночными или утренними приступами удушья надежно предупреждал эти приступы у 95.5% больных. Отечественный препарат Теопек (продленный теофиллин I поколения, действует 12 ч) при ночных приступах удушья принимают на ночь в дозе 0.2-0.3 г.
Пролонгированные формы b-адреномиметиков накапливаются в легочной ткани в силу высокой растворимости в липидах и тем самым оказывают продленный эффект. Это формотерол (назначают по 12 мкг 2 раза в день в виде дозированного аэрозоля), сальметерол, тербуталин-ретард в таблетках (принимают 5 мг в 8 ч и 10 мг в 20 ч), сальтос в таблетках (принимают по 6 мг 3 раза в день. Установлено, что оптимальным является прием 1/3 суточной дозы утром и 2/3 -- в вечернее время.
Ипратропиум-бромид (атровент) -- м-холинолитик, в ингаляциях по 10-80 мкг, обеспечивает эффект в течение 6-8 ч. Окситропиум-бромид в ингаляциях по 400-600 мкг обеспечивает бронхорасширяющий эффект до 10 ч.
В настоящее время широко используются комбинированные препараты. К таким препаратам относятся Серетид Мультидиск и Симбикорт Турбухалер. Составными компонентами серетида являются сальметерола ксинофоат и флютиказона пропионат. Препарат представлен в различных дозировках: 50/100, 50/250, 50/500 мкг соответственно сальметерола/флютиказона в одной ингалируемой дозе. Составными компонентами симбикорта являются будесонид и формотерола фумарат в стандартной дозировке 160/4,5 мкг, что дает возможность гибкого дозирования препарата (от 1 до 4 ингаляций в сутки) в зависимости от состояния больного.
Тактика медсестры при купировании приступа БА.
Классификация тяжести обострения бронхиальной астмы (приступного периода)
Легкое обострение: физическая активность сохранена, одышка при ходьбе, разговорная речь - предложения, больной может быть возбужден, частота дыхания увеличена, вспомогательная мускулатура в акте дыхания обычно не участвует, свистящих хрипов при аускультации легких немного, обычно в конце выдоха, частота сердечных сокращений менее 100 в минуту, парадоксальный пульс отсутствует или менее 10 мм рт. ст., пиковая скорость выдоха (ПСВ) после приема бронхолитика более 80 процентов от должных или индивидуально наилучших для больного значений, Ра кислорода - норма, тест обычно не нужен, Ра углекислого газа менее 45 мм рт. ст. (по рекомендациям экспертов ЕРR-2 - 42 мм рт. ст.), Sa (сатурация) кислорода более 95 процентов.
Среднетяжелое обострение: физическая активность ограничена, одышка при разговоре, разговорная речь - фразы, больной обычно возбужден, частота дыхания увеличена, вспомогательная мускулатура в акте дыхания чаще всего участвует, при аускультации легких - громкие, в течение всего выдоха свистящие хрипы, частота сердечных сокращений - 100-120 в минуту, может быть парадоксальный пульс 10-25 мм рт.ст., пиковая скорость выдоха после приема бронхолитика 60-80 процентов от должных или индивидуально наилучших для больного значений (по рекомендациям экспертов ЕРR-2 - 50-80 процентов), Ра кислорода более 60 мм рт.ст., Ра углекислого газа менее 45 мм рт.ст., Sa кислорода 91-95 процентов.
Тяжелое обострение: физическая активность резко снижена или отсутствует, одышка в покое, разговорная речь - отдельные слова, больной возбужден, частота дыхания более 30 в минуту, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует всегда, при аускультации легких - громкие, в течение вдоха и выдоха свистящие хрипы, частота сердечных сокращений более 120 в минуту, парадоксальный пульс более 25 мм рт. ст., пиковая скорость выдоха после приема бронхолитика менее 60 процентов от должных или индивидуально наилучших для больного значений (по рекомендациям ЕРR-2 менее 50 процентов) или 100 литров в минуту или ответ длится менее 2 часов, Ра кислорода менее 60 мм рт.ст., возможен цианоз, Ра углекислого газа более 45 мм рт.ст., Sa кислорода менее 90 процентов.
Жизнеугрожающее обострение: физическая активность резко снижена или отсутствует, одышка в покое, разговорная речь отсутствует, расстройство сознания (оглушенность или сопор, может быть кома), частота дыхания увеличена или уменьшена, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания - пародоксальные торако-абдоминальные движения, при аускультации легких свистящие хрипы отсутствуют, дыхание поверхностное, "немое" легкое, брадикардия, отсутствие парадоксального пульса свидетельствует о мышечном утомлении, пиковая скорость выдоха после приема бронхолитика менее 33 процентов от должных или индивидуально наилучших для больного значений, Ра кислорода менее 60 мм рт.ст., цианоз, Ра углекислого газа более 45 мм рт.ст., Sa кислорода менее 90 процентов.
В случае, если исходное состояние больного оценивается как легкое или среднетяжелое, сестре необходимо начать ингаляции бета 2-агонистов либо через дозированный ингалятор со спейсером большого объема (начальная доза 400-800 мкг), либо через небулайзер (начальная доза 2,5-5 мг). Через 15-20 минут после ингаляции делается заключение о тяжести обострения бронхиальной астмы.
В случае, если по критериям состояние больного оценивается как среднетяжелое (ПСВ более 50%, но менее 80% от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции 400 мкг бета 2-агониста короткого действия через спейсер или 2,5 мг через небулайзер), пациент:
1. Продолжает ингаляции бета 2-агонистов через небулайзер (2,5 мг) или дозированный ингалятор со спейсером большого объема (400 мкг) трижды в течение часа.
2. Назначают системные стероиды (преднизолон 30-60 мг однократно внутрь).
При положительной динамике через час (ПСВ более 80% от должного или индивидуально лучшего значения) больной может быть оставлен дома.
Если в течение еще одного часа при среднетяжелом обострении эффект от проводимой терапии неполный или отсутствует, больной должен быть госпитализирован в отделение пульмонологии или реанимационное отделение (ОРИТ, ПИТ).
При транспортировке больного в машине "скорой помощи" сестра продолжает ингаляции бета 2-агонистов, добавляет ингаляции атровента, который вводят с помощью небулайзера (0,5 мг) или спейсера (4-8 вдохов) каждые 30 минут 3 раза, затем каждые 2-4 часа по необходимости. Можно смешивать сальбутамол и атровент в одном небулайзере. Обязательна постоянная ингаляция увлажненного кислорода при помощи носовых катетеров или масок Вентури (40-60% Fi кислорода) до сатурации кислорода более 90%.
Продолжается или начинается (если до этого пациенту не был назначен) прием системных кортикостероидов.
Эксперты EPR-2 рекомендуют назначать системные ГКС (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) по 120-180 мг/сутки перорально в три или четыре приема в течение 48 часов, затем 60-80 мг/сутки до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должного или индивидуально лучшего показателя, после чего сохраняется 40-60 мг в сутки перорально в один или два приема. Возможно применение гидрокортизона в дозе 200-250 мг внутривенно.
В качестве бронхолитической терапии используют комбинацию бета-2-агонистов (сальбутамол) и холинолитиков (атровент), которые вводят через небулайзер или спейсер каждые 20 минут еще в течение часа.
Если через 20 минут после последней ингаляции ПСВ более 50% от должного или индивидуально лучшего пациента значения, улучшилось клиническое состояние пациента, то сестра продолжает ингаляции вентолина (возможно в сочетании с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через спейсер каждый час до ПСВ более 60-70% от должного, затем по 2,5 мг каждые 6 часов (4 раза в сутки).
Если через 15-20 минут после последней ингаляции ПСВ сохраняется менее 50% от должного либо наилучшего для больного значения, больной подлежит госпитализации в отделение реанимации.
Терапия, обычно проводимая в ОРИТ:
1. Оксигенотерапия.
2. Введение бета-2-агонистов ингаляционно (каждые 4-6 часов).
3. Глюкокортикостероиды перорально (если больной может глотать) или парентерально.
4. Аминофиллин (эуфиллин) внутривенно 5-6 мг/кг каждые 10-30 минут (доза снижается, если пациент до поступления принимал препараты теофиллина), в дальнейшем доза уменьшается до 0,6-1,0 мг/кг (720 мг/сут, максимальная суточная доза 2 г.).
5. Возможно введение парентеральных бета-агонистов.
6. При неэффективности проводимой терапии показана респираторная поддержка (ИВЛ).
- --
Авдеев С.Н. Бронхиальная астма в таблицах и схемах // М.: Атмосфера, 2005. - 47 с.
- --
Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М. : "Универсум паблишинг", 1997.
- --
Бронхиальная астма / под. ред. Г.Б. Федосеева. - СПб., 1996. - 463 с.
- --
Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Совместный доклад Национального института сердца, легких и крови (США) и Всемирной организации здравоохранения. - М.: Пульмонология. - 1996. - 166 с.
- --
Об утверждении стандарта медицинской помощи больным бронхиальной астмой: приказ от 22.11.2004 г. N 301 / М-во здравоохранения и соц. развития РФ // Врач. - 2005. - N 4. - C. 112-116.
- --
Овчаренко С.И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение. //РМЖ, Т. 10, N 17, 2002.
- --
Черняк Б.А., Воржева И.И. Агонисты beta2-адренергических рецепторов в терапии бронхиальной астмы: вопросы эффективности и безопасности.// Consilium Medicum Том: 8 N 10, 2006.
- --
Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. М.: Медицина, 1985.
- --
Чучалин А.Г. Национальная программа России по борьбе с бронхиальной астмой //Materia Medicа. Бюллетень для врачей и фармацевтов. - 1998. - N2. - Т. 18. - С. 3-7.
- --
Ноников В.Е. Антибактериальная терапия при инфекционно-зависимой бронхиальной астме. //Consilium Medicum. - Т.4, N 9. - 2002.
- --
Княжеская Н.П., Потапова М.О. Глюкокортикостероидная терапия бронхиальной астмы. //Consilium-Medicum. - Т. 5, N 4. - 2003.
- --
Цой А.Н., Архипов В.В. Бронхиальная астма. Комбинированная терапия бронхиальной астмы: перспективы гибкого дозирования препарата.// Consilium-Medicum.- Том 6, N 10. - 2004.
- --
Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и астмоподобные состояния / А.Г. Чучалин // Кремлевская медицина. - 2002.- N 1. - С. 21-24.
- --
British Thoracic Society: Guidelines for management of asthma in adults: I -- Chronic persistent asthma.// Br. Med. J. 301:651--653, 1990.
- --
British Thoracic Society: Guidelines for management of asthma in adults: II -- Acute severe asthma.// Br. Med. J. 301:797--800, 1990.
- --
Tinkelman D. E., Naspitz C. K. Childhood Asthma: Pathophysiology and Treatment (2nd ed.). // New York: Marcel Dekker, 1993.
- --
Weiss E. B., Stein M. (eds.), Bronchial Asthma: Mechanisms and Therapeutics (3rd ed.). //Boston: Little, Brown and Company, 1993.
7