Summary: this article represents the data on ethiology and pathogenesis of acute allergosis; discusses symptoms of this clinical syndromes; studies classifications, diagnostic standards at inspection of patients with acute allergosis; acquaints with principles of complex treatment of this pathology.
Резюме: данная статья посвящена вопросам классификации, этиологии, патогенеза, клинической симптоматики, подходам к диагностике и терапии острых аллергозов.
Острые аллергозы - болезни, в основе развития которых лежит повреждение тканей, вызванное иммунными реакциями с экзогенными аллергенами.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез аллергических реакций изучен на сегодняшний день достаточно полно и подробно описан во многих отечественных и зарубежных монографиях по аллергологии и клинической иммунологии. В любом случае в ткани шокового органа или органа-"мишени", которым могут быть кожа, бронхи, желудочно-кишечный тракт и т.д., появляются признаки аллергического воспаления. Центральная роль в реализации этих иммунопатологических реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е (IgE), связывание которых с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, цитокинов и др.).
Наиболее часто аллергические реакции развиваются при воздействии ингаляционных аллергенов жилищ, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов, лекарственных средств, антигенов паразитов, а также при ужалении и укусах насекомых. Лекарственная аллергия наиболее часто развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов (при этом следует учитывать риск перекрестной сенсибилизации к пенициллину и цефалоспоринам, составляющий от 2 до 25%). Кроме того, высока в настоящее время частота развития латексной аллергии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза аллергические реакции можно подразделить на:
1. Легкие - аллергический ринит (круглогодичный или сезонный), аллергический коньюнктивит (круглогодичный или сезонный), крапивница.
2. Средней тяжести и тяжелые - генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, среднетяжелое обострение бронхиальной астмы, анафилактический шок.
Наибольшую настороженность при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе должны вызывать прогностически неблагоприятные случаи развития у пациентов жизнеугрожающих состояний: тяжелый приступ астмы (status asthmaticus), анафилактический шок, отек Квинке в области гортани, острый стеноз гортани.
КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРЫХ АЛЛЕРГОЗОВ.
Крапивница Внезапно возникающее поражение части кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся выраженным зудом. Сыпь может сохраняться в течение 1-3 суток, не оставляя пигментации.
Генерализованная крапивница Внезапно возникающее поражение всей кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся резким зудом. Возможны "подсыпания" в течение последующих 2-3 суток.
Отек Квинке Локальный отек кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Одновременно с кожными проявлениями может отмечаться отек суставов, слизистых оболочек, в т.ч. гортани и ЖКТ. Возможен отек гортани. Отек слизистой желудочно-кишечного тракта сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой (причина диагностических ошибок и необоснованных оперативных вмешательств).
Острый стеноз гортани Стеноз гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем, стридорозным дыханием, возможна смерть от асфиксии.
Анафилактический шок Артериальная гипотензия и оглушенность при нетяжелом течении, коллапс и потеря сознания при тяжелом течении, нарушение дыхания вследствие отека гортани с развитием стридора или бронхоспазма, боль в животе, крапивница, кожный зуд. Клиника развивается в течение часа после контакта с аллергеном (чаще, в течение первых 5 минут).
При анализе клинической картины аллергической реакции врач "скорой помощи" должен получить ответы на следующие вопросы.
1) Были ли в анамнезе аллергические реакции.
Сбор аллергологического анамнеза всегда необходим перед проведением любой лекарственной терапии (в т.ч. глюкокортикоидами и антигистаминными средствами).
2) Что их вызывало.
Возможна перекрестная аллергия (например, на пенициллины и цефалоспорины)
3) Чем они проявлялись
Анамнестические данные сравниваются с данными, полученными при осмотре.
4) Что предшествовало возникновению реакции в этот раз (продукты питания, лекарственные средства, укусы насекомых и т.п.).
Необходимо выявить возможный аллерген и путь его попадания в организм.
Лечение острых аллергических заболеваний
При острых аллергических заболеваниях на догоспитальном этапе неотложная терапия строится по следующим направлениям:
1. Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена.
Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально или при укусе/ужалении насекомых - наложение жгута выше места инъекции или укуса на 25 мин (каждые 10 минут необходимо ослаблять жгут на 1-2 минуты); к месту инъекции или укуса - лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3 - 0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
2. Противоаллергическая терапия (антигистаминными препаратами или глюкокортикостероидами).
Введение антигистаминных препаратов показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице. Терапию глюкокортикоидами проводлят при анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае - препарат выбора): внутривенно вводят преднизолон ( взрослым - 60-150 мг, детям - из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан) 1-2 мл внутримышечно. При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин) с глюкокортикоидами.
3. Симптоматическая терапия.
При развитии бронхоспазма - показано ингаляционное введение b2-агонистов и других бронхолитических и противовоспалительных препаратов через небулайзер. Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия 500-1000 мл, стабизола 500 мл, полиглюкина 400 мл). Применение вазопрессорных аминов (допамин 400 мг на 500 мл 5% глюкозы, норадреналина 0,2 - 2 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы, доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт.ст.) возможно только после восполнения ОЦК. При брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно (при необходимости, введение повторяют каждые 10 минут). При наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.
4. Противошоковые мероприятия.
При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, при наличии съемных зубных протезов - удалить. Подкожно вводят адреналин в дозе 0,1 - 0,5 мл 0,1% раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 20 минут в течение часа под контролем уровня АД. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1% раствора адреналина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в мин). При необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня артериального давления (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт.ст. у взрослых и более 50 мм рт.ст. у детей).
Лекарственные средства, применяемые для лечения острых аллергических заболеваний на догоспитальном этапе.
Анафилактический шок - + + +(при наличии сопутствующего бронхоспазма)
Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых для лечения острых аллергических заболеваний
АДРЕНАЛИН (ЭПИНЕФРИН).
Адреналин является прямым стимулятором a и b-адренорецепторов, что обусловливает все его фармакодинамические эффекты. Механизм противоаллергического действия адреналина реализуется:
Ј подавлением дегрануляции тучных клеток и базофилов (за счет стимуляции внутриклеточной цАМФ).
При парентеральном введении адреналин действует непродолжительно (при внутривенном - 5 мин, при подкожном - до 30 мин), так как быстро метаболизируется в окончаниях симпатических нервов, в печени и других тканях с участием моноаминооксидазы (МАО) и катехол-0-метилтрансферазы (КОМТ).
Побочные эффекты адреналина: головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том числе желудочковые), появление болей в области сердца; затруднение дыхания; увеличение потливости; чрезмерное повышение артериального давления; задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы; повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом. Описаны также некрозы тканей при повторном подкожном введении адреналина в одно и то же место вследствие местного сужения сосудов.
Противопоказания: артериальная гипертензия; выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга; ишемическая болезнь сердца; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; гипертрофия предстательной железы; неанафилактический шок; беременность. Однако даже при этих заболеваниях возможно назначение адреналина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.
ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ.
Механизм противоаллергического действия глюкокортикоидов основан на следующих эффектах:
Ј иммунодепрессивное свойство (подавление роста и дифференцировки иммунных клеток - лимфоцитов, плазмоцитов, уменьшение продукции антител);
Ј предупреждение дегрануляции тучных клеток и выделения из них медиаторов аллергии;
Ј уменьшение проницаемости сосудов, повышение артериального давления, улучшение бронхиальной проходимости и др.
Для парентерального введения при проведении неотложной терапии на догоспитальном этапе применяются преднизолон. Для лечения бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического конъюнктивита разработаны топические формы глюкокортикостероидов (флутиказон, будесонид). Побочные эффекты системных ГКС: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС: осиплость голоса, нарушение микрофлоры с дальнейшим развитием кандидоза слизистых, при применении высоких доз - атрофия кожи, гинекомастия, прибавка массы тела и др. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.
Бетаметазон (Дипроспан) - глюкокортикостероидный препарат, состоит из 2 мг динатрия фосфата и 5 мг - дипропионата бетаметазона. Бетаметазона динатрия фосфат обеспечивает быстроту наступления эффекта. Пролонгированное действие обеспечивается за счет бетаметазона дипропионата. Дипроспан оказывает иммунодепрессивное, противоаллергическое, десенсибилизирующее и противошоковое действие. Бетаметазон биотрансформируется в печени. Доза препарата зависит от степени тяжести заболевания и клинической картины течения. Применяется для лечения острых аллергических заболеваний в виде внутримышечных инъекций по 1-2 мл. При однократном введении существенных побочных действий не отмечено.
АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов).
Существуют несколько классификаций антигистаминных препаратов. Согласно одной их них выделяют препараты первого, второго и третьего поколения (при этом вопрос о принадлежности разных препаратов ко 2-ому или 3-му поколению до сих пор дискутируется). В другой, более популярной среди клиницистов классификации, выделяют классические антигистаминные препараты, например, супрастин, и препараты нового поколения (семпрекс, телфаст, кларотадин и др.)
Необходимо отметить, что для классических антигистаминных препаратов, в отличие от препаратов нового поколения, характерным являются короткая продолжительность действия при относительно быстром наступлении клинического эффекта. Многие из них имеются в парентеральных формах. Все это, а также низкая стоимость, определяет широкое использование классических антигистаминных средств и в настоящее время. Наиболее часто из них применяются хлоропирамин (супрастин) и дифенгидрамин (димедрол).
Хлоропирамин (супрастин) - один из самых широко применяемых классических антигистаминных препаратов. Обладает значительной антигистаминной активностью, периферическим антихолинергическим и умеренным спазмолитическим действием. При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в крови достигается в течение первых 2 часов, терапевтический уровень концентрации сохраняется 4 - 6 часов. Эффективен в большинстве случаев для лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита и конъюнктивита, крапивницы, атопического дерматита, экземы; в парентеральной форме - для лечения острых аллергических заболеваний, требующих неотложной помощи. Обладает широким диапазоном используемых терапевтических доз. Не накапливается в сыворотке крови, поэтому не вызывает передозировку при длительном применении. Для супрастина характерно быстрое наступление эффекта и небольшая продолжительность (в том числе и побочного) действия. Может комбинироваться с другими Н1-блокаторами с целью увеличения продолжительности противоаллергического действия. Выпускается в таблетках и в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения
Дифенгидрамин (димедрол) - один из первых синтезированных Н1-блокаторов. Обладает высокой антигистаминной активностью и снижает выраженность аллергических реакций. За счет существенного холинолитического эффекта, имеет противокашлевое, противорвотное действие и, в то же время, вызывает сухость слизистых, задержку мочеиспускания. Вследствие липофильности димедрол обладает выраженным седативным действием (иногда используется в качестве снотворного средства). Димедрол, как и супрастин, представлен в различных лекарственных формах, что определяет его использование в неотложной терапии. Однако значительный спектр побочных эффектов, непредсказуемость выраженности и направленности действия на ЦНС, требуют повышенного внимания при его применении и, при возможности, использования альтернативных средств.
Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не метаболизируются печенью (например, фармакокинетика семпрекса не меняется даже у больных с нарушенными функциями печени и почек) и не вызывают тахифилаксии.
Акривастин (семпрекс) - препарат с высокой антигистаминной активностью при минимально выраженном седативном и антихолинергическом действии. Особенностью его фармакокинетики является низкий уровень метаболизма и отсутствие кумуляции и привыкания. Акривастин предпочтителен в случае, когда нет необходимости постоянного противоаллергического лечения,. Желатиновая капсула быстро всасывается в желудке, обеспечивая быстрое наступление эффекта. Препарат обладает коротким периодом действия, что позволяет использовать гибкий режим дозирования. Нет кардиотоксического действия. Селективно влияя на Н1 рецепторы, не раздражает слизистую желудка. Нет воздействия на Н2 рецепторы.
Лоратадин (кларотадин, кларитин) - антигистаминный препарат нового поколения безрецептурного отпуска.
Показания к применению:
ј Аллергический ринит (сезонный и круглогодичный);
У препарата отсутствуют такие побочные эффекты, как:
ј сонливость;
ј сухость во рту;
ј головная боль;
ј головокружение;
Препарат также не имеет противопоказаний к совместному применению с алкоголем.
Прием препарата:
Кларотадин - применяют препарат в виде таблеток и сиропа по 10 мг в день (1 таблетка или 10 мл сиропа) - для взрослых и детей старше 12 лет, для детей от 2 до 12 лет - 5 мг в день. Действие клоратадина начинает проявляться через 30-60 минут, достигает максимума через 4 - 6 часов и продолжается в течение 36 - 48 часов. Препарат быстро и легко всасывается при приеме внутрь, его абсорбция не зависит от возраста больного и приема пищи. Прием кларотадина не влияет на психоэмоциональную сферу, функциональные тесты и способность к вождению автомобиля. Эффективность препарата не снижается даже при длительном его применении. Кларотадин отличает минимум побочных эффектов, минимальный риск развития привыкания.
Кларитин - таблетки в упаковке 7, 10 и 30 шт. и сироп 60 и 120 мл во флаконах. Противоаллергический эффект наступает в течение первых 30 мин после приема препарата внутрь и сохраняется в течение 24 часов. Кларитин не влияет на ЦНС, не оказывает антихолинэргического и седативного действия. Препарат не вызывает привыкания.
Имеются и другие антигистаминные препараты, в том числе цетиризин (зиртек), фексофенадин (телфаст), левокабастин (гистимет), азеластин (аллергодил), бамипин (совентол) и диметинден малеат (фенистил), выпускаемые виде таблеток и капель для приема per os, спреев и гелей для местного применения.
Способ применения и дозировка антиаллергических препаратов.
Љ Препарат Доза
Дети Взрослые
1. Адреналин (0,1 % р-р, ампулы по 1 мг) 0,1-0,5 мл 0,1% р-ра (или из расчета 0,01 мг/кг массы тела)При неэффективности - повторная инъекция через 20 минут. 0,3-0,5 мл 0,1% раствора п/к. При неэффективности повторить через 20мин
2 Преднизолон (ампулы по 1 мг - 30 шт.) В/в 1-2 мг/кг каждые 4-6 часов 60 - 150 мг в/в струйно
3. Пульмикорт 1/2 небулы(500 - 1000 мкг) через небулайзер в течение 5-10 минут. 1000-1200 мкг (1/2 небулы)через небулайзер в течение 5-10 минут1-2 мл в\м
4. Дипроспан 1 мл в/м 1 мл в/м
5. Димедрол (1% р-р, ампулы по 1 мл) 0,1 мл/год жизни, не более 1 мл 1,0 мл 1% раствора в/м
6. Супрастин (2% р-р, ампулы по 2 мл) 0,1 мл/год жизни, не более 1 мл 1,0 мл 1% раствора в/м
7. Семпрекс (капсулы по 8 мг) Детям старше 12 лет - 10 мг или 2 ч\л сиропаДетям от 2 до 12 лет - 5 мг (1\2 табл. или 1 ч\л сиропа) 1 капсула 8 мгперорально
8. Кларитин Детям старше 12 лет - 1 табл. 120 мг 1 таблетка 120 - 180 мг перорально
9. КларитинКларотадин (таблетки по 10 мг, сироп по 5 мг в мл) Детям менее 30 кг - д. табл. (5 мг), или 1 мл сиропа (5 мг).Детям более 30 кг - 1 табл. (10мг) или 2 мл сиропа (10 мг). 1 таблетка 10 мг перорально
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.
Ј Изолированное назначение Н1-гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения и на догоспитальном этапе лишь приводит к неоправданной потере времени.
Ј Использование дипразина (пипольфена) еще и опасно усугублением гипотонии.
Ј Позднее назначение ГКС; необоснованное применение малых доз ГКС.
Ј Использование отдельных препаратов, не показанных для лечения аллергических заболеваний (глюконата кальция, хлористого кальция и пр.).
Ј Наличие в табеле оснащения бригад скорой помощи препаратов однонаправленного действия (супрастин-димедрол-тавегил-диазолин и т.д.) экономически неоправданно.
Ј Неиспользование топических ГКС и b2-агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.
После оказания неотложной помощи больные со среднетяжелыми и тяжелыми аллергическими реакциями (анафилактический шок, отек Квинке) должны быть госпитализированы в стационар для дальнейшего наблюдения. При легких аллергических реакциях вопрос о госпитализации решается индивидуально в каждом случае.
Литература
1. Адо А.Д. Общая аллергология. - М., "Медицина", 1989.
2. Владимиров В.В. Диагностика и лечение кожных болезней. - ТОО Медтехтурсервис,1995.
3. Внутренние болезни: учебник в 2-х томах. Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е изд., испр. и доп.- М.; ГЭОТАР-Медиа, 2006.
4. Интенсивная терапия. - Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 1998.
5. Машковский М.Д. Лекарственные средства в 2-х томах. 14-е изд., перераб., испр. и доп.- М.: ООО "Издательство Новая Волна": Издатель С.Б. Дивов, 2004.
6. Пыцкий В.И. Аллергические заболевания. М., "Медицина", 1985.
7. Руководство "Лечение кожных болезней"/Под ред. А.Л.Машкиллейсона. -М.: Медицина,1990.
8. Руководство для врачей "Дифференциальная диагностика кожных болезней"/Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына. - М.:Медицина,1989.
9. Руководство для врачей и студентов. Педиатрия, Paul H. Dworkin/Под ред. Володина. - ГЭОТАР,1996.
10. Руководство для врачей и студентов. Терапия. Аллен Майерс, Чучалин А.Г.- ГЭОТАР,1996.
11. Справочник врача общей практики в 2-х томах. Под ред. А.И. Воробьева, М.: Эксмо, 2007, 960 с.
12. Справочник терапевта. - Под ред. Шулутко Б.И.- СПб., 2000 г.
13. Стефанкина Е.В. Новейший справочник лекарственных средств. - М.: ОЛМА - ПРЕСС, 2006, 960 с.
14. Сусла Г.М., Мазур Г., Кунньон Р.Е., Саффредини Э.Ф., Олжнибен Ф.П., Хоффман В.Д., Шелхамер Д.Г. Фармакотерапия неотложных состояний: Пер. с англ. / Под ред. Э.Э. Звартау. - М.: БИНОМ, 1999. - С. 98-105.
15. Чернов Барт. Фармакотерапия неотложных состояний: Пер. с англ. / Под ред. М.К. Кевра, Ю.В. Алексеенко. - М.: Медицинская литература, 1999. - С. 175-196.
16. Atkinson T. P., Kaliner M. A. Anaphylaxis. Medical Clinics of North America 76(4):841, 1992
17. DeJarnatt A. C., Grant J. A. Basic mechanisms of anaphylaxis and anaphylactoid reactions. Immunol. Allergy Clin. 12:501 - 516, 1992.
18. Greaves M., Lawlor F. Angioedema: Manifestations and management. J. Am. Acad. Dermatol. 25:155-165, 1991.
19. Herrern A. M., de Shazo R. D. Current concepts in anaphylaxis. Pathophysiology, diagnosis and treatment. Immunol. Allergy Clin. North Am. 12:517 - 534, 1992.
20. Kennard C. D., Ellis C. N. Pharmacologic therapy for urticaria. J. Am. Acad. Dermatol. 176-189, 1991.
21. Lieberman P. The use of antihistamines in the prevention and treatment of anaphylaxis and anaphylactoid reactions. J. Allergy Clin. Immunol. 86(4. Pt. 2):684 - 686,1990.
22. Perkin R. M., Anas N. G. Mechanisms and management of anaphylactic shock not responding to traditional therapy. Ann. Allergy 54:202,1985.
23. Soter N. Acute and chronic urticaria and angioedema. J. Am. Acad. Dermatol. 25:146-154, 1991.
24. Yungiger J.W. Anaphylaxis. Current Problems in pediatrics 22(3): 130, 1992.