Скворцов В.В.. Моя статья в журнале Лечащий Врач по функциональной диспепсии, номер 6, 2008

Диагностика и лечение функциональной (неязвенной) диспепсии

Д.м.н. Скворцов В.В., к.м.н. Тумаренко А.В., Одинцов В.В., Елизарова А.И., Скворцова Е.М.

ВолГМУ

Понятие диспепсии имеет греческое происхождение, его прямой перевод - "нарушенное пищеварение". В разные периоды времени в нашей стране и за рубежом в это понятие вкладывали различный смысл. Сейчас диспепсия рассматривается с позиции Международной рабочей группы по разработке диагностических критериев функциональных гастроэнтерологических заболеваний. Международные эксперты предложили определять диспепсию как боли или ощущение дискомфорта в подложечной области по срединной линии (Римские критерии II, 1999). Под функциональной (неязвенной) диспепсией (ФД) понимают симптомокомплекс, включающий боли или ощущение дискомфорта в подложечной области, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии после еды, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить органическое заболевание.

Эпидемиология

В США и Великобритании диспептические жалобы наблюдают у 26 и 41% населения соответственно. В России распространённость функциональной диспепсии достигает 30-40%. Заболевание чаще наблюдают в молодом возрасте (17-35 лет), в 1,5-2 раза чаще у женщин.

Классификация

В зависимости от клинической картины различают три варианта функциональной диспепсии: язвенноподобный (доминируют боли, напоминающие аналогичные при язвенной болезни), дискинетический (преобладают чувство тяжести после еды, вздутие живота, тошнота) и неспецифический (смешанная симптоматика).

Таблица 1. Спектр диспептических симптомов и их рекомендуемые определения (по NJ.Talley и соавт., 1999)

Симптом	Определение
Боль в подложечной области по срединной линии	Боль относится к субъективным неприятным ощущениям; некоторые больные могут чувствовать "повреждение тканей". Пациентов могут беспокоить другие симптомы, но они не определяют их как боль. При расспросе больного необходимо различать боль и дискомфорт
Дискомфорт в подложечной области	Неприятное субъективное ощущение, которое больной не интерпретирует как по срединной линии боль и которое при полной оценке может включать какой-либо из нижеперечисленных симптомов
Раннее насыщение	Ощущение переполнения желудка сразу после начала еды независимо от количества принятой пищи, в результате которого прием пищи не может быть завершен
Чувство переполнения	Неприятное ощущение задержки пищи в желудке, которое может быть связано или не связано с приемом пищи
Вздутие в эпигастральной области	Чувство распирания в подложечной области, которое необходимо отличать от видимого вздутия живота
Тошнота	Ощущение дурноты и приближающейся рвоты

Этиология и патогенез

Считается, что в развитии заболевания могут иметь значение следующие факторы:

-- гиперсекреция соляной кислоты;

-- алиментарные погрешности;

-- психогенные факторы;

-- нарушение моторики верхних отделов ЖКТ (пищеводно-желудочный рефлюкс, замедление эвакуации из желудка, нарушение антродуоденальной координации);

-- снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению;

-- инфекция Н. pylori.

Причиной появления основных симптомов ФД считают нарушение двигательной функции желудка и 12-перстной кишки. Преобладают следующие моторно-эвакуаторные нарушения:

-- гастропарез - ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого - наблюдают у 50% больных с ФД.

-- нарушение аккомодации желудка - снижение способности проксимального отдела расслабляться после приёма пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки. При нормальной аккомодации после приёма пищи происходит увеличение объёма желудка без повышения внутрижелудочного давления.

-- нарушение ритма перистальтики (желудочная дисритмия) - расстройство антродуоденальной координации, развитие перистальтики желудка по брадигастритическому (чаще), тахигастритическому или смешанному типу.

Существует корреляция между симптомами и двигательными нарушениями желудка и 12-перстной кишки. Тошнота и рвота связаны с гастропарезом, чувство переполнения в эпигастрии - с нарушением чувствительности рецепторного аппарата желудка к растяжению, чувство раннего насыщения - с расстройством аккомодации желудка.

Очевидно, главное звено патогенеза ФД у большинства больных - ослабление двигательной функции желудка и 12-перстной кишки, что приводит к замедлению опорожнения желудка.

У части больных появление диспептических расстройств возможно при нормальной моторике желудка. В подобных случаях растяжение стенки желудка связано с повышенной чувствительностью механорецепторов, располагающихся в подслизистом сло, и/или с изменением тонуса проксимальной части желудка. Висцеральная гиперчувствительность возникает вследствие патологического сокращения желудка и нарушения рецепторного восприятия нормальных раздражителей, включая мышечные сокращения желудка и растяжение его воздухом и пищей.

Снижение тонуса желудка в норме связано с взаимодействием таких рефлексов, как релаксационный (поступление пищи через пищевод в желудок) и аккомодационный (растяжение желудка). Анализ таких симптомов, как боли в подложечной области, послеобеденное переполнение желудка, быстрое насыщение, тошнота, рвота, срыгивание, жжение в эпигастральной области и метеоризм, показывает, что ослабление аккомодации достоверно связано с быстрым насыщением.

Объем желудка зависит от мышечного тонуса, который, как правило, снижается при растяжении желудка пищей. Скорость опорожнения желудка зависит от состава и консистенции пищи, ее температуры, времени приема, у жидкой пищи и от ее объема (в отличие от твердой пищи). На скорость опорожнения желудка влияют состояние нервной и эндокринной систем, прием лекарств (холинолитики, анальгетики, сердечные гликозиды).

Kaneko H. et al выявили, что концентрация соматостатина в слизистой оболочке желудка у больных с язвенноподобным типом ФД значительно выше, чем в других группах неязвенной диспепсии, а так же в сравнении с больными ЯБ и контрольной группой. Также в этой группе была повышена концентрация вещества Р в сравнении с группой больных ЯБ. Matter S.E. et al. показали, что больные с ФД, у которых повышено количество тучных клеток в антральном отделе желудка, хорошо поддаются лечению Н1-блокаторами, в отличие от стандартной противоязвенной терапии.

При исследовании желудочной гиперчувствительности у больных с неязвенной диспепсией Klatt S. et al. установили, что средний порог чувствительности у них выше, чем у контрольной группы, но у 50% больных с ФД порог чувствительности оставался нормальным.

Клиническая картина

При язвенноподобном варианте отмечают постоянные или периодические боли либо ощущение дискомфорта в эпигастральной области, не имеющие чёткой связи с приёмом пищи.

При дискинетическом варианте пациентов беспокоят чувство переполнения, тяжести в эпигастральной области после еды, вздутие живота, тошнота, рвота, чувство быстрого насыщения.

При неспецифическом варианте наблюдают сочетание различных симптомов ФД, и выделить ведущий синдром не удаётся.

Какими должны быть действия врача, если к нему впервые обратился больной с диспептическими жалобами? Диагноз ФД правомочен лишь после исключения всех органических причин боли и дискомфорта в эпигастрии.
Доля функциональной диспепсии очень велика: у двух третей страдающих диспепсией ее органической причины не находят.

В России, как правило, проводится обязательное обследование больного, впервые обратившегося с подобными жалобами. Преимущественно это ФГС и УЗИ органов брюшной полости. В США и странах Западной Европы предлагают два подхода: или обследование больного с помощью лабораторно-инструментальных методов, установление диагноза, назначение лечения, или назначение эмпирической терапии без предварительного обследования. В последнем случае диагностические процедуры назначают только больным с отсутствием эффекта от эмпирического лечения.

Предпочтение может быть отдано пробной терапии, поскольку ФД широко распространена, и тотальное инструментальное обследование всех обратившихся абсолютно нецелесообразно. Для исключения онкологических заболеваний в ряде стран предлагается ввести возраст, старше которого больным обязательно делают эндоскопию. Кроме того, требуется инструментальное обследование при сочетании диспепсии с так называемыми симптомами тревоги. К ним относят дисфагию, лихорадку, немотивированное снижение веса, наличие крови в кале, лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемию. Обнаружение хотя бы одного из этих симптомов исключает диагноз ФД; в этом случае необходимо дальнейшее обследование пациента с целью обнаружения у него более серьезного заболевания.

Диагностика функциональной диспепсии основывается на исключении органической патологии, проявляющейся сходной симптоматикой (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - ГЭРБ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь).

Диагноз функциональной диспепсии может быть поставлен при наличии трёх обязательных условий ("Диагностические критерии функциональной диспепсии", Рим, 1999).

-- постоянная или рецидивирующая диспепсия (боли или дискомфорт, локализующиеся в эпигастральной области по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 нед за последние 12 мес.

-- отсутствие доказательств наличия органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, ФГС и УЗИ органов брюшной полости.

-- диспепсия не уменьшается после дефекации и не сопровождается изменением частоты или формы стула (эти признаки характерны для синдрома раздражённого кишечника).

Инструментальные и лабораторные исследования

-- ФГС исключает органическую патологию верхних отделов ЖКТ (ГЭРБ, ЯБ, рак желудка).

-- УЗИ гепатобилиарной зоны обнаруживает желчнокаменную болезнь, хронический панкреатит.

-- Сцинтиграфия с изотопами технеция или индия - "золотой стандарт" для определения скорости опорожнения желудка.

-- Электрогастрография основывается на регистрации электрической активности желудка, отражающей сокращение его стенок, с помощью электродов, установленных в эпигастральной области. В норме частота сокращений желудка составляет около 3 волн в минуту (2,4 волны в минуту и менее - брадигастрия, 3,6-9,9 волн в минуту - тахигастрия).

-- Гастродуоденальная манометрия с помощью датчиков, введенных в полость антрального отдела желудка и 12-перстной кишки, оценивает изменение давления при сокращении стенки желудка.

-- Рентгенологическое исследование выявляет стеноз или дилатацию отделов пищеварительного тракта, замедленное опорожнение желудка.

-- По показаниям проводятся компьютерная и магнитно-резонансная томография, 24-часовое мониторирование внутрипищеводного рН.

-- Для определения висцеральной гиперчувствительности слизистой оболочки желудка используется желудочный баростат-тест.

-- Лабораторные методы: проводят клинический (содержание эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ) и биохимический (активность ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы, ГГТП) анализы крови, исследование кала на скрытую кровь.

ФД часто приходится дифференцировать с синдромом раздраженной кишки, при котором боли чаще возникают в нижних отделах живота и обычно сопровождаются расстройствами стула (запоры, поносы или их чередование). Эти два заболевания часто сочетаются друг с другом, т.к. имеют общие патогенетические механизмы, связанные с нарушениями двигательной функции ЖКТ (эфферентное звено) и со сниженным порогом восприятия (афферентное звено).

Лечение

Терапия комплексная и включает мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, лекарственную терапию, при необходимости - психотерапевтические методы.

По возможности устраняют физические и эмоциональные перегрузки, отрицательно влияющие на моторику ЖКТ.

Недопустимы длительные перерывы в приёме пищи, обильное употребление жирной и острой пищи, консервантов, маринадов, копченостей, кофе. Исключают курение, употребление алкоголя и газированных напитков.

Отсутствие полных представлений о патогенезе ФД делают лечение этого синдрома непростой задачей. Подходы к лечению ФД более многочисленны, чем обоснованная тактика лечения ЯБ или ГЭРБ.

Наиболее широко изучалась эффективность антисекреторных агентов, прокинетиков и эрадикации H. pylori. Несколько мета-анализов позволили сформулировать положения, касающиеся лечения ФД.

Прокинетики

Прокинетики оказались более эффективны, чем плацебо, в 16 из 21 проведенных исследований (метоклопрамид - в 2 из 2 исследований, цизаприд - в 7 из 12 и домперидон - в 7 из 7 исследований), в целом на 40-45%.

Прокинетики (домперидон, метоклопрамид, цизаприд), наряду с повышением амплитуды сокращений пищевода и повышения давления в области его нижнего сфинктера, улучшают клиренс кислоты из нижнего отдела пищевода и снижают объем желудочно-пищеводного рефлюкса. Они ускоряют опорожнение желудка благодаря повышению частоты и амплитуды сокращений антрального отдела желудка, снижая время транзита и в 12-перстной кишке путем увеличения амплитуды ее сокращений. Ускорение опорожнения желудка, вызываемое прокинетиками, связано также со способностью этих препаратов синхронизировать антральные и дуоденальные сокращения.

Домперидон - это эффективный селективный антагонист дофамина. Главное действие препарата - блокада рецепторов дофамина, влияющих на моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Усиливая перистальтику пищевода, повышая тонус его нижнего сфинктера и регулируя моторную функцию желудка (в том числе увеличивая длительность сокращений его антрального отдела), усиливая перистальтику 12-перстной кишки, домперидон ускоряет опорожнение желудка.

Домперидон противодействует желудочной релаксации, обусловленной введением дофамина, и торможению, вызванному введением секретина; увеличивает амплитуду сокращений антрального отдела желудка, являясь причиной релаксации пилорического сфинктера. Препарат улучшает антродуоденальную координацию, под которой понимают распространение перистальтических волн из антрального отдела желудка через привратник к 12-перстной кишке.

Лечение инфекции H. рylori

В ингибирующем действии H.pylori на моторику желудка участвуют цитокины (IL-1b, IL-6, IL-8) и фактор некроза опухолей-a (TNF-a). С учетом этого, антихеликобактерная терапия может приводить к нормализации желудочной моторики.

Однако полное устранение диспептических жалоб отмечается только у 20-25% пациентов с ФД. Эрадикация H. pylori, согласно результатам только 8 из 16 исследований, оказывала благоприятное влияние на симптомы пациентов с ФД. Согласно заключению Национального института здравоохранения США (1994), лечения хеликобактерной инфекции у пациентов с ФД не требуется.

Однако в ряде работ показано, что частота хеликобактерной инфекции выше среди пациентов с неязвенной диспепсией, чем у здоровых лиц. Кроме того, инфицирование H. pylori может вызывать диспептические симптомы. Многие пациенты с диспептическими жалобами имеют антральный гастрит, который может прогрессировать в язвенную болезнь, и это прогрессирование можно предотвратить эрадикацией H. pylori.

Другие авторы подвергают сомнению значение эрадикации НР в терапии хеликобактер-ассоциированной ФД с целью устранения симптомов. Не удается выявить существенных различий в уменьшении частоты симптомов диспепсии независимо от того, получали больные антихеликобактерную терапию или нет. Имеются данные, что через 1 год после проведенного лечения симптомы диспепсии у больных с успешной эрадикацией НР отмечаются чаще, чем у больных, не пролеченных ранее с использованием антихеликобактерной терапии.

Исследование J.Gillvary и соавт. (1997) выделяется среди подобных работ, т.к. в качестве эрадикационной схемы использовали классическую "тройную терапию" с субцитратом коллоидного висмута, и у больных был получен хороший симптоматический ответ. Так как у некоторой части больных с ФД эрадикация H.pylori приводит к длительному улучшению самочувствия, Маастрихтский консенсус-II назвал ФД в качестве показания к антихеликобактерной терапии.

Психотропные средства

Психотропные средства, применяемые для лечения ФД, включают антидепрессанты, блокаторы серотониновых рецепторов и обратного захвата серотонина, анксиолитики. В настоящее время нет результатов контролируемых исследований, посвященных применению этих препаратов при ФД. Надо ожидать, что эффект таких средств близок к благоприятному влиянию их на пациентов, страдающих некардиальными торакалгиями или синдромом раздраженной кишки.

Антиноцицептивные средства

Для подавления боли или ее восприятия используются низкие дозы трициклических антидепрессантов, агонисты k-опиоидных рецепторов (например, федотозин), блокаторы серотониновых рецепторов (ондансетрон и гранисетрон) и аналоги соматостатина (октреотид). В последнее время висцеральной ноцицепции придается большое значение, т.к. обнаружено ее повышение при ФД.

Поскольку термин "диспепсия" может быть переведен как нарушенное переваривание, у части врачей сложилось ошибочное мнение об эффективности ферментных препаратов при данном заболевании. Однако для назначения этих лекарств при ФД нет никаких оснований, поскольку внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, проявляющаяся диареей и стеатореей, у таких пациентов отсутствует.

Эмпирическая терапия

    Если отсутствуют признаки серьезных органических заболеваний или их не было обнаружено при стандартном диагностическом обследовании, оправдано назначение так называемой эмпирической терапии. Наличие у больного хеликобактерной инфекции оказывает влияние на выбор лечения.
    У молодых пациентов без признаков органических заболеваний желудка для выявления хеликобактерной инфекции используют серологический тест на IgG антитела к H. pylori или дыхательный уреазный тест. Пациентам с положительными результатами тестов следует назначить противохеликобактерные средства. Если при этом диспептические симптомы проходят, дальнейшего обследования не требуется.

У пациентов, не имеющих хеликобактерной инфекции или имеющих ее, но не отреагировавших на лечение противохеликобактерными средствами, следует начать лечение Н2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы и прокинетиками. Если эффекта нет, показаны эндоскопия и другие исследования для выбора дальнейшей тактики лечения.

Антациды (маалокс, гидротальцит, симальдрат)

Исследования по снижению кислотности желудочного сока в лечении ФД выявили невысокую эффективность антацидов и антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов. Так, в 14 из 24 исследований было показано, что данные препараты в больших дозах вызывают улучшение самочувствия у 35-80% пациентов по сравнению с 30-60% лиц, получающих плацебо. При приеме ранитидина у больных ФД только у 50% из них отмечался благоприятный эффект, при приеме плацебо положительный результат наблюдался в 25% случаев. В целом уменьшение диспептических симптомов при лечении Н2-блокаторами оказалось умеренным по сравнению с плацебо.

Антациды хорошо известны и пациентам, и врачам, доказана безопасность их использования, поэтому эта группа препаратов находит применение при ФД. Антацидные препараты в практике врача используются как терапия первой линии.

Наиболее часто используются (как по рекомендациям врачей, так и принимаются больными самостоятельно) такие антациды, как алмагель нео, фосфалюгель, рутацид, гелусил лак, основное свойство которых - нейтрализация кислоты, выделенной обкладочными клетками слизистой оболочки. Это позволяет быстро уменьшать интенсивность болей в эпигастральной области и изжогу, у многих больных - и другие диспептические расстройства.

Одним из антацидных препаратов, привлекающим внимание врачей и исследователей, является алмагель нео, позволяющий не только нейтрализовать кислое содержимое желудка, но и устранять симптомы дискомфорта, предотвращать появление метеоризма, улучшать опорожнение кишечника. Эффективность действия алмагеля нео обусловлена следующими особенностями: 1) оптимальным содержанием в его составе гидроксида алюминия и гидроксида магния; 2) наличием пеногасителя симетикона.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин)

Это группа лекарственных препаратов, которую часто используют для лечения ФД. Некоторые авторы считают, что положительный результат от антагонистов Н₂-рецепторов гистамина в ряде клинических испытаний получен благодаря группе больных с ГЭРБ, которые были включены в эти испытания из-за несовершенства критериев отбора.

   Однако мета-анализ G.Dobrilla и соавт. (1989) показал, что при использовании Н2-блокаторов терапевтический эффект на 20% превосходил эффект плацебо. Существует мнение, что при ФД эффективной является высокая доза антагонистов Н2-рецепторов гистамина, однако для подтверждения этого необходимы серьезные исследования.
   Ингибиторы протонной помпы (ИПП) пока мало применялись при ФД. Недавно завершенное исследование с высокой статистической достоверностью показало хороший эффект омепразола при ФД, причем лучший результат был получен в группе больных с язвенноподобным вариантом по сравнению с дискинетическим. В исследовании OCAY монотерапия омепразолом оказалась эффективна в купировании симптомов диспепсии, как и эрадикационная терапия инфекции H.pylori.
    Мы располагаем опытом курсовой монотерапии препаратом Омез в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель у 12 пациентов с диагнозом синдрома функциональной диспепсии (ФД), у 8 из которых была ФД по язвенному типу, у 2 - по дискинетическому, у 2 - по неспецифическому. Возраст пациентов колебался от 22 до 35 лет, среди них было 5 мужчин и 7 женщин. В контрольной группе (n=10), сопоставимой по полу и возрасту с основной, применялся ранитидин в дозе 150 мг 2 раза в день.

В процессе лечения было установлено, что в группе использования Омеза значимо более быстро уменьшилась выраженность клинических симптомов, снизился уровень тревожности по шкале Тейлора, депрессии по шкале Цунга, нормализовался вегетативный индекс Кердо, снизилась выраженность болей по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), повысилось качество жизни (КЖ) по сравнению с группой сравнения, где применялась монотерапия ранитидином.

Дифференцированная медикаментозная терапия

Резюмируя изложенное, для практического врача-терапевта или семейного врача необходимо иметь в виду следующее.

При язвенноподобном варианте ФД показаны антациды и антисекреторные препараты (альмагель-нео; блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки, фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки; блокаторы Н+, К+-АТФазы - омепразол, рабепразол по 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол по 30 мг 2 раза в сутки).

При дискинетическом варианте главным образом применяют прокинетики: домперидон, метоклопрамид, цизаприд, реже - эглонил.

При неспецифическом варианте ФД показана комбинированная терапия прокинетиками и антисекреторными препаратами.

При выявлении Н. pylori проводят стандартную эрадикационную терапию.

При наличии депрессивных или ипохондрических реакций необходима рациональная психотерапия, назначение антидепрессантов.

Литература

1. Васильев Ю.В., Яшина Н.В., Иванова Н.Г. Синдром диспепсии (диагностика, лечение) //Актуальные вопросы клинической медицины. - М., 2001 г. - С.77-82.

2. Внутренние болезни: учебник в 2-х томах. - Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е изд., испр. и доп.- М.; ГЭОТАР-Медиа, 2006.

3. Справочник врача общей практики в 2-х томах. - Под ред. Воробьева А.И. М.- Эксмо, 2007.

4. Справочник терапевта. - Под ред. Шулутко Б.И.- СПб., 2000г.

5. Blum A.L. et al., Lack of effect of treatment Helicobacter pylori infection in parients with nonulcer dyspepsia. New Engl J Med 1998; 339: 1975.

6. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process //Gut 1999; 45 (Suppl. 2): II1-II5 (September).

7. Fisher RS and Parkman HP. Management of nonulcer dyspepsia. - N. Engl. J. Med., 1998; 339(19): 1376-81
8. Vantrappen G. Gastrointestinal Motility //World Gastroenterology.- April 1999. - P.1114.

Оставить комментарий © Copyright Скворцов В.В. (2titan@bk.ru) Размещен: 10/09/2008, изменен: 17/02/2009. 28k. Статистика. Статья: Естествознание		Ваша оценка:

Скворцов В.В. : другие произведения.

Моя статья в журнале Лечащий Врач по функциональной диспепсии, номер 6, 2008