Скворцов В.В.: другие произведения.

Статья по тиреотоксической миокардиодистрофии в ж."Терапевт", 2010, номер 7

Журнал "Самиздат": [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь]
Peклaмa:
Литературные конкурсы на Litnet. Переходи и читай!
Конкурсы романов на Author.Today

Продавай произведения на
Peклaмa
 Ваша оценка:

  229. Скворцов В.В., Фомина Н.Г. Современные аспекты диагностики и лечения тиреотоксической миокардиодистрофии //Терапевт. - 2010. - N 7. - C. 18-23.
  Современные аспекты диагностики и лечения тиреотоксической миокардиодистрофии
  Д.м.н., доцент Скворцов В.В., врач-соискатель Фомина Н.Г.
  Кафедра пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ
  Contempoprary aspects of diagnostics and treatment of thyrotoxic myocardial dystrophy
  V.V.Skvortsov, N.G.Fomina
  Chair of internal propedeutics
  VSMU
  Summary: this article is devoted to questions of a condition of cardiovascular system at a thyrotoxicosis, to mechanisms of toxic action of thyroid hormones on heart, to approaches to treatment of a thyrocardiac myocardial dystrophy.
  Резюме: данная статья посвящается вопросам состояния сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе, механизмам токсического действия тиреоидных гормонов на сердце, подходам к лечению тиреотоксической миокардиодистрофии.
  Key words: myocardial dystrophy - thyrotoxicosis - thyroid gland hormones - action mechanism - catecholamins - tachycardia - thyrostatics.
  Ключевые слова: миокардиодистрофия - тиреотоксикоз - гормоны щитовидной железы - механизм действия - катехоламины - тахикардия - тиреостатики
  
  Миокардиодистрофия (myocardiodystrophia; греч. mys, myos мышцы + kardia сердце + дистрофия, синоним дистрофия миокарда) - группа вторичных поражений сердца, основой которых являются не связанные с воспалением, опухолью или первичной дегенерацией (отложением продуктов патологического синтеза) нарушения обмена веществ и дефицит энергии в миокарде, приводящие к обратимой на ранних стадиях развития дистрофии кардиомиоцитов и клеток проводящей системы сердца, что клинически проявляется различными расстройствами сердечной деятельности.
  В номенклатуру болезней миокарда термин впервые был введен Г.Ф. Лангом (1936), но не в ограниченном морфологическом содержании понятия "дистрофия" (некробиоз, мутное набухание, жировое перерождение и др.), а как более широкое клиническое и патофизиологическое понятие, раскрывающее и подчеркивающее основополагающую роль процессов дистрофии на молекулярном уровне (патобиохимических, патобиофизических) в патогенезе возникающей при ряде заболеваний функциональной недостаточности сердца, в т.ч. (и прежде всего) в случаях, когда морфологические изменения в миокарде не обнаруживаются или по выраженности и характеру не соответствуют выявленным функциональным нарушениям. [1]
  Гипертиреоз - симптомокомплекс, обусловленный гиперсекрецией тиреоидных гормонов - тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).
  Тиреоидные гормоны обладают широким диапазоном действия. Их основные эффекты:
  1. обеспечение формирования нервной системы и скелета;
  2. увеличивают потребность кислорода во всех тканях, за исключением мозга, селезенки, яичек;
  3. увеличивают продукцию тепла;
  4. оказывают положительное хроно- и инотропное действие на миокард;
  5. повышают чувствительность рецепторов к катехоламинам;
  6. увеличивают число катехоламиновых рецепторов в сердечной мышце;
  7. регулируют деятельность дыхательного центра;
  8. стимулируют эритропоэз;
  9. ускоряют метаболизм и клиренс гормонов и лекарственных препаратов, что ведет к компенсаторному увеличению скорости их продукции;
  10. стимулируют как образование, так и резорбцию кости.
  Действие тиреоидных гормонов на молекулярном уровне:
  1. Т3 и Т4 проникают в клетку и связываются со специальными рецепторами на ядерных белках, соединенных с хроматином. Это сопровождается увеличением транскрипционной активности РНК;
  2. стимулируют синтез белка;
  3. влияют на клеточные мембраны, изменяя активность Na-K-АТФазы, что увеличивает внутриклеточный транспорт глюкозы и аминокислот.
  Изменения сердечно-сосудистой системы при гиперфункции щитовидной железы ("тиреотоксическое сердце") описаны около 200 лет назад несколькими учеными различных стран [2]. Заболевание - диффузный токсический зоб имеет несколько синонимов по фамилиям этих ученых: болезнь Парри, Грейвса, Базедова. Основным синдромом, определяющим большую часть клинических проявлений заболевания и вызванным стойкой патологической гиперсекрецией тиреоидных гормонов, является тиреотоксикоз [2]. Термин гипертиреоз в зарубежной литературе трактуется аналогичным образом. В отечественной литературе гипертиреоз означает повышение функциональной активности щитовидной железы, которое может быть как патологическим, так и физиологическим (например, при беременности). В то же время некоторые заболевания щитовидной железы (подострый, послеродовый тиреоидиты) могут протекать с тиреотоксикозом, но без гипертиреоза [5].
   Механизм действия гормонов щитовидной железы на сердечно-сосудистую систему при тиреотоксикозе
  Согласно современным представлениям, в основе токсического действия тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему лежит несколько механизмов. Одним из них является непосредственное влияние тиреоидных гормонов на кардиомиоциты, которое осуществляется благодаря ядерным и неядерным процессам, вследствие чего изменяется транспорт аминокислот, глюкозы, кальция, натрия через клеточную мембрану [6,8]. В результате избыточного поступления в кровь тиреоидных гормонов увеличиваются темпы аэробного окисления, утилизации пирувата и жирных кислот, повышается проницаемость митохондриальной мембраны кардиомиоцита, скорость трансмембранного переноса ионов натрия и уменьшение их внутриклеточной концентрации за счет увеличения активности Na+, K+-АТФ-азы саркоплазматического ретикулума [7,8]. Отмечается разобщение процессов окислительного фосфорилирования, снижается эффективность тканевого обмена, компенсаторно усиливаются процессы метаболизма, увеличивается потребность тканей в кислороде, повышается основной обмен, что в конечном итоге приводит к увеличению насосной и сократительной функции миокарда, компенсаторной тахикардии [6,7].
  Другой механизм действия избытка тиреоидных гормонов на миокард заключается в положительных инотропном и хронотропном эффектах. Тиреоидные гормоны оказывают опосредованное действие на кардиомиоциты через изменение ядерной транскрипции и увеличение синтеза миозина с более высоким уровнем АТФ-азной активности, что при увеличении энергообеспечения, синтеза белков и внутриклеточного содержания кальция может способствовать увеличению сократимости миокарда, а также развитию его гипертрофии [6,7].
  Избыток тиреоидных гормонов приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления, что может быть ответом на повышенное образование молочной кислоты, или на прямое действие трийодтиронина на гладкую мускулатуру сосудистой стенки [3,4], или вследствие перераспределения в ней ионов калия и натрия, при нарастании тяжести тиреотоксикоза - из-за дистрофических изменений в сосудистой стенке, ослабления ее реакции на воздействие медиаторов и гормонов симпато-адреналовой системы [7].
  Уменьшение ОПСС снижает диастолическое АД, что рефлекторно повышает частоту сердечных сокращений, ударный объем и минутный объем сердца. Степень снижения общего периферического сосудистого сопротивления нарастает параллельно тяжести заболевания, при этом увеличивается систолическое и пульсовое артериальное давление, снижается диастолическое артериальное давление [8,9]. По мере снижения общего периферического сосудистого сопротивления уменьшается почечная перфузия, что стимулирует выработку ренина, вызывающего повышение продукции ангиотензина [8]. В результате происходит транзиторное увеличение альдостерона, усиливающего почечную реабсорбцию натрия и повышение объема циркулирующей крови вследствие задержки жидкости.
  Многие авторы отмечают связь между повышением активности симпатоадреналовой системы и кардиальными изменениями при тиреотоксикозе [6]. Увеличение β-адренергической активности при тиреотоксикозе обусловлено повышением чувствительности β-адренергических рецепторов сердечной мышцы, катехоламинового ответа в нервных синапсах, количества гуанидин-нуклеотид-зависимых протеинов, стимуляторов и ингибиторов, которые соединяют адренергические рецепторы с аденилатциклазой, или наличием отдельных нейротрансмиттеров, имитирующих эффекты катехоламинов.
  Тиреоидные гормоны могут действовать независимо от катехоламинов, но подобными путями, что зависит от их структурного подобия и катехоламинов. Трийодтиронин высвобождается в нервных синапсах, и действует как симпатомиметический нейротрансмиттер [9]. Под влиянием избытка катехоламинов происходит чрезмерная активация липаз в миокарде, вследствие чего интенсивно расщепляются нейтральные жиры, при этом в избыточном количестве образуются свободные жирные кислоты.
  Накопившиеся свободные жирные кислоты подвергаются перекисному окислению липидов (ПОЛ) с образованием в митохондриях и микросомах гидроперекисей и свободных радикалов. Под влиянием этих веществ резко снижается активность ферментов, локализованных в мембранах саркоплазматического ретикулума и сарколемме, что, как указывалось ранее, усугубляет дефицит калия и избыток кальция в кардиомиоцитах. Это способствует электрической нестабильности миокарда, что прослеживается изменениями по электрокардиограмме.
  Состояние сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе
   Основными жалобами при поражении сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе являются:
  1. тахикардия, имеющая постоянный характер, сохраняется в покое и во сне;
  2. одышка, возрастающая при физической нагрузке;
  3. кардиалгии - ноющие, колющие боли в области сердца, без иррадиации, длительностью до нескольких часов;
  При осмотре выявляются:
  1. усиление верхушечного толчка, тонов сердца, появление III тона, систолический шум в точке Боткина, на верхушке, обусловленный ускорением кровотока или пролапсом митрального клапана с регургитацией;
  2. высокое пульсовое давление, связанное с увеличением систолического и уменьшением диастолического артериального давления. При тяжелых формах заболевания диастолическое давление может резко снизиться вплоть до нуля (феномен бесконечного тона). Пульс приобретает характер ускоренного.
  Изменения на электрокардиограмме:
  1. синусовая тахикардия;
  2. снижение сегмента ST и изменения зубца Т (сниженный, отрицательный, двухфазный) вследствие снижения внутриклеточного калия в миокарде;
  3. гипертрофия миокарда левого желудочка, которая в основном обусловлена функциональным перенапряжением миокарда.
  4. мерцание или трепетание предсердий, желудочковая экстрасистолия обычно на фоне синусовой тахикардии (на фоне нормального ритма нетипична).
  Избыток тиреоидных гормонов приводит к нарушению внутрисердечной гемодинамики и развитию гиперкинетического типа кровообращения, который сопровождается увеличением показателей насосной и сократительной функции [7]:
  1. Увеличение минутного объема сердца вследствие увеличения частоты сердечных сокращений. Происходит уже на ранних стадиях тиреотоксикоза и отражает приспособительную реакцию организма на повышение уровня окислительных процессов в тканях.
  2. Увеличение ударного объема сердца. Связано с активацией двух основных механизмов регуляции сердца: механизма Франка-Старлинга, обусловленного повышением притока крови к сердцу, и повышенного инотропного действия, вследствие прямого воздействия тиреотропных гормонов на миокард. По мере нарастания тяжести тиреотоксикоза ударный и конечный систолический объем левого желудочка имеют тенденцию к снижению, что указывает на снижение насосной функции сердца и развитие сердечной недостаточности [9].
  По данным различных авторов, при легких степенях тиреотоксикоза отмечается выраженная гиперкинезия миокарда: увеличение амплитуды сокращения задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, фракции изгнания, фракции укорочения, скорости укорочения циркулярных волокон миокарда левого желудочка.
  В зависимости от тяжести заболевания происходит постепенное структурное ремоделирование левого желудочка (увеличение массы миокарда, расширение полости), снижается сократительная функция миокарда [8,9].
  Если в начале заболевания наблюдается работа сердца в режиме изотонической гиперфункции, то на более поздних стадиях прогрессируют гипертрофия и дистрофия миокарда, дилатация полостей сердца, что сменяется декомпенсацией с развитием сердечной недостаточности и снижением сократительной функции миокарда [8, 9].
  Сердечная недостаточность наблюдается у 15-25% взрослых пациентов, чаще у пожилых больных на фоне мерцательной аритмии и повышения ОПСС, ишемической болезни сердца и других заболеваний сердечно-сосудистой системы [9]. В молодом возрасте при отсутствии сопутствующей кардиальной патологии сердечная недостаточность развивается редко, как правило, в ответ на объемную перегрузку миокарда и является в большинстве случаев обратимой [9].
  У молодых пациентов выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем трийодтиронина и сердечным индексом, что не наблюдается у пожилых пациентов, несмотря на повышение частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления, и, по-видимому, связано с неадекватной реакцией сердечно-сосудистой системы на увеличение потребности в кислороде [7,9].
  Гиперфункция сердца постепенно приводит к развитию гипертрофии миокарда [5,6,7]. При тиреотоксикозе отмечается гипертрофия миокарда различной степени, которая в основном формируется по изотоническому типу ("нагрузка объемом") и сопровождается дилатацией полостей сердца. В случае присоединения гиперфункции по изометрическому типу ("нагрузка сопротивлением") гипертрофия становится более выраженной, резко снижается сократительная функция миокарда, развивается недостаточность кровообращения.
  При выраженных формах тиреотоксикоза отмечается повышение давления в легочной артерии вследствие нагрузки объемом, увеличения внутрикапиллярного давления и резистентности сосудов малого круга кровообращения [7.8]. Нарушения гемодинамики приводят к тому, что левый желудочек работает в условиях изотонической гиперфункции ("нагрузка объемом"), правый желудочек - в условиях нагрузки смешанного типа ("нагрузка объемом и сопротивлением"). Этому способствует гиперволемия, увеличение венозного возврата крови и, как следствие, повышение давления в малом круге кровообращения, что в конечном итоге приводит к развитию правожелудочковой недостаточности [8].
  Данное осложнение сопровождается увеличением правых отделов сердца, трикуспидальной регургитацией выраженной степени, что, по мнению некоторых авторов, следует учитывать при дифференциальной диагностике тиреотоксикоза, а также рассматривать его в ряде причин вторичной легочной гипертензии, сердечной недостаточности по правожелудочковому типу [4.5].
  Избыток тиреоидных гормонов оказывает влияние на диастолическую функцию левого желудочка, что находит отражение в снижении пассивных эластических свойств миокарда и способности к активному расслаблению. По данным различных авторов наблюдаются уменьшение продолжительности диастолы, времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, увеличение максимальных скоростей кровотока раннего диастолического наполнения и кровотока в предсердную систолу, увеличение или уменьшение соотношения данных скоростей [6.7,8]. Была установлена прямая корреляционная связь между уровнем трийодтиронина в крови и величиной максимальной скорости раннего диастолического наполнения, соотношения максимальных скоростей раннего диастолического наполнения и предсердной систолы трансмитрального кровотока [7,8]. Изменения диастолической функции левого желудочка в зависимости от тяжести и длительности заболевания могут соответствовать как нарушению релаксации с преобладанием кровотока в предсердную систолу, так и рестриктивному типу нарушения.
  Субклинические формы тиреотоксикоза, при которых имеется снижение уровня тиреотропного гормона при нормальном уровне тиреоидных гормонов, по данным ряда авторов, также могут сопровождаться нарушениями сердечно-сосудистой системы. К ним относятся тахикардия, предсердная экстрасистолия, мерцание предсердий, снижение толерантности к физическим нагрузкам, гипертрофия миокарда левого желудочка, увеличение массы миокарда левого желудочка и показателей систолической функции сердца, а также признаки диастолической дисфункции. Но другие авторы в своих исследованиях не обнаружили подобных изменений [11], в связи с чем данный вопрос остается предметом дальнейшего изучения.
  Лечение тиреотоксической миокардиодистрофии.
  Лечение любой миокардиодистрофии в первую очередь должно быть направлено на основное заболевание (этиотропная терапия).
  Клинические проявления тиреотоксикоза, изменения внутрисердечной гемодинамики являются обратимыми и возвращаются к исходному состоянию на фоне антитиреоидной терапии при достижении эутиреоидного статуса [8], что делает их применение перспективным для оценки эффективности проводимого лечения.
  В нашей стране пользуются чаще мерказолилом, реже пропицилом. Тиреостатические препараты не только угнетают внутритиреоидный гормоногенез, но и влияют на иммунные показатели (клеточный иммунитет), а пропицил изменяет и периферическую конверсию Т4, приводя к образованию биологически неактивного "реверсивного" Т3.
  Средняя доза мерказолила составляет 30-40 мг/сут, при тяжелой форме (поражение сердца, печени) - до 60 мг/сут. Обязателен контроль уровня лейкоцитов один раз в неделю, при развитии лейкопении препарат временно отменяют (на 2-3 дня).
  Кроме того, при тяжелой форме часто добавляют преднизолон по 40-60 мг через день (альтернирующая схема) для купирования аутоиммунного процесса. Стратегия лечения ДТЗ тиреостатиками неодинакова в разных странах, но при правильных показаниях длительное (около 1,5-2 лет) консервативное лечение при использовании стартовых высоких доз (Leclere L.) с последующим режимом "блокада-замещение", т.е. подключением малых доз L-тироксина при достижении эутиреоза, позволяет более чем у 60% больных добиться длительной ремиссии.
  Если болезнь развивается в течение 1 триместра беременности, рекомендуется использовать пропилурацил в минимально эффективных дозах (300 мг/сут в качестве стартовой и 50-150 мг/сут - в качестве поддерживающей дозы). Поскольку пропицил не содержится в грудном молоке, грудное вскармливание не противопоказано. [10]
  Но учитывая, что при тиреотоксикозе поражение сердечно-сосудистой системы занимает ключевое место, и проявление миокардиодистрофии является наиболее важным проявлением болезни, требуется комплексный подход, включающий патогенетическую и симптоматическую терапию.
  В патогенетической терапии можно выделить несколько основных групп препаратов:
  1. Препараты, стимулирующие обменные процессы
  Заслуживают внимания прежде всего препараты, стимулирующие синтез белка в тканях, в том числе в миокарде (рибоксин, милдронат); улучшающие процессы тканевого дыхания (цитохром С); увеличивающие образование энергии в миокарде (неотон); цитопротекторы (триметазид, предуктал); коферменты (кокарбоксилаза, никотинамид, липоевая кислота, берлитион, тиогамма); фосфаден, АТФ, калия оротат. Заслуживает внимания фосфаден, при лечении этим препаратом повышается мощность системы аэробного ресинтеза АТФ при торможении гликолиза. Широко следует применять терапию витаминно-минеральными комплексами, т.к. практически всегда имеется дефицит тех или иных нутриентов. [10]
  2. Антиоксидантная терапия.
  Рекомендуется применение естественного антиоксиданта витамина Е (токоферола) в капсулах, содержащих 0.2 мл 50% раствора (100 мг), по 1 капсуле 2 раза в день в течение 30 дней. Можно вводить токоферол внутримышечно по 1 мл 1 раз в день. Из более современных препаратов необходимо упомянуть мексидол, мексикор, тауфон, триовит, тривиплюс, БАД селен-актив, веторон.
  3. Влияние на кальциевый патогенетический механизм
   Чаще всего применяется верапамил (финоптин, изоптин) по 0.04 г 3-4 раза в день под контролем артериального давления. Может назначаться дилтиазем по 30-60 мг на прием. Антагонисты кальция не показаны при развитии недостаточности кровообращения.
  4. Стабилизация лизосомальных мембран
  При миокардиодистрофии значительно повышена проницаемость мембран лизосом, вследствие чего происходит выход из них протеолитических ферментов - гидролаз, повреждающих миокардиоциты.
  С целью стабилизации лизосомальных мембран используются:
  • эссенциале форте Н по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 1-2 месяцев;
  • пармидин (ангинин, продектин) по 0.25-0.5 г 3 раза в день в течение 2 месяцев, препарат ингибирует активность брадикинина и тем самым снижает проницаемость стенок сосудов и лизосомальных мембран.
  5. Устранение дисбаланса электролитов в миокарде
  Введение препаратов калия особенно важно при развитии аритмий сердца, назначают панангин в составе поляризующей смеси в\в кап. или перорально. С целью нормализации изменений магния используются также таблетированные препараты (магнерот, магне В6, БАД пустырник форте Эвалар). [10]
  6. Устранение влияния избытка катехоламинов на миокард
  Для уменьшения влияния избытка катехоламинов на миокард рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов: конкор 2,5 - 5 мг, беталок-ЗОК 50-100 мг в течение 2-3 недель.
  Бета-адреноблокаторы наиболее показаны при наличии гиперкинетического типа гемодинамики и особенно при нормализации ЭКГ после пробы с бета-блокаторами. [10]
  
  Литература.
  1. Вайль С.С. Миокардиодистрофия Г.Ф. Ланга и современное представление о сущности этого понятия // Клиническая медицина. 1976. Љ5. С.3-6.
  2. Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы. М.: Медицина, 2000. 432 c.
  3. Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита: эпидемиология, диагностика, лечение. М.: Издательский дом Видар-М, 2005. 240 с.
  4. Fazio S., Palmieri E.A., Lombardi G. et al. Effects of thyroid hormone on the cardiovascular system // Recent. Prog. Horm. Res. 2004. V. 59. P. 31-50.
  5. Galderisi M., Vitale G., D'Errico et al. Usefulness of pulsed tissue Doopler for the assessment of left ventricular myocardial function in overt hypothyroidism // Ital. Heart J. 2004. V. 5. Љ 4. P. 257-264.
  6. Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях. Л.: Медицина. 1989. 264 с.
  7. Петунина Н.А. Сердечно-сосудистая система при заболеваниях щитовидной железы // Сердце. 2003. Т. 2. Љ 6 (12). С. 272-279.
  8. Шустов С.Б., Яковлев В.А., Яковлев В.В. Особенности гемодинамики при нарушениях функции щитовидной железы // Клиническая медицина. 2000. Љ 8. С. 61-65.
  9. Кадин С.В. Структурные особенности и функциональные характеристики сердца у лиц с некоторыми заболеваниями щитовидной железы: Дис. канд. мед. наук. Спб., 2002. 156 с.
  10. Скворцов В.В., Тумаренко А.В. Учебно-методическое пособие по эндокринологии. - Изд-во ВолГМУ, 2008. - 185 с.
  11. Тарасова А.А. Особенности состояния сердца у детей при заболеваниях щитовидной железы. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v7/papers/taras_v7.htm
  
  
  
  
  
 Ваша оценка:

Популярное на LitNet.com Л.Джейн "Чертоги разума. Книга 1. Изгнанник "(Антиутопия) Д.Маш "Золушка и демон"(Любовное фэнтези) Д.Дэвлин, "Особенности содержания небожителей"(Уся (Wuxia)) Д.Сугралинов "Дисгардиум 2. Инициал Спящих"(ЛитРПГ) А.Чарская "В плену его демонов"(Боевое фэнтези) М.Атаманов "Искажающие Реальность-7"(ЛитРПГ) А.Завадская "Архи-Vr"(Киберпанк) Н.Любимка "Черный феникс. Академия Хилт"(Любовное фэнтези) К.Федоров "Имперское наследство. Забытый осколок"(Боевая фантастика) В.Свободина "Эра андроидов"(Научная фантастика)
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
Э.Бланк "Колечко для наследницы", Т.Пикулина, С.Пикулина "Семь миров.Импульс", С.Лысак "Наследник Барбароссы"

Как попасть в этoт список
Сайт - "Художники" .. || .. Доска об'явлений "Книги"