Стоногин Сергей Васильевич : другие произведения.

К вопросу о патогенезе язвенной болезни

Самиздат: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь|Техвопросы]
Ссылки:
Оценка: 6.00*6  Ваша оценка:
  • Аннотация:
    медицинская научная работа

К вопросу о патогенезе язвенной болезни.

Новый подход к лечению симптоматических гастродуоденальных язв.

Л.Я. Тимен, А.И. Черепанин, С.В. Стоногин.

(Городская клиническая больница N20 г. Москвы, Россия).

   На основании результатов успешного комплексного лечения 56 больных с симптоматическими язвами желудка (34) и двенадцатиперстной кишки (22) с использованием капиллярного гастроинтестинального (назоеюнального) зонда и лечебной эндоскопии авторы пришли к выводу об отсутствии принципиальных различий в патогенезе пептических и симптоматических язв. Патогенетическая терапия, по мнению авторов, должна быть направлена в первую очередь на ликвидацию болевого синдрома, моторно-эвакуаторных нарушений, стимуляцию защитных механизмов и репаративных функций самого субстрата. С этой целью авторы применяют постановку гастроинтестинального зонда и лечебную эндоскопию.
   Лечение по предложенной комбинированной методике позволило добиться рубцевания язв желудка в 32 наблюдениях через 3-4 недели, а дуоденальных язв у 22 больных - спустя 2-3 недели.
   Приведены 2 наблюдения лечения гигантских язв желудка.
   Неубедительные результаты лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствуют о том, что патогенез этого заболевания полностью не изучен, а многочисленные концепции, объясняющие с разных и по-своему логичных точек зрения происхождение, течение и лечение язвенной болезни, напоминают растущие в разные стороны ветви одного дерева.
   0x08 graphic
К так называемым симптоматическим или вторичным язвам желудка и двенадцатиперстной кишки относят дефекты слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоя, чаще возникающие на фоне таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, панкреатит, хронические неспецифические заболевания легких, опухолевые поражения и являющиеся одним из симптомов этих болезней. В отдельные группы, с учетом особой специфики, также выделяют стрессовые, эндокринные, медикаментозные, гепатогенные и старческие язвы (5,6,13,14). С точки зрения патогенеза, появлению пептических и симптоматических язв предшествуют общие патологические процессы: ухудшение микроциркуляции гипоксия
   0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
Нарушение дыхательной функции клеток выброс лизосомальных ферментов из погибающих клеток воспалительно-деструктивные изменения. Необходимо отметить, что большая часть перечисленных заболеваний, в том числе в пожилом и старческом возрасте, не сопровождается повреждениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, не существует достоверного отличия в клинике, характере несимптоматических и симптоматических язвенных дефектов, секреторной деятельности желудка при этих поражениях, а роль кислотного фактора, как доминирующего в патогенезе язвенной болезни, у многих клиницистов вызывает сомнение (2,11). Поэтому, несмотря на различную этиологию, разграничение язв на обычные и симптоматические носит скорее теоретический и условный характер. Исключение представляют острые гастродуоденальные язвы при геморрагическом гастрите, формирующиеся вследствие глубоких диффузных расстройств микроциркуляции на конечном этапе местного проявления ДВС-синдрома.
   Изучив результаты комплексного лечения 56 пациентов с симптоматическими язвами желудка (34) и двенадцатиперстной кишки (22) с использованием капиллярного гастроинтестинального (назоеюнального) зонда как основного метода патогенетической терапии, мы получили выводы, аналогичные сделанным нами ранее при лечении различных форм традиционной язвенной болезни, а именно:
    -- Абдоминальный болевой синдром и моторно-эвакуаторные нарушения, образующие порочный круг, составляют ключевое звено патогенеза язвенной болезни.
    -- Кислотный фактор не играет ведущей роли в язвообразовании.
    -- Применение капиллярного гастроинтестинального зонда для ликвидации болевого синдрома и восстановления адекватной эвакуации является основным вариантом патогенетической терапии при язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки.
   Мы придерживаемся мнения клиницистов и морфологов (4 и др.), считающих, что возникновение язвы зависит не столько от фактора агрессии, сколько от состояния самого субстрата и в связи с этим в комплексной терапии язвенной болезни, в том числе и при симптоматических язвах, применяем лечебную эндоскопию, направленную на получение длительной рецепторной блокады болевого поля и стимуляцию репаративных процессов в зоне язвы: для инъекционной инфильтрации подслизистого слоя краев язвы желудка и пилоробульбарного отдела при дуоденальных язвах используем 0,3-0,5% водный раствор метиленовой сини и 5% раствор аскорбиновой кислоты с последующим криовоздействием хлорэтилом на область язвенного дефекта и перифокальную зону.
   Остановка кровотечений из симптоматических язв не является темой настоящего сообщения. Однако следует отметить, что лечебную эндоскопию в сочетании с зондовыми методами, при наличии индивидуальных показаний, мы успешно проводим и при язвенных кровотечениях 1 и 2 групп по классификации J. Forrest, эрозивно-язвенном геморрагическом гастрите, синдроме Меллори-Вейсса путем образования большой инфильтрационной подушки в зоне дефекта слизистой оболочки с помощью растворов аскорбиновой кислоты и новокаина (лидокаина, ксилокаина) в смеси с адреналином и обработки хлорэтилом всей поверхности слизистой оболочки пораженного органа.
   Для обоснования патогенетической терапии язвенной болезни считаем целесообразным акцентировать внимание клиницистов на значении моторно-эвакуационных расстройств и болевого фактора в патогенезе язвенной болезни. Особенности сосудистой архитектоники слизистой оболочки желудка заключаются в том, что при пустом желудке мелкие артерии, артериолы и капилляры имеют вид завитков, спиралей и клубочков, вызывающих сопротивление кровотоку. Во время пищеварительной фазы желудок растягивается, артериальные сосуды распрямляются и кровенаполнение слизистой оболочки возрастает. Изучение моторики желудочно-кишечного тракта позволило установить, что межпищеварительные, мигрирующие в каудальном направлении сокращения значительно превосходят сокращения во время пищеварения и выделить 4 фазы межпищеварительной активности желудка и двенадцатиперстной кишки: I - покоя, II - нерегулярных сокращений, III - сильных сокращений и IV - нерегулярных сокращений, предшествующих фазе покоя (10). При язвенной болезни фаза покоя отсутствует, а дискоординированная хаотичная перистальтика и сокращения пустого (голодного) желудка значительно ухудшают местное кровообращение, в том числе и в зоне язвы. В результате моторной дискинезии, непрерывных сокращений собственного мышечного слоя и мышечной пластинки слизистой оболочки происходит постоянное растяжение краев язвенного дефекта, что вызывает боль, ухудшение микроциркуляции и препятствия для репаративной регенерации (1). По нашим наблюдениям боль и моторная дискинезия инициируют настолько сильный и стойкий спазм гладкой мускулатуры желудка, что часто возникают нарушения эвакуации и сегментарный стаз желудочного содержимого в отделах, прилежащих к язве. Затянувшийся болевой приступ может привести к появлению ДВС-синдрома (7) и, следовательно, явиться одной из причин язвенных кровотечений. Представляется логичным, что болевой синдром, моторно-эвакуаторные нарушения и сосудистый фактор по правилу взаимного отягощения поддерживают и усугубляют развитие деструктивных изменений. Поскольку расстройства местного кровообращения наблюдаются у значительной части популяции, не страдающей язвенной болезнью, следует предположить существование пока неизвестного промежуточного фактора (или факторов) на этапе формирования язвы и тогда становится очевидным, что патологические процессы при язвенной болезни могут взаимодействовать по следующей схеме:

Рис.1 Схема взаимодействия патологических процессов при язвенной болезни.

   0x08 graphic
0x08 graphic
 ЯД БС МЭН
   0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
   0x08 graphic
0x08 graphic
 ПФ РМ
   РМ - расстройства микроциркуляции
   ПФ - промежуточный фактор
   ЯД - язвенный дефект
   БС - болевой синдром
   МЭН - моторно-эвакуаторные нарушения
   Боль - постоянный спутник многих заболеваний. Но чаще всего упорные, мучительные и перемежающиеся, связанные с едой и временем суток боли манифестируют язвенную болезнь. Известно, что боль - это не патологическая, а защитная реакция организма на действие агрессивного фактора, проявление по H. Selye адаптационного синдрома на сигнал тревоги. В фазе хронизации процесса, когда защитные механизмы истощены, боли становятся менее интенсивными и усиливаются вновь при пенетрации язвы. Наличие активного болевого ответа свидетельствует о мобилизации факторов защиты и потенциальной возможности заживления, а также о необходимости оказания экстренной помощи на отрезке времени, когда организм еще в состоянии противостоять воздействию повреждающих факторов. Поэтому терапия язвенной болезни в первую очередь должна быть направлена на купирование болевого приступа в течение нескольких суток после его возникновения. К сожалению эти благоприятные сроки являются условными из-за самолечения, несвоевременного обращения пациента к врачу, поздней диагностики язвенной болезни и несвоевременной госпитализации. В предыдущих сообщениях (3,8) мы представили концепцию патогенетической терапии язвенной болезни, основанную на нейрорефлекторном механизме купирования болей, ликвидации моторно-эвакуаторных нарушений и разблокировании при этом репаративных процессов с помощью капиллярного гастроинтестинального (назоеюнального) зонда, уложенного в виде петель на рефлексогенные зоны, ответственные за моторную деятельность желудочно-кишечного тракта, т.е. там, где расположены водители ритма и интрамуральные нервные сплетения (12 и др.): в субкардиально-фундальном и антропилорическом отделах желудка, в области Фатерова соска и связки Трейтца (рис.2).
   Рис 2. Схема расположения гастроинтестинального зонда.
   0x08 graphic
0x08 graphic
Клинико-эндоскопическое изучение язвенной болезни с применением зондовых методик в составе общепринятой терапии или в качестве единственного средства противоязвенного лечения показало, что процесс рубцевания язв, в том числе и симптоматических, начинается только после стойкого уменьшения или купирования болей и протекает с сохранением дуоденогастрального рефлюкса (менее распространенного после постановки зонда) и исходного уровня желудочной секреции: гиперхлоргидрии (реже), а также гипо- и ахлоргидрии при язвах желудка и гиперхлоргидрии при дуоденальных язвах. Наличие зонда в просвете желудка и двенадцатиперстной, конечно, не могло прекратить действие таких популярных инициаторов ульцерогенеза, как обратная диффузия ионов водорода и Helicobacter pylori. По-видимому, все упомянутые факторы выполняют вторичную или второстепенную роль в патогенезе язвенной болезни и не должны быть предметом первостепенного внимания при назначении лечения.
   Опыт консервативной терапии и подготовки больных с гастродуоденальными язвами к оперативному лечению позволил нам выделить некоторые положения, связанные с применением зондовых методик:
    -- Показатели стабилизации деструктивного процесса и рубцевания язв выше у пациентов с более выраженным болевым синдромом и зависят от быстроты его купирования,
    -- Гиперацидный вариант секреции - благоприятный прогностический признак при язвах желудка,
    -- Отсутствие аналгетического эффекта от постановки зонда является косвенным признаком пенетрации язвы и тестом на пенетрацию.
   При оформлении материала статьи мы преследовали главную цель - сформулировать принципы лечения язвенной болезни в соответствии с особенностями патогенеза и поэтому сознательно опустили подробности при изложении клинического материала, остановившись на описании наиболее интересных случаев. В результате комбинированного лечения 56 больных с симптоматическими гастродуоденальными язвами, базис которого составили зондовые методы и лечебная эндоскопия, рубцевание язв желудка в 32 из 34 наблюдений произошло в течение 3-4 недель, а сроки рубцевания дуоденальных язв у всех 22 больных не превысили 2-3 недель. У 3 пациентов с раковым поражением легких, бронхиальной астмой и атеросклерозом обнаружены гигантские язвы желудка. После проведения лечения по апробированной методике удалось добиться заживления крупных язвенных дефектов. Диагностическая и лечебная эндоскопия, постановка гастродуоденального зонда выполнялась аппаратами К2, Д4 и 1Т фирмы Olympus (Япония). Изучение желудочной секреции проводилось с помощью рН-хромоскопии по методу Л.Я. Тимена с соавт. (9). Приводим наблюдения:
   Больной Ф. 57 лет, госпитализирован с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, синдром Лериша, состояние после высокой ампутации левого бедра, хроническая язвенная болезнь желудка в фазе обострения, затяжное течение. С 1986 г. страдает облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. В 1989 г. выявлен синдром Лериша, 2 месяца назад - высокая ампутация левого бедра по поводу влажной гангрены. В 1990 г. установлена язвенная болезнь желудка, периодически проходит стационарное лечение. Жалобы на слюнотечение, сильную ноющую боль в эпигастральной области, уменьшающуюся после рвоты недавно съеденной пищей, темный стул. Ухудшение отмечено в последние 3 недели. От амбулаторного трехнедельного лечения эффекта не наступило. За 1 месяц похудел на 9 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Определяется мышечное напряжение в эпигастральной области и в левом подреберье. Симптом Щеткина отрицательный. Возникавшие 3-4 раза в сутки сильные боли купировались введением вв коктейля:
   Sol. Atropini sulf. 0,1% - 1,0
   Sol. Novamini 50% - 5,0
   Sol. Nospani 2% - 2,0
   Sol. Dimedroli 1% - 1,0
   Sol. Relaniumi 0,5% - 2,0
   При эндоскопическом исследовании в области угла желудка обнаружена глубокая язва размером 5,0 на 4,0 см с детритом, налетом фибрина, гематином в центре кратера и большим перифокальным воспалительным валом. При биопсии установлена хроническая язва, рН-хромоскопия: менее 1,5 (гиперхлоргидрия). Осмотрен хирургом. Предложено оперативное лечение, от которого пациент категорически отказался, после чего рекомендованы эндоскопические варианты противоязвенного лечения. Из-за отказа больного от постановки гастроинтестинального зонда назначен и проведен курс лечебной эндоскопии: подслизистая инфильтрация краев язвы и перифокальной области хлорэтилом. После 2 сеанса лечения боли стали менее интенсивными, а после 4-го - стихли. Через 3 недели язвенный дефект уменьшился до 1,0 см, приподнятое дно язвы имело белесоватую окраску и не содержало детрит. Контрольная биопсия - формирование рубца. Через 45 дней больной выписан из стационара. Осмотрен через 6 месяцев: жалоб нет, рубцовые изменения угла желудка, гиперхлоргидрия.
   Больной Е. 65 лет направлен в стационар по поводу обострения бронхиальной астмы и рака желудка. В течение 5 лет страдает инфекционно-аллергической гормонозависимой формой бронхиальной астмы. В анамнезе: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Последние 4 года обострений язвенной болезни не было, профилактическое лечение не проводилось. Две недели назад в состоянии астматического статуса госпитализирован в районную больницу. После купирования приступа появились сильные боли в животе, рвота со сгустками крови, мелена. При эндоскопическом исследовании диагностирован рак желудка. Консультирован онкологом. Выполнена повторная эндоскопия, онкологический диагноз подтвержден и назначены болеутоляющие средства. Результаты биопсии больной не знает. Жалобы на одышку, ощущение нехватки воздуха, сухой кашель, постоянные ноющие боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошноту. Обращает внимание подавленность пациента, обусловленная информированностью об опухоли желудка. Произведена ЭГДС с рН-хромоскопией и выявлена поверхностная гигантская язва, распространяющаяся от кардии до угла желудка, линейно-овальной формы с шириной овала до 5,0 см; гиперацидный вариант секреции (pH<1,5). Биопсия: детрит, грануляционная ткань, признаки тубулярной аденомы и умеренной дисплазии. Высказано сомнение в правильности онкологического диагноза, предложено консервативное лечение язвенной болезни и произведена постановка гастроинтестинального зонда. Диета в виде стола 1 назначена как единственный компонент противоязвенной терапии. Через 3 суток абдоминальные боли полностью прекратились, появился аппетит, улучшилось общее самочувствие. Спустя 3 недели при контрольной эндоскопии констатировано формирование большого постязвенного негрубого рубца. Биопсия: участки рубцевания в хронической язве; pH<1,5 (гиперхлоргидрия). Лечебный зонд удален и через 27 дней после поступления больной был выписан с рекомендацией проведения эндоскопического контроля через 1 месяц и продолжения лечения брохолегочного заболевания.
   Таким образом, успешные результаты лечения гастродуоденальных язв по единой методике свидетельствуют об отсутствии принципиальных различий в патогенезе пептических и симптоматических язв и подтверждают мнение исследователей, придающих в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ведущую роль болевому синдрому, моторно-эвакуаторным нарушениям, а также состоянию субстрата.

Литература:

    -- Аруин Л.И. Репаративная регенерация желудка и кишечника. В кн. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций. М., 1987, стр. 246.
    -- Горшков В.А. Патогенетическое и диагностическое значение гиперсекреции кислоты в желудке при язвенной болезни. Тер. Архив 1980, N7, стр. 65-69.
    -- Ерамишанцев А.К., Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А., Жигалова С.Б. Применение гастроинтестинального зонда в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Клин. Мед. 1994, N2, стр. 36-38.
    -- Давыдовский И.В. Патогенез язвенной болезни. В кн. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. 1958, т.2, стр. 248.
    -- Калинин А.В. Симптоматические гастродуоденальные язвы. Дисс., докт. Мед. Наук 1987.
    -- Майоров В.М., Маматкулов Х.Н. Язвенные поражения желудка у лиц пожилого и старческого возраста. Ташкент, М. Уз. ССР, 1991.
    -- Петрищев Н.Н. Патофизиологические аспекты боли. В кн. Болевой синдром. М. 1980, стр. 145.
    -- Тимен Л.Я. Клинико-эндоскопическое обоснование патогенетического механизма воздействия гастроинтестинального зонда в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Медицинская консультация 1993, N1, стр. 21-22.
    -- Тимен Л.Я., Кручинин Е.З., Саввин Ю.Н., Волков А.В. Значение хромоскопии в оценке функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки. Военно-медицинский журнал 1984, N12, стр. 53-54.
    -- Ито З., Секигучи Т. Межпищеварительная моторная активность. В кн. Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта (пер. с англ.) М. 1989, стр. 145-163.
    -- Eriksen C.A., Sadek S.A. Cuschiery A. 24-hour ambulatory dual gastroduodenal pH monitoring. The role of acid in duodenal ulcer disease. Ann. Surg. 1988, 208, N6, p. 702-707.
    -- Hermon-Taylor, J. And Code, C.F. Localisation of the duodenal pacemaker and its role in the organisation of duodenal myelectric activity // Gut, 12, p.40-47, 1971.
    -- Kirk A.P., Dooley J.S., Hunt R.H. Peptic ulceration in patients with chronic liver disease. Digest. Dis. Sci., 1980,v. 25, N10, p. 756-760.
    -- Wormsley K.G. Association between duodenal ulcer and other diseases. Scand. J. Gastroenter. 1980, v.15, suppl. 63, p. 27-35.


Данные об авторах:

   1) Тимен Леонид Яковлевич - подполковник медицинской службы, член Американской академии медицинских наук, член американской академии наук, врач высшей категории 20-й городской клинической больницы
   г. Москвы раб. Тел. 471-33-62.
   129327 Москва, Ленская 15, 3-й корпус, отделение эндоскопии.
   2) Черепанин Андрей Игоревич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней N2 Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова
   Раб. Тел. 471-11-35.
   129327 Москва, Ленская 15, 5-й корпус, 2-е хирургическое отделение.
   3) Стоногин Сергей Васильевич - хирург инфекционного корпуса Тушинской детской городской больницы г. Москвы, кандидат медицинских наук. 143400 Красногорск, Железнодорожная 28А 24, Россия. E-mail: main70@stk.mmtel.ru
  
   1
   1
   0x01 graphic
Оценка: 6.00*6  Ваша оценка:
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
О.Болдырева "Крадуш. Чужие души" М.Николаев "Вторжение на Землю"

Как попасть в этoт список

Кожевенное мастерство | Сайт "Художники" | Доска об'явлений "Книги"