М.И. Пыков, Ю.Ю. Соколов, В.В. Балашов, С.А. Коровин, Е.А. Сокольская, С.В. Стоногин: другие произведения.

Возможности эхографии в диагностике абдоминального туберкулеза у детей

Журнал "Самиздат": [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь]
Peклaмa:
Литературные конкурсы на Litnet. Переходи и читай!
Конкурсы романов на Author.Today

🔔 Читайте новости без рекламы здесь
📕 Книги и стихи Surgebook на Android
Peклaмa
 Ваша оценка:

  Возможности эхографии в диагностике абдоминального туберкулеза у детей
  
  
  М.И. Пыков, Ю.Ю. Соколов, В.В. Балашов,
  С.А. Коровин, Е.А. Сокольская, С.В. Стоногин
  
  ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования"
  Минздрава России, г. Москва
  
  ГБУЗ "Тушинская детская городская больница" Департамента
  здравоохранения г. Москвы
  
  ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет
  им. И.М. Сеченова"
  
  Под нашим наблюдением находилось трое пациентов с абдоминальным туберкулезом. До поступления в клинику двое мальчиков наблюдались у фтизиатра по поводу туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, одна девочка - по поводу генерализованной БЦЖ6инфекции. Общими клиническими симптомами у детей при поступлении были жалобы на боли в животе, выраженная интоксикация, увеличение в объеме живота. При ультразвуковом исследовании у мальчика 4 лет и девочки 1 года были выявлены асцит с множественными внутрибрюшными перегородками и изменения со стороны органов брюшной полости. У мальчика 8 лет при ультразвуковом исследовании были выявлены два объемных кистозных образования (абсцессы), измененные лимфатические узлы брюшной полости. У этих больных абдоминальный туберкулез как диагноз не рассматривался.
  
  Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, абдоминальный туберкулез, туберкулезный перитонит, туберкулезный лимфаденит.
  
  Актуальность проблемы туберкулеза обусловлена колоссальным распространением инфекции, значительным снижением эффективности профилактических мер, поздней диагностикой внеторакальных форм туберкулеза, что ведет к запоздалому началу
  лечения и развитию тяжелых осложнений.
  От туберкулеза умирают гораздо чаще, чем от любой другой инфекции [1, 2]. Известно, что одной из первостепенных задач детской хирургии и фтизиатрии является ранняя диагностика, которая при внелегочном туберкулезе у детей затруднена и остается одной из нерешенных проблем [3]. Это объясняется тем, что внелегочные формы туберкулеза у детей характеризуются отсутствием патогномоничных признаков, а потому стандартные методики эффективны лишь в далеко зашедших случаях [4]. Подтверждению диагноза "туберкулез" помогают гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов, выделение микобактерии из очага поражения, применение комплекса инструментальных методов диагностики. При гистологическом исследовании и наличии типичных клинических проявлений абдоминальный туберкулез подтверждается только в 7% случаев, туберкулиновая проба дает положительный результат в 18% случаев [5]. Наиболее распространенными клиническими симптомами абдоминального туберкулеза являются боль в животе (95%), асцит (92%) и увеличение в объеме живота (82%). Только у 51% больных с гистологически подтвержденным туберкулезом при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии выявляется асцит с множественными перегородками и утолщением брюшины [6]. На основании вышеприведенных результатов исследований становится очевидным, что при использовании всех современных методов исследования диагностика туберкулеза, а особенно редкой абдоминальной его локализации, остается затруднительной [7]. С целью демонстрации возможностей инструментальных методов диагностики абдоминального туберкулеза у детей представлены три клинических наблюдения.
  
  Клиническое наблюдение N1
  
  Мальчик А., 4 лет, находился в отделение общей реанимации и интенсивной терапии с диагнозом: двухсторонняя плевропневмония, дыхательная недостаточность II степени, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
  
  Анамнестические данные весьма показательны: ребенок болен с мая 2010 г., когда родители стали отмечать похудение ребенка, появление сухого кашля, одышки, прогрессивного ухудшения самочувствия. Эпидемиологический анамнез: контакт с туберкулезными больными отрицают. После консультации фтизиатра по месту жительства поставлен диагноз: диссеминированный туберкулез легких с элементами туберкулезного лимфаденита. Специфического лечения не получал. В августе 2011 г. был госпитализирован в районную больницу с диагнозом: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, пневмоторакс с выраженной дыхательной недостаточностью (со слов матери ребенок спал стоя). Проведено исследование на внутриутробную инфекцию, были обнаружены антитела IgG к цитомегаловирусу, микоплазме, аскариде. В связи с отсутствием положительной динамики от проведенного лечения было рекомендовано проводить дальнейшее лечение в Москве.
  
  При поступлении общее состояние тяжелое, ребенок в сознании, беспокойный, лихорадит устойчиво, фебрильно. Живот сильно увеличен в размерах. Кожные покровы бледно-смуглые, чистые, сухие. Видимые слизистые бледно-цианотичные, умеренно влажные, чистые, определяется цианоз носогубного треугольника с акроцианозом. Тургор тканей снижен. Симптомы "барабанных палочек" и "часовых стекол". Грудная клетка деформирована. Одышка смешанного характера. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перистальтические шумы ослабленные. На пальпацию живота не реагирует,
  симптомов раздражения брюшины нет. Больному проведена спиральная компьютерная томография грудной клетки. Заключение: двухсторонняя пневмония, лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов, двухсторонний плеврит, саркоидоз? Консультирован фтизиатром: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, осложненный двухсторонним пневмотораксом.
  
  Больной направлен на ультразвуковое исследование органов брюшной полости (Voluson i, GE HC, США), в ходе которого были выявлены следующие изменения. Печень - контуры ровные, четкие, размеры увеличены; паренхима повышенной эхогенности, неоднородная за счет множественных мелких гиперэхогенных включений; сосудистый рисунок усилен. В воротах печени множественные лимфатические узлы размерами 7. 3 мм2. Желчный пузырь S-образной формы, стенки повышенной эхогенности, слоистые, утолщены до 3 мм. В просвете пузыря определяется эхогенное неоднородное содержимое. Вокруг желчного пузыря визуализируется жидкость толщиной до 2 мм. Поджелудочная железа 14 . 10 . 14 мм3, умеренно увеличена, контуры ровные, средней эхогенности, структура неоднородная за счет мелких гиперэхогенных включений. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 106 . 53 мм2, увеличена, средней эхогенности, однородная, сосудистый рисунок усилен.
  
  В плевральных полостях выпота не выявлено. В обоих латеральных каналах, полости малого таза и межпетлевых пространствах определяется свободная неоднородная жидкость (неоднородность по типу мелкодисперсной взвеси) толщиной до 20 мм. Перистальтика кишечника резко ослаблена. Стенки тонкой и толстой кишок повышенной эхогенности, утолщены. В просвете петель определяется жидкостное неоднородное содержимое. В корне брыжейки тонкой кишки определяются множественные лимфатические узлы до 8 мм в длину. В правой половине брюшной полости на фоне асцита определяются множественные эхогенные перегородки (септы), идущие от стенок кишки к париетальному листку брюшины, имеющие причудливые формы и размеры. Данные перегородки расположены хаотично и не представляют собой единого патологического образования (рис. 1). Не отмечено передаточной пульсации от брюшного отдела аорты. Почки расположены в типичном месте, размерами 80 . 34 мм2, собирательные системы не расширены, дифференцировка паренхимы сохранена, определяется повышение эхогенности стенок лоханок. Заключение: эхографическая картина асцита с множественными внутрибрюшными перегородками, гепатоспленомегалии, диффузных изменений печени и селезенки, динамических нарушений кишечника. В дальнейшем ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии для инфекционных больных. На фоне сохраняющегося крайне тяжелого состояния с отрицательной динамикой, нарастанием интоксикационного синдрома, обменно-метаболических и водно-электролитных нарушений, недостаточности кровообращения и дыхательной недостаточности ребенок умер.
  
  При патологоанатомическом исследовании было сделано следующее заключение: двухсторонняя сливная бронхопневмония, фиброзный плеврит, гиперплазия всех групп лимфатических узлов (преимущественно бифуркационных и перибронхиальных), гепатоспленомегалия, множественные тонкие нити фибрина, плотно спаянные с париетальной поверхностью брюшины, дистрофия внутренних органов, отек головного мозга. Гистологически подтвержден диссеминированный туберкулез легких с полиорганным распространением микобактерии туберкулеза.
  
  Клиническое наблюдение N2
  
  Девочка З., 1 года, поступила в приемное отделение хирургического стационара с направляющим диагнозом: асцит, генерализованная БЦЖ-инфекция. Из анамнеза известно, что на 4-й день после рождения привита вакциной БЦЖ-М. Через 1,5 мес после прививки на шее и в левой подмышечной области появились увеличенные лимфатические узлы, ребенок стал субфебрильно лихорадить. Еще через месяц появился абсцесс в надключичной и подмышечной областях слева, по поводу чего в районной больнице произведена абсцессотомия подмышечного лимфатического узла с образованием вялотекущего свища. В возрасте 9 мес у ребенка в области левой реберной дуги появилось опухолевидное образование, которое постепенно увеличивалось в размерах. Девочка была госпитализирована в отделение гнойной хирургии, где в тот же день было произведено вскрытие и дренирование абсцесса брюшной полости. Гистологическое и бактериологическое исследование не проводилось. После консультации фтизиатра поставлен диагноз: генерализованная БЦЖ-инфекция. Контакт с туберкулезным больным не установлен. Назначено специфическое лечение. В возрасте 10 мес живот у ребенка стал постепенно увеличиваться в объеме. При ультразвуковом исследовании выявлен асцит. Ребенок повторно госпитализирован. Выполнена диагностическая лапароскопия с биопсией. При визуальном осмотре брюшной полости на брюшине определялись просовидные высыпания. При гистологическом исследовании сальника выявлен неспецифический оментит.
  
  При поступлении состояние тяжелое, ребенок в сознании, беспокойный, субфебрильно
  лихорадит, выражены симптомы интоксикации, живот сильно увеличен в размерах. Кож
  ные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые бледно-цианотичные, умеренно влажные, чистые. Определяется цианоз носогубного треугольника. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Перистальтика активная. На пальпацию живота реагирует негативно, симптомов раздражения брюшины нет.
  
  Больная направлена на ультразвуковое исследование органов брюшной полости (Voluson i, GE HC, США), в ходе которого были выявлены следующие изменения. Печень - контуры ровные, четкие, размеры увеличены; паренхима повышенной эхогенности, неоднородная за счет множественных мелких гиперэхогенных включений; сосудистый рисунок усилен. В воротах печени множественные лимфатические узлы размерами 16 . 9 мм2, средней эхогенности, корковый слой в них не дифференцирован. Желчный пузырь овальной формы, стенки тонкие, гиперэхогенные, просвет эхонегативный. Поджелудочная железа умеренно увеличена, контуры ровные, средней эхогенности, структура неоднородная за счет множественных мелких гиперэхогенных включений. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка увеличена, средней эхогенности, неоднородная за счет множественных гипоэхогенных включений округлой формы без четких контуров. Сосудистый рисунок усилен. В области ворот селезенки определяются множественные гипоэхогенные лимфатические узлы округлой формы, размерами 5 . 4 мм2, гипоэхогенные за счет утолщения коркового слоя пониженной эхогенности.
  
  Плевральные синусы свободны с обеих сторон, паренхима легких обычной пневматизации. В обоих латеральных каналах, полости малого таза и межпетлевых пространствах определяется свободная неоднородная жидкость (неоднородность по типу мелкодисперсной взвеси) толщиной до 20 мм. Стенки петель тонкой и толстой кишок повышенной эхогенности, утолщены, перистальтика резко ослаблена. В просвете петель определяется жидкостное неоднородное содержимое. В корне брыжейки тонкой кишки визуализируются множественные лимфатические узлы до 7 мм в длину. В брюшной полости на фоне асцита определяются множественные эхогенные перегородки (септы), идущие от стенок кишки к париетальному листку брюшины. Перегородки имеют причудливую форму, расположены хаотично и не представляют собой единого патологического образования в брюшной полости (рис. 2, 3). Передаточная пульсация на септах от брюшного отдела аорты не определяется. Почки расположены в типичном месте, размерами 62 . 24 мм2, собирательные системы не расширены, дифференцировка паренхимы сохранена, повышена эхогенность стенок лоханок. Заключение: эхографическая картина асцита с множественными внутрибрюшными перегородками, гепатоспленомегалии, диффузных изменений паренхимы печени и селезенки, динамических нарушений кишечника. Для дальнейшего лечения ребенок с диагнозом "генерализованная БЦЖ#инфекция" был переведен в специализированную больницу.
  
  Клиническое наблюдение N3
  
  Мальчик В., 8 лет, находился на лечении в инфекционном отделении Тушинской детской городской больницы с диагнозом: первичный туберкулезный комплекс верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации; объемные кистозные образования брюшной полости; тяжелая умственная отсталость; симптоматическая эпилепсия. Из анамнеза известно, что ребенок лечился в туберкулезном детско-подростковом отделении Университетской клинической больницы фтизиопульмонологии, где стал фебрильно лихорадить, в области пупочного кольца появилось выпячивание, кожа над ним стала ярко гиперемирована, что послужило поводом перевода больного с подозрением на ущемленную пупочную грыжу в многопрофильную больницу. При поступлении состояние средней тяжести, симптомы интоксикации выражены умеренно, не лихорадит. Живот локально увеличен в размерах, отмечается неровность контуров передней брюшной стенки в эпигастральной области. Периферические лимфатические узлы увеличены до 15 мм в диаметре, подвижные, безболезненные, эластической консистенции. Кожные покровы бледные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации определяются два патологических образования: первое образование расположено в области пупка, характеризуется выпячиванием диаметром около 3 см, блестящей поверхностью, гиперемией кожи над ним, болезненностью при пальпации; второе образование пальпируется выше пупка (между
  правой долей печени и пупком), характеризуется большими размерами (до 12 . 5 . 5 см3) и отсутствием гиперемии кожи над ним. Заключение спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки и живота: очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения и петрификации; мезаденит (рис. 4); два объемных кистозных образования брюшной полости (рис. 5). Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости (Voluson i, GE HC, США): печень не увеличена, однородная, резко усилен сосудистый рисунок. Желчный пузырь овальной формы, стенки тонкие, просвет эхонегативный. Селезенка размерами 85 . 47 мм2, не увеличена, не изменена. Поджелудочная железа экранирована газом. В брюшной полости в эпигастрии, под желудком и печенью, определяется объемное образование овальной формы, с четкими ровными контурами, размерами 102 . 45 . 56 мм3. Содержимое образования не однородное за счет анэхогенных участков с четкими неровными контурами. В области пупочного кольца определяется второе аналогичное
  по структуре образование овальной формы, часть которого выпирает через пупочное кольцо, размерами 66 . 22 . 50 мм3, болезненное при надавливании. Оба образования имеют гиперэхогенную ровную стенку толщиной 2-3 мм и окружены тканями повышенной эхогенности.
  
  В брыжейке тонкой кишки определяются множественные увеличенные лимфатические узлы размерами до 30 мм в длину и 18 мм в толщину, гипоэхогенные, неоднородные за счет анэхогенных участков (рис. 6). В режиме цветового допплеровского картирования кровоток в лимфатических узлах не регистрируется. Свободная однородная жидкость в брюшной полости определяется в межпетлевых пространствах в незначительном количестве.
  
  Почки расположены в типичном месте, обычных размеров, контуры ровные, без выраженных структурных изменений. Заключение: эхографическая картина объемных кистозных образований в брюшной полости, возможно в стадии воспаления, одно из которых, вероятно, частично ущемлено в пупочном кольце. Лимфомы? Лимфангиомы? Кисты сальника? Казеозно измененные лимфатические узлы? Больному была выполнена лапаротомия. В ходе операции после рассечения апоневроза вскрылся абсцесс брюшной полости, выделилось до 200 мл сливкообразного гноя с казеозными массами. Полость абсцесса предлежала к передней брюшной стенке, сообщения с другими отделами брюшной полости не было. После иссечения истонченной кожи в области пуп
  ка вскрылся второй абсцесс брюшной полости, выделилось до 100 мл сливкообразного гноя с казеозными массами. При посеве отделяемого во время операции роста неспецифической бактериальной микрофлоры не выявлено. В дальнейшем больной находился в инфекционном отделении с диагнозом: первичный туберкулезный комплекс верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации; лимфаденопатия брюшной полости; состояние после оперативного лечения. Через 2 мес после выполненной операции больному проведена повторная спиральная компьютерная томография. Заключение: состояние после вскрытия абсцессов брюшной полости, инфильтрат и абсцесс брюшной полости; аденопатия. Через 6 мес после выполненной операции при динамическом ультразвуковом исследовании в брюшной полости не было выявлено четких эхографических признаков патологического образования. Лимфатические узлы брюшной
  полости единичные, гипоэхогенные, овальной формы, до 15 мм в длину. Для дальнейшего лечения ребенок с диагнозом "первичный туберкулезный комплекс верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации" был переведен в туберкулезное детско-подростковое отделение Университетской клинической больницы фтизиопульмонологии.
  
  Из приведенных клинических наблюдений видно, что эхографическими признаками туберкулезного поражения органов брюшной полости являются: асцит, на фоне которого визуализируются множественные внутрибрюшные перегородки (септы); изменения со стороны паренхиматозных органов брюшной полости и кишечника; увеличение и изменение архитектоники внутрибрюшных лимфатических узлов. Описанные при ультразвуковом исследовании септы были обнаружены при патолого-анатомическом исследовании у умершего 4-летнего мальчика. Они представляли собой тонкие нити фибрина, плотно спаянные с париетальной поверхностью брюшины.
  
  Таким образом, под нашим наблюдением находилось 3 детей: 2 мальчика в возрасте 4 и 8 лет и 1 девочка в возрасте 1 года. Общими клиническими симптомами у детей были жалобы на боли в животе, выраженная интоксикация, увеличение в объеме живота. Двое мальчиков наблюдались у фтизиатра по поводу туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, девочка - генерализованной БЦЖ-инфекции. При ультразвуковом исследовании у мальчика 4 лет и девочки 1 года были выявлены асцит с множественными внутрибрюшными перегородками и изменения со стороны органов брюшной полости. У мальчика 8 лет при ультразвуковом исследовании выявлены два объемных кистозных образования, измененные лимфатические узлы брюшной полости, которые были также определены при компьютерной томографии и лапаротомии. Важным остается факт, что у этих больных абдоминальный туберкулез как диагноз не рассматривался.
  
  Дифференциальную диагностику туберкулезного поражения органов брюшной полости необходимо проводить с кистозными образованиями брюшной полости: мезотелиальными кистами, лимфангиомами, тератомными кистами, кистозными удвоениями желудочно-кишечного тракта и др. [8]. Общим эхографическим признаком кистозных образований и абдоминального туберкулеза является обнаружение в брюшной полости кистозных образований, которые располагаются в любой части брюшной полости, представляющих собой объемную (часто многокамерную) структуру с тонкими, гиперэхогенными, недифференцированными на слои стенками, с анэхогенным или жидкостным неоднородным содержимым. Также общими эхографическими признаками для них являются: отсутствие перистальтики в образовании; визуализация внутренних перегородок, которые располагаются хаотично, иногда плотно прилежат друг к другу и идут от одной стенки образования к другой [9, 10]. Отличительными эхографическими признаками абдоминального туберкулеза от других патологических образований брюшной полости являются: обнаружение асцита с множественными внутрибрюшными перегородками, выявление множественных увеличенных и структурно измененных лимфатических узлов брюшной полости, изменения стенок кишечника (с динамическими нарушения ми кишечника, вплоть до пареза) [11].
  
  Учитывая сложность диагностики туберкулезного поражения органов брюшной полости, при выявлении минимально значимых клинических проявлений туберкулеза у детей целесообразно использовать комплекс инструментальных методов диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография) для своевременной диагностики туберкулезного поражения органов брюшной полости.
  
  СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  
  1. Туберкулез: Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. М.: Медицина, 1996. С. 5-10.
  2. Лакоткина Е.А., Харит С.М., Черняева Т.В., Брусов Н.К. Поствакцинальные осложнения: Пособие для практического врача / Под ред. В.В. Ивановой. СПб.: СПбМИАЦ, 2004. С. 52-54.
  3. Внелегочный туберкулез: Руководство для врачей / Под ред. А.В. Васильева. СПб.: Фолиант, 2000. 568 с.
  4. Копылова И.Ф., Смердин С.В., Вертячих М.Г. Туберкулез органов дыхания у детей и подростков: Учебное пособие. Кемерово: КемГМА, 2007. С. 32-37.
  5. Вишневская Е.Б. Особенности выделения ДНК для полимеразной цепной реакции при туберкулезе внелегочных локализаций // Проблемы туберкулеза. 1998. N5. С. 23-26.
  6. Трофимова Е.Ю., Вейзе Д.Л. Ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей // Ультразвуковая диагностика. 1999. N2. С. 74-77.
  7. Boukthir S., Mrad S.M., Becher S.B. et al. Abdominal tuberculosis in children. Report of 10 cases. // Acta Gastroenterol. Belg. 2004. V. 67. N3. Р. 245-247.
  8. Evans A.K., Cunningham M.J. Atypical mycobacterial cervicofacial lymphadenitis in children: a disease as old as mankind, yet a persistent challenge // Am. J. Otolaryngol. 2005. V. 26. N5. Р. 337-343.
  9. Dinler G., Sensoy G., Helek D., Kalayci A.G. Tuberculous peritonitis in children: report of nine patients and review of the literature // World J. Gastroenterol. 2008. V. 14. N47. Р. 7235-7239.
  10. Tanrikulu A.C., Aldemir M., Gurkan F. et al. Clinical review of tuberculous peritonitis in 39 patients in Diyarbakir, Turkey // J. Gastroenterol. Hepatol. 2005. V. 20. N6. Р. 906-909.
  11. Haber H.P., Warmann S.W., Fuchs J. Cervical atypical mycobacterial lymphadenitis in childhood: findings on sonography // Ultraschall Med. 2006.
  V. 27. N5. Р. 462-466.
  
  
  УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА N1, 2013
  
  
  Echography in the Diagnosis of Abdominal Tuberculosis
  
  
  in Children
  
  M.I. Pykov, Yu.Yu. Sokolov, V.V. Balashov, S.A. Korovin,
  E.A. Sokol'skaya, and S.V. Stonogin
  3 patients with abdominal tuberculosis have been under the monitoring. 2 boys due to tuberculosis of intrathoracic lymph nodes and 1 girl due to generalized BCG6infection had been under the phthisiatrician monitoring before their entrance to the clinic. General symptoms were as follows: abdominal pains, severe intoxication and abdominal enlargement. Ascites with multiple intraabdominal septa and abdominal organs changes were revealed during ultrasound examination of 4 years old boy and 1 year old girl. 2 abscesses and altered abdominal lymph nodes were revealed in 8 years old boy. Diagnosis of abdominal tuberculosis had not been supposed in these patients.
  
  Key words: ultrasound diagnostics, abdominal tuberculosis, tuberculous peritonitis, and tuberculous lymphadenitis.
  
  
  
  
  Рис. 1. Клиническое наблюдение N1. Продольное сканирование в области правого подреберья. На фоне асцита определяются множественные эхогенные перегородки (септы), идущие от стенок кишечника к париетальному листку брюшины.
  
  Рис. 2. Клиническое наблюдение N2. Косое сканирование в области правого латерального канала. На фоне асцита определяются множественные эхогенные перегородки (септы), идущие от стенок кишечника к париетальному листку брюшины.
  
  
  Рис. 3. Клиническое наблюдение N2. Косое сканирование в правом подреберье. Перегородки (септы) имеют причудливую форму, расположены хаотично.
  
  
  Рис. 4. Клиническое наблюдение N3. Спиральная компьютерная томография органов
  брюшной полости: множественные увеличенные лимфатические узлы округлой формы (стрелки).
  
  Рис. 5. Клиническое наблюдение N3. Спиральная компьютерная томография органов
  брюшной полости: два объемных кистозных образования брюшной полости (стрелки).
  
  Рис. 6. Клиническое наблюдение N3. Поперечное сканирование в мезогастральной области. В брыжейке тонкой кишки определяются множественные лимфатические узлы (стрелки). Пояснение в тексте.
  
  М.И. Пыков - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО
  РМАПО МЗ РФ. Ю.Ю. Соколов - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии ГБОУ ДПО РМА6
  ПО МЗ РФ. В.В. Балашов - врач ультразвуковой диагностики отделения лучевой диагностики ГБУЗ "Ту6
  шинская детская городская больница". С.А. Коровин - к.м.н., доцент кафедры детской хирургии ГБОУ ДПО
  РМАПО МЗ РФ. Е.А. Сокольская - к.м.н., заведующая туберкулезным детско6подростковым отделением
  Университетской клинической больницы фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова.
  С.В. Стоногин - к.м.н., врач-хирург инфекционного корпуса ГБУЗ "Тушинская детская городская больница". E-mail: svas70@mail.ru
  
  Адрес для корреспонденции: 123995 г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, ГБОУ ДПО РМАПО, педиатрический
  факультет. Пыков Михаил Иванович. Тел.: (499) 255651606. E-mail: pykov@yandex.ru УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА N1, 2013
 Ваша оценка:

Популярное на LitNet.com М.Атаманов "Искажающие Реальность-7"(ЛитРПГ) А.Завадская "Архи-Vr"(Киберпанк) Н.Любимка "Черный феникс. Академия Хилт"(Любовное фэнтези) К.Федоров "Имперское наследство. Забытый осколок"(Боевая фантастика) В.Свободина "Эра андроидов"(Научная фантастика) Н.Любимка "Долг феникса. Академия Хилт"(Любовное фэнтези) В.Чернованова "Попала, или Жена для тирана - 2"(Любовное фэнтези) А.Завадская "Рейд на Селену"(Киберпанк) М.Атаманов "Искажающие реальность-2"(ЛитРПГ) И.Головань "Десять тысяч стилей. Книга третья"(Уся (Wuxia))
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
Э.Бланк "Колечко для наследницы", Т.Пикулина, С.Пикулина "Семь миров.Импульс", С.Лысак "Наследник Барбароссы"

Как попасть в этoт список
Сайт - "Художники" .. || .. Доска об'явлений "Книги"